Richtlijn Dyspnoe en hoesten

Richtlijn Dyspnoe en hoesten 5 Colofon 10

De eerste versie van de richtlijn dyspnoe en hoesten werd in 1994 geschreven als onderdeel van de richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland. De richtlijn werd in 2005 herschreven door A.A.F. Baas, Z. Zylicz en G.M. Hesselmann en opgenomen in de eerste druk van het VIKC-richtlijnenboek. De huidige versie werd in 2009 herschreven door:  A.A.F. Baas, longarts, Ziekenhuis Rivierenland, Tiel  Z. Zylicz, internist, specialist palliatieve geneeskunde, Dove House hospice, Hull, Engeland  G.M. Hesselmann, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, Universitair Medisch Centrum Utrecht

15

Herziening richtlijn Dyspnoe en hoesten/Versie 6/18-12-2009

Pagina 1

Dyspnoe Inleiding 20

25

Dyspnoe wordt omschreven als de bewuste ervaring van een verstoring van de ademhaling oftewel het gevoel dat de ademhaling tekort schiet. Dit is een onaangenaam en vooral bedreigend en angstig gevoel. In alle definities en beschrijvingen van dyspnoe wordt het subjectieve en angstige karakter benadrukt. Patiënten spreken van kortademigheid of benauwdheid. Er is geen duidelijke relatie tussen het (subjectieve) gevoel van dyspnoe en objectieve parameters zoals zuurstofgehalte van het bloed of prestatievermogen. De situatie is vergelijkbaar met die bij pijn: “de patiënt is zo dyspnoïsch, als hij zelf zegt te zijn”. De mate van de ervaren dyspnoe is niet afhankelijk van de ernst van de onderliggende oorzaak.

Epidemiologie 30

Dyspnoe komt voor bij 35% van de patiënten met kanker in de palliatieve fase. Bij patiënten met longkanker komt het vaker voor (bij ca. 70%). Dyspnoe komt voor bij 94% van de patiënten met COPD en bij 72% van de patiënten met hartfalen in het laatste jaar voor het overlijden.

Pathofysiologie 35

40

45

De ademhaling moet zorgen dat de zuurstof- en koolzuurspanning, en indirect de zuurgraad, van het bloed binnen nauwe grenzen gehandhaafd blijft. Het ademhalingscentrum in het verlengde merg reguleert de ademhaling. Hier komen de impulsen binnen vanuit chemoreceptoren die liggen in het glomus caroticum en het verlengde merg zelf. Deze chemoreceptoren reageren op de zuurstof- en koolzuurspanning en de zuurgraad in het bloed. Andere typen receptoren, die verspreid in de borstholte (thoraxwand, diafragma en luchtwegen) liggen, reguleren eveneens de ademhaling. Vanuit hogere hersengedeelten kan de ademhaling bewust of onbewust worden beïnvloed door dieper te ademen of juist de adem in te houden. Het bewustzijn van de ademhaling is een hogere hersenfunctie. Bij ziektes kan de regulatie van de ademhaling door velerlei oorzaken verstoord raken. De bewustwording van deze verstoring geeft waarschijnlijk het gevoel van dyspnoe. Allerlei individuele ervaringen (zoals angst, vermoeidheid, ervaringen uit het verleden, omstandigheden waarin men verkeert) kleuren de beleving die dan als meer of minder onaangenaam en/of angstig wordt ervaren. Dit proces komt overeen met de mechanismen die spelen bij de beleving van pijn.

Etiologie

50

55

60

Verstoring van de regulatie van de ademhaling kan het gevolg zijn van:  toename van ademarbeid bij een zelfde metabole behoefte (bijv. obstructie in de centrale luchtwegen)  zwakte van de ademhalingsspieren (bijv. cachexie of ALS)  toegenomen ventilatoire behoefte (anemie of koorts e.d.) Dyspnoe kan worden veroorzaakt door:  de ziekte zelf (bijv. kanker of COPD)  complicaties van de ziekte (bijv. pneumonie of longembolie)  gevolgen van behandeling (bijv. na pneumonectomie)  co-morbiditeit Een andere benadering voor de oorzaken van dyspnoe berust op de plaats van ontstaan:  bovenste luchtwegen: - obstructie (bijv. door tumor, secreet, aspiratie van corpus alienum)  pulmonaal: - obstructie in de centrale luchtwegen Herziening richtlijn Dyspnoe en hoesten/Versie 6/18-12-2009

Pagina 2

65

70

75

80

85

- afname ventilerend oppervlak ten gevolge van: - operatie (lobectomie, pneumectomie) - atelectase - metastasen - interstitiële afwijkingen (waardoor gestoorde diffusie) ten gevolge van: - bestralingspneumonitis/fibrose - longafwijkingen t.g.v. chemotherapie - lymfangitis carcinomatosa - astma/COPD - infecties - longembolie  extrapulmonaal/intrathoracaal: - pleuravocht - pneumothorax - vena cava superior syndroom  cardiaal: - overvulling/hartfalen - pericarditis - ritmestoornissen  overige: - anemie - ascites - parese van de n. recurrens of de n. phrenicus - neuromusculaire aandoeningen - psychogene factoren (angst, hyperventileren)

Diagnostiek 90

95

100

Anamnese en lichamelijk onderzoek Een volledige anamnese en lichamelijk onderzoek wordt bij alle patiënten verricht. Dyspnoe is een subjectieve ervaring en kan niet objectief worden vastgesteld. Met behulp van een numerieke schaal kan de patiënt zelf zijn mate van dyspnoe aangeven. De schaal loopt van 0 tot 10 (0 = niet benauwd en 10 = extreem benauwd). Op deze manier kan ook het effect van behandeling worden beoordeeld. Aanvullend onderzoek Aanvullend onderzoek wordt alleen verricht, als het haalbaar is en er therapeutische consequenties aan verbonden worden. Op indicatie:  meting van zuurstofsaturatie met een pulse-oxymeter,  laboratoriumonderzoek: Hb, arteriële bloedgassen  beeldvormend onderzoek: X-thorax, CT-scan thorax, CT-angiografie, echografie  longfunctieonderzoek  ECG  bronchoscopie

105 Beleid Integrale benadering


Pagina 3

110

115

120

125

130

135

140

Voorlichting  Bespreek de ziekte, het ziektebeloop tot nu toe en de verwachtingen ten aanzien van de toekomst. Ga na of de gedachtes van de patiënt en de naasten overeenkomen met wat redelijkerwijs te verwachten is.  Geef adequate informatie over oorzaken van dyspnoe, behandelingsmogelijkheden en ziekteverloop.  Bespreek met patiënt welke factoren zijn of haar dyspnoe beïnvloeden, zoals pijn, angst, immobiliteit, oververmoeidheid, houding, (luchtweg-)infecties en irritatie van de luchtwegen. Ga na welke maatregelen reeds zijn genomen, wat hielp en wat niet hielp.  Leg uit dat stikken (een acute volledige afsluiting van de bovenste luchtwegen) vrijwel nooit voorkomt, dat dyspnoe meestal berust op problemen van de lager gelegen luchtwegen en dat er in de terminale fase meestal een bewustzijnsdaling optreedt als gevolg van koolzuurstapeling, waardoor de sensatie van dyspnoe afneemt en uiteindelijk helemaal kan verdwijnen.  Bespreek de mogelijkheden en onmogelijkheden van behandelen. Leg de mogelijkheden van palliatieve sedatie uit.  Bevorder de autonomie van de patiënt door het geven van advies over leefregels bij dyspnoe die patiënt en mantelzorger zelf kunnen uitvoeren. Maak afspraken hoe te handelen bij verergering van de klachten.  Benadruk het belang van medicatietrouw. Geef informatie en instructie bij gebruik van inhalatiemedicatie. Maak daarbij gebruik van schriftelijk voorlichtingsmateriaal, te bestellen via www.astmafonds.nl. Communicatie  Ga na of er sprake is van angst en spanning en tracht een aanwijsbare aanleiding hiervoor te achterhalen. Is er sprake van angst om te stikken? Zijn er ervaringen uit het verleden die meespelen?  Nodig de patiënt actief uit onzekerheden te uiten.  Bespreek het gebruik van een klachtendagboek ter ondersteuning van de communicatie.  Evalueer met de patiënt het effect van medicatie en andere op dyspnoe gerichte interventies. Ondersteunende zorg  Bied zo nodig ondersteuning aan door fysiotherapeut voor hulp met ophoesten en ontspanningsoefeningen.  Bij negatieve psychische invloeden als angst en spanning kan ondersteuning vanuit maatschappelijk werk of psycholoog (ontspanningsoefeningen) zinvol zijn.  Ga na of er behoefte is aan aanvullende interventies zoals (voet)massage, muziektherapie, ontspanningsoefeningen (zie Richtlijnen Complementaire zorg) of geestelijke ondersteuning. Schakel de gewenste ondersteunende discipline in. Coördinatie van zorg  Draag zorg voor goede overdracht tussen verschillende betrokken hulpverleners.  Leg afspraken over beschikbaarheid en bereikbaarheid van hulpverleners vast voor patiënt en mantelzorger.

145

150

Behandeling van de onderliggende oorzaak Behandeling van de onderliggende oorzaak kan zinvol zijn wanneer de levensverwachting voldoende lang is, zodat de effecten van de interventie voor patiënt merkbaar zullen zijn:  radiotherapie: - uitwendig - endobronchiaal (alleen bij intraluminale obstructie)  chemotherapie  bij obstructie van de luchtwegen: - tracheotomie


Pagina 4

155

160

165

     



- plaatsen van een stent - intraluminale behandeling (laser, cauterisatie) behandeling van co-morbiditeit antibiotica bij pneumonie anticoagulantia bij longembolie (zie Richtlijn Diepe veneuze trombose en longembolie) punctie en/of drainage van vochtcollecties in pleura, pericard of peritoneum (ascites, zie Richtlijn Ascites) drainage bij pneumothorax bij vena cava superior syndroom (zie Richtlijn Vena cava superior syndroom) - radiotherapie of chemotherapie - stentplaatsing bloedtransfusie bij anemie (Hb <5-6 mmol/l)

Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling

170

175

180

185

190

195

200

Leefregels  Houding, waarbij de patiënt zich zo comfortabel mogelijk voelt: - half rechtop zitten (voorover leunen met afhangende benen waarbij armen steunen op tafel) of ondersteuning van de nek en armen in bed met kussens, zodat schouders niet afhangen, de hulpademhalingsspieren beter te gebruiken zijn en de beweeglijkheid van het diafragma groter is).  Adequate ademhalingstechniek: - door neus inademen en door mond uitademen - bij COPD: purse lip breathing (uitademen met gesloten lippen; er ontstaat dan een positieve eind-expiratoire druk, waardoor de luchtwegen bij het uitademen langer open blijven)  Evenwicht tussen momenten van inspanning en rust: - aanpassen van lichamelijke activiteiten aan inspanningsmogelijkheden: bijv. rustpauzes tijdens lichamelijke verzorging, activiteiten zoveel mogelijk zittend laten doen, gebruik van hulpmiddelen als urinaal, looprek/rollator tijdens het lopen, ondersteuning van ADL-activiteiten door naasten of professionele hulpverleners. Aanpassen van omgeving  Afkoeling (met name van het gebied van de mond en de neus) en frisse lucht is van groot belang. Gebruik van een ventilator of een airco-apparaat waarbij een luchtstroom ontstaat die over het gelaat gaat, kan verlichting geven.  Verneveling van fysiologisch zout of van koude stoom m.b.v. ultrasoon apparaat dat demiwater zonder verhitting in aerosol brengt kan helpen bij het ophoesten van taai secreet. Zuurstof Toediening van zuurstof kan hypoxemie verbeteren. Om deze reden wordt het vaak bij de behandeling van COPDpatiënten toegepast, niet zozeer voor symptoomverlichting maar meer ter verlenging van de overleving en uitstel van complicaties. Bij oncologische patiënten zijn er tegenstrijdige resultaten ten aanzien van het effect van zuurstoftoediening op de klacht dyspnoe. Het is niet goed mogelijk om op voorhand individuele patiënten te identificeren die baat zouden kunnen hebben bij het gebruik van zuurstof. Behandeling met zuurstof moet alleen overwogen worden bij patiënten met hypoxemie. In de thuissituatie moet dit op klinische gronden worden beoordeeld. Het psychologisch effect speelt zeker ook een belangrijke rol. In de praktijk wordt vaak gekozen voor een proefbehandeling. Indien de patiënt aangeeft er baat bij te hebben en


Pagina 5

205

210

weinig of geen last ervaart van de toediening van de zuurstof, wordt de behandeling gecontinueerd. Zuurstof wordt toegediend met behulp van een neusbril of een zuurstofmasker in doseringen van 1-5 l/minuut Gebruik van een masker leidt tot een effectiever aanbod van zuurstof, maar wordt door veel patiënten als zeer hinderlijk ervaren. Het voorschrijven van zuurstof is altijd onderdeel van een meeromvattend beleid. De aanvraagprocedure voor gebruik van zuurstof in een thuissituatie verschilt sterk per ziektekostenverzekeraar. Uitzuigen Het nut van uitzuigen bij dyspnoe als gevolg van ophopen van secreet in de luchtwegen is zeer twijfelachtig en wordt niet aangeraden. De procedure is belastend voor de patiënt en heeft maar een kortdurend effect. Het uitzuigen van een patiënt met een tracheacanule is wel zinvol. Medicamenteuze symptomatische behandeling

215

220

225

230

235

240

Morfine Morfine is het meest effectieve middel bij de medicamenteuze behandeling van dyspnoe. Op welke wijze morfine dyspnoe verlicht is niet duidelijk. Een snel effect wordt bereikt met subcutane toediening. Startdosis (wanneer nog geen morfine wordt gebruikt): 2,5-5 mg s.c. Na 4 uur herhalen; bij onvoldoende effect de dosis met 50 % verhogen. Morfine kan ook als drank of tablet worden gegeven, waarbij oraal 3 maal hoger wordt gedoseerd dan subcutaan of intraveneus (5 mg s.c./i.v. is equivalent aan 15 mg oraal). Wanneer de 24-uurs behoefte aan morfine is bepaald, kan het orale equivalent in slow release vorm tweemaal daags worden gegeven. Indien orale toediening van morfine niet goed mogelijk is, kan continue subcutane of intraveneuze toediening van morfine met behulp van een PCA-pomp worden toegepast. Bij „doorbraak dyspnoe‟, een plotselinge toename van dyspnoe ondanks een onderhoudsbehandeling met morfine, wordt een extra dosering (15% of 1/6 van de 24-uurs dosering) van snel werkend morfine (Oramorph® p.o. of morfine s.c. of i.v.) gegeven. Na enkele dagen wordt opnieuw de 24-uurs behoefte aan morfine bepaald en zonodig verhoogd. Bij gebruik van morfine moet altijd een laxeermiddel worden voorgeschreven. Verneveling van morfine is niet bewezen effectief. Er is geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit van andere opioïden (bijv. fentanyl oxycodon, hydromorfon of methadon) bij de behandeling van dyspnoe. Het is aannemelijk (maar niet bewezen) dat deze opioïden ook effectief zijn bij de behandeling van dyspnoe. Corticosteroïden Corticosteroïden kunnen met name bij centrale obstructie, lymfangitis carcinomatosa, pneumonitis door radiotherapie of chemotherapie en vena cava superior syndroom effectief zijn. Patiënten met longkanker hebben vaak ook gelijktijdig COPD (emfyseem, chronische bronchitis) waarbij steroïden ter verlichting van dyspnoe effectief kunnen zijn. Startdosis: 1 dd 30-60 mg prednison of 1 dd 4-8 mg dexamethason per os (1 mg dexamethason = 7,5 mg prednison). Na 7 dagen effect evalueren, indien onvoldoende, dan afbouwen en stoppen. Indien wel effectief, dan de dosering geleidelijk verlagen en de laagst mogelijke effectieve dosering zoeken. Cave (onder andere) gastro-intestinale complicaties, zeker in combinatie met NSAID‟s en/of anticoagulantia en bij ulcuslijden in de anamnese. In die situaties wordt preventief een protonpompremmer voorgeschreven.

245 Luchtwegverwijders Luchtwegverwijders kunnen worden toegediend, indien er sprake is van bronchusobstructie ten gevolge van COPD. Herziening richtlijn Dyspnoe en hoesten/Versie 6/18-12-2009

Pagina 6

250

255

De keuze voor de inhalatietechniek is afhankelijk van de inhalatiekracht en de hand/long-coördinatie. Als de patiënt niet in staat is effectief te inhaleren met een poederinhalator of een dosisaërosol, kan men kiezen voor een dosisaërosol met voorzetkamer of een medicatievernevelaar. Vernevelen 4 tot 6 dd: 1 ml van een oplossing met salbutamol (1 ml = 2,5 mg) en ipratropiumbromide (1 ml=0,25 mg) aangevuld met NaCl 0,9 % tot minimaal 4 ml. Als vernevelaar kan een medicatievernevelaar worden gebruikt. Mucolytica Vernevelen 4 tot 6 dd: acetylcysteïne 200 mg/ml (2 ml) (1 ml = 5 mg) aangevuld met NaCl 0,9 % tot minimaal 4 ml, 30 minuten na toediening van salbutamol 0,5–1 ml van een 0,5 % oplossing. Verneveling met acetylcysteïne geeft een onaangename geur. Het moet alleen worden toegepast bij patiënten die nog kunnen ophoesten. De effectiviteit hiervan staat ter discussie. Het wordt alleen kortdurend (1-2 dagen) en in combinatie met fysiotherapie toegepast. Orale toediening van mucolytica (acetylcysteïne, broomhexine) heeft geen aangetoond effect.

260

265

270

Anxiolytica en sedativa Anxiolytica en in het bijzonder benzodiazepines kunnen een plaats hebben bij de behandeling van benauwdheid (vaak in combinatie met morfine), zeker indien dit gepaard gaat met sterke angst (zie ook Richtlijn Angst):  oxazepam 3 dd 5-10 mg p.o.  lorazepam 3 dd 0,5-2 mg p.o. of sublinguaal  alprazolam 2 dd 0,25-1 mg mg p.o.  midazolam 10-30 mg/24 uur s.c. of i.v. Bij slaapstoornissen kunnen specifieke in- en doorslaapmiddelen worden gegeven. Naast de benzodiazepines kan, m.n. voor de nacht, ook levomepromazine 6,25-12,5 mg p.o. aanvullend zijn. Bij refractaire dyspnoe kan oppervlakkige of intermiterende en (bij een levensverwachting <1-2 weken) diepe sedatie met midazolam worden overwogen (zie Richtlijn Palliatieve sedatie).

Stappenplan

275 Diagnostiek 1. Anamnese en lichamelijk onderzoek 2. Op indicatie aanvullend onderzoek (oxymetrie, Hb, bloedgassen, longfunctie, beeldvormend onderzoek, ECG, bronchoscopie)

280

285

290

Beleid 1. Behandeling van de oorzaak:  radiotherapie: - uitwendig - endobronchiaal  chemotherapie  bij obstructie van de luchtwegen: - tracheotomie - plaatsen van een stent - intraluminale behandeling (laser, cauterisatie)  behandeling van co-morbiditeit  antibiotica bij pneumonie  anticoagulantia bij longembolie


Pagina 7

295

300

305

310

315

 punctie en/of drainage van vochtcollecties in pleura, pericard of peritoneum (ascites)  drainage en pleurodese bij pneumothorax  bij vena cava superior syndroom - radiotherapie of chemotherapie - stentplaatsing  bloedtransfusie bij Hb <5-6 mmol/l 2. Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling  leefregels t.a.v. houding, ademhalingstechniek en balans tussen rust en inspanning  afkoeling van het gezicht door goede ventilatie  verhoging van vochtigheidsgraad van de lucht  zuurstof (alleen bij hypoxemie)  uitzuigen bij taai secreet bij tracheostoma 3. Medicamenteuze symptomatische behandeling  morfine - intermitterend kortwerkend: 2,5-5 mg s.c., i.v. of oraal om de vier uur - slow release: 2 dd 10-20 mg p.o. - continu s.c. - altijd in combinatie met snelwerkend morfine p.o. of s.c. voor „doorbraak-dyspnoe‟  corticosteroïden (prednison 1 dd 30-60 mg of 1 dd 4-8 mg dexamethason p.o.) bij centrale obstructie, lymfangitis carcinomatosa, pneumonitis door radiotherapie of chemotherapie en vena cava superior syndroom  luchtwegverwijders bij COPD  bij taai sputum: vernevelen met acetylcysteïne en/of 0,9% NaCl  bij angst en spanning: benzodiazepines p.o., s.c. of i.v. (vaak in combinatie met morfine of corticosteroïden)


Pagina 8

Niveaus van bewijsvoering Behandeling Counseling en ademhalingsoefeningen

Afkoeling

Verneveling van fysiologisch zout Zuurstof (bij hypoxemie)

Morfine

Steroïden Mucolytica Anxiolytica/sedativa

Niveau van Referentie(s) bewijsvoering 2 Bausewein 2008, Ben-Aharon 20082, Bredin 19992, Connors 20072,Corner 1996, DiSalvo 20072, Hately 2003 4 Bausewein 2008, Baltzan 2000, Booth 20082, Freedman 1987, Shwartstein 1988 4 Ahmedzai 1997 2 Ben-Aharon2, Booth 2004, Bruera 19922, Clemens 2009, Cranston 20071, DiSalvo 20072, Uronis 20082 1 Ben-Aharon 20082, Booth 20082, Clemens 20092, DiSalvo 20072, Jennings 2002, Viola 20082 Viola 20082 4 4 2

Navigante 2006

320 1 Onderzoek bij patiënten met COPD 2 Onderzoek bij patiënten met kanker

325

Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of tenminste twee gerandomiseerde onderzoeken van goede kwaliteit. Niveau 2 = gebaseerd op tenminste twee vergelijkende klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken. Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek. Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen.

330


Pagina 9

Hoesten Inleiding 335

340

Hoesten is een complex, fysiologisch mechanisme dat de luchtwegen moet beschermen tegen lichaamsvreemd materiaal en te veel slijm. Gewoonlijk hoest een mens 1 tot 2 keer per uur om de luchtwegen vrij te houden. Meer hoesten wordt als pathologisch beschouwd. Een hoest kan droog zijn of gepaard gaan met opgeven van slijm (productieve hoest). Hoesten kan dyspnoe doen toenemen en leiden tot braken, uitputting, ribfracturen, slapeloosheid en soms flauwvallen (syncope).

Epidemiologie Hoesten komt voor bij 28% van de patiënten met kanker in de palliatieve fase en bij 47-86% van de patiënten met longkanker. Bij terminale COPD treedt hoesten op in 70% van de patiënten.

345 Pathofysiologie

350

Prikkeling van receptoren in de bovenste luchtwegen leidt tot een hoestreflex. Hoesten bestaat uit een diepe inhalatie, gevolgd door sluiting van de stembanden. In de thorax wordt steeds meer druk opgebouwd en tijdens een geforceerde krachtige expiratie worden de stembanden dan plotseling geopend. Het vraagt om voldoende kracht van borst en buikspieren.

Etiologie 355

360

365

370

Oorzaken van hoesten:  Algemeen - postnasal drip - infecties van bovenste of onderste luchtwegen - astma/COPD (uiting van hyperreactiviteit) - longembolie - interstitiële longafwijkingen - aspiratie: - vreemd lichaam - gastro-oesofageale reflux - oesofagotracheale fistel - medicamenten (ACE-remmers, benzodiazepines, bleomycine, methotrexaat, NSAID‟s) - hartfalen - roken  Bij patiënten met kanker: - obstructie van luchtwegen door endobronchiaal proces of door druk van buitenaf - pleuritis carcinomatosa - lymfangitis carcinomatosa - multipele longmetastasen - vena cava superior syndroom - pneumonitis t.g.v. bestraling of chemotherapie

375


Pagina 10

Diagnostiek Anamnese en lichamelijk onderzoek Als bij dyspnoe.

380

385

Aanvullend onderzoek Aanvullend onderzoek moet alleen worden verricht als het therapeutische consequenties heeft (mede afhankelijk van de levensverwachting en de wens van de patiënt). Op indicatie aanvullend onderzoek:  beeldvormend onderzoek: X-thorax, CT-scan thorax, X-sinus, echografie abdomen, CT-angiografie  longfunctie onderzoek  sputumkweek  endoscopisch onderzoek van keel, bronchus of oesophagus

Beleid 390

395

400

405

410

415

420

Behandeling van de onderliggende oorzaak  antibiotica bij infecties van neusbijholtes of luchtwegen of van pneumonie  behandeling van astma/COPD  anticoagulantia bij longembolie  corticosteroïden bij interstitiële longafwijkingen  behandeling van gastro-oesofageale reflux  stentplaatsing bij oesofagotracheale fistel  behandeling van reflux  wijziging van medicatie  behandeling van hartfalen  radiotherapie: - uitwendig - endobronchiaal  chemotherapie  bij obstructie van de luchtwegen: - tracheotomie - plaatsen van een stent - intraluminale behandeling (laser, cauterisatie)  punctie en/of drainage van pleuravocht  bij vena cava superior syndroom - radiotherapie of chemotherapie - stentplaatsing Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling Hierbij kan de fysiotherapeut een belangrijke rol spelen.  bij productieve hoest: - houdingsdrainage - „huffen‟, een hoest techniek waarbij de patiënt geleerd wordt om krachtig uit te ademen bij geopende glottis om op die manier secreet op te hoesten. Het helpt vaak beter dan hoesten en veroorzaakt veel minder pijn - assistentie bij het hoesten door middel van compressie van de thorax tijdens de uitademing.  houdingsadviezen: effectief hoesten lukt het beste zittend of staand en niet liggend op de rug  bij reflux: patiënt overeind/hoofdeinde van het bed op klossen (eventueel aangevuld met anti-reflux medicatie) Herziening richtlijn Dyspnoe en hoesten/Versie 6/18-12-2009

Pagina 11

425

430

435

440

 verneveling van fysiologisch zout of verneveling van koude stoom m.b.v. ultrasoon apparaat dat demiwater zonder verhitting in aerosol brengt kan helpen bij het ophoesten van taai secreet.  bij ribfracturen, ontstaan door hoesten kan een brede, strak aangelegde kleefpleister van wervelkolom naar sternum verlichting geven NB Tapotage heeft geen zin. Specifieke maatregelen:  endobronchiale behandeling (laser, elektrocoagulatie, radiotherapie) bij obstructie  endoprothese bij oesofagotracheale fistel Medicamenteuze symptomatische behandeling Hoestdempende middelen  dextromethorfan 4–6 dd 15 mg p.o.  codeïne 6 dd 10–30 mg p.o. (in combinatie met een laxans); codeïne wordt van oudsher als de standaard van hoestdempende middelen beschouwd, maar morfine is waarschijnlijk even effectief  slow release morfine 2 dd 10-20 mg p.o. (in combinatie met een laxans); indien de patiënt reeds morfine gebruikt, dan de dosering met 50% verhogen  bij droge hoest, niet reagerend op opioïden, is effect van paroxetine 1 dd 20 mg p.o. en van gabapentine 2 dd 100800 mg beschreven Corticosteroïden en luchtwegverwijders Als bij dyspnoe.

445

450

Vernevelde lokale anesthetica Bij therapie-resistente hoestklachten kan verneveling met lokale anesthetica overwogen worden:  lidocaïne 2% tot 4 dd 5 ml (flacons van 20 en 30 ml)  bupivacaïne 0,25%: tot 6 dd 5 ml Vanwege de kans op bronchospasmen is het verstandig een locaal anestheticum te combineren met salbutamol: 0,5-1 ml van een 0,5% oplossing (1 ml= 5 mg). Omdat de slikreflex verminderd is bestaat er kans op aspireren, mag de patiënt pas na 1 uur weer eten en drinken. Stappenplan

455

Diagnostiek 1. Anamnese en lichamelijk onderzoek 2. Op indicatie aanvullend onderzoek (longfunctie, beeldvormend onderzoek, sputumkweek, endoscopisch onderzoek bn keel, bronchus of oesofagus)

460

Beleid 1. Behandeling van de oorzaak:  antibiotica bij infecties van neusbijholtes of luchtwegen of van pneumonie  behandeling van astma/COPD  anticoagulantia bij longembolie  corticosteroïden bij interstitiële longafwijkingen  behandeling van gastro-oesofageale reflux  stentplaatsing bij oesofagotracheale fistel

465


Pagina 12

470

475

480

485

490

495

500

    

behandeling van reflux wijziging van medicatie behandeling van hartfalen staken van roken radiotherapie: - uitwendig - endobronchiaal  chemotherapie  bij obstructie van de luchtwegen: - tracheotomie - plaatsen van een stent - intraluminale behandeling (laser, cauterisatie)  punctie en/of drainage van pleuravocht  bij vena cava superior syndroom - radiotherapie of chemotherapie - stentplaatsing 2. Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling  bij productieve hoest: - houdingsdrainage - „huffen‟ - assistentie bij het hoesten door middel van compressie van de thorax tijdens de uitademing.  houdingsadviezen:  bij reflux: patiënt overeind/hoofdeinde van het bed op klossen  vernevelen van fysiologisch zout  bij ribfracturen: brede, strak aangelegde kleefpleister van wervelkolom naar sternum 3. Medicamenteuze symptomatische behandeling  dextromethorfan 4–6 dd 15 mg p.o.morfine  codeïne 6dd 10-30 mg p.o. of slow release morfine 2dd 10-20 mg  Bij therapie-resistente hoestklachten: verneveling met lidocaïne 2% tot 4 dd 5 of met bupivacaïne 0,25% tot 6 dd 5 ml in combinatie met salbutamol: 0,5-1 ml van een 0,5% oplossing  bij onvoldoende effect van opioïden: paroxetine 1dd 20 mg  corticosteroïden (prednison 1 dd 30-60 mg of 1 dd 4-8 mg dexamethason p.o.) bij centrale obstructie, lymfangitis carcinomatosa, pneumonitis door radiotherapie of chemotherapie en vena cava superior syndroom  luchtwegverwijders bij COPD


