4
Infectie preventie
4.1
SDD beleid SDD (Selectieve Darm Decontaminatie) bestaat uit antibacteriele en -schimmelmedicatie. Daarnaast krijgen alle patiënten met SDD ook PCP profylaxe.
4.1.1 Indicaties
ALL-10 : • •
•
SR : ciproxin gedurende protocol I MRG: ciproxin gedurende protocol I, ciproxin en itraconazol gedurende de eerste 22-23 weken van de MRG behandeling HRG: ciproxin gedurende protocol I, ciproxin en itraconazol gedurende de HR blokken
ALL 11 : • IA : Ciproxin • IB : Ciproxin en Itraconazol • Protocol M : stop Ciproxin en Itraconazol • SRG : geen Ciproxin of Itraconazol • MRG : gedurende de eerste 12 weken als ook doxo (en zolang neutropeen) : Cipoxin en Itraconazol • HRG : HR blokken : Ciproxin en Itraconazol II A : Ciproxin II B : Ciproxin en Itraconazol Onderhoud : stop Ciproxin en Itraconazol Interfant-06 : • Inductie, IB, ADE, MAE, MARMA, OCTADA(D) : Ciproxin en Itraconazol. Cave : geen Itraconazol in combinatie met wekelijks Vincristine (Inductie en eerste weken van OCTADA(D) (zie onder). NHL ANLL
Ivm (recidiverende) langdurige neutropenie de gehele behandeling blijven geven
Ablatieve chemotherapie (of vlg protocol) Enkele gevallen van aplastische anemie/MDS Bij een neuroblastoom behandeld met COJEC kuren In uitzondering: solide tumoren met forse aplastische perioden en perioden met infecties, nadat G-CSF profylaxe is gegeven, bvb. ICE kuren, VIDE kuren en N5, N6 kuren 4.1.2 SDD kweken In de kliniek worden wekelijks kweken afgenomen (i.p. maandag of donderdag) en op de polikliniek 1 x per 2 weken: een anuswat, een neuswat en een keelwat. Bij koorts in aplasie moeten ook standaard SDD kweken worden afgenomen (anuswat, neuswat en keelwat).
4.1.3. Keuze van middelen en dosering
1. Antibiotica
Ciproxin
2. Antimycotica
Itraconazol
3. PCP profylaxe
Cotrimoxazol
30 mg/kg/dg in 2dd (max. 2 x 500 mg dd) 6 mg/kg/dg in 1 dd (max. 1 x 200 mg dd) 3/15 mg/kg/dg in 1 dd (max. 1 x 480 mg dd) 3 dagen per week achter elkaar
•
Ciproxin als SDD medicatie mag gegeven worden tijdens sondevoeding/gebruik van melkproducten dus deze niet onderbreken
•
Itraconazol wordt net als vincristine gemetaboliseerd via het CYP3A4 van cytochroom P450 in de lever.
•
Itraconazol alleen als suspensie voorschrijven (betere resorptie), bij voorkeur 2 uur tevoren en 1 uur na inname geen voeding / vocht / mondspoelen. Als kinderen de suspensie echt niet nemen, kunnen de capsules voorgeschreven worden, maar de inname moet dan samen met bvb. Cola of sinaasappelsap. Dan moeten ook antacida (vb. Losec) gestopt worden !
•
Gezien de ernstige neurologische toxiciteit bij de combinatie Vincristine en Itraconazol : Itraconazol stoppen van 3 dagen voor tot 7 dagen na de Vincristine gift.
•
In alle schema’s waarbij wekelijks Vincristine gegeven wordt liever geen Itraconazol als profylaxe gezien de bijwerkingen. Indien nodig Fluconazol starten als profylaxe.
•
Bij blijvende ernstige neurologische problemen tgv de combinatie Vincristine en Itraconazol kan worden overgeschakeld op Fluconazol, 3 mg/kg/d in 1dd (max 200 mg). Daarbij moet wel aangetekend worden dat Fluconazol alleen dekking geeft voor candida infecties en dus niet voor Aspergillus, i.t.t. Itraconazol. Alternatief : stop Itraconazol, 2 x/week galactomannan. Als GM 2 x > 0.5 start evaluatie voor schimmelinfecties.
