Kinderen met acute neurologische problematiek Thomas van Veen, Kinderarts 06-07-2015
Anne , 9 jaar aangereden door een auto Zij is aangereden door een auto voor het ziekenhuis Vader draagt haar de SEH op Wat zijn de eerste 2 dingen die je doet ?
Immobilisatie van de nek Bewusteloos kind: manuele immobilisatie hoofd in lijn met het lichaam
Coöperatief kind: harde halskraag eventueel met hoofdsteun
Primairy Survey (eerste beoordeling) Airway
= bovenste luchtweg
Breathing
= ademhaling
Circulation = circulatie Disability
= neurologische toestand
Airway = bovenste luchtweg Kijk
naar de borstkas en/of buikbewegingen
Luister naar geluiden van de ademhaling Voel
naar ademlucht
Je ziet geen borstkasbewegingen, hoort geen ademhaling en voelt geen ademlucht Wat doe je ?
Openen van de ademweg Zonder hulpmiddelen Jaw trust Geen Chin Lift Met hulpmiddel
Mayotube/Guedel Endotracheale Intubatie
Jaw trust
Bij trauma geen Chin Lift
Guedel
Endotracheale intubatie
Anne Inspectie van haar mond Guedel Beademing met masker en ballon Beoordelen effectiviteit van de ademhaling: - borstkas bewegingen - luisteren naar het ademgeruis - zuurstofmeting via puls-oximeter
Hoe beoordeel je de circulatie ?
Hoe beoordeel je de circulatie ? Hartfrequentie Polsvolume Capillaire refill Bloeddruk
80 + (leeftijd x 2)
Hoe beoordeel je de circulatie ? Hartfrequentie
Hart
Leeftijd
Hartfrequentie
< 1 jaar
110-160 / min
2-5 jaar
95-140 /min
5-12 jaar
80-120 /min
> 12 jaar
60-100 /min
frequentie
Waar voel je de pulsaties ?
Anne Manuele immobilistatie van haar hals Airway
Guedel
Breathing
Masker en ballon beademing 100 % zuurstof Goede thoraxbewegingen Goed ademgeruis Saturatie is 98%
Circulation
Goede hartfrequentie, polsvolume, capillaire refill < 2 seconden, bloeddruk ECG monitor: normaal hartritme Intraveneuze toegang, bloedafname
Primairy Survey (eerste beoordeling) Airway
= bovenste luchtweg
Breathing
= ademhaling
Circulation = circulatie Disability
= neurologische toestand
Hoe beoordeel je snel de neurologische toestand ?
Hoe beoordeel je snel de neurologische toestand ? Pupilgrootte en reactie op licht Beoordeling bewustzijn Beoordeling houding
Pupilgrootte Grootte van de pupil - kleine pupil - middelgroot - wijd Reactie op licht
2 0
- normaal:
constrictie van de pupil
- afwijkend:
“lichtstijve pupil”
Anne
Eenzijdig verwijde pupil Aan de buitenzijde van de n.oculomotorius lopen zenuwen die zorgen voor verkleinen van de pupil. Bij druk op de zenuw verwijd de pupil zich en reageert deze minder of niet op licht.
Subdurale bloeding
Beoordeling van het bewustzijn AVPU Alert
Is bij bewustzijn
Voice
reageert op aanspreken
Pain
reageert op pijnprikkel
Unresponsive
reageert niet
Een kind dat niet op aanspreken reageert heeft een GCS 8 of minder = bedreigde luchtweg
Beoordeling houding
Anne Eerste beoordeling Manuele immobilistatie van haar hals Airway Breathing Circulation Disability
Exposure DEFG
Guedel Masker en ballon beademing, 100 % zuurstof, pulse-oximeter Goed, ECG monitor i.v. toegang en bloedafname... unilateraal verwijde pupil, niet reagerend op licht Unresponsive normale houding temperatuur 36.8 C huiduitslag, hematomen, letsel o.a. hoofd/hals glucose
Trias van Cushing Laat teken bij verhoogde intracraniele druk: - Bradycardie - Hypertensie - Onregelmatige ademhaling
Vervolgens Verdenking intracraniele drukverhoging Halskraag Bed iets gekanteld met het hoofd naar boven Endotracheale intubatie en hyperventilatie i.v. mannitol Blaascatheter
Vervolgens Tweede beoordeling Hetero anamnese Verder lichamelijk onderzoek CT scan hals en hersenen Zo nodig verder beeldvormend onderzoek Overplaatsing naar de intensive care
Glascow coma schaal
Wat heb je geleerd bij casus Anne ? Eerste opvang
Resuscitaitie A B C D (EFG)
Glascow coma Score
hulp inroepen immobilisatie van de nek
Jaw trust, Chin lift, Guedel, Endotracheale tube beademing beoordeling circulatie normaalwaarden glucose Snelle beoordeling bewustzijn AVPU pupillen houding voor jonge kinderen aparte score
Yoeri 4 maanden oude zuigeling Van de commode gevallen (hoogte 70 cm) Naar de SEH verwezen door de huisarts ter beoordeling.
Wat doe je ?
Eerste beoordeling: A
goed luchtpassage
B
ademt rustig, geen verhoogde ademarbeid normaal ademgeruis, normale huidskleur
C
HF 120/min, RR 90/70 mm HG, capillaire refill < 2 sec.
D
Alert, prikkelbaar
E
Temp 36.8 C
Monitor en saturatie, i.v. toegang
Normaal waarden vitale functies Leeftijd
Ademhalings
Hart
frequentie
frequentie
Systolische bloeddruk
< 1 jaar
30-40 / min
110-160 / min
70-90 mm Hg
2-5 jaar
25-30 / min
95-140 /min
80-100 mm Hg
5-12 jaar
20-25 / min
80-120 /min
90-110 mm Hg
> 12 jaar
15-20 /min
60-100 /min
100-120 mm Hg
Tweede beoordeling: Anamnese: - Moeder was erbij maar weet niet precies hoe het gebeurd is - Erik lag op de commode en moeder draaide zich om - Vervolgens lag Youri op de grond - Huisarts gebeld, meteen naar het ziekenhuis.
