Evropská unie Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost
NÁRODNÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí
Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015
Zdroje/management organizace Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky and Statistics of the Czech Republic
Evropská unieof Health Information Institute Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost
Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Institute of Biostatistics and Analyses of the Masaryk University
Srovnání výskytu/hlášení NU podle kategorie PZS 0
Celkový absolutní počet NU 1000 2000
3000
0
Dekubity
Dekubity
Pády
Pády
Chování osob
Chování osob
Nehody a neočekávaná zranění
Nehody a neočekávaná zranění
Klinický výkon
Klinický výkon
Medikace / i.v. roztoky
Medikace / i.v. roztoky
Technické problémy
Technické problémy
Medicínské přístroje/ vybavení Neočekávané zhoršení klinického stavu
Medicínské přístroje/ vybavení Neočekávané zhoršení klinického stavu
Klinická administrativa
Klinická administrativa
Dokumentace
Dokumentace
Transfuze / krevní deriváty Zdroje / management organizace
Transfuze / krevní deriváty Zdroje / management organizace
Dieta / výživa
Dieta / výživa
Počet NU na 1000 pacientů 20 40 60 80
A
100
fakultní a velké nemocnice akutní péče - není zahrnuta následné péče / LDN - je zahrnuta následné péče / LDN
B*
ostatní nemocnice akutní péče - není zahrnuta následné péče / LDN - je zahrnuta následné péče / LDN
S P N L
specializované nemocnice / centra psychiatrické nemocnice
nemocnice následné péče a LDN lázně, léčebny
* pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu
Medicinální plyny
Medicinální plyny
Jiné NU
Jiné NU
poskytovatelů v kategoriích C a D
Srovnání absolutního počtu NU (graf vlevo) a relativní četnosti NU (graf vpravo) ukazuje význam použití denominátrů a přepočtu NU na tyto denominátory (zde přepočet NU na 1000 pacientů). Rozdíly v četnosti NU mezi kategoriemi ZZ/PZS jsou zřejmé. Evropská unie Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost
Tabulkový přehled hodnot za 2. pololetí 2015 NU zdroje / management organizace Počet ZZ/PZS, kteří sledují NU
Počet sledovaných pacientů (denominátor)
Absolutní celkový počet hlášených NU
Průměrný počet NU na ZZ/PZS
Průměrný počet NU na 1000 pacientů
A: fakultní a velké nemocnice akutní péče
14
400 465
67
4,8
0,17
- není zahrnuta následné péče / LDN
6
211 505
43
7,2
0,20
- je zahrnuta následné péče / LDN
8
188 960
24
3,0
0,13
16
125 010
4
0,3
0,03
- není zahrnuta následné péče / LDN
6
55 438
2
0,3
0,04
- je zahrnuta následné péče / LDN
10
69 572
2
0,2
0,03
S: specializované nemocnice / centra
8
32 865
2
0,3
0,06
P: psychiatrické nemocnice
3
4 221
0
0,0
0,00
N: nemocnice následné péče a LDN
10
6 117
0
0,0
0,00
L: lázně, léčebny
6
7 450
0
0,0
0,00
CELKEM
57
576 128
73
1,3
0,13
B*: ostatní nemocnice akutní péče
* pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D
Evropská unie Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost
Srovnání výskytu/hlášení NU mezi PZS - Zdroje / management organizace Absolutní počet NU
45
fakultní a velké nemocnice akutní péče ostatní nemocnice B akutní péče (pův. B, C, D) specializované S nemocnice / centra
A
40
35
P psychiatrické nemocnice
30
N 25
Počet NU na 1000 pacientů
2,0
nemocnice následné péče a LDN
Průměrný počet NU
0,3
A
1,6
0,3 1,4
0,0 0,0
L lázně, léčebny
fakultní a velké nemocnice akutní péče ostatní nemocnice B akutní péče (pův. B, C, D) specializované S nemocnice / centra
1,8
4,8
P psychiatrické nemocnice N
1,2
0,0
nemocnice následné péče a LDN
0,17 0,03
0,06 0,00 0,00
L lázně, léčebny
1,0
Počet na 1000 pac.
0,00
20 0,8 15 0,6 10
0,4
5
0,2
0
0,0 1
6
11
16
21
26
31
Pořadí ZZ/PZS
36
41
46
51
56
1
6
11
16
21
26
31
36
Pořadí ZZ/PZS
Počet poskytovatelů, kteří NU sledují: A (N = 14); B (N = 16); S (N = 8); P (N = 3); N (N = 10); L (N = 6); celkem (N = 57). Evropská unie Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost
41
46
51
56
Shrnutí a závěr NU zdroje / management organizace
• nežádoucí událost zdroje/management organizace není sledována a hlášena ve všech ZZ/PZS zapojených v SHNU (sleduje a hlásí N = 57; tj. 69 %) • průměrný počet hlášených NU zdroje/management organizace se liší dle kategorie PZS užívané v SHNU – průměrný počet NU zdroje/management organizace v kategorii PZS A (fakultní a velké nemocnice) je 0,17 – průměrný počet NU zdroje/management organizace v kategorii PZS B (ostatní nemocnice akutní péče) je 0,03 – průměrný počet NU zdroje/management organizace v kategorii PZS S (specializované nemocnice a centra) je 0,06 – průměrný počet NU zdroje/management organizace v kategorii PZS P (psychiatrické nemocnice) je 0,00 – průměrný počet NU zdroje/management organizace v kategorii PZS N (nemocnice následné péče a LDN) je 0,00 – průměrný počet NU zdroje/management organizace v kategorii PZS L (lázně a léčebny) je 0,00
• nejvyšší průměrný počet NU zdroje/management organizace byl zjištěn u ZZ/PZS typu A průměrný počet
přepočtený na 1000 pacientů
Evropská unie Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost