Pelvische infecties bij vrouwen: Belgische aanbevelingen Linda Ameryckx, Michel Degueldre, Gilbert Donders, Jean-Michel Foidart, Yves Jacquemyn, Michelle Nisolle, Willy Peetermans, Jean-Luc Squifflet, Jasper Verguts, Steven Weyers
© RMN Editions
Pelvische infecties bij vrouwen: Belgische aanbevelingen Linda Ameryckx • UZ Brussel, VUB Michel Degueldre • UMC Sint-Pieter, Brussel Gilbert Donders • VVOG Jean-Michel Foidart • GGOLFB Yves Jacquemyn •
UZ Antwerpen, UA
Michelle Nisolle • CHU de Liège, ULg Willy Peetermans • UZ KULeuven Jean-Luc Squifflet • Clin Univ St-Luc, UCL, Bruxelles Jasper Verguts • UZ KULeuven, coordinateur Steven Weyers • UZ Gent, UG
Definitie en classificatie Een pelvische infectie bij de vrouw staat in enge zin bekend als Pelvic Inflammatory Disease (PID) en is dan per definitie een opstijgende infectie uit de endocervix naar de baarmoeder, eileiders en eierstokken, gerelateerd aan seksueel contact. Een pelvische infectie na chirurgie, tijdens een zwangerschap of veroorzaakt door een ander abdominaal proces, valt daarom buiten deze definitie en vormt geen deel van deze aanbeveling. PID kan worden ingedeeld in verschillende graden van ernst. Bij een milde infectie is er sprake van endometritis, erytheem van de eileiders of een combinatie van beide. Van een matig ernstige infectie spreken we als de eileiders oedemateus gezwollen zijn. In geval van verettering van de eileiders en excudatie in de buikholte is er sprake van een ernstige PID.
Etiologie, pathogenese en risicofactoren
DIV789N_2009
Er bestaan geen Belgische gegevens over prevalentie. In Zweden wordt de incidentie van PID geschat op 62,3 vrouwen per 100.000. Niet alle vormen van PID zijn symptomatisch, maar binnen deze groep is er bij 15 tot 20% noodzaak tot chirurgische interventie. De prevalentie van asymptomatische PID is niet bekend. De micro-organismen die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van PID zijn deels terug te vinden in de normale flora van de vagina (Gardnerella Vaginalis, Peptostreptococcus, Streptokokken, Klebsiella…). Andere micro-organismen verantwoordelijk voor het ontstaan van PID staan bekend als seksueel overdraagbare pathogenen zoals Neisseria Gonorrhoeae, Chlamydia Trachomatis en mycoplasmata.
Risicofactoren die bekend zijn voor het krijgen van een pelvische infectie worden vermeld in tabel 1. Tabel 1: Risicofactoren die bekend zijn voor het krijgen van een pelvische infectie. • • • • •
Voorgeschiedenis van PID of SOA Nieuwe partner Multipele seksuele partners Leeftijd: seksueel actieve tieners hebben driemaal meer kans op het ontwikkelen van PID dan een vrouw op de leeftijd van 25-29 jaar Instrumentatie van de uterus met onderbreking van de cervicale barrière - AAP/D&C - HSG - Insertie spiraaltje in - de laatste zes weken - IVF/IUI
PID: pelvic inflammatory disease, SOA: seksueel overdraagbare aandoening, AAP: abortus arte provocatus, D&C: dilatatie en curettage, HSG: hysterosalpingografie, IVF: in vitro fertilisatie, IUI: intra uteriene inseminatie.
Klinische evaluatie In de anamnese bij vermoeden van PID zijn algemene symptomen als koorts in de voorbije twee weken, algemene malaise, onderbuikpijn gelokaliseerd in beide fossae en transportpijn te weerhouden. Genitale last kan bestaan uit vaginale afscheiding, postcoïtaal bloedverlies, diepe dyspareunie en abdominale pijn met uitstraling naar beide bovenbenen. Onregelmatige bloedingen zoals metrorragie, menorragie en postcoïtaal of intermenstrueel bloedverlies kennen een differentiaaldiagnose van PID. De symptomen treden typisch op in de eerste zeven dagen na de menstruatie.
