De plaats van medicatie in de behandeling van gedragsproblemen

R.J. van der Gaag

De plaats van medicatie in de behandeling van gedragsproblemen S AM E N VATTING In dit artikel worden de mogelijkheden en beperkingen besproken van medicatie bij emotionele, contact- en gedragsproblemen bij kinderen en jongeren. Eerst zullen psychotrope middelen in perspectief geplaatst worden. Vervolgens zal de empirische evidentie voor effect van psychofarmaca bij een aantal stoornissen bekeken worden. Deze beschouwing zal worden afgerond met afwegingen voor de inzet en evaluatie van medicatie een multidisciplinaire behandelcontext.

1 Psychofarmaca in perspectief De ontdekking van psychotrope stoffen, dat wil zeggen stoffen die invloed hebben op de psyche: denken, voelen, handelen, heeft een revolutie teweeggebracht in de psychiatrie. Waar voorheen patiënten met een psychose vaak levenslang in inrichtingen opgenomen werden, kunnen zij tegenwoordig weer volwaardig functioneren in de maatschappij, mits zij zich aan leefregels houden om te voorkomen dat zij overbelast raken en goed ingesteld blijven op medicatie. Dit is te vergelijken met patiënten die bijvoorbeeld hun suikerziekte op een soortgelijke wijze onder controle kunnen houden. Dit geldt ook voor kinderen en jongeren met bijvoorbeeld ADHD. Toch liggen psychofarmaca veel controversiëler. Voor een deel heeft de weerstand tegen psychofarmaca te maken met onwetendheid.

• Sommigen denken dat geneesmiddelen bij de behandeling van psychiatrische stoornissen geen plek hebben. Eenieder moet immers zijn problemen op eigen kracht kunnen overwinnen. • Anderen zien psychofarmaca als hulpmiddelen en niet als geneesmiddelen. Daardoor staan zij er sceptisch tegenover. Zij hebben wel enigszins gelijk. Psychofarmaca kunnen psychische stoornissen in een gunstige zin beïnvloeden, maar zelden genezen. Na gebruik van een dergelijk middel is een psychische stoornis niet over. Soms is er een remissie (onderbreking van de ziekte) bereikt. Maar in vele gevallen is men bij het staken terug bij af. Tenzij men tijdens het gebruik van het medicijn ervoor gezorgd heeft dat er gedragsmatig of in de onderlinge verhoudingen zoveel ten goede veranderd is, dat er een nieuw evenwicht tot stand gekomen is, waardoor het individu en de omgeving weer verder kunnen. Een heel simpel voorbeeld van dit laatste is het voorschrijven van een slaapmiddel aan een slapeloos kind. Dit kan een vicieuze cirkel van oververmoeidheid bij ouders en kind doorbreken. Eenmaal uitgerust kunnen de ouders het wel opbrengen om het kind positief maar consequent te benaderen terwijl zij eerder − oververmoeid als zij waren − hun eigen misère organiseerden door steeds toe te geven aan slopend gedrag. • Anderen zijn bezorgd omdat de effecten op langere termijn van het beïnvloeden van overdrachtsstoffen

79 Tijdschrift voor orthopedagogiek, 47 (2008) 79-83

in een zich nog ontwikkelende brein (neurotransmitters zoals dopamine en serotonine) onvoldoende bekend zijn. Dit is een begrijpelijke visie. Pas jaren nadat middelen als haloperidol voorgeschreven werden om psychoses te behandelen, bleek dat er niet alleen voorbijgaande bijwerkingen voorkwamen zoals transpireren en een lichte vorm van de ziekte van Parkinson. Ook blijvende stoornissen in de motoriek als de ontsierende ‘tardieve dyskinesieën’ traden op, vaak pas jaren na de eerste toediening. Geneesmiddelen worden zeer streng gekeurd. Maar effecten op ontwikkeling van het brein en de lange termijn kunnen alleen in dierproeven worden gedaan. Nadelige effecten op termijn kunnen daarom nooit helemaal zeker worden uitgesloten. De arts zal in overleg met de patiënt en zijn ouders/verzorgers een zorgvuldige afweging moeten maken tussen de potentiële gevaren van het middel op de langere termijn. En de gevolgen van het achterwege laten van de medicatie op de kortere termijn. Wanneer bijvoorbeeld een jongere met ADHD van school dreigt te worden verwijderd en middelen gaat misbruiken dan zal het duidelijk zijn dat de gevolgen van niet-ingrijpen groter zijn dan de gevaren op lange termijn bij een beproefd middel als methylfenidaat, waarvan in de afgelopen vijftig jaar geen nadelige langetermijneffecten gemeld zijn. • De effecten van medicatie moeten proefondervindelijk vastgesteld worden. Dit gebeurt in zogenoemde ‘randomized trials’. Dat wil zeggen dat het effect van een nieuw geneesmiddel vergeleken wordt met dat van een onwerkzame stof. Deze stof, placebo genoemd, wordt op dezelfde wijze als het middel gegeven. De patiënt en de dokter weten niet of hij het placebo of de werkzame stof toegediend krijgt. De patiënt wordt heel uitgebreid

