Masarykova univerzita Fakulta sociálních studií Katedra psychologie. Bakalářská práce obor psychologie

Masarykova univerzita Fakulta sociálních studií Katedra psychologie

Bakalářská práce obor psychologie

PSYCHOPROFYLAXE U TĚHOTNÝCH ŢEN A JEJÍ VLIV NA ÚZKOST

Vypracovala: Pavla Steuerová

Vedoucí práce: Mgr. Zuzana Spurná

Brno 2010

Prohlašuji, ţe jsem práci vypracovala samostatně a ţe jsem všechny pouţité informační zdroje uvedla v seznamu literatury. ______________________________

Děkuji Mgr. Zuzaně Spurné za vyrovnaný přístup, cenné připomínky, rady a odborné konzultace, které mi poskytla během celé doby vedení mé bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat vrchní sestře gynekologicko-porodnického oddělení Sdruţeného zdravotnického zařízení v Krnově, Lence Petřekové, za vřelé přijetí a ochotnou odbornou pomoc, kterou mi poskytla během celé doby tvorby mé bakalářské práce.

OBSAH ÚVOD __________________________________________________________________________ 6 I. TEORETICKÁ ČÁST ____________________________________________________________ 7 1.

TĚHOTENSTVÍ – DOBA PŘED PORODEM ____________________________________ 7 1.1. 1.1.1. 1.1.2. 1.1.3. 1.1.4.

3.

Somatické změny _____________________________________________________________ Fyziologické změny ___________________________________________________________ Hormonální změny ____________________________________________________________ Emocionální změny ___________________________________________________________

7 7 8 8

1.2.

TĚHOTENSTVÍ – ČAS KRIZE _______________________________________________________ 9

1.3.

RŮZNÁ POJETÍ PSYCHOLOGIE TĚHOTENSTVÍ ________________________________________ 10

1.3.1. 1.3.2. 1.3.3.

2.

TĚHOTENSTVÍ – ČAS ZMĚN _______________________________________________________ 7

Dynamická psychologie _______________________________________________________ 10 Prenatální psychologie ________________________________________________________ 11 Psychologie těhotenství _______________________________________________________ 11

PSYCHOPROFYLAKTICKÁ PŘÍPRAVA K PORODU __________________________ 13 2.1.

HISTORIE KONCEPCÍ PŘÍPRAVY K PORODU__________________________________________ 13

2.2.

DICK-READOVA METODA _______________________________________________________ 14

2.3.

VELVOVSKIJ A PLATONOV – SOVĚTSKÁ ŠKOLA ______________________________________ 15

2.4.

LAMAZOVA METODA ___________________________________________________________ 16

2.5.

ZILGREI _____________________________________________________________________ 16

2.6.

FRÉDERICK LABOYER __________________________________________________________ 17

2.7.

MICHEL ODENT _______________________________________________________________ 17

2.8.

PSYCHOPROFYLAXE NA ČESKÉM ÚZEMÍ ____________________________________________ 17

2.9.

SOUČASNÉ POJETÍ PSYCHOPROFYLAXE ____________________________________________ 19

ÚZKOST __________________________________________________________________ 21 3.1.

HISTORICKÝ VÝVOJ POHLEDU NA ÚZKOSTNÉ PORUCHY _______________________________ 21

3.2.

ÚZKOST V TĚHOTENSTVÍ ________________________________________________________ 23

3.2.1. 3.3. 3.3.1. 3.3.2. 3.3.3. 3.3.4.

Úzkost v těhotenství z psychoanalytického hlediska _________________________________ 24 VLIV ÚZKOSTI V TĚHOTENSTVÍ NA MATKU A DÍTĚ ____________________________________ 25 Vlivy na porod ______________________________________________________________ Vlivy na somatický vývoj dítěte_________________________________________________ Vlivy na neurobehaviorální vývoj dítěte __________________________________________ Vlivy na emoční a behaviorální vývoj dítěte _______________________________________

26 26 27 28

II. EMPIRICKÁ ČÁST ___________________________________________________________ 29 4.

ÚVOD DO VÝZKUMU ______________________________________________________ 29 4.1.

CÍLE VÝZKUMU _______________________________________________________________ 29

4.2.

VÝZKUMNÁ OTÁZKA ___________________________________________________________ 30

4.3.

VÝZKUMNÉ HYPOTÉZY _________________________________________________________ 30

4.4.

VÝZKUMNÝ SOUBOR ___________________________________________________________ 31

4.4.1. 4.4.2. 4.4.3.

Popis skupiny ţen s předporodní přípravou ________________________________________ 31 Popis skupiny ţen bez předporodní přípravy _______________________________________ 32 Metoda výběru vzorku ________________________________________________________ 32

5.

4.5.

POUŢITÁ METODA _____________________________________________________________ 33

4.6.

ZPŮSOB ZPRACOVÁNÍ DAT _______________________________________________________ 34

VÝSLEDKY _______________________________________________________________ 35 5.1.

TESTOVÁNÍ HYPOTÉZ ___________________________________________________________ 35

5.1.1. 5.1.2.

6.

Hypotéza 1 _________________________________________________________________ 35 Hypotéza 2 _________________________________________________________________ 38

DISKUSE _________________________________________________________________ 41

ZÁVĚR ________________________________________________________________________ 45 SEZNAM LITERATURY: ________________________________________________________ 46 PŘÍLOHA 1 – Dotazník PŘÍLOHA 2 PŘÍLOHA 3

Úvod Není neobvyklé, ţe těhotné ţeny proţívají úzkost. Přesto překvapivě málo výzkumů systematicky zkoumá konkrétní obavy a intenzivnější úzkostné reakce u těhotných ţen (Brenes, Milo, 2000). Strach z porodu má obecně jasnou příbuznost s úzkostí a můţe dokonce ve své extrémní podobě patřit k rodině úzkostných poruch. Předporodní zdravotní programy by měly pečlivě zhodnotit klinický stav úzkosti u těhotných ţen, zejména mezi těmi, u nichţ je strach z porodu extrémní (Zar, Wima, Wijma, 2002). Například Švédsko je jednou z mála zemí, kde byl strach z porodu uznán jako důleţitý problém a kde jsou potřebné poradenské sluţby dostupné pro většinu těhotných ţen. Dnes mají téměř všechny švédské porodnické oddělení kvalifikované týmy, do kterých patří zkušené porodní asistentky, porodník, psycholog, sociální pracovník a někdy i psychiatr (Waldenström, Hildingsson, Ryding, 2006). Tato bakalářská práce si klade za cíl zjistit, jakým způsobem ovlivňuje předporodní příprava psychiku těhotných ţen, především však, jaký má vliv na jejich případnou úzkost. V teoretické části se budu zabývat problematikou těhotných ţen z širší perspektivy, předporodní přípravou, úzkostí a jejími moţnými dopady na matku i dítě. Praktická část bude tvořena analýzou výsledků dotazníkového šetření zaměřeného na úzkost u těhotných prvorodiček. Výzkum bude realizován s cílem zjistit, zda psychoprofylaxe, kterou předporodní příprava představuje, má vliv na sníţení úzkosti těhotných ţen.

6

I. TEORETICKÁ ČÁST 1. TĚHOTENSTVÍ – DOBA PŘED PORODEM 1.1. Těhotenství – čas změn Z pohledu fyziologie je těhotenství časově omezený, fyziologicky normální proces (Leifer, 2004), který začíná oplozením vajíčka a končí porodem plodu (Bravený, Nováková, 1999). Z pohledu psychologie je těhotenství povaţováno za období psychofyziologické krize a nestability. Těhotenské změny postihují hlavně somatickou, fyziologickou, endokrinní, psychickou a sociální oblast (Heretik, Heretik, 2007). Velmi obdobně popisuje těhotenství i Caron, kdyţ uvádí, ţe těhotenství, porod i následná doba po porodu představují v ţivotě ţeny velmi senzitivní období. Tato období zahrnují velké transformace, a to nejen z fyziologického hlediska, ale také z psychologické perspektivy a z pohledu sociální role ţeny. Mimo to fyzické změny, které u ţen nastanou během těhotenství, mohou vyvolat určitou emocionální nestabilitu (Caron, cit. podle Correia, 2007). 1.1.1. Somatické změny Baštecký, Šavlík a Šimek (1993) uvádějí, ţe somatické změny jsou značné a většina ţen je přijímá negativně. Tělo ţeny se během těhotenství mění různě – zvyšuje se tělesná hmotnost, mění se celkový tvar těla, v důsledku hormonálních změn se zvýrazňuje pigmentace, mohou se vytvářet strie, prsy jsou napjaté. Zranitelnější jsou ţeny s niţší spokojeností se svým tělem před těhotenstvím. V pokročilém stádiu těhotenství se ţeny často obávají ztráty atraktivity, trvalého poškození svého těla, váhového přírůstku a ztráty kontroly nad svým tělem. Rovněţ endokrinní změny v těhotenství jsou výrazné. Ţenské pohlavní hormony mají svoje receptory v CNS, takţe hormonální vlivy samy o sobě mohou velmi ovlivňovat psychiku (Heretik, Heretik, 2007). 1.1.2. Fyziologické změny I fyziologické těhotenství s sebou přináší řadu změn, které jsou samotnými ţenami vnímány jako obtíţe. Patří k nim nejčastěji bolesti zad, nevolnost a zvracení, otoky a vyrixy dolních končetin, dušnost, obstipace, pálení ţáhy,

7

zvýšené pocení, potíţe s močovými cestami, únava a ospalost a omezená pohyblivost. To, jak se ţena tělesně vnímá, cítí a jak reaguje na těhotenství její organismus, je neoddělitelnou součástí proţívání, chování a psychických reakcí (Čech, 2007). 1.1.3. Hormonální změny Během gravidity dochází také k četným změnám v činnosti endokrinních ţláz, které výrazně ovlivňují mateřský organismus (Roztočil, 2008). Organismus gravidní ţeny reaguje v důsledku těchto hormonálních změn intenzivněji i na běţné zátěţe (Vágnerová, 2005). Týmiţ hormonálními změnami je zároveň ovlivněno i plod. Kortizol, zdá se, prochází placentou, a proto můţe mít vliv na plod a narušit probíhající vývojové procesy (Berhg et al., 2005). Bylo prokázáno, ţe v okamţiku, kdy se v těle matky zvýší hladina kortizolu a katecholaminu, fetální hladiny se zvýší také. Zatím ale není jasné, od jakých limitů hladin těchto látek by mohl být plod poškozen (McCool, cit. podle Brouwers, 2001). V průběhu těhotenství produkuje tělo ţeny estrogeny a progesteron, jeţ je pravděpodobně příčinou poruch chování a depresí před menstruací a ke konci těhotenství. Dalšími typickými hormony produkovanými v těhotenství jsou HCG (choriongonadotropin), který je ve velkém mnoţství detekován v krvi hned na začátku těhotenství, a HCS (somatomamotropin),

který

během

těhotenství

kontinuálně

zvyšuje

svoji

koncentraci (Silbernagl, Despopoulos, 1993). Hormony samy mohou ovlivnit psychiku

ţeny

svým

vlivem

na

aktivitu

a

metabolismus

mozkových

neurotransmiterů. 1.1.4. Emocionální změny Nezanedbatelnou oblastí změn v těhotenství jsou změny emocionální. Emoce jsou v těhotenství velmi intenzivní a podle výzkumů jen zřídka vysloveně pozitivní. U těhotných ţen běţně nacházíme stavy, které bychom v netěhotné populaci neváhali označit za patologické – vysokou hladinu úzkosti, deprese, utrápenost, náladovost, poruchy kognitivní funkce a magické myšlení (Pečená, 1999). Faktorovou analýzou byly rozlišeny tři faktory úzkosti v těhotenství: a)

úzkost vyvolaná obavami z fyzických aspektů těhotenství, plodu a porodu,

b)

obavy z nastávající rodičovské role,

8

c)

psychiatrické symptomy úzkosti – obsese, nespavost, obavy (Čepický,

cit. podle Heretik, 2007). Fyzické adaptační mechanismy jsou doprovázeny změnami v psychické oblasti, především v oblasti emočního proţívání. I těhotné ţeny, které si těhotenství naplánovaly, se ocitají ve změti rozporuplných pocitů. Štěstí, očekávání, naděje, vděčnost a důvěra na jedné straně a strach, obavy, pochybnosti, nejistota a nedůvěra na straně druhé. Objevují se i změny nálad od euforie po deprese, přehnané emoční reagování, hyperkritičnost, podráţděnost. Negativní pocity jsou dokonce mnohem častější neţ pozitivní (asi 90% těhotných). Časté je hostilní chování, regrese na dřívější vývojová stádia nebo váţných psychiatrických nemocí, suicidií je však málo (Baštecký, Šavlík a Šimek, 1993). Kromě výše uvedených změn, jsou psychické změny ţeny v době těhotenství a při porodu z velké části podmíněny také osobností těhotné, věkem a zralostí osobnosti, postojem k těhotenství, připraveností na novou roli matky, na jejím sociálním a ekonomickém zázemí, momentálním ţivotním prostředím apod. (Ratislavová, 2008).