Figuur 1: Microscopisch teken van geïnfecteerde endocervicale mucus: palissades van polymorphonucleare leukocyten gealigneerd in de mucus. (Courtesy G. Donders)
Minimale criteria om de diagnose van PID te stellen zijn: - laag abdominale gevoeligheid; - bilaterale adnexiële gevoeligheid; - cervicale gevoeligheid. En dit in afwezigheid van andere positieve diagnosen (urineweginfectie, torsio…). Bijkomende criteria voor de diagnose van PID zijn: - T° > 38,5 °C; - etterige cervicale afscheiding; - tubo-ovariaal abces op echografie; - gestegen inflammatoire parameters (WBC, CRP); - positieve kweek op Chlamydia trachomatis of Neisseria gonorrhoeae; - histopathologisch bewijs op endometriumbiopt. Roodheid van de vulva, vagina en cervix wijzen op een infectieus genitaal proces. De fluor vaginalis is vaak kenmerkend lopend tot schuimend en lichtgrijs van kleur. De cervix is eveneens friabel en soms oedemateus met eventueel endocervicale ulceraties. Bij bimanueel vaginaal onderzoek moet er gelet worden op slingerpijn en opstootpijn van de uterus, wijzend op endometritis. Pijn en gevoeligheid t.h.v. de adnexiële regio is eveneens verdacht voor PID graad 2-3, waarbij unilaterale pijn minder typisch is voor PID.
Diagnostische fase Bijkomende diagnostische testen zijn belangrijk om de diagnose duidelijk te stellen. Een completformule met C-reactief proteïne (CRP) is de standaard, waarbij het CRP het verloop van de ziekte kan duiden. Een zwangerschaps test dient steeds te worden uitgevoerd, aangezien de
Figuur 2: Tandrad (cogweel) teken.
differentiaaldiagnose met een ectopische zwangerschap of gecompliceerde intra-uteriene zwangerschap gemaakt moet worden (miskraam, septische abortus…). Vaginale, maar vooral cervicale kweken moeten steeds afgenomen worden: gonokokken, aërobe bacteria, PCR voor Chlamydia). Een urinecultuur is aangewezen om een urineweginfectie uit te sluiten. Een PCR op mycoplasmata kan nuttig zijn. Nazicht van vaginale etter (WBC op rechtstreeks micro scopisch onderzoek) heeft een hoge sensitiviteit (91%) en negatief predictieve waarde (94,5%) voor de diagnose van cervicitis. Afwezigheid van leukocyten (minder dan 30 per high power veld of minder dan 10 per epitheelcel) in het vaginale frottis heeft dus een belangrijke waarde om cervicitis en PID uit te sluiten. De lactobacillen zijn vaak vervangen door kokken of anaërobe morphotypes en de aanwezigheid van palissades van leukocyten in het cervicale slijm zijn bijkomende bevindingen die je kunt aantreffen bij microscopisch onderzoek (Figuur 1). Bij echografie zijn zowel sensitiviteit als specificiteit niet bekend voor diagnose van PID. Bij een milde PID is er pijn bij druk op de uterus, maar komen de adnexen normaal voor. Er is eventueel wat vrij vocht merkbaar. De tubae zijn soms visualiseerbaar met een versterkte vascularisatie. De wand van de tubae wordt dikker (> 5mm) en vertoont een zogenaamd cogwheel sign, waarbij de aflijning van het lumen een tandwielpatroon krijgt (Figuur 2). Bij een ernstige PID zijn de echografische bevindingen meer uitgesproken en is de uterus gevoeliger bij aandrukken van de sonde. Vrij vocht of exudaat is steeds merkbaar.
Figuur 3: Kralenrijg (beads-on-a-string) teken.
