Landelijke multidisciplinaire richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling

Landelijke multidisciplinaire richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling

Verantwoording

Status: ter autorisatie

Juli 2011 Utrecht

Inhoud

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5. 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10

Methodiek van herziening van de richtlijn Knelpuntenanalyse Uitgangsvragen Beoordeling richtlijn ‘Smetten (intertrigo) preventie en behandeling’ (2004) Uitvoeren review Expertbijeenkomsten en werkgroepen Uitvoering praktijktoets Commentaarfase stakeholders Afronding tot definitieve richtlijn Wetenschappelijke onderbouwing Implementeerbaarheid

3 3 3 4 4 4 5 6 6 6 6

Referenties

7

Bijlagen Bijlage 1 Resultaten vragenlijst knelpuntanalyse Bijlage 2 Resultaten focusgroepbijeenkomsten knelpuntanalyse Bijlage 3 Review Bijlage 4 CBO-methodiek indeling methodologisch bewijs en niveau van conclusies

9 9

Richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling Verantwoording

17 29 62

Pagina 2 van 63

1 Methodiek van herziening van de richtlijn Dit rapport beschrijft de verantwoording van de herziening van de richtlijn ‘Smetten (intertrigo) preventie en behandeling’. Voor de herziening van de richtlijn is een aantal fasen doorlopen: - Knelpuntenanalyse - Formuleren uitgangsvragen - Beoordeling richtlijn ‘Smetten (intertrigo) preventie en behandeling’ (2004) - Uitvoeren review - Expertbijeenkomsten en subwerkgroepen - Uitvoering praktijktoets - Commentaarfase stakeholders - Afronding tot definitieve richtlijn Hieronder wordt elke fase nader toegelicht.

1.1 Knelpuntanalyse Middels een vragenlijst die is uitgezet onder leden van verschillende beroepsorganisaties is geanalyseerd welke knelpunten er in de praktijk worden ervaren als het gaat om de zorg bij smetten (zie bijlage 1). Na deze knelpuntanalyse hebben er focusgroepbijeenkomsten met professionals en een focusgroep met zorgvragers plaatsgevonden om tot een verdieping van de knelpunten te komen (zie bijlage 2).

1.2 Uitgangsvragen Vanuit de resultaten van zowel de vragenlijst als de focusgroepen zijn uitgangsvragen geformuleerd die in deze richtlijn beantwoord worden. De centrale vraag die het uitgangspunt was voor deze richtlijn is: ‘Op welke wijze kunnen de verschillende betrokken disciplines het ontstaan van smetten in de grote huidplooien voorkomen of in een zo vroeg mogelijke fase herkennen of behandelen ?.’ De volgende specifieke uitgangsvragen zijn geformuleerd: 1. Welke risicofactoren zijn er voor het ontstaan van smetten? 2. Welke interventies zijn effectief, goed toepasbaar en patiëntvriendelijk in de preventie van smetten? 3. Op welke wijze kan het stellen van de diagnose smetten en de indeling naar fasen bij smetten vereenvoudigd worden? (Is onderscheid fase 1 en 2 in praktijk nodig?) - Op basis van welke criteria kan worden vastgesteld dat smetten geïnfecteerd is en zo ja waarmee? Is het van belang dit vast te kunnen stellen? - Hoe kan je onderscheid maken tussen smetten en andere huidaandoeningen die voorkomen in de grote huidplooien? 4. Welke interventies zijn effectief, goed toepasbaar en patiëntvriendelijk in de behandeling van al dan niet geïnfecteerde smetten? - Welke behandeling is effectief om de geur bij smetten te verminderen? Praktisch toepasbaar en patiëntvriendelijk? - Welke methoden zijn effectief om exsudaat op te vangen bij smetten? Praktisch toepasbaar en patiëntvriendelijk? Richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling Verantwoording

Pagina 3 van 63

-

Welke behandeling is effectief bij het bestrijden van jeuk ten gevolge van smetten? Praktisch toepasbaar en patiëntvriendelijk? - Welk anti-schimmelpreparaat is effectief bij geïnfecteerde smetten, wanneer wordt een antischimmelpreparaat ingezet? 5. Welke informatie moet wanneer, door wie en op welke wijze aan patiënten gegeven worden met betrekking tot de preventie en behandeling van smetten (voorlichting)? 6. Op welke manier kan de organisatie van de zorg rondom de patiënt met smetten worden geoptimaliseerd? - Aan welke criteria moet een overdracht bij de preventie en de behandeling van smetten voldoen om de continuïteit van zorg te waarborgen? - Op welke wijze kan voorkomen worden dat patiënten tegenstrijdige adviezen ontvangen met betrekking tot preventie en behandeling van smetten; op welke wijze kan het voeren van eenduidig beleid bevorderd worden? 7. Op welke wijze kan smetten als vast observatie-/intake-item prioriteit krijgen? 8. Op welke wijze kan het kennis- en vaardigheidsniveau met betrekking tot de zorg bij smetten (risico inschatten, preventie, diagnostiek, behandeling) bevorderd en op peil gehouden worden? 9. Op welke momenten moet evaluatie van de preventieve maatregelen plaatsvinden en op basis van welke criteria? 10. Op welke momenten moet evaluatie van de behandeling plaatsvinden en op basis van welke criteria?

1.3 Beoordeling richtlijn ‘Smetten (intertrigo) preventie en behandeling’ (2004) De richtlijn ‘Smetten (intertrigo) preventie en behandeling’ (2004) is naast de nieuw geformuleerde uitgangsvragen gelegd. Vergelijkbare uitgangsvragen werden zo nodig aangepast of uitgebreid en nieuwe uitgangsvragen werden extra opgenomen.

1.4 Review In 2004 is er een review uitgevoerd naar de preventie en behandeling van smetten (Mistiaen, Poot, Hickox, Jochems & Wagner, 2004). Aangezien de geldigheidsduur van de richtlijn verliep, er aanwijzingen waren dat er mogelijk nieuw onderzoek op het gebied van smetten is gekomen en de richtlijn in de herziene versie multidisciplinair zal worden, is er een nieuwe review uitgevoerd. Deze review is zowel een update als een uitbreiding van de review uit 2004. De review is uitgevoerd door het NIVEL met als tweede reviewer het LEVV. De review is opgenomen in bijlage 3. Op basis van de resultaten van de review zijn conceptteksten geschreven. De wetenschappelijke conclusies zijn ingedeeld naar niveau van bewijs volgens de EBRO-handleiding (CBO, 2007).

1.5 Expertbijeenkomsten en subwerkgroepen Er zijn een expertgroep en drie subwerkgroepen samengesteld uit afgevaardigden van de verschillende betrokken beroepsverenigingen. De expertgroep is verantwoordelijk voor de inhoud van de uiteindelijke aanbevelingen in de richtlijn.


Pagina 4 van 63

De expertgroep is 5 keer bijeen geweest. Tijdens deze bijeenkomsten zijn de uitgangsvragen, resultaten van de review, conceptteksten en aanbevelingen en de resultaten van de praktijktoets en de commentaarfase stakeholders, besproken en geaccordeerd. Voor het formuleren van samenwerkingsafspraken is een subwerkgroep ingesteld (zie Samenstelling subwerkgroepen). Deze subwerkgroep heeft zich gericht op het formuleren van samenwerkingsafspraken voor het verbeteren van de multidisciplinaire samenwerking en de samenwerking tussen de verschillende settings in de zorg bij smetten. Er heeft een inventarisatie plaatsgevonden naar beschikbare, landelijk geaccepteerde documenten met betrekking tot samenwerking. Gebruikmakend van deze documenten zoals de ‘Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling voor samenwerking in de zorg’ (2010), de ‘Tripartiete multidisciplinaire richtlijn samenwerking en logistiek rond decubitus’ (NVVA, 2003) en het handboek ‘Decubitus te lijf’ (Poot et al., 2008) en van de praktijkervaring van de samenwerkingsgroep, is antwoord gegeven op de uitgangsvragen. Hoewel de laatste twee van de genoemde documenten gericht zijn op decubitus, bleken de onderdelen met betrekking tot samenwerking ook toepasbaar op de samenwerking binnen de zorg voor smetten. Op basis van de antwoorden op de uitgangsvragen zijn concrete aanbevelingen voor de praktijk geformuleerd. De aanbevelingen zijn zo geformuleerd dat er in de praktijk nadere invulling aan gegeven kan worden. De aanbevelingen zijn steeds voorgelegd aan de expertgroep waarna de feedback besproken is en de aanbevelingen zo nodig zijn aangepast. Voor het formuleren van aanbevelingen om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen is een subwerkgroep ‘implementatievoorwaarden’ ingesteld (zie Samenstelling subwerkgroepen). Deze groep is twee maal bijeen geweest. Vanuit de resultaten van de knelpuntanalyse (zie bijlage 1 en 2) zijn factoren geselecteerd die van invloed zouden kunnen zijn op een goede implementatie van de herziene richtlijn. Deze factoren zijn voorgelegd aan de subwerkgroep. Deze heeft de beïnvloedende factoren geprioriteerd en heeft vervolgens aanbevelingen met gerichte verbeteracties geformuleerd. De aanbevelingen zijn voorgelegd aan en geaccordeerd door de expertgroep. Voor het ontwikkelen van de indicatoren is een subwerkgroep Indicatoren ingesteld (zie Samenstelling subwerkgroepen). Deze subwerkgroep heeft zich gericht op de ontwikkeling van interne indicatoren waarmee binnen een organisatie onderzocht kan worden in hoeverre de aanbevelingen uit de richtlijn toegepast worden. Voor het ontwikkelen van de indicatoren is de ‘Handleiding indicatorenontwikkeling’ (www.cbo.nl) op hoofdlijnen gevolgd. De werkgroep is driemaal bijeen geweest. Voorafgaand aan de eerste bijeenkomst zijn indicatoren geïnventariseerd op (inter)nationale websites. Tijdens de eerste bijeenkomst zijn doelstelling en afbakening vastgesteld en is de groslijst van geïnventariseerde indicatoren besproken. Vervolgens zijn indicatoren geselecteerd voor verdere uitwerking. De indicatoren zijn uitgewerkt volgens een vast format (zie hoofdstuk 8 richtlijndocument). De uitgewerkte indicatoren zijn in de volgende twee bijeenkomsten besproken en waar nodig aangepast. De indicatoren zijn vervolgens ter accordering voorgelegd aan de expertgroep.

1.6 Uitvoering praktijktoets Voor de praktijktoets is een praktijkkaart, een samenvatting van de richtlijn voor gebruik in de dagelijkse praktijk, ontwikkeld. Deze praktijkkaart is een maand uitgeprobeerd door verpleegkundigen en verzorgenden in hun dagelijkse praktijk en besproken in multidisciplinaire overlegvormen. De praktijkkaart is beoordeeld op helderheid en toepasbaarheid van de aanbevelingen in de praktijk. Naast de praktijkkaart was de conceptrichtlijn ter informatie Richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling Verantwoording

Pagina 5 van 63

beschikbaar. Deelnemende organisaties kwamen uit verschillende settings zoals verpleeghuis, verzorgingshuis, thuiszorg, revalidatiecentrum, algemeen ziekenhuis en een psychiatrisch ziekenhuis. De volgende organisaties hebben deelgenomen: - Carint Reggeland, Hengelo - Zorgspectrum, Nieuwegein - De Wever, Tilburg - Vierstroom, Zoetermeer - Aveant, Utrecht - Rijndam revalidatiecentrum, Rotterdam - St. Maartenskliniek, Nijmegen - VieCuri, Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Venlo - Reinier van Arkel Groep, Vught

1.7 Commentaarfase stakeholders Na verwerking van de resultaten vanuit de praktijktoets is de richtlijn ter commentaar voorgelegd aan de stakeholders met als doel evaluatie van de inhoud en bruikbaarheid van de richtlijn.

1.8 Afronding tot definitieve richtlijn De resultaten van de praktijktoets (zie §1.6) en van de commentaarfase voor de stakeholders (zie §1.7) zijn voorgelegd aan de expertgroep. De benodigde aanpassingen in de richtlijn zijn besproken. Na verwerking van de opmerkingen van de experts is de richtlijn nogmaals voorgelegd aan de expertgroep en hierna definitief vastgesteld. De richtlijn is ter autorisatie voorgelegd aan de betrokken beroepsorganisaties (stakeholders).

1.9 Wetenschappelijk onderbouwing Tijdens de verbetering van de richtlijn is getracht de richtlijn te onderbouwen volgens de methode van evidence based practice. Inzicht in de beste onderzoeksresultaten is verkregen door de systematische review van interventie-onderzoek (zie §1.4). Inzicht in de klinische ervaring, de voorkeur van de zorgvrager en de beschikbare hulpmiddelen zijn verkregen door een uitgebalanceerde samenstelling van de expertgroep (zie §1.4). In de richtlijn is vermeld op welke wijze de geformuleerde conclusies zijn onderbouwd. De conclusies zijn ingedeeld naar niveau van bewijs volgens de EBRO-handleiding (CBO, 2007) (zie bijlage 4).

1.10 Implementeerbaarheid Tijdens de verbetering van de richtlijn is op de volgende wijze rekening gehouden met de implementeerbaarheid: • Het uitvoeren van een systematische review voor de wetenschappelijke onderbouwing van de richtlijn; • Het schrijven en publiceren van artikelen tijdens het ontwikkeltraject (onder andere de systematische review); Richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling Verantwoording

Pagina 6 van 63

• • •

Het instellen van een werkgroep voor het formuleren van aanbevelingen om de implementatie te bevorderen. Deze werkgroep bestaat uit experts uit verschillende disciplines en zorgsettings; Het toevoegen van een samenvattingskaart aan de richtlijn voor gebruik in de dagelijkse praktijk; Het door de beroepsgenoten laten doen van een uitspraak over de bruikbaarheid van de richtlijn in de praktijk, de praktijktoets en commentaarfase voor stakeholders.


Pagina 7 van 63

Referenties CBO. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Handleiding voor werkgroepleden. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. 2007.(www.cbo.nl). Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling Samenwerking in de zorg. Utrecht: KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland, NPCF. 2010. Mistiaen P, Poot E, Hickox S, Jochems C, Wagner C. Preventing and treating intertrigo in the large skin folds: a literature overview. Dermatology Nursing. 2004; 16(1):43-.57 Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (NVVA). Tripartiete multidisciplinaire richtlijn samenwerking en logistiek rond decubitus (SALODE). Duiven: Drukkerij Tamminga. 2003. Poot E, Mintjes de Groot J, Westrate J, Van der Eerden L, Adriaansen M (red.). Decubitus te lijf. Handboek decubituspreventie voor verpleegkundigen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 2008.


Pagina 8 van 63

Bijlagen Bijlage 1

Resultaten vragenlijst knelpuntanalyse

Inleiding De knelpuntanalyse is het resultaat van een vragenlijst die onder leden van verschillende beroepsverenigingen is afgenomen. De vragenlijst was een combinatie van vragen over smetten en decubitus, aangezien deze ook gebruikt is voor de herziening van de richtlijn decubitus. De vragenlijst is gemaakt met behulp van de vragenlijstapplicatie van het onderzoeksbureau MWM2. De benaderde beroepsverenigingen zijn: - V&VN Wond- en decubitusconsulenten - V&VN Dermatologie - V&VN Eerstelijnsverpleegkundigen - Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) - Nederlands Huisartsgenootschap (NHG) - Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (NVVA) - Nederlande Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) - Nederlandse Vereniging van Internisten (NIV) - Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) - Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) - Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) - Beroepsvereniging ergotherapie Nederland - V&VN Verzorgenden (voorheen Sting) Conclusies Hieronder staan de conclusies van de knelpuntanalyse beschreven. De tabellen waar naar verwezen wordt, staan onder de paragraaf ‘Resultaten vragenlijst’. 262 respondenten hebben de vragenlijst compleet ingevuld. Bijna de helft (47%) van de respondenten bestond uit wond-decubitusconsulenten en verpleegkundigen niveau 5 (tabel 1). 45,4% is meer dan 10 jaar werkzaam in de betreffende functie (tabel 3). De respondenten zijn voornamelijk werkzaam in de thuiszorg (37,0%), het algemeen ziekenhuis (26,0%) of het verpleeghuis (21,8%) (tabel 2). 54,1% komt met enige regelmaat (dagelijks tot min. 5x per maand) in aanraking met zorgvragers met smetten (tabel 4). Risico-inschatting 33,2% van de respondenten geeft aan geen risico-inventarisatie met betrekking tot smetten uit te voeren en 45,6 % geeft aan geen knelpunten te ervaren bij de risico-inventarisatie. De knelpunten die worden ervaren betreffen kennistekort m.b.t. inschatten van het risico op smetten, het moeilijk kunnen onderscheiden van smetten/ decubitus/ schimmelinfectie en beperkte aandacht voor smetten en de onderschatting van het probleem (tabel 5).


