Légúti tünetek II. (Mellkasi folyadékgyülem, köhögés, vérköpés, dyspnoe)
Prof. Dr. Szilasi Mária klinikaigazgató egyetemi tanár DEOEC Tüdőgyógyászati Klinika 2013.
A légzőszervek betegségeiben a következő négy szubjektív panasz dominál
nehézlégzés (dyspnoe) köhögés köpetürítés mellkasi fájdalom
A köhögés A köhögés zárt glottis mellett történő hirtelen explozív kilégzés, mely kinyitja a hangrést: a köhögés hangját a hirtelen kitóduló levegő adja. Célja: az idegen anyagok és nyák eltávolítása a légutakból. 1. improduktív 2. produktív
A köhögés klinikai megjelenési formái •
•
• •
• • • • • •
Köhögéssel járnak a légutak hurutos, gyulladásos betegségei: pharyngitis, laryngitis, tracheitis, bronchitis. Mindazok a betegségek, amelyeket bronchitis kísér, illetve amelyek kapcsán váladék jut be a légutakba : pneumonia, bronchiectasia. Pleura betegségei: pleuritis sicca, pleuratumor. Köhögést okoznak a mediastinum térszűkítő folyamatai azáltal, hogy a vagusra, illetőleg a bifurkációra nyomást gyakorolnak : mediastinalis tumor, hilusi nyirokcsomó-duzzanat, az aorta aneurysmája, nagyfokú pitvartágulat, tüdődaganat Kisvérköri pangás Tüdőinfarktus A felső légutakba került idegentest Pertussis Extrasystolia Pszichogen
Köhögési hang
Pleuritis – szaggatott, apró halk köhögés Trachealis – száraz, ugató jellegű Bronchialis – bő váladék, nedves produktív Ideges – apró krákogás Gégehurut – rekedt hangú, gyakran fájdalmas Pertussis – rohamszerű „repriz”-t húzó hang vezet be Mediastinum – kínzó, rohamszerű, csengő jellegű
A száraz (improduktív) köhögés oka
asthma bronchiale a légutak kompressziója a pleura elváltozásai izgató anyagok inhalációja
A produktív köhögés oka felső légutak gyulladása
dohányzás
gastrooesophagealis reflux
aspiratio
bronchitis
légutak izgatása
KÖHÖGÉS
asthma
alsó légúti gyulladások
hörgi hyperreaktivitás
psychogen
mellkasfal, borda mellhártya betegségei
daganatok
szívelégtelenség
Köhögés
Dohányzás Dyskinesis tracheae
Sinusitis maxillaris
Tumor mediastini
Tumor bronchi
Abscessus
Elhúzódó köhögés 60
Diagnózisok gyakorisága 50 %
40 30 20 10
yé b Eg
B ro n
ch
iti s
R G O
hm a A st
PN D
sy
.
0
Irwin RS et al
PND sy.: Postnasal drip syndrome GOR: Gastro-oesophagealis reflux Egyéb: Card. decomp., sarcoidosis, ACE gátló, tüdőrák
Köpetürítés
Serosus
Öntvényszerű
Mucopurulens
Sanguinolens
Bronchitis Carcinoma
A diagnózis útja köhögéskor
célzott vizsgálat
köhögés
anamnézis fizikális vizsgálat
röntgenkép kóros röntgenkép nem kóros
bronchoscopia légzésvizsgálat (provokáció) köpetvizsgálat
A köpet minősége és az egyes megbetegedések kapcsolata A köpet minősége híg, nyákos köpet sűrű, gennyes, barnás köpet nyúlós, üvegszerű fehér (nyákos) nagy mennyiségű gennyes köpet nagy mennyiségű híg köpet köpetben kis mészszemcsék rózsaszínű, habos, bőséges
A feltételezett kórok vírusinfekció bakteriális infekció krónikus bronchitis, asthma bronchiale, emphysema tüdőtályog, bronchiectasia
bronchorrhoea, alveolarsejtes carcinoma tbc? Microlithiasis? Aspergillus? tüdőoedema
Haemoptoe 18% 5%
5%
Bronchitis Pneumonia
13%
Bronchiectasia Tuberculosis 25%
Tumor Kevert Ismeretlen
20% 14%
20 év meta-analízise alapján
A tüdőrák tünettana
Korai tünet nincs Legtöbbször későn, a tünetek megjelenése után kerül felismerésre Tünetek nélkül – egyéb betegség kivizsgálása során véletlenül, vagy mellkasröntgen szűréssel felfedezett esetekben – a daganat már a fejlődésének legkevesebb, mint háromnegyed részén túl van
