Opportunistische infecties Erika Vlieghe Instituut Tropische Geneeskunde - Universitair Ziekenhuis Antwerpen
Cursus hiv en aids, de multi-disciplinaire aanpak Les 5 | 18 maart 2008 www.itg.be - rubriek Onderwijs & Training
Wat zijn opportunistische infecties? ¾ OI is een infectie veroorzaakt door een
micro-organisme dat normaal geen ziekte veroorzaakt in een persoon met een normale immuniteit ¾ Op het ogenblik van een verzwakking van het immuunsysteem wordt deze infectie wel actief en levensbedreigend
30 year old teacher Asymptomatic, during check up by the general practitioner found to be HIV seropositive ¾ No medical follow up ¾ … ¾ 5 years later cough, temp 38°C ¾ Chest physician: Chest X Ray normal ¾ Cough syrup ¾ 2 days later dyspnoea ¾
Pneumocystis jiroveci
Op 28 AIDS aangiftes in 2005 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 PCP
TB
EC
CMV ADC/PMLT OXO
Source: Erika Vlieghe (data: AIDS aangifte)
KS
NHL
MAC
Fung
Opportunistische infecties komen nog steeds voor ondanks HAART ¾ Patiënten weten niet dat ze HIV positief
zijn z
Nooit laten of durven testen
¾ Patiënten ‘verdringen’ hun HIV diagnose z
Komen laat, bij klachten
¾ (Succes van HAART is 60-80%) z
Therapie falen (non-adherence of resistentie)
HIV Î daling van de CD4 Î complicaties PREVENTIE?
< 200 CD4 Î preventie door medicatie
Immunological staging Not significant immunosupression
>500
Mild immunosupression
350-499
Advanced immunosup.
200-349
Severe immunosup
<200
WHO consultative meeting 1993 Clinical staging of HIV in resourcelimited settings, last version 2006
WHO 1 WHO 2 WHO 3
ADULTS
WHO 4
Acute HIV infection (WHO stage I)
WHO stage 2
Seborrheic dermatitis
Herpes zoster (gordelroos)
Bacteriële pneumonie (klassieke longontsteking)
WHO stage 3
HIV and Tuberculosis
(Open) Long TBC
Type of TB in function of CD4 count
500 CD4
EARLY HIV Typical
Tuberculosis
200 CD4 50 CD4
Atypical PTB
LATE HIV
EPTB
Oral Thrush (orale candida) Candida albicans is an endogenous yeast
¾
60% of patients per year with CD4 < 100
¾
10-20% Oesophageal candidiaisis
WHO stage IV
“Slim Disease”/Wasting
Causes of diarrhea ¾ Infectious agents ¾ Other causes
Bacteria Protozoa Toxin induced
AIDS enteropathy Kaposi’s sarcoma Lymphoma of the gut Medications
Mycobacteria Helminthic Fungal Viral
PCP, diagnosis ¾ Typical chest X-ray z
‘Butterfly wings’ (25% normal!)
¾ Sub-acute onset, dry cough, (fever) ¾ DYPNOEA (on exertion)
Diagnosis by clinical presentation, chest X-ray, BAL
Casus ¾ 58 jarige man ¾ Bediende ¾ Last om computer te bedienen ¾ Hoofdpijn ¾ Plotse hemi-paresis ¾ Î Oppuntstelling CVA
Cerebral toxoplasmosis
Cerebral toxoplasmosis Cause : T. Gondii (oocysts in cat stools and undercooked meat) – invasion of lungs, heart, retinitis, brain SYMPTOMS: ¾ Fever: 50% ¾ Headache: 50-70% ¾ Hemiparesis: 50% ¾ Seizures: 30% Diagnose : IgG, scan, MRI (CSF normal) Æ Response to empirical therapy
Casus 2 ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾
38 jarige man Homoseksueel Hemiparese en abnormale beweging rechter arm Traag denken CT scan/MRI: multipele hypodense letsels in de witte stof van beide hemisferen LP: PCR positief voor JC virus z
PML: progressieve multifocale leuco-encephalopathie
Progressive multifocal leucoencephalopathy(PML)
Progressive Multifocal Leucoencephalopathy (PML) ¾ ¾
JC virus Sympt : insidious (no fever, no headache, no ICH)
-
Motor :Hemiparesis, hemiplegia Visual : cortical blindness, hemianopsia dysarthria,
-
Cognitif : personality change, dementia
¾
Diagn: CT Scan : multiple hypodense lesions of white matter, MRI, CSF: N (PCR: JC) Prognosis : 6 M survival Treatment = HAART DD: lymphoma, toxo…
-
¾ ¾ ¾
Casus 3 ¾ Homoseksuele man wordt door moeder
binnengebracht op raadpleging ¾ Geheugenstoornis sinds enkele maanden ¾ Apathisch, komt niet meer buiten ¾ Incontinent ¾ Rolstoel
AIDS dementia complex
AIDS dementia Complex or HIV Encephalopathy ¾ Bijna 10% van de AIDS patiënten ¾ Progressief over maanden ¾ Gedragsstoornis ¾ Motorische stoornissen ¾ Geheugenstoornis ¾ Exclusie diagnose ¾ Normaal lumbaal vocht (JC negatief)
Cryptoccocal meningitis
AIDS related cancers ¾ NHL/PCL/KS: veel frequenter in HIV + dan
HIV- (60-200x)
KS
PCL NHL
Non-Hodgkin lymphoma
Cerebral lymphoma
Kaposi’s sarcoma
Kaposi’s sarcoma
NHL/PCL/KS ¾ Geassocieerd met gamma-herpes virus
(EBV, HHV-8) ¾ na HAART: sterke daling in incidentie ¾ maar: levensverwachting neemt toe Î life time risico verhoogt ¾ Goede nieuws: betere overleving, met HAART, vergelijkbaar met HIV (-)
Squamous cell carcinoma
Anal squamous carcinoma
Hoe deze OI te voorkomen? ¾ Vaccinatie ¾ Profylactisch antibiotica ¾ Profylactisch INH ¾ HIV diagnose tijdig stellen en… ¾ HAART starten wanneer geindiceerd!