1.2. Těhotenství – čas krize V literatuře je těhotenství, jako specifická etapa v ţivotě ţeny, pojímáno dosti protichůdně. Lze se setkat se zdroji, které o těhotenství hovoří jako o biologické a psychologické krizi, jiné práce označují těhotenství za normální stav a dosti pozitivní zkušenost (Jahnová, 1997). Autoři zaměřeni na vývoj jedince povětšině chápou krizi jako situaci náhlou, dramatickou, provázenou extrémně negativními emocemi (Plaňava, 2000). Pokud bychom tedy chtěli uvaţovat o těhotenství jako ţivotní krizi, mohli bychom na něj nahlíţet tak, jak definuje Říčan (1990, s. 46). Vývojová krize podle něj nastává tehdy, „… dostanou-li se hybné síly vývoje do ostrého rozporu. Je to stav, kdy uţ není moţné zůstat stejným, ale nová cesta kupředu není otevřena nebo je velmi nesnadná. … To zároveň znamená, ţe se ztrácí něco starého. Jde o přerod a – zejména na vědomé úrovni – o ztrátu kontinuity… Přitom vědomí kontinuity … je jeden z základních integračních principů osobnosti. Proto blíţící se vyvrcholení krize vzbuzuje úzkost. Úzkost je zde signálem ohroţení: ohroţena je kontinuita dosavadního způsobu ţivota, je nutný skok k nové kvalitě.“

9

V minulosti – v klasické velké patriarchální rodině – znamenalo přivádění dětí na svět obrovskou hodnotu pro všechny. Ţena, jako dárkyně ţivota, byla oceňována a náleţitě chráněna (Wile a Arechiga, cit. podle Praško, Kosová, Herman, 2007). S těhotenstvím, porodem a šestinedělím byla ve všech kulturách spjatá celá řada uţitečných rituálů, které pomáhaly toto období dobře projít. O ţenu zpravidla pečovala celá široká rodina. Mohla se cítit bezpečně a okolí jí dávalo najevo, ţe její stav je „poţehnáním“. V moderní západní rodině, s velkou migrací a oddělením jednotlivých generací od sebe, s uvolněním tradičních rodinných vazeb a důrazem na výkonnost a soběstačnost kaţdého jedince, je těhotná ţena a zejména prvorodička relativně osamělá, schází ochrana, potvrzování obzvláštního významu ţenské role, přítomna je ambivalence v hodnotovém měřítku; ţena je vrţena do nejistoty, zda je důleţitější pečování o děti, vlastní svoboda a nezávislost nebo individuální pracovní kariéra. Bojuje se strachem z bolesti, tělesných změn, ze ztráty zájmu partnera, ţe nedokáţe naplnit svou roli matky i manţelky a v neposlední řadě i z ekonomických důsledků. Časté jsou pocity zmatku, úzkosti, ztracenosti a nostalgie po starém způsobu ţivota. Dochází k přestavbě celého rodinného systému. Muţ, v té době zpravidla ţivitel rodiny, intenzivně shání prostředky k obţivě a jeho kapacita coby ochránce a pečovatele můţe být minimální. Jiní podpůrní a pomáhající členové rodiny jsou daleko, sami pracují, věnují se vlastní kariéře nebo nemají pocit, ţe pomoc je nutná. U ţeny se mohou dostavit obavy spojené s pocitem oběti (Roztočil, 2008; Praško, Kosová, Herman, 2007).

1.3. Různá pojetí psychologie těhotenství 1.3.1. Dynamická psychologie Spatřuje úkol těhotenství ţeny v integraci dítěte do vlastního Já a nakonec jeho odloučení. Na všech těchto úrovních můţe nastat problém, který modifikuje proţívání ţen od nejšťastnějších pocitů aţ po těţce depresivní aţ bezvýchodné stavy. Dynamická psychologie udává v graviditě zvýšenou zranitelnost Ega ţeny a jeho regresi na niţší vývojová stadia. Tzn., ţe se během těhotenství ještě jednou rekapitulují stadia vývoje libida a předchozí fixace se ještě jednou opakují. Ţeny s nevyřešenými konflikty se během těhotenství stávají úzkostnými. Jakmile nemá ţena rozvinuté a stabilně ohraničené Já, můţe přijetí dítěte do vlastního Já ovlivnit starý strach ze splynutí, závislosti a tím ze ztráty vlastního Já. Je-li tato ambivalence

10

ve vztahu k vlastní matce zvlášť silně vyjádřena, můţe přijetí plodu ve vlastním těle vyvolat nesnesitelné napětí. Z psychologického hlediska je těhotenství a porod vnitřní cestou k pochopení vlastní matky a tím zdroje vlastní identifikace. S těhotenstvím a porodem ţena obnovuje fáze mateřské a dětské symbiosy, pomalé separace a individualizace, tentokrát jako matka s vlastním dítětem (Pečená, 1999). Problematikou vlivu prenatálního ţivota a porodu na psychiku jedince upozornila jiţ hlubinná psychologie v dobách Sigmunda Freuda. Ten ve svých Úvodních přednáškách do psychoanalýzy zmiňuje, ţe úzkost, kterou jedinec proţívá v porodním kanálu, se můţe stát základním modelem pro všechny příští úzkostné stavy (Ratislavová, 2008). 1.3.2. Prenatální psychologie Dnes je jiţ zřejmé, ţe psychický vývoj jedince začíná jiţ v období intrauterinního ţivota plodu. Toto období se stává hlavním zájmem prenatální psychologie. Prenatální a perinatální psychologie se jako relativně nová vědecká disciplína snaţí integrovat rozdílné obory zabývající se základními otázkami ţivota (medicína, psychologie, antropologie, etologie, sociologie, filosofie, …) a snaţí se prosadit daleko širší a přírodě a biologickému modelu skutečnosti bliţší koncepci těhotenství, zdraví, duchovnosti. Prenatální psychologie se zabývá širokými souvislostmi prenatální ţivota, vlivů emocí matky na plod, proţívání během těhotenství, sociálních vazeb a také tím, jak to všechno působí na další vývoj a ţivot člověka. 1.3.3. Psychologie těhotenství V první třetině gravidity je těhotná ţena zaměřena sama na sebe, stává se introvertní, sleduje vlastní tělo a prvé známky těhotenství. Smiřuje se s faktem, ţe v ní ţije nový člověk, který po narození změní způsob ţivota celé rodiny. Úkolem tohoto prvního období je přijetí těhotenství. Objevují se úvahy o tom, čeho se bude muset vzdát, které mohou vést k pocitům provinění. Výjimkou nejsou ambivalentní pocity s pochybami a strachem z časné ztráty, rozladěnost, přecitlivělost, nejistota, obavy z infekčních onemocnění, které by mohly poškodit plod. V prvním trimestru můţe také ţena řešit problém, jak sdělit informaci o svém těhotenství partnerovi, popř. rodičům. To můţe být značně stresující, zvláště pokud očekává negativní reakci. Neprovdané ţeny mohou řešit otázku uzavření sňatku. Ţeny jsou obzvláště

11

citlivé na to, jak partner reaguje na jejich proţívání těhotenských obtíţí, jak a do jaké míry se jim snaţí pomoci (Roztočil, 2008; Ratislavová, 2008). Do druhé psychologické fáze těhotenství vstupuje ţena tehdy, kdyţ vnímá pohyby plodu. V tomto období si plně uvědomuje existenci plodu, cítí se dobře, zdárný průběh těhotenství se snaţí podporovat zdravým ţivotním stylem, pokud nemá obtíţe, je aktivní, vyhledává cvičení pro těhotné, plavání a zajímá se o informace v předporodních kurzech. Úkolem této druhé fáze je přijetí plodu jako nezávislého samostatného jedince (Roztočil, 2008). To dále umoţňuje uvědomovanou interakci, kterou Verny rozlišuje na fyziologickou a smyslovou komunikaci a dále pak na emoční a racionální postoj matky k plodu (Verny, cit. podle Vágnerová, 2005). Ambivalentní pocity z těhotenství se často mění v pozitivní. Tyto ambivalentní pocity matky nebo její dočasné odmítání nenarozeného dítěte jsou totiţ dítětem vnímány, a to pak můţe být takovými postoji do budoucna negativně poznamenáno (Verny, 1981). Čím je gravidita starší, tím více ţen udává, ţe těhotenství bylo chtěné (Pečená, 1999). Hranice mezi druhou a třetí psychologickou třetinou je mezi obdobím, kdy se ţena obává předčasného porodu, a obdobím, kdy by uţ chtěla porodit co nejdříve. Typickým chováním v tomto závěrečném období je tzv. „stavění hnízda“, kdy ţena zařizuje prostředí, do kterého má její dítě přijít. Součástí afektivní reakce během tohoto časového úseku jsou silné protichůdné pocity zranitelnosti, obavy o osud těhotenství, strach z porodu na jedné straně a na straně druhé vědomí ţeny, ţe dítě je uţ dostatečně zralé a tudíţ zaţívá pocity očekávání a radosti z příchodu dítěte na svět. Těhotenství se stává stále více nepohodlným. Soustředění ţeny směřuje k termínu porodu, protoţe těhotenství se uţ můţe zdát nekonečné. Organismus ţeny je fyzicky zatíţen, objevuje se únava, špatný spánek. Velikost břicha můţe vyvolávat pocity nemotornosti, nepřitaţlivosti. Úkolem třetí fáze je příprava na porod a existence nového jedince mimo organismus matky (Rastislavová, 2008; Roztočil, 2008).

12

2. PSYCHOPROFYLAKTICKÁ PŘÍPRAVA K PORODU 2.1. Historie koncepcí přípravy k porodu Moţnost, ţe porod lze ovlivnit aktivní přípravou na něj, vycházela ze skutečnosti, ţe proţívání a průběh porodu je v určité míře závislý na kulturních vlivech. Existují kultury, kde ţeny porod neproţívají v bolestech. Prakticky ve všech kulturách je ale porod opředen rituály, jsou pouţívány metody, které mírní porodní bolesti (potraviny, bylinky, masáţe, koupele, trans, aktivity apod.). To znamená, ţe porod byl vţdy vnímán jako náročná ţivotní situace, na kterou je potřeba se připravit (Rastislavová, 2008). Podle Kuţelové (2003) nespočívaly původní motivy směřující k zavedení předporodní přípravy pouze ve snaze seznámit budoucí rodičky s tím, co je při porodu čeká a co při něm mají dělat. Prvním a dlouho jediným cílem předporodní přípravy bylo úsilí o snížení bolesti. Bezbolestný porod si jiţ v druhé polovině 19. století nedokázali představit ani lékaři (Marek, 2002). Například Josef Hamerník, autor příslušného hesla v Riegrově Naučném slovníku uvádí: „Rodička se chvěje po celém těle, obličej zardělý a horký…často sténá a běduje a největší úzkost jeví… Nebývá zřídka, ţe v okamţiku největší trýzně a úzkosti i nejrozváţnější a jinak rozumná rodička proti své povaze stane se uráţlivou, surovou, alespoň nelze se jí zdrţeti pronikavého výkřiku a vřeštivého sténání, ano, i přeludy smyslů se dostavují…“ (cit. podle Lenderová, 1999). S takovou psychologickou přípravou, jak podotýká Lenderová (1999), se porod nutně musel stát martyriem. Příprava těhotných ţen k porodu se vyvinula z metody hypnosugestivní, tj. ze snahy vést porody v hypnóze. První zpráva je jiţ z roku 1883, kdy se hypnóze říkalo magnetizmus. Do porodnictví jej ve větším rozsahu zavedl von Oettingen v Heidelbergu. Von Oettingen a jeho kolegové se inspirovali u Platonova a Velvovského, kteří působili v Leningradu jako psychiatři ve dvacátých letech minulého století. Z jejich metody se později vyvinula tzv. porodnická psychoprofylaxe, která je dnes označovaná jako Lamazova metoda. Nezávisle na hypnosugesci vytváří v 30. létech Dick-Read v Anglii koncepci přirozeného porodu, která později splynula s porodnickou psychoprofylaxí – i kdyţ se jejich teoretická východiska liší (Kopřivová, 2007). Podle

Enkina

(1998)

začaly

být

myšlenky

„přirozeného

porodu“

a „psychoprofylaxe“ alternativami k tomu, co bylo chápáno jako přemedikalizované

13

porodnictví, s liberálním pouţíváním léků mírnících bolest operativních porodů. V téţe době se objevily četné jiné programy, všechny s jedním společným cílem: uţití psychologických nebo fyzikálních, nefarmaceutických způsobů prevence bolesti při porodu.

2.2. Dick-Readova metoda V roce 1933 anglický lékař Grantly Dick-Read svými poznatky podstatně změnil porodnictví. Zamýšlel se nad otázkou, proč se ţeny křečovitě stahují při porodních bolestech a tím znesnadňují porod? Představoval si, ţe úzkost zvyšuje napětí dolního děloţního segmentu, coţ je příčinou bolestivých porodních kontrakcí (Čepický, cit. podle Pařízek, 2002). Své poznatky a postřehy sbíral po dobu své praxe v Londýně, ale i jako vojenský lékař v Kongu, kde se setkával s přirozenými porody domorodých ţen, které byly při porodu velmi klidné. Jeho pozorování jej utvrdilo v názoru, ţe hlavní příčinou je strach z porodu, vyvolaný nevědomostí ţen. Vysvětluje základní mechanismus syndromu strach – napětí – bolest. Ozřejmil, ţe dušení napětí a úzkost má za následek aktivaci sympatického nervového systému a tělesného napětí, dochází k místní nedokrevnosti tkáně a tím ke vzniku bolesti. Read povaţoval za ideální pracovat s ţenami v posledních třech měsících těhotenství v 6–8 lekcích předporodní přípravy. Svou koncepci pojmenoval jako „přirozený porod“. Jeho metoda spočívala v: nácviku správného dýchání, nácviku relaxace, uvolňovacích cviků, nácviku tlačení, informovaností, odstraňováním předsudků, pozitivním myšlením, sníţení úzkosti ţen maximální přítomností porodníka, aktivací ţeny při porodu. Hlavní principy této metody zůstávají v aktivním uvolnění a nácviku. Vysvětlením se dosáhne pochopení a důvěry k procesům ve vlastním těle, coţ odstraní strach. Vše je zaměřeno na harmonii a uvolnění, aby porod proběhl beze strachu, bez velkých bolestí a tak přirozeně, jak to jen bude moţné (Ratislavová, 2008). Roztočil (2008) zmiňuje, ţe jiţ v této době Dick-Read doporučoval přítomnost manţela při porodu a okamţitý kontakt matky s novorozencem.

