Acute respiratoire benauwdheid bij kinderen e.j.duiverman, a.j.sprij, m.nuysink, s.e.bleeker en j.m.kouwenberg Benauwdheid is een subjectieve beleving, en kan van zowel respiratoire als cardiale origine zijn. Bij kinderen speelt vooral de tractus respiratorius een rol. Astma is de meest voorkomende oorzaak van acute benauwdheidsklachten. Andere aandoeningen mogen echter niet uit het oog verloren worden. Laryngitis subglottica (pseudo-kroep), epiglottitis, aspiratie van een corpus alienum of een acute bacteriële pneumonie behoren tot de differentiaaldiagnose van acute benauwdheid. Om tot een juiste behandeling te komen, dienen vroege specifieke signalen te worden herkend. In dit artikel over respiratoire benauwdheid zullen wij aangeven welke deze vroege signalen zijn, wat de specifieke betekenissen ervan zijn en welke therapie daarbij geïndiceerd is. astma Een astma-aanval wordt vaak een dag tevoren voorafgegaan door min of meer duidelijke prodromen (tabel).1 Wanneer prodromen opgemerkt worden, moet de behandeling van de (mogelijk komende) astma-aanval reeds gestart worden. Hierdoor kan een dreigende aanval soms zelfs geheel worden voorkomen. Een acute astma-aanval kan worden uitgelokt door contact met een allergeen, of het gevolg zijn van aspecifieke prikkeling (virale luchtweginfectie, inspanning, luchtverontreiniging en sigarettenrook, bepaalde weersomstandigheden zoals mist, regen en harde wind, temperatuurwisselingen en soms ook emoties). In de initiële fase van een astmaaanval gaat de patiënt door zuurstoftekort sneller ademen, waardoor hypocapnie ontstaat. Deze hypocapnie gaat bij geen of onvoldoende behandeling geleidelijk over, via normocapnie (dit is bij een patiënt met een acute astma-aanval een teken van dreigende verergering), in hypercapnie. Vaak is er dan sprake van een gecombineerde respiratoire en metabole acidose. Dit kan leiden tot een levensbedreigende situatie. Bij de diagnostiek en de behandeling van acuut astma is een aantal vragen van belang, te weten: hoe lang bestaat de benauwdheid reeds, wat is de oorzaak van deze benauwdheid, welke medicijnen werden wanneer, in welke doseringen en met welk resultaat toegepast, hoe zijn de aanvallen in het verleden verlopen?2 3 Aanvullend onderzoek is, met uitzondering van de transcutane meting van de zuurstofsaturatie (TcSo2) of eventueel bloedgasonderzoek, meestal niet nodig.2 Er is een
Juliana Kinderziekenhuis, afd. Kinderlongziekten, Dr. van Welylaan 2, 2566 ER Den Haag. Dr.E.J.Duiverman en J.M.Kouwenberg, kinderartsen-pulmonologen; mw.A.J.Sprij en mw.M.Nuysink, kinderartsen; S.E.Bleeker, arts-onderzoeker. Correspondentieadres: dr.E.J.Duiverman.
Zie ook de artikelen op bl. 182, 185, 190 en 193. samenvatting – Acute respiratoire benauwdheid bij kinderen is meestal het gevolg van astma. Andere oorzaken zijn: pseudo-kroep (laryngitis subglottica), epiglottitis, aspiratie van een corpus alienum of pneumothorax. – Met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek kan men differentiëren tussen de verschillende ziektebeelden. Astma kenmerkt zich door het recidiverende karakter van de benauwdheidsklachten, terwijl dit bij de andere diagnosen, behalve pseudo-kroep, niet het geval behoeft te zijn. Een astmaaanval wordt vaak voorafgegaan door één of meer prodromen. – Wanneer bij aspiratie van bijvoorbeeld een pinda een afwachtende houding wordt aangenomen, kan blijvende schade aan de luchtwegen ontstaan. – Pseudo-kroep en epiglottitis worden beide gekenmerkt door een inspiratoire stridor; epiglottitis vergt onmiddellijk handelen van de arts, terwijl bij pseudo-kroep vaker een afwachtende houding kan worden aangenomen. – Pneumothorax komt als oorzaak van acute benauwdheid bij kinderen zelden voor; men moet er vooral op bedacht zijn bij rokende leptosome astmatische jonge mannen.
