Respiratoire revalidatie
BRONKHORSTCOLLOQUIUM 20-22/11/2014
Dr. Haenebalcke Christel Dienst Longziekten AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV
Casus dhr. M. J., 60 jaar
• 30 pakjaren gerookt, rookstop sinds 2006 • Diabetes type II, refluxoesofagitis en seropositieve RA • Sinds 2008 COPD GOLD stadium II met emfyseem
Casus M.J., 60 jaar • Voorbije jaren herhaalde exacerbaties met hospitalisatienood • Toenemende inspanningsintolerantie • Longfunctie : – FVC 97% - ESW 57% - TLC 102% – DLCO 30%
Casus M.J., 60 jaar • Therapie : – Spiriva 1x/d – Seretide 50/500 2x/d – Duovent zonodig – Pantomed 20mg/d – Glucophage 500mg 3x/d – Medrol 4mg/d – Cacit D3 1000/880 1x/d
Verdere aanpak ??
Casus M.J., 60 jaar • Doorverwijzing longrevalidatie : CAT = 28 Inspannings- en spierkrachttesten : 6MWT : 562m of 73.5% voorspeld, desaturatie tot 81% CPET : 90 Watt, VO2 piek 21ml/min/kg, ventilatoir gelimiteerd met desaturatie tot 85% Quadricepskracht 62% voorspeld Handknijpkracht 40kg of 105% voorspeld Respiratoire spierkracht : MIP 47% - MEP 64%
Evaluatie ergo – dietiste – sociaal assistente
WELKE TESTEN ?
COPD Assessment Test CAT • Andere QoL- vragenlijsten (SGRQ, CRQ..) complex en tijdrovend ! 107s vs 578s • Betrouwbaar, simpel en reproduceerbaar • Gevoelig voor verbetering na exacerbatie, en bij respiratoire revalidatie (ook na 6 maand nog verschil waarneembaar) • MCID = 2 punten ? • www.catestonline.org
Ringbaek, COPD 2012 ; 9(1): 12-15 Jones, Chest 2012; 142: 134-140 Dodd, COPD 2012; 9 : 390-394 Dodd, Thorax 2011; 66:425-429 Kon, Lancet Respir Med 2014; 2: 195-203 Gupta, ERJ 2014;44:873-884
6-minutenwandeltest 6MWT
30 METER
Hartritme Saturatie Borg schaal
6-minutenwandeltest 6MWT • Vereisten : – Locatie – Patientvoorbereiding – selfpaced – Practice walk (leereffect +/- 7% of 27m) – Veiligheidsvoorschriften – Gestandaardiseerde aanmoediging • Contra-indicaties : – Absoluut : onstabiele angor of AMI voorbije maand ATS statement 6MWT, AJRCCM 2002; 166; 111-117 Hernandes, ERJ 2011;38:261-267
6-minutenwandeltest 6MWT • Referentiewaarden : Troosters et al, ERJ 1999; 14:270-274
• Evaluatie functionele capaciteit – prognostische waarde voor exacerbaties en mortaliteit (BODE-index) • Responsief tov revalidatie (gemiddelde verbetering 50 m) ATS statement 6MWT, AJRCCM 2002; 166; 111-117 Hernandes, ERJ 2011;38:261-267 ATS/ERSstatement, AJRCCM 2013; 188,e13-e64
6-minutenwandeltest 6MWT • Minimal clinical important difference (MCID) : Vroeger 54 meter (Redelmeier, AJRCCM 1997;155:127882)
Heden 25-35 meter (anchor- en distributionbased) Puhan, ERJ 2008; 32:637-43 Holland, Arch Phys Med Rehab 2010;91:221-5 Puhan, ERJ 2011; 37 ; 784-90 (NETT)
ISWT - ESWT 1. Incremental shuttle walk test (ISWT ): • • • • • •
10m afstand ; start 0.5m/s; geleidelijke snelheidsverhoging ifv audiosignaal ; practice walk Stopzetting als beoogde snelheid niet wordt gehaald of symptoomlimitatie Sterke correlatie tussen afstand en VO2 piek Minder wijdverspreid gebruik en meer CV risico Responsief tov medicatie en revalidatie (50-75m) MCID : 47.5m
2. Endurance SWT : 85% van ISWT •
MCID : 56-61s en 70-82m ?
