H01-Gastro
21-08-2007
10:02
Pagina 1
Hoofdstuk 1
mondklachten
I. van der Waal Ω 1
Inleiding
Afwijkingen van het mondslijmvlies variëren van onschuldige, benigne tot premaligne en maligne aandoeningen. De meeste blijven beperkt tot de mondholte. Er zijn echter ook mondafwijkingen die gepaard gaan met of gevolgd worden door huidafwijkingen of die het gevolg zijn van een algemeen lijden of van geneesmiddelengebruik. In dit hoofdstuk zal een aantal klachtenpatronen en mondaandoeningen worden besproken, die een uiting of een vermeende uiting zijn van een gastro-enterologische aandoening.
Ω 2 Recidiverende afteuze stomatitis Aften zijn pijnlijke, recidiverende, solitaire of multipele, meestal slechts enkele millimeters grote laesies van het mondslijmvlies, beginnend als blaasjes, die snel stukgaan en zich dan presenteren als oppervlakkige ulceraties. In geval van multipele aften wordt vaak de term recidiverende afteuze stomatitis (ras) gebruikt. Aften komen bij ongeveer 20% van de bevolking voor. Er is geen voorkeur voor leeftijd, geslacht of ras. De etiologie is onbekend. Mogelijke predisponerende factoren zijn trauma, overgevoeligheid voor bepaalde voedselbestanddelen, hormonale veranderingen en stress. Patiënten die regelmatig terugkerende aften hebben, weten uit ervaring dat er één of twee dagen voorafgaand aan het afteuze ulcus sprake is van een pijnlijke, hyperemische slijmvliesverandering (prodromaal stadium). Aften zijn meestal maar enkele millimeters groot en kunnen op elke plaats in de mond voorkomen, maar lokalisatie in verhoornend slijmvlies, zoals dat van palatum en gingiva, is zeldzaam. Een aft is meestal rond van vorm, scherp begrensd en vlak; alleen bij grote aften – groter dan een centimeter – kan bij palpatie van de randen enige induratie worden gevoeld. Aften hebben meestal een wit-grijs aspect en worden vooral in het beginstadium omgeven door een randje hyperemisch slijmvlies (figuur 1.1). Wanneer het optreden van multipele, op aften gelijkende laesies gepaard gaat met koorts, is er vrijwel zeker sprake van een infectie met het herpessimplexvirus. Dit komt vooral voor bij baby’s en kleine kinderen en soms ook bij jeugdige volwassenen. Ook kunnen aftachtige laesies de eerste uitinmondklachten
1
H01-Gastro
21-08-2007
Figuur 1.1
10:02
Pagina 2
Multipele aften op het wangslijmvlies bij een verder gezonde patiënte.
gen zijn van erythema exsudativum multiforme, van het betrekkelijk zeldzame syndroom van Behçet of van de ziekte van Crohn. Bij laatstgenoemde aandoening zijn de soms daarbij optredende mondulcera meestal grillig van vorm en vaak gelegen in de omslagplooien van de kaak (figuur 1.2). Op grond van de morfologie en lokalisatie zijn ze eigenlijk altijd gemakkelijk te onderscheiden van ‘gewone’ aften. Bovendien blijven mondulcera bij de ziekte van Crohn meestal langdurig aanwezig in tegenstelling tot de ulcera bij recidiverende afteuze stomatitis. Bij het afwezig zijn van symptomen die zouden kunnen wijzen op de ziekte van Crohn is het niet zinvol om patiënten met afteuze laesies van het mondslijmvlies daarop te laten onderzoeken. Wanneer het om kleine, enkele millimeters grote aften gaat – de meest voorkomende vorm – is het stellen van de diagnose op grond van het klinische aspect en het (recidiverende) klachtenpatroon over het algemeen niet moeilijk en is geen proefexcisie vereist. Bij grote aften heeft men wel eens behoefte aan een proefexcisie om de mogelijkheid van een kwaadaardig ulcus uit te sluiten. Het histologische beeld van een afteus ulcus is overigens niet kenmerkend en laat een niet-specifieke ontsteking zien. Er is geen neiging tot vorming van epitheloïde granulomen, zoals bij mondulcera bij de ziekte van Crohn het geval is. Overig laboratoriumonderzoek is zelden of nooit zinvol. Dit geldt onder andere voor vitaminebepalingen. Daarnaast blijkt het zoeken naar eventuele oorzakelijke dieetfactoren, vooral ten aanzien van glutenovergevoeligheid bij een patiënt die geen maag-darmklachten heeft, in de praktijk zelden of nooit zinvol te zijn.
