Beroepsvraagstuk
Zwemmen maar Zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek vallen tussen wal en schip
“Wat kan er gedaan worden om zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek de behandeling te bieden die zij nodig hebben binnen een dagbehandeling voor kinderpsychiatrie?”
Kylie C. Haringa
[email protected] 500620673 Hogeschool van Amsterdam Sociaal Pedagogische Hulpverlening Olaf Goorden 6 mei 2013
Samenvatting
Voor u ligt het onderzoeksrapport van een afstudeeronderzoek naar (dag)behandeling voor zwakbegaafde kinderen (IQ 71-84) met psychiatrische problematiek. Deze kinderen kunnen vaak niet worden opgenomen op een reguliere dagbehandelingsgroep voor kinderpsychiatrie op grond van hun IQ. Dit onderzoek kan Sociaal Pedagogisch Hulpverleners (SPH) die met deze doelgroep in aanraking komen, instellingen die geen (dag)behandeling bieden voor de doelgroep en ieder ander met interesse in de doelgroep inzicht bieden in de probleemsituatie rondom passende behandeling voor zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek en de kenmerken en behoeften van deze doelgroep. Instellingen wijken vaak af van behandelingen als er sprake is van een ‘te laag’ IQ. Hiermee vallen zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek tussen wal en schip. Het feit dat deze kinderen met een beneden gemiddelde intelligentie vaak uitgesloten worden van behandelingen, terwijl zij de intensiteit van die behandelingen wel nodig hebben, is niet acceptabel in een land waarin de zorg goed geregeld is. Deze kinderen krijgen niet de kans om goed om te leren gaan met hun problematiek en vaardigheden aan te leren om goed te functioneren en volwaardig te participeren in de samenleving. Er heerst een burgerschapsparadigma, men streeft naar inclusie en de WMO pleit voor volwaardige participatie in de samenleving van elke burger, met of zonder ondersteuning, maar hier is sprake van een doelgroep die uitgesloten wordt van een bepaalde vorm van zorg. Door middel van literatuuronderzoek is de volgende vraag onderzocht: “Wat kan er gedaan worden om zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek de behandeling te bieden die zij nodig hebben binnen een dagbehandeling voor kinderpsychiatrie?” Literatuuronderzoek gaf inzicht in zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek die hen in het functioneren en in de ontwikkeling belemmert en voor wie ambulante of poliklinische hulp niet intensief genoeg is. Deze kinderen hebben specifieke zorgbehoeften en er zijn voor SPH’ers aandachtspunten in de begeleiding en behandeling van deze kinderen. Er is echter weinig kennis van de doelgroep en er zijn geen evidence-based methoden ontwikkeld voor deze kinderen. Dit komt doordat er weinig wetenschappelijk onderzoek is gedaan naar zwakbegaafde kinderen met psychiatrische stoornissen. Zwakbegaafde kinderen kunnen kampen met dezelfde psychiatrische stoornissen als kinderen met een gemiddelde intelligentie en zouden om deze reden ook dezelfde behandeling moeten kunnen krijgen, mits er in deze behandeling rekening wordt gehouden met de specifieke behoeften van deze kinderen. Er zijn dus aanpassingen nodig in deze behandelingen. Er is echter te weinig kennis van de doelgroep en van de effectiviteit van behandelmethoden voor deze om op korte termijn dagbehandeling voor de doelgroep te realiseren waarin behandelmethoden afgestemd zijn op de doelgroep en waarin personeel geschoold is in deze behandelmethoden. Voor het gehele literatuuronderzoek, de hieruit getrokken conclusies en hieruit vloeiende concrete aanbevelingen voor de praktijk nodig ik u uit dit onderzoeksrapport te lezen.
