Moeder waarom leRen wij? Recente inzichten over de behandeling van leerstoornissen en opvoedingsstoornissen
MEDICATIE Over de plaats die medicatie inneemt bij de behandeling van ontwikkelingsstoornissen
TOL-congres 30-09-20011 Congresgebouw Brugge
Prof. Dr. Evert THIERY Universiteit Gent
Overzicht I.
Situering ontwikkelingsstoornissen, in het bijzonder leerstoornissen
II.
Indeling ontwikkelingsstoornissen, in het bijzonder leerstoornissen
III.
Ontwikkelingsstoornissen en medicatie
IV.
Aandachtstekortstoornissen en gedragsstoornissen
V.
Pervasieve ontwikkelingsstoornissen
VI. Specifieke leerstoornissen VII. Psychopathologische en neuropathologische comorbiditeiten VIII. Conclusies omtrent de plaats die medicatie inneemt bij ontwikkelingsstoornissen, in het bijzonder leerstoornissen
Overzicht I.
Situering ontwikkelingsstoornissen, in het bijzonder leerstoornissen
II.
Indeling ontwikkelingsstoornissen, in het bijzonder leerstoornissen
III.
Ontwikkelingsstoornissen en medicatie
IV.
Aandachtstekortstoornissen en gedragsstoornissen
V.
Pervasieve ontwikkelingsstoornissen
VI. Specifieke leerstoornissen VII. Psychopathologische en neuropathologische comorbiditeiten VIII. Conclusies omtrent de plaats die medicatie inneemt bij ontwikkelingsstoornissen, in het bijzonder leerstoornissen
I. Situering ontwikkelingsstoornissen, in het bijzonder leerstoornissen A. Relatie “leerstoornissen en opvoedingsproblemen” en medicatie 1. Veelal geen relatie 2. Onrechtstreeks wel een relatie B. Ontwikkelingsstoornis (developmental disorder; neurodevelopmental disorder) 1. Aandoening in de kindertijd of adolescentie die een ernstige belemmering vormt voor de normale ontwikkeling 2. Aangeboren en/of vroegkinderlijk uitgelokt 3. Wijken en/of (partieel) voortbestaan
II. Indeling ontwikkelingsstoornissen, in het bijzonder leerstoornissen A. Comorbiditeiten 1. Interactief 2. .Mutueel versterkend B. Overzicht ontwikkelingsstoornissen
II. Indeling ontwikkelingsstoornissen, in het bijzonder leerstoornissen B. Overzicht ontwikkelingsstoornissen 1. Mentale retardatie (learning disability) 2. Specifieke ontwikkelingstoornissen a. leerstoornissen (learning disorders) b. communicatiestoornissen (taal en spraak) c. coördinatieontwikkelingsstoornissen (DCD) 3. Aandachtstekortstoornissen en gedragsstoornissen 4. Pervasieve ontwikkelingsstoornissen 5. Andere neuro-psycho-pathologische stoornissen (RAD; CTD)
III. Ontwikkelingsstoornissen en
medicatie A. Biologische bepaaldheid induceert medicale invalshoek B. Door foute ontplooiing van de interactie van de erfelijkheid met de omgeving (GxE) ontstaan onvolledige modules en onjuiste functionele netwerken C. Farmaca spelen dubbele rol: 1. Substituerende rol 2. Correctieve rol
III. Ontwikkelingsstoornissen en medicatie D. Neuropsychofarmacologie bij kinderen – een recent studiedomein (Buitelaar 2005; Arango, 2011) 1. USA en EU regularisaties rond tolerantie en veiligheid (Stoyanova-Beninska et al, 2011) 2. Hulp van beeldvorming voor korte en lange termijn effecten: structureel en functioneel (Schlochtermeier et al, 2011) 3. Ethische dimensie: denk tweemaal na “before you put chemicals into kids” (Piacentini, 2010)
III. Ontwikkelingsstoornissen en medicatie 4. Meer, min, ander of geen effect door prepuberaal verschillende farmacodynamiek 5. Nood aan Quality of Life pragmatiek: bereik je écht wel wat? (Coghill, 2011) 6. Lange termijn studies: “to stop or not to stop?” (Rommelse et al, 2011)
Overzicht I.
Situering ontwikkelingsstoornissen, in het bijzonder leerstoornissen
II.
Indeling ontwikkelingsstoornissen, in het bijzonder leerstoornissen
III.
Ontwikkelingsstoornissen en medicatie
IV.
Aandachtstekortstoornissen en gedragsstoornissen
V.
