RECIDIVERENDE RESPIRATOIRE INFECTIES

RECIDIVERENDE RESPIRATOIRE INFECTIES Paul van Spiegel, longarts Slotervaartziekenhuis 4 November 2010

Casus: anamnese   Mw B. 52jr, huisvrouw, gehuwd, 3 kinderen: bronchitis 3/jr, nu tweemaandelijks antibiotica nodig. Voor dagelijks wisselend productief hoesten al lang salbutamol/ipratropium.   Niet meer na verkoudheden, vroeger altijd.  Altijd produktieve ochtendhoest met veel sputum   rookte pakje per dag >18e, 3 jaar geleden gestopt, chronische bronchitis verdween voorbijgaand meer gehoest; over na salbutamol/ipratropium

Casus: anamnese 2   Als kind kinkhoestpneumonie, daarna asthma tot 12e   Vaak obstructieve neuslast  Hoestbuien bij naar bed gaan en na opstaan; dan produktief  GER? Tijdens zwangerschappen en nu rond ziekzijn terugkomend.   Laatste jaar -10kg; inspanningsdyspnoe bij huishouden.

Casus (Lich. onderzoek)   Moe, hoestend (groen sputum), Temp 38,6; 68kg, 160cm,  Huid- en Slmvlzn: atroof ruw keelaspect ov. ga; geen lymfklieren; Ah, p en RR nl   Longauscultatie: bibasilair midinspir. crepiteren in overigens normaal ademgeruis.

Anatomisch onderscheid LWI   Bovenste luchtweg infecties (BLWI)   verkoudheid   sinusitis   pharyngitis   (influenza)

  Lagere luchweg infecties (LLWI)   bronchitis   pneumonie

BLWI   Meestal: viraal (rhinovirus, parainfluenza virus, coronavirus, adenovirus, respiratory syncytial virus, influenza virus)

  5–10 % pharyngitis: group A beta hemolytic streptococci (GABHS) (group C beta hemolytic streptococci, Corynebacterium diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae, Arcanobacterium haemolyticum, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, herpes simplex virus)

  bacteriele superinfectie (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis)

BLWI (2)   Antigene drift (mutation → geen immuniteit)   Transmissie door aerosol, druppel- en handcontact

BLWI (3)   Therapie: supportief   Geen antibiotica (virale etiologie) tenzij:   GABHS-pharyngitis: oraal amoxicilline of erythromycine bekort de duur met 1 tot 2 dagen   Matig tot ernstige acute sinusitis (S. Pneumoniae): amoxicilline or amoxicilline/clavulanaat

  Resolutie spontaan in 3-10 dagen   Preventie: hygiene minimiseren expo

LRTI Bronchitis

Pneumonie

Bronchitis Acute bronchitis: productieve hoest; geen onderliggende longziekte, geen aanw. voor pneumonie/sinusitis   Definitie Exacerbatie COPD/asthma/br.ectasis

  Acute: vaak viraal, geen antibiotica   Ernstig ziek/COPD/asthma: H. Influenzae, S. Pneumoniae, M. Catharralis   Doxycycline, amoxicilline (+ clavulanaat)

Pneumonie: epidemiologie   Incidentie 8-15 per 1000 (♂♂ > ♀♀)   Hoogste ratio bij jongsten en oudsten   20% van de episoden leidt tot ziekenhuisopname   Meest in de winter   > 100 microbes (bacterien, virus, schimmels, parasieten) betrokken

Pneumonie: pathogenese   Defect in gastheerweerstand   Ademhaling, slikken, hoest, GEReflux   sIgA, mucustransport, humorale en cellulaire immunieit   chron. ontsteking, remodelling   vicieuze cirkel: chron.bronchial sepsis

  Microbiele virulentie:   Ciliostatische eigenschappen   Kapsels   Productie van IgA splijtende proteasen   Resistentie tegen fagocytaire killing

  Overvloed aan microben

Pneumonie: pathologie

Aetiologie pneumonie

Aetiology (2): extramuraal

Aetiology (3): intramuraal

Aetiology (4): ICU

Severity index

Severity index (2)

Therapie   Severe CAP (PSI risk category V)   No randomized double-blind placebo-controlled trials   moxifloxacin 400 mg 1 dd iv/po. or   penicillin 1 ME 6 dd iv and ciprofloxacin 400 mg 2 dd iv / 500 mg 2 dd po. or   penicillin 1 ME 6 dd iv and erytromycin 500 mg 4 dd iv. or   ceftriaxon 2000 mg 1 dd iv / cefotaxim 1000 mg 4 dd iv and erytromycin 500-1000 mg 4 dd iv.

Therapie (2)   Moderately severe CAP (PSI risk category III-IV)   penicillin 1*106 MU 4dd i.v.   amoxicillin 1g 4dd i.v.   In case of penicillin allergy: cefuroxim 750 mg 3 dd iv, cefotaxim 1000 mg 4 dd iv, ceftriaxon 2000 mg 1 dd iv, moxifloxacin 400 mg 1 dd iv/po

Therapie (3)   Mild CAP (PSI risk category I-II)   amoxicillin 500-750 mg 3-4dd p.o.   doxycyclin 100 mg 1dd1 p.o. (first dose 200 mg)   2nd choice: feniticillin 500 mg 4dd p.o.