indicatie voor bloedgasonderzoek wanneer er tekenen van dreigende decompensatie zijn, zoals bleek zien of cyanose, onrust of juist onverklaarbare rust, en de aanwezigheid van een pulsus paradoxus (waarbij tijdens de inspiratie de amplitude van de pols duidelijk afneemt). In de eerste fase van de astma-aanval is er over het algemeen geen indicatie voor een röntgenfoto van de thorax; pas wanneer het herstel niet verloopt zoals men zou verwachten, of wanneer er symptomen zijn die in de richting van een andere diagnose wijzen, is het laten vervaardigen van een röntgenfoto van de thorax zinvol. Indien de toegenomen zuurstofbehoefte onvoldoende gecompenseerd wordt, is het toedienen van extra zuurProdromen van astma en moment van optreden in relatie tot een astma-aanval1 symptoom
interval tussen symptoom en astma-aanval in uren (uitersten)
rinorroe hoesten prikkelbaarheid apathie angst slaapstoornissen koorts (> 38ºC) buikpijn slechte eetlust jeuk eczeem
26 (6-60) 20 (6-48) 28 (12-36) 28 (12-36) 30 (24-36) 18 (12-24) 16 (6-24) 13 (6-24) 18 (12-24) 9 (6-12) 9 (6-12)
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 23 januari;143(4)
197
stof in veel gevallen van groot belang. In tegenstelling tot hetgeen bij COPD geldt, is er bij astma niet het gevaar van het onderdrukken van de ademprikkel door het geven van extra zuurstof. Bij een ernstige astma-aanval kan 4-6 l/min zonder risico gegeven worden. In de kliniek dient zuurstoftherapie gecontroleerd te worden door middel van transcutane zuurstofsaturatiemeting.3 Kortwerkende sympathicomimetica met overwegend β2-adrenerg effect (kortweg: β2-agonisten) zijn de middelen van eerste keuze, ook wanneer deze (kort) tevoren nog zijn gebruikt. Overdosering zal niet snel optreden doordat tijdens een acute astma-aanval de β2-receptorgevoeligheid vaak verminderd is en doordat de longdepositie van het middel ten gevolge van de bronchusobstructie geringer is. Om het gewenste effect te bereiken zijn juist hogere doses β2-agonisten nodig (salbutamol 200-400 µg in plaats van 100 µg). In de acute situatie kan ook in de huisartsenpraktijk een kortwerkende β2-agonist per inhalatie frequent worden toegediend; de dosis kan eventueel na 10-15 minuten worden herhaald. Wanneer er effect verkregen wordt, dient inhalatie elke 3 tot 4 uur herhaald te worden. Ipratropium (2 pufjes van 20 µg, 4-6 per dag) kan naast een β2-agonist een additief effect hebben.4 Het luchtwegverwijdend effect is minder sterk en treedt later op dan bij β2-agonisten, maar houdt wel langer aan. Dit laatste kan van belang zijn ten tijde van een verminderde β2-receptorgevoeligheid (zogenoemde tachyfylaxie).5 6 Deze kan ontstaan bij monotherapie met kortwerkende β2-agonisten en is vaak aanwezig ten tijde van een acute astma-aanval. Het effect van een kortwerkende β2-agonist houdt dan slechts kort aan (een kwartier tot een uur in plaats van 3-4 uur). Er is thans vrijwel geen indicatie meer voor het gebruik van theofylline als luchtwegverwijdende therapie bij de behandeling van astma.7 Systemische steroïden spelen een centrale rol bij de behandeling van een astma-aanval. Ze herstellen de verminderde gevoeligheid van de β2-receptoren. In tweede instantie onderdrukken ze het ontstekingsproces, dat centraal staat bij astma, en herstellen ze de epitheelschade van de bronchiale mucosa. Bij kinderen wordt een dosering van 1-2 mg/kg lichaamsgewicht/dag, in 2 giften, gedurende 5 dagen aanbevolen. Voor kinderen is een maximale dosis van 40 mg per dag gebruikelijk. Afbouwen is niet langer nodig.2 7 Ook de huisarts dient in voorkomende gevallen systemische steroïden voor te schrijven aan kinderen. Wanneer dat echter nodig is geweest, komt het kind in principe in aanmerking voor