Tünettan Helyi tünetek Mellkasi fájdalom Stridoros légzés Köhögés Vérköpés Légúti szűkület Nehézlégzés Vena cava superior syndroma
Távoli tünetek Rekedtség Fulladás (n. phrenicus paresis, ascites) Csuklás Nyelészavar Zavart viselkedés Csontfájdalmak Patológiás törések Icterus Alsó végtagi oedemák
Tünettan Szisztémás tünetek Láz Fogyás Paraneoplasiás syndromák Lamberth-Eaton, hypercalcaemia, Cushing, SIADH
Diagnosztika – algoritmus, elvek Állapotfelmérés, az elváltozás mibenlétének tisztázása, a stádium meghatározása. Anamnesis (otthoni és munkahelyi környezet, dohányzás), fizikális vizsgálat, EKG Mellkas PA röntgen Légzésfunkció Rutin labor, haemostasis, tumor markerek: CEA, CA 125, NSE, TPA, Cyfra 21-1, SCC Mellkasi CT Bronchofiberoscopia (ill. TTTB, pleurabiopia, sebészi biopszia) Hasi UH Koponya CT Teljes test csontscintigraphia PET-CT Kiegészítő vizsgálatok: MR
Mellkasi PA felvétel centralis tumorral
Mellkasi PA felvétel perifériás tumorral
Mellkasi PA felvétel kis perifériás tumorral
Femur és L csigolya metasztázis hagyományos rtg felvételen
PET-CT
PET-CT – OEP rendelkezések 2008-januártól!
Jobb centrális terime: CT és PET-CT
Bal 6-os segmentben lévő kerekárnyék: CT, PET-CT
Mediastinalis FDG halmozó terime
Csigolya MR-metasztázis
99mTc
teljes test csontscintigráfia
99mTc
teljes test csontscintigráfia
Koponya CT/MR? Csontscan?
Virtuális bronchoscopia
Bronchoscopia
Bronchofiberoscopia Kimetsző
Kefe, katéteres kefe
Endobronchialis szelep
TBNA
Bronchofiberoscopia
Szövettani mintát lehetőleg !
Cook tű (core biopszia)
Bronchofiberoscopia - kimetszés
EBUS
Endosbronchialisan végzett UH A levezetett endoscop munkacsatornájába vezetünk egy katétert, melynek a végén felfújható ballon van Ha elértük a vizsgálandó régiót, a ballont folyadékkal töltjük meg, hogy nekifeszüljön a hörgőfalnak. Az UH fej a folyadékballonban van. A hörgőfal melletti elváltozások azonosítása (Nyirokcsomó? Érképlet?), UH ellenőrzött transzbronchialis tűbiopsziát végezhetünk (az N státusz meghatározásában, a primer tumor diagnózisában segíthet a módszer).
EBUS – endobronchial ultrasonography
EBUS
Autofluorescens bronchofiberoscopia
Monokromatikus kék fény -> excitáció -> detektálás
Autofluorescens bronchofiberoscopia
Tüdőrák tünetei – köhögés
Megszokott dohányos köhögés megváltozása Produktív és improduktív köhögés is lehet Kínzó jellegű Vérköpés kísérheti Lehet gennyes és vérrel kevert köpet Bőséges, nagy mennyiségű és híg köpet→bronchioloalveolaris carcinoma Köhögést okozhat a pleuralis folyadékgyülem is Terminalis állapotban igen gyakori – 80% Kimeríti a beteget Végigkíséri a betegsége során
Köhögés kivizsgálása Diagnosztikus algoritmus segítségével
Bronchoscopia !
40 év fölötti dohányos férfiaknál gondoljunk tüdőrákra !!
Köhögés terápiája Tünet
Ajánlott kezelés (a célzott kezelések sikertelensége esetén)
Száraz, kínzó köhögés
Codein 30-60 mg/4 óránként, hydrocodin ugyanebben a dózisban. Ha a beteg nem kap egyéb okból morphint, akkor 5-20 mg/4 óra morphint adjunk. Ha a beteg már kap morphint, akkor inhalátorkészülékkel adagoljunk 2,5-5 mg morphint 2 mg dexamethasonnal együtt. Lassú inhalálás ajánlott 10 percen át, óránként ismételve.