2
hoofdstuk 1
H01-Gastro
21-08-2007
10:02
Pagina 3
Figuur 1.2a-b Langgerekte ulceraties beiderzijds in de omslagplooi van de onderkaak bij een patiënt met de ziekte van Crohn.
a
b
Kleine aften hoeven niet te worden behandeld en genezen zonder zichtbare littekenvorming binnen ongeveer een week. Dit in tegenstelling tot de grote aften die leiden tot littekenvorming en een langere genezingsperiode hebben. Er is helaas geen enkel medicament, aanstip- of spoelmiddel dat bij iedere patiënt met aften effect heeft wat betreft bespoediging van de genezing, mondklachten
3
H01-Gastro
21-08-2007
10:02
Pagina 4
minder frequent optreden of zelfs het geheel voorkomen ervan. Alleen bij patiënten die vrijwel nooit vrij zijn van aften is het zinvol om lokale corticosteroïden voor te schrijven, vooral te appliceren in het prodormale stadium. Als uiterste middel kan systemische toediening van corticosteroïden worden overwogen, een en ander afgewogen tegen de soms ernstige bijwerkingen van dit middel. Dit geldt ook voor het in Nederland niet vrij verkrijgbare thalidomide.
Ω 3 Cheilitis granulomatosa Cheilitis granulomatosa wordt beschouwd als een variant van orofaciale granulomatose. De afwijking doet zich voor als een geleidelijk ontstane en soms recidiverende, al of niet pijnlijke, diffuse zwelling van de boven- en/of onderlip (figuur 1.3). De geschatte incidentie bedraagt minder dan 1:100.000 per jaar. De aandoening kan op alle leeftijden voorkomen. Er is geen voorkeur voor een van de geslachten. De etiologie is onbekend. Cheilitis granulomatosa komt incidenteel voor bij patiënten die al bekend zijn met de ziekte van Crohn. Mogelijkerwijs is er vooral bij kinderen die een cheilitis granulomatosa ontwikkelen reden om meer alert te zijn op de aanwezigheid van de ziekte van Crohn. Bij een volwassen patiënt met cheilitis granulomatosa die geen symptomen heeft wijFiguur 1.3a Klinisch beeld van cheilitis granulomatosa. Er is een biopsie vereist om de diagnose te bevestigen.
4
hoofdstuk 1
H01-Gastro
21-08-2007
10:02
Pagina 5
Figuur 1.3b Biopt toont epitheloïde granulomen en meerkernige reuscellen (he., oorspr. vergr. ¥50).
zend op de ziekte van Crohn, wordt routinematig onderzoek daarnaar over het algemeen niet zinvol geacht. Cheilitis granulomatosa kan ook een van de kenmerken zijn van het syndroom van Melkersson-Rosenthal. De andere kenmerken van dit syndroom zijn enkel- of dubbelzijdige paralyse van de nervus facialis en een lingua fissurata. Vooral bij granuloomvorming in knobbelige verdikkingen in de lip, de tong of het mondslijmvlies kan sprake blijken te zijn van sarcoïdose. Bij histologisch onderzoek van een biopsie bij het klinische beeld van cheilitis granulomatosa worden meestal, mits het biopt voldoende diep is genomen, niet-verkazende epitheloïde granulomen gezien. Wanneer er geen sarcoïdose in het spel is en evenmin sprake is van de ziekte van Crohn, wordt bij de behandeling met wisselend succes gebruik gemaakt van het antilepramiddel clofazimine, het antihistaminicum terfenadine of van lokale inspuiting met steroïden. Ook wordt wel eens overgegaan tot chirurgische correctie. De resultaten van voornoemde behandelingen zijn over het algemeen niet bevredigend. Over het natuurlijke beloop van deze aandoening op lange termijn is weinig bekend. Er wordt verschillend gedacht over de zin van controle van deze patiënten, met het oog op de kans dat de ziekte van Crohn zich een enkele keer alsnog openbaart. mondklachten