14

2.3. Velvovskij a Platonov – sovětská škola Od dvacátých let minulého století se objevují první sovětské publikace o vyuţití hypnózy a sugesce v porodnictví. Metodu porodnické psychoprofylaxe (dnes známa jako Lamazova metoda) vytvořili na Ukrajině Velvovskij a Platonov. Teoreticky vyšli z Pavlovovy fyziologie a předpokládali, ţe na pociťování porodních bolestí působí zvýšený práh dráţdivosti mozkové kůry vlivem vytvoření fázových stavů. Slabé podráţdění interoreceptorů dělohy při jejich kontrakcích navodí v důsledku paradoxní fáze silné pocity bolesti. Zároveň počítali s tím, ţe na průběh fyziologických pochodů a aktivitu mozkové kůry působí také psychologické faktory, jako jsou obavy, strach a napětí. Ty vytvářejí dispozice pro pociťování bolesti. Na navození optimální aktivity mozkové kůry je nutné tyto činitele ovlivňovat, a to včetně strachu z neznámého (Kondáš, 1985). Podle Kopřivové (2007) je příčina porodních bolestí podle autorů metody buď: v podmíněném reflexu, v negativních emocích, ve vztazích mezi procesy podráţdění a útlumu v mozkové kůře. Kondáš (1985) dále uvádí, ţe původně se metoda skládala ze tří sloţek, kterou tvořili: informačně-edukativní příprava (přednášky o všech aspektech těhotenství a porodu), těhotenská gymnastika (důraz na cviky svalstva břišního lisu, pánevního dna, dýchací cviky), psychologická

intervence

(nácvik

relaxace,

posilnění

pozitivního

psychického stavu a reálného, ale pozitivního očekávání, eliminace strachu, ventilace a řešení osobních problémů apod.). Velvovskij a Platonov dospěli k názoru, ţe pokud je psychoprofylaxe prováděna správně, vede to k bezbolestnému porodu. Cílem psychoprofylaxe je odstranění nepříznivých emocí jako je strach a úzkost, potlačení starých podmíněných reflexů a vytvoření nových podmíněných reflexů k porodu a očekávanému dítěti (Roztočil, 2008). Oficiálně se metoda nazývá „Metoda psychoprofylaktické přípravy těhotných k porodu“ a poprvé byla pouţita v Rusku v roce 1949 (Ratislavová, 2008). 15

2.4. Lamazova metoda V roce 1951 francouzský porodník Fernand Lamaze publikoval knihu Accouchement sans douleur, která s porodnickou psychoprofylaxí seznámila západní porodnictví – odtud dnes obvyklý název Lamazova metoda (Kuţelová, 2003). Učinil tak po své návštěvě Sovětského svazu, kde se seznámil s Velvovského metodou a převzal od ruských lékařů její základy a upravil ji dále po svém. Jeho základní myšlenkou je, ţe mysl (psyché) můţe být cvičena k prevenci (profylaxis) porodní bolesti (Roztočil, 2008). Jeho cílem se stal bezbolestný porod. Ten je podle něj moţno uskutečnit jen tehdy, kdyţ se ţena dívá na porod jako na pozitivní záţitek, umí reagovat na porodní bolesti odpovídající dechovou a uvolňovací technikou a partner i celý porodnický tým s ní spolupracují. Lamaze se stal nadšeným šiřitelem metody, která je realizována po celé západní Evropě a je příznivě přijímána i v USA a Japonsku. Je kladen velký důraz na svědomité školení vybraných ţen, pozitivní programování psychiky. S nácvikem se začíná jiţ od 3. měsíce těhotenství a je uskutečněno celkem 8 – 12 lekcí. Lekce mají svoji teoretickou a praktickou část, přítomnost partnera ţeny je povaţována za nutnost. Lamazova metoda pouţívá především tyto techniky: vysvětlení smyslu Pavlovových reflexů, náhrada negativních sugescí pozitivními, duševní výchova, přeškolení, systematická (nejlépe kaţdodenní) praktická výuka, dechová cvičení, relaxace, automasáţ, pouţívání lokálních akupresurních bodů, školení partnera i personálu k podpoře rodičky (Ratislavová, 2008). Lamazem se však vývoj francouzské školy nezastavil, jak uvádí Kuţelová (2003).

Jeho

ţák

Vellay

spojil

psychoprofylaxi

s teoretickými

předpoklady

psychoanalýzy. Inspirován pracemi analytičky Deutschové zavrhl jakoukoli porodní medikaci, protoţe k vytvoření emočního vztahu matky a dítěte je nutné, aby matka proţila porod bez farmakologického ovlivnění (dokonce je to nutné i pro fyzické zdraví matky a dítěte, analgezie a medikace jsou nebezpečné).

2.5. Zilgrei Jméno metody je sloţeno z počátečních písmen autorů, Adriana Zilla a Hanse Greissinga. Ti objevili pozoruhodný účinek kombinovaných dechových a polohových

16

cvičení, například při bolestech v zádech. Jejich vůdčí myšlenka zní: „Pohyb je ţivot, ţivot je pohyb. Čím méně pohybu, tím méně ţivota. Kdyţ ustane pohyb, skončí ţivot. Ţivot a pohyb jsou jedno a totéţ.“ Tato filozofie je také základem přípravy na porod, která se skládá z nejjednodušších pohybových postupů, návodů na drţení těla a dechových cvičení. Během porodu je ţena neustále v pohybu. Porodní kanál se rozšiřuje, coţ zároveň mírní porodní bolest (Ratislavová, 2008).

2.6. Fréderick Laboyer V roce 1974 vychází v Paříţi kniha Frédericka Laboyera, původně porodníka a gynekologa, v současnosti filozofa, nazvaná Pro porod bez násilí. Laboyer podrobil kritice přetechnizované porodnictví, cizí neklidné prostředí porodního sálu plné stresujících vlivů na matku i novorozence. Pohled na zdravotnickou techniku, neosobní přístup personálu, hluk, ostré osvětlení, vynucená poloha vyvolávající neklid a stres rodičky i dítěte a přitom nezvyšující bezpečnost porodu. Laboyer je autorem tzv. něţného porodu, jehoţ zásady jsou: psychologická příprava matky, budování vztahu k dítěti prenatálně, ticho, šero, teplo při porodu, trpělivost, pozornost a naprosté soustředění, ztotoţnění se s dítětem, medikace vyloučena, ţádné intervence do fyziologického porodu, po porodu se dítě ihned poloţí na nahé břicho matky, celodenní roaming-in (Roztočil, 2008).

2.7. Michel Odent Přímým Vellayovým ţákem je dnes populární Odent, autor myšlenky porodu do vody (Kuţelová, 2003). Je autorem přelomové knihy Znovuzrozený porod. Jeho dílo však nepatří do minulosti předporodní přípravy, naopak je její aktuální současností. Odent byl inspirován prací F. Laboyera, ale na rozdíl od něj se více zaměřuje na rodící ţenu, přisuzuje jí aktivnější roli.

2.8. Psychoprofylaxe na českém území U nás se psychoprofylaxe ukrajinské provenience široce uplatňovala v padesátých letech. Přípravy probíhaly ve velkém stylu, podporovány politicky, mnohdy 17

se těhotné ţeny shromaţďovaly i v kinosálech. Překotné zavádění psychoprofylaxe i tam, kde k tomu nebyly vhodné podmínky, vedlo postupně k tomu, ţe metoda byla pouţívána formálně, nepřinášela očekávané výsledky a byla brzy zdiskreditována a opuštěna. Její nový rozkvět začíná v osmdesátých letech s postupující „humanizací porodnictví" a po stanovení reálných cílů (Roztočil, 2001). Za toto „znovuzrození“ psychoprofylaxe u nás se zapříčinili MUDr. Čepický a PhDr. Pečená z Psychosomatické sekce Gynekologické a porodnické společnosti, kteří vypracovali novou koncepci přípravy těhotných ţen k porodu. Základním cílem tohoto schématu je sníţení úzkosti a strachu z porodu, nabytí reálného postoje k porodu na základě pochopení celé situace. Jde o přípravu na změny, které těhotenství doprovázejí, na situace, se kterými se můţe rodička během porodu setkávat, připravuje ţenu na plnění její mateřské role. Je rozlišena základní úroveň psychoprofylaxe, která by měla být dostupná všem těhotným a kterou provádí vyškolená porodní asistentka. Pracuje většinou se skupinou těhotných a eventuálně jejich partnerů (optimální je 8 účastníků, maximálně 12). Celkem je realizováno 6 lekcí po 60 minutách. Dvě lekce v první polovině těhotenství a další po 32. týdnu gravidity. Lekce probíhají formou diskuse a praktického nácviku. Obsahem jednotlivých lekcí je: těhotenství (výţiva, ţivotospráva, tělesné, psychické změny, termín porodu), vnímání bolesti a moţnosti jejího ovlivnění, posílení sebedůvěry, předporodní období, příjem do porodnice, první doba porodní (nácvik dýchání, masáţí, akupresury), druhá doba porodní (nácvik polohy, zadrţení dechu), operativní porod, poporodní období, šestinedělí z hlediska matky, sexualita po porodu, šestinedělí z pohledu dítěte, současné trendy v péči, vývoj vazby matkadítě, kojení (Ratislavová, 2008). Jako druhou úroveň přípravy dále popisuje Ratislavová (2008) jako nadstavbovou. Tato je určena ţenám, pro které je základní úroveň přípravy z nějakého důvodu nedostatečná. Přípravu vede psycholog, psychoterapeut nebo gynekolog se zkušenostmi s psychosomatickou problematikou. Pečená doporučuje tuto péči poskytnout ţenám s psychologickými rizikovými faktory, kterými jsou:

18

a) psychopatologie v důsledku rizikových faktorů, věk (mladší neţ 18 let, primipara starší neţ 35 let) těţká sociální situace nebo jiná náročná ţivotní situace váţné somatické onemocnění zatíţená porodnická anamnéza (infertilita, úmrtí plodu, dítě s VVV),

b) psychopatologie jako důsledek krize vyprovokované těhotenstvím, nápadná úzkost, strach z porodu nebo vyšetření obtíţe s přijetím těhotenství rizikové těhotenství spojené s dlouhodobou hospitalizací výrazné psychosomatické potíţe

c) psychopatologie jako pokračování dřívějšího psychopatologického vývoje. zatíţená psychiatrická anamnéza

2.9. Současné pojetí psychoprofylaxe Psychoprofylaxe před porodem se dnes provádí pragmatičtěji neţ dříve a klade si za úkol připravit ţenu k porodu všestranně a to i na jeho moţný nefyziologický průběh. Kromě rodičky samotné se dnes věnuje pozornost i budoucím tatínkům, vzhledem k jejich aktivní účasti u porodu. Dále jsou kurzy rozšířeny o návštěvu porodního sálu, vyuţívá se audiovizuální techniky. Cíle moderní psychoprofylaxe se liší od cílů, které si vytyčili klasikové porodnické psychoprofylaxe. Slovo psychoprofylaxe má označovat metodu psychologickou, jejímţ účelem je ochrana před vnímáním bolesti v původním pojetí nebo před nepříznivým průběhem a proţíváním porodu v novějším smyslu. Cílem dnešní přípravy na porod není jen odstranění porodních bolestí, jak se propagovalo dříve (mj. právě název "bezbolestný porod" vedl na čas k diskreditaci předporodní psychoprofylaxe), ale rozvíjejí se především snahy po humanizaci našeho porodnictví. Psychologicky je přiměřenější nesliboval přípravu bezbolestného porodu, ale intenzivní přípravu na přirozený a hladký průběh porodu. I kdyţ psychoprofylaktickou přípravu těhotných na porod provádí, resp. mohou provádět především porodní asistentky, úloha psychologa a ţenského lékaře – porodníka, je nezastupitelná (Bendlová, 1999; Heretik 2007). Vhodným doplňkem přípravy na porod je těhotenský tělocvik, jóga, relaxační techniky nebo plavání (Roztočil, 2001).