Pagina 13

Niveaus van bewijsvoering

505 Behandeling Niet-medicamenteuze maatregelen Dextromethorfan

3

Codeïne en andere opioïden

3

Paroxetine Gabapentin Corticostosteroïden

4 4 4

Inhalatie van lokaalanesthetica

1

510

515

Niveau van Referentie(s) bewijsvoering 4

3-4

Eddy 19691, Homsi 2001, Matthys 19831 Eddy 19691, Homsi 2001 en 2002, Luporini 1998, Matthys 19831 Zylicz 2004 Mintz 2006 Almansa-Pastor1, Udezue 20011

Bij hoest door benigne aandoeningen

Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of tenminste twee gerandomiseerde onderzoeken van goede kwaliteit. Niveau 2 = gebaseerd op tenminste twee vergelijkende klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken. Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek. Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen.


Pagina 14

Literatuur 520

525

530

535

540

Dyspnoe Ahmedzai S, Davis C. Nebulised drugs in palliative care. Thorax 1997; 52 (Suppl 2): S75-S77.Allard P, Lamontagne C, Bernard P et al. How effective are supplementary doses of opioids for dyspnea in terminally ill cancer patients? A randomised continuous sequential clinical trial. Journal of Pain and Symptom Management 1999; 17: 256-265. American Thoracic Society. Dyspnea. Mechanisms, assessment and management: a consensus statement. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1999; 159: 321-340. Baltzan MA, Alter MA, Rotaple M et al. Fan to palliatie exerciceinduced dyspnea with severe COPD. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2000; 161 (suppl 3): A59. Bausewein C, Booth S, Gysels M, Higginson IJ. Non-pharmacological interventions for breathlessness in advanced stages of malignant and non-malignant disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; 2: CD005623. Ben-Aharon I, Gafter-Gvili A, Paul M et al. Interventions for alleviating cancer-related dyspnea: a systematic review. Journal of Clinical Oncology 2008: 2396-2404. Booth S, Wade R, Johnson M et al. The use of oxygen in the palliation of breathlessness. A report of the expert Working Group of the Scientific Committee of the Association of Palliative Medicine. Respiratory Medicine 2004; 98: 66-77. Erratum in: Respiratory Medicine 2004; 98: 476. Booth S, Moosavi SH, Higginson IJ. The etiology and management of intractable breathlessness in patients with advanced cancer: a systematic review of pharmacological therapy. National Clinical Practice in Oncology 2008; 5: 90-100. Bredin M, Corner J, Krishnasamy M et al. Multicenter randomised controlled trial of nursing intervention for breathlessness in patients with lung cancer. British Medical Journal 1999; 318: 901-904. Bruce DM, Heys SD, Eremin O. Lymphangitis carcinomatosa: a literature review. Journal of the Royal College of Surgeons Edinborough 1996; 41: 7-13. Bruera E, Schoeller T, MacEachern T. Symptomatic benefit of supplemental oxygen in hypoxemic patinets with terminal cancer : the use of the N of 1 randomized controlled trial. Journal of Pain and Symptom Management 1992; 7: 365-368.

Clemens KE, Klaschik E. Symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids and its effect on ventilation in palliative care patiënts. Journal of Pain and Symptom Management. 2007; 33: 473-481.

545

550

555

560

Clemens KE, Quednau I, Klaschik E. Is there a higher risk of respiratory depressiion in opioid-naieve palliative care patients during symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids? Journal of Palliative Medicine 2008; 11: 204-216. Clemens KE, Quednau I, Klaschik E. Use of oxygen and opioids in the palliation of dyspnoea in hypoxic and non-hypoxic patients: a prospective study. Supportive Care in Cancer 2009; 17: 367-377. Connors S, Graham S, Peel T. Aan evaluation of a physiotherapy led non-pharmacological breathlessness programme for patients with intrathoracic malignancy. Palliative Medicine 2007; 21: 285-287. Corner J, Plant H, A‟Hern R, Bailey C. Non-pharmacological intervention for breathlessness in lung cancer. Palliative Medicine 1996; 10: 299-305. Cranston JM, Crocket A, Moss JH. Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004; 4: CD001744. Currow DC, Agar M. Does palliative home oxygen improve dyspnoea? A consecutive cohort study. Palliative Medicine 2009; 23: 309-316. DiSalvo W, Joyce MM, Tyson LB et al. Putting evidence into practice : evidence based interventions for cancer-related dyspnea. Clinical Journal of Oncology Nursing 2007; 12: 341-352. Dorman S, Byrne A, Edwards A. Which measurement scales should we use to measure breathlessness in palliative care? A systematic review. Palliative Mediciene 2007; 21: 177-191. Dudgeon DJ, Kristjanson L, Sloan JA et al. Dyspnea in cancer patients: prevalence and associated factors. Journal of Pain and Symptom Management 2001; 21: 95-102.