Inhoudsopgave 1
Samenvatting
..1
Inhoudsopgave
..2
Inleiding
..3
1: Literatuuronderzoek 1.1 Doelgroep 1.1.1 Zwakbegaafdheid 1.1.2 Psychiatrische stoornissen 1.1.2.1 ADHD: Aandachttekortstoornis met hyperactiviteit 1.1.2.2 ASS: Autismespectrum stoornis 1.1.3 De doelgroep 1.2 Begeleiding en behandeling 1.2.1 Centrale factoren 1.2.1.1 Diagnostiek 1.2.1.2 Communicatie 1.2.1.3 Informatie en opdrachten 1.2.1.4 Vaardigheden en netwerk 1.2.1.5 Klimaat 1.3 Behandelingen voor de doelgroep 1.3.1 Behandelmethoden 1.3.2 Behandelmogelijkheden 1.3.3 Dagbehandeling kinderpsychiatrie 1.4 Thema’s 1.4.1 Doelgroep-verbreding door samenwerking 1.4.2 Volwaardige participatie 1.4.3 Ethiek 1.4.4 Problematiek en criminaliteit 1.4.5 Normatief kader SPH
..6 ..6 ..6 ..7 ..7 ..8 ..8 ..9 ..9 ..9 ..9 ..9 10 10 11 11 13 16 18 18 19 21 22 23
2: Conclusie 2.1 Resultaten literatuuronderzoek 2.2 Beantwoording hoofdvraag 2.3 Visie op hulpverlening en hypothese
24 24 26 27
3: Aanbevelingen en implementatie 3.1 Aanbevelingen en implementatievoorstellen 3.3 Betrouwbaarheid, bruikbaarheid en generaliseerbaarheid
29 29 32
Literatuurlijst
33
Bijlage 1: Discussieonderwerpen Bijlage 2: Toestemming opnemen Beroepsvraagstuk in de HvA Kennisbank
36 37
Inleiding 2
Dit afstudeeronderzoek is gericht op zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek die niet opgenomen kunnen worden op een dagbehandelingsgroep voor kinderpsychiatrie omdat hun IQ te laag is. De uitkomsten van het onderzoek kunnen inzicht bieden in de huidige situatie rondom deze kinderen en er zullen aanbevelingen gedaan worden voor SPH’ers en instellingen die te maken hebben met deze doelgroep.
Achtergrond
In het derde jaar van de opleiding Sociaal Pedagogische Hulpverlening (SPH) aan de Hogeschool van Amsterdam heb ik tien maanden stage gelopen op een dagbehandeling voor kinderpsychiatrie. Op de dagbehandeling waren een aantal voorwaarden voor de opname. Zo was een vereiste dat kinderen die aangemeld werden minimaal een IQ van 85 hadden. Nu kwam het voor dat er kinderen met een lager of onbekend IQ aangemeld werden met de behoefte aan dagbehandeling. Deze kinderen werden vaak niet opgenomen, ondanks de hulpvraag.
Probleem
Het feit dat kinderen met een IQ van lager dan 85 vaak niet opgenomen worden op een dagbehandeling voor kinderpsychiatrie vormt een probleem voor deze kinderen, voor hun omgeving en voor de maatschappij. Hier zal in dit onderzoeksrapport bij worden stilgestaan. Kinderen die aangemeld worden op een dagbehandeling zijn vaak gediagnosticeerd met een stoornis, hebben al gesprekken gehad op de poli van een instelling en hebben in sommige gevallen al eerder een behandeling doorlopen. Deze kinderen hebben de dagbehandeling nodig. Door middel van dagbehandeling kan de ontwikkeling van het kind namelijk gestimuleerd worden en kunnen de problemen van het kind verminderd worden (http://www.kenniscentrum-kjp.nl). Met ambulante en poliklinische hulpverlening krijgen zij niet de begeleiding die zij nodig hebben om nieuwe vaardigheden aan te leren en om te leren omgaan met hun stoornis. Wanneer zij niet toegelaten worden op een dagbehandeling door een te laag IQ, krijgen zij niet de mate van hulp die zij nodig hebben. De zwakbegaafde kinderen kunnen niet terecht op een behandelingsgroep voor verstandelijk beperkte kinderen met psychiatrische problematiek, omdat deze groepen zich richten op een lager IQ. Wanneer zij wel toegelaten worden tot een reguliere dagbehandeling voor kinderpsychiatrie, is de behandeling niet altijd afgestemd op hun niveau en kan het zijn dat zij niet optimaal behandeld worden, doordat er niet goed aangesloten wordt bij hun niveau. Deze zwakbegaafde kinderen krijgen, wanneer zij niet behandeld worden, niet de kans om goed om te leren gaan met hun problematiek en om goed te functioneren en volwaardig te participeren in de samenleving. Zij zullen op latere leeftijd sneller last krijgen van hun problematiek of het criminele circuit ingaan, met alle gevolgen van dien. Op latere leeftijd is het vaak lastiger om deze vaardigheden aan te leren (http://www.inzetbaar.nl). Ook voor de omgeving van het kind is het frustrerend als dit kind niet toegelaten wordt tot een behandeling. Vaak doen zich in de thuis- en schoolsituatie problemen voor waar betrokkenen zich geen raad mee weten. Als het kind niet toegelaten wordt tot een behandelgroep, moet er verder gezocht worden naar een mogelijkheid tot passende behandeling, die er vaak niet is. Instellingen kunnen kinderen met een IQ lager dan 85 vaak niet de behandeling bieden die nodig is. Voor instellingen kan dit betekenen dat zij opnames mislopen. Er moeten plaatsen worden gevuld om geld te ontvangen en personeel en het bestaan van de instelling te financieren. Anderzijds beschikken instellingen vaak niet over de kennis om zwakbegaafde kinderen de behandeling te bieden die nodig is. Sociotherapeuten met een HBO-functie hebben niet altijd kennis van de behoeften van zwakbegaafde kinderen en hebben weinig concrete handvatten om te werken met deze groep. 3