•
Als in de SDD kweken een Ciproxine resistente E. Coli gekweekt wordt die gevoelig is voor Colimycine wordt de Ciproxine vervangen door SDD-SKZ capsules volgens volgende dosering : SDD-SKZ capsules zonder Ampho-B : SDD-SKZ : Colistine/Neomycinesulfaat : 20/50 mg SDD-SKZ-forte : Colistine/Neomycinesulfaat : 60/100 mg
5-10 kg 3 dd 1 caps SDD-SKZ
10-20 kg 3 dd 2 caps SDD-SKZ
20-30 kg 4 dd 1 caps SDD-SKZforte
Alle medicatie wordt, indien mogelijk, tegelijk gestart.
30-40 kg 4 dd 1 caps SDD-SKZ-forte en 4 dd 1 caps SDDSKZ
>40 kg 4 dd 2 caps SDD-SKZ-forte
4.2
PCP (Pneumocystis Carinii Pneumonie) profylaxe
4.2.1 Indicaties Hematologische (pre)maligne aandoeningen zoals leukemie, NHL, LCAL en SAA, MDS, tot 3 maanden na stop therapie. Geen Bactrimel profylaxe bij chemotherapie voor solide tumoren. 4.2.2 Dosering Als PCP profylaxe: Cotrimoxazol 3/15 mg/kg/dg in 1dd (max. 1 x 480 mg dd), 3 x per week op opeenvolgende dagen, niet op “MTX-dag” Als alternatief kan gekozen worden voor Pentamidine spray (8
1. 2.
3.
mg/kg voor kinderen < 5jr, 300 mg voor kinderen > 5 jr, 1 x per 4 weken. De spray kan op de polikliniek of op in de kliniek volgens protocol gegeven worden. Specifieke maatregelen (zie ook verpleegkundig protocol) Vernevelen alleen op een éénpersoonskamer, bij voorkeur voorzien van een sluis. Aangeraden wordt deze handeling niet uit te laten voeren door: a. zwangere medewerkers b. medewerkers die in de komende 8 weken zwanger willen worden c. medewerkers die CARA hebben d. medewerkers die Diabetes Mellitus hebben. Indien de moeder zwanger is, adviseert de verpleegkundige dat zij bij voorkeur niet tijdens het vernevelen aanwezig is. Cotrimoxazol: standaard hoeveelheden bij de apotheek: • Suspensie 8/40 mg/ml • Tabletten: 20/100, 80/400, 160/800 mg.
4.2.3
4.3
Tijdens MTX kuren Tijdens MTX kuren dient cotrimoxazol gestaakt worden vanaf 48 uur voorafgaand aan MTX infusie tot 7 dagen na de stop van de MTX infusie. Om practische redenen kan cotrimoxazol simpelweg van begin protocol M tot eind protocol M gestaakt worden. Varicella Zoster Virus
4.3.1 Waterpokken contact
Bij alle patiënten die cytostatica gebruiken wordt bij diagnose van de maligniteit een varicella zoster antistoffen titer geprikt. Kinderen met een positieve titer mogen naar school, ook als er een kind is met waterpokken. Een immuun gecompromitteerd kind met een negatieve titer (<16), dat in aanraking komt met een kind met waterpokken (2 dagen voor de blaasjes ontstaan zijn totdat alle blaasjes zijn ingedroogd) komt in aanmerking voor ZIG (zoster immuunglobuline). Deze ZIG moet gegeven worden binnen 48 uur, max 72 uur na het contact. Na toediening is er gedurende 14 dagen een beschermende titer. Mocht zich daarna wederom een contact voordoen, dan wederom ZIG ! Zie ook het protocol van de Ziekenhuis Hygienische dienst. Incubatietijd: 10-21 dagen. NB na ZIG toediening 10-28 dagen Isolatie in de kliniek: 8-21 dagen na het contact, na ZIG 8-28 dagen. Er is in het ErasmusMC een kleine voorraad ampullen ZIG, verder rechtstreeks te bestellen bij het CLB. Dosering: < 20 kg: 1 ampul im > 20 kg: 2 ampullen im
4.3.2 Waterpokken infectie of gegeneraliseerde ( > 1 dermatoom) varicella zoster Bij evidente gegeneraliseerde VZV infectie: • kind ouder dan 1 maand: Aciclovir IV: 30 mg/kg in 3 dd • kind jonger dan 1 maand : Aciclovir IV: 60 mg/kg in 3 dd Bepaal VZV load in bloed (PCR) en controleer lever- en nierfuncties (NH4, stolling, factor V, albumine op indicatie), overweeg X thorax. Indien lage virusload en ongecompliceerd beloop na 2 dagen over op oraal Valaciclovir (Zelitrex) : 60 mg/kg/d in 3 doses (max 3000 mg per 24 u) tot 2 dagen na het indrogen van de blaasjes. Bij herpesinfectie van de ogen Aciclovir zalf toevoegen 5 dd tot 3 dagen na resolutie. 4.3.3 Herpes zoster in 1 dermatoom Bij immuungecompromiteerde kinderen met Herpes zoster in 1 dermatoom start oraal Valaciclovir (Zelitrex): 60 mg/kg in 3 giften (maximaal 3000 mg per 24 uur) tot 2 dagen na het indrogen van de blaasjes.