19

Dle Enkina (1998) se mohou informace moderních prenatálních kurzů zabývat vztahem příznaků a základních mechanismů těhotenství a doporučovat způsoby zmírnění těchto příznaků. Jsou vysvětlovány emocionální změny v těhotenství, v projevech sexuality a ve vztazích k partnerovi. Mohou být téţ diskutovány vztahy k dalším dětem. Většina

dnešních

prenatálních

kurzů

se

pokouší

zařadit

kromě

výuky

i nácvik ovládání porodního stresu. To zahrnuje obyčejně řadu relaxačních technik, různé způsoby soustředění pozornosti a techniky odpoutání se, četná opatření k uklidnění, různé druhy kontrolovaného dýchání a téţ lekce pro partnera těhotné zaměřené na to, jak při porodu ţenu podporovat. Podle zásad perinatální péče Světové zdravotnické organizace (WHO) by bylo dobré v rámci psychosociální péče o těhotnou ţenu zajistit přípravu na těhotenství, porod a rodičovství. Odkázat na vhodné vzdělávací kurzy nebo poskytnout nezbytné informace jako součást péče. Péče by měla být multi-disciplinární, zahrnující přispění od zdravotníků, kterými jsou porodní asistentky, porodníci, neonatologové, zdravotní sestry, školitelé v oblasti porodu a rodičovství a sociální vědci. Dále by péče měla být komplexní a ne pouze biologická. Měla by zahrnovat intelektuální, emocionální, sociální a kulturní potřeby ţen, dětí a jejich rodin (Chalmers, B. et al., 2001). Pochopení faktorů, které předpovídají úroveň bolestivosti porodu, mohou formovat moderní psychoprofylaktickou přípravu k porodu. Bandurova teorie vědomí vlastní účinnosti (self-efficacy theory) můţe poskytnout teoretický rámec pro související přesvědčení ţen, které se týká jejich schopnosti vykonávat techniky zmírňující bolest při porodu, které se naučily v předporodní přípravě. Vědomí vlastní účinnosti se ale v různých etapách porodu mění (Larsen, O´Hara, Brewer, Wenzel, 2001). Heretik (2007) vidí hlavní efekt přípravy na porod v lepší sebekontrole a kooperaci rodičky, v redukci úzkosti, v lepší toleranci bolesti, redukci mateřské morbidity a redukci fetálního distresu.

20

3. ÚZKOST Po tisíce let plní úzkost svou nezastupitelnou a pozitivní roli v našich ţivotech. Spolu se strachem nás chrání nejen před reálnými nebezpečími, ale vede nás i ke zdravé zdrţenlivosti, bystří naše smysly a připravuje nás na optimální fyzický a duševní výkon. Úzkost a strach jsou adaptivní emoce. Psychologické pokusy prokázaly, ţe člověk podává nejlepší výkon, kdyţ se cítí mírně úzkostný. Úzkost nám umoţňuje čelit světu, který je nevyhnutelně nejistý. Tělesné projevy úzkosti, jako jsou rychlá srdeční akce, pocení či celková nevolnost, nejsou vedlejším účinkem tohoto emočního stavu, nýbrţ jeho častým vyústěním. A mnohdy vyústěním tak nesnesitelným, naplněným nevýslovným děsem a obavami z vlastního nebytí, ţe je nutné vyhledat odbornou péči. Základní forma úzkosti mívá podobu nervozity, od níţ byl odvozen i notoricky známý pojem neuróza. Neuróza není v původním smyslu slova ničím jiným neţ nervózou (nervus – lat. nerv), nervovou chorobou či nervovým podráţděním, podráţděností i dráţdivostí. Dalším příhodným synonymem pro úzkost je vnitřní napětí (tenze) a neklid, stísněnost nebo mučivý pocit (Jaspers). O definici úzkosti se můţeme pokoušet do nekonečna, a stejně nikdy nedospějeme k jejímu uspokojivému popisu, nebo se dobereme ke všeobecně známé definici úzkosti coby emoce, která nemá svůj konkrétní obsah (Janíček, 2008; Praško, Vyskočilová, Prašková, 2006). Víme ovšem, čím úzkost není. Není strachem, který jiţ konkrétní obsah má. Úzkost je jakousi emoční rozbuškou, která strach aktivuje (odpaluje). V souvislosti s úzkostí se téměř všude dočteme, ţe se jedná o spouštěč prastaré reakce na reálné ohroţení, při němţ jsme ze sebezáchovných důvodů volili a dodnes volíme „boj, nebo útěk“. Daleko lépe se bojuje s něčím hmatatelným, viditelným či měřitelným, stejně jako se před tím snáze utíká. Společnost spíše uzná či pochopí přítomnost úzkosti a strachu ve chvílích naší konfrontace s čímsi „skutečně ohroţujícím“, jako je fyzické napadení, náročná operace, bolestivé lékařské vyšetření, válečný konflikt nebo přírodní katastrofa. A právě tento zjednodušený pohled na mechanismus „boje, či útěku“ vede k představě, ţe úzkost je neopodstatněná tam, kde se „není objektivně čeho bát“ (Janíček, 2008).

3.1. Historický vývoj pohledu na úzkostné poruchy Jak popisuje Praško (2005), snad první literární popisy stavů úzkosti jsou uváděny v sumerském eposu O Gilgamešovi (3. tisíciletí před Kristem), kde jsou popsány

21

obavy ze smrtelnosti. I kdyţ staří Řekové měli výrazy pro mánii, melancholii, hysterii a paranoi (etymologicky jsou to všechno slova řeckého původu), chyběl jim pojem pro úzkost. Dokonce i v moderní řečtině se úzkost vyjadřuje slovem anesuchia, které znamená „neklidný“ nebo „neuvolněný“. Římané pouţívali výraz anxietas, který znamenal přetrvávající stav ustrašenosti a výraz angor, který naopak znamenal náhlý intenzivní strach, blízký dnešnímu konceptu paniky. Angor také znamená škrtit, od slova ango – tlačit něco dohromady. Idea zúţení má další konotaci v latinském angustia (úţina), angina (sevření na hrudi), francouzském angoisse (akutní stav úzkosti) a německém angst (strach) (Stone, cit. podle Praška, 2005). Ve starověké literatuře se však objevují výrazy vyjadřující úzkost a strach vzácně. Snad proto, ţe odvaha byla pokládána za jednu z největších ctností. Naproti tomu v bibli se o strachu, hrůze a úzkosti lze dočíst poměrně často. Bibličtí hrdinové nejsou tak odváţní, jak je tomu u antických. Spíše mají pocity úzkosti a viny, trpí bázní a strachem z Boha (Vymětal, cit. podle Praško, 2005). Přestoţe mnoho odkazů na stavy strachu a neklidu se objevuje jiţ v nejstarších psychiatrických knihách, jako je Burtonova Anatomie melancholie (1621), termín úzkost se v psychiatrické literatuře objevuje mnohem později. I kdyţ Burton předpokládal určité spojitosti mezi poruchami mysli a tělesnými příznaky, on i další generace lékařů po něm pokládali jednotlivé příznaky úzkosti spíše za manifestaci další oddělené poruchy, např. hyperventilaci za projev plicní abnormity, oprese v ţaludku za něco, jeţ má co do činění hlavně s trávicím systémem, palpitace za odraz onemocnění srdce, závratě za poruchy středouší. Dle Praška (2005) se termín úzkost (anxiety) poprvé objevuje v lékařské literatuře z první poloviny 18. století, kdy ještě nemůţeme mluvit o psychiatrii (tento termín se začíná uţívat od roku 1808 zásluhou Johanna Reila). V Anglii sir Richard Blackmore (1653–1729) začal pouţívat termín vapour pro stavy, které bychom dnes hodnotili jako úzkostné poruchy. Věřil, ţe v těchto stavech mohou pomoci opiáty. Dalším Angličanem, který věnoval pozornost popisu úzkostných stavů (byť jen okrajově vedle popisu psychotických stavů), byl William Battie (1703–1776). Rozlišoval mezi „šílenstvím“ a „úzkostným stavem“ („madness“ and „anxiety“) a byl přesvědčen, ţe úzkosti lze rozumět spíše v termínech tělesného neţ duševního proţívání.

22

3.2. Úzkost v těhotenství Úzkost během těhotenství a šestinedělí byla zkoumána méně, neţ deprese v těchto dvou obdobích (Northcott, cit. podle Andersson, 2006). Přestoţe je těhotenství běţným a často přímo ţádaným stavem, pociťují při něm ţeny úzkost jako následek přechodu do gravidního stavu. Existují však poruchy, u kterých je úzkost prvním symptomem patologického mentálního stavu (Hofberg, Ward, 2003). Těhotenství, porod a poporodní období jsou důleţité etapy v ţivotě ţeny a celé rodiny. Chtěné těhotenství bývá pokládáno za radostnou událost a lidé tradičně věří, ţe je spojeno s klidem, vnitřním vyrovnáním, ţe vede k dozrávání ţeny, nárůstu sebepřijetí a sebeúcty. U nejistých a úzkostných ţen rodina doufá ve zlepšení, protoţe se obecně předpokládá, ţe příchod potomstva znamená nalezení smyslu ţivota a seberealizace. Je příjemné, kdyţ se to podaří, bohuţel relativně často je opak pravdou. To, ţe během těhotenství i poporodního období dochází relativně často ke zhoršení nebo objevení se úzkostných poruch, si často neuvědomují ani profesionálové. Většina těhotných ţen a nových matek je v některých obdobích trochu úzkostná. Být matkou, zejména poprvé, je nová role, nové „zaměstnání“, s novým člověkem a novými zodpovědnostmi. Proto úzkostná reakce na tuto situaci je pochopitelná. Únavnost, starosti a obavy, pocity slabosti, náladovost, problémy s koncentrací, depersonalizace, podráţděnost, nejistota, pochybnosti o sobě, ambivalentní vztah k budoucímu dítěti, vegetativní příznaky úzkosti, to jsou fenomény, které potká v období těhotenství a po porodu 90 % ţen. Většinou jsou však tyto projevy pokládány za celkem normální. Mohou však být prvními projevy rozvíjející se úzkostné poruchy (Praško, Kosová, Herman, 2002). Výše citovaní autoři tvrdí, ţe řada úzkostných poruch (např. obsedantněkompulzivní porucha, specifické fobie – strach z porodu a smrti dítěte nebo vlastní) se v těhotenství zhoršuje nebo objevuje poprvé (snad kromě generalizované úzkostné poruchy, u které je udáváno zlepšení v závaţnosti) a totéţ téměř dvojnásobně platí pro poporodní období. Diskutována je niţší incidence panické poruchy v těhotenství (existují nálezy pro i proti –Klein, cit. podle Praško, Kosová, Herman, 2007), ovšem v poporodním období mají prakticky všechny úzkostné poruchy výskyt vyšší. Laicky očekávaný „ochranný vliv těhotenství“ na psychické zdraví ţeny tedy nefunguje. Je otázkou, proč tento názor mezi lidmi vůbec vznikl. Biokulturální vztahy, jako je role manţelky, matky, struktura rodiny, zde mají zjevně důleţitou úlohu.

23

Rouhe, Salmela-Aro, Halmesmäki a Saisto, (2009) prezentují ve svém výzkumu, ţe v dříve realizovaných studiích, většinou prováděných v severských zemích, bylo odhadnuto, ţe 5 – 10% všech těhotných ţen trpí těţkým strachem z porodu. To ve svém výzkumném sdělení potvrzuje i Areskog (cit. podle Ryding, 2007). Některý studie prokázaly stoupající tendenci strachu a úzkosti později v postupujícím těhotenství. Strach můţe zastínit celé těhotenství, zkomplikovat porod, vést k problémům mezi matkou a dítětem a poporodním depresím. Strach se projevuje především úzkostí, nočními můrami a fyzickými příznaky. Strach z porodu byl dříve zkoumán převáţně na konci těhotenství. Tato studie ukázala, ţe strach je mírnější v raném neţ pozdním těhotenství. Stejně tak je známo, ţe úzkost v těhotenství je nejniţší mezi 22. a 26. týdnem a poté se zvyšuje. Proto by byl 22. – 26. týden ideálním časem pro zahájení léčby strachu z porodu a tak se vyhnout neţádoucím neúspěšným výsledkům léčby.

3.2.1. Úzkost v těhotenství z psychoanalytického hlediska Jak uţ jsem psala výše, v období těhotenství dochází k regresi psychického proţívání, změny jsou různě hluboké a závisejí jak na dosaţené zralosti psychiky dané ţeny, tak na její tendenci regredovat v tomto období. Úzkost na hlubší neurotické – hysterické hladině můţe být představována strachem z nyní jiţ zjevného vstupu do dospělého ţenského světa, symbolizovaným těhotenstvím. Objevují se konkurenční úzkosti ve vztahu k ostatním dospělým ţenám, strach z opuštění hájené dětské pozice, nastupuje téma konkurence s matkou. Nepopiratelný je rovněţ vstup do světa dospělé sexuality, manifestovaný početím. Ambivalentní pocity vůči matce mohou vést jak k přiblíţení k ní, tak i k eskalaci konfliktů. Na druhou stranu příklon k partnerovi je odklonem od otcovské postavy, coţ můţe původní konkurenční konstelaci v primární rodině zklidnit (Praško, Kosová, Herman, 2007). Úzkost na narcistické hladině mívá podle Praška, Kosové a Hermana (2007) závaţnější dopady. Nechtěné (někdy i chtěné) početí je vnímáno jako narcistická rána, řada ţen s nedořešenou narcistickou tématikou vnímá těhotenství jako znehodnocující. Toto zranění má jak symbolický význam, tak se na něm podílejí tělesné změny v období těhotenství, obtíţně je rovněţ symbolicky vnímána ztráta dosud přítomného mladistvého vzhledu a ideálu nikdy nekončícího mládí.

24

Praško, Kosová a Herman (2007) dále uvádějí, ţe těhotné ţeny s hraniční (emočně nestabilní) poruchou osobnosti proţívají úzkost z fragmentace (dezintegrace – rozpadu koheze psychiky). Jejich schopnost tolerovat frustraci je nízká, proto emoční zátěţ spojená s těhotenstvím a očekáváním porodu můţe způsobovat závaţnou psychickou dekompenzaci. Nedořešené agresivní impulzy mohou mít projevy od mírnějších ambivalentních pocitů vůči dítěti aţ po psychotický charakter při hlubší regresi. Tyto příznaky mohou mít podobu jak ovládavého strachu o dítě, tak obav z ohroţení na ţivotě dítětem. Jako nebezpečné jsou rovněţ proţívány nekontrolované vývojové procesy v těle matky. Při psychotickém proţívání můţe být rovněţ agrese projikována navenek s výsledným paranoidním proţíváním a ohroţením z okolí. Na druhou stranu od výše uvedených problémů je kvalitně proţité těhotenství nesmírně důleţitým obdobím v ţivotě ţeny. Probíhající regresivní nastavení budoucí matky umoţňuje správné vyladění vůči potřebám dítěte, které vytvoří podmínky k jeho bezpečnému připoutání s následným vstupem do ţivota s důvěrou (Ratislavová, 2008).

