Multidisciplinaire behandeling van dyspnoe
Jeroen Hiltermann, longarts UMCG Karel Schuit, huisarts-consulent
palliatieve zorg
Definitie • ― Een bewuste ervaring van een verstoring van de ademhaling oftewel het gevoel dat de ademhaling tekortschiet‖ • • • •
Onaangenaam, bedreigend en angstig Benauwd Subjectief, vergelijk pijn De mate van de ervaren dyspnoe is niet afhankelijk van de ernst van de onderliggende oorzaak.
Prevalentie • 35 % kanker in palliatieve fase • 70 % longkanker • 94% bij COPD • 72% hartfalen
Hoe te onderzoeken • Enkele interventie studies
• Numerieke schaal 0-10
• Vergelijk pijn monitoring
Multifactorieel
•Psychische factoren
•Sociale factoren •Somatische factoren •Zingeving
Casus • Een 62 jarige alleenwonende vrijgezel. • Een jaar geleden bronchuscarcinoom, geen metastasen bekend.
• Tumor in de rechter onder- en middenkwab • 4 chemokuren,veel bijwerkingen • In verleden al bij de longarts COPD • Goed beheersbare pijn in de re hemithorax. • Medicatie: fentanyl 25 mcg, prednisolon 30 mg en movicolon
Casus • Een redelijke voedingstoestand, • Vermaakt zich met computer en muziek •
Frequente aanvallen van benauwdheid, ook geobserveerd door verpleegkundigen
• Huisarts komt langs in hospice • Een gedempte percussie, een verminderd ademgeruis over hemithorax rechts en een verminderde
stemfremitus
1e Vraag • De huisarts belt in de eerste instantie de primair behandelende longarts
• Bent u het eens of oneens met deze handelwijze
en waarom?
Algemeen • Ook in de (pre-) terminale fase causale behandeling opties overwegen
Vervolg • De longarts vroeg of er recent laboratorium onderzoek gedaan was, • En of de patiënt wel inhalatietherapie kreeg?
• Vindt u die vraag relevant?
2 belangrijke items • Anemie • COPD
Anemie • Anemia — Anemia can severely impair oxygen delivery because the bulk of oxygen carried in the blood is hemoglobin-bound. • Nevertheless, the exact mechanism by which anemia produces dyspnea is unknown.
• Zuurstof capaciteit bloed= 1.34xHbxsat +0.0031xPaO2
Pre-existente COPD • Bij longkankerpatiënten met COPD wordt de inhalatietherapie vaak vergeten
[1] Congelton J, Meurs MF. The incidence of airflow obstruction in bronchial carcinoma, its relation to breathlessness and response to bronchodilator therapy. Resp Med 1995;89:291-6.
Wat kan de longarts? Somatisch bij angst/dyspnoe: Longen: •Pleuravocht •Longembolie •(postobstructie)-pneumonie •COPD •tumor gerelateerd (mutatie analyse, centrale obstructie, lymfangitis) •radiatie pneumonitis •aerofagie/obstipatie/koorts
Hart:
•Tamponade •VCS •ritmestroornis –Bloed: •Hypercalciaemie •Hponatriaemie •Hypomagnesiaemie •anemie
Voedingstoestand: Cachexie Metastasen thoraxwand Neurologisch: hersenmetastasen/ lambert eaton syndroom
Wat kan de longarts? Bij centrale obstructie: • vaak stridor • als luchtwegen er achter open zijn dan weg lissen van tumor en evt plaatsen stent. Pure palliatie, overleving maar marginaal beter… Verdere mogelijkheden: • Overleg met huisarts liefst in bijzijn patiënt • Naar patiënt zo nodig mogelijke rol van huisarts bespreekbaar maken • Teamwork! Patiënt tijdelijk opnemen om thuissituatie te optimaliseren .
Waarom een palliatieve interventie? Luchtwegobstructie: Asfyxie Ernstige dyspnoe Hoesten & stridor
Infectieuze complicaties Angst
Klachten ontstaan >50% stenose
Dia DJ Slebos
Problemen in de luchtweg
Extrinsieke compressie
Intraluminale laesie
Dilatatie Stent
Debulking Stent
Gemengde laesie
Dilatatie Debulking Stent Dia DJ Slebos
Effect palliatieve stentplaatsing Voor
Na
Dia DJ Slebos
Palliatieve stentplaatsing UMCG
Dia DJ Slebos
Vervolg casus • De longarts belt u terug en weet na de laatste controle dat er verder geen technische mogelijkheden zijn om de mate van dyspnoe te beïnvloeden. • Bovendien had de patiënt een goede saturatie en viel het daardoor met de dyspnoe wel mee. • Bent u met deze opmerking eens of oneens?
Aantal artikelen • Bij onderzoek geen correlatie tussen dyspnoe gevoel en zuurstof saturatie • Does palliative home oxygen improve dyspnoea? Cohort study
• A Randomized, Double-Blind, Crossover Trial of the Effect of Oxygen on Dyspnea • Zuurstof: droge mond, actieradius↓, lawaai, psychologische afhankelijkheid
Vervolg casus • De verpleegkundige van het hospice vraagt of het goed is dat de fysiotherapeut mijnheer K komt behandelen.
• Bent u het daar mee eens?
Breathlessness clinics • [1] Hately J, Laurence V, Scott A, Baker R, Thomas P. Breathlssness clinics within specialist palliative care settings can improve the quality of life and functional capacity of patients with lung cancer. Pall Med 2003;17:410-17. • Ademhalingstechnieken • Eenvoudige ontspanningsoefeningen • Psychosociale ondersteuning • In de studie van Hately: coping strategieën
Vervolg casus • Patiënt blijft nog steeds benauwd en u overweegt een farmacologische interventie, welke is naar uw mening juist? • Medicatie: fentanyl 25 mcg, prednisolon 30 mg en movicolon • 1. start met palliatieve sedatie volgens KNMG richtlijn • 2. verhoog fentanyl naar 50 mcg • 3. start met morfine 2.5-5 mg iedere 4 uur subcutaan of oraal 5 mg per 4 uur • 4. start lorazepam 3 dd 0,5-2 mg po of sl • 5. Zuurstof therapie
Uitleg • 1. Er is hier nog geen sprake van een refractair symptoom • 2. Dyspnoe behandeling door fentanyl is niet onderzocht
• 3. morfine intitreren is de eerste farmacologische keuze • 4. Anxiolytica hebben een belangrijke plaats
Acute verstikking • Op een rustig moment geeft de patiënt spontaan aan dat hij veel angst heeft voor een acute verstikking
• Hoe gaat u om met deze hulpvraag?
Acute asfyxie • Uit retrospectief hospice onderzoek < 3 %
• • • • • • •
Bespreek met alle betrokkenen Non reanimatie verklaring Goede overdracht dokterspost Midazolam 30-60 mg naalden en spuiten Ev midazolam buccaal Uitvoeringsverzoek Donkere handdoeken
Vervolg casus • Patiënt is in de terminale fase en subcomateus en maakt erg veel lawaai bij het ademhalen
• Familie vraagt u om daar iets aan te doen
• Wat doet u daaraan?
Reutelen (‘death rattle’) • Uitleg • Zijligging • Niet uitzuigen • Ev Buscopan® 20 mg i.m.