5
H01-Gastro
21-08-2007
10:02
Pagina 6
Ω 4 Halitose Halitose (foetor ex ore), een onaangename geur uit de mond, kan door een veelheid van factoren worden veroorzaakt, bijvoorbeeld het gebruik van tabak of bepaalde voedingsmiddelen. Tevens kunnen lokale factoren in de mond of keel een rol spelen. Systemische aandoeningen, zoals diabetes mellitus, hematologische ziekten en chronische lever- en nieraandoeningen, en ook het langdurig gebruik van medicijnen zoals inhalatiecorticosteroïden of breedspectrumantibiotica, kunnen eveneens halitose veroorzaken, maar vermoedelijk veel minder vaak dan algemeen wordt verondersteld. Primair zal men zich daarom moeten richten op inspectie van de mond en het gebit. Daarbij dient aandacht te worden besteed aan eventuele parodontale ontstekingen en bijvoorbeeld ook aan gedeeltelijk doorgebroken verstandskiezen. Speciale aandacht verdient de tongrug, aangezien een beslag op de tongrug niet zelden de oorzaak van halitose blijkt te zijn. Het enkele malen per dag met lauw water borstelen van de tong, met rustige bewegingen van achteren naar voren, kan in dit verband een aanzienlijke verbetering opleveren. Ook de tonsilcrypten kunnen door ophoping van voedselresten en bacteriën bijdragen tot halitose. Zonodig kan men de patiënt verwijzen naar een keel-, neus- en oorarts. Wanneer geen oorzaak wordt gevonden, blijkt behandeling helaas niet mogelijk. Er is weinig bekend over de bestaansduur van onverklaarbare halitose. Het komt overigens soms ook voor dat een patiënt klaagt over halitose, maar dat deze door zijn of haar omgeving niet als zodanig wordt ervaren.
Ω 5 Mondbranden Ω 5.1
inleiding
Er zijn diverse aandoeningen van het mondslijmvlies die klachten van een branderig gevoel kunnen veroorzaken. In de meeste gevallen is daarbij sprake van klinisch zichtbare, rode veranderingen van het slijmvlies. Het kan gaan om lichen planus of een andere mucocutane afwijking zoals pemphigus vulgaris of slijmvliespemfigoïd, om een uiting van candidose of, als betrekkelijke zeldzaamheid, een rode laesie (‘erytroplakie’) als voorstadium van een plaveiselcelcarcinoom. Een enkele keer leidt een systemische aandoening tot klachten van een branderig gevoel van het mondslijmvlies. Dan blijkt eigenlijk altijd sprake te zijn van zichtbare, meestal rode, uitgebreide en vaak symmetrisch voorkomende veranderingen van het mondslijmvlies (‘stomatitis’). Een dergelijke situatie kan zich voordoen bij pernicieuze anemie en de daarbij optredende achloorhydrie van de maag (figuur 1.4).
6
hoofdstuk 1
H01-Gastro
21-08-2007
10:02
Pagina 7
Figuur 1.4a Rode, branderig aanvoelende tong van een patiënte met pernicieuze anemie.
Figuur 1.4b Aspect enkele maanden na behandeling van de pernicieuze anemie.
