METODE PENELITIAN Desain, Tempat dan Waktu Desain yang digunakan dalam penelitian ini adalah cross sectional, yaitu pengamatan terhadap paparan dan outcome dilakukan dalam satu periode waktu yang bersamaan. Penelitian ini dilakukan diempat puskesmas yang memiliki jumlah penderita malaria terbanyak yaitu Puskesmas Sanggeng, Wosi, Warmare dan Prafi di Kabupaten Manokwari Propinsi Papua Barat. Pelaksanaan penelitian berlangsung dari bulan Mei sampai bulan Juli 2012.
Populasi dan Sampel Kabupaten Manokwari merupakan wilayah endemik yang terdiri dari 29 kecamatan, 16 puskesmas aktif dan enam puskesmas tidak aktif. Contoh dalam penelitian ini diambil berdasarkan tahapan berikut : 1. Pemilihan lokasi penelitian dilakukan secara purposive tiga kecamatan dari 29 kecamatan berdasarkan jumlah penderita malaria paling banyak dan dengan pertimbangan aksesibilitas, keterbatasan waktu dan biaya penelitian. Kecamatan terpilih yaitu Kecamatan Manokwari Barat, Kecamatan Warmare dan Kecamatan Prafi. 2.
Pemilihan dua puskesmas dari Kecamatan Manokwari Barat secara purposif dan masing-masing satu puskesmas dari Kecamatan Warmare dan Prafi, sehingga diperoleh empat puskesmas.
3.
Populasi dalam penelitian ini adalah balita yang diperiksa di puskesmas. Berdasarkan Riskesdas 2010, puskesmas merupakan unit pemeriksaan malaria yang paling banyak dimanfaatkan (40.4%) sedangkan yang terendah persentase pemanfaatannya adalah Poskesdes (0.4%).
4. Sampel adalah anak balita dengan kriteria inklusi pada saat penelitian: anak berumur 2-5 tahun, berdomisili tetap diwilayah kerja puskesmas minimal satu tahun atau lebih dan ibunya bersedia di wawancarai. 5. Jumlah populasi balita di Kabupaten Manokwari tahun 2011 adalah 5 400 balita dan total balita ditiga kecamatan adalah 672 balita. Besar sampel minimum yang diambil ditentukan dengan rumus Slovin yaitu rumus penentuan besar sampel untuk penelitian survei setelah diperoleh kriteria inklusi (Notoatmodjo, 2007).
36
n=
dimana : N = Populasi yang memenuhi kriteria inklusi n = Besar Sampel d2 = Tingkat Kesalahan (0.05)
Dengan perhitungan sebagai berikut : n= n= n=
balita
Berdasarkan perhitungan sampel menggunakan rumus di atas, diperoleh besar sampel minimum sebanyak 100 balita. yang tersebar di empat puskesmas Kabupaten Manokwari, masing-masing puskesmas diambil 25 sampel dengan metode acak sederhana (simple random sampling). Berikut skema tahapan pengambilan contoh. 29 Kecamatan dengan 11 puskesmas aktif Purposive Sampling 3 Kecamatan Total balita = 672 Total sampel = Sampel minimum n = 100
Kecamatan Warmare
Kecamatan Prafi
Kec. Manokwari Barat Purposive Sampling
1 Puskesmas
1 Puskesmas
2 Puskesmas Simple Random Sampling
Warmare n = 25
Prafi n = 25
Wosi n = 25
Sanggeng n = 25
Gambar 4 Skema tahapan pengambilan contoh
37
Jenis dan Cara Pengumpulan Data Jenis data yang dikumpulkan terdiri dari data primer dan data sekunder. Data primer meliputi karakteristik keluarga yang mencakup umur orangtua, pendidikan orangtua, pekerjaan orangtua, pendapatan keluarga, besar keluarga, asal suku, pengetahuan dan sikap ibu tentang ASI dan malaria, karakteristik anak balita yang mencakup umur, jenis kelamin, berat badan lahir, pola asuh makan, pola asuh kesehatan, riwayat menyusui dan penyapihan, kejadian malaria dan sanitasi lingkungan. Data tersebut dikumpulkan dengan teknik wawancara menggunakan kuesioner. Data sekunder yang dikumpulkan adalah data berat badan waktu lahir yang diperoleh dari KMS, catatan puskesmas, data program penanggulangan malaria dari dinas kesehatan dan data keadaan wilayah penelitian yang diperoleh dari laporan monografi desa. Tabel 4 merangkum semua variabel dan data primer yang diteliti. Tabel 4 Cara pengumpulan data primer No
Variabel
Data
Cara pengumpulan data
1
Karakteristik anak balita
Umur anak Jenis Kelamin anak Berat badan lahir
Wawancara dengan menggunakan kuesioner dan melihat KMS.
