Dyspnoe bij de respiratoire patiënt Cathy Lodewijckx RN, MSc, PhD cand Verpleegkundig Specialist COPD, UZ Leuven Wetenschappelijke medewerker, CZV - KU Leuven European Pathway Association 28 november Ondervoorzitter Belgische Vereniging voor 2010 Pneumologie Verpleegkundigen (BVPV)
27 November 2010
Overzicht • Wat is dyspnoe? • Impact van dyspnoe • Oorzaken van dyspnoe
• Management van dyspnoe – Respiratoir assessment – Aanpak van acute dyspnoe
– Behandeling van onderliggende oorzaak – Omgaan met chronische dyspnoe – Aanpak van terminale dyspnoe
Wat is kortademigheid of dyspnoe? • Subjectieve gewaarwording – Bemoeilijkte ademhaling – Tekort aan adem
• Tijdens inspanning / in rust
ATS 1999; Decramer 1990; Lai et al. 2007, Meek 2004; Rao & Gray 2003; Ries 2006
Impact van (chronische) dyspnoe • Belemmering ADL • Reductie fysieke activiteit
• Deconditionering
↑↑↑ dyspnoe
• ↓↓↓ Kwaliteit van leven ATS 1999; Decramer 1990; Lai et al. 2007; Meek 2004; Rao & Gray 2003; Reardon et al. 2006; Ries 2006
Oorzaken van dyspnoe (1) Acuut vs chronisch • Acuut: plots / binnen enkele uren • Chronisch: enige tijd aanwezig; toename over maanden / jaren
• Pulmonair – Obstructief: beperking van uitademing O.a.: COPD, astma, tumor, … – Restrictief: beperking van longexpansie (= ↓ longvolumes) O.a. ILL, pneumothorax – Pulmonair-vasculair: O.a. pulmonale hypertensie, -oedeem (hartfalen?), embolie – Infectie: virus, bacterieel, aspiratie – Trauma: fladderthorax, longperforatie
Oorzaken van dyspnoe (2) • Cardiovasculair O.a.: Hartfalen, anemie, VCS syndroom, … • Neuromusculair: O.a. ALS, multiple sclerose, … • Psychogeen – Dyspnoe door emotionele distress zonder cardiorespiratoire abnormaliteiten Veranderd ademhalingspatroon – Emoties: Angst, woede, verdriet: ↑↑ dyspnoe – Angst – dyspnoe – angst circel
ATS 1999; Baily 2004; Bennet 2002; Decramer 1990; Jantarakupt & Porock 2005; Lynch 2006; Prigmore 2005; Rao & Gray 2003; Thomas & Von Gunten 2003; Williams, 2006
Soorten ademhalingspatronen • Apnoe: afwezigheid van ademhaling • Bradypnoe: langzame ademhaling (< 10 ademhalingen per minuut) • Tachypnoe: snelle ademhaling (> 20 ademhalingen per minuut) • Orthopnoe: onmogelijkheid om te ademen behalve in rechtopzittende of -staande positie
• Cheyne stokes: periode van afwezigheid van ademhaling (apnoe) afgewisseld met snelle ademhalingen
• Kussmaul: diepe snelle ademhalingen (vaak benoemd als ademnood)
• Purse lips breathing: uitademen door de mond met getuite lippen
Bennet 2002; Prigmore 2005
Management van Dyspnoe • Respiratoir assessment • Aanpak van acute dyspnoe • Behandeling van de onderliggende oorzaak • Omgaan met chronische dyspnoe • Aanpak van terminale dyspnoe
1. Respiratoir assessment
Respiratoir assessment • Wat? – Klinisch onderzoek [observatie] – Dyspnoe-anamnese – Medische voorgeschiedenis
– Diagnostische testen – Gestandaardiseerde meetinstrumenten
• Belang? –
Opsporen van onderliggende oorzaak
–
Gerichte interventie
Klinisch onderzoek (1) •
• • •
• •