Het feit dat kinderen met een IQ lager dan 85 vaak niet de behandeling kunnen krijgen die zij nodig hebben en hierdoor niet de kans krijgen om te leren omgaan met hun problematiek, is niet acceptabel in een land waarin de zorg goed geregeld is voor mensen met problematiek. Er wordt gestreefd naar inclusie en er heerst een burgerschapsparadigma waarbij het belang van het integreren van zwakbegaafde en verstandelijk beperkte mensen wordt benadrukt en de WMO pleit voor volwaardige participatie, eventueel met ondersteuning. Toch worden zwakbegaafde kinderen nog niet altijd geholpen en is de hulpverlening is niet altijd toereikend. Veel instellingen wijken af van behandeling als er sprake is van zwakbegaafdheid. Hierdoor valt de doelgroep van zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek tussen wal en schip (Nijgh & Bogerd, 2010).
Doelstelling
Er dient inzicht te komen in het geringe zorgaanbod voor zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek en in de kenmerken en behoeften van deze doelgroep. Het doel van dit onderzoek is het leveren van een bijdrage aan de deeltijdbehandelingen voor zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek in de vorm van kennis en aanbevelingen. Wanneer instellingen en medewerkers een duidelijk beeld hebben van deze doelgroep, zullen zij ook deze kinderen de behandeling kunnen bieden die zij nodig hebben. In dit onderzoek staat de volgende vraag centraal: “Wat kan er gedaan worden om zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek de behandeling te bieden die zij nodig hebben binnen een dagbehandeling voor kinderpsychiatrie?” Om deze hoofdvraag te beantwoorden, is een antwoord op de volgende deelvragen nodig geweest: 1. Wat zijn de kenmerken van de doelgroep? 2. Welke begeleiding en behandeling heeft de doelgroep nodig? 3. Zijn er gegevens bekend over behandelingen voor de doelgroep? 4. Wat zijn actuele thema’s die betrekking hebben op de doelgroep?
Hypothese
Zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek kunnen met op hun niveau afgestemde begeleiding functioneren op een dagbehandeling voor kinderen in de leeftijd van zes tot en met twaalf jaar en kunnen hier vaardigheden aanleren waardoor zij beter om kunnen gaan met hun psychiatrische problematiek. Hiervoor zullen enige aanpassingen nodig zijn op de dagbehandeling, maar het bij de behandeling betrekken van deze doelgroep zal ook voor instellingen positief uit kunnen pakken.
Deze hypothese is gebaseerd op mijn stage-ervaring. Kinderen waarbij het IQ onbekend was, werden, indien zij aan de andere voorwaarden voldeden, wel opgenomen. Het kwam voor dat het IQ van kinderen bekend werd tijdens de opname en dat dit IQ lager dan 85 bleek te zijn. Wat meestal bij de kinderen met een IQ lager dan 85 op de groep werd opgemerkt, was dat zij in eerste instantie goed mee leken te komen met de groep. Zij kregen veel mee, maar de essentie van dingen drong vaak niet tot hen door. Dit viel bijvoorbeeld te zien bij groepsopdrachten, waarbij een uitleg werd gegeven over de activiteit en de kinderen hierna individueel een opdracht uit moesten voeren. Deze kinderen liepen op dit punt vaak vast. Zwakbegaafde kinderen worden vaak overvraagd, omdat het wel lijkt alsof zij de essentie van dit soort dingen meekrijgen (http://www.gedragsproblemen- kinderen.info). Op de groep werd veel verbaal gecommuniceerd. De kinderen met een lager IQ hadden in sommige gevallen moeite met het praten. Hiernaast was de groepssamenstelling soms van invloed op kinderen. Deze kinderen zijn namelijk makkelijk beïnvloedbaar (http://www.gedragsproblemen- kinderen.info). Om in de 4
behandeling van kinderen met een lager IQ goed te communiceren, werden door sociotherapeuten vaak picto’s en plaatjes gebruikt om hen dingen duidelijk te maken. Ook korte instructies werden gebruikt in de communicatie met deze kinderen. De zwakbegaafde kinderen vroegen op sommige momenten een andere aanpak van de sociotherapeuten met een HBOfunctie en SPH-achtergrond, maar hier kon naar mijn mening goed op ingespeeld worden. Hierdoor ben ik van mening dat er met de juiste kennis aanpassingen gedaan kunnen worden in de kinderpsychiatrie, waardoor deze kinderen ook een passende behandeling kunnen krijgen.