Pagina 9 van 63

Preventie Bij de preventie van smetten worden vooral knelpunten ervaren bij het toepassen van de preventieve maatregelen als het geven van voorlichting, materiaal tussen de plooien, zinkoxide, keuze kleding en dagelijkse huidverzorging. 29% geeft aan geen knelpunten te ervaren (tabel 6). Diagnostiek Bij de diagnostiek van fase 1, 2, 3 en 4 worden ongeveer evenveel knelpunten ervaren, respectievelijk 15,2%, 10,1%, 7,8% en 9,7%. Het onderscheiden van fasen en het onderscheiden van smetten/ decubitus/ vochtletsel/ schimmelinfectie wordt als lastig ervaren. Ook is men niet altijd bekend met de fasering van smetten (tabel 7). Bijna de helft van de respondenten (42,8%) ervaart knelpunten met betrekking tot de diagnostiek van smetten. 35,6 % ervaart een kennistekort. Men geeft aan een tekort aan kennis te hebben op het gebied van risico-inschatting, fasering, behandeling, en het gebruik van middelen (tabel 8). Behandeling 37,8% geeft aan geen knelpunten te ervaren bij de behandeling van smetten. Met name het geven van voorlichting, de dagelijkse huidverzorging, het gebruik van materiaal tussen de plooien, verlaging van de omgevingstemperatuur, de kledingkeuze en het gebruik van zinkoxide leveren in de praktijk de knelpunten op (tabel 9). Organisatie van zorg Met name afstemming/ samenwerking en de overdracht leveren de meeste knelpunten op, respectievelijk 19,4% en 18,0% (tabel 10). Ervaren klachten Ongeveer de helft van de respondenten (52,1%) geeft aan dat zorgvragers van pijn en van jeuk evenveel hinder ervaren (tabel 11). 35,0% van de respondenten geeft aan dat pijn en jeuk even vaak voorkomen bij zorgvragers met smetten. 38,7% geeft aan dat jeuk het meest frequent voorkomt (tabel 12). 52,1% van de respondenten geeft aan dat zorgvragers naast pijn en jeuk nog andere klachten ervaren bij smetten. Dit zijn klachten als een onaangename geur, het kleven van de kleding aan de huid, vieze kleding of irritatie van kleding, exsudaat, schaamte en huidirritatie (tabel 13a). 59 respondenten geven aan dat smetten geen of een beperkte invloed heeft op de participatie. Overige respondenten geven knelpunten aan als verminderde sociale contacten, angst/ schaamte voor een onaangename geur, pijn, werk/ hobby en jeuk (tabel 13b). Uitkomstmaten Respondenten geven met name geen smetten (79,3%) en verergering van smetten (54,4%) aan als de belangrijkste uitkomstmaten waarop in de praktijk de effectiviteit van preventieve maatregelen beoordeeld moeten worden. Om de behandeling van smetten te beoordelen worden alle aangegeven uitkomstmaten (jeuk, pijn, roodheid van de huid, infectie, kapotte huid, genezing, verergering van smetten) belangrijk gevonden, met genezing als uitschieter (74,2%) (tabel 14). Resultaten vragenlijst De resultaten van de vragenlijst zijn in de onderstaande tabellen weergegeven.


Pagina 10 van 63

Tabel 1 Wat is uw huidige functie? Antwoord 1. Nurse Practitioner/verpleegkundig specialist 2. Wond-decubitusverpleegkundige/-consulent 3. Verpleegkundige niveau 5 4. Verpleegkundige niveau 4 5. Verzorgende niveau 3

6. Dermatoloog 7. Chirurg 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Plastisch chirurg Internist Huisarts Verpleeghuisarts Revalidatiearts Diëtist Ergotherapeut Anders, namelijk:

% 5.3% 21.4% 25.6% 6.9% 7.6% 1.1% 0.0% 8.4% 1.1% 4.2% 11.8% 0.4% 4.2% 0.4% 13.0%

n (N= 262) 14 56 67 18 20 3 0 22 3 11 31 1 11 1 34

Tabel 2 In welke sector bent u werkzaam?

Antwoord 1. Algemeen ziekenuis 2. Academisch ziekenhuis 3. Thuiszorg 4. Verpleeghuis 5. Verzorgingshuis 6. Revalidatiecentrum 7. Huisartsenpraktijk 8. Anders, namelijk:

% 26.0% 7.3% 37.0% 21.8% 9.9% 6.5% 5.7% 6.5%

n (N= 262) 68 19 97 57 26 17 15 17

% 3.8% 26.7% 24.0% 45.4%

n (N= 262) 10 70 63 119

Tabel 3 Hoe lang bent u werkzaam in uw huidige functie? Antwoord

1. 2. 3. 4.

< 1 jaar 1-5 jaar 6-10 jaar > 10 jaar


Pagina 11 van 63

Tabel 4 Hoe vaak komt u binnen uw huidige functie in aanraking met smetten? Antwoord

1. Dagelijks minimaal 1 patiënt 2. Wekelijks minimaal 3 patiënten 3. Maandelijks minimaal 5 patiënten 4. Jaarlijks minimaal 10 patiënten 5. Nooit

% 10.7% 11.1% 23.3% 37.8% 17.2%

n (N= 262 ) 28 29 61 99 45

% 23.0% 33.2% 45.6%

n (N= 217 ) 50 72 99

Tabel 5 Ervaart u knelpunten bij het inschatten van het risico op smetten? Antwoord

1. Ja, namelijk 2. Ik voer geen risicoinschatting met betrekking tot smetten uit 3. Nee

Tabel 6 Kunt u aangeven welke knelpunten u ervaart bij het toepassen van preventieve maatregelen tegen smetten? Antwoord

1. Voorlichting 2. Materiaal tussen de plooien (scheurlinnen/Engels pluksel/nonwovengaas 3. Barrièrecrème 4. Zinkoxide 5. Keuze kleding 6. Verlagen omgevingstemperatuur 7. Dagelijkse huidverzorging 8. Kosten 9. Anders, namelijk 10. Anders, namelijk 11. Anders, namelijk 12. Ik voer geen preventie maatregelen tegen smetten uit 13. Ik ervaar geen knelpunten bij het toepassen van preventie maatregelen tegen smetten

% 24.4% 26.3%

n (N= 217 ) 53 57

9.2% 20.7% 22.6% 13.8% 21.7% 3.7% 12.0% 1.8% 0.0% 12.0% 29.0%

20 45 49 30 47 8 26 4 0 26 63

Bij ‘anders, n.l.’ worden de volgende knelpunten bij het toepassen van preventieve maatregelen tegen smetten aangegeven: - kennistekort met betrekking tot preventie van smetten - beperkte aandacht voor smetten - er wordt geen of onvoldoende voorlichting gegeven en voorlichtingsmateriaal ontbreekt - beïnvloedende patiëntenfactoren als onkunde/onwetendheid van de patiënt en motivatie - scheurlinnen/Engels pluksel is praktisch niet prettig werkbaar (wordt rommeltje, valt er tussen uit, wordt snel vochtig, pijnlijk/onprettig) - onbekendheid in het gebruik van scheurlinnen/Engels pluksel - barrièrecrème wordt te laat ingezet Richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling Verantwoording

Pagina 12 van 63

-

onprettige effecten barrièrecrème (geen effect, vet, kleeft in plooien, maakt week, gaat jeuken) zinkoxide niet prettig in gebruik (korrelig, moeilijk verwijderbaar, wordt vies, droogt huid uit) zinkoxide wordt verkeerd gebruikt (te dik, niet schoongemaakt) patiënten dragen ongeschikte kleding geschikte kleding niet altijd beschikbaar patiënt wil geen andere kleding dragen temperatuur van de omgeving is moeilijk te beïnvloeden in instellingen beïnvloedende patiëntfactoren (oudere en/of kouwelijke patiënten, motivatie patiënt) dagelijkse huidverzorging is moeilijk te observeren bij zelfstandige ADL dagelijkse huidverzorging wordt onvoldoende of niet goed uitgevoerd patiënt is niet gemotiveerd adviezen m.b.t. huidverzorging op te volgen huidverzorging moeilijk bij personen met obesitas

Tabel 7 Kunt u aangeven welke knelpunten u ervaart met betrekking tot de diagnostiek van smetten als het gaat om de indeling naar fase? Antwoord

1. Fase 1 (intacte, rode huid) 2. Fase 2 (intacte, felrode, glanzende huid) 3. Fase 3 (ontvelde, felrode, nattende huid) 4. Fase 4 (kapotte huid met witte, gele of groene verkleuring (geïnfecteerd) 5. Anders, namelijk: 6. Anders, namelijk: 7. Anders, namelijk: 8. Ik voer geen diagnostiek met betrekking tot smetten uit Ik ervaar geen knelpunten met betrekking tot de diagnostiek van smetten als het gaat om de indeling naar fase

% 15.2% 10.1% 7.8% 9.7%

n (N= 217 ) 33 22 17 21

9.7% 1.4% 0.0% 17.5% 52,1%

21 3 0 38 113

Bij ‘anders n.l.’ worden de volgende knelpunten ervaren als m.b.t. de diagnostiek als het gaat om de indeling naar fasen: -

moeilijk onderscheid te maken tussen smetten/ decubitus/ vochtletsel/ schimmelinfectie methode van fasering niet bekend moeilijk om de verschillende fasen te onderscheiden

Tabel 8 Ervaart u nog meer knelpunten met betrekking tot de diagnostiek van smetten? Antwoord

1. Kennis 2. Vaardigheden 3. Middelen 4. Attitude 5. Kosten 6. Anders, namelijk 7. Anders, namelijk Richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling Verantwoording

% 35.6% 16.1% 11.7% 10.6% 2.8% 3.3% 0.6%

n (N= 180 ) 64 29 21 19 5 6 1

Pagina 13 van 63

8. Anders, namelijk 9. Nee

0.0% 57.2%

0 103

Bij ‘anders n.l.’ worden de volgende knelpunten aangegeven m.b.t. de diagnostiek van smetten: -

kennistekort in zijn algemeenheid met betrekking tot smetten (onvoldoende, niet up-todate, over smetten , over risico’s, over fasen) kennistekort met betrekking tot middelen en met betrekking tot het gebruik van middelen moeilijk onderscheid te maken tussen smetten/ decubitus/ schimmelinfectie tekort aan vaardigheden onvoldoende aandacht voor smetten

Tabel 9 Kunt u aangeven welke knelpunten u ervaart met betrekking tot de behandeling van smetten? Antwoord 1. Voorlichting 2. Keuze kleding 3. Verlagen omgevingstemperatuur 4. Dagelijkse huidverzorging 5. Materiaal tussen de plooien (scheurlinnen/Engelse pluksel/nonwovengaas) 6. Barrièrecrème 7. Zinkoxide 8. Anti-schimmel preparaat 9. Kosten 10. Verwijzen naar/consulteren meer deskundige 11. Anders, namelijk: 12. Anders, namelijk: 13. Anders, namelijk: 14. Ik voer geen behandeling met betrekking tot smetten uit 15. Ik ervaar geen knelpunten met betrekking tot de behandeling van smetten

% 13.4% 22.6% 17.5% 19.4% 18.4%

n (N= 217 ) 29 49 38 42 40

5.5% 16.1% 9.2% 4.1% 4.6% 10.6% 0.5% 1.8% 4.1% 37.8%

12 35 20 9 10 23 1 4 9 82

Bij ‘anders n.l.’ worden de volgende knelpunten met betrekking tot de behandeling aangegeven: - er wordt te weinig voorlichting gegeven en er is gebrek aan voorlichtingsmateriaal - patiënten dragen ongeschikte kleding (synthetisch, broeiend); kledingkeus is moeilijk te beïnvloeden; geschikte kleding niet altijd aanwezig - temperatuur binnen instellingen moeilijk te beïnvloeden - temperatuur verlagen niet mogelijk in verband met kouwelijke patiënten - dagelijkse huidverzorging wordt niet juist toegepast (drogen, zeepgebruik) - beperkte tijd voor dagelijkse huidverzorging en/of beperkte tijd aan besteed - scheurlinnen en Engels pluksel niet prettig werkbaar/werkt niet (rommeltje, wordt nat, blijft niet zitten, geeft druk) - verschillende meningen over het gebruik van scheurlinnen/Engels pluksel - niet tevreden over barrièrecrème (onvoldoende bescherming, onvoldoende effectief, is geen behandeling, te nat) - zinkoxide wordt niet juist toegepast (te dik, onvoldoende verwijderd) Richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling Verantwoording

Pagina 14 van 63

-

onduidelijkheid over het gebruik van anti-schimmelpreparaat (duur, welk middel, wanneer starten?) zinkoxide en anti-schimmelpreparaat niet vergoed ontbreken deskundige op het gebied van smetten of te laat ingezet

Tabel 10 Kunt u aangeven welke knelpunten u ervaart met betrekking tot de organisatie van de zorg rondom smetten? Antwoord

1. Overdracht (bijv. van/naar andere afdeling/instelling 2. Afstemming/samenwerking 3. Samenwerking 4. Verwijzing 5. Consultatie 6. Besluitvorming 7. Bevoegdheden 8. Beschikbaarheid van middelen 9. Anders, namelijk: 10. Anders, namelijk: 11. Anders, namelijk: 12. Ik ervaar geen knelpunten met betrekking tot de organisatie van zorg rondom smetten

% 18.0% 19.4% 11.5% 6.5% 6.9% 5.1% 3.7% 6.5% 6.0% 0.5% 0.5% 53.9%

n (N= 217 ) 39 42 25 14 15 11 8 14 13 1 1 117

Bij ‘anders n.l.’ worden de volgende knelpunten bij de organisatie van zorg aangegeven: - smetten wordt niet/te weinig beschreven in overdrachten of wordt niet overgedragen - er is onvoldoende afstemming over smetten - er is onvoldoende eenduidigheid in handelen met betrekking tot smetten - verwijzing naar een meer deskundige wordt te laat uitgevoerd - consultatie vindt onvoldoende of te laat plaats Tabel 11 Pijn en jeuk zijn bekende klachten bij patiënten met smetten. Van welke van deze twee klachten ondervindt volgens u de patiënt met smetten het meeste hinder?

Antwoord 1. Pijn 2. Jeuk 3. Zowel van pijn als van jeuk evenveel hinder

% 16.6% 31.3% 52.1%

n (N= 217 ) 36 68 113

Tabel 12 Welke van de klachten pijn en jeuk komt volgens u het meest frequent voor bij patiënten met smetten?

Antwoord 1. Pijn 2. Jeuk 3. Zowel pijn als jeuk even frequent


% 26.3% 38.7% 35.0%

n (N= 217 ) 57 84 76

Pagina 15 van 63

Tabel 13a Ervaren volgens u patiënten met smetten nog andere dan de hiervoor genoemde klachten?

Antwoord 1. Ja, namelijk 2. Nee Tabel 13b Klachten Geur Kleven kleding/vieze kleding/irritatie kleding Exsudaat Schaamte Huidirritatie

% 47.9% 52.1%

n (N= 217 ) 104 113

Aantal maal genoemd 57x 13x 12x 11x 11x

Tabel 14 Welke knelpunten worden er volgens u ervaren met betrekking tot de participatie (arbeid en maatschappelijk functioneren) bij patiënten met smetten? Antwoord Geen Verminderde sociale contacten Angst/schaamte voor geur Pijn Werk/hobby Jeuk

Aantal maal benoemd 59 x 33 x 21x 13x 13x 7x


Pagina 16 van 63

Bijlage 2

Resultaten focusgroepbijeenkomsten knelpuntanalyse

1. Werkwijze Na een inventarisatie van de knelpunten in de praktijk middels een vragenlijst hebben er 3 focusgroepbijeenkomsten plaatsgevonden. Het doel van deze focusgroepen was een nadere verdieping van de geanalyseerde knelpunten in de praktijk. De volgende focusgroepbijeenkomsten hebben plaatsgevonden: 1. focusgroep met professionals uit de extramurale zorg (thuiszorg, verpleegverzorgingshuis, revalidatie) 2. focusgroep met professionals uit het ziekenhuis 3. focusgroep met afgevaardigden patiëntenorganisatie (Nederlandse Obesitas Vereniging) Tijdens de bijeenkomsten met professionals zijn de ervaren knelpunten geïnventariseerd op het gebied van: - risico-inventarisatie; - preventie; - diagnostiek; - behandeling; - organisatie van zorg. Voor de focusgroep met afgevaardigden van een patiëntenorganisatie, de ervaringsdeskundigen, zijn knelpunten op het gebied van de volgende onderwerpen geïnventariseerd: - ervaren klachten; invloed op arbeidsparticipatie; - knelpunten in de preventie; - knelpunten in de behandeling; - knelpunten in de preventie van smetten. Na inventarisatie en discussie over de knelpunten is de deelnemers gevraagd per onderwerp 3 knelpunten naar belangrijkheid te prioriteren. Hierna volgen de geprioriteerde knelpunten en de inventarisatie van de knelpunten door professionals en afgevaardigden van de Nederlandse Obesitas Vereniging. 2. Geprioriteerde knelpunten De volgende knelpunten worden als meest belangrijk ervaren: Risico-inventarisatie: 1. Onvoldoende kennis op het gebied van risicofactoren, risico-inventarisatie en het onderscheiden van ‘vochtletsel’ en smetten. 2. Bij deels zelfstandige ADL is er geen zicht op smetten. 3. Onvoldoende aandacht in de opleiding. Preventie: 1. Onvoldoende aandacht/kennis voor/over smetten en onvoldoende voorlichting aan de patiënt. 2. Er bestaat een diversiteit aan interventies, er is geen eenduidig beleid. 3. Er is onduidelijkheid over wie de probleemeigenaar is. Wie is verantwoordelijk bij de individuele patiënt? Diagnostiek: 1. Verschil in beoordeling per professional en beoordeling moet op het oog. 2. Grenzen aan behandelen niet duidelijk. Richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling Verantwoording

Pagina 17 van 63

3. Fasering is onvoldoende bekend. Behandeling: 1. Diversiteit aan behandelaren/ deskundigen en gebrek aan continuïteit van de zorgverlener. 2. Geen consequente behandeling en onduidelijkheid over wanneer starten/ stoppen met anti-schimmelpreparaat. 3. Toepassing van barrièrecrème in de praktijk komt niet overeen met de richtlijn. Organisatie van zorg: 1. Smetten moeilijk op de kaart te krijgen (onder andere in overdracht geen aandacht voor smetten) . 2. Moeilijk om gewoontes/ een cultuur te doorbreken in een organisatie, borging richtlijn moeilijk. 3. Onvoldoende consensus over behandeling per setting/ instelling/ per regio. Ervaren klachten: 1. Pijn 2. Gêne 3. Slapeloosheid door jeuk/ onprettig gevoel Knelpunten m.b.t. invloed op arbeidsparticipatie: 1. Het belemmert het welzijn 2. Pijn veroorzaakt last bij mobiliteit 3. Belemmering deelname sociale activiteiten Knelpunten in de behandeling van smetten 1. De eigen behandeling/ verzorging is moeilijk, waardoor de ernst toeneemt 2. Er is onvoldoende aandacht voor drogen bij zorgverleners 3. a. Er is diversiteit aan middelen b. Er is geen informatie (patiënten en professionals) over smetten Knelpunten in de preventie van smetten: 1. Er is onvoldoende voorlichtingsmateriaal 2. Tegenstrijdige adviezen van zorgverleners 3. a. Smetplekken blijven altijd kwetsbaar b. De maatschappij is nog niet ingericht op obesitas.