Ademhaling: – Frequentie: normaal = 12-18 ademhalingen/min – Ritme: Regelmatig? Apnoe? Hyperpnoe? – Diepte: Oppervlakkig of diep? Gebruik van hulpademhalingsspieren? (hals en nek) – Geluid: Wheezing? Piepen? – Borstkas: Gelijke, bilaterale, symmetrische beweging? Hoesten? Fluimen: Kleur? Hoeveelheid? Taaiheid? Onvermogen tot ophoesten? Hartslag: Frequentie? Regelmaat? Kleur aangezicht: Bleekheid? Blozen? Blauw? Blauwe nagels / lippen? ATS 1999; Bennet 2002; Karnaki et al. 2005; Meek 2004; Prigmore, 2005; Rao & Gray 2003; Thomas & Von Gunten 2003; Tichy 1997; Williams 2006
Klinisch onderzoek (2) • • •
• • • •
Pijn? Verbaal/ non verbaal (houding, grimas) Houding: Rechtop? Voorovergebogen? Liggend? Percutane saturatiemeting Dokter: ev. bloedgaswaarden ECG, Echocardiogram (hartfalen; klepfalen) Oedeem extremiteiten Mentaal: Desoriëntatie (wartaal)? Rusteloosheid? Apatisch? Hypoxemie? Hypercapnie? Angst? Paniek?
ATS 1999; Bennet 2002; Karnaki et al. 2005; Meek 2004; Prigmore 2005; Rao & Gray 2003; Thomas & Von Gunten 2003; Tichy 1997; Williams 2006
Percutane saturatiemeting •
Percutaan: gemeten met saturatiemeter
•
Symbool: SpO2
•
Zuurstofsaturatie: % van hemoglobine verzadigd met zuurstof
•
SpO2 bij gezond persoon: 95-100%
Saturatiewaarden dienen steeds geïnterpreteerd te worden in functie van de patiënt (medische voorgeschiedenis: pathologie, eerder gemeten saturatiewaarden, bloedgaswaarden) Lodewijckx et al. 2008
Percutane Saturatiemeting: oorzaken van foutieve metingen Vals hoge metingen
Vals lage metingen
• Slechte bloedcirculatie en koude (CO) Vb. CO-vergiftiging, extremiteiten Vb. door vasculaire sigarettenrook aandoeningen • Sterk licht, voornamelijk fluoriserend • Belemmering van de lichttransmissie ter licht en hittelampen. De vingersonden hoogte van de meetplaats Vb. door: hebben effectieve lichtschilden, de donkere nagellak (voornamelijk blauw en oorsonden niet. Vingersonden mogen zwart), tatoeëringen, vuile of natte lens niet op het oor gebruikt worden. De • Onjuist aanbrengen van de meter sonde afschermen met de vinger • Gelijktijdig gebruik van de meter met de resulteert in een meer accurate bloeddrukmeter aan eenzelfde extremiteit meting (afsluiten van de bloedbaan) • Hoge concentratie bilirubine in het bloed (bilirubinemie) • intraveneuze toediening van een kleurstof, ondermeer methyleenblauw • Aanwezigheid van koolstofmonoxide
Lodewijckx et al. 2008
Arteriële Bloedgaswaarden (aBGW) aBGW geven objectieve informatie over: •
oxygenatie
•
alveolaire ventilatie
•
alveolocapillaire membraam
•
zuur-base balans Bloedgaswaarden dienen steeds geïnterpreteerd te worden in functie van de patiënt (medische voorgeschiedenis: pathologie, eerder gemeten saturatiewaarden, bloedgaswaarden) Lodewijckx et al. 2008
Arteriële Bloedgaswaarden (aBGW) aBGW
Betekenis
Normale waarden
Afwijkingen
pH
Concentratie van H+-ionen
7,35 - 7,45
pH < 7,35: acidose pH > 7,45: alkalose
PaCO2 Partiële druk van CO2 in het arteriële bloed
35 – 45 mmHg PaCO2 > 45 mmHg: hypercapnie 4,7-6,0 kPa PaCO2 < 35 mmHg: hypocapnie
PaO2
Partiële druk van O2 in het arteriële bloed
70-100 mmHg 9,3-13,3 kPa
PaO2 < 70 mmHg: hypoxemie
HCO3-
Bicarbonaat in arteriële bloed
22-26 mmol/l 22-26 mEq/l
< 22 mmol/l > 26 mmol/l
SaO2
Percentage van zuurstof gebonden aan hemoglobine
95-100%
< 95%: hypoxemie
Lodewijckx et al. 2008
Dyspnoe-anamnese (1) [Patiënt aanspreekbaar] •
Ontstaan / verloop van de kortademigheid: – Wanneer is de kortademigheid ontstaan?
Juist, enkele uren geleden, enkele dagen geleden, weken / maanden / jaren geleden – Ontstond de kortademigheid plots OF geleidelijk?
– Ervaart u de ganse tijd kortademigheid OF gaat het op en af? – In welke situatie treedt de kortademigheid op? •
Factoren die de kortademigheid doen toenemen of afnemen: – Wat maakt de kortademigheid beter? Hoofdeinde hoger zeggen, gebruik van een puff, … – Wat maakt de kortademigheid erger?
Dyspnoe-anamnese (2) •
Associaties met andere symptomen – Is de kortademigheid verbonden met andere symptomen? O.a. hoest, (taaie) fluimen, koorts, druk op borst, stekend, etc.…
•
Taal van kortademigheid – subjectieve beschrijving die het individu gebruikt. – Hoe zou je de kortademigheid in eigen woorden beschrijven? Wat voel je juist?
•
Rookanamnese – Rookstatus (actief roker, ex– roker, nooit roker) – Actief roker: lange rookstopanamnese – Ex-roker: hoelang bent u gestopt met roken? ATS 1999; Lynch 2006; Prigmore 2005; Thomas & Von Gunten 2003; Williams 2006
Medische voorgeschiedenis • Ziektegeschiedenis − Respiratoire status (i.e. COPD, ernst), cardiovasculaire status, skeletale spieren − Behandeling met chemo- of radiotherapie; operatie? − Comorbidities
• Eerdere testresultaten: RX, longfunctie, arteriële bloedgassen, … • Blootstelling aan beroepsfactoren • Functionele status (ADL) • Rookstatus • Huidig medicatiebeleid ATS1999; Karnani et al. 2005; Meek 2004; Prigmore 2005; Rao & Gray 2003; Thomas & Von Gunten 2003; Tichy 1997; Williams 2006
Diagnostische testen Standaardtesten:
• • • • • •
Bijkomende testen bij differentiële diagnose: Bloedafname ter evaluatie van • Cardiopulmonaire oefentesten bloedcellen en elektrolyten • Echocardiografie Bloedgaswaarden • Holtermonitoring Radiologie thorax • Computertomografie thorax Longfunctietesten: o.a. spirometrie, abdomen Peak Expiratoire Flow (PEF), • Ventilatie-perfusiescan longvolumes • Bronchoscopie Elektrocardiogram • Hartkatheterisatie Saturatiemeting • Psychiatrische evaluatie
ATS 1999; Karnani et al. 2005; Lynch 2006; Rabe 2006; Tichy 1997; Titler 1999; Williams 2006
Gestandaardiseerde meetinstrumenten •
Gebruik: – Kwantificatie van Intensiteit – Kwantificatie van impact op ADL en Kwaliteit van leven – Evaluatie van effectiviteit van behandeling
•
3 soorten schalen: – Korte termijn intensiteit metingen: huidige graad van dyspnoe (o.a. Borgschaal; VAS) (ATS 1999; Borg 1982; Burdon et al. 1982; Meek & Lareau 2003)
– Situationele metingen: dyspnoe geassocieerd met ADL O.a. MMRC Dyspnoe schaal (Bestall 1999) – Impactmetingen: impact dyspnoe op kwaliteit van leven O.a. COPD specifiek: SGRQ (Jones et al. 1991) Aandacht voor correct gebruik van meetschalen! Correcte instructies! ATS 1999; Meek 2004, Ries 2006, Ries 2005
Visueel Analoge Schaal & Borgschaal Heel erg Kortademig
• Instructie! “Hoe erg is de kortademigheid nu?” • Tijdstip van meting! • Voor, tijdens en/of na inspanning; • Voor en/of na bronchodilatatie. Duidelijk rapporteren wanneer metingen werden uitgevoerd!