Het voorkomen van klachten van mondbranden zonder dat er zichtbare veranderingen van het slijmvlies zijn, is relatief zeldzaam (figuur 1.5). Men spreekt dan over ‘echt’ mondbranden, maar alleen wanneer de klachten dubbelzijdig voorkomen. Aangezien er bij mond- en tongbranden veelal ook nog andere klachten in en rond de mond worden geuit, zoals een droge mond en smaakstoornissen, wordt gesproken over het syndroom van mondbranden. Er zijn geen betrouwbare epidemiologische gegevens voorhanden over de prevalentie van het mondbrandsyndroom; vermoedelijk ligt het percentage rond de 0,01. Het mondbrandsyndroom komt veel vaker bij vrouwen dan bij mannen voor en uit zich vooral boven het 40e jaar. De oorzaak is onbekend. De aandoening komt zowel bij mensen voor die een gebitsprothese dragen als bij mensen met een eigen dentitie. Er is geen houvast voor een hormonale stoornis als etiologische factor; hetzelfde geldt voor de rol van onderliggende systemische aandoeningen of perifere of centrale neuropathieën. De in de literatuur vaak gesuggereerde psychische oorzaak is nooit wetenschappelijk aangetoond. Daarnaast zijn er in de literatuur incidentele ziektegeschiedenissen beschreven, waarin wordt gesuggereerd dat bepaalde geneesmiddelen mondbrandklachten hebben veroorzaakt. Onder andere worden daarbij ace-remmers (angiotensine converting enzymes) genoemd. mondklachten
7
H01-Gastro
21-08-2007
Figuur 1.5
10:02
Pagina 8
Een 50-jarige vrouw klaagt over het gevoel van een verbrande tong. Er zijn geen zichtbare slijmvliesafwijkingen. Daarnaast klaagt zij over een droge mond en een zoute smaak. Er is hier sprake van het syndroom van mondbranden.
Ω 5.2 het klachtenpatroon Veel patiënten met het mondbrandsyndroom beschrijven een gevoel alsof zij hun mond of tong aan te heet voedsel hebben verbrand. Het branderige gevoel bevindt zich meestal beiderzijds op de tong en vaak ook op het gehemelte, het wangslijmvlies, de lippen en soms ook de keel. De klachten zijn eigenlijk altijd dagelijks aanwezig en nemen vaak in de loop van de dag in hevigheid toe. Opvallend is dat de klachten het in slaap vallen meestal niet beletten en ook overigens niet tot een verstoorde nachtrust leiden. De klachten zijn vaak plotseling ontstaan. In het merendeel van de gevallen associeert de patiënt zijn klachten met een bepaalde gebeurtenis, zoals een tandheelkundige of medische ingreep. Soms blijkt sprake te zijn geweest van een emotioneel voorval.
Ω 5.3 beleid Door de onduidelijke etiologie zijn er geen goede, op de oorzaak gerichte behandelingsmogelijkheden. Belangrijk uitgangspunt is, dat er zorgvuldig intraoraal onderzoek plaatsvindt en dat men zich ervan vergewist, dat er geen zichtbare veranderingen van het mondslijmvlies zijn die mogelijkerwijs
8
hoofdstuk 1
H01-Gastro
21-08-2007
10:02
Pagina 9
kunnen berusten op een primaire slijmvliesaandoening of een onderliggende systemische aandoening. Wanneer het mondslijmvlies inderdaad een normaal aspect heeft, blijkt nader onderzoek in welke vorm dan ook zelden of nooit tot afwijkende bevindingen te leiden die relevant zijn voor het verdere beleid. Er is helaas geen effectief mondspoelmiddel beschikbaar. De gangbare pijnstillers hebben nauwelijks effect op mondbrandklachten. Het komt in de praktijk vooral neer op een goede uitleg en vooral ook geruststelling, dat mondbrandklachten geen uiting zijn van een onderliggende maligniteit, zoals niet zelden door patiënten wordt vermoed maar in eerste instantie niet uitgesproken. Alleen in extreme gevallen wordt wel eens behoefte gevoeld aan behandeling met bijvoorbeeld clonazepam of al of niet tricyclische antidepressiva. Sommige patiënten stellen begeleiding door een multidisciplinair pijnteam op prijs. De klachten kunnen bij sommige patiënten vele jaren en bij hoge uitzondering zelfs levenslang blijven bestaan; betrouwbare gegevens zijn hierover niet beschikbaar. De meeste patiënten weten een manier te vinden om de klachten enigszins draaglijk te maken. Velen geven daarbij de voorkeur aan het gebruik van kauwgom of het af en toe iets kouds in de mond houden, zoals ijsblokjes. Patiënten die een gebitsprothese dragen, ervaren soms verlichting van het uitlaten van de prothese.
