Urine incontinentie bij vrouwen Ellen van der Linden, uroloog Mesos Annemiek ter Horst, bekkenfysiotherapeut
stelling Uitgaand van een standaardpraktijk van 2350 patiënten, verwacht je ongeveer 30 vrouwen met ernstig urineverlies. juist of onjuist?
Ieder huisarts zou ongeveer 135 ernstig incontinente vrouwen in zijn of haar praktijk hebben.
prevalentie • 30% volwassen vrouwen ongewild urineverlies – minimaal incontinent: 12% – ernstig incontinent: 19% = 900.000 vrouwen ≥ 30 jaar • Marokkanen, Antilianen < Turken, Surinamers, autochtonen • percentage ongewild urineverlies stijgt met de leeftijd – zelfstandig wonend: 19% – verzorgingshuis: 75% – verpleeghuis: 90% • van de oudere mensen met incontinentie bezoekt ca. 50% geen HA
kwaliteit van leven m.n. OAB heeft veel invloed op kwaliteit van leven 25% ervaart zorgen of depressief gevoel stress en angst verergeren de klachten kwaliteit van leven wordt sterk beïnvloed door de klachten bij stressincontinentie minder invloed KvL 89% voelt zich vrij om te doen wat ze willen incontinentie kost maatschappij veel geld 2003: openbare apotheken 3,8 miljoen verstrekkingen incontinentie-absorptie materiaal, € 117 miljoen
casus Mevr. De Vries, 45 jaar, moeder van 3 kinderen en sinds 5 jaar bij u in de praktijk. Ze is nerveus en zegt: ”Dokter, ik kom naar aanleiding van een artikel uit de Libelle over de mogelijkheid van een bandje tegen urineverlies.” wat wilt u weten?
wat wilt u weten? • Treedt het urineverlies op tijdens drukverhoging, zoals hoesten, niezen, springen en tillen? ( stressincontinentie) • Is de aandrang zo sterk dat urineverlies optreedt voordat het toilet bereikt wordt? ( urge-incontinentie, overactieve blaas)
terminologie • incontinentie: iedere vorm van ongewild verlies van urine • overactieve blaas (OAB): urgency +/- urge-incontinentie meestal in combinatie met frequency en nycturie – OAB-nat OAB met incontinentie – OAB-droog OAB zonder incontinentie • urine-incontinentie kan verschillende vormen aannemen
terminologie frequency
als de pat. vindt dat hij/zij vaak moet plassen bij plasdagboek indien > 8x per 24 uur
urgency
plotse, heftige aandrang tot plassen die moeilijk uitgesteld kan worden
urge-incontinentie ongewild urineverlies voorafgegaan of samenhangend met urgency stressincontinentie ongewild urineverlies bij intraabdominale druk ↑ gemengde incontinentie: combinatie van stress- en urgeincontinentie
terminologie reflexincontinentie
ongewild urineverlies t.g.v. neurologische aandoening
overloopincontinentie
ongewild urineverlies door druk↑ door overvulling
functionele incontinentie t.g.v. cognitieve stoornissen en slechte mobiliteit bij intact mictie-mechanisme
pathofysiologie • urge-incontinentie – vaak geen oorzaak aan te wijzen – mogelijke oorzaken: aandoeningen blaas, uitgangsobstructie, aandoeningen zenuwstelsel, medicatie – komt bij mannen en vrouwen voor • stressincontinentie – falend afsluitmechanisme urethra • meest voorkomende oorzaak: slechte functie bekkenbodem • reflexincontinentie – neurologische aandoening: CVA, parkinson, MS of dwarslaesie – gevolg: verstoring centrale mictieregulatie in hersenen of ruggenmerg
pathofysiologie • overloopincontinentie – acontractiliteit blaas door overrekking t.g.v. afvloedbelemmering – bijvoorbeeld bij prostaatvergroting • frequency en urgency – in de meeste gevallen onbekende oorzaak – mogelijke oorzaken: blaastumor, blaassteen, blaasontsteking, BPH, grote cystokèle
verdere anamnese hoe verloopt de mictie; veranderingen? pijn? hoe lang al urineverlies? hoe vaak? hoeveel? incontinentiemateriaal? welk type? hoeveel? droogheid/branderigheid vagina? verzakkingsklachten? medicatie? sterk afwijkende vochtinname? veel alcohol? veel caffeïne? spelen mobiliteit, handvaardigheid, visus en cognitie een rol? VG en comorbiditeit sociale gevolgen: werk, recreatie, seksualiteit, eigenwaarde, zelfvertrouwen?