Helemaal niet Kortademig ATS 1999; Borg 1982; Burdon et al. 1982; Meek & Lareau 2003
Modified Medical Research Council Dyspnoe-schaal (MMRC) Duid aan in welke mate u last hebt van kortademigheid tijdens
beweging en het uitvoeren van dagdagelijkse activiteiten gedurende de laatste week. (Kruis slechts één antwoord aan). Ik word alleen kortademig bij zware inspanning. Ik word alleen kortademig bij snel stappen op vlak terrein of bij het oplopen van een lichte helling. Door mijn kortademigheid loop ik op vlak terrein langzamer dan andere mensen van mijn leeftijd, of moet ik stoppen om op adem te komen als ik mijn eigen tempo loop. Ik moet stoppen om op adem te komen na ongeveer lopen op vlak terrein of na een paar minuten stappen. Ik ben te kortademig om het huis uit te gaan, of ik ben kortademig tijdens aan- of uitkleden. Bestall 1999
St. George Respiratory Questionnaire (SGRQ) (Jones et al. 1991)
2. Aanpak van acute dyspnoe
Aanpak van acute kortademigheid (1) • Belangrijke kennis voor zorgverlener EN patiënt (Educatie!) •
Een adequate dyspnoe-interventie omvat volgende elementen: – Arts verwittigen zonodig: adequate info cfr. klinisch onderzoek / dyspnoe-anamnese, medische voorgeschiedenis – Houding – Zuurstof, Medicatie – Verluchting van de kamer – Sputumdrainage, Ademhalingsoefeningen – Psychologische ondersteuning – Communicatie
ATS 1999; Bausewein et al. 2008; Bott et al. 2009; Cox 2002; Disalvo et al. 2008; Gosselink 2004; Hoyal et al. 2002; Jantarakupt & Porock 2005; Lai et al. 2007; Lynch 2006; Prigmore 2005; Rabe 2006; Rao & Gray 2003; Spector et al. 2007; Tang et al. 2010; Tichy 1997; Titler 1999; Williams 2006
Aanpak van acute kortademigheid (2) • Houding: longexpansie – Rechtzittend / licht voorovergebogen
(bed, rand bed, stoel) – Armen/ellebogen steunen (tafel/kussen) – Ev. voeten steunend op de grond • Zuurstof: – Zo patiënt zuurstof gebruikt: schakel aan en/of controleer aansluiting en debiet
Volg voorgeschreven debiet (CAVE CO2-retentie!) Verhoog het debiet ENKEL op doktersvoorschrift
Medisch voorschrift Medisch voorschrift moet nauwgezet opgevolgd worden: – Teveel zuurstof toedienen: CO2-retentie of hypercapnie Symptomen: • Hoofdpijn, slaperigheid, sub(comateus) • “Happen naar adem” • Wartaal ! Kan fataal aflopen! – Te weinig zuurstof toedienen: hypoxie
Aantal liters per minuut: enkel aanpassen (verhogen) op advies van de arts!! Lodewijckx et al. 2008
Medisch voorschrift Uw arts heeft op …/…/… de volgende zuurstoftherapie voorgeschreven:
Aantal liter per minuut
De zuurstof moet gebruikt worden: continu enkel 's nachts bij kortademigheid/inspanning Het debiet mag verhoogd worden bij inspanning/kortademigheid: neen ja (tot ........... liter/minuut) Lodewijckx et al. 2008
Aanpak van acute kortademigheid (3) • Kortwerkende luchtwegverwijdende medicatie: zakverstuiver (+ voorzetkamer bij voorkeur) of verneveling)
cfr. Duovent® en Ventolin®
• Dien ev. medicatie toe op doktersvoorschrift – Corticoïden: ↓ oedeem, ontsteking – Opioiden (morfine): ↓ dyspnoe, ↓ angst, ↓ perceptie dyspnoe – Anxiolytica: ↓ angst
Aanpak van acute kortademigheid (4) • Zorg voor voldoende verluchting van de kamer Ventilator - raam < zuurstofrijke lucht >
• Bij onvermogen om sputum op te hoesten: – – – – – –
Stimuleer patiënt tot hoesten Ev. aspiratie (max. 15 sec./episode) Hydratatie: oraal of IV (doktersvoorschrift!) Mucolytica: oraal of verneveling (doktersvoorschrift) Ev. Bevochting luchtwegen via verneveling (↓ taaie sputa) Ev. kinesist: hoesten – huffen – tapotage
Aanpak van acute kortademigheid (5) • Ademhalingsoefeningen (kinesitherapie): – Pursed lips breathing: 1) Adem normaal in via de neus. 2) Klem de lippen zachtjes op elkaar (getuite lippen) en blaas langzaam en gelijkmatig uit via de kleine opening van de lippen. Laat de uitademing driemaal zolang duren als de inademing.
