REFRAT
TATA LAKSANA REHABILITASI PADA PPOK
Oleh: Santy Ayu Puspita Perdhana Febryla Wahyu Ari N Berty Denny H Devi Amara Devi Nurul Baeti Firman Adi P Muhammad Arif Nur Syahid Winda Suryani Allivia Firdahana Achmad Gozali Sartika Sari
G0006022 G0006080 G0006057 G0006064 G0006065 G0006082 G0006120 G0006167 G0006176 G0006173 G0006153
Pembimbing : DR. Dr. Noer Rachma, Sp. RM
KEPANITERAAN KLINIK SMF REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2011
BAB I PENDAHULUAN
Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) kini mulai diperhitungkan sebagai salah satu masalah kesehatan yang menyebabkan tingginya angka kesakitan, kecacatan pada paru dan meningkatnya biaya pengobatan dan tahun ke tahun. Pada tahun 1986 lebih dan 20 juta penduduk AS menderita emfisema dan sekitar 11,2 juta menderita bronkitis kronis, terutama disebabkan oleh paparan asap rokok. Rerata angka kejadian PPOK di Jawa Timur 6,1%, perokok menunjukkan angka 3 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bukan perokok. Penderita PPOK kebanyakan berusia lanjut, terdapat gangguan mekanis dan pertukaran gas pada sistim pernapasan dan menurunnya aktivitas fisik pada kehidupan sehari-hari. Peningkatan volume paru dan tahanan aliran udara dalam saluran napas pada penderita emfisema akan meningkatkan kerja pernapasan. Penyakit ini bersifat kronis dan progresif, makin lama kemampuan penderita akan menurun bahkan penderita akan kehilangan stamina fisiknya.. Dalam mengelola penderita PPOK, di samping pemberian obat-obatan dan penghentian merokok juga diperlukan terapi tambahan yang ditujukan untuk mengatasi masalah tersebut yakni rehabilitasi medis, khususnya fisioterapi pernapasan. Fisioterapi pernapasan adalah suatu tindakan dalam rehabilitasi medis yang bertujuan mengurangi cacat atau ketidakmampuan penderita, dan diharapkan penderita merasa terbantu untuk mengatasi ketidak mampuannya sehingga mereka dapat mengurus diri sendiri tanpa banyak tergantung pada orang 1ain. Namun sayangnya upaya ini kurang diminati oleh para dokter Bahkan seringkali dilupakan orang.
BAB II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK)
A. Definisi PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronis) merupakan penyakit yang dapat dicegah dan dirawat dengan beberapa gejala ekstrapulmonari yang signifikan, yang dapat mengakibatkan tingkat keparahan yang berbeda pada tiap individual. Penyakit paru kronik ini ditandai dengan keterbatasan aliran udara di dalam saluran napas yang tidak sepenuhnya reversible, bersifat progresif, biasanya disebabkan oleh proses inflamasi paru yang disebabkan oleh pajanan gas berbahaya yang dapat memberikan gambaran gangguan sistemik. Gangguan ini dapat dicegah dan dapat diobati. Penyebab utama PPOK adalah rokok, asap polusi dari pembakaran, dan partikel gas berbahaya (GOLD, 2007). PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronik) adalah penyakit paru kronik ditandai dengan hambatan aliran udara di saluran napas yang tidak sepenuhnya reversible atau irreversible. Hambatan aliran udara ini bersifat progresif dan berhubungan dengan respon inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun atau berbahaya (PDPI, 2003). B. Epidemiologi Setiap orang dapat terpapar dengan berbagai macam jenis yang berbeda dari partikel yang terinhalasi selama hidupnya, oleh karena itu lebih bijaksana jika kita mengambil kesimpulan bahwa penyakit ini disebabkan oleh iritasi yang berlebihan dari partikel-partikel yang bersifat mengiritasi saluran pernapasan. Setiap partikel, bergantung pada ukuran dan komposisinya dapat memberikan kontribusi yang berbeda, dan dengan hasil akhirnya tergantung kepada jumlah dari partikel yang terinhalasi oleh individu tersebut ( PDPI, 2006 ). Insidensi pada pria > wanita. Namun akhir-akhir ini insiden pada wanita meningkat dengan semakin bertambahnya jumlah perokok wanita (Aditama, 2005).