Nyák kiváltotta köhögés (gyenge beteg)
Centrálisan ható köhögéscsillapítók, mint fenn. Inhalátor készülékkel adagolva 4 óránként 1-2 mg atropin+2,5-5 mg morphin+2 mg dexamethason anxiolytikum im. Haldok-láskor (utolsó órák) atropin 1-2 mg és morphin 5-10 mg im/iv. 100 ml fiziológiás sóban, lassú cseppszámban.
A nehézlégzés
A dyspnoe (nehézlégzés) tulajdonképpen szubjektív érzés: a levegő hiányának érzése, ami erőltetett légzésre ingerel, de vannak objektív jelei is: megváltozik a légzés szaporasága, mélysége és esetleg ritmusa, működésbe jönnek a légzési segédizmok.
A dyspnoe megfogalmazása „légszomj”
„mellkas feszülés”
„nehézlégzés”
„kapkodó légzés”
„fulladás”
„szapora légzés”
„légzés rövidülés”
Dyspnoe érzetek csoportosítása I. A dyspnoe érzetek didaktikai szempontból három alcsoportra oszthatók: • Az első a légszomj érzése, vagyis amikor a légzés nem elégíti ki az egyén légzési kényszerét és ezt leggyakrabban a „levegőt kell vennem”, „nem kapok elég levegőt”, „megfulladok”, „nem tudok elég mély levegőt venni”, „kapkodom a levegőt” kifejezésekkel hozzák a vizsgáló tudomására. • A második alcsoport a megerőltető légzés érzete, amely a fokozott légzési drive megélése, és amelyet a „nehézlégzés”, „fárasztó légzés” kifejezésekkel illetnek a betegek. Összefüggés mutatható ki ezen érzet és a belégzési csúcsnyomás mértéke között.
Dyspnoe érzetek csoportosítása II. • A harmadik típusú dyspnoe érzet a mellkas feszülés, amely gyakran a bronchoconstrictioval hozható összefüggésbe, de az afferens impulzusok útja nem tisztázott, mert pl. a szív-tüdő transzplantált betegek (tüdő denerváció) is beszámolnak broncho-constrictio kapcsán mellkas feszülésről.
A légszomj keletkezési ideje alapján való felosztás • Hirtelen fellépő légszomj: spontán légmell, tüdőembolia, akut asthmás roham, idegentest aspiratio, tüdőoedema, glottisgörcs, croup. • Hetek vagy hónapok alatt kialakuló légszomj: cardialis pangás, elhízás, terhesség, anaemia, progrediáló pneumonia, pleuritis exudativa, tumoros hörgőelzáródás, gümős szórás. • Éveken át fokozódó légszomj: tüdőfibrosis (Hamman-Rich szindróma), krónikus bronchitis, emphysema, krónikus asthma, szisztémás sclerosis, pneumoconiosis
Speciális dyspnoe típusok
Elkülöníthető néhány speciális dyspnoe típus: • Ortopnoe: fekvő helyzetben fellépő légszomj, utalhat szívbetegségre, súlyos formája az asthma cardiale • Platypnoe: felállásnál jelentkezik • Terhelésre fellépő: asthmás roham általában fiatalkorú extrinsic asthma kísérője • Trepopnoe: jobb vagy bal oldalfekvésben fellépő nehézlégzés. Magyarázata lehet izzadmány, esetleg hörgősipoly. A nehézlégzés leggyakrabban obstruktív légzészavarral jár együtt, megnő a légúti áramlási ellenállás a gége (recurrens paresis) a trachea, a nagyhörgők vagy a bronchusok szintjén. Általában a kilégzés nehezített.