IN –
UIT
Actieve expiratie, rustige diepe ademhaling, …
Aanpak van acute kortademigheid (6) • Blijf bij de patiënt en tracht hem te kalmeren Cfr. dyspnoe – angst – dyspnoe- circel – Tracht rust en zekerheid uit te stralen
– Tactiele benadering? – Afleiding/relaxatietechnieken • Communicatie: – Gesloten vragen > non verbale reactie – Geef patiënt tijd om te antwoorden
“De schreeuw” Edward Munch 1894
Specifieke interventies • Neuromusculaire electrische stimulatie van de quadricepsspieren (NMES) gedurende 4 tot 6 weken.
• Thoraxwandfibratie gedurende 12 weken
Bausewein et al. 2008
3. Behandeling van de onderliggende oorzaak
4. Omgaan met chronische dyspnoe
Omgaan met chronische kortademigheid • Belangrijke kennis voor zorgverlener EN patiënt (aanleren!) Kwaliteitsvol leven; ADL zo onbelemmerd en zelfstandig mogelijk uitvoeren
• Tips: – – – – – – – – –
Wat te doen bij plotse kortademigheid? Tips bij dagdagelijkse activiteiten Houding en ademhalingsoefeningen Omgevingstemperatuur Tips bij voeding Beweging en revalidatie Dag- en weekplanning Relaxatie en copingstrategieën Inhalatietherapie, Zuurstoftherapie, Rookstop
Hoyal et al. 2002; Jantarakupt & Porock 2005; Prigmore 2005; Rabe 2006; Rao & Gray 2003; Reinke et al. 2008; Tichy 1997; Zhao & Yates 2008; Referenties acute dyspnoe
Tips bij dagdagelijkse activiteiten (1) • Constante temperatuur van 18-21 graden in alle kamers • Zuurstofbril of –masker zoveel mogelijk ophouden tijdens wassen en aankleden • Neem voldoende tijd en las zo nodig rustpauzes in • Zoveel mogelijk zittend uitvoeren > energiebesparing • Gebruik uw armen maximaal als steun
• Neem een douche in plaats van een bad • Zorg ervoor dat alles binnen handbereik staat
Tips bij dagdagelijkse activiteiten (2) • Buk en grijp zo min mogelijk • Vaste volgorde bij het wassen en aankleden => Routine = rust / minder energie • Gebruik bij uw persoonlijke verzorging geen prikkelende producten zoals haarlak, aftershave of parfum • “Pursed lips breathing” is aan te raden bij kortademigheid en inspanning zoals de trap opgaan of zich aankleden • Gebruik zo nodig een rolator of rolstoel om u te verplaatsen
Tips bij dagdagelijkse activiteiten (3) • Ondersteuning in de thuiszorg / dagdagelijkse activiteiten << financiële tegemoetkoming >> – – – – –
thuisverpleging kinesitherapie huishoudelijke ondersteuning, maaltijden aan huis hulpmiddelen zoals looprek, rolstoel, ziekenhuisbed aanpassingen in en rond huis: o.a. traplift, aanpassingen aan wc en douche
=> “financiële tegemoetkoming voor zorg bij chronische ziekten” .