vervolg casus • Na de geboorte van 3de kind klachten van stressincontinentie waarvoor oefeningen. • Nu toename van deze klachten met daarbij ook klachten van hevige aandrang waarbij ze regelmatig het toilet niet haalt. • Mictie freq. Overdag > 10 keer, ‘s nachts 3-4 keer. • VG is blanco, geen medicatie. Bevallingen ongecompliceerd.
Doet u lichamelijk onderzoek, en zo ja, wat?
lichamelijk onderzoek – onderzoek van het abdomen – onderzoek genitalia externa – onderzoek bekkenbodem • tijdens toucher vragen plas op te houden beoordeel spanning bekkenbodem • aansluitend aan contractie hoort bewuste relaxatie te volgen • spreiden labia en pte vragen te hoesten beoordeel urineverlies
vervolg casus • LO gringe cystocele, bekkenbodemspieren matige functie.
Wat nu? Is aanvullend onderzoek nodig?
aanvullend onderzoek • urge-incontinentie – urineonderzoek: uitsluiten hematurie en infectie • dipstick + bevestiging door sediment en kweek • indien hematurie zonder infectie uroloog – mictiedagboek: informatie functie blaas en ernst klachten • gedurende minstens één dag • vochtintake, geplaste hoeveelheid, optreden urineverlies en hoeveelheid urineverlies genoteerd in de tijd • stressincontinentie – mictiedagboek • reflexincontinentie – verwijzing uroloog
vervolg casus • Urine onderzoek is niet afwijkend • Mictielijst – Groot aantal mictiemomenten met een klein volume, urge component staat voorop.
niet-medicamenteuze behandeling • algemene adviezen – zo mogelijk wijzigen medicatiegebruik – zo mogelijk behandelen motorische of visuele beperkingen – zorgen voor adequaat opvangmateriaal • continentieverpleegkundige/apothekersassistent – zo nodig afvallen – gebruik alcohol en caffeïne verminderen – zorgen voor voldoende vochtintake
niet-medicamenteuze behandeling • stressincontinentie – bekkenbodemfysiotherapie • 1e keus therapie bij niet-zwangere vrouwen zonder prolaps • bij voorkeur door gespecialiseerde fysiotherapeut • bij vrouwen eventueel in eerste instantie HA zelf • indien na drie maanden geen verbetering verwijzing – hulpmiddelen • pessarium: bij combinatie met prolaps • grote tampons: bij activiteitgebonden stressincontinentie • afgeraden worden: urethrale stopjes
niet-medicamenteuze behandeling • urge-incontinentie – blaastraining eerste behandeling • gericht op verhogen blaascapaciteit • aandrang uitstellen 1 min geleidelijk uitstelperiode vergroten • evaluatie aan de hand van mictiedagboek – indien blaastraining na drie maanden geen effect • doorverwijzing gespecialiseerde fysiotherapeut • toevoegen anticholinergicum
• gemengde incontinentie – start behandelen type dat meeste last oplevert – behandel na zes weken de resterende vorm van incontinentie
farmacotherapie algemeen • Bij stressincontinentie is er geen plaats voor medicatie • medicamenteuze behandeling OAB kan wel in 1e lijn als blaastraining onvoldoende oplevert – proefbehandeling anticholinergicum • in Nederland geregistreerde middelen zijn: – oxybutynine (Dridase, Kentera, generiek) – tolterodine (Detrusitol (SR)) – solifenacine (Vesicare) – darifenacine (Emselex) • in bijzondere gevallen instillatie oxybutynine in de blaas • NHG-standaard (2006): geen plaats meer voor flavoxaat (Urispas)
anticholinergica algemeen • werking: blokkade muscarinereceptoren gladde spiercellen blaas – detrusorcontracties ↓ blaascapaciteit ↑ mictiefrequentie ↓ – hoog placebo-effect; gemiddeld 30% • bijwerkingen: droge mond en obstipatie – voorts bij oudere patiënten negatieve invloed cognitie • contra-indicaties: nauwekamerhoekglaucoom, toxisch megacolon, myasthenia gravis