A dyspnoe súlyosságára hívják fel a figyelmet az alábbi tünetek • Centrális cyanosis: amely a kapillárisokban a redukált haemaglobin tartalmának emelkedését jelzi hypoxaemia esetén. A tünet félrevezető a haemaglobin szint változása esetén, így a polyglobuliás beteg enyhe hypoxia mellett is cyanotikus lehet, súlyos anaemia esetén azonban cyanosis nem jelentkezik. • Paradox pulzus és vérnyomás: a mellkasi hyperinfláció (pl. súlyos akut asthma esetén) vénás visszaáramlásra gyakorolt hatása miatt a pulzus teltsége és a vérnyomás a légzési fázisokban ingadozik. • Paradox rekeszmozgás: a rekeszizom kifáradása esetén belégzéskor a mellkas emelkedik, de a rekesz is felfelé mozdul, így a has süllyed.
A dyspnoe objektív jelei a következők • • •
megváltozik a légzés szaporasága, mélysége, esetleg ritmusa működésbe jönnek a légzési segédizmok a beteg bizonyos – a légzés számára kedvező – pozíciót foglal el
A dyspnoe felosztása aszerint, hogy a belégzés vagy a kilégzés nehezített Inspiratorikus és 2. Exspiratorikus dyspnoe ad1. belégzés nehezített és megnyúlt, főleg a nyakizmok működnek mint segédizmok, a belégzés alatt az epigastrikum behúzódik. ad2. kilégzés nehezített, megnyúlt és főképpen a hasprés működik, mint légzési segédizom. 1.
Gyakran együtt észleljük
pl. card. decomp.-ban
Klinikailag a nehézlégzés két fő oka, illetőleg megjelenési formája 1.
2.
Szívelégtelenség miatt létrejövő ún. cardialis dyspnoe és a Légzőszervek betegsége következtében létrejövő ún. respiratorikus dyspnoe. Tekintettel arra, hogy a keringési és a légzőszervek betegsége gyakran egymás mellett, együtt fordul elő, gyakori a két dyspnoe-forma keveredése (cardiorespiratorikus dyspnoe)
A dyspnoe klinikai megjelenési formája 1.
2.
3. 4. 5. 6.
7.
a keringési elégtelenség következtében jön létre a cardialis dyspnoe. a légzőszervek betegsége következtében jön létre a respiratorikus dyspnoe. nehézlégzés támad bizonyos mérgezésekben. előfordulhat a központi idegrendszer betegségeiben. pszichés alapon is keletkezik nehézlégzés. keletkezhet nehézlégzés, ha a levegő parcialis oxigénnyomása alacsony (pl. nagy magasság) oxigén transzportja zavart (anaemia)
Respiratorikus dyspnoe okai
1.
2.
3. 4. 5.
légutakon kívüli: (mellkas merevsége, légzőizmok bénulása) felső légutakban támadó akadály (felsőlégúti stenosis) asthma bronchiale légzőfelület csökkenése COPD
A dyspnoe egyes formáinak elkülönítése 1. Felső légúti stenosis • légzésszám ritka • dyspnoe inspiratorikus jellegű • kísérő tünetek: stridor, gége leszállása, az epigastrium behúzódása 2. Alsó légúti stenosis • asthma bronchiale: exspirium nehezített, a légzés mély • a légzésszám normális vagy kissé ritkább • kísérő tünetek: sípolás, búgás, füttyhangok 3. Légzőfelület csökkenése • légzés igen szapora, felületes • kísérő jelek: orrszárnylégzés, cyanosis 4. Cardialis: a légzés szapora, felületes • a be- és kilégzés egyaránt nehezített • kísérő jelek: ülőhelyzet, cyanosis, decompenzatios tünetek
A súlyosság fokának mérése • • • • • • •
Mozgás, terhelési tolerancia Borg-skála Oxigén felhasználási skála MRC dyspnoe skála Vizual analog skála (VAS) Mahler Dyspnoe Index Szent György Kórház légzési panaszokkal kapcsolatos kérdőíve (SGRQ)
A dyspnoe objektív mérése
1. 2.
légzésfunkciós vizsgálat vérgázanalízis
Normál spirogram és áramlás-térfogat görbe
Maximális kilégzési áramlás-térfogat görbe típusok
A nehézlégzés oka a tüdőszövet pusztulása
a tüdőkeringés zavara (embolia)
a légutak betegségei
a pleura betegségei
a mellkasfal elváltozásai
NEHÉZLÉGZÉS hasi betegségek (ascites stb.)
psychogen
szívbetegségek
vérösszetétel változása (anaemia stb.)
anyagcserezavarok (acidosis)
Dyspnoe
Hydrothorax
Struma COPD, Cardialis decompensatio
PTX
Lymphyngiosis cc. (egyéb ISTB)
Embolia pulm., Decomp. card.
