Cerebrale infecties bij Immuungecompromiteerde Patiënten

Cerebrale infecties bij Immuungecompromiteerde Patiënten Landelijke fellowdag acute interne geneeskunde vrijdag 15 november Karin Schurink Internist infectioloog

programma

 Soorten afweer: cellulair/ humoraal/ innate/ acquired

 Soorten infecties : meningitis, encephalitis, hersenabces

 Soorten patiënten:

hypogamma, transplantatie, HIV

Indeling immuunsysteem

WEERSTAND

INNATE

ACQUIRED

NIET SPECIFIEK

SPECIFIEK

OPPERVLAK

mechanische barrière

(huid, slijmvliezen)

secretoire barrière eliminatie door afvloed kolonisatieresistentie

HUMORAAL

lysozym, lactoferrine

antistoffen (B-cel)

complement cytokinen (IFN) CELLULAIR

fagocyterende cellen (neutrofielen, macrofagen)

T-lymfocyten

Complement deficiëntie (SLE) Cytokine, TNF -Gekapselde bact -Intracell bact -virussen

Neutropenie: na chemotherapie

-Bacteriën -Schimmels

CVID/ hypogammagl Multiple myeloom Na SCTx Innate humoraal

Innate cellulair

Acquired humoraal

Acquired cellulair

-Gekapselde bacteriën: pneumococ, H infl, meningococ

HIV, lage CD4 Post-Tx prednison -Intra cell bacteriën/ schimmels Virussen/parasiet

Patiente 1 24 jarige vrouw,  Common variable immunodeficiëncy (CVID), recidiverende luchtweginfecties met bronchiëctasieën, op 8e jaar lobectomie links .  Dec 2010: Hodgkin lymfoom. Na chemotherapie: CR.  2012: Auto immuun hemolytische anaemie, behandeld met prednison.  Feb 2013: recidief Hodgkin lymfoom  Mei 2013: 2e recidief Hodgkin lymfoom wv chemotherapie (plan half november 2013 allogene stamceltransplantatie) A/ 30 oktober per acuut ‘s ochtends om 5 uur hevige hoofdpijn,  koorts 39C, misselijk en braken; geen uitval, geen veranderd bewustzijn

Medicatie/ Prednison 10 mg, foliumzuur, pentamidine vernevelen 1x/maand Valaciclovir, ciproxin, nystatine orale suspensie, Omeprazol, OAC, LO/ RR 118/61; P 95/min, T 40C, AF 19/min Helder bewustzijn, niet meningeaal geprikkeld E4M5V5; neurologisch onderzoek: geen afw LAB/ CRP 22; Hb 5.6; T 84; L11; kreat 99,

Concl/ …………….immuungecompromiteerde vrouw met hoofdpijn en koorts, zonder nekstijfheid en zonder veranderd bewustzijn Diagnose? 1. Subarachnoidale bloeding 2. Meningitis 3. Encefalitis 4. Hersenabces

 CT cerebrum: hypodens gebied paraventriculair links  LP: L 1250, E 4; neutro 91%, lymfo’s 3%

Conclusie: meningitis of meningo-encephalitis

Meningitis  Infectie van de arachnoidia and the CSF  Kliniek trias: 1. koorts 2. meningeale prikkeling; 3. verandering mentale status  MP in 83% aanwezig*  Trias in 44% aanwezig! *  2/4: hoofdpijn, MP, koorts, veranderde mentale status: in 95% aanwezig*  PRIMAIR  Pneumokok, meningokok  Cell immuundef; leeftijd>50 j: listeria;

 SECUNDAIR: na hersenchirurgie, na drain, na trauma met open verbinding:  Hospital acquired flora

*Van Beek et al NEJM 2004 696 meningitis , comm acquired in NL

Differentiaal diagnose: meningitis bij onze pte Bacterieel Pneumococ, Meningococ, Listeria, tbc, Viraal HSV, VZV? Enterovirus (coxsackie, echo) influenza, bof, mazelen?? Gist/schimmels Cryptococ Parasieten

Start: cephalosporine PLUS amoxiclline

 Kweek liquor: Listeria monocytogenes  Meningitis, cerebritis, hersenabces  Cellulaire immuniteit  Leeftijd >50j

Patiente 2 “ Vrouw na levertransplantatie met afasie” Wat zijn de eerste zaken die je wilt weten?

-Wat was de indicatie voor de LTX -Wanneer vond deze LTX plaats -Hoe functioneert de lever?!