3.3. Vliv úzkosti v těhotenství na matku a dítě Jiţ v roce 1941 Sontag upozorňoval, ţe emocionální stav ţeny můţe ovlivnit její těhotenství (cit. podle Hofberg, Ward, 2003). Úzkost matek v době těhotenství má řadu negativních důsledků (Brouwers, 2001). Velikost dlouhodobého horizontu účinků mateřského předporodního stresu a úzkosti na dítě je značný (Berhg, 2005). Existuje několik mechanismů, skrze které můţe úzkost nebo stres matky ovlivnit plod (Teixeira, Fisk a Glover, 1999). Berhg (2005) dále ve svém výzkumu uvádí, ţe 14 nezávislých studií dokázalo spojitost mezi předporodní úzkostí a stresem matky, a kognitivními, behaviorálními a emocionálními problémy u dětí. Z pohledu psychosomatiky na těhotenství je třeba si uvědomit, ţe u odpovídající osobnosti můţe těhotenství vyvolat krizi zrání a mobilizovat různé racionálně zdůvodněné nebo zcela iracionální obavy. Tyto obavy jsou ve smyslu teorie stresu uceleným jevem, nejen pouze určitou psychickou reflexí. Vedou k hyperaktivitě limbického systému a tím ke spuštění celé kaskády psycho-fyziologických reakcí, ke zvýšené parasympatikotonii a ke zvýšenému vylučování serotoninu a katecholaminu se všemi následky – také pro těhotnou dělohu (Tress, Krusse, Ott, 2008).

25

3.3.1. Vlivy na porod Dřívější Sjörgenova švédská studie prokázala, ţe ţeny s vysokou mírou úzkosti během těhotenství měly více epidurálních a pudendálních bloků během porodu, neţ méně úzkostné ţeny (Sjörgen, cit. podle Alehagen, Wijma a Wijma, 2006). Strach z porodu ve třetím trimestru těhotenství můţe zvýšit riziko mimořádného císařského řezu (Ryding et al., cit. podle Melender, 2002). Podle Lubina byla vysoká hladina úzkosti v těhotenství spojena s řadou somatických obtíţí a dle Crandona mají tyto ţeny různé těhotenské a porodní komplikace (cit. podle Brouwers, 2001). Bylo zjištěno, ţe strach z bolesti a pocitů bezmoci během těhotenství, předpovídají bolest a komplikace během porodu (Wuitchik et al., cit. podle Melender, 2002). Z klinické praxe a z literatury víme, ţe těhotná ţena s intenzivním strachem z porodu je podrobena značnému riziku, ţe její zkušenost a pocity z porodu budou negativní (Areskog, Wijma, Zar a Saisto, cit. podle Alehagen, Wijma a Wijma, 2006). Jedním z teoretických vysvětlení takovéto asociace je, ţe kdyţ člověk čelí situaci, při níţ pociťuje strach, pozornost se zuţuje, koncentrace na potenciálně ohroţující podněty se zvyšuje a strach a obavy se zesilují (Eysenck, cit podle Alehagen, Wijma a Wijma, 2006). Tak je vytvořen začarovaný kruh negativních očekávání a zkušeností, kde se negativní očekávání vyplní. Několik studií ukázalo, ţe pozitivní očekávání během těhotenství jsou spojena s pozitivní zkušeností z porodu. Proto ţeny, které očekávají událost porodu jako negativní záţitek o něm poté jako o negativním skutečně referují (Green, cit. podle Alehagen, Wijma a Wijma, 2006). V tomto případě mě napadá aplikace Mertonova sebenaplňujícího se proroctví (self-fulfilling prophecy).

3.3.2. Vlivy na somatický vývoj dítěte Studie Teixeiry, Fiska a Glovera (1999) ukazuje na spojení mezi mateřskou úzkostí v těhotenství a zvýšenou odolností děloţní tepny. V té můţe být narušen průtok krve k plodu, přičemţ tento efekt byl zatím prokázán u primátů, ale dosud nebyl studován u lidí. Jediným poznatkem v této oblasti je skutečnost, ţe ţeny, které během těhotenství trpěly úzkostí, měly prokazatelně abnormální průtok krve děloţní tepnou.

26

Přesvědčení, ţe psychický stav matky můţe ovlivnit její nenarozené dítě, existuje ve většině společností. Některé studie prokázaly, ţe děti stresovaných nebo úzkostných matek měly prokazatelně niţší průměrnou porodní hmotnost a tendenci dříve se narodit (Teixeira, Fisk a Glover, 1999). Goldman a Owen zjistili, ţe prenatální údaje o vysoké úzkosti matky v těhotenství předpovídají zvýšený výskyt neplánovaných návštěv akutní zdravotní péče v prvním roce ţivota dítěte (cit. podle Brouwers, 2001). Lederman předkládá důkazy, ţe úzkostné reakce matek mají vliv na fetální vzorce srdeční frekvence a podle Rossiho i na fetální motilitu (cit. podle Brouwers, 2001). 3.3.3. Vlivy na neurobehaviorální vývoj dítěte Vývoj

HPA

osy,

limbického

systému

a

prefrontální

kůry

jsou

pravděpodobně ovlivněny předporodním stresem a úzkostí matky (Berhg, 2005). Jak dále Bergh (2005) uvádí, studie, které se věnovali lateralitě, ukázaly, ţe prenatální ţivotní události nebo úzkost jsou spojeny s vyšším výskytem smíšené laterality (cross-dominance). Prenatální úzkost můţe zvýšit riziko zkrácení těhotenství a niţší porodní hmotnosti. Dle Hulmana (cit. podle Glover, O´Connor, 2002) je předčasný porod největším perinatálním rizikovým faktorem vzhledem k pozdější nemocnosti, včetně poruch pozornosti, hyperaktivity a schizofrenie. Perry a Pollard uvádí, ţe existuje mnoho literatury týkající se účinků neţádoucích události v těhotenství a šestinedělí, které mají vliv na vyvíjející se mozek, a to jak u lidí tak u zvířat. O´Connor argumentuje, ţe výsledky jeho studie podporují stanovenou hypotézu, ţe neuro-endokrinní proces nepříznivě ovlivňuje mozek dítěte během těhotenství (cit. podle Oates, 2002). Davids a kolektiv dospěli k názoru, ţe vysoká úzkost ve třetím trimestru těhotenství má spojitost s niţším skórem duševního vývojového indexu (Mental Developmental Index MDI) v testu BSID (Bayley Scale of Infant Development) v osmi měsících věku dítěte (cit. podle Brouwers, 2001).

27

3.3.4. Vlivy na emoční a behaviorální vývoj dítěte O´Connor (2002) uvádí, ţe z avonské longitudinální studie (ALSPAC) byla získána silná a významná zjištění, která ukazují na vazby mezi prenatální úzkostí a emočními a behaviorálními problémy u dětí ve věku čtyř let. Spojení bylo potvrzeno pro mnoho poruch u dětí, a to jak u dívek, tak u chlapců. Nejpůsobivějším zjištěním bylo, ţe zvýšená hladina úzkosti v pozdní fázi těhotenství je spojena s hyperaktivitou a nepozorností u chlapců, a celkovými problémy s emočními a behaviorálními problémy u chlapců i dívek. To naznačuje, ţe předporodní predikce nejsou zprostředkovány spojením mezi prenatální a postnatální úzkostí nebo depresí, ale stejně jako u zvířecího modelu, který byl zkoumán, je to přímý kauzální mechanismus působící v prenatální periodě. Tato studie dále ukazuje nové a dodatečné způsoby přenosu spojení prenatální úzkosti a emočních a behaviorálních problémů u dětí. O prenatální úzkosti by

se

proto

mělo

uvaţovat

jako

o dalším

rizikovém

faktoru,

jako

je

např. psychosociální nebo genetický faktor, které mohou mít rovněţ vliv na psychopatologii dětí. Dále autoři studie zjistili, ţe účinky prenatální úzkosti byly nezávislé na účincích postnatální deprese a úzkosti (O´Connor, 2002). Dle Bergha (2005) existují důkazy, ţe aţ 22% rozptylu některých poruch chování souvisí s prenatální úzkostí, stresem nebo depresemi. Matky, které se pohybují

v horních

15%

předporodních

příznaků

úzkosti,

jsou

vystaveny

dvojnásobnému riziku, ţe jejich dítě bude ve věku 7 let trpět ADHD. Studie publikovaná O´Connorem a kolektivem k těmto tvrzením přispívá. Naznačují, ţe u těhotných ţen trpících úzkostí je zvýšené riziko k poruchám chování jejich dětí v raném dětství. Dále připouští, ţe by to mohlo být v důsledku přímého účinku mateřské úzkosti a stresu na vývoj mozku plodu. Tato studie dále podporuje dlouhotrvající a narůstající evidenci důkazů, které naznačují, ţe nezdravý duševní stav matky je spojen s obtíţemi v dětství (Murray, cit. podle Oates, 2002).

28

II. EMPIRICKÁ ČÁST Neříkej: „Objevil jsem pravdu!“ ale raději: „Objevil jsem jednu z pravd!“ Libanonsko-americký básník Chalil Gibran (1883 –1931) v knize „The Prophet“ 1

4. ÚVOD DO VÝZKUMU V teoretické části uvádím, ţe úzkost v těhotenství je silný rizikový faktor, který můţe velmi negativně ovlivnit hned několik důleţitých aspektů vývoje dítěte, ţivota matky i celé rodiny, a proto je nutné jej v co největší míře v období těhotenství eliminovat. Je tedy zřejmé, ţe těhotné ţeny, zvláště ty, které trpí silnou úzkostí, potřebují zvláštní podporu (Sjörgen, 1998). Majoritním prostředkem, dostupným všem těhotným ţenám u nás, kterým můţe být úzkost těhotných ţen ovlivněna, je předporodní příprava. Jiţ v roce 1980 uveřejnili Beck a Siegel kritické hodnocení o tom, ţe předporodní příprava by měla být platným a ţádoucím předmětem psychosomatické medicíny, se zvláštním významem pro vědce zabývající se studiem kognitivních, behaviorálních nebo psychofyziologickým mechanismů bolesti, úzkosti a stresu (Beck, Siegel, 1980).

4.1. Cíle výzkumu Na základě výše uvedené teorie se domnívám, ţe psychoprofylaxe, realizovaná formou předporodní přípravy, by měla u těhotných ţen sniţovat úzkost, vzlástě výrazně pak u prvorodiček. Jedním z mechanismů, který by k tomuto měl přispět, je jistě zvýšení kognitivní báze o porodu. Melender (2002) ve své studii mimo jiné zjistila, ţe pro účastníky předporodní přípravy byly znalosti velmi důleţitým prostředkem pro odstranění nebo zmírnění strachu. I kdyţ znalosti mohou být zároveň příčinou některých obav, jejich pozitivní vliv má větší efekt. V této práci bych chtěla ověřit, zda prvorodičky, které navštěvovaly předporodní přípravu, byly v době před porodem méně úzkostné, neţ prvorodičky, ve stejném období, které ale předporodní přípravu neabsolvovaly.

1

Citováno z http://www.sci.muni.cz/~sulovsky/Vyuka/Statistika/testovani%20hypotez%2097.ppt.

29

Tento mnou očekávaný výsledek by měl podporovat zjištění Walkerové a Erdmanové (2007), které uvádějí, ţe při sebehodnocení míry úzkosti po absolvování předporodní přípravy se úroveň úzkosti nezměnila u ţen, které jiţ rodily, ale prokazatelně se sníţila u prvorodiček.

4.2. Výzkumná otázka Moje výzkumná otázka logicky vychází z názvu a tématu této bakalářské práce: Má psychoprofylaxe vliv na úzkost u těhotných žen? Z této výzkumné otázky jsem následně formulovala níţe uvedené výzkumné hypotézy.

4.3. Výzkumné hypotézy H01: U prvorodiček s předporodní přípravou bude hladina úzkosti oproti normálu na vyšší úrovni v době před porodem. (Psychoprofylaxe, realizovaná formou předporodní přípravy, u těhotných žen úzkost nesnížila.)

H1: U prvorodiček s předporodní přípravou bude hladina úzkosti oproti normálu na stejné úrovni. (Psychoprofylaxe, realizovaná formou předporodní přípravy, by měla u těhotných žen snižovat úzkost.)

H02: Prvorodičky bez předporodní profylaxe budou v době před porodem více úzkostné, oproti normálu. (Hladina úzkosti se zvyšovala.)

H2: Prvorodičky bez předporodní profylaxe budou v době před porodem, ve srovnání s normálem, stejně úzkostné. (Hladina úzkosti se v době před porodem nezvyšovala).

30

4.4. Výzkumný soubor 4.4.1. Popis skupiny ţen s předporodní přípravou Skupinu těhotných prvorodiček, které navštěvovaly předporodní přípravu, tvoří celkem 22 respondentek. Tabulka 1a: Velikost vzorku a průměrný věk ţen, které absolvovaly předporodní přípravu Věk N

Platných

průměr medián modus rozptyl

22 27,272727 27 26 5,4596421

Průměrný věk prvorodiček, které absolvovaly předporodní přípravu, byl 27,27 let, medián má hodnotu 27 let. V této skupině ţen byly nejvíce zastoupeny ty ve věku 26 let (Tabulka 1a).