Ω 6 Mondafwijkingen bij gastro-enterologische aandoeningen Ω 6.1 ziekte van crohn Vermoedelijk treedt bij 10% van de patiënten met de ziekte van Crohn – bij kinderen echter veel vaker – ulceratie van het mondslijmvlies op, maar zelden voordat de diagnose ‘ziekte van Crohn’ is gesteld. Behalve de al bij recidiverende afteuze stomatitis besproken ulceraties kunnen er ook hyperplastische, granulomateuze zwellingen van het mondslijmvlies ontstaan. Bij een proefexcisie uit de mondafwijkingen kunnen granulomen worden gezien met epitheloïde cellen en reuscellen. Soms ook worden alleen focale veldjes van lymfocyten gezien en andere niet-kenmerkende tekenen van chronische ontsteking.
Ω 6.2 coeliakie Bij patiënten met glutenovergevoeligheid kunnen afteachtige laesies van het mondslijmvlies voorkomen, maar niet significant vaker dan bij controlepatiënten. Opvallend is dat deze afteachtige laesies bij patiënten met coeliakie een meer chronisch karakter hebben dan de ‘gewone’ aften. Ongeveer een derde van de patiënten met coeliakie die aan afteachtige laesies lijden, blijkt mondklachten
9
H01-Gastro
21-08-2007
10:02
Pagina 10
baat te hebben bij een glutenvrij dieet voor wat betreft de mondlaesies. Daarnaast blijken bij ongeveer 20% van de coeliakiepatiënten glazuurdefecten te kunnen optreden in alle kwadranten van het gebit, meestal echter in het blijvende gebit en vooral in de snijtanden. De verklaring voor het ontstaan van dergelijke op zichzelf niet-specifieke glazuurdefecten is niet eenduidig. Sommigen zoeken de verklaring in de bij coeliakie soms optredende hypocalciëmie en dientengevolge een stoornis in de mineralisatiefase van het glazuur. Anderen suggereren een associatie met het hla-allel DR3. Een vroege diagnose van coeliakie en het daarop ingestelde glutenvrije dieet lijkt het ontstaan van glazuurdefecten te kunnen voorkomen of ten minste te verminderen.
Ω 6.3 gastro-oesofageale reflux Reflux van maagzuur leidt niet zelden tot oesofagitis. Het mondslijmvlies wordt relatief zelden door de reflux aangetast. Wel blijkt het glazuur van de tanden en kiezen te kunnen worden aangetast. Vooral bij patiënten die lijden aan boulimia nervosa kan frequent opgewekt vomeren leiden tot erosie van het glazuuroppervlak van vooral de boventanden.
Ω 6.4 obesitas en mondafwijkingen Bij obesitas zijn in verschillende onderzoeken significant meer mondafwijkingen gesignaleerd dan bij mensen met een normaal lichaamsgewicht. Het gaat dan vooral om tandcariës en tandvleesontstekingen, maar ook om het optreden van slaapapneu zowel bij kinderen als bij volwassenen.
Ω 7 Syndromen in het mond-kaakgebied bij gastroenterologische aandoeningen Ω 7.1 familiaire adenomateuze polypose en syndroom van gardner De combinatie van familiaire adenomateuze polypose (fap) en extra-intestinale laesies wordt het syndroom van Gardner genoemd. De vraag is of het zinvol is onderscheid te maken tussen fap en het syndroom van Gardner, aangezien het om dezelfde genetische afwijkingen gaat. Het syndroom van Gardner bestaat uit: 1) multipele poliepen in de dikke darm, 2) osteomen van de lange pijpbeenderen, de schedel en de kaak, 3) multipele cysten van de huid en 4) multipele geïmpacteerde, overtallige gebitselementen of odontomen (figuur 1.6). Multipele odontomen zijn relatief zeldzaam en daardoor vermoedelijk vrij specifiek voor de aanwezigheid van het syndroom van Gardner. In dit verband kunnen tandartsen
10
hoofdstuk 1
H01-Gastro
21-08-2007
Figuur 1.6
10:02
Pagina 11
Röntgenfoto van de onderkaak toont multipele osteomen. Bij de ondertanden is een klein odontoom zichtbaar. Het röntgenbeeld is bijna bewijzend voor het syndroom van Gardner.
en kaakchirurgen een belangrijke signalerende rol spelen. Anderzijds worden vermoedelijk de meeste patiënten met fap niet routinematig gescreend op de aanwezigheid van osteomen of odontomen van het kaakbot, waardoor de diagnose ‘Gardner’ mogelijk op die gronden wellicht wordt gemist. Voor het verdere beleid bij deze patiënten heeft dit geen consequenties, aangezien de eventueel aanwezige osteomen en odontomen verder geen kwaad kunnen.