C. Faktor Risiko Faktor resiko PPOK bergantung pada jumlah keseluruhan dari partikel-partikel iritatif yang terinhalasi oleh seseorang selama hidupnya (GOLD, 2007 ). 1. Asap rokok Perokok aktif memiliki prevalensi lebih tinggi untuk mengalami gejala respiratorik, abnormalitas fungsi paru dan mortalitas yang lebih tinggi daripada orang yang tidak merokok. Resiko untuk menderita PPOK bergantung pada “dosis merokok” nya, seperti umur orang tersebut mulai merokok, jumlah rokok yang dihisap per hari dan berapa lama orang tersebut merokok. Enviromental Tobacco Smoke (ETS) atau perokok pasif juga dapat mengalami gejala-gejala respiratorik dan PPOK dikarenakan oleh partikelpartikel iritatif tersebut terinhalasi sehingga mengakibatkan paru-paru “terbakar”. Merokok selama masa kehamilan juga dapat mewariskan faktor resiko kepada janin, mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan paruparu dan perkembangan janin dalam kandungan, bahkan mungkin juga dapat mengganggu sistem imun dari janin tersebut. 2. Polusi tempat kerja (bahan kimia, zat iritan, gas beracun) 3. Indoor Air Pollution atau polusi di dalam ruangan Hampir 3 milyar orang di seluruh dunia menggunakan batubara, arang, kayu bakar ataupun bahan bakar biomass lainnya sebagai penghasil energi untuk memasak, pemanas dan untuk kebutuhan rumah tangga lainnya. Ini memungkinkan bahwa wanita di negara berkembang memiliki angka kejadian yang tinggi terhadap kejadian PPOK (Hansel and Barnes, 2003). Sehingga IAP memiliki tanggung jawab besar jika dibandingkan dengan polusi di luar ruangan seperti gas buang kendaraan bermotor. 4. Polusi di luar ruangan, seperti gas buang kendaraan bermotor dan debu jalanan. 5. Infeksi saluran nafas berulang
6. Jenis kelamin Dahulu, PPOK lebih sering dijumpai pada laki-laki dibanding wanita. Karena dahulu, lebih banyak perokok laki-laki dibanding wanita. Tapi dewasa ini prevalensi pada laki-laki dan wanita seimbang. Hal ini dikarenakan oleh perubahan pola dari merokok itu sendiri. Namun hal tersebut masih kontoversial, maskipun beberapa penelitian mengatakan bahwa perokok wanita lebih rentan untuk terkena PPOK dibandingkan perokok pria. Di negara berkembang wanita lebih banyak terkena paparan polusi udara yang berasal dari asap saat mereka memasak ( Hansel and Bernes, 2003) 7. Status sosioekonomi dan status nutrisi Rendahnya intake dari antioksidan seperti vitamin A, C, E, kadangkadang berhubungan dengan peningkatan resiko terkena PPOK, meskipun banyak penelitian terbaru menemukan bahwa vitamin C dan magnesium memiliki prioritas utama (Hansel and Bernes, 2003) 8. Asma 9. Usia Onset usia dari PPOK ini adalah pertengahan 10. Faktor Genetik Faktor kompleks genetik dengan lingkungan menjadi salah satu penyebab terjadinya PPOK (Sandford et al, 2002), meskipun penelitian Framingham pada populasi umum menyebutkan bahwa faktor genetik memberi kontribusi yang rendah dalam penurunan fungsi paru (Gottlieb et al, 2001). D. Patofisiologi Karakteristik PPOK adalah keradangan kronis mulai dari saluran napas, parenkim paru sampai struktur vaskukler pulmonal. Diberbagai bagian paru dijumpai peningkatan makrofag, limfosit T (terutama CD8) dan neutrofil. Sel-sel radang yang teraktivasi akan mengeluarkan berbagai mediator seperti Leukotrien B4, IL8, TNF yang mampu merusak struktur paru dan atau mempertahankan inflamasi neutrofilik. Disamping inflamasi ada 2 proses lain
yang juga penting yaitu imbalance proteinase dan anti proteinase di paru dan stres oksidatif (Alsaggaf dkk, 2004). Perubahan patologis yang khas dari PPOK dijumpai disaluran napas besar (central airway), saluran napas kecil (periperal airway), parenkim paru dan vaskuler pulmonal. Pada saluran napas besar dijumpai infiltrasi sel-sel radang pada permukaan epitel. Kelenjar-kelenjar yang mensekresi mukus membesar dan jumlah sel goblet meningkat. Kelainan ini menyebabkan hipersekresi bronkus. Pada saluran napas kecil terjadi inflamasi kronis yang menyebabkan berulangnya siklus injury dan repair dinding saluran napas. Proses repair ini akan menghasilkan struktural remodeling dari dinding saluran napas dengan peningkatan kandungan kolagen dan pembentukan jaringan ikat yang menyebabkan penyempitan lumen dan obstruksi kronis saluran pernapasan. Pada parenkim paru terjadi destruksi yang khas terjadi pada emfisema sentrilobuler. Kelainan ini lebih sering dibagian atas pada kasus ringan namun bila lanjut bisa terjadi diseluruh lapangan paru dan juga terjadi destruksi pulmonary capilary bed. Perubahan vaskular pulmonal ditandai oleh penebalan dinding pembuluh darah yang dimulai sejak awal perjalanan ilmiah PPOK. Perubahan struktur yang pertama kali terjadi adalah penebalan intima diikuti peningkatan otot polos dan infiltrasi dinding pembuluh darah oleh sel-sel radang. Jika penyakit bertambah lanjut jumlah otot polos, proteoglikan dan kolagen bertambah sehingga dinding pembuluh darah bertambah tebal (Alsaggaf dkk, 2004). Pada bronkitis kronis maupun emfisema terjadi penyempitan saluran napas. Penyempitan ini dapat mengakibatkan obstruksi dan menimbulkan sesak. Pada bronkitis kronik, saluran pernapasan yang berdiameter kecil (< 2mm) menjadi lebih sempit dan berkelok-kelok. Penyempitan ini terjadi karena metaplasi sel goblet. Saluran napas besar juga menyempit karena hipertrofi dan hiperplasi kelenjar mukus. Pada emfisema paru, penyempitan saluran napas disebabkan oleh berkurangnya elastisitas paru-paru (Sat Sharma, 2006).
Konsep Patogenesis PPOK
E. Gejala klinis PPOK Pasien biasanya mengeluhkan 2 keluhan utama yaitu sesak napas dan batuk. Adapun gejala yang terlihat seperti : 1. Sesak Napas Timbul progresif secara gradual dalam beberapa tahun. Mula-mula ringan lebih lanjut akan mengganggu aktivitas sehari-hari. Sesak napas bertambah berat mendadak menandakan adanya eksaserbasi. 2. Batuk Kronis Batuk kronis biasanya berdahak kadang episodik dan memberat waktu pagi hari. Dahak biasanya mukoid tetapi bertambah purulen bila eksaserbasi. 3. Sesak napas (wheezing) Riwayat wheezing tidak jarang ditemukan pada PPOK dan ini menunjukan komponen reversibel penyakitnya. Bronkospasme bukan satun-satunya penyebab wheezing. Wheezing pada PPOK terjadi saat pengerahan tenaga (exertion) mungkin karena udara lewat saluran napas yang sempit oleh radang atau sikatrik. 4. Batuk Darah Bisa dijumpai terutama waktu eksaserbasi. Asal darah diduga dari saluran napas yang radang dan khasnya “blood streaked purulen sputum”.