Tabulka 2a: Četnost podle věku Platných hodnot

19 22 23 24 25 26 28 29 30 32 33 Celkem

Frekvence 1 1 1 2 3 3 1 3 3 2 2 22

Procent 4,55% 4,55% 4,55% 9,09% 13,64% 13,64% 4,55% 13,64% 13,64% 9,09% 9,09% 100,00%

Nejmladší ţeně, která navštěvovala předporodní přípravu, bylo 19 let, nejstarší bylo 33 let (Tabulka 2a).

31

4.4.2. Popis skupiny ţen bez předporodní přípravy Skupinu těhotných prvorodiček, které nenavštěvovaly předporodní přípravu, tvoří rovněţ 22 respondentek. Tabulka 1b: Velikost vzorku a průměrný věk ţen, které neabsolvovaly předporodní přípravu Věk N

Platných

průměr median modus rozptyl

22 25,681818 26,5 18 5,9312439

Průměrný věk prvorodiček, které neabsolvovaly předporodní přípravu, byl 25,68 let, medián má hodnotu 26,5 let, coţ odpovídá mediánu celého vzorku. V této skupině ţen byly nejvíce zastoupeny ty ve věku 18 let (Tabulka 1b). Tabulka 2b: Četnost podle věku Platných hodnot

18 20 21 25 26 27 28 30 32 34 35 Celkem

Frekvence 5 2 1 1 2 1 3 3 1 1 2 22

Procent 22,73% 9,09% 4,55% 4,55% 9,09% 4,55% 13,64% 13,64% 4,55% 4,55% 9,09% 100,00%

Nejmladší ţeně, která nenavštěvovala předporodní přípravu, bylo 18 let, nejstarší bylo 35 let (Tabulka 2b).

4.4.3. Metoda výběru vzorku Jiţ při výběru tématu bakalářské práce jsem zároveň zvaţovala moţnosti provedení výzkumu. Ještě před samotným psaním práce jsem kontaktovala Sdruţené

32

zdravotnické

zařízení v Krnově,

konkrétně přímo

gynekologicko-porodnické

oddělení, kde mi byla přislíbena spolupráce a moţnost realizace výzkumu. Skupina ţen, které navštěvovaly předporodní přípravu, je ta, kde ţeny absolvovaly předporodní přípravu pod vedením porodních asistentek z krnovské porodnice. Prvorodičky byly do výzkumu náhodně vybrány porodními asistentkami tak, aby splňovaly čtyři podmínky. Muselo se jednat o prvorodičky ve věku od 18 do 35 let, které mají stálého partnera a jisté domácí zázemí a v době vyplňování dotazníku se nacházely v 24. – 30. týdnu těhotenství. Důvod, proč byly vybrány prvorodičky, vychází z teoretického základu, ţe rys úzkosti, jako součást osobnosti, by měl být v populaci těhotných ţen rozloţen rovnoměrně, bez ohledu na zkušenosti s porodem. Nicméně ve 32. týdnu těhotenství, měly ţeny, které jiţ někdy rodily, vyšší skóre v testu STAI (State-Trait Anxiety Inventory). V souladu s výsledky dřívějších studií, mají prvorodičky před porodem v průměru vyšší strach, neţ ţeny, které jiţ někdy rodily. I naměřený výsledek studie, která se zabývala strachem z porodu v době před porodem u prvorodiček a druhorodiček, podporuje dřívější zjištění (Zar, Wijma, Wijma, 2001). Skupina ţen, jeţ nenavštěvovaly předporodní přípravu, byla náhodně vybrána zdravotní sestrou z jedné soukromé gynekologické praxe. U těchto ţen musely být splněny stejné podmínky pro výběr, jako u skupiny prvorodiček s předporodní profylaxí. Z pohledu věku by měl vzorek kvalitně reprezentovat populaci dnešních prvorodiček.

4.5. Pouţitá metoda Pro sběr dat jsem pouţila dotazníkovou metodu. Do dotazníku byla zanesena testovací metoda, která je obvykle označována mezinárodní zkratkou BATE, plným názvem se jedná o „deBonis Anxiété Traite-État Inventory“, jejíţ autorkou je Monique de Bonis. Dotazník obsahuje dvě série po 36 poloţkách týkajících se jednotlivých příznaků úzkosti. Poloţky série S jsou formulovány vzhledem k aktuálnímu stavu v posledních několika dnech. Předpokládá se, ţe hodnotí aktuální úzkost (anxiety state). Poloţky série T jsou obsahově stejné s poloţkami série S s tím rozdílem, ţe se dotazují

33

na dlouhodobé, trvalé rysy pacientovy osobnosti. Předpokládá se, ţe hodnotí úzkostnost čili úzkost jako osobnostní rys (anxiety trait). Ke kaţdé sérii jsou připojeny instrukce pro respondentky, které si přečtou ještě před samotným zahájením vyplňování dotazníku. Začíná se prezentací formy BATE-S, aţ poté následuje forma BATE-T. Transformovanou veličinou je tzv. diferenční skór, BATE-D. Ten se vypočítá odečtením skóru BATE-T od skóru BATE-S. Skór BATE-D ukazuje, do jaké míry aktuální úzkost přesahuje úzkost trvalou, tu která je osobnostně podmíněna. Zároveň je u této metody velmi naléhavě doporučeno, jak důleţité je pracovat s různými škálami této metody pro různá pohlaví. Pro účely tohoto výzkumu byla pouţita konkrétní škála pro ţeny. Doporučeným uţivatelem pro tuto metodu je střední zdravotnický pracovník. I tato podmínka byla splněna.

4.6. Způsob zpracování dat Všechna sesbíraná data byla zanesena do datové matice v programu Excel, abych jiţ nemusela pracovat s dotazníky, které respondentky vyplnily v jejich původní fyzické papírové verzi. Tato data byla dále zpracována a vyhodnocena ve statistickém programu SPSS (PASW Statistics 18). Nejprve byla data testována pomocí dvou různých jednovýběrových t-testů (testována byla zvlášť skupina prvorodiček s předporodní profylaxí a zvlášť skupina prvorodiček bez předporodní profylaxe) za účelem zjištění případného rozdílu mezi aktuálním stavem a reflexí „normálu“, tedy rysu. Bylo testováno, zda se naměřené hodnoty liší, nebo neliší od nuly. Pouţití t-testu nebyl zcela „čistý“ postup, neboť proměnné nejsou rozloţeny normálně. Druhé zpracování jiţ bylo provedeno „čistším“ neparametrickým způsobem. Testována byla opět kaţdá skupina zvlášť. Jednou Wilcoxonovým testem znaménkových pořadí (Wilcoxon Signed Ranks Test) a Znaménkovým testem (Sign Test). U Wilcoxonova testu bylo porovnáváno, kolikrát je „normál“ (trait anxiety) niţší, neţ aktuální stav (state anxiety) a kolikrát naopak, popř. zda je to v některých případech stejné. Znaménkový test je slabší testovací metodou a na stejných datech bohuţel nebyl naměřen ţádný statisticky významný výsledek ani v jednom případě.

34

5. VÝSLEDKY 5.1. Testování hypotéz 5.1.1. Hypotéza 1

T-Test prip = 1 One-Sample Statistics(a) N dif

22

Mean 0,0795

Std. Deviation 0,54185

Std. Error Mean 0,11552

a. prip = 1

One-Sample Test(a) Test Value = 0

t dif

df 0,689

21

Sig. (2tailed) 0,499

Mean Difference 0,07955

95% Confidence Interval of the Difference Lower -0,1607

Upper 0,3198

a. prip = 1

Byl spočítán jednovýběrový t-test pro skupinu ţen, které absolvovaly předporodní profylaxi (prip = 1). Záporná hodnota indexu znamená, ţe nedošlo k výraznému nárůstu úzkosti s blíţícím se porodem. Sig. = 0,499 je větší neţ 0,05, coţ znamená, ţe tuto hypotézu mohu na hladině statistické významnosti α=0,05 potvrdit.

35

prip = 1 Wilcoxon Signed Ranks Test Ranks(d) N trait Rysová úzkost state Stavová úzkost

Negative Ranks Positive Ranks Ties Total

Mean Rank

Sum of Ranks

11(a)

11,86

130,50

10(b)

10,05

100,50

1(c) 22

a. trait Rysová úzkost < state Stavová úzkost b. trait Rysová úzkost > state Stavová úzkost c. trait Rysová úzkost = state Stavová úzkost d. prip = 1

Test Statistics(b,c) Z Asymp. Sig. (2-tailed)

trait Rysová úzkost - state Stavová úzkost -,522(a) 0,601

a. Based on positive ranks. b. Wilcoxon Signed Ranks Test c. prip = 1

Byl spočítán Wilcoxonův test pro skupinu ţen, které absolvovaly předporodní profylaxi (prip = 1). U této skupiny prvorodiček bylo změřeno, kolikrát byl normální stav niţší neţ aktuální (v tabulce uvedeno jako „Negative Ranks“) a kolikrát naopak (v tabulce uvedeno jako „Positive Ranks“), popř. kolikrát to bylo stejné. U skupiny s předporodní profylaxí je to 11:10:1 (nevýznamné). Sig. = 0,601 je větší neţ 0,05, coţ znamená, ţe tuto hypotézu mohu na hladině statistické významnosti α=0,05 potvrdit. Zjištění v jednovýběrovém t-testu je podpořeno výsledky z Wilcoxonova testu.

36

Sign Test Frequencies(d) N trait Rysová úzkost - state Stavová úzkost

Negative Differences(a) 11 Positive Differences(b) 10 Ties(c) Total

1 22

a. trait Rysová úzkost < state Stavová úzkost b. trait Rysová úzkost > state Stavová úzkost c. trait Rysová úzkost = state Stavová úzkost d. prip = 1

Test Statistics(b,c) Exact Sig. (2-tailed)

trait Rysová úzkost - state Stavová úzkost 1,000(a)

a. Binomial distribution used. b. Sign Test c. prip = 1

Pro úplnost uvádím i výsledky Znaménkového testu, přestoţe nebyly při stejných číslech průkazné.

→ Hypotézu 1 (H1) na hladině významnosti α =0,05 nezamítám. Na základě výše prezentovaných dat mohu říci, ţe u prvorodiček s předporodní přípravou bude v době před porodem hladina úzkosti oproti normálu na stejné úrovni.

37

5.1.2. Hypotéza 2

T-Test prip = 0 One-Sample Statistics(a) N dif

Mean 0,2273

22

Std. Deviation 0,47083

Std. Error Mean 0,10038

a. prip = 0

One-Sample Test(a) Test Value = 0

t dif

df 2,264

21

Sig. (2tailed) 0,034

Mean Difference 0,22727

95% Confidence Interval of the Difference Lower 0,0185

Upper 0,4360

a. prip = 0

Byl spočítán stejný jednovýběrový t-test. V tomto případě ale pro skupinu prvorodiček bez předporodní profylaxe. Kladná hodnota indexu znamená nárůst úzkosti s blíţícím se porodem. Sig. = 0,034 je menší, neţ 0,05, coţ znamená, ţe tuto hypotézu nemohu na hladině statistické významnosti α=0,05 potvrdit.

38

prip = 0 Wilcoxon Signed Ranks Test Ranks(d) trait Rysová úzkost state Stavová úzkost

N 12(a)

Mean Rank 14,17

Sum of Ranks 170,00

Positive Ranks

9(b)

6,78

61,00

Ties

1(c)

Negative Ranks

Total

22

a. trait Rysová úzkost < state Stavová úzkost b. trait Rysová úzkost > state Stavová úzkost c. trait Rysová úzkost = state Stavová úzkost d. prip = 0

Test Statistics(b,c) Z Asymp. Sig. (2-tailed)

trait Rysová úzkost - state Stavová úzkost -1,895(a) 0,058

a. Based on positive ranks. b. Wilcoxon Signed Ranks Test c. prip = 0

Byl spočítán Wilcoxonův test pro skupinu ţen, které neabsolvovaly předporodní profylaxi (prip = 0). U této skupiny prvorodiček bylo změřeno, kolikrát byl normální stav niţší neţ aktuální (v tabulce uvedeno jako „Negative Ranks“) a kolikrát naopak (v tabulce uvedeno jako „Positive Ranks“), popř. kolikrát to bylo stejné. U skupiny bez předporodní profylaxe je to 12:9:1 (p = 0,058). Sig. = 0,058 se téměř rovná 0,05, coţ znamená, ţe tuto hypotézu nemohu na hladině statistické významnosti α=0,05 potvrdit. Zjištění v jednovýběrovém t-testu je podpořeno výsledky z Wilcoxonova testu.

39

Sign Test Frequencies(d) N trait Rysová úzkost - state Stavová úzkost

Negative Differences(a)

12

Positive Differences(b)

9

Ties(c)

1

Total

22

a. trait Rysová úzkost < state Stavová úzkost b. trait Rysová úzkost > state Stavová úzkost c. trait Rysová úzkost = state Stavová úzkost d. prip = 0

Test Statistics(b,c) Exact Sig. (2-tailed)

trait Rysová úzkost - state Stavová úzkost ,664(a)

a. Binomial distribution used. b. Sign Test c. prip = 0

Pro úplnost uvádím i pro tuto hypotézu (H2) výsledky Znaménkového testu, přestoţe opět nebyly při stejných číslech průkazné. → Hypotézu 2 (H2) na hladině významnosti α =0,05 zamítám. Na základě výše prezentovaných dat mohu říci, ţe prvorodičky bez předporodní profylaxe budou v době před porodem více úzkostné, oproti normálu.