3. Inventarisatie knelpunten professionals 3.1. Knelpunten risico-inventarisatie smetten • Als de zorgverlener niet voor smetten komt, heeft het ook geen aandacht. Vaak ontdekt de zorgverlener smetten als toevalsbevinding. Als zorgverlener kijk je niet standaard naar smetten. Het zit niet standaard op het netvlies van iedere zorgverlener. • Gêne, patiënten komen er niet mee. Het is de gêne vanuit het perspectief van de patiënt. Patiënten zien het ook niet als zorgprobleem en gaan er niet mee naar de huisarts. • Bij deels zelfstandige ADL is er geen zicht op smetten. Bij patiënten die nog deels ADL zelfstandig zijn, heb je als zorgverlener de valkuil dat je minder zicht hebt op smetten. Het maakt ook dat je minder alert kunt zijn op smetten. Bij iemand waar je alleen komt voor het aantrekken van de steunkousen, ga je niet ook alle plooien langs om smetten te detecteren. • De risicopatiënt/combinatie van risicofactoren is niet bekend (diabeet, koorts, neurologisch lijden en immobiliteit en obesitas). Richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling Verantwoording

Pagina 18 van 63

Bij zorgverleners is smetten onvoldoende onder de aandacht. Bij een combinatie van risicofactoren (bijvoorbeeld een diabeet met immobiliteit) is er geen automatische screening op smetten. Ook wordt er aangegeven dat er vaak haast is, waardoor er niet altijd voldoende ruimte is om een patiënt duidelijk in kaart te brengen. • Er is onvoldoende up-to-date kennis met betrekking tot signalering. Dit punt sluit aan bij het vorige punt. De kennis ontbreekt. Er zou meer aandacht aan besteed moeten worden in de opleiding. Met name de signalering van smetten moet beter. Er wordt niet standaard een risico-inschatting gedaan bij iedere patiënt. Het behoort niet zoals decubitus tot een standaard screening. En ook niet alle fasen van smetten worden goed herkend. • De risicopatiënt wordt onvoldoende gerapporteerd/overgedragen. In de zorgmap van de patiënt wordt te weinig gerapporteerd m.b.t. specifieke zorg (smetten). • Smetten is onderbelicht als risico in het verpleegkundig-/ zorgplan. Bij de intake is er geen standaard item voor smetten waarop gescoord kan worden. Hierdoor wordt er vaak te laat gerapporteerd (bij een fase 3 en 4). Er is de wens om in het zorgplan een vast item op te nemen. Zo wordt de zorgverlener er op attent gemaakt en komt smetten (meer) in beeld. • Tijdsdruk. Dit item werd ook al hiervoor genoemd. Verder wordt hier bij aangegeven dat wanneer de regie van zorg meer in handen is van zorginstellingen (bij afhankelijkheid van zorg gegeven door zorgverleners) hoe meer risico er op smetten is. Er kan door de zorgverlener minder op gelet worden (tijdsgebrek). • ♀ (bekend) als risicogroep is te beperkt. Smetten komt niet enkel en alleen voor bij vrouwen (als voorbeeld werd smetten onder borsten genoemd). Andere risicogroepen zijn onder andere: mensen die chemotherapie ondergaan, mensen die langdurig antibiotica gebruiken (weerstand minder/suikerontregeling) en verwaarloosde mensen. • Onvoldoende aandacht in de opleiding. Er wordt te weinig scholing gegeven op het gebied van smetten in de basisopleiding. • Onduidelijkheid definities vocht/ smetten. In de praktijk is er vaak verwarring tussen vochtletsel en smetten. Ook de verschillende stadia van smetten worden vaak niet herkend. Fase 4 wordt meestal niet gemist. Maar dan is er vaak ook discussie of er wel/ niet een schimmel bij aanwezig is. Ook vraagt de groep zich af of er een overeenkomst is tussen beide aandoeningen en of ze ook een gezamenlijke behandeling behoeven. • Smetten is geen standaard item bij onderzoek/ onvoldoende aandacht. Verpleegkundigen komen in actie als er wat zichtbaar is, pas bij graad 2/ 3. • Onvoldoende bekendheid bij patiënten. • Patiënten accepteren smetten. Patiënten geven zelf vaak niet aan dat ze smetten hebben. • Risicofactoren zijn onduidelijk. Dit is een verlengde van het eerste en vierde knelpunt. Daar werd gesproken over het feit dat de vrouwelijke patiënt als risicogroep te beperkt is. Er wordt aangegeven ten aanzien van. risicofactoren, dat warmte als risicofactor ontbreekt. “Lijstjes” invullen betekent dat men niet aan het bed/bij de patiënt bezig is. Men moet dagelijks al voor meer zaken lijsten invullen. Het meten van het risico op smetten wordt meer als belasting gezien dan als hulpmiddel. Ook wordt het nut niet altijd gezien van lijsten. • Onduidelijkheid over het effect op huid door wasdoekjes. In de praktijk blijken de wasdoekjes goed te werken. Echter er is onduidelijkheid over de evidence. Richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling Verantwoording

Pagina 19 van 63

3.2 Knelpunten m.b.t. preventie van smetten • Gêne, patiënten komen er niet mee. • De risicopatiënt/ combinatie van risicofactoren is niet bekend (diabeet, koorts, neurologisch lijden en immobiliteit en obesitas). • Tijdsdruk. • Er is de volgende vraag: onduidelijkheid of incontinentiemateriaal een oorzaak is van smetten. De indruk bestaat dat incontinentiemateriaal smetten veroorzaakt. • Onvoldoende aandacht/ kennis voor/ over smetten. De vraag bestaat dat er een goede preventieve signaleringsmethode moet zijn. Misschien moet er een vast item opgenomen worden in het zorgdossier? Dit werd ook al bij het vorige hoofdstuk risco-inventarisatie aangegeven. Ook hier wordt gesproken over te weinig kennis en meer aandacht in de basisopleiding. Gaat het hier om prioriteit stellen of om tijdgebrek of desinteresse? Hier is moeilijk een antwoord op te geven. Het (minder) prioriteit stellen aan preventie van smetten blijkt deels te maken te hebben met onvoldoende kennis op dit gebied. • In de (thuis)zorg wordt vaak laat een behandelaar ingeschakeld m.b.t. smetten. Men (thuiszorgmedewerker /patiënt) gaat eerst zelf aan de gang om smetten te behandelen. Pas wanneer dit niet lukt of smetten verergert, wordt een meer deskundige ingeschakeld. Hierdoor ziet de behandelaar een patiënt vaak pas als deze al in een fase 3/ 4 van smetten is beland. Onduidelijk is ook wie het initiatief moet nemen: de huisarts/ verpleeghuisarts/ de verzorgende? • Er bestaat een diversiteit aan interventies, er is geen eenduidig beleid. Per zorginstelling kunnen de interventies voor smetten verschillend zijn. Ook binnen een zorginstelling kan dit zelfs verschillen. • Er is gebrek aan kennis/scholing (ten aanzien van zinkoxidegebruik/ materiaalgebruik). • De richtlijn smetten is niet bekend. De verzorgende zou het moeten weten. Echter, vaak wordt hier geen scholing over gegeven. Ook zijn er niet altijd richtlijnen over smetten aanwezig op de werkvloer. • Er is onduidelijkheid over wie de probleemeigenaar is. Wie is verantwoordelijk bij de individuele patiënt? Is het een zorgprobleem? Hoort het bij de verpleegkundige thuis? In fase 3 en 4 moet er in ieder geval wel een huisarts/ verpleeghuisarts bij omdat daar vaak medicamenten nodig zijn. Wie schakelt wie in op welk moment en wie houdt de controle? (Ook een punt voor organisatie in zorg). • Ontbreken probleemeigenaar op macroniveau. • Ontbreken van voorlichting aan patiënten voordat ze in zorg zijn/smetten hebben. De patiënten om wie het gaat zijn moeilijk te bereiken. En de vraag is hoe moet je ze bereiken? Hoe laat je mensen weten dat ze risicopatiënt zijn voor het krijgen van smetten en op welk moment moet je dat doen? Ook is er onvoldoende voorlichting door tekort aan kennis en aandacht. • Men is zich onvoldoende bewust van het probleem smetten. Als er bewustwording is, dan zal er ook meer interventie toegepast worden. • Preventie heeft niet de focus. Volgens de groep zou hier wel de focus moeten liggen, want zo wordt het probleem deels voorkomen. • Smetten niet op het netvlies. • Eigen middeltjes gebruik door de patiënten. • De patiënt volgt het advies niet op/acht het niet haalbaar. • Er zijn onvoldoende preventieve maatregelen in fase 1 en 2. Richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling Verantwoording

Pagina 20 van 63

Er is te weinig aandacht in fase 1 en 2 voor bijvoorbeeld het goed drogen van de patiënt. Ook is er te weinig eenduidigheid in behandeling om verergering te voorkomen. • Steeds meer kleding is synthetisch. Dit aspect is moeilijk te beïnvloeden. Misschien met behulp van voorlichting. Synthetische kleding zorgt voor meer zweten en daardoor voor meer smetten. • Men denkt er niet aan/niet op netvlies. • Geen primaire, maar secundaire preventie. Vaak wordt er achter de feiten aan gelopen. Smetten wordt pas in een 3e/ 4e fase herkend. Er zou eigenlijk meer aandacht moeten zijn voor primaire preventie. Matrassen moeten aan bepaalde eisen voldoen, waardoor ze niet vochtdoorlatend zijn. Het gevaar is dat mensen bij incontinentie of overmatig zweten in een vochtig bed blijven liggen. Hier zou extra aandacht voor moeten zijn in het gebruik van bedbedekking (goede lakens en stoffen incontinentiematerialen). • Basiszorg heeft onvoldoende aandacht. Met name bij jonge verpleegkundigen heeft het niet voldoende aandacht. Dit komt voort uit te weinig onderwijs op dit gebied. • Te weinig aandacht/ actie bij beginnende smetten. Er zijn wel voldoende middelen. Echter die moeten vroegtijdig ingezet worden om erger te voorkomen. Anders wordt er achter de feiten aangelopen. • Preventieve maatregelen zijn niet altijd inpasbaar in het systeem. • Verkeerd gebruik zinkoxide. Het juiste gebruik van zinkoxide wordt onvoldoende aangeleerd. Als alternatief kan een barrièrespray of barrièrecrème gebruikt worden. Daarnaast is er een nieuwe siliconencrème met dezelfde werking.. • Cavilonspray plakt, moet drogen. De bijwerking van de spray wordt als hinderlijk ervaren. Als alternatief wordt gesproken over cavilon swaps. • Geen voorlichting aan de patiënt. Er wordt vaak niet aan gedacht. Er is geen aandacht voor en er bestaat ook geen landelijke folder. Dat laatste is waarschijnlijk omdat smetten “niet leeft”. • Onvoldoende aandacht individuele patiënt. Er wordt geen plan opgesteld. En ook bij de overdracht van het ziekenhuis naar de thuissituatie ontbreekt vaak een vervolgplan. Er moet naar de totale patiënt gekeken worden en niet alleen naar bepaalde onderdelen. 3.3 Knelpunten m.b.t. diagnostiek • Er is gebrek aan kennis/ scholing (ten aanzien van zinkoxidegebruik/ materiaalgebruik). Hieronder volgen de aanvullende knelpunten m.b.t. diagnostiek. • Niet herkennen/ onderscheid decubitus/ vochtletsel/ smetten/ schimmelinfectie. Soms is het lastig om een onderscheid te maken tussen de verschillende huidaandoeningen. Genoemd wordt bijvoorbeeld het onderscheid tussen fase 4 van smetten en een schimmelinfectie. De deskundige wordt te laat ingeschakeld voor het onderscheid, waardoor diagnose uitgesteld wordt. In de praktijk worden vochtletsel en smetten vaak nog door elkaar gehaald. • Overdiagnostiek geïnfecteerde smetten. Er is te snel de aanname dat er andere verwekkers aanwezig zijn bij smetten. Hierdoor worden er te snel antimycotische en antibacteriële middelen ingezet. • Grenzen aan behandelen niet duidelijk. Er wordt vaak te laat expertise ingeschakeld voor verdere diagnostiek. Onduidelijk is tot waar een verzorgende zelf kan/ mag behandelen. • Onvoldoende monitoring van risicopatiënten Richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling Verantwoording

Pagina 21 van 63

• Onvoldoende kennis en onvoldoende toepassing van de kennis Onvoldoende kennis met betrekking tot de fasering. Door onvoldoende tijd en door onvoldoende aandacht is er onvoldoende toepassing van de kennis. • Onvoldoende evaluatie van preventieve maatregelen als er geen verbetering is. • Buikplooi als risicoplaats onvoldoende belicht in de richtlijn. • Fasering is onvoldoende bekend. • Onvoldoende rapportage met betrekking tot de diagnostiek. Dit geldt zowel voor de verpleegkundige/ arts en verzorgende. Er wordt voorgesteld dat de voortgang bijvoorbeeld. bijgehouden zou kunnen worden met foto’s. • Verschil in beoordeling per professional. Er is een grote variatie tussen zorgverleners als het gaat om de beoordeling van de verschillende fasen van smetten. Maar ook de verschillende differentiaal diagnoses van smetten verschillen. • Onvoldoende scholing. Er is te weinig aandacht in de opleiding voor smetten. De focus zou meer naar preventie en diagnostiek moeten gaan, Echter, er is onvoldoende interesse bij studenten voor deze punten. • Beoordeling moet op het oog. Er zijn geen hulpmiddelen om de diagnose smetten te ondersteunen. • Fase 1 en fase 2 zijn moeilijk te differentiëren. • Nut van onderscheid tussen fase 1 en fase 2 is twijfelachtig. Dit punt ligt in het verlengde van het vorige knelpunt. In de praktijk wordt met deze fases niet gewerkt. Men stelt voor dit onderscheid niet meer te maken. • Onderscheiden schimmelinfectie moeilijk voor verpleegkundige. Smetten komt vaak voor in combinatie met een schimmelinfectie. Vaak is het onderscheid niet altijd even makkelijk. 3.4 Knelpunten m.b.t. de behandeling van smetten • Er is gebrek aan kennis/ scholing (ten aanzien van zinkoxidegebruik/ materiaalgebruik). • Materiaal blijft niet tussen plooien zitten. Bij vrouwen met grote borsten, een dikke buik en dikke kuiten, is het vaak lastig om materiaal tussen de plooien te krijgen. • Diversiteit aan interventies, waardoor er geen eenduidig beleid is. • Vanaf fase 3, wie is verantwoordelijk voor de behandeling? • Ongeduld geeft snel wisseling van materialen. Middelen worden te kort toegepast waardoor de werking van het middel geen kans krijgt. • Overbehandeling met antimycotische middelen. Overbehandeling heeft als negatief resultaat dat er een verstoorde flora van de huid optreedt. • Laat inschakelen expert. De deskundige wordt te laat ingeschakeld voor het inzetten van de juiste behandeling. • Geen consequente behandeling. De behandeling wordt vaak niet consequent uitgevoerd zoals afgesproken was. • Verkeerd gebruik van materialen. Middelen worden onjuist toegepast. En ook is er een kennistekort met betrekking tot middelen; welk middel dient gebruikt te worden en hoe moet het gebruikt worden? • Diversiteit aan behandelaren/ deskundigen. Verschillende deskundigen hebben een verschillend behandelbeleid. Dit kan betekenen dat bij een zelfde patiënt het behandelbeleid kan wisselen. Of verpleegkundigen krijgen door het contact met verschillende huisartsen te maken met verschillende soorten behandelbeleid.


Pagina 22 van 63

• Gebrek aan continuïteit van de zorgverlener. De evaluatie van de ingezette behandeling zou op vaste tijden moeten plaatsvinden. Dit is lastig om in te plannen, omdat er in de (thuis)zorg vaak geen vaste medewerkers op vaste tijden aanwezig zijn. • Er ontbreekt een coördinator Ongeacht welke discipline. • Onvoldoende tijdig inzetten van de behandeling fase 1 + 2. • Onvoldoende duidelijke afspraken ten aanzien van behandeling. Te denken valt aan de frequentie van behandelen en dergelijke. • Er is weinig evidence met betrekking tot behandelingsmiddelen Men geeft aan dat er nog een groot grijs gebied is als het gaat om de evidence over behandelingsmiddelen. • Zinkoxide wordt niet goed toegepast. De doekjes die nu als alternatief gebruikt worden zijn niet evidence based, maar practice based. • Toepassing van barrièrecrème in de praktijk komt niet overeen met de richtlijn. Er bestaan momenteel ook barrièrecrèmes die in een open wond gebruikt mogen worden, dit komt niet overeen met het gebruik van barrièrecrèmes zoals beschreven in de richtlijn. • Engels pluksel is steeds moeilijker verkrijgbaar. • Geen eenduidigheid in middelen. Er is veel eigen initiatief wat betreft inzet van middelen. Dit komt omdat er onduidelijkheid is over het behandelbeleid. Ook is er onduidelijkheid welke middelen evidence based zijn. Vaak wordt er per regio/ instelling gekeken wat het goedkoopste middel is. • Door inkoopbeleid is er onvoldoende invloed op te gebruiken middelen. Er wordt te vaak op de kosten gelet. En er is onvoldoende bekend wat nu de meest geschikte barrièrecrème is. • Onduidelijkheid wat een geschikte barrièrecrème is voor een open wond. Wat mag er wel en wat mag er niet op een open huid? • Wassen met bethadine? Is dit wel of niet evidence? Toepassing 2 x daags behandelen. • Onduidelijkheid over wanneer starten/ stoppen antischimmelpreparaat. 3.5 Knelpunten m.b.t. organisatie van zorg • Onvoldoende methodische aanpak. Risico-invenarisatie->Rapportage -> inzetten beleid -> afspraken maken -> evaluatie -> herzien beleid en dergelijke • Moeilijk om gewoonten/ een cultuur te doorbreken in een organisatie Er is binnen instellingen vaak te weinig aandacht voor smetten. Het is lastig om bij het management het onderwerp op de agenda te krijgen. Bij verandering van zorg loop je vaak tegen muren op. • Huisartsen werken met NHG-standaarden. Andere richtlijnen zijn minder bekend. Er is geen aparte standaard voor smetten. Smetten staat in het “kleine kwalen” boek van de huisarts en wordt ook als dusdanig gezien door de meeste huisartsen. • Onvoldoende consensus over behandeling per setting/ instelling/ per regio. Er is te veel variatie in behandelmethode. Op regionaal niveau zijn de afspraken onvoldoende. Er moeten regionaal afspraken gemaakt worden over de behandeling voor smetten tussen verzorgenden/ wondverpleegkundigen/ dermatologen/ verpleeghuisartsen en huisartsen. • Invloed van farmaceuten op diversiteit van middelen. Er ontstaat een grote variatie aan middelen op de markt. Patiënten/ zorgverleners kunnen gevoelig zijn voor de ‘verkooppraatjes’ vanuit de industrie.