5. Anoreksia dan berat badan menurun Penurunan berat badan merupakan tanda progresif jelek (Alsaggaf dkk, 2004) . F. Diagnosis Diagnosis dibuat berdasarkan : 1. Gambaran klinis : a. Anamnesis: • Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala pernapasan • Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna di tempat kerja • Riwayat penyakit emfisema pada keluarga • Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak, misal berat badan lahir rendah (BBLR), infeksi saluran napas berulang, lingkungan asap rokok dan polusi udara • Batuk berulang dengan atau tanpa dahak • Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi b. Pemeriksaan fisik PPOK dini umumnya tidak ada kelainan • Inspeksi - Pursed - lips breathing (mulut setengah terkatup mencucu) - Barrel chest (diameter antero - posterior dan transversal sebanding) - Penggunaan otot bantu napas - Hipertropi otot bantu napas - Pelebaran sela iga - Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis i leher dan edema tungkai - Penampilan pink puffer atau blue bloater • Palpasi Pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar
• Perkusi Pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil, letak diafragma rendah, hepar terdorong ke bawah • Auskultasi - suara napas vesikuler normal, atau melemah - terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa - ekspirasi memanjang - bunyi jantung terdengar jauh Keterangan : Pink puffer Gambaran yang khas pada emfisema, penderita kurus, kulit kemerahan dan pernapasan pursed – lips breathing Blue bloater Gambaran khas pada bronkitis kronik, penderita gemuk sianosis, terdapat edema tungkai dan ronki basah di basal paru, sianosis sentral dan perifer Pursed - lips breathing Adalah sikap seseorang yang bernapas dengan mulut mencucu dan ekspirasi yang memanjang. Sikap ini terjadi sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan retensi CO2 yang terjadi sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan retensi CO2 yang terjadi pada gagal napas kronik.. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda: : - pasien biasanya tampak kurus dengan Barrel shaped chest - fremitus taktil dada berkurang atau tidak ada - perkusi dada hipersonor, batas peru hati lebih rendah - suara napas berkurang, ekspirasi memanjang, suara tambahan (ronkhi atau wheezing) 2. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan rutin:
a. Faal paru Spirometri (VEP1, VEP1prediksi, KVP, VEP1/KVP) - Obstruksi ditentukan oleh nilai VEP1 prediksi ( % ) dan atau VEP1/KVP (%). Obstruksi : % VEP1(VEP1/VEP1 pred) < 80% VEP1% (VEP1/KVP) < 75 % - VEP1 merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai beratnya PPOK dan memantau perjalanan penyakit. - Apabila spirometri tidak tersedia atau tidak mungkin dilakukan, APE meter walaupun kurang tepat, dapat dipakai sebagai alternatif dengan memantau variabiliti harian pagi dan sore, tidak lebih dari 20% Uji bronkodilator - Dilakukan dengan menggunakan spirometri, bila tidak ada gunakan APE meter. - Setelah pemberian bronkodilator inhalasi sebanyak 8 hisapan, 15 - 20 menit kemudian dilihat perubahan nilai VEP1 atau APE, perubahan VEP1 atau APE < 20% nilai awal dan < 200 ml - Uji bronkodilator dilakukan pada PPOK stabil b. Darah rutin Hb, Ht, leukosit c. Radiologi • Foto toraks PA dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru lain. • Pada emfisema terlihat gambaran : - Hiperinflasi - Hiperlusen - Ruang retrosternal melebar - Diafragma mendatar - Jantung menggantung (jantung pendulum / tear drop / eye drop appearance) • Pada bronkitis kronik :
- Normal - Corakan bronkovaskuler bertambah pada 21 % kasus Pada bronkitis kronis, foto thoraks memperlihatkan tubular shadow berupa bayangan garis-garis yang paralel keluar dari hilus menuju apeks paru dan corakan paru yang bertambah. Pada emfisema, foto thoraks menunjukkan adanya hiperinflasi dengan gambaran diafragma yang rendah dan datar, penciutan pembuluh darah pulmonal, dan penambahan cortakan ke distal.
Normal
Hyperinflation
Pemeriksaan khusus (tidak rutin) a. Faal paru - Volume Residu (VR), Kapasiti Residu Fungsional (KRF), Kapasiti Paru Total (KPT), VR/KRF,VR/KPT meningkat - DLCO menurun pada emfisema - Raw meningkat pada bronkitis kronik - Sgaw meningkat - Variabiliti Harian APE kurang dari 20 % b. Uji latih kardiopulmoner - Sepeda statis (ergocycle) - Jentera (treadmill) - Jalan 6 menit, lebih rendah dari normal c. Uji provokasi bronkus Untuk menilai derajat hipereaktiviti bronkus, pada sebagian kecil PPOK terdapat hipereaktivitas bronkus derajat ringan. d. Uji coba kortikosteroid
Menilai perbaikan faal paru setelah pemberian kortikosteroid oral (prednison atau metilprednisolon) sebanyak 30 - 50 mg per hari selama 2minggu yaitu peningkatan VEP1 pascabronkodilator > 20 % dan minimal 250 ml. Pada PPOK umumnya tidak terdapat kenaikan faal paru setelah pemberian kortikosteroid e. Analisis gas darah Terutama untuk menilai : - Gagal napas kronik stabil - Gagal napas akut pada gagal napas kronik f. Radiologi - CT - Scan resolusi tinggi Mendeteksi emfisema dini dan menilai jenis serta derajat emfisema atau bula yang tidak terdeteksi oleh foto toraks polos - Scan ventilasi perfusi Mengetahui fungsi respirasi paru g. Elektrokardiografi Mengetahui komplikasi pada jantung yang ditandai oleh Pulmonal dan hipertrofi ventrikel kanan. h. Ekokardiografi Menilai funfsi jantung kanan i. Bakteriologi Pemerikasaan bakteriologi sputum pewarnaan Gram dan kultur resistensi diperlukan untuk mengetahui pola kuman dan untuk memilih antibiotik yang tepat. Infeksi saluran napas berulang merupakan penyebab utama eksaserbasi akut pada penderita PPOK di Indonesia. j. Kadar alfa-1 antitripsin Kadar antitripsin alfa-1 rendah pada emfisema herediter (emfisema pada usia muda), defisiensi antitripsin alfa-1 jarang ditemukan di Indonesia. riwayat penyakit yang ditandai dengan gejala-gejala diatas.