Voeding • Rust voor het eten • Kleine porties verspreid over de dag • Vetrijke maaltijden vermijden
• Gashoudende producten vermijden • Gemakkelijk te kauwen voedsel cfr. vis, gekookte groenten • Kleine stukjes • Zuurstof: OOK tijdens het eten! • Licht voorover gebogen houding! Ellebogen steunend op tafel • Ev. diëtiste: verrijken voeding / caloriearme voeding
• Dehydratatie => ↓ sputumimpactie • Mondhygiëne
Beweging & revalidatie • Geoefende spieren gaan zuiniger om met zuurstof dan ongeoefende spieren (RUST ROEST!)
– 3x per week een niet al te zware inspanning (wandelen, fietsen, zwemmen) – Ev. kinesist – Zelfzorg!!! • Revalidatie: inspanningstraining, spiertraining, psychosociale begeleiding (doelen, re-adaptatie), ergotherapie, dieetondersteuning, educatie omtrent therapie
Dag – en weekplanning • Ochtenduren zijn het moeilijkst – Aantal activiteiten uitstellen naar middag – Medicijnen „s avonds klaarzetten – Eerst ontbijten vooraleer wassen en aankleden
• Rustpauzes • Weekplanning – Inspanning versus ontspanning – Welke activiteiten zijn het belangrijkst? – Welke activiteiten vragen teveel energie? => thuiszorg
Relaxatie en copingstrategieën Reductie angst en paniek • Relaxatietechnieken: O.a.: meditatie, yoga, massage, ademhalingsrelaxatie
• Coping technieken voor angst en paniek
Inhalatie – zuurstoftherapie - rookstop • Inhalatietherapie – Kortwerkende en langwerkende medicatie – Kennis en correcte techniek: educatie!! << brochure inhalatietherapie >> • Zuurstoftherapie – Kennis medisch voorschift, werking, veiligheidsvoorschriften, … : educatie!! << brochure zuurstoftherapie >> • Rookstop: – Verergering kortademigheid / ↓ effect zuurstof – Rookstopbegeleiding << Rookstopbrochure >>
Educatie!!! • Educatie: – Patiënt EN indien nodig familie / zorgverleners – Mondelinge EN schriftelijke info • Patiëntenbrochures BVPV (update 2010):
– Kortademigheid – Inhalatietherapie – Zuurstoftherapie – Rookstop te downloaden via: www.bvpv-sbip.be
5. Aanpak van terminale dyspnoe
Aanpak van Terminale kortademigheid Prevalentie: 30-80% Comfort voor patiënt EN familie • Bewuste terminale patiënten met dyspnoe: – Opioden, anxiolytica: kalmeren ademhaling, ↓ perceptie van dyspnoe, ↓ angst – Zuurstof: effectief bij hypoxie, ↓ perceptie van dyspnoe Doktersvoorschrift – Ventilatie / frisse lucht – Psychologische ondersteuning / communicatie
Aanpak van terminale dyspnoe (2) • Comateuze patiënt: – Veranderend ademhalingspatroon Cheyne Stokes ademhaling • Opioden – Reutelgeluiden (doodsreutel): • Anticholinergica (uitdrogend effect) • Repositionering
• Aspiratie indien noodzakelijk
• Informeren en begeleiden van familie ATS 1999; Ben Aharon et al. 2008; Booth et al. 1996; Brown 2006; Campbell 2004; Gallagher 2003; Jantarakupt & Porock 2005; Spector et al. 2007; Thomas & Von
Meer info? •
[email protected]
• www.bvpv-sbip.be
• www.bvp-sbp.org
• www.ersnet.org
Evidence based Belgische Richtlijnen Inhalatietherapie &
Zuurstoftherapie