Pagina 23 van 63

• Er zijn veel deskundigen en daardoor veel meningen. Dit punt sluit aan bij het knelpunt genoemd onder ‘behandeling’ “Diversiteit aan behandelaren/deskundigen”. • Onrust bij de patiënt door inter-professionele variatie. Het vertrouwen van de patiënt wordt minder omdat er een grote diversiteit is in de behandeling van smetten en de preventieve maatregelen. Ook geeft het onrust bij de patiënt. • Onvoldoende informatie in de overdracht. Er is te weinig informatieoverdracht van de ene setting naar de andere setting. • Onvoldoende up-to-date houden van de protocollen. De follow-up van de protocollen is vaak onvoldoende; vaak is onduidelijk wie verantwoordelijk is. De richtlijn moet geborgd worden door de protocoleigenaar. • Ontbreken van probleemeigenaar op macroniveau. • Te weinig scholing. • Onvoldoende feedback durven geven. Vaak durft men elkaar in het zorgveld geen kritische reflectie te geven. Dat wordt als lastig ervaren en vraagt om een cultuurverandering. • Onvoldoende voorlichtingsmateriaal. Het ontbreekt aan de juiste folders als voorlichtingsmateriaal voor patiënten. • Verpleegkundigen worden onvoldoende gemotiveerd. Er is onvoldoende aansturing om smetten onder de aandacht van verpleegkundigen te krijgen. • Onvoldoende tijd, alles moet snel Vaak is er geen tijd om naast de medicatie en dergelijke ook zorg te dragen voor smetten behandeling. De prioriteit/ focus ligt niet op het gebied van smetten. • Financiën bepalen beschikbare middelen Je bent afhankelijk van de instelling waar je werkt wat betreft je middelen. Er is een “interinstelling” variatie op het gebied van middelen. • Smetten moeilijk op de kaart te krijgen. De prioriteit ligt niet bij smetten. Dat maakt het lastig om er aandacht voor te krijgen. • Borging van richtlijn is moeilijk. • Overdracht ziekenhuis naar thuis gebeurt onvoldoende. Vaak gaat er geen behandelplan mee met de patiënt wat betreft de aanpak van smetten. De patiënt is “smetvrij”. Maar vaak wordt er in de thuissituatie geen vervolg aan gegeven. • Aan wie draag je over als patiënt geen zorg thuis heeft?

4. Inventarisatie knelpunten afgevaardigden Obesitas Vereniging 4.1 Knelpunten ervaren klachten m.b.t. smetten • Pijn Elke smetplek is pijnlijk; vooral punten waar wrijving is (onder andere liezen, oksels). Een van de deelnemers herkent zich niet in dit probleem. • Gêne Men denkt dat je je niet wast. Je hebt het gevoel vies te zijn. Ook is er smetvrees. Het is een vies soort wond en dit wordt als belastend ervaren. Een van de deelnemers herkent zich niet in dit probleem. • Onprettig tastgevoel Een smetplek voelt door zijn plakkerigheid onaangenaam. • Geur Als smetpatiënt ben je vaak bezig om je schoon te houden uit angst dat men je kan ruiken. Een van de deelnemers herkent zich niet in dit probleem. Richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling Verantwoording

Pagina 24 van 63

• Slapeloosheid door jeuk/ onprettig gevoel Er ontstaat een cascade; door de jeuk ontstaat er slapeloosheid. Daardoor is er irritatie overdag en een verminderd functioneren. Het welzijn wordt hierdoor belemmerd. • Regelmatige kledingwisseling is nodig Door vochtverlies is het verwisselen van kleding nodig. Dit is belastend en kost tijd. Een van de deelnemers herkent zich niet in dit probleem. • Zichtbaarheid van smetten Smetplekken zijn moeilijk te verbinden en daardoor moeilijk te verhullen. Dit geeft bij anderen vaak de reactie dat men denkt dat het besmettelijk is. • Jeuk 4.2 Knelpunten m.b.t. invloed op arbeidsparticipatie • Regelmatige kledingwissel nodig Op het werk is het vaak moeilijk om droge en schone kleding te verwisselen. Vaak is er niet de juiste ruimte om dit te kunnen doen. Een van de deelnemers herkent zich niet in dit probleem. • Pijn veroorzaakt last bij mobiliteit Bij werk waar je veel moet bewegen ervaren patiënten pijn. Ook worden er naast mobiliteit op het werk, nog twee andere knelpunten ten aanzien van mobiliteit gegeven. Mobiliteit in het woonwerk verkeer; als je van je werk weer naar huis gaat in de trein, is er vaak de geur die als belastend wordt ervaren in een kleine ruimte met anderen. Daarnaast wordt ook een mobiliteitsprobleem gezien in de carrièremogelijkheden; door de smetplekken is de keuze in banen beperkt. • Arbeidsplek is niet ingericht op extra verzorging Dit punt sluit aan bij het eerste punt van kledingwissel. Het komt voor dat personen met smetplekken hierdoor thuis blijven van het werk. • Het belemmert het welzijn Dit is multifactorieel bepaald; hierdoor worden mensen met smetten onder andere. in hun keuze belemmerd om überhaupt te werken. • Belemmering deelname sociale activiteiten Er moet soms ook een grens overgegaan worden van valide naar invalide. Dat brengt emoties met zich mee en daardoor ook de belemmering in de sociale activiteiten. Ook kun je niet goed meedoen aan de bedrijfuitjes. • Beïnvloedt dagindeling door de benodigde (extra) zorg Als patiënt met smetten moet je rekening houden met de extra handelingen die je verricht met betrekking tot de zorg voor smetten. • Publieksfunctie Het aannemen van een publieke functie is niet goed mogelijk. Dit door de zichtbaarheid, de geur en dergelijke. Het prettigst is om een eigen kamer te hebben. • Bedrijfskleding Bij bedrijfskleding wordt vaak gebruik gemaakt van uniforme materialen (synthetisch). Ook is er weinig inspraak mogelijk ten aanzien van andere stoffen. • Er is weinig begrip vanuit de werkgever/arbodienst • Beïnvloedt keuze van baan Door de bepaalde maatregelen die je moet nemen als patiënt met smetten (onder andere de verzorging van smetten), wordt je keuze beperkt. • Onzekerheid tijdens je functioneren 4.3 Knelpunten in de behandeling van smetten • Patiëntdelay Doordat de arts zegt dat je eerst moet afvallen, ga je eerst zelf aan de slag met de smetten. Ook is er gêne om met smetten naar de dokter te gaan. Zo ontstaat er een delay. Richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling Verantwoording

Pagina 25 van 63

• De eigen behandeling/verzorging is moeilijk, waardoor de ernst toeneemt Vaak kunnen patiënten niet goed bij hun smetplekken om ze afdoende te behandelen. • Smetplekken zijn vaak niet goed te zien (bij obesitas) Dit punt sluit aan bij het vorige punt. Vaak behandelen mensen (met obesitas) hun smetplekken op de tast. • Er is onvoldoende aandacht voor drogen bij zorgverleners Bij goed drogen van patiënten, kan een groot deel van de smetplekken voorkomen worden. Door tijdgebrek en/of gebrek aan aandacht/ prioriteit hiervoor wordt hier onvoldoende aandacht aan besteed. • Er is diversiteit aan middelen Er zijn veel middelen op de markt. Maar er is niet goed duidelijk welke daarvan bewezen effectief zijn. Iedereen probeert maar wat. • Er is geen informatie (patiënten en professionals) over smetten • Er is verwarring tussen decubitus en smetten Waardoor de kans bestaat dat de verkeerde behandeling ingezet wordt. • Wordt ervaren door zorgverleners als “klein probleem” Doordat het als “minor issue” bestempeld wordt, vindt er vaak ook geen behandeling plaats. • Er wordt niet naar smetten gekeken als je voor iets anders in het zorgcircuit terecht bent gekomen Als je bijvoorbeeld voor een longontsteking in het ziekenhuis ligt, wordt er vaak geen aandacht besteed aan smetten. Men denkt te veel in deelgebieden en ziet de patiënt niet als geheel. • Men gaat er niet mee naar de dokter Dit punt sluit aan bij het eerste punt (patiëntdelay). Een van de deelnemers herkent dit probleem niet. • Paracetamol helpt onvoldoende tegen de pijn • Desinteresse en onoplettendheid van zorgverleners ten aanzien van smetten • Er is gebrek aan continuïteit bij zorgverleners • Kosten van de middelen worden niet vergoed • Kennistekort (onder andere met betrekking tot middelen) bij zorgverleners Kennistekort als het gaat om welk middel te gebruiken en hoe het gebruikt moet worden. Ook kennistekort met betrekking tot de verschillende mogelijkheden. • Onvoldoende aandacht comorbiditeit bij zorgverleners Comorbiditeit kan invloed hebben op de benodigde wondbehandeling. • Geen dossieropbouw Er wordt vaak geen melding gemaakt in het dossier van smetten en daarnaast wordt het dossier vaak ook niet gelezen. • Goede verzorging is zeer tijdsintensief 4.4 Knelpunten in de preventie van smetten • Onderhouden van het lichaam (met smetplekken) is tijdrovend • De maatschappij is nog niet ingericht op obesitas. Doordat er nog onvoldoende juiste voorzieningen zijn (bv te krappe stoelen), ontstaan smetplekken. • Niet alle kledingmaterialen zijn mogelijk Mensen met smetplekken kunnen niet alle soorten kleding aan. Men moet iets dragen wat voldoende ventileert. Vaak is dit niet verkrijgbaar. • Bepaalde wasmiddelen bevorderen smetplekken Er ontstaat irritatie en dat geeft weer smetplekken. • Smetplekken blijven altijd kwetsbaar Continue preventie en waakzaamheid zijn nodig. Richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling Verantwoording

Pagina 26 van 63

• Er is gebrek aan kennis en smetten zit in “verdomhoekje” Door gebrek aan informatie wordt het onvoldoende onder de aandacht gebracht (zowel onder patiënten als onder zorgverleners). • Risicoinventarisatie ontbreekt Er is onvoldoende waakzaamheid op de risicopatiënt. • Er is onvoldoende voorlichtingsmateriaal • Onvoldoende bekendheid (nieuwe) middelen • Tegenstrijdige adviezen van zorgverleners


Pagina 27 van 63

Bijlage 3

Review

Preventie en behandeling van smetten in de grote huidplooien: een systematische review Patriek Mistiaen (NIVEL) & Meike van Halm-Walters (LEVV)

26 oktober 2009

Samenvatting Ten behoeve van de ontwikkeling van een multidisciplinaire richtlijn over de preventie en behandeling van smetten in de grote huidplooien, is een systematische review uitgevoerd. In dertien databases zijn zonder taal- of datumrestricties, primaire onderzoeken gezocht. Aanvullend zijn referenties uit reviews en richtlijnen geïncludeerd. De searches leverden 1244 potentieel relevante referenties op. Hiervan voldeden 70 referenties, die gingen over 68 studies, aan alle inclusiecriteria. De geïncludeerde studies waren overwegend van zeer lage methodologische kwaliteit, waardoor er een grote kans is op vertekening van de resultaten. Van de 68 studies waren er slechts zestien vergelijkend van aard en slechts vier studies betroffen randomized clinical trials. In zes studies werd een vergelijking gemaakt met een placebo-interventie. De onderzoekspopulaties waren meestal klein (mediaan 21, gemiddeld 52.7). Geen enkele studie betrof de preventie van smetten. De bestudeerde therapeutische interventies waren zeer divers. De grootste groep bestond uit studies waarin een antimycoticum werd toegepast. Corticosteroïden of combinatiepreparaten waren andere veelvuldig gebruikte interventies. Hiernaast was de interventie in vijftien studies een borstverkleinende operatie. De studie-auteurs zelf zijn meestal positief over de door hun bestudeerde interventies. Er worden positieve bevindingen gerapporteerd voor behandelingen met zowel antimycotica, corticosteroïden als met combinatiepreparaten. Maar ook de placebo-interventies blijken effect te hebben. De studies waarin borstverkleinende operaties zijn onderzocht wijzen allemaal in dezelfde richting dat postoperatief minder patiënten last hebben van smetten. Echter de bewijskracht van alle studies is gering door de zwakke methodologische kwaliteit, waardoor geen harde conclusies zijn te trekken over de werkzaamheid van bepaalde interventies.


Pagina 28 van 63

Er is dringend nood aan goed opgezet onderzoek naar zowel de preventie als behandeling van smetten.

1. Inleiding Smetten of intertrigo is een aandoening van de huid, gelokaliseerd in de huidplooien, die ontstaat door wrijving en inwerking van vocht. Vigerende definities zijn ‘an erythematous eruption in a skin fold, caused by warmth, moisture and chafing; it occurs most often in the skin folds under the breasts and in the groin’ (van Duijn, 2005; van Duijn & Mulder, 1988) of ‘a cutaneous inflammatory process on opposing skin surfaces’ (Janniger, Schwartz, Szepietowski, & Reich, 2005) of ‘an inflammatory dermatosis involving body folds’ (Arndt & Bowers, 2002). Smetten komt voornamelijk voor in de grote huidplooien (borsten, liezen, buikplooien, bilnaad) maar ook in kleinere huidplooien als knieholtes en tussen de tenen. De vochtige, beschadigde huid is een goede ‘broedplek’ voor secundaire infecties met een bacterie of schimmel. Smetten kenmerkt zich door roodheid en verweking van de huid en gaat gepaard met jeuk, een brandend gevoel, pijn en een onaangename geur in geval van infecties (Itin, 1989; van Duijn, 2005; van Duijn et al., 1988). Smetten komt voor bij patiënten in diverse zorgsettings, zowel intra- als extramuraal. In de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) van 2008 (n=10582) varieerde de prevalentie van smetten (gedefinieerd als ‘alle huidafwijkingen in de grote huidplooien’) van 6% bij ziekenhuispatiënten tot 17 % bij verpleeghuisbewoners en 20% bij cliënten van thuiszorgorganisaties (Halfens, Meijers, Neyens, & Offermans, 2008). Eerdere prevalentiemetingen gaven vergelijkbare getallen voor Nederland (Halfens, Janssen, & Meijers, 2006; Halfens, Meijers, Neyens, & Offermans, 2007; Halfens & Wansink, 2004; Mistiaen & Poortvliet, 2005; Mistiaen, Wagner, Bours, & Halfens, 2003) en voor de UK (McMahon, 1991). De meest recente LPZmeting laat zien dat de prevalentie bij ziekenhuispatiënten gelijk blijft over de laatste 5 jaar en er een lichte daling optreedt bij bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen (Halfens, Meijers, Neyens, & Schols, 2009). Er zijn geen cijfers bekend over de prevalentie in de algemene bevolking of in de huisartsenpraktijk. In 2004 is de ‘Landelijke richtlijn verpleging en verzorging: Smetten (intertrigo) preventie en behandeling’ (LEVV, NVDVV, & NIVEL, 2004) uitgebracht. Deze richtlijn is een handleiding voor verpleegkundigen en verzorgenden omtrent de preventie en behandeling van smetten in de grote huidplooien. Omdat de richtlijn inmiddels 5 jaar oud is, was deze toe aan een herziening, mede omdat de onderliggende systematische review (Mistiaen, Poot, Hickox, Jochems, & Wagner, 2004) slechts tot juni 2002 heeft gezocht. Er waren aanwijzingen dat er mogelijk nieuw onderzoek op dit terrein gekomen is, aangezien de toenmalige search in Pubmed 303 potentieel Richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling Verantwoording

Pagina 29 van 63

relevante referenties opleverde, terwijl herhaling van die search op 1 april 2009 resulteerde in 636 hits. Bovendien was de bestaande richtlijn uitsluitend voor verpleegkundigen bedoeld en was er derhalve alleen onderzoek meegenomen over interventies binnen het verpleegkundig domein. Het is nu uitdrukkelijk de bedoeling dat de nieuwe richtlijn multidisciplinair van aard wordt. Daarom is voor de nieuwe richtlijn een systematische review uitgevoerd die zowel een update als een uitbreiding is van de vorige. Vanwege die uitbreiding naar andere professies is gekozen voor een volledige review over alle jaren en niet tot een search vanaf 2002, om zo ook alle onderzoeken over bijvoorbeeld medische interventies te kunnen includeren. De review is beperkt tot smetten in de grote huidplooien bij volwassen patiënten.