Ω 7.2 syndroom van peutz-jeghers Het syndroom van Peutz-Jeghers is een erfelijke, autosomaal dominante aandoening, gekenmerkt door polypose van de darmen, pigmentatie van het gelaat en het mondslijmvlies en soms ook van de handen en voeten. De poliepen kunnen over de gehele dunne en dikke darm verspreid zijn en een enkele maal ook in de maag. Er is een duidelijk verhoogde kans op gastro-intestinale maligniteiten, naast een verhoogde kans op pancreascarcinoom bij mannen en een verhoogde kans op endometriumcarcinoom, mammacarcinoom en ovariumcysten bij vrouwen. Bij kinderen is de pubertas praecox vervelend vanwege het stigmatiserende karakter en daarnaast belangrijk vanwege het vroegtijdig sluiten van de epifysairschijven.
mondklachten
11
H01-Gastro
21-08-2007
Figuur 1.7
10:02
Pagina 12
Multipele, vooral in het laatste jaar in intensiteit toegenomen pigmentaties op de onderlip bij een 7-jarig meisje. Zeer verdacht voor het syndroom van Peutz-Jeghers.
De melaninepigmentatie van de lippen en het mondslijmvlies is meestal aanwezig vanaf de geboorte en presenteert zich in de vorm van multipele kleine bruine plekjes van 1-5 mm in diameter (figuur 1.7). Deze pigmentvlekken verbleken op oudere leeftijd en worden vaak ten onrechte afgedaan als sproeten.
Ω 7.3 ziekte van rendu-osler-weber Een andere aanduiding voor de ziekte van Rendu-Osler-Weber is ‘hereditaire hemorragische teleangiëctasieën’. De afwijking berust op een dominant autosomaal overervend defect in de endotheelcellen van de kleine bloedvaten of mogelijk op een defect in het perivasculaire weefsel, waardoor de vaatwanden van alle organen, inclusief de huid en slijmvliezen, verzwakt worden. Het gaat om talrijke puntvormige rode plekjes in de huid en slijmvliezen die soms bloedingen veroorzaken. De laesies worden meestal pas na de pubertijd echt duidelijk en nemen met het ouder worden in aantal en intensiteit toe. Intraoraal worden de plekjes vooral op het lippenrood, de tong en de wang gezien (figuur 1.8). De stollings- en bloedingstijd zijn normaal. De aandoening is zelden levensbedreigend, hoewel spontane bloedingen uit neus, mond, tractus digestivus en soms ook intracerebraal kunnen voorkomen en soms herhaalde bloedtransfusies noodzakelijk maken.
12
hoofdstuk 1
H01-Gastro
21-08-2007
Figuur 1.8
10:02
Pagina 13
Multipele teleangiëctasieën op de onderlip bij een patiënt met de ziekte van RenduOsler-Weber.
Ω 7.4 paraneoplastische syndromen In zeldzame gevallen blijkt een gastro-enterologische maligniteit te leiden tot het ontstaan van paraneoplastisch pemphigus vulgaris van het mondslijmvlies. Eveneens zeldzaam is het optreden van acanthosis nigricans van het mondslijmvlies, in het bijzonder van de lippen, als uiting van een interne maligniteit.
Ω Literatuur Bucci P, Carile F, Sangianantoni A, D’Angiò F, Santarelli A, Lo Muzio L. Oral aphthous ulcers and dental enamel defects in children with coeliac disease. Acta Paediatr 2006;95:203-7. Mathus-Vliegen EMH, Nikkel D, Brand HS. Obesitas en mondgezondheid. Ned Tijdschr Tandheelkd 2005;112:396-402. Scheur MR van de, Waal RIF van der, Völker-Dieben HJ, Klinkenberg-Knol EC, Starink TM, Waal I van der. Orofacial granulomatosis in a patient with Crohn’s disease. J Am Acad Dermatol 2003;49:952-4. Visscher JGAM de, Waal I van der. Mondziekten en kaakchirurgie voor de medische praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. Waal I van der. Mondbranden. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1091-5.
mondklachten
13