2
Karakteristik keluarga
Umur orangtua Pendidikan orangtua Pekerjaan orangtua Pendapatan keluarga Besar keluarga
Wawancara dengan menggunakan kuesioner
3
Pengetahuan ibu
Tentang ASI dan Malaria
Wawancara dengan menggunakan kuesioner
4
Kejadian malaria
Status malaria Frekuensi sakit malaria Jenis malaria Riwayat penyakit lain
Wawancara dengan menggunakan kuesioner
5
Pola asuh makan
Riwayat Menyusui dan Penyapihan Praktek memberi makan
Wawancara menggunakan kuesioner dan observasi lapang
6
Konsumsi anak balita
Tingkat kecukupan energi, Protein, vit A, vit C, vit B12
Recall 2x24 jam dan observasi lapang
7
Pola asuh Kesehatan
Praktek kebersihan anak Perawatan anak sakit Praktek ibu dalam mencegah malaria
Wawancara menggunakan kuesioner dan observasi lapang
8
Sanitasi lingkungan
Keadaan tempat tinggal Sumber air bersih, dll
Wawancara menggunakan kuesioner dan observasi lapang
9
Status gizi Balita
Indeks BB/U Indeks TB/U Indeks BB/TB
Menimbang BB dengan timbangan seca dan mengukur TB dengan microtoise
38
Pengolahan dan Analisis Data Tahapan Pengolahan Data Pemeriksaan data isian pada instrumen penelitian (editing), dilakukan untuk memastikan bahwa data yang diperoleh sudah lengkap atau belum, Hal ini dilakukan dengan meneliti tiap lembar jawaban kuesioner hasil wawancara. Pemberian kode (coding), merupakan kegiatan merubah data kedalam bentuk angka/bilangan, terutama pada pertanyaan-pertanyaan yang belum sesuai dengan kode yang ada pada definisi operasional berdasarkan hasil ukur. Kegiatan dengan tujuan untuk memudahkan pada saat analisis dan juga mempercepat pada saat memasukan data ke program komputer. Memasukkan data ke dalam program komputer (entry data), dilakukan setelah semua lembaran kuesioner terisi penuh dan benar serta sudah dilakukan pengkodean, selanjutnya data dapat diproses dengan cara memasukan hasil jawaban yang diperoleh dari wawancara ke dalam program komputer. Membersihkan data (cleaning), yaitu kegiatan pembersihan data dilakukan untuk mengecek kembali sebelum dilakukan analisis lebih lanjut. dan pemberian skor pada data (scoring). Setelah itu data dianalisis menggunakan Microsoft Excel 2007 dan SPSS versi 16.0. Data yang tersedia dihitung masing-masing jumlah skornya, agar dapat dianalisis hal ini disebabkan beberapa variabel penelitian merupakan variabel data komposit seperti pengetahuan ibu tentang ASI dan malaria, pola asuh makan, sanitasi lingkungan dan kejadian malaria. Pengetahuan ibu tentang ASI diperoleh melalui total skor dari 14 pertanyaan berbentuk multiple choice sedangkan pengetahuan ibu tentang malaria diperoleh dari 16 pertanyaan. Masing-masing pertanyaan diberi skor 1 untuk jawaban benar dan 0 untuk jawaban salah. Selanjutnya tingkat pengetahuan ibu tentang ASI dan malaria dikategorikan dengan menetapkan cut off point dari skor yang telah dijadikan persen. Kategori untuk tingkat pengetahuan ibu dibagi dalam dua kategori yaitu baik dan kurang baik. Pola makan meliputi tiga variabel yaitu praktek pemberian makan balita yang terdiri dari 18 pertanyaan dan praktek makan anak terdiri dari 15 pertanyaan berbentuk multiple choice. Pola asuh kesehatan meliputi praktek kebersihan yang terdiri dari 13 pertanyaan, perawatan anak saat sakit yang