Inhoud
In dit onderzoeksrapport zijn eerst de resultaten van de literatuurstudie beschreven. In de eerste paragraaf is de doelgroep van dit onderzoek uiteengezet: zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek. Vervolgens zal in paragraaf twee beschreven worden wat deze doelgroep nodig heeft in de begeleiding en behandeling. In paragraaf drie zal gekeken worden naar behandelmethoden die toegepast worden in de behandeling van zwakbegaafde kinderen, behandelmogelijkheden voor de doelgroep en naar dagbehandelingen voor kinderpsychiatrie. In de vierde paragraaf zullen enkele maatschappelijke thema’s aangehaald worden. In hoofdstuk twee wordt een conclusie getrokken uit de resultaten van het onderzoek en zal de hoofdvraag beantwoord worden. Tenslotte worden er in hoofdstuk drie aanbevelingen gedaan voor de beroepspraktijk. Hier zal afgesloten worden met een paragraaf over de betrouwbaarheid, bruikbaarheid en generaliseerbaarheid van de inzichten en aanbevelingen van dit onderzoek.
1: Literatuuronderzoek 5
Om tot beantwoording van de onderzoeksvraag “Wat kan er gedaan worden om zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek de behandeling te bieden die zij nodig hebben binnen een dagbehandeling voor kinderpsychiatrie?” te komen, dienen enkele deelvragen beantwoord te worden. In dit hoofdstuk zullen dan ook vier vragen beantwoord worden die leiden tot het antwoord op deze hoofdvraag.
1.1 Doelgroep
Dit beroepsvraagstuk is gericht op dagbehandeling van zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek. In deze paragraaf zal ingegaan worden op de deelvraag “Wat zijn de kenmerken van de doelgroep?”. De verschillende kenmerken van de doelgroep zullen worden opgesomd. 1.1.1 Zwakbegaafdheid ‘Zwakbegaafd’ wordt in de DSM-IV-TR beschreven als ‘borderline intellectual functioning’ (American Psychiatric Association, 2000). Zwakbegaafde mensen zijn mensen met een lichte stoornis in de intelligentie. Het IQ van deze mensen varieert van 71 tot 84 (American Psychiatric Association, 2000). Zwakbegaafde mensen hebben moeite bij het leren en denken. Zij verwerken informatie langzamer dan mensen met een gemiddelde intelligentie en kunnen zich minder lang concentreren (Neijmeijer, Moerdijk, Veneberg & Muuse, 2010). Een positievere benaming voor de doelgroep is dan ook ‘moeilijk lerend’ (Bruine, 2009). In dit onderzoek zal echter gesproken worden van zwakbegaafdheid, aangezien de doelgroep deze benaming heeft in de meeste literatuur. Bij deze mensen is sprake van een verminderde sociale aanpassing en redzaamheid (De Bildt, Serra, Luteijn & Kraijer, 2005). Dit blijkt uit moeilijkheden met zelfverzorging, sociale contacten, beïnvloedbaarheid en impulsiviteit. Door het beperkte gedragsrepertoire en beperkte copingstrategieën, kunnen zwakbegaafden problemen ervaren bij het omgaan met stress (Neijmeijer et al., 2010). Zwakbegaafde kinderen krijgen vaak te maken met sociale en/of emotionele problemen. Ze worden vaak overvraagd, maar hebben zelf ook de neiging om zichzelf te overschatten. Door hun intelligentie kunnen zij niet alles aan dat er van hen verwacht wordt. Dit kan leiden tot emotionele problemen of problemen in het gedrag. Deze problemen verdwijnen echter vaak wanneer het kind op zijn/haar eigen niveau wordt benaderd (http://www.gedragsproblemen-kinderen.info). Zwakbegaafdheid wordt vaak verward met verstandelijk beperkt. Dit is geen juiste vergelijking, aangezien verstandelijk beperkte mensen een IQ hebben van 70 of minder. Zwakbegaafden hebben echter vaak dezelfde tekortkomingen in adaptieve vaardigheden als mensen met een lichtverstandelijke beperking en worden regelmatig tot de groep van lichtverstandelijk beperkten gerekend in