consultatie door een kinderarts. Over het gebruik van inhalatiesteroïden, in plaats van systemische steroïden, bij een astma-aanval zijn nog onvoldoende gegevens bekend. Minder acuut verlopende en minder ernstige aanvallen kunnen soms heel goed worden behandeld door niet alleen inhalatieβ2-agonisten te geven, maar ook de onderhoudsdosis inhalatiesteroïden op tijd te verdubbelen of te verdrievoudigen. Na enkele dagen kan de dosering weer worden verlaagd. Antibiotica zijn zelden geïndiceerd bij de behandeling van een astma-aanval.7 Wanneer infecties een uitlokkende rol spelen, zijn dat bij kinderen meestal virale infecties. Secundaire bacte198
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 23 januari;143(4)
riële infecties komen zelden voor. Subfebriele temperatuur is meestal geen teken van infectie, maar is het gevolg van de verhoogde ademarbeid door de astma-aanval. Hogere temperatuur kan wel het gevolg zijn van een infectie. Het is meestal geen eenvoudige zaak om bacteriële van virale infecties te onderscheiden. De keuze voor wel of geen antibioticum is daardoor vrijwel steeds moeilijk. Aan een bacteriële infectie kan gedacht worden wanneer het herstel van de astma-aanval niet conform de verwachtingen verloopt. laryngitis subglottica (pseudo-kroep) Ofschoon de benauwdheid vrij acuut kan ontstaan, nemen de klachten vaker in de loop van een aantal avonden toe. Typisch voor pseudo-kroep zijn de blafhoest en de inspiratoire stridor. Overdag zijn er minder problemen. In een algemene pediatrische praktijk konden in 74% van de gevallen para-influenzavirussen gekweekt worden uit de nasofarynx. Andere verwekkers waren respiratoir syncytieel virus, influenzavirussen en Mycoplasma.8 Bij kinderen jonger dan 5 jaar is pseudo-kroep meestal het gevolg van een para-influenzavirusinfectie, terwijl bij oudere kinderen Mycoplasma pneumoniae vaker de oorzaak is. De piekincidentie van pseudo-kroep ligt tussen 0,5 en 2 jaar.8 ‘Pseudo-kroep’ bij een ouder kind (bijvoorbeeld 9 jaar) moet met de nodige argwaan bekeken worden: vaker is er een bacteriële laryngotracheïtis, maar ook moet een zeldzame diagnose zoals non-Hodgkin-lymfoom overwogen worden. Meestal verdwijnen (klassieke) pseudo-kroepklachten snel en is de benauwdheid niet zeer ernstig. Pseudo-kroep is eigenlijk een aandoening die gediagnosticeerd en behandeld wordt in het eerste echelon. In een minderheid van de gevallen is de benauwdheid zodanig dat specialistische hulp nodig is. Het klassieke advies bij pseudo-kroep is ‘stomen’. In de literatuur zijn echter geen harde bewijzen dat dit advies zinvol is.9 10 Het tegendeel lijkt waar: kinderen met overprikkelbare luchtwegen, ofwel astma, kunnen juist extra benauwd worden door het inademen van vochtige lucht (mist kan immers een astma-aanval uitlokken). In die gevallen is dit advies derhalve zeker onjuist. Rust lijkt in de meeste gevallen een positieve werking te hebben. In een minderheid van de gevallen zijn specialistische consultatie en therapie nodig. Inhalatie van xylometazoline (1 ml xylometazoline 0,1% plus 3 ml NaCl 0,9%) of epinefrine (1:1000; 4 ml) blijkt snel effectief;11 na een aantal uren kan echter een ‘rebound’-effect optreden. Recente onderzoeken toonden het effect aan van hoge doses inhalatiesteroïden (budesonide per jetvernevelaar 1 mg 2 maal, met een interval van 2-3 uur)12 13 of dexamethason 0,15 mg/kg lichaamsgewicht dan wel prednisolon 1,5 mg/kg lichaamsgewicht eenmalig oraal of intramusculair.13 In een minderheid van de gevallen is intubatie noodzakelijk. Wanneer intubatie nodig is, is dit vaak voor de duur van meerdere dagen, tot zelfs 1-2 weken. Er is sprake van ontsteking en zwelling van een relatief lang traject van de bovenste luchtwegen.