39
terdiri dari 10 pertanyaan dan praktek pencegahan malaria yang terdiri dari 23 pertanyaan. Tingkat kejadian malaria terdiri dari 10 pertanyaan berkaitan dengan status malaria, frekuensi sakit, jenis malaria serta riwayat penyakit lain. Sedangkan sanitasi lingkungan terdiri dari 12 pertanyaan. Selanjutnya untuk mempermudah dalam pembahasan, maka masingmasing praktek ibu dalam variabel pola asuh makan, pola asuh kesehatan, sanitasi lingkungan dan kejadian malaria dikategorikan ke dalam kriteria baik (≥ 70%) dan kurang (< 70%). Pengkategorian tersebut dihitung berdasarkan nilai maksimum setiap jenis praktek ibu, dengan cara skor praktek ibu dibagi nilai maksimum praktek ibu dikali 100% (Masithah T, Soekirman dan Drajat M, 2005). Data konsumsi pangan anak balita diperoleh dari recall terhadap ibu bayi meliputi jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi selama 2 x 24 jam. Pangan yang dikonsumsi dikonversikan beratnya dalam satuan gram kemudian dihitung kandungan zat gizinya dengan menggunakan Daftar Komposisi Bahan Makanan (DKBM) melalui program Microsoft Excell. Dari konversi tersebut, diketahui ratarata konsumsi zat gizi per individu per hari (Hardinsyah dan Briawan 1994). Zat gizi yang diukur dalam penelitian ini adalah energi, protein, vitamin A, vitamin C, dan vitamin B12. Konversi dihitung dengan rumus sebagai berikut: Kgij = {(Bj/ 100) x Gij x (BDDj/ 100)} Keterangan: Kgij
=
Kandungan zat gizi-I dalam bahan makanan-j
Bj
=
Berat makanan-j yang dikonsumsi (g)
Gij
=
Kandungan zat gizi dalam 100 g BDD bahan makanan-j
BDDj =
Bagian bahan makanan-j yang dapat dimakan
Gambaran tentang tingkat konsumsi gizi anak balita diperoleh dengan menggunakan Angka Kecukupan Gizi yang dianjurkan (AKG) tahun 2004. Tingkat kecukupan energi dan zat gizi dihitung berdasarkan angka kecukupan gizi yang dianjurkan menurut umur dan berat badan (Hardinsyah dan Tambunan 2004). Angka kecukupan gizi contoh dihitung dengan rumus sebagai berikut: AKGI = (Ba/ Bs) x AKG
40
Keterangan: AKGI = Angka kecukupan zat gizi contoh Ba
= Berat badan aktual sehat (kg)
Bs
= Berat badan standar (kg)
AKG
= Angka kecukupan zat gizi yang dianjurkan
Tingkat konsumsi gizi diukur dengan menghitung jumlah konsumsi gizi (energi, protein, vitamin A, vitamin C, dan vitamin B12) dibagi angka kecukupan gizi, kemudian dikalikan 100%. TKGI = (KI/AKGI) x 100% Keterangan: TKG
=
Tingkat kecukupan contoh
Ki
=
Konsumsi energi, protein, vit A, C dan B12 contoh
AKGi =
Angka kecukupan energi, protein, vit A, C dan B12 contoh
Selanjutnya, tingkat kecukupan zat gizi diklasifikasikan menjadi dua kategori yaitu kurang baik (< 70%) dan baik (≥ 70%). Status gizi balita ditentukan dengan cara pengukuran antropometri dengan menggunakan indeks BB/U, TB/U dan BB/TB. Pengolahan data status gizi dilakukan dengan menggunakan Sofware WHO ANTRO 2005. dan status gizi anak balita diklasifikasikan berdasarkan standar baku WHO-NCHS (Tabel 5). Penilaian status gizi dilakukan dengan cara perhitungan z-skor dengan rumus sebagai berikut: Z-Skor = Nilai Invidual Subjek – Nilai Median Baku Rujukan Nilai Simpang Baku Rujukan
Tabel 5 merangkum pengkategorian variabel penelitian.