Treatment (4)

Cirion

Comorbiditeit   Geen associatie tussen comorbiditeit (COPD, diabetes mellitus, alcoholisme, roken) and specific pathogens   Uitgezonderd:   Aspiratie (enteriobacteriaceae/anaeroben waarsch.); switch amoxicilline naar amoxicillin-clavulanate   Post-influenza pneumonie (S. Aureus waarsch.); behandel vlgs richtlijn, maar ß-lactam moet wel S. Aureus dekken (flucloxacillin)   Aangetoonde kolonisatie met Pseudomonas spp.; behandel vlgs richtlijn + toevoegen anti-pseudomonas antibioticum (ceftazidim/ciprofloxacin)

Therapeutische dilemmas   Early switch from i.v. to oral as soon as clinical improvement occurs is safe and cost-effective   Contra-indications for oral therapy:   S. Aureus pneumonia   Pseudomonas spp. pneumonia   non-drained lung empyema/abscess   disturbed GI-absorption

  Duration of therapy:   7 days of treatment = 10 days of treatment   one study shows 3d amoxicillin therapy in mild to moderatesevere CAP is not inferior

Therapeutische dilemmas (2)   Atypische pneumonie:   legionella, mycoplasma, chlamydophila   clinical presentation, lab and chest X-ray not helpful   treatment 10-21 days   Cochrane review 2007: “No benefit of survival or clinical efficacy was shown to empirical atypical coverage in hospitalized patients with CAP.”

 Vaak samen met pneumococcen

Contents

Cirion

Pulmonary and Systemic Inflammation in COPD Exacerbations TRIGGERS

Viruses Bacteria

Pollutants

EFFECTS

Inflamed COPD airways

Greater airway inflammation

Bronchoconstriction oedema, mucus

Systemic inflammation

Expiratory flow limitation Cardiovascular comorbidity

Exacerbation symptoms

Dynamic hyperinflation

Reprinted from The Lancet, 370, Wedzicha JA, Seemungal TA, COPD exacerbations: defining their cause and prevention, 786-796, Copyright 2007, with permission from Elsevier.

AECOPD

Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van COPD 2010

EXACERBATIE 1.  >Dyspnoe 2.  >Sputum volume 3.  >Sputum purulentie 4.  >Hoesten ETIOLOGIE LWI Luchtverontreiniging >Longwater (Hartfalen) Pijn Rx incompliantie 30% onbekend

AECOPD EXACERBATIE 1.  >Dyspnoe 2.  >Sputum volume 3.  >Sputum purulentie 4.  >Hoesten ETIOLOGIE LWI Luchtverontreiniging >Longwater (Hartfalen) Pijn 30% onbekend

•  LICHT –  Extra Rx, thuis, geen interventie arts

•  MATIG ERNSTIG –  Extra Rx, thuis, huisarts, of tfn longpoli

•  ERNSTIG (opname) –  –  –  –  – 

>Dy MRC 5, orthopneu AH>25/min HF>110min >hulpAHspiergebruik O2sat<92%

AECOPD EXACERBATIE 1.  >Dyspnoe 2.  >Sputum volume 3.  >Sputum purulentie 4.  >Hoesten ETIOLOGIE LWI Luchtverontreiniging >Longwater (Hartfalen) Pijn 30% onbekend

•  LICHT –  Extra Rx, thuis, geen interventie arts

•  MATIG ERNSTIG –  Extra Rx, thuis, huisarts, of tfn longpoli

•  ERNSTIG (opname) –  –  –  –  – 

>Dy MRC 5, orthopneu AH>25/min HF>110min >hulpAHspiergebruik O2sat<92%

•  EXTRA Rx: 1. Luchtwegverwijders 2. Prednisolon 30mg 7-14d 3. Antibiotica ??

AECOPD EXACERBATIE 1.  >Dyspnoe 2.  >Sputum volume 3.  >Sputum purulentie 4.  >Hoesten ETIOLOGIE LWI Luchtverontreiniging >Longwater (Hartfalen) Pijn 30% onbekend

•  LICHT –  Extra Rx, thuis, geen interventie arts

•  MATIG ERNSTIG –  Extra Rx, thuis, huisarts, of tfn longpoli

•  ERNSTIG (opname) –  –  –  –  – 

>Dy MRC 5, orthopneu AH>25/min HF>110min >hulpAHspiergebruik O2sat<92%

EXTRA Rx: 1. Luchtwegverwijders 2. Prednisolon 30mg 7-14d 3. Antibiotica ??