Antibiotica zijn bij pseudo-kroep niet geïndiceerd, tenzij er aanwijzingen bestaan voor een bacteriële infectie. epiglottitis Epiglottitis betreft een bacteriële infectie, bij kinderen meestal veroorzaakt door Haemophilus influenzae type b (Hib).14 Door de opname in het vaccinatieprogramma van het Hib-vaccin komt epiglottitis steeds minder vaak voor. De hoogste prevalentie is bij kinderen jonger dan 3-4 jaar, maar epiglottitis kan in principe op elke leeftijd optreden. Zo zou George Washington aan de gevolgen van epiglottitis zijn overleden.15 Acute benauwdheid kan zowel overdag als ’s avonds of ’s nachts ontstaan. Epiglottitis wordt gekenmerkt door hoge koorts, niet meer willen of kunnen drinken, en kwijlen ten gevolge van niet meer kunnen slikken. De patiënt is meestal extreem angstig en wil het liefst rechtop zitten met de hals overstrekt, en doet en ademt heel behoedzaam. Er is geen blafhoest of heesheid, zoals bij pseudo-kroep. Bij verdenking op het bestaan van epiglottitis moet de patiënt direct verwezen worden naar een ziekenhuis. Kijken in de keel is een kunstfout; daarbij kan een directe totale afsluiting optreden. De patiënt dient met spoed te worden geïntubeerd onder strikt gecontroleerde omstandigheden, dat wil zeggen door een anesthesist op een operatiekamer. Antibiotische behandeling moet onmiddellijk worden gestart. Het gebruik van amoxicilline-clavulaanzuur in plaats van amoxicilline wordt geadviseerd omdat in Nederland ongeveer 8% van de H. influenzae resistent is tegen amoxicilline. Bij epiglottitis wordt soms tevens sepsis of meningitis gezien. Intubatie is meestal slechts enkele dagen noodzakelijk. corpus alienum Aspiratie van een corpus alienum kan op elke leeftijd optreden. Wanneer het vermoeden op aspiratie bestaat, moet verwijzing onmiddellijk plaatsvinden. Afwachten (‘of het hoesten vanzelf of met antibiotica overgaat’) is
a
onjuist. Vooral aspiratie van een stukje pinda is in dezen berucht. Verweking treedt snel op; de olie uit de pinda veroorzaakt een snelle (na uren) heftige lokale ontstekingsreactie met vaak blijvende ernstige schade (bronchiëctasieën) aan de luchtwegen.16 Aspiratie van grote corpora, zoals een druif of een kauwgombal, is vaak direct fataal door totale afsluiting van larynx of trachea. Aspiratie van kleine voorwerpen kan heel verraderlijk zijn: het incident wordt als zodanig vaak vergeten en de klachten worden geduid als een lastige, heftige en kortstondige hoest- of benauwdheidsaanval; een infectie of een pneumonie enige tijd daarna wordt er niet mee in verband gebracht. Pas nadat antibiotische behandeling niet effectief gebleken is, vindt verwijzing plaats. Wanneer aspiratie op grond van een min of meer duidelijke anamnese vermoed wordt, moet zowel een inspiratie- als een expiratiefoto worden gemaakt. Wanneer er een subtotale afsluiting bestaat, kan door ventielwerking onmiddellijk lobair emfyseem ontstaan (figuur 1). Bij inspiratie kan lucht nog wel langs het corpus alienum passeren, maar bij expiratie, wanneer de luchtwegdiameter afneemt, wordt de bronchustak door het corpus alienum volledig afgesloten. Wanneer de afsluiting echter reeds bij inspiratie volledig is, ontstaat atelectase