80

voorgelicht over de mogelijke werkingen en ook bijwerkingen van het middel. Placebo’s zijn niet helemaal neutraal. De patiënt weet immers niet of hij het echte of het ‘nep’middel krijgt. Deze suggestie heeft effect op een aantal hormonen in het brein, zogenaamde endorfines. Bij de meeste studies bij volwassenen ligt het placebo-effect rond de 20-30%. Bij kinderen is dat veel hoger en kan tot rond de 50% liggen. Een stof wordt als werkzaam beschouwd als het effect van het middel significant groter is dan het placebo-effect. Op basis van herhaalde onderzoeken kan een middel toegestaan worden voor een bepaald indicatiegebied. Niet alleen de werking wordt hierin meegenomen maar ook alle bijwerkingen. Het middel mag uiteraard nooit erger zijn dan de kwaal. Hieruit mag men dus concluderen dat middelen die in Nederland en België door de apotheker verstrekt worden aan heel strenge veiligheidsnormen voldoen. • In de bijsluiters dienen alle ooit voorgekomen bijwerkingen en interacties (nadelige effecten van het gelijktijdig innemen van twee of meerdere geneesmiddelen) te worden vermeld. Het lezen van een bijsluiter is vaak angstaanjagend omdat er niet altijd onderscheid gemaakt wordt tussen regelmatig optredende bijwerkingen en de uiterst zeldzame bijwerkingen. Toelichting hierop is de verantwoordelijkheid van de arts en de apotheker. Zij moeten er zorg voor dragen dat de patiënt een afgewogen beslissing heeft genomen met kennis van de mogelijkheden, maar ook van de risico’s van het medicament. In de psychiatrie zijn er vele levensbedreigende ziektes (depressie, anorexia nervosa, verslaving e.d.). Maar nimmer is medicatie de enige uitweg. Dit betekent terecht dat er meestal naar alle mogelijke gedragsmatige interventie-

vormen wordt gekeken, voordat met tot medicatie overgaat. Dit is begrijpelijk maar vaak ook misleidend. De familie en de naastbetrokkenen bij de patiënt (groepsleiding, verpleegkundigen, leerkrachten) kunnen daardoor soms overspannen verwachtingen hebben van wat medicatie zou kunnen betekenen als de situatie onhanteerbaar wordt. Dit valt vaak tegen omdat medicatie inwerktijd nodig heeft en niet altijd verdragen wordt. Dit betekent dat het behandelteam op een andere wijze zal moeten gaan denken over medicatie.

2 Wat werkt en wat niet? In de afgelopen decade heeft een aantal placebogecontroleerde studies plaatsgevonden die de werking van bepaalde psychofarmaca bij bepaalde ontwikkelingsstoornissen duidelijk hebben aangetoond: 1 Voor ADHD zijn er talloze studies gedaan die het effect van stimulerende middelen (methylfenidaat, dexamfetamine), middelen die op de norepinefrine stofwisseling aangrijpen (atomoxetine) en tricyclische antidepressiva hebben onderzocht. Al deze preparaten verbeteren de aandachtsconcentratie en verminderen significant de hyperactiviteit en impulsiviteit. Het bloeddrukverlagende middel clonidine en atypische neuroleptica (bijv. risperidone of olanzepine) werken wel op de hyperactiviteit maar niet op de aandachtsfuncties. • De Multimodal Treatment for ADHD (MTA) http://www.nimh. nih.gov/health/trials/nimh-research-on-treatment-for-attention-deficit-hyperactivity-disorderadhd-questions-and-answersabout-the-multimodal-treatment. shtml laat duidelijk zien dat goed voorgeschreven en ingestelde medicatie bij ADHD superieur is aan gedragstherapie en gewone bege-