Incidence/year
> 10%
EUR/ US
Cotrimoxazole
PCP KS EC Bacterial infections
1-10%
Chron Herpes simplex TB Toxoplasmosis cryptococcosis MAC CMV
<1%
Lymphoma
Opportunistic infections associated with HIV infection in Africa. G. Maartens. Oral Diseases (2002) 8 (Suppl.2), 76-79
Incidence/year
EUR/ US PCP
> 10%
KS EC Bacterial infections 1-10%
Chron Herpes simplex TB Toxoplasmosis
Pneumovac
cryptococcosis MAC CMV
<1%
Lymphoma
Opportunistic infections associated with HIV infection in Africa. G. Maartens. Oral Diseases (2002) 8 (Suppl.2), 76-79
Incidence/year
> 10%
EUR/ US PCP KS EC Bacterial infections
1-10%
Chron Herpes simplex TB Toxoplasmosis cryptococcosis MAC
in Azithromyc
CMV <1%
Lymphoma
Opportunistic infections associated with HIV infection in Africa. G. Maartens. Oral Diseases (2002) 8 (Suppl.2), 76-79
Incidence/year
EUR/ US PCP
> 10%
KS EC Bacterial infections 1-10%
Chron Herpes simplex TB
INH
Toxoplasmosis cryptococcosis MAI CMV
<1%
Lymphoma
Opportunistic infections associated with HIV infection in Africa. G. Maartens. Oral Diseases (2002) 8 (Suppl.2), 76-79
Incidence/year
> 10%
1-10%
EUR/ US
AFRICA
PCP
TB
KS
Bacterial infections
EC
EC
Bacterial infections
Chronic herpes simplex
Chron Herpes simplex
Coccidian diarrhoea: isosporiasis, cryptosporidiosis
TB Toxoplasmosis
INH
<1%
Cryptococcosis
KS PCP
MAI
Cryptococcosis
CMV
Toxoplasmosis
Lymphoma
CMV
MAI
Lymphoma Opportunistic infections associated with HIV infection in Africa. G.Maartens. Oral Diseases (2002) 8 (Suppl.2), 76-79
Nieuwe AIDS gevallen in West- Europa 30000
HAART
Aantal AIDS gevallen 25000 20000 15000 10000 5000
European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS, France, 2001
00 20
99 19
98 19
97 19
96 19
95 19
94
19
93 19
92 19
91 19
90 19
89 19
88 19
87 19
19
86
0
Syndroom van immuunreactivatie
Definition of IRIS Previously latent or incubating diseases which become symptomatic or worse after the introduction of HAART Paradoxical reaction: worsening of symptoms of OI’s which were already under treatment (TB, MAC, CMV), shortly after starting HAART
Susceptibility factors for IRD A n tig e n s o f o p p o rtu n is tic p a th o g e n s • A ctiv e in fec tio n • S u bc lin ic a l in fec tio n • N o n -via b le o r ga n is m s
D ise a se su s ce p t ib ility genes • H erp es v iru s d isea se H LA -A 2 ,-B 4 4 ,-D R 4 IL1 2 B -3 ’U T R * 1 • M y co b a c teria l d is ea s e T N F A -3 0 8 * 1 IL 6 -1 7 4 * G
IR D
C D 4 T -c e lls < 5 0 / μ L • H ig h pa th o g e n lo a d • Im m u n e d ys re g u la tio n
French MA et al, AIDS 2004;18:1615-27
En wat we verwachten is…
HAART
Dank voor uw aandacht!