Wat vind je van de verklaring van moeder ?
Omrollen of schuiven Normale motorische ontwikkeling: Leeftijd 5 maanden:
Leeftijd 7 maanden:
Draaien van de rug
Draaien op de rug en op de buik
Naar de zij
Tijgeren
Youri Lichamelijk onderzoek: - ABC stabiel, glucose 3,6 mmol/l - Geprikkeld, valt soms weg Oorzaak ?
Youri Lichamelijk onderzoek: - ABC stabiel, glucose 3,6 mmol/l - Geprikkeld, valt soms weg - Bloedingen op het netvlies
Youri Lichamelijk onderzoek: - Geprikkeld, valt soms weg - Bloedingen op het netvlies - Volle fontanel
Youri Lichamelijk onderzoek: - Geprikkeld, valt soms weg - Bloedingen op het netvlies - Volle fontanel - Hematomen op de achterzijde van de rug (vingerafdrukken)
Beleid Opnamen - veilig stellen van het kind - monitoren Aanvullend onderzoek: - CT hersenen - Skeletstatus
Aanwijzingen voor kindermishandeling - onduidelijke toedracht - vaak geen verhaal van een trauma - vaag verhaal met weinig details - wisselend verhaal - het verhaal wat de ouders vertellen past niet bij het letsel - ouders roepen laat medische hulp inroepen - aanwijzingen voor eerder doorgemaakt letsel - het letsel moet mogelijk zijn in relatie tot de motorische ontwikkeling van het kind - reactie ouders, bij kindermishandeling willen zij naar huis of zijn vermijdend of agressief
Trauma door het opzettelijk schudden van de baby Het heen en weer schudden van het hoofd geeft beschadiging van de bloedvaten en de zenuwcellen. Je hebt dus veelal geen fractuur maar wel ernstig letsel in het hoofd.
Trauma door het opzettelijk schudden van de baby Beschadiging door het schudden ! Bloedingen in het netvlies en subdurale bloedingen zijn suggestief voor shaken baby syndrome
Trauma door het opzettelijk schudden van de baby zoek naar “oudere letsels” (fracturen, hematomen, littekens) Kan toegebracht worden door de ouders maar ook door verzorgers Denk ook aan andere oorzaken voor de klachten
Rol van verpleegkundige Zicht op gedrag van ouder en kind Ouders voelen zich minder bekeken Bespreek het met de behandelend arts ! Elk team lid is belangrijk ! Kind is bedreigd ! Als team kun je levensreddend zijn door ernstiger trauma te voorkomen
Wat heb je geleerd bij casus Youri - Vaak wel ernstig trauma maar geen verhaal van trauma - Verhaal klopt niet met het letsel, ontwikkeling van het kind - Gedrag van ouders - Weinig letsel te zien aan de buitenkant van het lichaam - Subdurale bloeding, retina bloeding, rib fracturen - Denk bij letsel altijd aan de mogelijkheid van kindermishandeling - Preventie van verdere schade kan een kind redden
Jim Wordt aangekondigd door de ambulance 4 jaar oud
Wat doe je?
Verlaagd bewustzijn Benadering: Eerst: A B C
Bloedruk
DEFG
glucose, temperatuur
Daarna op zoek naar andere oorzaken
Koortsconvulsie Kenmerken: - leeftijd 6 maanden- 6 jaar - gegeneraliseerde aanval (tonisch clonisch, tonisch atoon) - < 15 minuten - koorts - geen uitval na de aanval - Voor ouders erg bedreigend
Prognose - Kleine kans op het ontwikkelen van epilepsie - Grote kans op een nieuwe aanval - Doorgaans geen schade door een aanval. - Goede prognose - 5 % landurige aanval (status epilepticus)
Medicatie
Medicatie Intraveneus Midazolam Fenytoine
Monitoring
Wat heb je geleerd bij casus Jim - Koortsconvulsie ziet er voor ouders bedreigend uit - Is medisch gezien niet ernstig - Kans op herhaling is groot - Kans op schade en epilepsie is zeer klein - Denk ook aan meningitis
Mohammed 11 maanden oud Sinds enkele dagen ziek Verkouden Drinkt en eet minder Geen koorts Hij wordt met spoed naar het ziekenhuis gebracht want hij is niet goed wakker te maken
Opvang met een kind met een verlaagd bewustzijn A B C
Bloedruk
DEFG
Glucose Temperatuur
Opvang met een kind met een verlaagd bewustzijn A
AH
30/min
B
HF
110/min
Syst
80 mm Hg
C
Bloedruk
Opent zijn ogen bij aanspreken DEFG
Glucose
Glucose 1,0 mmol/l
Temperatuur
36.8 C
Hypoglycemie Oorzaak:
Vetzuuroxidatiestoornis Probleem met de verbranding van vetten. Vetzuren zijn een belangrijke energiebron Kinderen met deze ziekte gaan over op verbranding van koolhydraten Komt tot uiting bij kinderen met een verminderde intake door ziekte
Behandeling Direct:
intraveneus glucose ( na afname bloed) 5 ml/kg , Glucose 10 %
Lange termijn: frequente kleine maaltijden niet vasten niet langer dan 10 uur tussen de voeding
Hielprik: vroege opsporing
Wat heb je geleerd van casus Mohammed De eerste opvang is hetzelfde Met een gestructureerde aanpak kun je snel het probleem vaststellen en behandelen.