Tabel 2: Indicaties voor CT-scan in geval van PID. • • • • • •
De salpinx komt verdikt voor met het al vermelde cog wheel-sign en de versterkte vascularisatie. Een pyosalpinx vertoont pseudosepta en de inhoud komt onhomogeen voor; eventueel met lucht/etter-niveaus. Bij chronische salpingitis zal men eerder een hydrosalpinx opmerken met anechogene inhoud en beads-on-a-string (kralenrijg): de resten van de endosalpingeale plooien die als kleine aanwassen aan de wand herkenbaar zijn (Figuur 3). De wand van de tuba wordt hierbij dunner (< 3mm) en peritoneale inclusiecysten worden laattijdig merkbaar. In geval van een tubo-ovariaal abces, worden zowel de ettercollectie als de wand duidelijk onderscheiden: de wand van het abces met een sterk toegenomen vascularisatie en het abces zelf als echodens met eventueel een lucht/ etter-niveau. Bij een tubo-ovariaal complex zijn de tubae, uterus en ovaria samengekleefd en bewegen ze en bloc bij aandrukken van de sonde. Geassocieerde adhesies kunnen een typisch flapping sailteken geven, waarbij de adhesies als willekeurig flapperende zeilen voorkomen. Adhesies kunnen de mobiliteit van de uterus sterk belemmeren en deze zelfs in retroflexie trekken bij een uterus in anteversie. Wanneer deze gefixeerd voorkomt, spreekt men van een ear-sign, omdat de uterus zo een oorschelpvormig voorkomen krijgt. CT is geen eerstelijnsonderzoek, maar kan omwille van het groter gescande gebied bijkomende informatie verschaffen. Mogelijke indicaties voor het gebruik van CTscan bij inflammatoire processen in de pelvis, zijn gegeven in tabel 2. De MRI-beelden van een inflammatoir proces zijn vrij specifiek, waarbij inflammatie in het parametrium kan gezien worden op T2 gewogen beelden met vetonderdrukking als een slecht afgelijnde hyperintense zone (een zogenaamde halo) met intense versterking op T1 gewogen beelden. Een
Adequate echografie niet mogelijk (stenotische vagina) Onzekere diagnose op klinische en echografische grond Faling van de antibioticatherapie Om volledige staging van het inflammatoire proces te hebben (Fitz-Hugh-Curtis) Detectie van mogelijke complicaties, bv. septische tromboflebitis Differentiaaldiagnose met andere intra-abdominale processen (bv. appendiculair plastron, dermoid cyste, ovariale endometriose…)
abces manifesteert zich als een dikwandige massa gevuld met vocht in de adnexiële regio. Een pyosalpinx komt voor als een met vocht gevulde getordeerde en gedilateerde structuur. De inhoud van het abces is licht hyperintens op T1 gewogen beelden en hypo-intens op T2 gewogen beelden, wijzend op bloed of debris. Een endometriale bioptie kan nuttig zijn, maar er is onvoldoende evidentie om dit als routinetest te gebruiken. Acute endometritis komt voornamelijk voor na chirurgie of een bevalling met placentaire resten en kan het vertrekpunt zijn voor een opstijgende infectie. Pathologische bevindingen zijn microabcessen en aanwezigheid van neutrofielen in de endometriale klierbuizen. Chronische endometritis kan beginnen als een acute endometritis, maar kan ook voorkomen na inbrengen van een spiraaltje of na radiotherapie. Pathologische bevinding is de aanwezigheid van plasmacellen in het endometriale stroma.
Langetermijncomplicaties Frequente complicaties na doorgemaakte PID zijn blijvende pelvische pijn in 30 tot 50% van de gevallen en dyspareunie, infertiliteit (RR x6 na 1 episode, x17 na 2 episoden) en ectopische zwangerschap. Dit dient steeds aan de patiënte te worden gemeld. Er bestaan geen studies die aantonen welke antibiotica de minste sequellen geven.
Tubo-ovariaal abces Het vormen van een abces is het ultieme middel om een infectie te bedwingen. Bacteriën, witte bloedcellen en debris accumuleren, waarbij er centraal een zuurstoftekort ontstaat, waarin binnen de 24 tot 48 uur anaëroben en facultatief anaërobe bacteriën gedijen. Dit is de zogenaamde anaerobe shift.
Klinische bevindingen bij een abces zijn pelvische pijn in ruim 90% van de gevallen, koorts (> 38,5°C) en gestegen leukocytose. Het moet onderscheiden worden van een tubo-ovariaal complex, waarbij oedeem, adhesies en inflammatie kenmerkend zijn. Van de vrouwen die niet beantwoorden aan antibioticatherapie, heeft 80% een TOA. Hoe groter het abces, hoe meer nood aan drainage (4-6cm: 15%, 10cm: 70%). Dit kan via laparoscopie, CT-scan of echogeleid of transvaginaal. De duur van de antibioticatherapie hangt af van de klinische progressie en het CRP.