4.3.4 Valacilovir profylaxe Indicaties : • kinderen met primo of relapse VZV infectie tijdens chemotherapie voor ALL, AML en NHL • Alle VZV seropositieve kinderen in HR of recidief ALL behandeling • in aansluiting op therapie met Clofarabine, Cladribine, Fludarabine, Nelarabine, ATG en andere T-cel modulatoren Dosis : 20 mg/kg/d in 2 dd (max. 1000 mg) Duur profylaxe : tot 3 maanden na stop chemotherapie of respectievelijk 6 maanden na stop therapie met Tcel modulatoren 4.4
Mazelen Mazelen is een in Nederland weinig meer voorkomende infectie, echter voor immuungecompromiteerde patiënten levensgevaarlijk. Het advies is dan ook om bij mazelen op school, immuungecompromiteerde patiënten thuis te houden.
4.5
Staph. Aureus Indien een patient, die potentieel fors neutropeen gaat worden, een St. Aureus infectie doormaakt (gekweekt bij ziekte of als inventarisatie kweek) dient behandeld te worden gedurende 5 dagen met Bactroban neuszalf en gewassen te worden met Betadine zeep en shampoo gedurende deze 5 dagen. De rest van de familieleden dienen ook gekweekt en zonodig behandeld te worden.
4.6
Vaccinaties Hoewel er weinig evidence voor is, worden tijdens chemotherapie geen vaccinaties gegeven, omdat patient geen of onvoldoende antistoffen maakt. Dit geldt met name als de vaccinatie eenmalig is; er is wel antilichaam vorming na 2 of 3 herhaalde vaccinaties. De antilichaam vorming is duidelijk minder bij ALL en (N)HL dan bij solide tumoren. Een griepprik is niet geindiceerd. Mexicaanse griep (H1N1) wordt beschouwd als een gewone seizoensgriep. Indien gewenst kunnen wel de familieleden gevaccineerd worden. Vaccinatie tegen Meningococ groep C kan gewoon gebeuren, het effect lijkt voldoende.
4.7
HD ARA-C Na een hoge dosis ARA-C (>1,0 g/m2 cumulatief per kuur, bv ADE, MIDAC) is er een relatief grote kans op een infectie met een Streptococcus Viridans en evt een ARDS. Daarom Penicilline profylaxe, start bij begin van de kuur, tot aan einde neutropene periode. (dosering Broxil 50 mg/kg in 3 dd po of penicilline 60000 IU/kg/dg in 4 dd i.v.) Indien desondanks koorts optreedt, dient rekening gehouden te worden met een penicilline ongevoelige streptococ en dient de empirische antibiotische therapie in ieder geval vancomycine te bevatten.
4.8
Irinotecan Bij Irinotecan toediening ook starten met Ceftibuten (Cedax®) ter vermindering van de diarrhee. Cedax
suspensie 180 mg/5 ml. Dosis : 10 mg/kg in 2 dd, max. 400 mg/dag. Start 5 dagen voor Irinotecan tot 21dagen na start (totaal 26 dagen). 4.9
G-CSF Granulocyt colony stimulating factor. Te gebruiken als infectie profylaxe en ter mobilisering van stamcellen bij een stamcelaferese. • Indicatie: G-CSF wordt niet standaard gegeven, behalve als het behandelingsprotocol het voorschrijft. Bij solide tumoren kan het gegeven worden na een eerste periode van koorts bij neutropenie (evt ook start van SDD overwegen). Bij hematologische maligniteiten wordt het gebruikt als rescue ten tijde van een ernstige sepsis periode bij neutropenie. • Dosering 5 ug/kg/dag (als infectie profylaxe) subcutaan (denk hierbij aan het gebruik van de Insuflon!). Start 24-48 uur na de laatste cytostatica gift, duur 10 dagen of zoveel korter als nodig aan de hand van het bloedbeeld. • Dosering 10 ug/kg/dag als G-CSF gegeven wordt in het kader van de stamcelaferese. • Gedurende de eerste dagen kan het Leucocyten getal nog snel oplopen. Bij een Leucocyten getal > 50 x 109 de G-CSF 1-2 dagen stoppen.