Terhelés indukálta asthma
A nehézlégzés okának tisztázása
tünet: nehézlégzés
röntgeneltérés van
ennek megfelelő módszerek
anamnézis (részletes)
asthma bronchiale valószínű
fizikális vizsgálat
röntgen eltérés nincs
provokációs terheléses vizsgálatok allergiás vizsgálatok
krónikus obstruktív bronchitis
légzési-keringési vizsgálat köpet bronchológia
Tüdőrák tünetei – nehézlégzés
Stridoros légzés (stridor) Diagnosztika
Bronchoscopia elvégzése Spirometria elvégzése
Kezelés:
Afterloading Lézer Stent Sugár és/vagy kemo
Nehézlégzés okai
A betegek mintegy 70%-a jelentkezik a betegség utolsó hat hetében Oka: külső bronchuskompresszió parenchymalis tumor, lymphangitis carcinomatosa, pleuralis folyadékgyülem, vena cava superior syndroma, magasabb rekeszállás, késői postirradiacios fibrosis, postkemotherapias fibrosis, pulmonalis embolia
Nehézlégzés kezelése Ok kiderítése Diff. diagnózis Célzott oki terápia javasolt Ha ez nem vezet eredményre ↓ Morphin permet bejuttatása az alveolusokba Ha a beteg nyelése megfelelő, még 2-szer 60 mg dihydrocodein adása kiváló hatású O2 adása
Szteroid adása
Pleuritis exudativa
Kimutatható mennyiségű folyadék gyűlik fel a mellhártya két lemeze között. Mellkasröntgen felvételen jellegzetes, a mellkasfalra concav gyűrűként ívelő homogén árnyékoltság látszik.
Pleuritis exudativa
Mellkasi folyadékgyülem diagnosztikája
Mellkasi UH-vizsgálat (differenciál-diagnosztika) Mellkasi CT-vizsgálat Fizikális vizsgálat: Tompulat a folyadék felett Csökkent légzési hang a folyadék felett
Pleuritis exudativa
Tünetek:
Mellkasi diszkomfort érzés Nehézlégzés
Fulladást okozó mellkasi folyadékgyülem
A mediastinum áttolását okozó folyadékgyülem
Etiológia szerinti osztályozás
33% kardiális eredetű 25% parapneumoniás 15% daganatos betegség következménye 10% pulmonalis embolia mellett alakul ki 15% vírusinfekció TBC, autoimmun betegség, májcirrhosis, gastrointestinális eredet, traumás eredet, egyéb
Mellkasi folyadék pulmonalis embolia mellett
Diagnosztika A diagnosztikus mellkaspunkció indikációja az ismeretlen eredetű mellkasi folyadék.
A mellkaspunktatum vizsgálata
Inspectio, Szaglás Makroszkóposan purulens: empyema Sürgősen drenálni kell! Véres: Hemothorax, Hemathothorax Hemothorax: mellkassebészeti konzílium: mellkas drenálása, sz.e. műtét Tej, tejeskávészerű: chylothorax
Transsudatum
Lokális pleurabetegség nélkül képződik. A pleura kapillaris permeabilitása normális. A folyadékképződés és -abszorpció egyensúlyának szisztémás okból történt megbomlása okozza. Hydrostaticus (cardialis) eredetű leggyakrabban, de osmoticus eredetű is lehet (hepatogen vagy nephrogen hypoproteinaemia).
Exsudatum
A pleurális kapillárishálózat permeabilitása nő. Klasszikus példa erre a parapneumoniás folyadék, valamint a malignus eredetű mellkasi folyadék.
A mellkaspunktatum vizsgálata Fehérje, LDH meghatározása: Exudatumnál az alábbi 3 kritériumból (Light-féle kritériumok) legalább egy megvalósul: Pleurális fehérje konc./szérum fehérje konc. nagyobb, mint 0,5 Pleurális LDH/ szérum LDH nagyobb, mint 0,6 Pleurális LDH nagyobb, mint a serum LDH szint maximális normál értékének kétharmad része
A mellkaspunktatum vizsgálata
Citológia, Kvalitatív sejtkép Gram kenet, baktériumtenyésztés Ziehl-Neelsen festés, Koch tenyésztés Gombatenyésztés pH, glükóz, amiláz, triglicerid, koleszterin szint meghatározása
Diagnosztika Az exsudatum etiológiáját invazív vizsgálatok árán is tisztázni kell, ha a beteg állapota engedi.