41
Tabel 5 Rekapitulasi pengkategorian variabel penelitian No
Variabel
Kategori
Jenis data Ordinal
1.
Umur balita (Tahun)
1. 2-3 2. 4-5
2.
Jenis Kelamin anak
1. Laki-laki 2. Perempuan
Nominal
3.
Berat badan lahir
1. < 2500 (BBLR) 2. ≥ 2500 (normal)
Ordinal
4.
Umur orangtua
1. Tua (< 35 thn) 2. Muda (≥ 35 thn)
Ordinal
5.
Pendidikan orangtua
1. Tinggi 2. Rendah
Ordinal
6.
Pekerjaan orangtua
1. Bekerja 2. Tidak Bekerja
Ordinal
7.
Pendapatan keluarga
1. Tinggi (≥ UMR p Prop Papua Barat) 2. Rendah (< UMR Propinsi Papua Barat)
Ordinal
8.
Besar keluarga
1. Besar (>4 orang) 2. Kecil (≤4 orang)
Ordinal
9.
Pengetahuan ibu tentang ASI dan Malaria
1. Baik : ≥ 70% 2. Kurang baik : < 70%
Ordinal
10
Kejadian malaria
1. Tinggi : ≥ 70% 2. Rendah : <70%
Ordinal
Status malaria
1. Sakit 2. Tidak sakit
Ordinal
Frekuensi sakit malaria
1. > 2 kali per 6 bulan 2. ≤ 2 kali per 6 bulan
Ordinal
Jenis malaria
1. Berat 2. Ringan
Ordinal
Riwayat penyakit lain
1. Ada , 2. Tidak ada
Ordinal
Pola asuh makan
1. Baik : ≥ 70% 2. Kurang baik : < 70%
Ordinal
Riwayat Menyusui
1. ASI eksklusif : Baik 2. Tidak ASI eksklusiif : Kurang baik
Ordinal
Riwayat Penyapihan
1. ≥ 6 bulan : Baik 2. < 6 bulan : Kurang baik
Ordinal
Praktek pemberian makan
1. Baik : ≥ 70% 2. Kurang baik : < 70%
Ordinal
11.
42
Tabel Lanjutan .
13.
Konsumsi Zat Gizi energi, protein, Vit A, Vit C dan Vit B12
Tingkat kecukupan 1. Baik : ≥ 70% 2. Kurang baik : < 70%
Ordinal
Pola asuh Kesehatan
1. Baik : ≥ 70% 2. Kurang baik : < 70%
Ordinal
Perawatan ketika anak sakit
1. Baik : ≥ 70 % 2. Kurang baik : < 70%
Ordinal
Praktek ibu dalam mencegah malaria
1. Baik : ≥ 70 % 2. Kurang baik : < 70%
Ordinal
a. Penggunaan kelambu berinsektisida b. Pemasangan kasa nyamuk pada jendela dan ventilasi c. Pemakaian obat nyamuk d. Penggunaan pakaian lengan panjang
1. Ya
2. Tidak
Ordinal
1. Ya
2. Tidak
Ordinal
1. Ya
2. Tidak
Ordinal
1. Ya
2. Tidak
Ordinal
e. Pengobatan pencegahan anti malaria f. Tradisi /kepercayaan dalam mencegah malaria g. Praktek kebersihan
1. Ya
2. Tidak
Ordinal
1. Ada
2. Tidak ada
Ordinal
1. Ya
2. Tidak
Ordinal
14.
Sanitasi lingkungan
1. Baik : ≥ 70 % 2. Kurang baik : < 70 %
Ordinal
15.
Status gizi Balita
Berdasarkan BB/TB 1. Tdk normal jika Z-score < -2.0 2. Normal jika Z-score ≥ -2.0
Ordinal
Berdasarkan TB/U 1. Pendek (stunting) jika Z-score < -2.0 2. Normal jika Z-score ≥ -2.0 Berdasarkan BB/U 1. Tdk normal jika Z-score < -2.0 2. Normal jika Z-Score ≥ -2.0
Analisa Data Data yang telah dilakukan pengolahannya dengan benar selanjutnya dianalisa dengan:
43
a. Analisa univariat Analisa univariat ini dilakukan untuk memperoleh gambaran distribusi frekuensi subyek penelitian dan distribusi proporsi kasus menurut masingmasing variabel independent yang diteliti. b. Analisa bivariat Analisa bivariat digunakan untuk mengetahui hubungan antara variabel bebas (independent), yaitu pola asuh makan, pola asuh kesehatan, sanitasi lingkungan terhadap variabel terikat (dependen), yaitu kejadian malaria dan status gizi dengan menggunakan fungsi chi-aquare. Fungsi chi-square yaitu untuk melihat apakah ada tidaknya hubungan variabel
independen
dan
dependen
dengan
menggunakan
derajat
kepercayaan 95% (α=0.05). Bila nilai p value <0.05 maka hasil statistik bermakna, bila p value >0.05 maka hasil perhitungan statistik tidak bermakna.