81

leiding in de gemeenschap, maar vooral dat de combinatie van medicatie en gedragstherapie de allerbeste resultaten geeft met een verbetering tot normalisatie in bijna 70% van de gevallen. • Ook kunnen stimulerende middelen − zij het heel voorzichtig − getitreerd aan kinderen onder de zes worden voorgeschreven. http://pn.psychiatryonline.org/ cgi/content/full/41/24/25 2 Gedragsstoornissen • Voor agressieve, oppositionele gedragsstoornissen is er evidentie voor de werkzaamheid van atypische neuroleptica in lage doses (risperidone of olanzepine) met als waarschuwing dat de voornaamste bijwerking gewichtstoename is, die goed in de gaten gehouden moet worden. Er zijn aanwijzingen dat ook stimulantia en norepinefrine re-uptake remmers (ook wanneer er geen comorbide ADHD is) agressief oppositioneel gedrag kan doen verminderen. Maar bij gedragsstoornissen moet gesteld worden dat medicatie een bescheiden plek inneemt. Een multimodale gezinsgerichte benadering waarin ook met het gezin gewerkt wordt en een agressiebeheersingsprogramma wordt ingezet, verdient verreweg de voorkeur (Thomas, 2006). 3 Depressie • De Treatment for Adolescent Depression Study (TADS) http:// pn.psychiatryonline.org/cgi/content/full/41/24/25 heeft de veiligheid en effectiviteit van fluoxetine vastgesteld bij depressie bij adolescenten. Adolescenten met een depressie die medicatie krijgen knappen veel sneller op dan adolescenten die gedragstherapie krijgen. Maar ook hier werkt de combinatie het beste.

4 Autisme en verwante stoornissen • De Research Units on Pediatric Psychopharmacology (RUPP) (Mc Cracken e.a., 2002; Scahill e.a., 2007) heeft aangetoond dat a-typische neuroleptica (risperidone) effectief zijn bij de behandeling van prikkelbaarheid en agressief ontremd gedrag bij kinderen en jeugdigen met een stoornis in het autistisch spectrum (ASS). Op de kernsymptomen van autisme heeft het geen significant effect. Zij het wel dat kinderen en jongeren met ASS die medicatie krijgen, beter bereikbaar voor hun omgeving zijn. Stimulerende middelen kunnen geïndiceerd zijn als een comorbide ADHD is vastgesteld, maar zij moeten omzichtig voorgeschreven worden omdat de bijwerkingen in de zin van angst en depressie of juist toename van de rusteloosheid veel vaker voorkomen bij individuen met ASS. 5 Andere ontwikkelingsstoornissen: • Voor obsessief compulsieve stoornissen en het syndroom van Gilles de la Tourette is er evidentie dat medicatie een effectieve bijdrage kan leveren bij de bestrijding van de symptomen (Riddle & Carlson, 2002). • Voor angststoornissen (separatieangst, gegeneraliseerde angst) is de evidentie voor werkzaamheid van middelen die bij volwassenen effectief zijn (benzodiazepines) bij kinderen en jeugdigen erg klein. Medicatie neemt bij deze stoornissen dan ook maar een bescheiden plaats in (C.J. McDougle & J.H. Krystal, 2007). Uit het voorgaande moge blijken dat er nog veel zorgvuldig onderzoek nodig is. Artsen zullen zich aan de richtlijnen moeten houden en in eerste instantie die middelen voorschrijven die werkzaam

82

zijn gebleken. Maar de praktijk is weerbarstig en vaak zal per individu voorzichtig gezocht moeten worden naar een werkzaam middel of soms ook een combinatie van werkzame middelen. Een dergelijk beleid moet goed geëxpliciteerd en gedocumenteerd worden, en vooral moeten de patiënt, zijn ouders en allen die beroepsmatig bij een dergelijk kind of adolescent betrokken zijn goed geïnformeerd worden over de mogelijkheden en de beperkingen van de medicatie, de verwachte werking maar vooral ook van de potentiële bijwerkingen.