en geen lobair emfyseem (figuur 2). Ook bij normale röntgenologische bevindingen moet bij verdenking op een corpus alienum een bronchoscopie overwogen worden, omdat bij een afwachtende houding in sommige gevallen veel restschade kan ontstaan. pneumothorax Een spontane pneumothorax komt vooral bij leptosome mannen van 15-40 jaar voor, vaker bij rokers dan bij niet-rokers. Er is geen voorkeur voor links of rechts. De oorzaak is niet bekend; trauma lijkt geen rol te spelen.14 17 Pijn op de borst of de rug is de belangrijkste en vaak de enige klacht. Dyspneu wordt minder vaak gezien. De recidiefkans wordt bepaald door de eventuele
b
figuur 1. Voor-achterwaartse röntgenthoraxfoto’s van een staand kind met respiratoire benauwdheid, (a) in inspiratie en (b) in expiratie, tonen hyperlucentie van de rechter long ten gevolge van een subtotale afsluiting van de rechter hoofdbronchus door een corpus alienum, het duidelijkst te zien op de expiratiefoto. Ned Tijdschr Geneeskd 1999 23 januari;143(4)
199
b
a
figuur 2. Voor-achterwaartse röntgenthoraxfoto’s van een staand kind met respiratoire benauwdheid, (a) in inspiratie en (b) in expiratie, tonen het beeld van atelectase rechts ten gevolge van afsluiting van de rechter hoofdbronchus door een corpus alienum.
bijkomende aandoening en kan oplopen tot 60%. Een spanningspneumothorax komt in 2-3% van de gevallen voor. Bij een kleine pneumothorax kan een afwachtend beleid gevoerd worden. In geval van een grotere pneumothorax kan afwachten leiden tot onvolledige ontplooiing van de betreffende long met verlies van functie. Ook de recidiefkans neemt toe bij een afwachtend beleid. Drainage doet de kans op recidiveren sterk afnemen, tot 10-15%. In zeldzame gevallen wordt pleurodese verricht. Na een pneumothorax wordt (sport)duiken ontraden. conclusies Astma is weliswaar de meest voorkomende oorzaak van acute benauwdheid bij kinderen, maar andere oorzaken mogen nimmer vergeten worden. De anamnese, maar ook het beloop en het lichamelijk onderzoek geven meestal voldoende aanwijzing om tot een juiste diagnose te komen. Astma kenmerkt zich door het recidiverend karakter van de benauwdheidsklachten, terwijl de andere besproken oorzaken van acute benauwdheid juist vaker incidenten zijn; er is geen voorgeschiedenis. De behandeling van benauwdheid door andere oorzaken is essentieel anders dan die van een astma-aanval. Zo kan het aannemen van een afwachtende houding of het instellen van een verkeerde behandeling, bijvoorbeeld bij aspiratie van een stukje pinda of bij epiglottitis, dramatische gevolgen hebben.
other causes of acute breathlessness described. An asthma exacerbation is often preceded by one or more prodromes. – In case of aspiration of a foreign body, like a peanut, immediate action is needed to prevent irreversible damage to the airways. – Subglottic laryngitis and epiglottitis are both characterized by an inspiratory stridor; in case of epiglottitis immediate action is needed, while in case of subglottic laryngitis observation time is available in most cases. – Pneumothorax as a cause of acute breathlessness is rare in childhood; it should be considered in male smoking leptosomic asthmatic adolescents.