Nederland (Neijmeijer et al., 2010). Er kunnen verschillende oorzaken zijn voor het ontstaan van zwakbegaafdheid. Deze oorzaken komen overeen met de oorzaken van een verstandelijke beperking. Volgens Hermsen, Keukens en Van Der Meer (2011) kan er tijdens de zwangerschap sprake zijn geweest van een afwijking in het genetisch materiaal bij het kind of kan het kind giftige stoffen binnen hebben gekregen, kunnen er stoornissen of complicaties zijn geweest tijdens de zwangerschap zoals ziekte bij de moeder, kunnen er problemen zijn geweest tijdens de geboorte, zoals een gebrek aan zuurstof bij het kind, of kan het kind beschadigd zijn na de geboorte. In Nederland is ongeveer 12,5% van de bevolking zwakbegaafd (Neijmeijer et al., 2010). Van de kinderen die een IQ test ondergaan, behaalt ongeveer 14% een score tussen de 71 en 84. Hierbij moet gezegd worden dat de kinderen die deze test ondergaan vaak worden getest omdat zij last hebben van emotionele- of gedragsproblematiek of in een onrustige thuissituatie leven. De kans op het te maken krijgen met stressvolle gebeurtenissen als werkloosheid, armoede, misbruik en weinig vriendschappen en sociale netwerken is bij zwakbegaafde mensen groter 6
dan bij mensen met een hoger IQ. Deze gebeurtenissen vormen ook een groter risico voor het ontwikkelen van psychische problemen (Brown, 2000). Dit komt doordat zij minder manieren hebben ontwikkeld om met stressvolle situaties om te gaan. Zo hebben zij bijvoorbeeld een lagere intelligentie, een minder geheugen en bezitten zij minder vaardigheden om problemen op te lossen en om te plannen. (Van Den Hout, Arntz & Merckelbach, 2000). 1.1.2 Psychiatrische stoornissen Bij 30% tot 70% van de zwakbegaafde kinderen is er sprake van comorbiditeit. Dit houdt in dat er meerdere psychiatrische problemen zijn bij een persoon (Hermsen et al., 2011). Psychiatrische stoornissen komen in ruime mate voor bij zwakbegaafde mensen. Vandereycken en Van Deth (2004) spreken van een aantal voorwaarden waar aan voldaan moet zijn om te kunnen spreken van een psychiatrische stoornis. Het moet gaan om abnormaal gedrag of een abnormaal verschijnsel dat van een sociale norm afwijkt; Dit abnormale verschijnsel brengt lijden of ongemak teweeg bij de persoon of bij zijn omgeving; Het gedrag of verschijnsel is ook vastgesteld bij anderen en beschreven binnen de psychiatrie. Zwakbegaafdheid en een psychiatrische stoornis gaan dus vaak samen. Hierbij kan men zich afvragen of er een samenhang bestaat tussen zwakbegaafdheid en psychiatrische stoornissen. Dijkstra (2007) geeft aan dat het erop lijkt dat een achterstand in de sociaalemotionele ontwikkeling van zwakbegaafden samenhangt met psychiatrische problematiek en probleemgedrag bij deze doelgroep. Veel voorkomende stoornissen bij zwakbegaafde kinderen zijn: ADHD: Aandachttekortstoornis met hyperactiviteit Depressie Psychotische stoornis ASS: Autismespectrum stoornis ADHD en ASS zullen uitgebreider beschreven worden, aangezien deze stoornissen vaak voorkomen bij zwakbegaafde kinderen. Stoornissen als persoonlijkheidsstoornissen en depressie komen volgens Hermsen et al. (2011) vaker voor bij zwakbegaafde of verstandelijk beperkte volwassenen en zijn in dit onderzoek dus minder relevant. 1.1.2.1 ADHD: Aandachttekortstoornis met hyperactiviteit ADHD is de afkorting van Attention Deficity Hyperactivity Disorder, vertaald naar het Nederlands: aandachttekortstoornis met hyperactiviteit. Deze stoornis wordt veroorzaakt door biologische factoren. Psychosociale en omgevingsfactoren kunnen echter ook invloed hebben op de stoornis. ADHD komt tot uiting in de kinderjaren en neemt in de meeste gevallen af naarmate het kind volwassen wordt (Došen, 2007). Hermsen et al. (2011) geven een overzicht van de door de DSM-IV-TR gehanteerde kenmerken van ADHD. Er wordt van ADHD gesproken bij een score van minimaal zes punten in beide categorieën in figuur 1. Deze kenmerken gelden ook voor een zwakbegaafd kind met ADHD. Aandachtsproblemen Schenkt onvoldoende aandacht aan details of is slordig in schoolwerk Is vergeetachtig tijdens de dagelijkse bezigheden Lijkt niet te luisteren als hij wordt toegesproken Vergeet instructies op te volgen; maakt