AECOPD: Potentieel Pathogene Microben Viruses •  Influenza •  Parainfluenza •  Respiratory syncytial virus (RSV) •  Human metapneumomia virus •  Picornaviruses •  Coronavirus •  Adenovirus

Bacteria •  Common – Haemophilus influenzae – Moraxella catarrhalis – Streptococcus pneumoniae – Staphylococcus aureus •  Common in Severe Disease – Pseudomonas aeruginosa – Gram-negative bacilli •  Rare – Chlamydia pneumoniae – Mycoplasma pneumoniae – Legionella spp

Sputumkleur bij AECOPD Hans Daniels, longarts VUMC, Thesis 2010

Sputum color reported by patients is not a reliable marker of the presence of bacteria in acute exacerbations of COPD

Geen infectie

Patiënt

Infectie

Gevalideerde sputum kleurenkaart

Sputumkleur bij AECOPD Sputum color reported by patients is not a reliable marker of presence of bacteria in acute exacerbations of COPD Patiënt Bacteriën aanwezig

51 %

65 %

p= 0.041

Sputumkleur bij AECOPD Sputum color reported by patients is not a reliable marker of the presence of bacteria in acute exacerbations of COPD

Patiënt Bacteriën aanwezig

51 %

65 %

p= 0.041

Kleurenkaart

32 %

Dr Hans Daniels, longarts Thesis 2010 VUMC

82 %

p< 0.001

Sputumkleur bij AECOPD Sputum color reported by patients is not a reliable marker of the presence of bacteria in acute exacerbations of COPD

Pa,ënt   Dr Hans Daniels, longarts Thesis 2010 VUMC

Kleurenkaart  

Antibiotica bij AECOPD Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van COPD 2010

  Geen additioneel effect bij lichte exacerbaties behandeld met stootkuur prednisolon (Sachs, 1995)   Bij infectiekliniek (>38,5 en malaise) of COPD III/IV:  Risicofactoren ernstig beloop?

 ( >65j, AH>30/min, RR<90mmHg, desorientatie, nierinsuff., e/o Legionella kans):

Ambulant: doxycycline, amoxicilline, of ander breedspectrumAB tot 72u na normaliseren temp. Opame: Volgens SWAB-rl voor pneumonie

  Als onvoldoende verbetering na 2-4d prednisolon: Amoxicilline/clavulanaat of op geleide van sputumkweek

AECOPD: Recommended Antimicrobial Therapy Oral Treatment (No particular order) Group A

Patients with only one cardinal symptom should not receive antibiotics If indication then: βlactam (penicillin, ampicillin/amoxicillin), tetracycline, trimethoprim/ sulfamethoxazole

Group B

β-lactam/β-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav)

Group C

In patients at risk for pseudomonas infections: Fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin - high dose)

Alternative Oral Treatment (No particular order)

Parenteral Treatment (No particular order)

β-lactam/β-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav) Macrolides (azithromycin, clarithromycin, roxithromycin) Cephalosporins (2nd or 3rd generation) Ketolides (telithromycin)

Fluoroquinolones (gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)

β-lactam/β-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav, ampicillin/ sulbactam) Cephalosporins (2nd or 3rd generation) Fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin) Fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin high dose) or β-lactam with P aeruginosa activity

Group A: Mild exacerbation, no risk factors for poor outcome Group B: Moderate exacerbation with risk factor(s) for poor outcome Group C: Severe exacerbation with risk factors for P aeruginosa infection From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.

Take home message   Know your bugs!   Know your epidemiology!   Short course of AB is safe   Atypical coverage only in severely ill  Met dank aan Maarten Limper, AIOS Interne Geneesk Slotervaartziekenhuis

Recidiverende Respiratoire Infecties •  Geconditioneerde luchtwegen –  –  –  – 

COPD Asthma Bronchiectasis Restafwijkingen (fibroserend e/o holtevormend, stenosen) •  MK-pneumonie •  Destroyed lung

•  Chronische aspiratie –  GER/dysfagie/Zenker’s divertikel –  ETOH/MDA –  Neurologisch lijden

•  Onderliggend systemische aandoening –  –  –  – 

Mucoviscoidose , primaire ciliaire dyskinesie Noninfectieus: vasculitis, organiserende pneumonie, BAC Secundaire immuundeficientie (HIV, beenmergzktn) Primaire ImmDef (CVID, hypogammaglob, IgGsubkl.en MBL)

BRONCHIECTASIS: Vicious Circle Hypothesis Chronic Bronchial Sepsis

BRONCHIECTASIS: Management

For whom the bell tolls… Hemmingway

Literature   SWAB guidelines 2005: therapy of Communityacquired Pneumonia (www.swab.nl)   IDSA guidelines 2000 (www.idsa.com)   Shefet D et al: Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community acquired pneumonia in adults: COCHRANE-review   Li JZ et al: Efficacy of short-course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Am J Med (2007) 120; 783-790   Cunha BA: The atypical pneumonias: clinical diagnosis and importance. Clin Microbiol Infect (2006) 12; 12-24   Lode HM: Managing community-acquired pneumonia: a European perspective. Res Med (2007) 101; 1864-1873   El Moussaoui R et al: Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderatesevere community acquired pneumonia. BMJ (2006) 332; 1355-62