PPOK harus dipertimbangkan pada penderita dengan keluhan batuk dengan dahak atau sesak napas dan atau riwayat terpapar faktor resiko. Diagnosis dipastikan dengan pemeriksaan obyektif adanya hambatan aliran udara (dengan spirometri) (Alsaggaf dkk, 2004) G. Diagnosis Banding • Asma • SOPT (Sindroma Obstruksi Pascatuberculososis) adalah penyakit obstruksi saluran napas yang ditemukan pada penderita pascatuberculosis denganlesi paru yang minimal. • Pneumotoraks • Gagal jantung kronik • Penyakit paru dengan obstruksi saluran napas lain misal : bronkiektasis, destroyed lung. Asma dan PPOK adalah penyakit obstruksi saluran napas yang sering ditemukan di Indonesia, karena itu diagnosis yang tepat harus ditegakkan karena terapi dan prognosisnya berbeda. H. Klasifikasi Klasifikasi Penyakit Ringan
Gejala
Spirometri
- Tidak ada gejala waktu istirahat atau bila
VEP > 80% prediksi
exercise
VEP/KVP < 75%
- Tidak ada gejala waktu istirahat tetapi gejala ringan pada latihan sedang (misal
Sedang
Berat
: berjalan cepat, naik tangga) - Tidak ada gejala waktu istirahat tetapi
VEP 30 - 80%
mulai terasa pada latihan / kerja ringan
prediksi VEP/KVP <
(misal : berpakaian)
75%
- Gejala ringan pada istirahat - Gejala sedang pada waktu istirahat
VEP1<30% prediksi
- Gejala berat pada saat istirahat
VEP1/KVP < 75%
- Tanda-tanda korpulmonal
BAB III REHABILITASI MEDIK PARU
TUJUAN REHABILITASI PARU Rehabilitasi didefinisikan sebagai sarana untuk memulihkan individu ke arah potensi fisik, medik, mental, emosional, ekonomi sosial dan vokasional sepenuhnya menurut kemampuannya. Maka jelaslah bahwa tingkat pemenuhan tujuan program rehabilitasi paru tergantung pada derajat insufisiensi pernapasan, dan tindakan yang ditempuh tergantung pula pada faktor-faktor yang berpengaruh pada penderita. Meskipun demikian, tiap usaha harus dilakukan untuk membawa penderita ke arah perbaikan fisik yang maksimal dan pemakaian energi yang optimal tetapi efisien, sehingga penderita dapat melakukan pekerjaannya seharihari. Jika hal ini tidak mungkin, harus diusahakan latihan kerja yang lebih ringan. Harus ditekankan agar penderita mempunyai percaya diri dan mengurangi ketergantungan pada keluarga dan masyarakat. Tujuan Penatalaksanaan PPOK meliputi: 1. Mencegah progresivitas penyakit, 2. Mengurangi gejala 3. Meningkatkan toleransi latihan 4. Mencegah dan mengobati komplikasi 5. Mencegah dan mengobati eksaserbasi berulang 6. Mencegah atau meminimalkan efek samping obat 7. Memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru 8. Meningkatkan kualitas hidup penderita 9. Menurunkan angka kematian Penatalaksanaan PPOK meliputi 4 program tatalaksana: 1. Evaluasi dan monitor penyakit 2. Menurunkan faktor risiko
3. tatalaksana PPOK stabil 4. Tatalaksana PPOK eksaserbasi Penatalaksanaan menurut derajat PPOK di antaranya adalah 1. Berhenti merokok/mencegah pajanan gas/partikel berbahaya 2. Menghindari faktor pencetus 3. Vaksinasi Influenza 4. Rehabilitasi paru 5. Pengobatan/medikamentosa di antaranya penggunaan bronkodilator kerja singkat antikolinergik kerja singkat), penggunaan bronkodilator kerja lama (antikolinergik kerja lama), dan obat simtomatik. Pemberian kortikosteroid dapat digunakan berdasarkan derajat PPOK. 6. Pada PPOK derajat sangat berat diberikan terapi oksigen 7. Reduksi volume paru secara pembedahan atau endoskopi (transbronkial). Penatalaksanaan secara umum PPOK meliputi : 1. Edukasi 2. Obat-obatan 3. Terapi oksigen 4. Ventilasi mekanik 5. Nutrisi 6. Rehabilitasi 1. Edukasi Edukasi merupakan hal penting dalam pengelolaan jangka panjang pada PPOK stabil. Edukasi pada PPOK berbeda dengan edukasi pada asma. Karena PPOK adalah penyakit kronik yang ireversibel dan progresif, inti dari edukasi adalah menyesuaikan keterbatasan aktivitas dan mencegah kecepatan perburukan fungsi paru. Berbeda dengan asma yang masih bersifat reversibel, menghindari pencetus dan memperbaiki derajat adalah inti dari edukasi atau
tujuan pengobatan dari asma. Secara umum bahan edukasi yang harus diberikan adalah : - Pengetahuan dasar tentang PPOK - Obat-obatan, manfaat dan efek sampingnya - Cara pencegahan perburukan penyakit - Menghindari pencetus (merokok) - Penyesuaian aktifitas Edukasi diberikan dengan bahasa yang sederhana dan mudah diterima, langsung ke pokok permasalahan yang ditemukan pada waktu itu. Pemberian edukasi sebaiknya diberikan berulang dengan bahan edukasi yang tidak terlalu banyak pada setiap kali pertemuan. Edukasi merupakan hal penting dalam pengelolaan jangka panjang pada PPOK stabil, karena PPOK merupakan penyakit kronik progresif yang ireversibel. Edukasi berdasarkan derajat penyakit: Ringan - Penyebab dan pola penyakit PPOK yang ireversibel - Mencegah penyakit menjadi berat dengan menghindari pencetus, antara lain berhenti merokok - Segera berobat bila timbul gejala Sedang - Menggunakan obat dengan tepat - Mengenal dan mengatasi eksaserbasi dini - Program latihan fisik dan pernapasan Berat - Informasi tentang komplikasi yang dapat terjadi - Penyesuaian aktiviti dengan keterbatasan - Penggunaan oksigen di rumah 2. Obat-obatan a. Bronkodilator Diberikan secara tunggal atau kombinasi dari ketiga jenis bronkodilator dan disesuaikan dengan klasifikasi berat derajat penyakit. Pemilihan