= Keterangan : = statistik Kai-Kuadrat Σ = Jumlah O = nilai yang diamati E = nilai yang diharapkan Selanjutnya dilakukan perhitungan Odds ratio (OR), nilai OR merupakan nilai estimasi resiko untuk terjadinya outcome sebagai pengaruh adanya variabel independen. Perubahan satu unit variabel independen akan menyebabkan perubahan sebesar nilai OR pada variabel dependen. Estimasi confidence Interval (CI) OR ditetapkan pada tingkat kepercayaan 95%. Interpretasi OR adalah sebagai berikut : OR = 1, artinya tidak ada hubungan OR < 1, artinya ada efek proteksi/perlindungan OR > 1, artinya sebagai faktor risiko
44
c. Analisa multivariat Analisis mutivariat dalam penelitian ini digunakan untuk melihat pengaruh karakteristik sosial ekonomi keluarga, karakteristik balita, pengetahuan ibu tentang ASI dan malaria, pola asuh makan, pola asuh kesehatan, sanitasi lingkungan terhadap kejadian malaria dan status gizi balita dengan menggunakan metode regresi logistik. Uji tersebut dipilih karena variabel dependen dan independen merupakan kategori dikotom dengan skala ordinal. Menurut Agresti dan Finlay (1999), persamaan yang digunakan untuk melihat pengaruh karakteristik keluarga, karakteristik balita, pengetahuan ibu tentang ASI dan malaria, pola asuh makan, tingkat konsumsi, pola asuh kesehatan dan sanitasi lingkungan terhadap kejadian malaria yaitu: Y = Log F = α + β1X1 + β2X2 + β3X3 + β4X4 + β5X5 + …. + β21X21 1-F Keterangan: Y1,2 = Kejadian malaria a = Konstanta (intercept) β1…21 = Koefisien regresi X1 = Umur orangtua X2 = Pendidikan orangtua X3 = Pekerjaan orangtua X4 = Jumlah anggota keluarga X5 = Pendapatan keluarga X6 = Asal suku X7 = Umur balita X8 = Jenis kelamin balita X9 = Berat badan lahir balita X10 = Pengetahuan ibu tentang ASI dan Malaria X11 = Riwayat pemberian ASI dan penyapihan X12 = Praktek makan X13 = Tingkat kecukupan energi X14 = Tingkat kecukupan protein X15 = Tingkat kecukupan vitamin A X16 = Tingkat kecukupan vitamin C X17 = Tingkat kecukupan vitamin B12
45
X18 = Praktek kebersihan anak X19 = Perawatan anak saat sakit X20 = Praktek pencegahan malaria X21 = Sanitasi lingkungan Sedangkan, persamaan untuk melihat pengaruh pengaruh karakteristik keluarga, karakteristik balita, pengetahuan ibu tentang ASI dan malaria, pola asuh makan, tingkat konsumsi, pola asuh kesehatan, kejadian malaria terhadap status gizi balita adalah sebagai berikut: Y = Log F = α + β1X1 + β2X2 + β3X3 + β4X4 + β5X5 + …. + β21X21 1-F Keterangan : Y1,2 = Status gizi a = Konstanta (intercept) β1…21 = Koefisien regresi X1 = Umur orangtua X2 = Pendidikan orangtua X3 = Pekerjaan orangtua X4 = Jumlah anggota keluarga X5 = Pendapatan keluarga X6 = Asal suku X7 = Umur balita X8 = Jenis kelamin balita X9 = Berat badan lahir balita X10 = Pengetahuan ibu tentang ASI dan malaria X11 = Riwayat pemberian ASI dan penyapihan X12 = Praktek makan X13 = Tingkat kecukupan energi X14 = Tingkat kecukupan protein X15 = Tingkat kecukupan vitamin A X16 = Tingkat kecukupan vitamin C X17 = Tingkat kecukupan vitamin B12 X18 = Praktek kebersihan anak X19 = Perawatan anak saat sakit
46
X20 = Praktek pencegahan malaria X21 = Kejadian malaria