Singh, Thorax 1992;47(12):1019-24 Parreira, Chest 2014; 145(6):1357-69 Borel, ERJ 2014;44:1166-1176
CPET • Fietsproef : – Evaluatie veiligheid, CV-comorbiditeit, limiterende factoren. – Nuttig voor voorschrift revalidatie. – Verbetering bij revalidatie gemiddeld 8.4 Watt – MCID 4 Watt • Uithoudingsproef : – 70-85% van piekwattage – Meebepalend voor keuze duur/interval – Gevoelig voor verbetering bij revalidatie – MCID 100-105s ATS/ERSstatement , AJRCCM 2013; 188, e13-e64 Puhan, ERJ 2011;37:784-790
WAT MET COMORBIDITEITEN EN EXACERBATIES ?
COPD Comorbiditeiten • 32-90% 1 comorbiditeit; 39% 2 of meer • Meest predictieve factor voor toekomstige gezondheidskosten • Verhoogd risico op hospitalisatie en mortaliteit • Verminderde inspanningscapaciteit en QoL ( voor osteoporose zelfs na PR ?) Crisafulli, Thorax 2008;63:487-492 Crisafulli, ERJ 2010;36:1042-48 Franssen, Eur Respir Rev 2013;22:577-586 ARS/ETSstatement, AJRCCM 2013; 188, e13-e64
COPD Comorbiditeiten • • • • • • • • • •
Cardiovasculaire aandoeningen Diabetes / metabool syndroom Osteoporose, osteopenie of osteoartritis Psychisch dysfunctioneren - cognitieve beperking Anemie - nierinsufficientie OSAS Skeletspierdysfunctie Gastro-oesofageale reflux Longkanker Infecties Franssen, Eur Respir Rev 2013;22:577-586
Chronisch hartfalen : contra-indicaties voor training
• Relatief : – >1.8kg gewichtstoename op 1-3 dagen – Dobutamine therapie – Daling systolische bloeddruk tijdens oefening – NYHA klasse IV – Complexe ventriculaire arrhythmie in rust of tijdens oefening – Basis hartfrequentie > 100/min – Voorafbestaande comorbiditeit ESC, Eur Heart J 2001;22:125-135 Franssen, Eur Respir Rev 2013;22:577-586
Chronisch hartfalen : contra-indicaties voor training • Absoluut : – Progressieve inspanningsintolerantie of dyspnoe voorbije 3-5 dagen – Significante ischemie bij lage workrate – Ongecontroleerde diabetes – Acute systemische ziekte of koorts – Recent embool – tromboflebitis – Pericarditis of myocarditis – Matig –ernstige aortastenose – Kleplijden waarvoor heelkunde vereist – Myocardinfarct voorbije 3 weken ESC, Eur Heart J 2001;22:125-135 – Nieuw ontstane VKF Franssen, Eur Respir Rev 2013;22:577-586
Exacerbaties • AECOPD leidt tot : – Verslechtering longfunctie, symptomen, QF, FFM, fysische activiteit – Achteruitgang functionele status en QoL – Psychologische distress – Verhoogde morbiditeit en mortaliteit – Belangrijke oorzaak van hospitalisatie – Substantieel aandeel in COPD-gerelateerde kost (50-75%) Burtin, ERJ 2011;38:702-712 Puhan, Cochrane DB Syst Rev 2011;10:CD005305 ATS/ERSstatement, AJRCCM 2013; 188, e13-e64
Exacerbaties
Burtin, ERJ 2011;38:702-712
Exacerbaties • Vroegtijdig starten PR (binnen 3 weken) : – Haalbaar / Veilig / effectief – Aanpassing programma (vb krachttraining of NMES) – Verbetering inspanningstolerantie en -capaciteit, symptomen en QoL – Vermindering healthcaregebruik, rehospitalisatie (- 42%; NNT 4) en mortaliteit (-16%; NNT 6) – “window of opportunity” Troosters, AJRCCM 2010;181:1072-1077 Burtin, ERJ 2011;38:702-712 Puhan, Cochrane DB Syst Rev 2011;10:CD005305 ATS/ERSstatement, AJRCCM 2013; 188, e13-e64
Casus M.J., 60 jaar • Uithoudingstest : 70% piek Watt, tot uitputting (max 10min) • Combinatie duurtraining (fiets / loopband) en spierkrachttraining • Sessies van 1 - 1.5 uur • Eerste 3 maand 3x/week,dan 2x/week • Totaal 6 maand • Onderhoudsprogramma 1x/week
WELK PROGRAMMA ?