2. Doel- en Vraagstelling De review was bedoeld om onderzoek omtrent de preventie en behandeling van smetten in de grote huidplooien bij volwassen patiënten op te sporen, te beoordelen op kwaliteit en op zo’n manier samen te vatten dat de richtlijnmakers gewogen aanbevelingen kunnen formuleren voor de praktijk. De review zocht antwoord op de vragen: -

Wat is de effectiviteit van in de literatuur beschreven maatregelen ter preventie van smetten in de grote huidplooien?

-

Wat is de effectiviteit van in de literatuur beschreven maatregelen ter behandeling van smetten in de grote huidplooien?

De uitkomstmaat ter bepaling van de effectiviteit van preventieve maatregelen was het wel of niet optreden van smetten. De primaire uitkomstmaat ter bepaling van de effectiviteit van therapeutische maatregelen was het wel/of niet genezen van smetten. Secundaire uitkomstmaten van effectiviteit van behandeling waren vermindering van de duur van smetten, vermindering van de ernst van smetten, voorkomen van complicaties als infecties, verminderen van aan smetten gerelateerde symptomen zoals geur, pijn en jeuk en verbeteren van de kwaliteit van leven van de patiënten.

3. Methode Voor deze review is de methodologie voor systematische reviews gevolgd, bestaande uit de volgende stappen: schrijven protocol, uitvoeren searches in meerdere databases, inclusie op basis van titel en abstracts, inclusie op basis van full-text, beoordelen geïncludeerde artikelen op methodologische kwaliteit, data-extractie, data-analyse en data-synthese. De inclusiestappen Richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling Verantwoording

Pagina 30 van 63

zijn door twee reviewers onafhankelijk van elkaar uitgevoerd, de data-extractie en synthese is door één reviewer uitgevoerd en gecheckt door de tweede. Verschillen van mening zijn door onderlinge discussie opgelost.

3.1. Searches in meerdere databases In de review van 2002 is literatuur gezocht met de volgende searchstring voor PUBMED: ‘Intertrigo [MESH] OR intertrig*’. Deze zoekstrategie werd nu herhaald. Voor de andere databases dan Pubmed werd de voornoemde searchstring aangepast of vertaald voor Nederlandstalige bestanden. Er zijn geen tijds- of taalbeperkingen gehanteerd. Voor de review van 2002 is gezocht in zeven databases (1-7). Inmiddels zijn er meer literatuurdatabases toegankelijk geworden, waardoor de kans om uitgevoerd onderzoek te vinden vergroot is. Daarom is nu in de zeven vorige (1-7) en zes aanvullende (8-13) databases gezocht. Dit betekent met name een uitbreiding naar niet-Engelstalige databases en databases die literatuur bevatten over complementaire geneeswijzen.

Databases: 1. PUBMED (United States National Library of Medicine) 2. Embase (Excerpta Medica Database) 3. The Cochrane Library (Cochrane Database of Systematic Reviews/ Database of Abstracts of Reviews of Effects/ Cochrane Central Register of Controlled Trials/ Cochrane Methodology Register/ Health Technology Assessment Database/NHS Economic Evaluation Database) 4. CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) 5. SCI (Science Citation Index) (Science Citation Index Expanded/ Social Sciences Citation Index/Arts & Humanities Citation Index) 6. PICARTA (Dutch central library catalogue) (NCC & OLC) 7. INVERT (Catalogue of Dutch nursing literature) 8. NHS-National Library for Health 9. LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences Literature) 10. SCIELO (Scientific Electronic Library Online of Brazilian scientific journals) 11. IMEMR (Index Medicus for the WHO Eastern Mediterranean Region) 12. AMED (Allied and Alternative MEDicine) 13. CAMbase (Complementary and Alternative Medicine) Richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling Verantwoording

Pagina 31 van 63

Om over een zo’n volledig mogelijke dataset van potentiële referenties te beschikken, zijn ter aanvulling op initiële database-searches de volgende acties ondernomen: • indien relevante reviews werden gevonden, dan zijn alle mogelijk relevante referenties aan de initiële database toegevoegd • indien relevante richtlijnen werden gevonden, dan zijn alle mogelijk relevante referenties aan de initiële database toegevoegd • alle artikelen die na full-text inclusiestap overbleven, zijn vervolgens in de Science Citation Index opgezocht en er is gekeken welke artikelen naar deze hebben gerefereerd. Deze artikelen zijn aan de initiële database toegevoegd en gescreend op mogelijke inclusie.

Alle verkregen referenties zijn ingevoerd in Reference Manager, waarin vervolgens de dubbele referenties verwijderd zijn. Alle searches zijn uitgevoerd in de eerste helft van april 2009.

3.2. Inclusieproces Voor het inclusieproces (zowel op basis van titel/abstract als op basis van de full-text) zijn onderstaande in- en exclusiecriteria gehanteerd.

Inclusiecriteria: P atient:

volwassen patiënten met (kans op) smetten in de grote huidplooien, waarbij de smetten al dan niet geïnfecteerd kunnen zijn. Onder grote huidplooien wordt verstaan: onder de borsten, liezen, bilnaad, oksels, en buikplooien. Het moest steeds duidelijk zijn dat er op zijn minst patiënten in de onderzoekspopulatie zaten die een defect in die grote huidplooien hadden, of wat de preventiestudies betrof, kans hadden op het ontwikkelen van een huiddefect in de grote huidplooien. Onder smetten wordt verstaan “roodheid en verweking, al of niet geïnfecteerd, van de huidplooien” of door de auteurs betiteld als “intertrigo”

I nterventie:

alle maatregelen gericht op het voorkomen of behandelen van smetten

C ontroleconditie: geen restricties O utcome:

alle

T ype research:

alle designs van primaire research betreffende het voorkomen of behandelen van smetten en uitgevoerd bij patiënten met een n>1 (indien reviews of richtlijnen werden aangetroffen, werden de referenties ervan in de initiële database ingevoerd)


Pagina 32 van 63

Als exclusiecriteria werden gehanteerd: P atient:

- kinderen - aandoeningen in de kleine huidplooien (bv. tussen tenen), - luierdermatitis of incontinentie gerelateerde dermatitis - andere huidaandoeningen dan smetten in de grote huidplooien (bv. eczeem, hailey-hailey disease, pemphigus, granuloma, psoriasis, acanthosis, darier disease)

I nterventie:

geen exclusiecriteria

C ontroleconditie:


O utcome:


T ype research:

- onderzoek bij dieren - in vitro onderzoek - onderzoek betreffende incidentie/prevalentie smetten - case reports - onderzoek niet uitgevoerd bij patiënten, maar bv onderzoek mbt smetten onder zorgverleners, verzekeringsinstanties, etc.. - opinieartikelen - editorials - brieven

Voor dit inclusieproces werd een formulier gehanteerd waarbij de inclusiecriteria als vragen zijn geformuleerd en waarop geantwoord kon worden met ‘ja’, ‘neen’ of ‘twijfel’. Twee reviewers beoordeelden onafhankelijk van elkaar alle referenties, zowel op basis van titel/abstract als op basis van de full-text. Ieders oordeel werd vastgelegd in een Excel-datafile. De oordelen zijn met elkaar vergeleken en de verschillen bediscussieerd.

De data-extractie is uitsluitend gedaan voor die studies waarin aparte analyses werden weergegeven voor de grote huidplooien bij volwassen patiënten, dan wel waarin deze analyses gedistilleerd konden worden uit de gepresenteerde resultaten.

3.3. Data-extractie Van alle studies zijn de volgende data geëxtraheerd: -

algemeen (auteurs, titel artikel, tijdschrift, jaar van publicatie, land van dataverzameling)

-

onderzoeksmethode (vraagstelling, design, analysetechniek,…)

-

onderzoekspopulatie (leeftijd, geslacht, setting, grootte,…)


Pagina 33 van 63

-

onderzoeks- en controleinterventies (aard, dosis, frequentie, uitvoerder,…)

-

uitkomstmaten (aard, tijdstip meten, frequentie van meten,…)

-

onderzoeksresultaten

De data zijn geëxtraheerd door de eerste reviewer en daarna op correctheid gecheckt door de tweede reviewer. Alle data zijn ingevoerd in Excel en vervolgens geëxporteerd naar SPSS voor de data-analyse.

3.4. Beoordeling kans op vertekening van de resultaten De studies zijn eerst onderverdeeld in vergelijkende en niet-vergelijkende studies. Onder vergelijkende studies werd verstaan studies waarin de uitkomsten van een bepaalde interventie zijn vergeleken met een of meerdere andere interventies. Deze groep van vergelijkende studies is verder onderverdeeld in: - een groep waarbij een interventie vergeleken werd met hetzelfde hoofdbestanddeel, maar dan in een andere concentratie, een andere toedieningswijze of een andere dosering (andere frequentie of andere duur) - een groep waarbij een interventie vergeleken werd met een interventie met een ander hoofdbestanddeel. En deze groep is dan weer onderverdeeld in: o een groep waarbij de vergelijkende componenten werkzaam geachte stoffen zijn o een groep waarbij (een van) de vergelijkende componenten een placebomiddel was o en een groep waarbij (een van) de vergelijkende componenten het natuurlijk beloop was (en er dus zelfs geen placebomiddel werd aangebracht) Hiernaast is de groep vergelijkende studies ingedeeld in een groep waarbij de toewijzing van patiënten tot de interventies gebeurde op basis van randomisatie (RCT’s) en een groep waarbij de toewijzing niet (duidelijk) op basis van randomisatie gebeurde.

Van niet-vergelijkende studies en vergelijkende studies zonder randomisatie is bekend dat deze een hoge kans op vertekening van de resultaten hebben en deze zijn daarom niet aan verdere methodologische beoordeling onderworpen. Alleen bij de RCT’s is het risico op vertekening beoordeeld aan de hand van het RCTbeoordelingsformulier, zoals recentelijk in gebruik bij NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009). Dit instrument vraagt om een oordeel over de kans op vertekening door ‘selectionbias’, ‘performancebias’, ‘attritionbias’ en ‘detectionbias’. Voor elk onderdeel moeten een drietal vragen beantwoord worden en op basis hiervan wordt een oordeel geformuleerd, zijnde ‘low risk of bias’, ‘unclear/unknown risk of bias’ of ‘high risk of bias’. Studies die op alle vier de componenten ‘low risk of bias’ scoorden, kregen een totaaloordeel van ‘low


Pagina 34 van 63

risk’, studies die op alle vier de componenten ‘high risk of bias’ kregen zijn beschouwd als ‘high risk’ en de overige als ‘unclear/unknown risk of bias’. 3.5. Data-analyse en synthese De studies zijn gecategoriseerd naar het soort interventie. -

Preventie

-

Behandeling o

antischimmelpreparaten

o

corticosteroïden

o

antibiotica

o

antiseptica

o

combinatiepreparaten

o

placebo

o

chirurgie

o

overig

Van elk van deze behandelingsmogelijkheden is nagegaan in hoeveel studies die toegepast werden, hetzij als een zelfstandige interventie of als onderdeel van een combinatiepreparaat. Voor uitspraken over de effectiviteit van een behandelingsmogelijkheid zijn louter die studies gebruikt waarin de behandeling als zelfstandige interventie werd toegepast. Voor studies met voldoende statistische homogeniteit en klinische homogeniteit qua onderzoekspopulatie en onderzoeksinterventie was het plan deze zo mogelijk te synthetiseren met metaanalyse in het programma ReviewManager 5.0 van de Cochrane Collaboration. Het plan was voor dichotome uitkomsten gebruik te maken van risk ratios en voor continue uitkomsten van de weighted mean difference, en altijd gebaseerd op een random-effects model.

4. Resultaten 4.1. Searches en inclusieflow In tabel 1 staan de resultaten van de initiële searches; deze leverden 1989 hits op waarvan na de duplicatie 1124 referenties overbleven voor het inclusieproces. Op 2 bronnen na, leverden alle databases unieke hits op. Tabel 1 DATABASE PUBMED EMBASE COCHRANE CINAHL

N hits 636 732 24 22

N unieke hits 198 300 2 3


Pagina 35 van 63

SCI PICARTA INVERT NLH LILACS SCIELO IMEMR AMED CAMbase

365 149 12 3 39 1 0 5 1

44 56 11 3 31 1 0 1 0

TOTAAL

1989

1124

Na beoordeling van de 1124 referenties op basis van titel en abstract, bleven 316 referenties over voor beoordeling op full-text-basis. Hiervan konden er 313 binnen drie maanden na aanvraag verkregen en beoordeeld worden. Hiervan voldeden 177 referenties aan de inclusiecriteria en 136 referenties werden geëxcludeerd. Van de 177 geïncludeerde artikelen waren er 102 richtlijnen of reviews en 75 betroffen empirisch interventieonderzoek bij patiënten met (onder andere) smetten. Het grote aantal richtlijnen of reviews is opvallend maar het betrof veelal ‘authority’-reviews/richtlijnen, waarin ‘gezaghebbende’ auteurs aangaven hoe naar hun mening smetten behandeld dienen te worden of reviews die gingen over dermatologische aandoeningen in het algemeen, waarin dan vaak een kleine paragraaf gewijd werd aan smetten. Van de 102 richtlijnen/reviews werden vervolgens de referenties gecheckt op verwijzingen naar artikelen van empirisch interventieonderzoek bij patiënten met smetten in de grote huidplooien. Van deze vermoedelijke nuttige referenties werd vervolgens gekeken of ze al in de initiële database zaten en zo niet, dan werden ze toegevoegd aan de database en vervolgens weer eerst op titel/abstract beoordeeld op de inclusiecriteria en eventueel verder op full-text basis. De reviews leverden 124 referenties op, waarvan 95 unieke. Hiervan zaten er reeds 33 in de initiële database. Van de andere 62 referenties werden er 16 op basis van titel/abstract geëxcludeerd en 46 aangevraagd voor full-text beoordeling. Van deze 46 zijn er 22 referenties geïncludeerd en toegevoegd aan de set referenties van empirisch onderzoek voor de dataextractie. Met de set van 75 referenties uit de initiële search en de 22 voortkomend uit de reviews/richtlijnen, is vervolgens een forwardsearch uitgevoerd in de Science Citation Index. Dit leverde 61 hits op waarvan er 3 reeds in de database zaten; de andere 58 werden vervolgens beoordeeld op in- en exclusiecriteria, waarna er nog 6 referenties geïncludeerd konden worden.

Deze drie zoekmanieren resulteerden in een set van 103 referenties, die handelden over 100 verschillende studies. In 68 studies waren aparte analyses gedaan voor de grote huidplooien bij Richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling Verantwoording

Pagina 36 van 63

volwassen patiënten of konden die gedistilleerd worden uit de data. De set voor de data-extractie 1

bestond uiteindelijk uit 70 referenties, die handelden over 68 verschillende studies .

Een overzicht van het inclusieproces staat in figuur 1. Fig. 1: inclusieflow

4.2. Algemene resultaten De 68 geïncludeerde studies beslaan de periode 1954-2008. De helft van de studies is van voor 1985 en 10% is gepubliceerd in de afgelopen 5 jaar. Twee studies werden elk in 2 referenties behandeld; de studie van Chapman (Chapman & Brown, 2005; Chapman, Brown, & Linowski, 2005) en de studie van Spector (Spector & Karp, 2007; Spector, Singh, & Karp, 2008) worden verder in de tekst aangeduid met slechts 1 referentie.

1


Pagina 37 van 63

De studies werden uitgevoerd in 27 verschillende landen (het meest in de USA (16 studies) gevolgd door Frankrijk (9 studies) en Duitsland en de UK (beide 6 studies)). De studies werden gepubliceerd in 51 verschillende tijdschriften en in 9 verschillende talen (meestal Engels).

4.3. Onderzoeksdesigns en risico op vertekening Qua onderzoeksdesigns konden de 68 studies verdeeld worden in 52 niet-vergelijkende studies en 16 vergelijkende studies. Wat de niet-vergelijkende studies betreft, maakten enkele nog wel gebruik van een voor- en nameting, maar de meeste waren post-only designs. Binnen de 16 vergelijkende studies maakten er 4 gebruik van randomisatie voor de verdeling over de onderzoekscondities. Deze vier RCT’s (Cullen, Rex, & Thorne, 1984; Hedley, Tooley, & Williams, 1990; Miura et al., 1979; Nozickova et al., 1998) zijn beoordeeld met het NICEinstrument op de kans dat de resultaten vertekening bevatten. Alle vier voldeden op een of meerdere punten niet aan de criteria om als ‘low-risk-op bias’ gekwalificeerd te worden; overwegend waren er onduidelijkheden om de vragen van het instrument afdoende te kunnen beantwoorden. Het grootste manco betrof het gebrek aan valide en betrouwbare meetinstrumenten om de uitkomsten te meten, waardoor de meeste RCT’s een hoge mate van risk op detectionbias hadden. Uiteindelijk zijn alle RCT’s in hun algemeenheid beoordeeld als ‘unclear/unknown risk of bias’. Van de 16 studies die een preparaat vergeleken met een of meerdere andere preparaten, deden er zes dit met een placebo. Geen enkele studie deed een vergelijking met een natuurlijk beloop, waarin helemaal niets gedaan werd. Het aantal geanalyseerde patiënten met smetten in de grote huidplooien was in de meeste studies klein (mediaan=21; gemiddeld=52.7; sd=78.9; min-max=1-406). Door deze kleine onderzoekspopulaties is de kans om significante verschillen te vinden tussen groepen gering. De wetenschappelijke kwaliteit van de studies komt nog verder in het gedrang door het feit dat bijna alle studies de effecten hebben gemeten met zelf ontwikkelde en niet gevalideerde meetinstrumenten. Bovendien werden de uitkomsten op zeer verschillende momenten gemeten, waardoor de vergelijkbaarheid tussen de studies moeilijk is. Ook werd er in de studies niets of nauwelijks iets verteld over de mate waarin de (controle)interventies werden uitgevoerd zoals gepland qua dosering, frequentie of uitvoerder. Ook bleken de toegepaste interventies vaak weinig nauwkeurig beschreven, bijvoorbeeld ‘zalf 1 à 4 keer per dag’ of ‘voor een periode van 1 tot 4 weken’. Verder werd nauwelijks vermeld in welke mate er sprake was van eventuele beïnvloedende co-interventies (zoals hygiënische zorgen). Ook valt er nogal wat af te dingen op de toegepaste statistiek. Zo werden er soms frequenties gepresenteerd maar niet statistisch getoetst op significante verschillen, werden patiënten die niet Richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling Verantwoording

Pagina 38 van 63

reageren op de therapie geswitcht naar een andere groep of niet meer meegenomen in de analyse, of werden er geen multilevel-analyses gedaan bij de multicenter-studies. Slechts een minderheid van de studies vermeldde dat er goedkeuring was van een ethische commissie of dat er sprake was van informed consent. De financier van het onderzoek werd maar in 7 van de 68 studies vermeld; in alle gevallen betrof het dan een farmaceutische firma. Al met al, zijn (bijna) alle 68 geïncludeerde studies van een (zeer) lage methodologische kwaliteit en dienen de resultaten met de nodige omzichtigheid behandeld te worden.