40

6. DISKUSE V této bakalářské práci, která se věnuje úzkosti u těhotných ţen, jsem se nejvíce zabývala otázkou, jestli má psychoprofylaxe, realizovaná formou předporodní přípravy, vliv na případnou úzkost prvorodiček v době před porodem. V rámci realizovaného výzkumu byl potvrzen stanovený předpoklad, ţe psychoprofylaxe u prvorodiček by měla sniţovat jejich případnou úzkost. Tím jsem vyvrátila úvahu, ţe tato psychoprofylaxe u těhotných prvorodiček úzkost v době před porodem nesniţuje. Na tento výsledek navazuje i další zjištění, a to, ţe prvorodičky bez předporodní profylaxe jsou v době před porodem více úzkostné, oproti normálu. Hladina úzkosti se u nich tedy v době před porodem zvyšovala. Myslím si, ţe výzkumnou otázku této práce se podařilo zcela zodpovědět. Crowe a Bayer zjistili, ţe ţeny, které se zúčastnily předporodní přípravy a měly vysokou míru strachu z porodu, pak během samotného porodu zaţívaly méně úzkosti. Autoři naznačují, ţe předporodní přípravy mohou poskytovat informace a diskuse, které mohou ulevit při obavách z porodu (cit. podle Melender, 2002). Předporodní příprava je často dobrý způsob, jak zmírnit obavy související s těhotenstvím a porodem, protoţe klientkám nabízí moţnost rozšířit svůj znalostní základ. (Sorensen, cit. podle Melender, 2002). Toto obeznámení se s novou realitou pak bezesporu vede k větší emoční stabilitě a jistotě. Zde hraje roli i faktor skupinové práce s těmito klientkami, protoţe prvorodičkám nabízí moţnost nejen edukace, ale i vzájemné emoční podpory a abreakce v rámci skupinové dynamiky. I kdyţ tyto profylaktické skupiny nejsou primárně takto nastaveny, splňují do určité míry i tento účel. Zdá se tedy, ţe předporodní příprava je významným činitelem, který přispívá k regulaci úzkosti u těhotných prvorodiček. Jedním dotazníkem ovšem nemůţeme zachytit všechny jevy a ţivotní události, kterým je těhotná ţena vystavena a které mohou mít vliv na její aktuální psychický stav. Mnoho z ţen, které jsou během těhotenství nejvíce úzkostné, jsou takové v důsledku stresu či ţivotní situace. Je těţké si představit, ţe jejich problémy v rodině, v práci nebo s partnerem skončí ve chvíli porodu. Jediná úzkost, která můţe být aktem porodu odstraněna, je patrně ta, která přímo souvisela s těhotenstvím a porodem. Víme jiţ, ţe sebehodnotící škály úzkosti a deprese stoupají

41

postupně s dobou těhotenství a jejich vrchol a poté pád představuje porod (Green, Murray, cit. podle Oates, 2002). Hypotéza, ţe ţeny s vysokou mírou strachu z porodu jsou celkově více úzkostné, neţ ţeny s niţší mírou strachu z porodu, byla ve výzkumu Zarové, Wijmy a Wijmové z roku 2001 potvrzena. I jiná data podporují teorii Zarové, Wijmy a Wijmové (2001), ţe strach z porodu zahrnuje osobnostní rys úzkosti, coţ znamená, ţe ţeny se liší v jejich celkových postojích ohledně případných pozitivních nebo negativních zkušeností s porodem. Z toho vyplývá, ţe ţeny, u kterých byl zjištěn vysoký rys úzkosti, měly při samotném porodu mnohem intenzivnější strach a jejich strach je velký ještě i několik týdnů po porodu, kdy jiţ měly moţnost se od události psychologicky odloučit. I na základě těchto informací bych navrhla další hypotézy, které vychází z výsledků mé práce a dříve citovaných zdrojů. V rámci prohloubení znalostí problematiky těhotných prvorodiček a úzkosti, kterou mohou proţívat v tomto ţivotním období, bych navrhovala zabývat se touto hypotézou: Prvorodičky, které se zúčastnily předporodní přípravy, byly jiţ primárně více úzkostné, neţ skupina prvorodiček, která se předporodní přípravy nezúčastnila. Z této hypotézy vyplývá úvaha, zda by právě tato jiţ primárně vyšší hladina úzkosti mohla být příčinou absolvování předporodní přípravy. Mohlo by tedy jít o motiv těhotných ţen, proč absolvovat nějakou formu psychoprofylaxe. Tedy zda si velmi úzkostné ţeny uvědomují svou úzkost a chtějí tento svůj stav nějakým dostupným způsobem řešit. Na tuto novou hypotézu logicky navazuje úvaha, jak je tomu u prvorodiček, které předporodní přípravu neabsolvují. Jestli tyto ţeny, které se předporodní profylaxe neúčastní, jsou jiţ primárně méně úzkostné, neţ skupina prvorodiček, které se zúčastňují předporodní přípravy, a tedy nemají tendenci tuto přípravu absolvovat. Moje bakalářská práce, především její teoretická část, poskytuje celkově dostatek důkazů, které by opravňovaly k více aktivnímu výzkumu v oblasti prevence rozvoje úzkosti u těhotných prvorodiček. Následně pak k intervencím a podpůrným programům za účelem sníţení stresu a úzkosti u ţen v období těhotenství. Například cílený psychologický screening zaměřený na zjištění míry strachu a úzkosti z porodu během těhotenství, by mohl být motivací k doporučení další profylaktické a popř. psychologické péče. Ta by pravděpodobně mohla sníţit riziko budoucích negativních důsledků, a to jak psychických, tak i přímo porodních (Zar, Wijma, Wijma, 2001). 42

V dostupné literatuře se ale můţeme setkat i s názorem, ţe navrhovat intervenční programy, zaměřené specificky na těhotné ţeny trpící úzkostí, které by sníţily jejich úzkost, a ochránily nenarozené dítě, se zdají být případem statistického vrtění ocasem klinického psa. Je to pouze utopistická fantazie představovat si, ţe vţdy budeme mít dostatek terapeutů či intervenčních programů k léčbě úzkosti všech těhotných ţen (Oates, 2002). V celé této bakalářské práci se snaţím upozornit na to, jak je důleţité věnovat pozornost úzkosti, kterou mohou proţívat ţeny v době těhotenství, ať uţ jde o prvorodičky nebo ţeny, které jiţ někdy rodily. Je ovšem nutné se zamyslet i nad určitým antropologickým pohledem na těhotnou ţenu, který bych si dovolila nastínit v následujícím textu. Od počátku věků a ve všech kulturách, byly těhotné ţeny předmětem zákazů a bránění v činnostech. Mnohé z nich se mohou zdát kuriózním kulturně – specifickým rituálem. Nicméně stopy těchto zákazů a nařízení zanechaly stopy a přetrvávají v naší společnosti a odráţejí se v mnoha moderních rituálech spojených s porodem. Bez ohledu na místní a kulturní význam těchto způsobů chování, které jsou otevřeny moderním interpretacím o ochraně matky a vývoje jejího dítěte od zbytečného emocionálního stresu, infekce, podvýţivy a předčasného návratu k potenciálně stresující činnosti. Nejlépe se dají tyto očekávání sledovat jako podpůrné a ochranné struktury, ve kterých můţe ţena bezpečně pečovat o své dítě, ať uţ v děloze nebo následně po porodu. V nejhorším případě mohou být u ţeny vyvolány pocity viny v případě, ţe se něco pokazí, kdyţ je porod velmi komplikovaný nebo kdyţ dítě zemře, nebo nastanou jiné problémy. Matka obviní sama sebe, za to, ţe neudělala vše, co měla udělat nebo udělala něco tak, jak se to dělat nemělo. Tendence společnosti a vědy přispívají k negativnímu efektu, kdy si ţeny samy přisuzují (atribuují) vinu a obviňují samy sebe. Většina perinatálních psychiatrů je blízce obeznámena s fenoménem rozrušených matek, které obviňují samy sebe za různé nemoci, které má jejich dítě a připisují to rané ambivalenci k těhotenství, přetíţení v práci, příleţitostnému pití alkoholu nebo jiným v těhotenství zapovězeným činnostem (Oates, 2002). Moderním západním těhotným ţenám je doporučováno, aby nepily více neţ čtyři šálky kávy denně, nepily alkohol, nekouřily cigarety, neměnily kočičí podestýlku, nejedly měkké sýry, tepelně nezpracovaná vejce nebo balené saláty. Rovněţ by dle různých doporučení neměly těţce pracovat nebo pracovat příliš dlouho, ani v noci nebo 43

třeba zastávat ambivalentní postoj ke svému těhotenství. S trochou nadsázky bychom mohli říci, ţe vzhledem ke sledovanému fenoménu v rámci mojí bakalářské práce se to můţe jevit tak, ţe nesmí ani znervóznět.

44

Závěr V této bakalářské práci jsem se snaţila zachytit a popsat problematiku těhotných ţen a jejich úzkosti v době těhotenství, a to převáţně v souladu se zjištěními dřívějších tuzemských i zahraničních studií, které jsou uvedeny především v teoretické části této práce. Moţné kritické úvahy nad daty, která jsem prezentovala ve své empirické části nebo daty, která pocházejí z jiných výzkumů a studií, jsem se pokusila nastínit v kapitole diskuze. Psychoprofylaxe

realizovaná

formou

předporodní

přípravy

je

podle

prezentovaných teoretických poznatků, i poznatků z mého výzkumu, platnou formou psychologické skupinové intervence, která můţe pozitivně ovlivňovat proţívání a chování těhotných ţen, které ji absolvují. V rámci psaní praktické části této práce jsem byla velmi mile překvapena úrovní zdravotnického zařízení, kde jsem společně s těhotnými ţenami měla moţnost absolvovat kurzy předporodní přípravy, a to hlavně přístupem a podporou obsluţného i zdravotnického personálu. Nadstandardní byl i rozsah sluţeb nabízených klientům porodnice, v čemţ vidím obrovský posun od roku 1989, kdy péče a přístup k těhotným ţenám, jejich partnerům a dětem zdaleka nedosahoval takové úrovně. Nastávající maminky, se kterými jsem navštěvovala předporodní profylaxi a které rodily krátce po revoluci, mi tuto informaci potvrdily, kdyţ například vzpomínaly na to, jak svá čerstvě narozená miminka ukazovaly tatínkům pouze z okna porodnice nebo jak neměly moţnost být nepřetrţitě se svým právě narozeným miminkem, jak je to dnes jiţ zcela běţné. V tomto přístupu vidím obrovský posun a obrat ve společnosti, především té odborné lékařské, nepsychologicky zaměřené, která se vydala vstřícným směrem k matce a jejímu dítěti.

45

Seznam literatury: Alehagen, S., Wijma, K., Wijma, B. (2006). Fear of childbirth before, during and after childbirth. Acta Obstetricia et Gynecologica, 85, 56 – 62. Andersson, L. et al. (2006). Depression and anxiety during pregnancy and six months postpartum: a follow-up study. Acta Obstetricia et Gynecologica, 85, 937 – 944 Baštecký, J., Šavlík, J., Šimek, J. (1993). Psychosomatická medicína. Praha: Grada. Beck, N.C., Siegel, L.J. Preparation for childbirth and contemporary research on pain, anxiety, and stress reduction: A review and critique. Psychosomatic Medicine, 42, 429 – 447. Bendlová, M. (1999). Psycholog a jeho přínos k integrovanému přístupu k léčbě a prevenci gynekologicko-porodnických onemocnění a jiných chronicky progredujících onemocnění. In: P. Čepický (Eds.), Psychosomatické aspekty gynekologie a porodnictví. Sborník prací celostátního kongresu ČGPS ČLS JEP (s. 147–154). Praha: EUROAGENTUR, LEVRET. Berhg, Van den, B.R.H. et al. (2005). Antenatal Maternal anxiety and stress and the neurobehavioural development of the fetus and child: links and possible mechanisms. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 29, 237 – 258. Bonis, de M. (1973). BATE – deBonis Anxiété Traite-État Inventory. Bravený, P., Nováková, M. (1999). Stručný přehled lékařské fyziologie: pro bakalářské studijní programy. Brno: Masarykova univerzita. Brenes, G.A., Milo, K.M. (2000). A Pregnant Woman´s fear of her baby. Psychosomatics, 41, 531 – 534. Brouwers, P.M. et al. (2001). Maternal anxiety during pregnancy and subsequent infant development. Infant Behaviour and Development, 24, 95 – 106. Correia, L.L., Linhares, M.B.M. (2007). Maternal anxiety in the pre- and postnatal period. Latin American Journal of Nursing, 15, 677 – 683. Čech, E. et al. (2007). Porodnictví. Praha: Grada. Enkin, M. (1998). Efektivní péče v perinatologii. Praha: Grada. Glover, V., O´Connor, T.G. (2002). Effects of antenatal stress and anxiety. British Journal of Psychiatry, 180, 389 – 391.

46

Heretik, A., Heretik, A. (2007). Klinická psychológia. Nové Zámky: Psychoprof. Hofberg, K., Ward, M.R. (2003). Fear of pregnancy and childbirth. Post Graduate Medical Journal, 79, 505 – 510. Holancová, M. (nedat.). Historie psychologické přípravy těhotných žen k porodu. Vyhledáno 25. 3. 2010 na http://aa.ecn.cz/img_upload/d30203fb813e3ab394c943165a739990/P_edporodn__p__pra va_M.Holancove_na_web_1.dil.doc.