bentuk obat diutamakan inhalasi (dihisap melalui saluran nafas), nebuliser tidak dianjurkan pada penggunaan jangka panjang. Pada derajat berat diutamakan pemberian obat lepas lambat (slow release) atau obat berefek panjang (long acting). Macam-macam bronkodilator adalah : golongan antikolinergik, golongan agonis beta-2, kombinasi antikolinergik dan beta-2 dan golongan xantin. b. Anti inflamasi Digunakan apabila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral (diminum) atau injeksi intravena (ke dalam pembuluh darah). Ini berfungsi untuk menekan inflamasi yang terjadi. Dipilih golongan metilpradnisolon atau prednison. c. Antibiotika Hanya diberikan bila terdapat infeksi. Antibiotik yang digunakan untuk lini pertama adalah amoksisilin dan makrolid. Dan untuk lini kedua diberikan
amoksisilin
dikombinasikan
dengan
asam
klavulanat,
sefalosporin, kuinolon dan makrolid baru. d. Antioksidan Dapat
mengurangi
eksaserbasi dan
memperbaiki
kualitas
hidup.
Digunakan N-asetilsistein, dan dapat diberikan pada PPOK dengan eksaserbasi yang sering, tidak dianjurkan sebagai pemberian yang rutin. e. Mukolitik (pengencer dahak) Hanya
diberikan
terutama
pada
eksaserbasi
akut,
karena
akan
mempercepat perbaikan eksaserbasi, terutama pada bronkitis kronik dengan sputum yang kental. Tetapi obat ini tidak dianjurkan untuk pemakaian jangka panjang. f. Antitusif Diberikan dengan hati-hati 3. Terapi oksigen Pada PPOK terjadi hipoksemia progresif dan berkepanjangan yang mengakibatkan kerusakan sel dan jaringan. Pemberian terapi oksigen
merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan oksigenasi dalam sel dan mencegah kerusakan sel baik di otot maupun organ-organ lainnya. 4. Ventilasi mekanik Ventilasi mekanik pada PPOK digunakan pada eksaserbasi dengan gagal napas akut, atau pada penderita PPOK derajat berat dengan gagal napas kronik. Ventilasi dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu dengan intubasi atau tanpa intubasi. 5. Nutrisi Malnutrisi pada pasien PPOK sering terjadi, disebabkan karena bertambahnya kebutuhan energi akibat kerja muskulus respiratorik yang meningkat karena hipoksemia kronik dan hiperaapni menyebabkan terjadinya hipermetabolisme. 6. Rehabilitasi Rehabilitasi PPOK bertujuan untuk meningkatkan toleransi latihan dan memperbaiki kualitas hidup penderita dengan PPOK. Program ini dapat dilaksanakan baik di luar maupun di dalam Rumah Sakit oleh suatu tim multidisiplin yang terdiri dari dokter, ahli gizi, respiratori terapis dan psikolog. Program rehabilitasi ini terdiri dari latihan fisik, psikososial dan latihan pernapasan. REHABILITASI PARU PADA PPOK Dalam mengelola penderita PPOK, rehabilitasi medis pada paru (rehabilitasi pulmonal) mempunyai 2 aspek yakni: 1. Rehabilitasi fisik, terdiri dari: 1.1. Latihan relaksasi 1.2. Terapi fisik dada 1.3. Latihan pernapasan 1.4. Latihan meningkatkan kemampuan fisik 2. Rehabilitasi psikososial dan vokasional, terdiri dari 2.1. Pendidikan perseorangan dan keluarga 2.2. Latihan pekerjaan
2.3. Penempatan tugas 2.4. Latihan merawat diri sendiri Kedua aspek rehabilitasi medis tersebut diterapkan dalam mengelola semua penderita PPOK tanpa memandang etiologi dan derajat penyakitnya. 1. Rehabilitasi Fisik Rehabilitasi fisik dapat dilakukan pada stadium dini atau stadiun lanjut dari penyakitnya. Penderita dilatih untuk memakai cadangan napasnya seefektif mungkin dengan mengubah pola bernapas untuk memperoleh potensi yang optimal bagi kegiatan fisiknya.Rehabilitasi psikososial dan vokasional dipertimbangkan bila penderita tidak dapat mencapai keinginan fisik-psikologis untuk melakukan kegiatan seperti biasanya. Bila pendidikan pada tingkat tersebut tidak mungkin, rehabilitasi ditujukan untuk memberi kesempatan pada penderita untuk dapat melakukan kegiatan minimal termasuk mengurus diri sendiri. 1.1 Latihan relaksasi Tujuan latihan relaksasi adalah: 1) Menurunkan tegangan otot pernapasan, terutama otot bantu pernapasan. 2) Menghilangkan rasa cemas karena sesak napas. 3) Memberikan sense of well being. Penderita PPOK yang mengalami insufisiensi pernapasan selalu merasa tegang, cemas dan takut mati tersumbat. Untuk mengatasi keadaan ini penderita berusaha membuat posisi yang menguntungkan terutama bagi gerakan diafragmanya. Sikap ini dicapai dengan memutar bahu ke depan dan membungkukkan badan ke depan pula. Sikap ini selalu diambil setiap akan memulai rehabilitasi fisik (drainase postural, latihan pernapasan). Agar penderita memahami, latihan ini harus diperagakan. Latihan relaksasi hendaknya dilakukan di ruangan yang tenang, posisi yang nyaman yaitu telentag dengan bantal menyangga kepala dan guling di bawah lutut atau sambil duduk.