1 2
3
4 5 6
7
8
abstract Acute respiratory distress in children – Acute respiratory distress in children is often a consequence of asthma. Other causes are subglottic laryngitis, epiglottitis, aspiration of a foreign body, acute bacterial pneumonia or pneumothorax. – History and physical examination should differentiate between the various diseases. Asthma is characterized by recurrent symptoms and signs, while this is not the case with the 200
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 23 januari;143(4)
9 10 11
literatuur Beer S, Laver J, Karpuch J, Chabut S, Aladjem M. Prodromal features of asthma. Arch Dis Child 1987;62:345-8. Nierop JC van, Aalderen WMC van, Brinkhorst G, Oosterkamp RF, Jongste JC de. Acuut astma bij kinderen; richtlijnen van kinderlongartsen voor diagnostiek en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:520-4. Wennergren G, Engstrom I, Bjure J. Transcutaneous oxygen and carbon dioxide levels and a clinical symptom scale for monitoring the acute asthmatic state in infants and young children. Acta Paediatr Scand 1986;75:465-9. Ward MJ, Fentem PH, Smith WHR, Davies D. Ipratropium bromide in acute asthma. Br Med J (Clin Res Ed) 1981;282:598-600. Barnes PJ. Beta-adrenergic receptors and their regulation. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:838-60. Duiverman EJ. Bronchusverwijders. In: Brackel HJL, Roorda RJ, Vaessen-Verberne AAPH, redacteuren. Trends in astmabehandeling bij kinderen. Deel 5. Zeist: Glaxo Wellcome, 1996:61-7. Dirksen WJ, Geijer RMM, Haan M de, Koning G de, Flikweert S, Kolnar BGM. NHG-Standaard astma bij kinderen. Huisarts Wet 1998;41:130-43. Denny FW, Murphy TF, Clyde jr WA, Collier AM, Henderson FW. Croup: an 11-year study in a paediatric practice. Pediatrics 1983; 71:871-6. Henry R. Moist air in the treatment of laryngotracheitis. Arch Dis Child 1983;58:577. Bourchier D, Dawson KP, Fergusson DM. Humidification in viral croup: a controlled trial. Aust Paediatr J 1984;20:289-91. Henderson AJ, Arnott J, Young S, Warshawski T, Landau LI, LeSouef PN. The effect of inhaled adrenaline on lung function of recurrently wheezy infants less than 18 months old. Pediatr Pulmonol 1995;20:9-15.
12
13 14
15
Klassen TP, Watters LK, Feldman ME, Sutcliffe T, Rowe PC. The efficacy of nebulized budesonide in dexamethasone-treated outpatients with croup. Pediatrics 1996;97:463-6. Macdonald WBG, Geelhoed GC. Management of childhood croup. Thorax 1997;52:757-9. Willson D. Inflammatory diseases of the airway. Epiglottitis. In: Myer CM, Cotton RT, Shott SR, editors. The pediatric airway. Philadelphia: Lippincott, 1995:80-7. Berry FA. Epiglottitis and croup. In: Berry FA, editor. Anesthetic management of difficult and routine pediatric patients. New York: Churchill Livingstone, 1990.
16
17
Gibson SE, Shott SR. Foreign bodies of the upper aerodigestive tract. In: Myer CM, Cotton RT, Shott SR, editors. The pediatric airway. Philadelphia: Lippincott, 1995:195-222. Deenstra M. Pneumothorax. In: Sluiter HJ, Demedts M, Dijkman JH, Hilvering C, redacteuren. Longziekten. Assen: Van Gorcum, 1993:743-7.