Fishman Liver Transpl 2011

Risk of infection depended of “ Net State of immunodeficiency”

 66 jarige vrouw  40 dagen na levertransplantatie  Indicatie: levercirrhosis obv alcohol en HCC  Lever functioneert goed A/  Periode van afasie , duur 10 min  Geen koorts, geen andere klachten LO/ geen koorts, MPcor: geen souffles verder LO/geen afw

 Liquor: L 1.0 x 10*6; E 2x 10*6; Glc 4.5; TE 3

 Diagnose: hersenabces

Hersenabces  Focale infectie in het brein parenchym  Directe verspreiding: vanuit otitis media, mastoiditis, sinusitis, tandinfectie (vaak 1 abces)  Hematogene verspreiding (vaak multiple abcessen)

 Symptomen: hoofdpijn, menigeale prikkeling (ong 15%), veranderde mentale status, braken, epileptisch insult 25%

 Koorts in 45-50%, focale neurologische afw

Wat zou je nog meer willen weten? PreTx screening -bacterieel onderzoek: S aureus dragerschap neus negatief; lues: negatief; mantoux: negatief; faeces op salmonella: negatief -parasitologisch onderzoek: strongyloides serologie negatief; toxoplasma IgG positief; faeces strongyloides: negatief - virologisch onderzoek: HIV negatief; hep A doorgemaakt; hep B en C en E negatief; CMV negatief; EBV doorgemaakt; HSV en VZV doorgemaakt Prophylaxe

Geen

Belangrijke kweekuitslagen Geen bacteriemie Reis ananmnese Niet buiten NL geweest

Differentiaal diagnose bij onze patiente Bacterieel banaal, nocardia, listeria, tbc.. Viraal CMV, HSV

Schimmels cryptococ, aspergillus, endemische schimmels

Parasitair Toxoplasma, cysticercosis (taenia solium), amoeben, schistosomiasis

 Liquor PCR toxoplasmose: negatief (sens 25-50%)  Geen hersenbiopt gedaan

 Gestart met hoge dosis cotrimoxazol onder diagnose Toxoplasmosis cerebri  CT 6 weken later: afwijking verdwenen NB Cotrim prophylaxe goed tegen: -PCP -listeria -nocardia -toxoplasmosis

MAAR PAS OP!

29 jarige asielzoekster uit Congo  Epileptisch insult  Koorts

CT scan zonder contrast

MRI met gadolinium

PRES= Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome

Kalk of bloed

Patiente 3 27 jarige man, geboren in Suriname

 Hoofdpijn, sinds 2 weken aanwezig; toenemend  Koorts en koude rillingen: anamnestisch  Op SEH elders gezien: naar huis gestuurd  Wel HIV test afgenomen  TEL: 2 dagen later: HIV test positief

Relatie CD4 and Opportunistische Infectie

Acute HIV infectie of lang-bestaande infectie? Acute HIV

Langbestaande HIVinfectie

 Klachten < 6 wk (2-10w) na besmetting

 Klachten: na 3-12 jaar:

 Koorts, moeheid,

 Koorts, moeheid,

 spierpijn, rash,

 Afvallen, klierzwelling

 klieren hals, hoofdpijn,

 Seborrhoisch eczeem

 pijnlijke muco-cutane ulcera,

 Candida oris

 arthralgie

 Opportunistische inf

 Diarree

Cryptococcen meningitis !

 Cryptococcenantigeen serum: positief  CD4 10

 LP: Openingsdruk 50 cm H2O  Liquor: E< 500; L 49x10*6; mono 49; Glc 2.8; TE 0.75  Liquor cryptococcenantigeen: positief  Kweek: liquor: Cryptococcus neoformans

Cryptococcen meningitis

 Typisch: geen nekstijfheid  Typisch: weinig celreactie  Typisch: hoge openingsdruk

Dus: bij immuungecompromiteerde patienten ook bij weinig celreactie in liquor: cryptococcen-antigeen aanvragen! Behandeling met Amphotericine-B en flucytosine Later: fluconazol

Tenslotte: Encephalitis  Encephalitis is inflammatie van hersenparenchym,  Meest gekenmerkt door neurologische dysfunctie (bv, veranderd gedrag, motorische or sensibele uitval.  Koorts, hoofdpijn, misselijkheid, braken, verminderd bewustzijn, insulten, neurologische uitval

HSV Symptomen: 1. veranderd gedrag; 1/3

+ koorts

2. veranderd bewustzijn; 3. (hersenzenuw-) uitval

 CT/ MRI: temporale afwijkingen (necrose)  Liquor: lymfocytose, verhoogd TE  PCR HSV: positief  Prognose: mortaliteit 70%, restverschijnselen

<= 90%

DUS bij HSV in de DD:

 Start aciclovir iv 3 dd 10 mg/kg (NB aanpassen aan de nierfunctie)

Samenvatting  Beredeneer verwekker vanuit specifieke immuundeficientie  Doe ieder geval een CT-scan en LP  Inzetten “ immuungecompromiteerde protocol”  => chemie: L en diff, E, Glc, TE  => microbiologie GRAM en kweek, ook nocardia, PCR toxopl….  => virologie: PCR HSV, VZV….  Start antibiotica incl listeria dekking en start aciclovir

“When infection occurs, early and specific diagnosis and rapid and aggressive treatment are essential to good clinical outcomes” Joe Fishman, UtD