1.2. Terapi fisik dada Timbunan sekret yang sangat kental jika tidak dikeluarkan akan menyumbat saluran napas dan merupakan media yang baik bagi pertumbuhan kuman. Infeksi mengakibatkan radang yang menambah obstruksi saluran napas. Bila berlangsung terus sehingga mengganggu mekanisme batuk dan gerakan mukosilier, maka timbunan sekret merupakan penyulit yang cukup serius Terapi fisik (fisioterapi) dada ditujukan untuk melepaskan dan membantu menggerakkan sekret dan saluran napas kecil ke trakea, dapat dilakukan dengan cara : a. Drainase Postural • Menggunakan prinsip hukum gravitasi • Pasien diletakkan dalam posisi sedemikian rupa, untuk suatu waktu tertentu, sehingga oleh karena gaya berat à sekret dalam saluran nafas à mengalir & berkumpul di bronkus à dibatukkan keluar • Jadi, di dalam posisi tersebut, lobus yg akan di “drain” ditempatkan pd posisi yg lebih tinggi dari bronkus utama à sehingga posisi perlu disesuaikan dengan arah-arah “bronchial tree” • Tujuan : - Cegah penumpukan lendir pada pasien dengan risiko komplikasi pulmonal (contoh pasien tirah baring lama, pakai ventilator,dan sebagainya) - Mengeluarkan sekret yang terkumpul di paru • Kontra indikasi : - Hemoptisis berat - edem pulmo berat - CHF - efusi pleura masif - Cardiovascular instability (aritmia, hipertensi/hipotensi berat, AMI)
- Recent neurosurgery à jika posisi kepala dibawah à TIK meningkat • Segmen Apikal Tidur dengan beberapa bantal, kepala letak tinggi.
• Lobus Atas Kanan Segmen Anterior Tidur dengan satu bantal bawah kepala dan satu bantal bawah lutut.
•
Lobus Atas Kiri Segmen Anterior Tidur dengan satu bantal bawah kepala dan dan beberapa bantal tanpa bantal bawah lutut.
•
Lobus Atas Segmen Posterior Tidur menelungkup pada bantal
b. Perkusi dinding dada • Tujuan : - Melepaskan sekret di paru secara mekanis à mudah keluar - Dengan cupped hand diatas paru yang di drain - Cara: mengetuk dinding dada à berulang dengan ujung jari à pada tiap segmen paru à 1-2 menit • Kontra Indikasi : - Tulang yang osteoporotik - Perdarahan (contoh trombositopeni) - Unstable angina, nyeri dada (contoh operasi rongga dada) - Batuk darah (contoh TB, abses paru, ca paru,dan lain-lain) - Peradangan paru akut dimana infeksi dapat menyebar ke daerah lain paru-paru.
c. Vibrasi Dada • Gerakan cepat yang dilakukan pada dinding dada • Dapat dilakukan manual / dengan alat vibrator • Diberikan saat exhalasi / ekspirasi • Tujuannya sama dengan perkusi • Teknik : - Nafas dalam, tahan beberapa detik, vibrasi diberikan saat ekspirasi - Satu session latihan, hendaknya diberikan setelah 5 – 6 nafas dalam. - Setelah tindakan vibrasi dapat dilakukan postural drainage.