3 De plaats van medicatie in een multidisciplinaire behandeling De MTA-studie leverde een bevinding op. Immers, medicatie bleek veel effectiever dan gedragstherapie, zij het dat de combinatie nog beter werkte, maar ook dan gewone behandeling lokaal door de kinderarts of kinder- en jeugdpsychiater. Nu bleken deze in praktisch alle gevallen ook dezelfde medicatie voor te schrijven. Hoe kon de werking dan zo anders uitpakken? Er lijken verschillende verklaringen voor te zijn. In veel gevallen was de dosering van de medicatie niet goed afgestemd op het gewicht van het kind. Het kind kreeg over het algemeen minder dan het nodig had. Maar een ander aspect was dat in de studie de medicatie niet zomaar gegeven werd: de kinderen, ouders en leerkrachten moesten dagelijks turflijsten bijhouden om het gedrag te meten. De verbeteringen en tegenvallers werden uitvoerig besproken bij de maandelijkse controles. Met andere woorden: in een wetenschappelijke trial wordt op kleine schaal eigenlijk altijd een combinatietherapie gegeven: medicatie en monitoring van de gedragsveranderingen. Daarbij blijkt monitoring een zeer effectieve techniek te zijn om ongewenste gedragingen te doen afnemen en gewenst gedrag te bevorderen. Monitoring vraagt om een aan-

tal belangrijke zaken: de doelen van de behandeling moeten heel duidelijk gesteld worden. De heftigheid van de symptomen die men wil laten afnemen worden helder in een schaal weergegeven. Het betrokken kind of adolescent worden actief bij dit monitoren betrokken: hun mening telt. Het goed voorschrijven van psychofarmaca bewerkstelligt dus voor een deel hun effectiviteit. Dit zou eigenlijk in elk multidisciplinair overleg tussen gedragswetenschappers, groepsleiding, leerkrachten en artsen (kinderartsen/ -psychiaters, kinderneurologen, artsen voor verstandelijk gehandicapten) een centrale plaats moeten innemen. Binnen instellingen en scholen moet plaats zijn voor het dubbelblind instellen van medicatie om de mogelijkheden zodanig optimaal te kunnen beoordelen. Doelen moeten duidelijk gezamenlijk vastgesteld en geëvalueerd worden. Wanneer de doelen behaald zijn, zal in elk geval een poging gedaan moeten worden om te kijken

of de medicatie nog nodig is. Voor sommige stoornissen zijn daar duidelijke richtlijnen voor: bij een depressie moet men de medicatie in elk geval nog een halfjaar voortzetten alvorens aan de afbouw te beginnen. Bij andere stoornissen zijn de richtlijnen niet of nog niet expliciet en zullen met de patiënt en alle betrokkenen het nut en de noodzaak van voortzetten van de behandeling besproken moeten worden. In dat licht gezien is medicatie voorschrijven bij gedragsstoornissen bij kinderen en jongeren een multidisciplinaire aangelegenheid. Belangrijk is te noteren dat in de meest recente studies het potentiërende effect van gecombineerde gedrags(therapie) interventie en medicatie overtuigend aantonen. Een krachtige aanmoediging voor orthopedagogen, psychologen, psychotherapeuten en kinder- en jeugdpsychiaters en andere medisch specialisten om rondom medicatie intensief met open vizier samen te werken.

L I T E R AT UUR J.T. McCracken, J. McGough, B. Shah, P. Cronin, D. Hong, M.G. Aman, et al. (2002). Research Units on Pediatric Psychopharmacology Autism Network. Risperidone in children with autism and serious behavioral problems. N Engl J Med.1, 347 (5), 314-21. C.J. McDougle & J.H. Krystal (2007). Pediatric psychopharmacology: mood, anxiety and disruptive behavior/pervasive developmental disorders. Psychopharmacology (Berl), 191 (1):1-3. M.A. Riddle & J. Carlson (2001). Clinical psychopharmacology for Tourette syndrome and associated disorders. Adv Neurol., 85, 343-54. L. Scahill, K. Koenig, D.H. Carroll, & M. Pachler (2007). Risperidone approved for the treat-

ADR E S VAN DE AUTE UR E-mail: [email protected]

83

ment of serious behavioral problems in children with autism. J Child Adolesc Psychiatr Nurs., 20 (3), 188-90. No abstract available. C.R. Thomas (2006). Evidence-based practice for conduct disorder symptoms. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 45 (1), 109-14. Op de website van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- & Jeugdpsychiatrie www.kenniscentrum-kjp.nl staat onder het kopje Algemeen/Medicatie een voortreffelijk actueel Nederlandstalig overzicht van het gebruik van psychofarmaca bij kinderen, en per medicijn en stoornis uitgewerkt wat men bij welke stoornis aan medicatie kan overwegen met een afweging van de voor- en nadelen.