anticholinergica algemeen • interacties: – versterking anticholinerge effecten andere geneesmiddelen – vermindering werking motiliteitsbevorderende geneesmiddelen – risico op overdosering bij gelijktijdig gebruik met: • macrolide AB, anti-mycotica, antiproteases
beschikbare anticholinergica muscarine receptorantagonist
dosering
ophoogmogelijkheid
oxybutynine (Dridase®, Kentera®)
3 dd 2,5 mg transdermaal: 2x per week 1 pleister (komt overeen met 3,9 mg/etmaal)
tolterodine (Detrusitol® SR, Detrusitol®)
1 dd 4 mg SR 2 dd 2 mg bij leverfunctiestoornis 2 dd 1 mg of 1 dd 2 mg (SR)
solifenacine (Vesicare®)
1 dd 5 mg
→ 1 dd 10 mg
darifenacine (Emselex®)
1 dd 7,5 mg
→ 1 dd 15 mg
→ 3 dd 5 mg
farmacotherapie: lange termijn • effect van muscarinereceptorantagonisten na zes wk goed beoordeelbaar • meeste effect – en meeste bijwerkingen – in de eerste drie maanden • langdurig gebruik moet in principe voorkomen worden – na zes maanden gebruik evalueren – indien therapie nog noodzakelijk eerst andere opties overwegen: FT, botulinetoxine, neuromodulatie • oudere anticholinergica vaak gestaakt agv bijwerkingen, nieuwe middelen therapietrouw ↑ – tolterodine open-label na 1 jaar: 71 % therapietrouw – solifenacine open-label 40 wk: 81 % therapietrouw – darifenacine open label 2 jaar: 66,3% therapietrouw
ouderen • anticholinergica bij ouderen negatief effect op cognitieve functies – urge-incontinentie neemt toe met de leeftijd • nieuwe middelen lijken minder effect te hebben op cognitie – door specifiekere receptorbinding – voor solifenacine en darifenacine aangetoond in dierexperimenteel onderzoek – darifenacine bij de mens: geen verschil cognitie in vergelijking met placebo
oestrogenen en incontinentie • verbetering incontinentieklachten door toepassing oestrogenen niet aangetoond • postmenopauzale vrouwen met genitale atrofie kortdurende behandeling met vaginale oestrogenen kan frequency en urgency klachten verminderen
operatieve behandeling • Stressincontinentie – Suspensie operatie, Burch – TVT/TVT-O • nieuwe techniek, minimaal invasief • succes percentage 85% droog, nog eens 10% verbetert
– Peri-urethrale injectie met bulkmateriaal
• Urge-incontinentie – neuromodulatie
vervolg casus • Begin met behandeling gericht op het type incontinentie waarvan patiënt de meeste hinder ondervindt. • Bekkenfysiotherapie • Anticholinergica • Bij aanhoudende klachten of onvoldoende verbetering, doorverwijzing
verwijsbeleid • behandeling urine-incontinentie in eerste instantie in de eerste lijn – samenwerking gespecialiseerde bekkenfysiotherapeut • verwijzing naar overige disciplines indien: – onduidelijkheid type incontinentie – reflexincontinentie of overloopincontinentie – verdenking tumoren onderbuik – vrouwen met prolaps tot in of voorbij de introïtus – onvoldoende reactie conservatieve therapie – ernstige psychologische, psychiatrische of seksuele problematiek
verwijsbeleid • Liefst naar een gecombineerde poli waarbij er een samenwerkingsverband is tussen uroloog, gynaecoloog, bekkenfysiotherapie en continentieverpleegkundige. • de VIP poli in Mesos – Vrouwen Incontinentie Poli – Aanmelden …..
Reserve dia
conclusie • behandeling urine-incontinentie in eerste instantie 1e lijn – type incontinentie middels A en LO vastgesteld – zeldzame oorzaken uitgesloten • therapie: bekkenbodemoefeningen en blaastraining en in tweede instantie farmacotherapie • verwijzing bij onvoldoende effect therapie • verwijzing bij verdenking andere oorzaken of bij ingewikkelde psychosociale problematiek
• Botuline toxine remt het vrijkomen van acetylcholine uit de synaps → tijdelijke chemodenervatie met spierrelaxatie.