Management De empirische behandeling is gebaseerd op de verwachte kiemen (aërobe en anaërobe bacteriën, Chlamydia trachomatis en N. gonorrhoeae) en hun gevoeligheid. Er bestaat geen therapeutisch schema met slechts één antibioticum. Er bestaat een belangrijke resistentie van N. gonorrhoeae aan quinolones tot 50%. Herbeoordeling van de therapie na 48 tot 72 uur is steeds aangewezen. De behandelings duur varieert van 14 dagen (milde infectie) tot enkele weken (ernstige infectie). Indicaties voor intraveneuze therapie zijn dezelfde als voor hospitalisatie (Tabel 3). Empirische antibioticakeuze is gegeven in bijgaande tabel (Tabel 4). Laparoscopie is niet accuraat voor de diagnose van milde infecties. Bij twijfel of bij afwezigheid van klinische verbetering na 72 uur, is een laparoscopie aangewezen. Een lapa roscopie bij een pelvische infectie geeft de mogelijkheid tot het nemen van kweken uit het abdomen, beoordeling van andere abdominale pathologie (endometriose…) en laat veelvuldig spoelen van het abdomen met fysiologi sche oplossing toe.
Tabel 3: Indicaties voor hospitalisatie en intraveneuze therapie. • Chirurgische interventie noodzakelijk • Ernstig klinisch beeld • Ernstige infectie met inbegrip van tubo-ovariaal abces • Zwangerschap • Geen respons op orale antibiotica binnen de 48 uur • Immuungecompromitteerde patiënte (HIV, transplantatie…) • Intolerantie voor orale antibiotica • Slechte compliantie
Een abces kan laparoscopisch gedraineerd en gespoeld worden, waarbij een drain ter plaatse dient gelaten te worden voor ten minste 24 uur om bijkomende drainage toe te laten.
Preventie van PID Hoogrisicogroepen (prostitutie, misbruik, voorgeschiedenis PID…) kunnen zinvol gescreend worden op Chlamydia en andere seksueel overdraagbare aandoeningen. Tieners en vrouwen die consulteren voor contraceptie zijn eveneens te screenen op Chlamydia. Seksuele opvoeding blijft belangrijk, waarbij “Abstinentie, Blijf trouw en gebruik Condooms” (ABC) de hoeksteen vormt.
Opvolging Opvolging van inflammatoire parameters en elk abces gezien op echografie is belangrijk. Controle van Chlamydia is niet noodzakelijk na adequate behandeling. Frequente complicaties als chronische pelvische pijn, dyspareunie, onvruchtbaarheid en ectopische zwangerschappen zijn te vermelden. Volledige tekst en referenties te vinden via de website van de VVOG: http://www.vvog.be/artikel?id=31203906,c=140,sectie=browse
Tabel 4: Antibioticabeleid bij vrouwen met een pelvische infectie. Cervicitis Dagbehandeling Optie 1 Optie 2
Azithromycine
1g PO
eenmalig
5-nitro-imidazole
2 x 500mg PO
7 dagen
Ceftriaxon
1g IM of IV
eenmalig
1g PO
eenmalig
+ Azithromycine
Salpingitis/PID Duur van de behandeling kan verschillen volgens klinisch beeld/hematologische evolutie (i.e. abces: therapie tot zes weken aanbevolen) Ambulant Optie 1
Ceftriaxon
1g IM of IV
eenmalig
Moxifloxacine
400mg PO
10-14 dagen
(5-nitro-imidazole)
2 x 500mg PO
10-14 dagen
Associatie van 5-nitro-imidazole in geval van een duidelijke anaërobe infectie kan aangewezen zijn (bv. abces) Optie 2
Ceftriaxon
1g IM of IV
eenmalig
Levofloxacine
500mg PO
10-14 dagen
5-nitro-imidazole
2 x 500mg PO
10-14 dagen
Hospitalisatie Switch naar ambulante setting mogelijk na 48 uur in geval van klinische/hematologische verbetering Optie 1
Optie 2
Optie 3
Ceftriaxon
1g IM of IV
eenmalig
Levofloxacine
500mg IV
10-14 dagen
5-nitro-imidazole
1g IV
10-14 dagen
Ceftriaxon
1g IM of IV
eenmalig
Amoxi-Clav
4 x 1g IV
10-14 dagen
Levofloxacine
500mg IV
10-14 dagen
Ceftriaxon
1g IM of IV
eenmalig
Amoxi-Clav
4 x 1g IV
10-14 dagen
doxycycline
2 x 100mg PO
10-14 dagen
5-nitro-imidazole: metronidazole (Flagyl®), ornidazole (Tiberal®), tinidazole (Fasigyn®) Amoxi-Clav: Augmentin®, Clavucid®, amoxicillin-clavulanic acid generic Azithromycine : Zitromax®, azithromycine generic Ceftriaxon: Rocephine®, ceftriaxon generic Doxycycline: Vibratab®, doxycycline generic Levofloxacine: Tavanic® Moxifloxacine: Avelox®