4.4. Aard interventies Geen enkele van de 68 studies betrof de preventie van smetten. Alle studies gingen over de behandeling van reeds aanwezige smetten en meestal dan ook nog van geïnfecteerde smetten (n=40). Slechts in drie studies werd expliciet aangegeven dat het nog niet geïnfecteerde smetten betrof (Bergson & Franklin, 1977; Chapman et al., 2005; Schindera, 1999). Bij de overige studies was de fase van smetten onduidelijk. Er is een breed scala aan therapeutische interventies toegepast. De indeling naar hoofdcategorieën staat in Tabel 2.

Tabel 2 Doel interventie

Aard interventie

Preventie Behandeling

antischimmelpreparaten corticosteroïden antibiotica antiseptica combinatiepreparaten placebo chirurgie overige (bv. tea tree oil, hamamelis, e.a.)

Aantal studies (waarin behandeling werd toegepast hetzij als afzonderlijke interventie hetzij als onderdeel van een combinatiepreparaat) 0

Aantal studies (waarin behandeling werd toegepast als afzonderlijke interventie)

38 17 8 5 18 6 15 9

25 4 0 1 18 6 15 8

Alle interventies werden lokaal toegepast behalve in drie studies waarin antimycotica per os werden toegediend.


Pagina 39 van 63

Binnen deze hoofdcategorieën werden heel veel verschillende middelen onderzocht en ook nog in verschillende doseringen en frequenties met bovendien nog uitkomstmetingen op verschillende tijdstippen. Hierdoor was de klinische heterogeniteit tussen de studies zo groot, dat het onmogelijk was om deze te kunnen poolen in een statistische meta-analyse.

4.5. Uitkomstmaten De gebruikte uitkomstmaten zijn globaal in te delen in - (mate van) genezing - (vermindering van) symptoomlast - mate waarin het middel werd verdragen of tot bijwerkingen leidde Bijna alle studies bestudeerden de mate van genezing, maar gebruikten hiervoor verschillende operationalisaties. Bijvoorbeeld inschatting van mate van genezing door de dokter, of inschatting door de patiënt, of laboratoriumonderzoeken (microscopisch, kweek, etc..) of schimmel/bacterie afwezig was. Ook de symptoomlast en verdraagzaamheid werden op verschillende manieren gemeten. Meestal werd gebruik gemaakt van zelfontworpen meetinstrumenten en nergens werd iets vermeld over de validiteit en betrouwbaarheid van de instrumenten. De uitkomsten werden binnen en tussen studies op verschillende momenten gemeten. Hierdoor was het moeilijk studies of groepen binnen studies goed te vergelijken.

4.6. Effecten op primaire uitkomstmaat ‘mate van genezing’ De effecten worden beschreven per hoofdgroep interventie.

a. Behandeling met antimycotica Er waren 38 studies waarin een antimycoticum werd toegepast hetzij als een (van de) interventiearm(en), hetzij als onderdeel van een combinatiepreparaat (Almeyda, Feiwel, Thorne, & Vickers, 1974; Alteras & Cojocaru, 1969; Amerighi & Spagnoli, 1984; Anonymous, 1989; Aussems, 1972; Baran, Beurey, & Civatte, 1979; Cullen et al., 1984; Durand, 1975; Engel, 1965; Franks, Taschdjian, & Thorpe, 1954; Gip, 1966; Gisslen, Hersle, & Mobacken, 1974; Grigoriu & Grigoriu, 1982; Grupper, 1954; Guha, Behera, & Patro, 1974; Guilhou, 1979; Hedley et al., 1990; Hempel, 1975; Masse, Nedelec, & Dorval, 1980; Miura et al., 1979; Nozickova et al., 1998; Otcenasek, Pec, & Moravcik, 1993; Puiatti, Cervetti, Forte, & Zina, 1986; Radovic-Kovacevic, Ratkovic, & Milenkovic, 1990; Reiffers, 1981; Rosanove, 1967; Scherwitz, 1977; Schmidt, 1975; Schwarz, Much, & Konzelmann, 1975; Siboulet, 1976; Somorin, 1985; Szepes & Schneider, 1986; Taube, Duhr, Koepke, & Haustein, 1995; Thomas, Saint-Andre, & Cornudet, 1971; Varma, Cantrell, Werlinger, & Elewski, 2007; Vogt, 1985; Wanic, 1967; Wurster, 1993). Richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling Verantwoording

Pagina 40 van 63

In 25 studies was het antimycoticum als zelfstandige interventie herkenbaar. Alleen deze studies werden verder gebruikt om iets te zeggen over de effectiviteit van antimycotica. Hiervan waren er tien waarin er een vergelijking werd gemaakt hetzij met hetzelfde preparaat in een andere vorm of toediening (n=4), hetzij met een andere therapeutische interventie (n=4), en 5 ook met een placebo-interventie. Drie van de tien vergelijkende studies gebruikten een verdeling over de groepen op basis van randomisatie. Tabel 3

Aantal studies

totaal

vergelijkend

vergelijkend zelfde preparaat (RCT)

25

10

4 (1)

vergelijkend andere interventie (RCT) 4 (2)

vergelijkend placebo (RCT) 5 (2)

De omvang van de onderzoekspopulaties met laesies in de grote huidplooien die afzonderlijk in de analyses herkenbaar waren, bedroeg in deze 25 studies gemiddeld 34.7 patiënten (sd 59.2, min-max 1-245, mediaan 18). De verschillende antimycotica zijn ingedeeld op basis van het Farmocotherapeutisch Kompas (http://www.fk.cvz.nl/default.asp?soort=inleidendetekst&naam=inl%20antimycotica). De middelen die bestudeerd werden in de 25 studies zijn: - antimycotische antibiotica o

amphotericine-B (Engel1965)

o

nystatine (Gisslen1974; Grupper1954)

o

candidicin (Franks1954)

o

pimaricin (Alteras1969)

- imidazolen o

ketoconazol (Amerighi1984; Grigoriu1982; Puiatti1986)

o

micozanol (Varma2007)

o

bifonazol (Vogt1985)

o

clotrimazol (Cullen1984; Miura1979)

o

econazol (Cullen1984; Hempel1975; Miura1979; Siboulet1976; Scherwitz1977; Schwarz1975)

o

thiabendazol (Thomas1971)

o

tioconazol (Somorin1985; Taube1995)

- triazolen o

fluconazol (Nozickova1998)

- allylamine Richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling Verantwoording

Pagina 41 van 63

o

naftifin (Otcenasek1993)

- overig antimycotica o

cyclopyroxolamine (Radovic1990; Szepes1986)

o

fluorocytosin (Gisslen1974)

o

dibenzthieen (Gip1966)

o

buclosamide (Guha1974)

Behalve in drie studies (Grigoriu et al., 1982; Nozickova et al., 1998; Puiatti et al., 1986) waarin de antimycotica per os werden toegediend, betrof het in alle andere studies lokale toepassing van het middel. In tabel 4 staat een schema per middel en per soort onderzoek van de bestudeerde antimycotica, met in de meest rechter kolom de resultaten per middel. Voor de overzichtelijkheid zijn de concentraties en toedieningsfrequentie van de middelen achterwege gelaten. Van elke studie wordt tussen haakjes de grootte weergegeven van de onderzoekspopulatie van de volwassen patiënten met smetten in de grote huidplooien die geanalyseerd zijn; de totale populatie van een onderzoek kan dus groter zijn. Tabel 4 MIDDEL ANTIMYCOTICA

Geen vergelijk

Vergelijk zelfde preparaat

antimycotische antibiotica amphotericine


Vergelijk ander preparaat

Vergelijk placebo

UITKOMSTEN

(Engel1965) (n=25)

Symmetrische laesies van 25 patiënten werden verdeeld naar behandeling met amphotericine of met een placebo. Alle laesies uit beide groepen genazen binnen 5 dagen.

Pagina 42 van 63

Tabel 4 MIDDEL ANTIMYCOTICA nystatine

Geen vergelijk


(Grupper195 4) (n=12)

candidicin

VERSUS pimafucort (Alteras 1969) (n=22)

ketoconazol per os (Puiatti1986 (n=9); Grigoriu1982 (n=5)) ketoconazol locaal (Amerighi198 4) (n=22)


Vergelijk placebo

(Franks1954 ) (n=4)

Candidicin in water VERSUS candidicin in glycol (Franks1954) (n=4)

pimaricin

imidazolen ketoconazol

Vergelijk ander preparaat VERSUS fluorocytosin e (Gisslen197 4) (n=24)

UITKOMSTEN

- in de studie van Grupper genazen alle 12 patiënten na 4 dagen toepassing van nystatine. - in de studie van Gisslen werden symmetrische laesies van 24 patiënten verdeeld over de groepen; 19/24 laesies die behandeld werden met fluorocytosine vertoonden aanzienlijke verbetering of genazen binnen 2 weken, versus 21/24 die behandeld werden met nystatine Geen uitspraak mogelijk wegens te kleine N (n=4) en er wordt geen vergelijk gegeven met de placebo

Na 3 tot 8 weken behandeling met pimaricine genazen 14/22 patiënten en de andere 8 toonden verbetering; er worden geen uitspraken gedaan over behandeling met pimafucort - In de studies van Puiatti en van Grigoriu genazen alle 9, cq. 5, patiënten na behandeling met ketoconazol per os gedurende 6-8 weken - in de studie van Amerighi genazen 18/22 patiënten binnen 2 tot 6 weken behandeling met ketoconazol poeder; de andere 4 vertoonden verbetering en bij alle patiënten werd de symptoomlast veel minder Pagina 43 van 63

Tabel 4 MIDDEL ANTIMYCOTICA micozanol

bifonazol

Geen vergelijk



Vergelijk placebo

(Varma2007) (n=10)

(Vogt1985) (n=52)

clotrimazol


VERSUS econazol (Cullen1984; n=38) (Miura1979; n=245)

(Cullen1984; n=38) (Miura1979; n=245)

UITKOMSTEN

Alle 10 patiënten verbeterden binnen 12 weken behandeling met miconazol gel 96% van de patiënten had een zeer goed resultaat zowel op klinische als microscopische gronden na 3 weken therapie met bifonazol - in de studie van Cullen genazen 10/14 patiënten uit econazolgroep versus 11/18 uit de clotrimazolgroep versus 1/6 uit de placebogroep - in de studie van Miura genazen in de subgroep van candida-intertrigo patiënten 74% uit de econazolgroep versus 87% uit clotrimazolgroep versus 63% uit de placebogroep; in de subgroep van tinea cruris patiënten was het genezingspercentage 77% bij de econazolgroep, 81% bij de clotrimazol en 40% bij de placebogroep

Pagina 44 van 63

Tabel 4 MIDDEL ANTIMYCOTICA econazol

Geen vergelijk


(Hempel1975 ) (n=13) (Siboulet197 6) (n=9)

Econazol melk VERSUS econazol creme (Scherwitz1977; n=34) econazol spray VERSUS econazol Lotion VERSUS econazol melk (Schwarz1975; n=205)

thiabendazol

(Thomas197 1) (n=1)


Vergelijk ander preparaat VERSUS clotrimazol (Cullen1984; n=38) (Miura1979; n=245)

Vergelijk placebo

UITKOMSTEN

(Cullen1984; n=38) (Miura1979; n=245)

- in de studie van Hempel genazen 11/13 patiënten na een behandeling van 7-28 dagen met econazol - in de studie van Siboulet toonden 8/9 patiënten goede of excellente respons op econazol na gemiddeld 8 dagen - in de studies van Scherwitz en Schwarz zijn geen verschillen gevonden tussen de verschillende toedieningsvormen van econazol; in alle vormen werd een genezingspercentage van circa 90% bereikt - in de studie van Cullen genazen 10/14 patiënten uit econazolgroep versus 11/18 uit de clotrimazolgroep versus 1/6 uit de placebogroep - in de studie van Miura genazen in de subgroep van candida-intertrigo patiënten 74% uit de econazolgroep versus 87% uit clotrimazolgroep versus 63% uit de placebogroep; in de subgroep van tinea cruris patiënten was het genezingspercentage 77% bij de econazolgroep, 81% bij de clotrimazol en 40% bij de placebogroep Geen uitspraak mogelijk wegens te kleine (n=1)

Pagina 45 van 63

Tabel 4 MIDDEL ANTIMYCOTICA tioconazol

Geen vergelijk



Vergelijk placebo

In de studie van Somorin genazen alle vier en bij Taube 16/18 patiënten

(Somorin198 5; n=4) (Taube1995; n=18)

triazolen fluconazol

UITKOMSTEN

Er was geen verschil in werkzaamheid tussen de wekelijkse en de dagelijkse dosering; in beide gevallen genas 8090% binnen 1 maand.

Fluconazol per os 150mg/week VERSUS fluconazol per os 50mg/day (Nozickova1998 ) (n=52)

allylamine naftifin

overige antimycotica cyclopyroxolami ne

(Otcenasek1 993) (n=5)

Geen uitspraak mogelijk wegens te kleine (n=5)

(Radovic199 0; n=13) (Szepes1986 ; n=9)

In beide studies met cyclopyroxolamine genazen alle patiënten binnen 1 maand - in de studie van Gisslen werden symmetrische laesies van 24 patiënten verdeeld over de groepen; 19/24 laesies die behandeld werden met fluorocytosine vertoonden aanzienlijke verbetering of genazen binnen 2 weken, versus 21/24 die behandeld werden met nystatine Symmetrische laesies van 18 patiënten werden verdeeld; in de dibenzthieen-groep verbeterden 16/18 laesies en 14/18 in de placebogroep

fluorocytosin

dibenzthieen


VERSUS nystatine (Gisslen197 4) (n=23)

(Gip1966) (n=18)

Pagina 46 van 63

Tabel 4 MIDDEL ANTIMYCOTICA buclosamide

Geen vergelijk



Vergelijk placebo

(Guha1974) (n=20)

UITKOMSTEN

18/20 patiënten vertoonden goede respons op buclosamide binnen 3 weken

Gezien de overwegend zwakke studiedesigns kunnen er geen harde conclusies getrokken worden. Opvallend is dat de studie-auteurs allemaal positieve conclusies maken over de werkzaamheid van de bestudeerde middelen. Er zijn dus aanwijzingen dat een antimycoticum lijkt te werken bij geïnfecteerde smetten en mogelijk beter is dan placebo. Er is geen preparaat dat duidelijk beter is dan een ander. Ook is een bepaalde toedieningsvorm niet beter dan een andere op basis van deze studies.

b. Behandeling met corticosteroïden Er waren zeventien studies (Almeyda et al., 1974; Alteras et al., 1969; Anonymous, 1989; Baran et al., 1979; Becker, 1973; Bergson et al., 1977; Durand, 1975; Gatti, Cardama, & Balina, 1963; Guilhou, 1979; Hedley et al., 1990; Hofer, 1974; Marton & Traore, 1977; Masse et al., 1980; Reiffers, 1981; Rosanove, 1967; Vallette, Bonerandi, & Sayag, 1968; Venier, Carnevali, Alessandrini, & Urbani, 1982) waarin een locaal corticosteroïd werd toegepast hetzij als een (van de) interventiearm(en), hetzij als onderdeel van een combinatiepreparaat. In vier studies (Becker, 1973; Bergson et al., 1977; Hedley et al., 1990; Marton et al., 1977) was het corticosteroïd als zelfstandige interventie herkenbaar. Hiervan was er één studie (Hedley et al., 1990) waarin er een vergelijking werd gemaakt tussen Hydrocortison met een andere therapeutische interventie (Miconazol+ Hydrocortison); de vergelijking gebruikte een verdeling over de groepen op basis van randomisatie. De omvang van de onderzoekspopulatie met laesies in de grote huidplooien die afzonderlijk in de analyses herkenbaar was, bedroeg in deze vier studies gemiddeld 27.7 patiënten (sd 33.9, min-max 7-78, mediaan 13). In tabel 5 staan naast de referenties tussen haakjes de omvang van geanalyseerde patiënten met smetten in de grote huidplooien.

De bestudeerde corticosteroïden in deze 4 studies staan in tabel 5.