Chalmers, B. et al. (2001). WHO principles of perinatal care: the essential antenatal, perinatal, and postpartum care course. Birth, 28, 202–207. Jahnová, H. (1997). Psychologické aspekty předporodní přípravy a její vliv na přístup ke kojení u žen v šestinedělí. Diplomová práce. Masarykova univerzita v Brně. Janíček, J. (2008). Když úzkost bolí. Praha: Portál. Kondáš, O. (1985). Psychoterapia a reedukácia: učebnice pro filozofické fakulty. Martin: Osveta. Kopřivová, D. (2007). Psychoprofylaxe. Moderní babictví, 12, 6 – 11. Kuţelová, M. (2003). Předporodní příprava. Moderní gynekologie a porodnictví, 12, 298 – 300. Larsen, K.E., O´Hara, M.W., Brewer, K.K., Wenzel, A. (2001). A prospective study of self-efficacy expectancies and labour pain. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 19, 202 – 214. Leifer, G. (2004). Úvod do porodnického a pediatrického ošetřovatelství. Praha: Grada. Lenderová, M. (1999). K hříchu i modlitbě: žena v minulém století. Praha: Mladá fronta. Marek, V. (2002). Nová doba porodní. Praha: Eminent. Melender, H-L. (2002). Fears and copying strategies associted with pregnancy and childbirht in Finland. Journal of Midwifery and Women´s Health, 47, 256 – 263. Oates, M.R. (2002). Adverse effects of maternal antenatal anxiety on children: causal effect or developmental continuum? British Journal of Psychiatry, 180, 478 – 479.

47

O´Connor, T.G. et al. (2002). Maternal antenatal anxiety and children´s behavioral/emotional problems at 4 years. British Journal of Psychiatry, 180, 502 – 508. Pařízek, A. (2002). Porodnická analgezie a anestézie. Praha: Grada. Pečená, M. (1999). Psychologie těhotenství. In: P. Čepický (Eds.), Psychosomatické aspekty gynekologie a porodnictví. Sborník prací celostátního kongresu ČGPS ČLS JEP (s. 147–154). Praha: EUROAGENTUR, LEVRET. Plaňava, I. (2000). Manželství a rodiny: struktura, dynamika, komunikace. Brno: Doplněk. Praško, J., Kosová, J., Herman, E. (2002). Psychoterapie úzkostných poruch v těhotenství a poporodním období. Psychiatrie, 6, 45 – 55. Praško, J. (2005). Úzkostné poruchy: klasifikace, diagnostika a léčba. Praha: Portál. Praško, J., Vyskočilová, J., Prašková, J. (2006). Úzkost a obavy – Jak je překonat. Praha: Portál. Ratislavová, K. (2008). Aplikovaná psychologie porodnictví. Praha: Reklamní atelier Area. Roztočil, A. et al. (2001). Porodnictví. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví. Roztočil, A. (2008). Moderní porodnictví. Praha: Grada. Ryding E.L. et al. (2007). Personality and fear of childbirth. Acta Obstetricia et Gynecologica, 86, 814 – 820. Říčan, P. (1990). Cesta životem. Praha: Panorama. Silbernagl, S., Despopoulos, A. (1993). Atlas fyziologie člověka. Praha: Grada. Sjörgen, B. (1998). Fear of childbirth and psychosomatic support – A follow up of 72 women. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 77, 819 – 825. Sulovský, P. (2000). Testování hypotéz. Vyhledáno 25. 4. 2010 na http://www.sci.muni.cz/~sulovsky/Vyuka/Statistika/testovani%20hypotez%2097.ppt.

Teixeira, J.M.A., Fisk, N.M., Glover, V. (1999). Association between maternal anxiety in pregnancy and increased uterine artery resistance index: kohort based study. BMJ, 318, 153 – 157. Tress, W., Krusse, J., Ott. J. (2008). Základní psychosomatická péče. Praha: Portál.

48

Vágnerová, M. (2005). Vývojová psychologie I. Praha: Nakladatelství Karolinum. Verny, T. (1981). The secret life of the unborn child. London: Time Warner Books. Waldenström, U., Hildingsson, I., Ryding, E.L. (2006). Antenatal fear of childbirth and its association with subsequent ceasarean section and experience of childbirth. BJOG, 113, 638 – 646. Walker, B., Erdman, A. (2007). Childbirth education programs: The relationship between konfidence and knowledge. Birth, 2, 103 – 108. Zar, M., Wijma, K., Wijma, B. (2001). Pre-and postpartum fear of childbirth in nulliparous and parous women. Scandinavian Journal of Behaviour Therapy, 30, 75 – 84. Zar, M., Wijma, K., Wijma, B. (2002). Relations between anxiety disorders and fear of childbirth during late pregnancy. Clinical Psychology and Psychotherapy, 9, 122 – 130.

49

Příloha 1 Dotazník

Vážená slečno, vážená paní, jmenuji se Pavla Steuerová a jsem studentkou Fakulty sociálních studií Masarykovy univerzity v Brně, bakalářského oboru Psychologie. Zpracovávám bakalářskou diplomovou práci na téma: Psychoprofylaxe u těhotných žen a její

vliv na úzkost. Prosím Vás o vyplnění dvou dotazníků, které jsou anonymní a jejichž výsledky budou zpracovány výhradně pro účely této bakalářské práce.

Předem Vám děkuji za ochotu a čas, který věnujete vyplnění tohoto dotazníku.

OBECNÉ INSTRUKCE K VYPLŇOVÁNÍ DOTAZNÍKŮ: Dotazník prosím vyplňujte list po listu, tak jak jdou za sebou, nepřeskakujte strany. Ujistěte se, že jste odpověděla na všechny otázky a žádná nezůstala nezodpovězena.

Váš věk: ________________ 1) Jste prvorodička?  ano  ne 2) Navštěvujete předporodní přípravu?  ano  ne 1

1.

BATE - S

INSTRUKCE /prosím čtěte POZORNĚ! / Jedná se o dotazník, ve kterém máte co nejlépe zachytit Váš stav v posledních dnech, maximálně v posledním týdnu. Jestliže výrok, který budete posuzovat, zcela odpovídá tomu, jak Vám bylo v posledních dnech, označte odpověď číslo 4 („úplně vystihuje“). Jestliže je výrok v naprostém rozporu s tím, jak jste se v posledních dnech cítila, označte odpověď číslo 0 („vůbec nevystihuje“). Jestliže chcete upřesnit své posouzení, můžete si vybrat některou ze středních odpovědí: odpověď číslo 1 („spíše nevystihuje“), odpověď číslo 2 („neutrální“), anebo odpověď číslo 3 („spíše vystihuje“). Je velmi důležité, abyste se při posuzování výroků řídila jen a jen Vaším stavem v posledních dnech, maximálně v posledním týdnu, bez zřetele na Vaše stavy z minulosti. Těch se bude týkat jiný dotazník, který dostanete v zápětí.

1. V posledních dnech jsem si dělala starosti ze všech maličkostí. ……………………………………………………….. 2. V poslední době jsem pociťovala neurčitý strach z budoucnosti, který si nedovedu vysvětlit. …………………… 3. V posledních dnech se obávám nejhoršího, mám strach, že se něco zlého přihodí. ………………………………………… 4. V posledních dnech jsem měla tendenci trápit se pro nic. …….. 5. V posledních dnech jsem měla pocit napětí a nervozity. ………. 6. V posledních dnech mě značně zneklidňovalo čekání. …………. 7. Během posledních dní jsem pociťovala takový neklid, že jsem nevydržela na jednom místě. ……………………………. 8. V posledních dnech jsem byla tak nervózní, že jsem kvůli tomu nemohla usnout. ……………………………….. 9. V tuto chvíli mám pocit, že nejsem k ničemu, že se k ničemu nehodím. ………………………………………. 10. V posledním týdnu jsem hodně plakávala. ……………………… 11. V posledních dnech mě často napadlo, že jsem zbytečná, že se nehodím k velkým věcem. ……………………… 12. V tuto chvíli se necítím šťastná. …………………………………. 2

1.

BATE - S

13. V tuto chvíli bych nesnesla dav, tlačenici. ………………………… 14. V posledních dnech jsem se hodně trápila přemýšlením, co si o mně myslí jiní lidé. ………………………………………… 15. V posledních dnech bych nemohla zůstat sama, samota ve mně budí strach. ……………………………………….. 16. V tuto chvíli bych nemohla zůstat ve tmě, mám strach z noci. ………………………………………………… 17. V tuto chvíli bych nesnesla pohled na některá zvířata (např. hada, pavouka nebo myš apod.). …………………… 18. V tuto chvíli bych se musela velmi přemáhat,kdybych měla nastoupit do nějakého dopravního prostředku. …………….. 19. V tuto chvíli se cítím velmi unavena. …………………………….. 20. V posledních dnech mě bolela hlava. …………………………….. 21. V posledních dnech se mi snadno roztřásly ruce. ………………… 22. V posledních dnech jsem měla průjem. …………………………… 23. V současné době pozoruji, ţe se snadno zapotím. ………………… 24. V současné době mám nepříjemný pocit stísněnosti. …………….. 25. V posledních dnech jsem pociťovala nepříjemný tlak na prsou. …. 26. V posledních dnech jako bych měla staţené hrdlo. ………………. 27. V posledních dnech mě obtěţovalo bušení srdce. ……………….. 28. V poslední době se často červenám. ………………………………. 29. V posledních dnech bych stále jedla. ……………………………... 30. V posledních dnech jsem měla zácpu. …………………………….. 31. V posledních dnech mě často po těle zamrazí, nebo mám husí kůţi. ………………………………………………. 32. V posledních dnech jsem pociťovala závratě. ……………………..

33. V posledních dnech se o mě pokoušely mdloby. ………………….

3

1.

BATE - S

34. V poslední době jsem měla nezvykle ledové ruce nebo nohy. …… 35. V posledních dnech mě trápily bolesti ţaludku. ………………….. 36. V posledních dnech mi nechutná jíst. ……………………………..

4

2.

BATE - T

INSTRUKCE /prosím čtěte POZORNĚ! / Nyní před sebou máte nový dotazník. Najdete zde podobné otázky jako v předchozím dotazníku, ale nyní se netýkají vašeho současného stavu, nýbrž dlouhodobých, stálých rysů Vaší povahy. Ačkoli jde o podobné otázky, možná, že je budete hodnotit jiným způsobem. Posuzování výroků se řídí stejnými pravidly jako v předchozím případě. Je velmi důležité, abyste se nyní při posuzování výroků snažila vyjádřit pouze své stálé povahové sklony, tedy takové, které jsou Vám odjakživa, nebo již po dlouhá léta, vlastní. Na Váš současný stav při tom neberte žádný zřetel.

1. Odjakživa si dělám starosti ze všech maličkostí. …………………. 2. Již dlouho zakouším neurčitý strach z budoucnosti, který si nedovedu vysvětlit. ………………………………………. 3. Vždy jsem měla tendenci si myslet, že se stane něco zlého, bát se nejhoršího. ……………………………………... 4. Patří k mé povaze trápit se pro nic. ……………………………….. 5. Odjakživa jsem měla sklon být napjatá, nervózní. ………………... 6. Zpravidla mě znervózňuje, když jsem nucena čekat. …………….. 7. Mívám období nepokoje, během kterých nejsem schopna vydržet na místě. ………………………………… 8. Často bývám tak nervózní, že se mi špatně usíná…………………. 9. Mám tendenci si říkat, že nejsem k ničemu. ……………………… 10. Je v mé povaze, že se snadno rozpláču. ……………………………. 11. Odjakživa si myslívám, že se nehodím k velkým věcem, že jsem zbytečná. ……………………………….. 12. Nikdy jsem se necítila šťastná. ……………………………………... 13. Vždycky jsem měla strach z davu nebo tlačenice. …………………

5

2.

BATE - T

14. Vždycky jsem se trápila tím, co si o mě myslí jiní lidé. ……………. 15. Obyčejně zůstávám nerada sama, samota ve mě budí strach. ……………………………………………………… 16. Odjakživa nemám ráda tmu, mám strach z noci. …………………. 17. Některá zvířata mi odjakživa připadají odporná a bojím se jich (např. had, myš, pavouk apod.). …………………….. 18. Všeobecně mám strach z dopravních prostředků. …………………... 19. Vždy jsem se snadno unavila. ……………………………………….. 20. Jsem již po léta náchylná k bolestem hlavy. ……………………….. 21. Vždy se mi snadno roztřásly ruce. ………………………………….. 22. Odjakživa mám sklon k průjmům. ………………………………….. 23. Odjakživa mám sklon k nadměrnému pocení. ……………………… 24. Často mívám pocity stísněnosti. …………………………………….. 25. Snadno se mi stáhne hrdlo. ………………………………………….. 26. Trpívám tlakem na prsou. ……………………………………………. 27. Vždy se mi snadno rozbušilo srdce. ……………………………….. 28. Snadno se začervenám. ………………………………………………. 29. Odjakživa musím omezovat svou chuť k jídlu. …………………….. 30. Mívám zácpu. ……………………………………………………….. 31. Mívám často husí kůži nebo mrazení. ………………………………. 32. Mám sklon k závratím. ………………………………………………. 33. Často na mne jdou mdloby. …………………………………………..

6

2.

BATE - T

34. Mívám ruce nebo nohy ledové. ……………………………………… 35. Odjakživa trpívám bolestmi žaludku. ……………………………… 36. Vždycky jsem trpěla nechutenstvím. ……………………………….

7

Příloha 2

Příloha 3

http://www.racekstudio.cz/