Diagnosztika
Amennyiben a diagnosztikus mellkaspunkció nem vezet eredményre az etiológia tisztázásában Pleura biopsia Thoracoscopia VATS Sebészeti mintavétel jön szóba
Malignus folyadékgyülem
A tumoros folyadékgyülemek 75%-át három szerv daganata okozza: tüdőrák, emlőrák, malignus lymphomák. A tüdőrák lefolyása során kb. 50%-ában az alapbetegség felfedezésekor is jelen van.
A malignus betegség mellett kialakuló mellkasi folyadékgyülemek keletkezési mechanizmusai a következők lehetnek
Pleurametasztázisok okozta fokozott kapilláris- és mesothelpermeabilitás, Mediasztinális nyirokcsomó-metasztázisok miatt csökkent pleurális nyirokelfolyás, Fali pleurametasztázisok miatt csökkent pleurális lymphaticus clearance, Mediasztinális metasztázis okozta ductus thoracicus sérüléschylothorax, Tumoros pericardialis fluidum okozta szívelégtelenség, Tumoros atelectasia mellett kialakuló pleurális folyadék, Postobstrukciós pneumonia melletti parapneumóniás pleuritis, Cachexiás hypoproteinaemia miatti pleurális transsudatum, Pulmonalis embolisatio, Postirradiatios pleuritis.
A malignus mellkasi folyadékgyülem melletti tünetek és gyakoriságuk
Nehézlégzés Köhögés Gyengeség Fogyás Étvágytalanság Tompa mellkasi nyomás Éles pleurális fájdalom
50% 40% 21% 30% 14% 34% 24%
A malignus mellkasi folyadékgyülem kezelésének lehetőségei I. Obszerváció Terápiás mellkaspunkció Szisztémás kemoterápia Kémiai pleurodesis: a szisztémás terápiára nem reagáló hydrothorax kezelésére a kémiai pleurodesis a leggyakrabban alkalmazott módszer. Indikációi: Palliatív beavatkozás, vagyis panaszt okozó folyadék esetén, egyébként kielégítő állapotú betegnél indokolt elvégzése. Elvégezhető, ha a várható élettartam 1-2 hónapnál hosszabb, az előzetes mellkaspunkciót követően a beteg panaszai átmenetileg csökkentek és a tüdő expandál.
A malignus mellkasi folyadékgyülem kezelésének lehetőségei II. A pleurodézis kontraindikációi: Nem táguló tüdő, melynek oka az endobronchialis obstrukció okozta atelektázia, a viszcerális pleura tumoros vegetációja vagy callusa miatti kéregbezárt tüdő. Terminális állapotú beteg, néhány napos várható élettartam. Kooperáció hiánya. Empyema thoracis. A mellkasdrainálás kontraindikációi: alvadási zavar (alacsony INR, thrombocytopenia, veseelégtelenség), leukopenia, akut lázas állapot.
A pleurodézis komplikációi I. A mellkasi drainálás komplikációi: A tüdő sérülése Hydropneumothorax folyamatos légáteresztéssel Rekesz-, lép-, máj-, gyomorsérülés Subcutan vagy intraperitonealis csövezés Intercostalis vagy egyéb érsérülés miatti vérzés Empyema thoracis Mellkasfali suppuratio (lágy rész, illetve borda) Tumorsejt-implantáció a mellkasfalba (mesothelioma) Reexpansios tüdőoedema Légembólia
A pleurodézis komplikációi II. A szklerotizáló anyagok instillációja miatti komplikációk: Fájdalom Láz A pleurális folyadék rekeszessé válása Kéregbe zárt tüdő (trapped lung) Empyema thoracis Akut légzési elégtelenség, ARDS, thromboembolisatio, talkumembolisatio
Alternatív lehetőségek a mellkasi folyadékgyülem kezelésére
Szilikonkatéter beültetése a pleuraűrbe bőr alatti alagútképzéssel Pleuroperitonealis shunt (Denver-szelep) Pleurectomia
Köszönöm a figyelmet !