Pagina 47 van 63

Tabel 5 MIDDEL CORTICOSTEROIDEN

Geen vergelijk

betamethason valerate 0.01% diflucortolne valerate 0.1%

(Becker1973) (n=8) (Bergson1977) (n=7)

triamcinolon crème

(Marton1977) (n=18)


hydrocortisone crème 1%


Vergelij k placebo

Versus hydrocortison + miconazol (Hedley1990) (n=78)

UITKOMSTEN

6/8 patiënten hadden goede respons 6/7 patiënten hadden goede respons binnen 6 weken Alle patiënten genazen Symptoom(last) verminderde sterk tot verdween bij alle patiënten in beide groepen

Alle vier de studies lijken erop te wijzen dat toepassing van corticosteroïden werkt en de studie van Hedley suggereert dat hydrocortison even werkzaam is als de combinatie van hydrocortison + miconazol. Echter gezien de kleine aantallen, er slechts één vergelijkende studie is en er geen placebo gecontroleerde studies zijn, kunnen er geen harde conclusies getrokken worden over de toepassing van corticosteroïden voor het behandelen van smetten.

c. Behandeling met antibiotica Er zijn acht studies waarin een antibioticum toegepast werd (Alteras et al., 1969; Anonymous, 1989; Aussems, 1972; Durand, 1975; Gatti et al., 1963; Rosanove, 1967; Schmidt, 1975; Vallette et al., 1968). Echter in alle acht studies is het antibioticum een onderdeel van een combinatiepreparaat (bv. met corticosteroïd). Daarom kunnen er geen conclusies getrokken worden omtrent de toepassing van een antibioticum voor de behandeling van smetten.

d. Behandeling met antiseptica Er zijn vijf studies waarin een lokaal antisepticum werd toegepast (Almeyda et al., 1974; Bonnefoy, Doss, Nouira, & Boge, 2008; Hofer, 1974; Venier et al., 1982; Wanic, 1967), waarvan in één studie het antisepticum als zelfstandige interventie herkenbaar is. Het betreft de studie van Bonnefoy 2008 waarin de toepassing van eosine vergeleken werd met die van cicalfate bij symmetrische laesies van 49 patiënten met een aandoening van de grote huidplooien. Helaas is de verdeling over de groepen niet tot stand gekomen via randomisatie. In deze studie bleek eosine het minder goed te doen dan cicalfate; de globale effectiviteit was zeer goed bij 40/49 laesies uit de cicalfategroep versus 31/49 uit de eosinegroep. Er is te weinig bewijs om conclusies te trekken over de toepassing van een antisepticum als behandeling van smetten. Richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling Verantwoording

Pagina 48 van 63

e. Behandeling met combinatiepreparaat In achttien studies werd een lokaal combinatiepreparaat bestudeerd (Almeyda et al., 1974; Alteras et al., 1969; Anonymous, 1989; Aussems, 1972; Baran et al., 1979; Durand, 1975; Gatti et al., 1963; Guilhou, 1979; Hedley et al., 1990; Hofer, 1974; Masse et al., 1980; Reiffers, 1981; Rosanove, 1967; Schmidt, 1975; Vallette et al., 1968; Venier et al., 1982; Wanic, 1967; Wurster, 1993). In vier ervan werd een vergelijking gemaakt: twee vergeleken een combinatiepreparaat met een ander combinatiepreparaat (Venier et al., 1982; Wanic, 1967), één met een antimycoticum (Alteras et al., 1969) en één met een corticosteroïd (Hedley et al., 1990). De combinatiepreparaten bestonden meestal uit een antischimmelpreparaat en/of corticosteroïd en/of antibioticum en/of antisepticum. De omvang van de onderzoekspopulatie met laesies in de grote huidplooien die afzonderlijk in de analyses herkenbaar was, bedroeg in deze achttien studies gemiddeld 27.2 patiënten (sd 32.8, min-max 2-124, mediaan 15). Tabel 6 MIDDEL COMBINATIEPREPARATEN

Geen vergelijk

Exosterol = phenylhydrargyri boras + dexamethason

Hofer1974 (n=25)

Fluocinolon Acetonide + neomycine

Gatti1963 (n=2)

Stapolidex =staphylomycine + polymixine + dexamethason

Vallette1968 (n=2)

Pevaryl =econazol + zinkoxide pasta

Wurster1993 (n=124)

Pevisone =econazol + triamcinolon crème

Baran1979 (n=73) Masse1980 (n=8)




Vergelij k placebo

UITKOMSTEN

16/25 patiënten genazen binnen een maand en de andere verbeterden De 2 intertrigopatiënten verbeterden (licht tot veel) na 1 week behandeling De 2 intertrigopatiënten verbeterden matig na een niet nader aangeduide periode Na 2 weken bereikten 90% van de patiënten verbetering of genezing Ongeveer 90% genas of verbeterde sterk binnen een maand

Pagina 49 van 63

Tabel 6 MIDDEL COMBINATIEPREPARATEN

Geen vergelijk

Daktacort =miconazol + hydrocortison

Guilhou1979 (n=3)

Logamel = triclosan + flumethasone pivalate Kenacomb =Triamcinolon + neomycine + gramicidine + nystatine

Reiffers1981 (n=15)

Flupredniliden + gentamycine + hydroxiquinolin

Anonymous19 89 (n=15) Durand1975 (n=4)

Pimafucort =neomycine + bacitracine + natamycine + dexamethason


Vergelijk ander preparaat Versus hydrocortison Hedley1990 (n=78)

Rosanove1967 (n=37)

Topsym =fluocinonide + neomycin + gramicidin + nystatine ointment

Schmidt1975 (n=29)

Timodine =nystatine + benzalkonium + hydrocortison + diemthicon Trixarol =bufexamac + nystatine + neomycine

Almeyda1974 (n=27)

Versus Pimaricine Alteras1969 (n=22)

Aussems1972 (n=8)

Fluocortolon + clorchinaldo


VERSUS Betamethason + clorossina Venier1982 (n=12)

Vergelij k placebo

UITKOMSTEN

Symptoom(last) verminderde sterk tot verdween bij alle patiënten in beide groepen in de studie van Hedley 13/15 genazen binnen 2 weken tot 2 maanden Alle patiënten genazen binnen 4 weken, waarvan de helft binnen een week 87% genas binnen 2 weken - in de studie van Durand genazen alle patiënten; - de studie van Alteras gaf geen resultaten van de behandeling met pimafucort bij de intertrigo-patiënten 27/29 patiënten hadden goed resultaat binnen 3 weken 78% had goed tot zeer goed resultaat 7/8 patiënten genazen binnen 4 weken en de andere verbetert sterk Alle patiënten reageerden goed op beide middelen

Pagina 50 van 63

Tabel 6 MIDDEL COMBINATIEPREPARATEN

Geen vergelijk


Betamethason + clorossina

AI307 =dichloroxychinaldin + jodchlroxychinolin

Vergelijk ander preparaat VERSUS Fluocortolon + clorchinaldo Venier1982 (n=12)

Vergelij k placebo

Wanic1967 (n=6)

UITKOMSTEN

Alle patiënten reageerden goed op beide middelen

Er was effect zowel bij de poeder als bij de zalf vorm, maar te weinig patiënten om echt iets te zeggen

Ondanks dat alle combinatiepreparaten volgens de studie-auteurs lijken te werken, kunnen er door de weinig overtuigende onderzoeksdesigns en de kleine onderzoekspopulaties geen harde conclusies getrokken worden omtrent de werkzaamheid van combinatiepreparaten als behandeling voor smetten.

f. Behandeling met placebo Er zijn zes studies (Cullen et al., 1984; Engel, 1965; Franks et al., 1954; Gip, 1966; McMahon, 1994; Miura et al., 1979) waarin een van de interventiearmen een placebo-interventie betrof. Alle zes zijn vergelijkende studies, waarvan twee RCT’s (Cullen et al., 1984; Miura et al., 1979). De grootte van de geanalyseerde onderzoekspopulaties van patiënten met smetten in de grote huidplooien bedroeg in deze studies gemiddeld 57.3 patiënten (sd 92.6, min-max 4-245, mediaan 21.5) De placebo bestond uit: 1. placebo-’crème’ 2x/d (samenstelling niet nader gespecificeerd) (Cullen1984; Miura1979) 2. placebo-‘lotion’ (samenstelling niet nader gespecificeerd) (Engel1965) 3. placebo-’solvent’ (in 1 groep een waterige en in de andere glycol oplossing) (Franks1954) 4. placebo-‘zalf’ 2x/d (samenstelling niet nader gespecificeerd) (Gip, 1966) 5. water en zeep (McMahon, 1994) In de gevallen 1-4 betrof de placebo-interventie de crème of zalf die ook als basis werd gebruikt voor de vergelijkende interventie waarin aan die substantie een therapeutisch middel werd toegevoegd. Geval 5 benadert het meest een placebo in de zin van natuurlijk beloop met normale hygiënische zorg.


Pagina 51 van 63

De placebo’s werden vergeleken met econazol crème (Cullen1984; Miura1979), clotrimazol crème (Cullen 1984; Miura1979), amphotericine-B lotion (Engel1965), candidicin (A=aqua; B=glycol) (Franks1954), dibenzthieen zalf (Gipp1966), water+zeep +talkpoeder of +gazen of +barrièrecrème of + hydrocolloïd (McMahon1994). Deze studies kwamen tot de volgende bevindingen: -

bij Cullen1984 bestond de placebogroep uit zes patiënten, waarvan één geheel en drie gedeeltelijk genezing vertoonden; dit is iets minder dan in de vergelijkingsgroepen maar deze studie is te klein om te zeggen dat placebo het minder goed deed dan econozal of clotrimazol.

-

bij Miura1979 (N grote huidplooien= 245) was de improved+cured rate 63% in de placebogroep versus 87% in de clotrimazolgroep vs 74% in de econazolgroep voor de candida-intertrigo patiënten en 40, 81 en 77% respectievelijk voor de tinea-cruris patiënten; de placebogroep deed het significant minder goed dan de clotrimazolgroep (cave in de econazol en clotrimazolgroep meer uitvallers dan bij de placebo, waardoor deze resultaten vertekend kunnen zijn)

-

in de studie van Engel (1965) werden symmetrische laesies van 25 patiënten verdeeld naar een placebo- of amphotericine-interventie. De resultaten waren in beide groepen even goed. Na 5 dagen waren alle laesies ‘clear’ of ‘almost clear’ en er was geen teken van ‘recurrence’ na 14 dagen.

-

in de studie van Franks1954 waren maar 4 patiënten met aandoening in de grote huidplooien betrokken; symmetrische laesies werden verdeeld naar placebo en interventie; er zijn geen resultaten gegeven voor de placebo-interventie

-

in de studie van Gip1966 werden symmetrische laesies van 18 patiënten verdeeld naar placebo of dibenzthieen. Na 2 weken toonden 14/18 laesies in de placebogroep verbetering versus 16/18 in de andere groep

-

in de studie van McMahon1994 werden symmetrische laesies van veertien patiënten verdeeld over vijf groepen; hierdoor is de omvang van elke groep te klein om eventuele verschillen te vinden.

Al met al valt op dat veel patiënten uit de placebogroepen ook genazen. Blijkbaar heeft iets doen met wat dan ook, ook effect.

g. Behandeling met chirurgie Er zijn vijftien studies waarin chirurgie is toegepast (Atterhem, Holmner, & Janson, 1998; Brown, Hill, & Khan, 2000; Davis, Ringler, Short, Sherrick, & Bengtson, 1995; Glatt et al., 1999; Gonzalez, Walton, Shafer, Matory, & Borah, 1993; Heddens, 1993; Kakagia, Harkiolakis, & Richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling Verantwoording

Pagina 52 van 63

Sgouras, 1998; Makki & Ghanem, 1998; McMahan, Wolfe, Cromer, & Ruberg, 1995; Moskovitz, Muskin, & Baxt, 2004; Rioja Torrejón et al., 2006; Schnur, Schnur, Petty, Hanson, & Weaver, 1997; Shakespeare & Cole, 1997; Spector et al., 2008; Wagner & Alfonso, 2005). In alle studies betrof het vrouwen met (te) grote borsten die een (vorm van) borstverkleinende operatie hebben ondergaan. Geen enkele studie maakte een vergelijking tussen deze interventie en een andere interventie. Wel gaven ze aan hoeveel vrouwen preoperatief last hadden van smetten onder de borsten en hoeveel erna. Niet altijd duidelijk was of de preoperatieve metingen ook preoperatief tot stand zijn gekomen, dan wel retrospectief zijn ingevuld. De onderzoekspopulatie betrof gemiddeld 138 patiënten (sd 110.4; min-max 33-406; mediaan 90). Uit alle onderzoeken bleek dat het percentage vrouwen dat last had van intertrigo onder de borsten substantieel afnam (variërend van 80 tot 100%) na de operatie. Hoewel er geen vergelijkende studies zijn, wijzen deze vijftien vrij grote studies met voornametingen allemaal wel in dezelfde richting en is er dus enige grond om te stellen dat een borstverkleinende operatie een effectieve interventie is om smetten te behandelen bij vrouwen met te grote borsten.

h. Overige behandelingen Dit betreft studies waarvan de interventie niet onder te brengen was in een van de vorige vormen. Er waren negen studies (Alexander, 1962; Belaiche, 1985; Bonnefoy et al., 2008; Chapman et al., 2005; Huyke, Reuter, Maunz, Muller, & Schempp, 2008; McMahon, 1994; Profirov & Nikiforov, 1974; Schindera, 1999; Wurster, 1993) waarin een ‘overige interventie’ hetzij als een (van de) interventiearm(en) werd toegepast, hetzij als onderdeel van een combinatiepreparaat. In acht studies was de ‘overige interventie’ als zelfstandige interventie herkenbaar. Van deze acht studies betroffen er drie een vergelijkende studie; één studie (Alexander, 1962) hiervan onderzocht verschillende toedieningsvormen van polynoxilin; de tweede vergelijkende studie (Bonnefoy et al., 2008) vergeleek cicalfate met eosine en de derde vergelijkende studie (McMahon, 1994) onderzocht verschillende zorgvormen. De onderzoekspopulatie in deze acht studies betrof gemiddeld 17.2 patiënten (sd 15.3; min-max 3-49; mediaan 11.5). Dus allemaal kleine studies, waardoor de overtuigingskracht gering is. De onderzochte interventies zijn: - melaleuca alternifolia (=tea tree oil) (Belaiche1985, n=3) - tacrolimus crème (Chapman2005, n=9) - betulin (berkenschors) (Huyke2008, n=18) - mericleri salt (Profirov1974, n=8) Richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling Verantwoording

Pagina 53 van 63

- hamamelis virginiana (toverhazelaar) (Schindera1999, n=30) - polynoxylin (paste/crème 1/crème 2/poeder) (Alexander1962, n=7) - cicalfate lotion (Bonnefoy2008, n=49) - water+zeep (McMahon1994, n=14) - water+zeep+talkpoeder (McMahon1994) - water+zeep+gazen (McMahon1994) - water+zeep+barrièrecrème (McMahon1994) - water+zeep+hydrocolloïd (McMahon1994) In de niet vergelijkende studies vonden de studie-auteurs allemaal effect van het onderzochte middel. In de vergelijkende studie van Bonnefoy bleek eosine het minder goed te doen dan cicalfate; de globale effectiviteit was zeer goed bij 40/49 laesies uit de cicalfategroep versus 31/49 uit de eosinegroep. In de vergelijkende studie van McMahon werden 5 interventies vergeleken maar door de te kleine groepen zijn er geen conclusies aan te verbinden. Gezien het hoge risico op vertekening kan op basis van deze studies hooguit gesteld worden dat bepaalde middelen zoals cicalfate of toverhazelaar nader onderzoek verdienen.

4.7. Effecten op secundaire uitkomstmaten Secundaire uitkomstmaten als vermindering van symptomen of symptoomlast zijn in 26 studies onderzocht en verdraagzaamheid/nevenwerkingen in twaalf studies. De onderzochte symptomen betroffen onder meer roodheid, exudaat, pijn of jeuk. Soms werden de symptomen afzonderlijk gemeten, soms in combinatie met elkaar. In alle gevallen betrof het metingen met zelf ontworpen meetinstrumenten, die soms door de dokter, soms door de patiënten ingevuld moesten worden. In analogie met de resultaten beschreven bij de primaire uitkomstmaat, laten bijna alle studies gunstige ‘effecten’ zien van de bestudeerde middelen. Echter, gezien de zwakke onderzoeksdesigns en de niet gevalideerde instrumenten, kunnen geen harde conclusies getrokken worden over de effecten van de bestudeerde middelen op symptomen.

5. Conclusies Deze nieuwe review heeft veel, namelijk 68, studies kunnen includeren. Toch zijn er geen studies gevonden waarin de preventie van smetten is onderzocht. Alle geïncludeerde studies gingen over de behandeling van smetten. Wat de therapeutische interventies betreft, kan gesteld worden dat het vooral om lokale behandelingen gaat. Er worden zeer diverse middelen toegepast, maar er is eigenlijk weinig tot geen goed uitgevoerd onderzoek en er kunnen dus ook geen harde conclusies getrokken worden. Wel is er redelijke evidentie door het grote aantal studies met redelijk grote Richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling Verantwoording

Pagina 54 van 63

onderzoekspopulaties en bevindingen die allemaal in dezelfde richting wijzen, dat borstverkleining bij vrouwen met grote borsten een gunstig effect heeft op het verdwijnen van smetten onder de borsten. De studies met de overige therapeutische interventies suggereren allemaal werkzaamheid. Zowel studies met antimycotica, als met corticosteroïden, als combinatiepreparaten of andere komen tot positieve conclusies. Maar die positieve effecten zijn ook te vinden bij de placebo-interventies. Blijkbaar maakt het niet veel uit wat er gedaan wordt, als er maar iets gedaan wordt. Mogelijk draagt extra aandacht voor een goede huidzorg bij aan de genezing van smetten, ongeacht welk middel wordt toegepast. Jammer genoeg is de vraag of niets doen ook tot genezing leidt niet te beantwoorden. Ten opzichte van de vorige review uit 2002, waarin enkel studies met interventies op het verpleegkundig terrein werden geïncludeerd, vinden we in de huidige review ook studies met interventies op het medisch terrein. Zo zijn er studies geïncludeerd over behandeling met corticosteroïden of met combinatiemiddelen waarin antibiotica zijn verwerkt, alsook studies met een chirurgische interventie (borstverkleining). De uitbreiding van de review levert een dus breder beeld op van toegepaste interventies bij smetten op aan de ene kant, maar andere kant blijft er nog steeds een gebrek aan bewijs voor goed werkende therapieën.