Oefenprogramma duur vs interval • Beiden leiden tot verbetering QoL, spierkracht en inspanningscapaciteit • Voorkeur intervaltraining : – Ernstige obstructie (FEV1 < 40%) – Lage inspanningscapaciteit (piekwattage < 60% voorspeld) – Uithoudingstest < 10 min – Forse desaturatie bij inspanning (<85%) – Uitgesproken dyspnoe bij duurtraining Gloeckl, Eur Respir Rev 2013;22:128,178-186 Troosters, Eur Respir Rev 2010;19:15,24-29 ATS/ERSstatement, AJRCCM 2013, 188, e13-e64
Oefenprogramma duur vs interval duurtraining
intervaltraining
Modus
continu
30s oefenen, 30s rust of 20s oefenen, 40s rust
Intensiteit
60-70% PWR Doel 80-90%
80-100% PWR Doel 150%
Duur
Start 10-15 min Doel 30-40 min
Start 15-20 min Doel 45-60 min
Perceptiegraad (Borg)
4-6
4-6 Gloeckl, Eur Respir Rev 2013;22:128,178-186 ATS/ERSstatement, AJRCCM 2013;188,e13-e64
Krachttraining • Sterkere verbetering spiermassa en -kracht dan duurtraining • Minder dyspnoegevoel • Ideale modaliteiten onbekend… • Voorstel ATS/ERS : – 2 tot 4 reeksen van 6 à 12 herhalingen – Intensiteit : 50-85% van 1RM / overload – Matige snelheid (1-2s concentrisch, 1-2s eccentrisch) Gloeckl, Eur Respir Rev 2013;22;128,178-186 Nici, ERJ 2006;28:461-462 Ries, Chest 2007;131;4S-42S Troosters, Eur Respir Rev 2010;19:15,24-29
Educatie + gedragswijziging selfmanagement • Rookstopbegeleiding • Optimaliseren farmacotherapie • Vroegtijdige detectie en management exacerbaties : – Actieplannen leiden tot verminderd gebruik gezondheidszorg, versnelde hersteltijd, verminderde kost (casemanagers…)
• Aanpak (acute) dyspnoe : – Forward leaning position – Pursed lip breathing – Rollatorgebruik
Zwerink, Cochrane DB Syst Rev 2014,CD 002990 Bischoff, Thorax 2011;66:26-31 Hill, Eur Respir Rev 2013;22:178-186 ATS/ERSstatement, AJRCCM 2013,188,e13-e64
Educatie + gedragswijziging selfmanagement • Verhogen fysische activiteit : – Fysische inactiviteit is gerelateerd met verhoogd hospitalisatierisico, sneller longfunctieverlies en toename mortaliteit – activiteitsmonitor ?
• Verbeteren lichaamssamenstelling • Promoten mentale gezondheid (2.5 meer depressie bij COPD ) • Advance care planning • Sociale netwerking • www.livingwellwithcopd.com
Hill, Eur Respir Rev 2013;22:405-413 ATS/ERSstatement, AJRCCM 2013, 188,e13-e64
Spectrum van COPD-zorg
Wagg, Chron Respir Dis 2012;9:5-7 ATS/ERSstatement, AJRCCM 2013; 188,8 : 1011-1027
Duur / Onderhoudsprogramma • Benefits van PR verdwijnen na 6-12 maand • QoL blijft langer behouden dan inspanningscapaciteit • Geen consensus omtrent optimale duur revalidatieprogramma… • Modaliteiten onderhoud ? ATS/ERSstatement, AJRCCM 2013; 188,e13-e64
Casus M.J., 60 jaar • Verbetering na 6 maand revalidatie : CAT
6MWT
CPET
QF
MIP / MEP
start
28
562m
90 watt
62%
47/64
3 maand
23
655m
70%
66/73
6 maand
18
690m
75%
89/73
120 watt
Toetsvraag 1 Actieplannen voor het vroegtijdig herkennen en behandelen van een COPD exacerbatie leiden tot : 1. Verminderd beroep doen op gezondheidswerkers 2. Versnelde hersteltijd 3. Verminderde kostprijs 4. Alle bovenstaande
Toetsvraag 2 De MCID voor de 6MWT bij COPD patiënten bedraagt : 1. 10 meter 2. 25-35m 3. 47.5m 4. 54m
Toetsvraag 3 De optimale duur van een revalidatieprogramma bedraagt : • Minstens 8 weken • 3 maand • Minstens 6 maand • Geen consensus