Górecka D, Gorzelak K, Sliwiński P, Tobiasz M, Zieliński J. Effect of long-term oxygen therapy on survival in patiënts with chronic obstructive pulmonary disease with moderate hypoxaemia. Thorax 1997; 52: 674-679

565

Hately J, Laurence V, Scott A et al. Breathlessness clinics within palliative care settings can improve the quality of life and functional capacity of patients with lung cancer. Palliative Medicine 2003; 17: 410-417. Jennings AL, Davies A, Higgings J, Gibbs J, Broadley K. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnea. Thorax 2002; 57: 939-944.


Pagina 15

570

Johnson M, Moore S. Research into practice: the reality of implementing a non-pharmacological breathlessness intervention into clinical practice. European Journal of Oncology Nursing 2003; 7: 33-38.

Kollef MH, Johnson RC. Transtracheal gas administration and the perception of dyspnea. Respiratory Care 1990; 35: 791-799.

575

Kvale PA, Simoff M, Prakash UBS. Palliative care (Lung cancer guidelines). Chest 2003; 123: 284S-311S. Liss HP, Grant BJB. The effect of nasal flow on breathlessness in patients with chronic obstructive pulmonary disease. American Review of Respiratory Diseases 1988; 137: 1285-1288. Navigante AH, Cerchietti LCA, Castro MA et al. Midazolam as adjunct therapy to morphine in the alleviation of severe dyspnea perception in patients with advanced cancer. Annals of Oncology 1999; 10: 1511-1514.

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose/Kwalteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO). Richtlijn Zuurstofbehandeling thuis. Utrecht: CBO;2000.

580

585

590

595

600

605

610

615

Rocker GM, Sinuff T, Horton RM, Hernandez P. Advanced chronic obstructive pulmonary disease: innoviative approaches to palliation. Journal of Palliative Medicine 2007; 10: 783-797. Smith EL, Hann DM, Ahles TA et al. Dyspnea, anxiety body consciousness and quality of life in patients with lung cancer. Journal of Pain and Symptom Management 2001; 21: 323-329. Thomas JR, von Gunten CF. Clinical management of dyspnoea. Lancet Oncology 2002; 3: 223-228. Uronis HE, Currow DC, McCrory DC et al. Oxygen for the relief of dyspnoea in mildly- or non-hypoxic patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Cancer 2008; 98: 294-299. Vandana VA, Ahmedzai SH. Pulse oximetry in supportive and palliative care. Supportive Care in Cancer 2004; 12: 758-761. Viola R, Kitely C, Lloyd NS et al. The management of dyspnea in cancer patients: a systematic review. Supportive Care in Cancer 2008; 16: 329-337. Wymenga ANM, van der Werf TS, Sleijfer DTh. Dyspnoe bij kankerpatiënten: oorzaken en therapie. Nederlands Tijdschrift voor Palliatieve Zorg 2003; 4: 49-54. Hoesten Almansa-Pastor A. Treating refractory cough with aerosols of mepivacaine. Chest 1996; 110: 1592-1593. Bolser DC, Davenport PW. Codeine and cough: an ineffective gold standard. Current Opinions in Allergy and Clinical Immunology 2007; 7: 32-36. Eddy NB, Friebel H, Hahn KJ et al. Codeine and its alternatives for pain and cough relief. 4. Potential alternatives for cough relief. Bulletin of the World Health Organization 1979; 40: 639-719. Matthys H, Bleicher B, Bleicher U. Dextromethorfan and codeine: objective assessment of antitussive activity in patients with chronic cough. Journal of Internal Medicine Research 1983; 11: 92-100. Fuller RW, Jackson DM. Physiology and treatment of cough. Thorax 1990; 45: 425-430. Homsi J, Walsh D, Nelson KA. Important drugs for cough in advanced cancer. Supportive Care in Cancer 2001; 9: 565-574. Homsi J, Walsh D, Nelson KA et al. A phase II study of hydrocodone for cough in advanced cancer. American Journal of Hospice & Palliative Care 2002; 19: 49-56. Krajnik M ,Podolec Z, Siekierka M, et al. Morphine inhalation by cancer patients: a comparison of different nebulization techniques using pharmacokinetic, spirometric and gasometric parameters. Journal of Pain and Symptom Management 2009; 38: 757-757. Luporini G, Barni S, Marchi E et al. Efficacy and safety of levodropropizine and dihydrocodeine on nonproductive cough in primary and metastatic lung cancer. European Respiratory Journal 1998; 12: 97-101. Morice AH, Menon MS, Mulrennan SA et al. Opiate therapy in chronic cough. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2007; 175: 312-315, Mintz S, Lee JK Gabapentin in the treatment of intractable idiopathic chronic cough: case reports. The American Journal of Medicine 2006; 119, e13-e15. Udezue E. Lidocaine inhalation for cough suppression. American Journal of Emergency Medicine 2001; 19: 206-207. Wee B. Chronic cough. Currnt Opinion in Supportive and Palliative Care 2008; 2: 105-109. Zylicz Z, Krajnik M. What has dry cough in common with pruritus? Treatment of dry cough with paroxetine. Journal of Pain and Symptom Management 2004; 27: 180-184.

Zylicz Z, Krajnik M. The use of antitussive drugs in terminally ill patients. European Journal of Palliative Care 2004; 11: 225-229.


Pagina 16

Richtlijn Dyspnoe en hoesten

Recommend Documents