Perkusi dengan vibrasi cepat, ketukan dengan telapak tangan (clapping), atau memakai rompi perkusi listrik serta latihan batuk akan memperbaiki mobilisasi dan klirens sekret bronkus dan fungsi paru terutama pada penderita PPOK dengan produksi sputum yang meningkat (>30 ml/ hari), bronkluektasis, fibrosis kistik, dan atelektasis. Pada penderita dengan serangan asma akut, pneumonia akut, gagal napas, penderita yang memakai ventilator, dan penderita PPOK dengan produksi sputum yang minimal (<30 ml/hari), fisioterapi dada tidak berefek dan bahkan membahayakan. Dalam melakukan drainase postural harus diperhatikan posisi penderita yang disesuaikan dengan anatomi percabangan bronkus. Tindakan ini dilakukan 2 kali sehani selama 5 menit. Sebelum dilakukan drainase postural sebaiknya penderita minum banyak atau diberikan mukolitik, bronkodilator perinhalasi untuk memudahkan pengal Iran secret. 1.3 Latihan pernapasan Latihan pernapasan dilakukan setelah latihan relaksasi dikuasai penderita. Tujuan latihan pernapasan adalah untuk: - Mengatur frekuensi dan pola napas sehingga mengurangi air trapping - Memperbaiki fungsi diafragma - Memperbaiki mobilitas sangkar toraks
- Memperbaiki ventilasi alveoli untuk memperbaiki pertukaran gas tanpa meningkatkan kerja pernapasan - Mengatur dan mengkoordinir kecepatan pernapasan sehingga bernapas lebih efektif dan mengurangi kerja pernapasan. Diafragma dan otot interkostal merupakan otot-otot pernapasan yang paling penting. Pada orang normal dalam keadaan istirahat, pengaruh gerakan diafragma sebesar 65% dan volume tidal. Bila ventilasi meningkat barulah digunakan otot-otot bantu pernapasan (seperti skalenus, sternokleidomastoideus, otot penyangga tulang belakang); ini terjadi bila ventilasi melampaui 50 l/menit. Pada penderita PPOM sering kali terdapat pernapasan yang tidak sinkron gerakannya (panadoksal), yaitu pada waktu akhir inspinasi tibatiba dinding perut bergerak ke dalam dan kemudian bergerak keluar waktu ekspirasi. Penderita dengan keadaan demikian mempunyai prognosis yang kurang baik. Selain itu pada penderita PPOM tendapat hambatan aliran udara terutama pada waktu ekspirasi. Pada umumnya letak diafragma rendah dan posisi sangkar toraks sangat tinggi sehingga secara mekanis otot-otot pernapasan bekerja kurang efektif. Pada umumnya fungsi diafragma penderita PPOM kurang dan 35% volume tidal,
akibatnya
penderita
selalu
menggunakan
otot-otot
bantu
pernapasan. Latihan otot-otot pernapasan akan meningkatkan kekuatan otot pernapasan, meningkatkan tekanan ekspirasi (PEmax) sekitar 37%. Latihan pernapasan meliputi: a. Latihan pernapasan diafragma • Tujuan latihan pernapasan diafragma adalah menggunakan diafragma sebagai usaha pernapasan, sementara otot-otot bantu pernapasan mengalami relaksasi. • Manfaat pernapasan diafragma: - Mengatur pernapasan pada waktu serangan sesak napas dan waktu melakukan pekerjaan/latihan.
- Memperbaiki ventilasi ke arah basal paru. - Melepaskan sekret yang melalui saluran napas. Dengan pernapasan diafragma maka akan terjadi peningkatan volume tidal, penununan kapasitas residu fungsional dan peningkatan ambilan oksigen optimal. Latihan ini dapat dilakukan dengan prosedur berikut 1) Sebelum melakukan latihan, bila terdapat obstruksi saluran napas yang reversibel dapat diberi bronkodilator. Bila terdapat hipersekresi mukus dilakukan drainase postural dan latihan batuk. Pemberian oksigen bila penderita mendapat terapi oksigen di rumah. 2) Posisi penderita bisa duduk, telentang, setengah duduk, tidur miring ke kiri atau ke kanan, mendatar atau setengah duduk. 3) Penderita meletakkan salah satu tangannya di atas perut bagian tengah, tangan yang lain di atas dada. Akan dirasakan perut bagian atas mengembang dan tulang rusuk bagian bawah membuka. Penderita perlu disadarkan bahwa diafragma memang turun pada waktu inspirasi. Saat gerakan (ekskursi) dada minimal. Dinding dada dan otot bantu napas relaksasi. 4) Penderita menarik napas melalui hidung dan saat ekspirasi pelanpelan melalui mulut (pursed lips breathing), selama inspirasi, diafragma sengaja dibuat aktif dan memaksimalkan protrusi (pengembangan)
perut.
Otot
perut
bagian
depan
dibuat
berkontraksi selama inspirasi untuk memudahkan gerakan diafragma dan meningkatkan ekspansi sangkar toraks bagian bawah. 5) Selama ekspirasi penderita dapat menggunakan kontraksi otot perut untuk menggerakkan diafragma lebih tinggi. Beban seberat 0,51 kg dapat diletakkan di atas dinding perut untuk membantu aktivitas ini.
Latihan pernapasan pernapasan diafragma sebaiknya dilakukan bersamaan dengan latihan berjalan atau naik tangga. Selama latihan, penderita harus diawasi untuk mencegah kesalahan yang sering terjadi seperti : - Ekspirasi paksa Hal ini akan memperberat obstruksi saluran napas, meningkatkan tekanan intrapleura dan terjadi air trapping jika saluran napas yang rusak dan mudah kolaps ditekan oleh tekanan intrapleura. - Perpanjangan ekspirasi: Menyebabkan pernapasan berikutnya tidak teratur dan tidak efisien, pola pernapasan kembali ke pernapasan dada bagian atas yang tidak teratur disertai dengan aktifnya otot bantu pernapasan.· - Gerakan tipuan abdomen Otot perut berkontraksi dan relaksasi tetapi tidak ada perbaikan dan ventilasi. - Penggunaan dada bagian atas secara berlebihan Hal ini dapat mengganggu gerakan diafragma, kebutuhan O2 meningkat karena otot bantu pernapasan bekerja lebih keras. b. Pursed lips breathing Pursed lips breathing (PLB) dilakukan dengan cara menarik napas (inspirasi) secara biasa beberapa detik melalui hidung (bukan menarik
napas
dalam)
dengan
mulut
tertutup,