Pervasieve ontwikkelingsstoornissen
VI. Specifieke leerstoornissen VII. Psychopathologische en neuropathologische comorbiditeiten VIII. Conclusies omtrent de plaats die medicatie inneemt bij ontwikkelingsstoornissen, in het bijzonder leerstoornissen
IV. Aandachtsstoornissen en gedragsstoornissen A. Farmaca : 1. Methylfenidaat (European Guidelines, 2006) a. Rilatine 10 b. Rilatine MR 20 (30, 40) c. Concerta 36 (18, 27, 54) 2. Dextro-amfetamine *. Effect op dopamine transporter en receptor 3. Atomoxetine: Strattera (10 > 80) *. Noradrenaline reuptake inhibitor 4. Clonidine: Dixarit *. Alfa-2-adrenerge agonist
IV. Aandachtsstoornissen en gedragsstoornissen B. Effect 1. Aandachtstekortstoornis en/of gedragsstoornis (Klein et al, 1997) 2. Drie kernsymptomen en agressie 3. Werkorganisatie en zelfstandigheid C. Comorbiditeiten en leeftijd 1. AD(H)D en ODD/CD 2. Depressie, angst en tics 3. ASS
IV. Aandachtsstoornissen en gedragsstoornissen D. Bijwerkingen en compliance 1. Eetlust, hoofdpijn, buikpijn 2. Hart en bloeddruk 3. Apathie en emotionaliteit E. Lange termijn 1. Negatieve effecten a. brein b. drugs en delinquentie (Wilens et al, 2003; Elkins et al, 2007; Mannuzza et al, 2008) c. rebound en slaap 2. Positieve effecten
IV. Aandachtsstoornissen en gedragsstoornissen E. Lange termijn 2. Positieve effecten a. brein: structureel/functioneel b. drugs en delinquentie (Biederman et al, 1999/2008) c. zelfbeeld (self-esteem)
IV. Aandachtsstoornissen en gedragsstoornissen F. Multimodal Treatment Study of Children with AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder (MTA; Swanson, Murray et al.) 1. Twaalf jaar onderzoek, zeventig gecontroleerde studies, 600 kinderen met ADHD (gemengd type) 2. Medicale en/of gedragstherapie *. 68% - 56% - 34% succes na 14 maanden 3. Nood aan opvolging en effectmeting
IV. Aandachtsstoornissen en gedragsstoornissen F. Multimodal Treatment Study of Children with AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder (MTA; Swanson, Murray et al.) 4. Lange termijn: 2 jaar, 3 jaar en verder a. drie subgroepen: effect neemt toe, blijft, verdwijnt b. wat na medicatiestop? 5. Comorbiditeit, etniciteit, minoriteit en nood aan gecombineerde therapie 6. Drug holiday en proefstop
IV. Aandachtsstoornissen en gedragsstoornissen G. Effectmeting 1. Thuis: ochtend/huiswerk; eten/slapen; vrije tijd/socio-emotioneel 2. School: aandacht/zelfstandigheid; motoriek/impulsiviteit; orde/conflicten (met volwassenen/kinderen) H. Diëtische maatregelen 1. Voedingshygiëne 2. Additie 3. Eliminatie 4. Vis/suiker
IV. Aandachtsstoornissen en gedragsstoornissen I. Acht kritische vragen voor arts en team 1. Ernst 2. Leeftijd 3. Diagnose 4. Setting 5. Compliance 6. Comorbiditeit 7. Follow-up 8. Beleving
V. Pervasieve ontwikkelingsstoornissen A. Algemene regel “Geen medicatie voor de kernsymptomatologie” B. Psychofarmaca bij specifieke symptomen 1. Rituelen, compulsies 2. Hyperactiviteit, impulsiviteit, aandachtsstoornissen 3. Agressie, irritabiliteit
V. Pervasieve ontwikkelingsstoornissen C. Farmaca (ten dele nog ter studie) 1. Serotonine reuptake inhibitoren: rituelen, depressie, OCD (Awad, 1996) 2. Psychostimulantia: bij ADHD comorbiditeit 3. Atypische neuroleptica: vaak nog off label use (Buitelaar et al, 2011) 4. Stemmingsstabilisatoren: irritabiliteit, insomnia, epilepsie (Hollander et al, 2001)
VI. Specifieke leerstoornissen A. Behandeling gericht op de comorbiditeiten “Specific developmental disorders often appear in combination” B. Specifieke aanpak van leerstoornissen 1. “No drug for dyslexia” of toch? 2. Piracetam en dyslexie (1985-2009) a. piracetam en lezen b. piracetam en neuropsychologie 3. Klinische betekenis
VI. Specifieke leerstoornissen B. Specifieke aanpak van leerstoornissen 3. Klinische betekenis a. consistentie b. efficacy – efficiency – effectiveness 4. Veiligheid en bijwerkingen C. Besluiten voor de praktijk 1. Op jaarbasis 2. Mits logopedie en leerbegeleiding 3. Effectmeting essentieel
VII. Psychopathologische en neuropathologische comorbiditeiten A. Psychopathologische comorbiditeiten 1. Depressieve en bipolaire stoornissen *. Sertraline en moodstabilizers 2. Angststoornissen 3. Obsessieve-compulsieve stoornis 4. Stoornis in de impulsbeheersing B. Neuropathologische comorbiditeiten 1. Ontwikkelingsstoornissen in het bijzonder tic-stoornis a. atypische neuroleptica b. pimozide en clonidine 2. Verworven traumatische en andere NAH-stoornissen
Overzicht I.
Situering ontwikkelingsstoornissen, in het bijzonder leerstoornissen
II.
Indeling ontwikkelingsstoornissen, in het bijzonder leerstoornissen
III.
Ontwikkelingsstoornissen en medicatie
IV.
Aandachtstekortstoornissen en gedragsstoornissen
V.
Pervasieve ontwikkelingsstoornissen
VI. Specifieke leerstoornissen VII. Psychopathologische en neuropathologische comorbiditeiten VIII. Conclusies omtrent de plaats die medicatie inneemt bij ontwikkelingsstoornissen, in het bijzonder leerstoornissen
VIII. Zes conclusies A. Toenemend wetenschappelijk gefundeerd B. Enkel na grondige diagnostiek C. Pas mits regelmatige follow-up D. Heel graag … zo nodig! Effectmeting op psychopathologisch niveau. E. Vier sleutelvragen: 1. Moet het wel? 2. Kan het reeds? 3. Loopt het vlot? 4. Hoeft het nog?
F. Implicaties op de Quality of Life -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