Aanvaard op 13 augustus 1998
Oorspronkelijke stukken
De vijfde, maar niet de vierde Korotkoff-toon, is goed reproduceerbaar bij zwangeren* i.m.evers, k.a.m.i.van der pant, j.a.m.van der post, g.a.van montfrans, g.h.a.visser, h.w.bruinse en a.franx De indirecte meting van de systemische arteriële bloeddruk is waarschijnlijk de vaakst uitgevoerde test in de antenatale zorg. Het doel van deze test is het identificeren van vrouwen met hypertensieve aandoeningen, die een belangrijke oorzaak zijn voor maternale en perinatale morbiditeit en sterfte.1 Tot vandaag is de standaardmethode voor indirecte bloeddrukmeting de auscultatoire sfygmomanometrie met de kwikbloeddrukmeter en de stethoscoop. Deze techniek bestaat uit het beluisteren van vaattonen over de A. brachialis, juist distaal van een manchet rond de bovenarm die langzaam wordt ontlucht. De vaattonen zijn genoemd naar de Russische vaatchirurg Nicolai Sergejevitsj Korotkoff (1874-1920). Korotkoff was niet de ontdekker van deze tonen, maar relateerde ze wel in 1905 als eerste aan de systolische en de diastolische bloeddruk.2 Korotkoff beschreef 4 verschillende fasen of tonen, die achtereenvolgens te horen zijn tijdens ontluchting van de manchet. De eerst waarneembare toon is nu bekend als de Korotkoff-fase 1 (K1); deze wordt gebruikt voor het vaststellen van de systolische druk. De laatst waarneembare toon wordt K5 genoemd. Niet Korotkoff, maar Ettinger beschreef in 1907 een demping van de tot dan heldere vaattonen, die waargenomen kan
*Dit onderzoek verscheen eerder in European Journal of Obstetrics and Gynaecology (1998;76:53-9) met als titel ‘The fourth sound of Korotkoff in pregnancy: a myth’. Academisch Ziekenhuis, divisie Obstetrie, Neonatologie en Gynaecologie, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht. Mw.I.M.Evers, assistent-geneeskundige; mw.K.A.M.I.van der Pant, student medicijnen; prof.dr.G.H.A.Visser, dr.H.W.Bruinse en dr.A. Franx, gynaecologen. Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. Afd. Verloskunde en Gynaecologie: dr.J.A.M.van der Post, gynaecoloog. Afd. Interne Geneeskunde: dr.G.A.van Montfrans, internist. Correspondentieadres: dr.A.Franx.
Zie ook het artikel op bl. 181. samenvatting Doel. Het onderzoeken van de waarneembaarheid en de reproduceerbaarheid van de eerste (K1), de vierde (K4) en de vijfde (K5) Korotkoff-toon bij zwangere vrouwen. Opzet. Transversaal. Methoden. De gegevens die verkregen waren in een onderzoek waarin bloeddrukmetingen met een automatische ambulante bloeddrukmonitor werden vergeleken met kwikbloeddrukmetingen, werden opnieuw geanalyseerd. Bij 77 zwangere vrouwen van de afdeling Obstetrie van het Academisch Ziekenhuis Utrecht werden door 2 getrainde waarnemers 231 simultane bloeddrukmetingen (3 metingen bij iedere vrouw) uitgevoerd met een geijkte standaardkwikbloeddrukmeter en een dubbelstethoscoop. Berekend werden de percentages voor alle metingen en patiënten waarbij door beide, één of geen van de waarnemers K1, K4 en K5 waren gehoord. Tevens werden de percentages berekend van de metingen waarbij overeenstemming o 5 mmHg bestond tussen beide waarnemers voor K1, K4 en K5, alsmede de kappa’s (κ) voor deze overeenstemming. Resultaten. Beide waarnemers hoorden K1, K4 en K5 bij respectievelijk 98, 24 en 98% van alle metingen. Bij 46% van de metingen en bij 23% van de vrouwen hoorden geen van beide waarnemers K4. Wanneer beide waarnemers de betreffende Korotkoff-toon hoorden, was er overeenstemming o 5 mmHg voor 98 (κ: 0,99), 69 (κ: 0,42) en 96% (κ: 0,99) van de metingen voor respectievelijk K1, K4 en K5. Conclusie. De vierde Korotkoff-toon kan niet nauwkeurig waargenomen en gereproduceerd worden bij een aanzienlijk deel der zwangere vrouwen en is daarom niet geschikt als diastolisch eindpunt tijdens de zwangerschap. De waarneembaarheid en de reproduceerbaarheid van K1 en K5 zijn daarentegen uitstekend bij zwangeren.
worden kort voor deze laatst hoorbare toon.3 Het begin van deze demping werd Korotkoff-fase 4 (K4) genoemd. De tussenliggende tonen K2 en K3 zijn ruisend of brommend. Ned Tijdschr Geneeskd 1999 23 januari;143(4)
201