kemudian
mengeluarkan napas (ekspirasi) pelan-pelan melalui mulut dengan posisi seperti bersiul, lamanya ekspirasi 23 kali lamanya inspirasi, sekitar 46 detik. Penderita tidak diperkenankan mengeluarkan napas terlalu keras. PLB dilakukan dengan atau tanpa kontraksi otot abdomen selama ekspirasi. Selama PLB tidak ada udara ekspirasi yang mengalir melalui hidung, karena terjadi elevasi involunter dari palatum molle yang menutup lubang nasofaring. Dengan pursed lips breathing (PLB) akan terjadi peningkatan tekanan pada rongga mulut, kemudian tekanan ini akan diteruskan melalui cabang-cabang bronkus
sehingga dapat mencegah air trapping dan kolaps saluran napas kecil pada waktu ekspirasi. Hal ini akan menurunkan volume residu, kapasitas vital meningkat dan distribusi ventilasi merata pada paru sehingga dapat memperbaiki pertukaran gas di alveoli. Selain itu PLB dapat menurunkan ventilasi semenit, frekuensi napas, meningkatkan volume tidal, PaO2 saturasi oksigen darah, menurunkan PaCO2 dan memberikan keuntungan subjektif karena mengurangi rasa sesak napas pada penderita. Pursed lips breathing akan menjadi lebih efektif bila dilakukan bersama-sama dengan pernapasan diafragma. Ventilasi alveoler yang efektif terlihat setelah latihan berlangsung lebih dari 10 menit. c. Latihan batuk Batuk merupakan cara yang efektif untuk membersihkan benda asing atau sekret dan saluran pernapasan. Batuk yang efektif harus memenuhui kriteria: 1) Kapasitas vital yang cukup untuk mendorong sekret. 2) Mampu menimbulkan tekanan intra abdominal dan intratorakal yang cukup untuk mendorong udara pada fase ekspulsi. Cara melakukan batuk yang baik: Posisi badan membungkuk sedikit ke depan sehingga memberi kesempatan luas kepada otot dinding perut untuk berkontraksi sehingga menimbulkan tekanan intrathorak. Tungkai bawah fleksi pada paha dan lutut, lengan menyilang di depan perut. Penderita diminta menarik napas melalui hidung kemudian menahan napas sejenak, disusul batuk dengan mengkontraksikan otot-otot dinding perut serta badan sedikit membungkuk kedepan. Cara ini diulangi dengan satu fase inspirasi dan dua tahap fase ekspulsi. Latihan diulang sampai penderita menguasai. Penderita yang mengeluh sesak napas saat latihan batuk, diistirahatkan dengan melakukan Iatihan pernapasan diantara dim latihan batuk. Bila penderita tidak mampu batuk secara efektif,
dilakukan rangsangan dengan alat penghisap (refleks batuk akan terangsang oleh kateter yang masuk trakea) atau menekan trakea dari satu sisi ke sisi yang 1ain. 1.4. Latihan meningkatkan kemampuan fisik Bertujuan meningkatkan toleransi penderita terhadap aktivitas dan meningkatkan kemampuan fisik, sehingga penderita hidup lebih aktif dan lebih produktif. Pengaturan tingkat latihan dimulai dengan tingkat berjalan yang disesuaikan dengan kemampuan awal tiap penderita secara individual, yang kemudian secara bertahap ditingkatkan ke tingkat toleransi yang paling besar. Jarak maksimum dalam latihan berjalan yang dicapai oleh penderita merupakan batas untuk mulai meningkatkan latihan dengan menaiki tangga. Selama latihan penderita harus dibantu dengan pemberian oksigen untuk menghindari penununan saturasi oksigen secara drastis yang dapat membahayakan jantung. Penderita harus diawasi dengan baik, secara berkala gas darah arteri diukur tenutama pada penderita dengan hipoventilasi alveoler, untuk mencegah retensi CO2 yang berlebihan. Pemberian oksigen selama latihan harus diteruskan sampai penderita mendapat manfaat yang maksimal, setelah itu lambat laun dapat disapih.
PENUTUP
Rehabilitasi medik paru (rehabilitasi pulmonal) merupakan salah satu tindakan penting dalam pengelolaan penderita PPOM, di samping pemberian obat-obatan. Penderita yang berusia lanjut dengan gangguan pernapasan akibat obstruksi saluran napas karena sekret atau kolaps saluran napas bagian tepi serta pola napas paradoksal semuanya akan membuat pernapasan tidak efektif. Terapi fisik (fisioterapi) dada dilakukan pada semua penderita PPOM dengan harapan dapat mengurangi rasa cemas, membersihkan saluran napas dan sekret, dan menggunakan otot- otot pernapasan secara optimal. Dengan demikian penderita akan terlatih untuk bernapas secara efektif dan tidak cemas pada saat terjadi serangan akut serta dapat melakukan tugasnya tanpa tergantung pada orang lain. Sehingga tercapai tujuan untuk meningkatkan kualitas hidup penderita.
DAFTAR PUSTAKA
Alsaggaf Hood, dkk. 2004. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Bagian Ilmu Penyakit Paru FK Unair. Surabaya. Aditama Tjandra Yoga. 2005. Patofisiologi Batuk. Bagian Pulmonologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Unit Paru RS Persahabatan. Jakarta. Garisson Susan J. 2001. Dasar-Dasar Terapi dan Rehabilitasi Fisik. Departement of Physical Medicine and Rehabilitation. Texas Pauwels, R.Et al.,2003. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management and Prevention (Update, July 2003). Petty, Thomas L. 2006, The History of COPD. International Journal of COPD. Vol 1(1). Pp:3-14 Sat Sharma. 2006. Obstructive Lung Disease. Division of Pulmonary Medicine, Department
of
Internal
Medicine,
University
of
Manitoba.
www.emedicine.com Sheety, Sachin, et al. 2006. A Low Cost Pulmonary Rehabilitation Programme for COPD Patients : Is it any Good? . IJPMR. Vol 17(2). Pp: 26-32. Stoller, J.K.,2004.Overview of Management of Acut Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. In Rose, B.D., Up To Date 12.1 Sutherland, E.P. & Cherniak, R.M., 2004. Current Consepts : management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2004:350: 268997.