Definisi Operasional Anak balita adalah anak laki-laki dan perempuan yang berumur dua sampai lima tahun yang menjadi sampel dalam penelitian ini Umur balita adalah selisih tanggal survei dengan tanggal lahir anak balita yang dinyatakan dalam genap bulan yang didapat melalui wawancara dengan menggunakan kuesioner. Umur orangtua adalah jumlah tahun lamanya orangtua hidup yang diperoleh dari selisih tangal kelahiran dan tanggal wawancara. Tingkat pendidikan orangtua adalah jenis dan tingkat pendidikan formal yang terakhir ditempuh orang tua. Pekerjaan
orangtua adalah kondisi orangtua saat ini yang dikategorikan
berdasarakan orangtua yang bekerja (pegawai atau wiraswasta) dan tidak bekerja (ibu rumah tangga). Pendapatan keluarga adalah sejumlah uang dan atau barang yang dinilai dengan uang yang dapat digunakan keluarga selama satu bulan untuk pangan & non pangan Pengetahuan ibu adalah kemampuan ibu menjawab dengan benar hal-hal yang berkaitan dengan ASI dan malaria dan dibuat dalam skala interval berdasarkan jumlah skor jawaban. Besar keluarga adalah banyaknya individu yang tinggal bersama satu atap dan bergantung kepada sumber penghidupan yang sama. Kejadian malaria adalah balita yang menderita malaria berdasarkan data registrasi di puskesmas yang berumur 2-5 tahun pada saat penelitian dan dalam enam bulan terakhir yang meliputi status sakit, frekuensi sakit malaria (berapa kali sakit), lama sakit (dalam hari) dan riwayat penyakit lain. Pola asuh anak adalah perlakuan orang tua kepada anak dalam rangka memenuhi kebutuhan anak, terdiri dari pola asuh makan dan pola asuh kesehatan. Pola asuh makan adalah seluruh interaksi subjek dan objek berupa bimbingan, pengarahan dan pengawasan selama anak makan atau cara dan kebiasaan orang tua yang terdiri dari riwayat pemberian ASI dan penyapihan serta praktek pemberian makan.
48
Pola asuh kesehatan adalah praktek pengasuhan yangg diterapkan ibu kepada anak balita yang berkaitan dengan pemeliharaan kesehatan, terdiri dari perawatan anak ketika sakit terkait pemanfaatan layanan kesehatan dan praktek ibu dalam mencegah malaria. Praktek pencegahan adalah cara/tindakan ibu untuk merawat dan menjaga anak supaya bebas dari penyakit serta menjaga lingkungan bersih, perawatan anak dalam keadaan sakit, praktek pencegahan terhadap malaria. Perawatan anak dalam keadaan sakit adalah tindakan ibu untuk memberikan kasih sayang kepada anak untuk membantu dan menjaga selama sakit. Status gizi adalah hasil masukan gizi dan pemanfaatannya di dalam tubuh dengan melihat ukuran tubuh dengan indeks BB/U, TB/U dan BB/TB yang dinyatakan dengan nilai z-skor. Tingkat Konsumsi pangan adalah semua asupan zat gizi dari makanan yang dikonsumsi oleh anak balita baik dirumah maupun diluar rumah termasuk jajanan selama dua hari sebelumnya yang dikonversikan melalui DKBM dengan metode recall 2x24 jam melalui wawancara dengan menggunakan kuesioner. Tingkat kecukupan gizi (TKG) anak balita adalah total konsumsi zat gizi aktual dibandingkan dengan angka kecukupan gizi (AKG) sehari anak balita dan dinyatakan dalam persen dengan metode recall 2 x 24 jam. Sanitasi lingkungan adalah status kesehatan suatu lingkungan yang mencakup lingkungan perumahan, pembuangan kotoran, penyediaan air bersih dan sebagainya.