Al met al biedt het gevonden onderzoek in deze review enkel aanwijzingen, maar geen harde bewijzen om tot gedegen evidence-based aanbevelingen te komen voor de nieuwe richtlijn smetten. Er is hoge nood aan goed uitgevoerd grootschalig onderzoek zowel wat de preventie als wat de behandeling van smetten betreft.


Pagina 55 van 63

Referenties

Alexander, J. O. (1962). Polynoxylin (Anaflex) in dermatology. Br.J.Dermatol., 74, 364-371. Almeyda, J. J., Feiwel, M., Thorne, N., & Vickers, C. F. (1974). "Timodine" cream in the treatment of flexural dermatoses and napkin rash. Practitioner, 213, 864-867. Alteras, I. & Cojocaru, I. (1969). [Antifungal activity of pimaricin]. Mycoses, 12, 139-149. Amerighi, F. & Spagnoli, U. (1984). Experiments in treatment using ketoconazole in new 2% dermatological powder. Giornale Italiano di Dermatologia e Venereologia, 119, XIIIXXVI. Anonymous (1989). Estudo da associaçäo de fluprednilideno, sulfato de gentamins e 5-cloro-8hidroxiquinolina no tratamento de lesoes infectadas/ Association of flupredniliden, gentamicin sulphate and 5-chloro-8-hydroxiquinolin in the treatment of infectal lesions. Folha Med, 99, 45-48. Arndt, K. & Bowers, K. (2002). Manual of dermatologic therapeutics. (6th ed.) Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Atterhem, H., Holmner, S., & Janson, P. E. (1998). Reduction mammaplasty: symptoms, complications, and late results. A retrospective study on 242 patients. Scand.J Plast Reconstr.Surg Hand Surg, 32, 281-286. Aussems, J. (1972). [Clinical study of a bufexamac-nystatin-neomycin combination in dermatology]. Bruxelles Medical, 52, 797-799. Baran, R., Beurey, J., & Civatte, J. (1979). Multicentric clinical trial of a new combination of a broad spectrum antimycotic in a dermocorticoid. Semaine des Hopitaux, 55, 269272. Becker, S. W. (1973). An eight investigator analysis of a newly formulated low dosage corticosteroid. Cutis, 12, 283-285. Belaiche, P. (1985). Traitement des infections cutanees par l'huile essentielle de melaleuca alternifolia.cheel. Phytotherapy, 15-17. Bergson, V. S. & Franklin, W. H. (1977). Temetex in the treatment of steroid-responsive dermatoses. Journal of International Medical Research, 5, 33-36. Bonnefoy, M., Doss, N., Nouira, R., & Boge, T. (2008). Comparative study of Cicalfate Lotion(registered trademark) versus eosine for large skin folds intertrigo treatment. Nouvelles Dermatologiques, 27, 257. Brown, A. P., Hill, C., & Khan, K. (2000). Outcome of reduction mammaplasty--a patients' perspective. British Journal of Plastic Surgery, 53, 584-587. Chapman, M. & Brown, J. (2005). Tacrolimus 0.1% ointment for intertrigo. J.Am.Acad.Dermatol., 52, 61. Richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling Verantwoording

Pagina 56 van 63

Chapman, M. S., Brown, J. M., & Linowski, G. J. (2005). 0.1% tacrolimus ointment for the treatment of intertrigo. Arch.Dermatol., 141, 787. Cullen, S. I., Rex, I. H., & Thorne, E. G. (1984). A comparison of a new antifungal agent, 1 percent econazole nitrate (Spectazole(registered trademark)) cream versus 1 percent clotrimazole cream in the treatment of intertriginous candidosis. Current Therapeutic Research - Clinical and Experimental, 35, 606-609. Davis, G. M., Ringler, S. L., Short, K., Sherrick, D., & Bengtson, B. P. (1995). Reduction mammaplasty: long-term efficacy, morbidity, and patient satisfaction. Plast Reconstr.Surg, 96, 1106-1110. Durand, J. R. (1975). Clinical trial of a mixture of neomycin, bacitracin, natamycin and dexamethasone. Mediterranee Medicale, 3, 71-74. Engel, M. F. (1965). Amphotericin B lotion in monilial intertrigo: a double-blind paired comparison study. Arch.Dermatol., 92, 687. Franks, A. G., Taschdjian, C. L., & Thorpe, G. A. (1954). Effect of candicidin in intertriginous and paronychial moniliasis. J.Invest Dermatol., 23, 75-76. Gatti, J. C., Cardama, J. E., & Balina, L. M. (1963). [Our observations with the topical use of Fluocinolone acetonide]. Dia.Med., 35, 1509. Gip, L. (1966). [Clinical testing of Fungiplex ointment on a geriatric material with intertriginous Candida mycosis]. Dermatologische Wochenschrift, 152, 482-484. Gisslen, H., Hersle, K., & Mobacken, H. (1974). Topical treatment of cutaneous candidiasis with 5 fluorocytosine compared with nystatin. Dermatologica, 148, 362-365. Glatt, B. S., Sarwer, D. B., O'Hara, D. E., Hamori, C., Bucky, L. P., & LaRossa, D. (1999). A retrospective study of changes in physical symptoms and body image after reduction mammaplasty. Plast.Reconstr.Surg., 103, 76-82. Gonzalez, F., Walton, R. L., Shafer, B., Matory, J., & Borah, G. L. (1993). Reduction mammaplasty improves symptoms of macromastia. Plast.Reconstr.Surg., 91, 12701276. Grigoriu, A. & Grigoriu, D. (1982). Superficial mycoses: Ketoconazole treatment. Mykosen, 25, 258-262. Grupper, C. (1954). [Treatment of some dermatoses caused by yeast fungi (moniliasis of the pyodermitis vegetans type, intertrigo, onyxis and perionyxis) with the new fungicide: mycostatin or nystatin.]. Bulletin de la Societe Francaise de Dermatologie et de Syphiligraphie, 61, 495-498. Guha, D. K., Behera, F. C., & Patro, S. C. (1974). Topical therapy with Jadit (Buclosamide) in dermatomycoses. Indian Journal of Dermatology, 19, 61-63.


Pagina 57 van 63

Guilhou, E. (1979). Miconazole plus hydrocortisone in dermatology. Mediterranee Medicale, 7, 22-23. Halfens, R., Janssen, M., & Meijers, J. (2006). Landelijke prevalentiemeting zorgproblemen: rapportage resultaten 2006. Maastricht: Universiteit Maastricht. Halfens, R., Meijers, J., Neyens, J., & Offermans, M. (2007). Landelijke prevalentiemeting zorgproblemen: rapportage resultaten 2007. Maastricht: Universiteit Maastricht. Halfens, R., Meijers, J., Neyens, J. C. L., & Offermans, M. P. W. (2008). Rapportage resultaten Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen. Maastricht: Maastricht University. Halfens, R., Meijers, J., Neyens, J. C. L., & Schols, J. M. G. A. (2009). Rapportage resultaten Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen. Maastricht: Maastricht University. Halfens, R. & Wansink, S. (2004). Landelijke prevalentiemeting decubitus en andere zorgproblemen: resultaten zevende jaarlijkse meting 2004. Maastricht: Universiteit Maastricht. Heddens, C. J. (1993). Postoperative survey of reduction mammoplasty patients. Plast Surg Nurs., 13, 148-155. Hedley, K., Tooley, P., & Williams, H. (1990). Problems with clinical trials in general practice--a double-blind comparison of cream containing miconazole and hydrocortisone with hydrocortisone alone in the treatment of intertrigo. Br.J.Clin.Pract., 44, 131-135. Hempel, M. (1975). [Clinical experiences in the local treatment of dermatomycoses with Econazole lotion]. Mykosen, 18, 213-219. Hofer, P. (1974). Treatment of skin diseases with an antiinfective and antiinflammatory gel (Exosterol) containing phenylmercuric borate and dexamethasone pivalate. Praxis, 63, 1550-1553. Huyke, C., Reuter, J., Maunz, H., Muller, M. L., & Schempp, M. (2008). Betulin-based ointment for the topical treatment of exudative skin conditions. Merkurstab, 61, 370-376. Itin, P. (1989). [Intertrigo--a therapeutic problem circle]. Ther.Umsch., 46, 98-101. Janniger, C. K., Schwartz, R. A., Szepietowski, J. C., & Reich, A. (2005). Intertrigo and common secondary skin infections. Am.Fam.Physician, 72, 833-838. Kakagia, D., Harkiolakis, G., & Sgouras, N. (1998). Symptomatic macromastia: A quality of life evaluation after reduction mammaplasty. Breast Journal, 4, 152-155. LEVV, NVDVV, & NIVEL (2004). Smetten (intertrigo): preventie en behandeling. landelijke richtlijn verpleging en verzorging. Utrecht: LEVV. Makki, A. S. & Ghanem, A. A. (1998). Long-term results and patient satisfaction with reduction mammaplasty. Ann.Plast Surg, 41, 370-377. Marton, K. & Traore, N. (1977). Clinical observations on the use of ftorocort ointment in tropical areas. Therapia Hungarica, 25, 29-31. Richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling Verantwoording

Pagina 58 van 63

Masse, R., Nedelec, J., & Dorval, J. C. (1980). Therapeutic trial of an econazole-triamcinolone combination. Ouest Medical, 33, 157-159. McMahan, J. D., Wolfe, J. A., Cromer, B. A., & Ruberg, R. L. (1995). Lasting success in teenage reduction mammaplasty. Ann.Plast.Surg., 35, 227-231. McMahon, R. (1991). The prevalence of skin problems beneath the breasts of in-patients. Nurs.Times, 87, 48-51. McMahon, R. (1994). An evaluation of topical nursing interventions in the treatment of submammary lesions. Journal of Wound Care, 3, 365-366. Mistiaen, P. & Poortvliet, M. (2005). Smetten. In R.Halfens, M. Janssen, J. Meijers, & P. Mistiaen (Eds.), Landelijke prevalentiemeting zorgproblemen: Rapportage resultaten 2005 (pp. 77-86). Maastricht: Universiteit Maastricht. Mistiaen, P., Poot, E., Hickox, S., Jochems, C., & Wagner, C. (2004). Preventing and treating intertrigo in the large skin folds of adults: a literature overview. Dermatol.Nurs., 16, 43-57. Mistiaen, P., Wagner, C., Bours, G., & Halfens, R. (2003). Prevalentiemeting van smetten in Nederlandse intramurale zorginstellingen. Utrecht: NIVEL. Miura, Y., Onuki, M., Takahashi, S., Seiji, M., Akihiko, S. A. T. O., Kagawa, S. et al. (1979). A Double-Blind Study on Utility of Econazole Cream in Dermatomycosis. Rinsho Hyoka (Clinical Evaluation), 7, 83-108. Moskovitz, M. J., Muskin, E., & Baxt, S. A. (2004). Outcome study in liposuction breast reduction. Plast.Reconstr.Surg., 114, 55-60. National Institute for Health and Clinical Excellence (2009). The guidelines manual. London: National Institute for Health and Clinical Excellence. Nozickova, M., Koudelkova, V., Kulikova, Z., Malina, L., Urbanowski, S., & Silny, W. (1998). A comparison of the efficacy of oral fluconazole, 150 mg/week versus 50 mg/day, in the treatment of tinea corporis, tinea cruris, tinea pedis, and cutaneous candidosis. Int.J.Dermatol., 37, 703-705. Otcenasek, M., Pec, J., & Moravcik, P. (1993). [Naftifin--laboratory and clinical experience with a new antimycotic from the allylamine group]. Casopis Lekaru Ceskych, 132, 406-409. Profirov, D. & Nikiforov, N. (1974). On the antimycotic effect of the Mericleri salt. Folia Med.(Plovdiv.), 16, 143-145. Puiatti, P., Cervetti, O., Forte, M., & Zina, G. (1986). Ketoconazole treatment in superficial mycoses. Drugs Under Experimental and Clinical Research, 12, 405-407. Radovic-Kovacevic, V., Ratkovic, R., & Milenkovic, A. (1990). [Obytin in the treatment of superficial skin mycoses]. Medicinski Pregled, 43, 329-331.


Pagina 59 van 63

Reiffers, J. (1981). [Clinical report of triclosan, a new topical with antifungicidal and antimicrobial activity (CGP 433--Logamel) (author's transl)]. Schweizerische Rundschau fur Medizin/Praxis, 70, 1050-1053. Rioja Torrejón, L. F., Pedreño Guerao, F., Deza Rodríguez, P., Benítez Gumá, J., Redondo Camacho, A., & Haro Padilla, J. M. (2006). [Breast hipertrophy. Aesthetic deformity or it must be included in the national health service]. Cirugía Plástica IberoLatinoamericana, 32, 99-106. Rosanove, R. (1967). "Kenacomb" cream in the treatment of intertrigo. Medical Journal of Australia, 2, 676-678. Scherwitz, C. (1977). [Clinical testing of Econazole skin lotion and cream in dermatomycoses]. Zeitschrift fur Hautkrankheiten, 52, 117-125. Schindera, I. (1999). Current intertrigo therapy - Treatment results with Hamamelis virginiana. Forsch.Komplementarmed.Klass.Naturheilkd., 6, 31-32. Schmidt, P. (1975). Therapeutic experience with CG 3225 polyvalent ointment (Topsym). Clinical Trials Journal, 12, 53-59. Schnur, P. L., Schnur, D. P., Petty, P. M., Hanson, T. J., & Weaver, A. L. (1997). Reduction mammaplasty: an outcome study. Plast.Reconstr.Surg., 100, 875-883. Schwarz, K. J., Much, T., & Konzelmann, M. (1975). [Evaluation of econazol in 594 cases of skin mycosis (author's transl)]. Dtsch.Med.Wochenschr., 100, 1497-1500. Shakespeare, V. & Cole, R. P. (1997). Measuring patient-based outcomes in a plastic surgery service: breast reduction surgical patients. Br.J Plast Surg, 50, 242-248. Siboulet, A. (1976). [Econazole spray-powder in dermo-venereology (authors transl)]. Schweizerische Rundschau fur Medizin/Praxis, 65, 977-981. Somorin, A. O. (1985). Clinical evaluation of tioconazole in dermatophyte infections. Current Therapeutic Research - Clinical and Experimental, 37, 1058-1061. Spector, J. A. & Karp, N. S. (2007). Reduction mammaplasty: A improvement at any size. Plastic and Reconstructive Surgery, 120, 845-850. Spector, J. A., Singh, S. P., & Karp, N. S. (2008). Outcomes after breast reduction - Does size really matter? Annals of Plastic Surgery, 60, 505-509. Szepes, E. & Schneider, I. (1986). Ciclopiroxolamine in the treatment of dermatomycoses. Mykosen, 29, 382-386. Taube, K. M., Duhr, M., Koepke, M., & Haustein, U. F. (1995). Treatment of fungal infections of the skin with tioconazole. Zeitschrift fur Dermatologie, 181, 125-128. Thomas, J., Saint-Andre, P., & Cornudet, B. (1971). [Local use of thiabendazole in the treatment of certain superficial mycoses]. Bull.Soc.Pathol.Exot.Filiales., 64, 316-322.


Pagina 60 van 63

Vallette, P., Bonerandi, & Sayag, J. (1968). [Stapolidex in dermatology]. Bulletin de la Societe Francaise de Dermatologie et de Syphiligraphie, 75, 490-494. Van Duijn, H. J. (2005). Intertrigo. In J.Eekhof, A. Knuistingh Neven, & T. Verheij (Eds.), Minor ailments in primary care - An evidence based approach (pp. 63-65). Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg. Van Duijn, H. J. & Mulder, J. (1988). Kleine kwalen in de huisartsgeneeskunde: smetten onder de borsten. Ned Tijdschr Geneeskd JID - 0400770, 132, 1842-1843. Varma, R., Cantrell, W., Werlinger, K., & Elewski, B. E. (2007). A new gel formulation of miconazole nitrate 2% for the treatment of chronic intertrigo. Cosmetic dermatology, 20, 43-44. Venier, A., Carnevali, P., Alessandrini, A., & Urbani, S. (1982). Controlled clinical trial of a topical formulation of fluocortolone (as privalate and caproate esters) plus chlorquinaldol. Clinica Europea, 21, 932-939. Vogt, G. (1985). Intertriginous mycosis and its treatment. Arztliche Kosmetologie, 15, 178-183. Wagner, D. S. & Alfonso, D. R. (2005). The influence of obesity and volume of resection on success in reduction mammaplasty: an outcomes study. Plast.Reconstr.Surg., 115, 1034-1038. Wanic, A. (1967). [Therapeutic trials of various skin diseases using chinoline and chinaldine derivatives]. Zeitschrift fur Haut- und Geschlechtskrankheiten, 42, 27-32. Wurster, J. (1993). Treatment of intertriginous dermatosis and diaper dermatitis with a combination of econazole and zinc oxide. Ars Medici, 83, 792-795.


Pagina 61 van 63

Bijlage 4

CBO methodiek indeling methodologisch bewijs en niveau van conclusies

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies .

A1

Interventie

Diagnostisch accuratesse

Schade of bijwerkingen,

onderzoek

etiologie, prognose*

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2niveau Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren Gerandomiseerd dubbelblind ver-

A2

gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

gedefinieerde afkapwaarden en

Prospectief cohort onderzoek van

onafhankelijke beoordeling van

voldoende omvang en follow-up,

de resultaten van test en gouden

waarbij adequaat gecontroleerd is

standaard, betreffende een

voor ‘confounding’ en selectieve

voldoende grote serie van

follow-up voldoende is uitgesloten.

opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als B

genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Niveau van conclusie . Conclusie gebaseerd op 1 2

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen


Pagina 62 van 63


Pagina 63 van 63

Landelijke multidisciplinaire richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling

Recommend Documents