Hyperactiviteit-impulsiviteit Beweegt onrustig met handen of voeten of wiebelt op de stoel Staat op van de stoel op school of elders waar dat niet mag Rent rond of klimt steeds overal op waar dat ongepast is Heeft moeite om te spelen of zich rustig te
7
schoolwerk en karweitjes niet af Heeft moeite met organiseren en plannen van het gedrag Vermijdt of is afkerig om te beginnen aan taken die lange mentale inspanning vergen Raakt dingen kwijt die nodig zijn voor school- of spelactiviteiten Heeft moeite aandacht bij taken of spel te houden Is gemakkelijk afgeleid door externe prikkels
vermaken Is voortdurend in de weer en draaft maar door Praat aan een stuk door Kan moeilijk op zijn beurt wachten Geeft antwoord nog voordat de vraag gesteld is Onderbreekt anderen of dringt zich op. (p. 343) Figuur 1
1.1.2.2 ASS: Autismespectrum stoornissen Zwakbegaafdheid komt veel voor in combinatie met een autismespectrumstoornis. (http://www.gedragsproblemen-kinderen.info). Zo’n 5 à 6% van de zwakbegaafde kinderen heeft een ASS (http://www.prodiagnostiek.be). Daarnaast is de helft van de mensen met een autismespectrumstoornis zwakbegaafd of verstandelijk beperkt (Gezondheidsraad, 2009). Onder autismespectrumstoornissen vallen verschillende stoornissen, zoals het klassiek autisme, Asperger en PDD-NOS (Hermsen et al., 2011). Hier zal voornamelijk ingegaan worden op ASS met uitzondering van Asperger. Hermsen et al. (2011) beschreven dat de DSM IV-TR van autisme spreekt bij de volgende kenmerken: 1. “Er zijn kwalitatieve beperkingen in sociale interacties; 2. Er zijn kwalitatieve beperkingen in de communicatie; 3. Er zijn beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten” (p. 351). Dit betekent dat zwakbegaafde kinderen met autisme moeite hebben met het zich inleven in anderen. Als het gaat om taal, zijn er opvallende afwijkingen. Zo bestaat er soms geen verband tussen het woordgebruik en hetgeen dat het kind duidelijk wil maken en gebruikt het kind zinnen of woorden die het bij een ander heeft gehoord. Zwakbegaafde kinderen met autisme komen moeilijk tot spel, door een gebrek aan verbeelding. Daarnaast zijn veranderingen stressvol voor dit kind. Kinderen met autisme hebben beperkte interesses en bezigheden (Hermsen et al., 2011). Bij zwakbegaafde kinderen met autisme bestaat er een verhoogd risico op (gedrags-)problemen. Deze problemen kunnen bijvoorbeeld gericht zijn op het cognitieve gebied of het gebied van taal (iets niet begrijpen), op sociaal of emotioneel niveau, op rigiditeit, op hyperactiviteit en op angst (Hermsen et al., 2011). Autisme ontstaat door genetische factoren die leiden tot een afwijking in de hersenontwikkeling. Erfelijkheid speelt hierin een rol. Autismespectrumstoornissen en zwakbegaafdheid verschillen in het feit dat het eerste een cognitief defect is en de tweede een algeheel cognitief tekort (Hermsen et al., 2011). 1.1.3 De doelgroep Een zwakbegaafd kind met psychiatrische problematiek is zoals gezegd een kind met een IQ van 71 tot 84 met een verminderde sociale aanpassing en zelfredzaamheid dat gedrag vertoont dat afwijkt van de sociale norm. Dit gedrag veroorzaakt lijden bij het kind en staat omschreven in de database van psychiatrische stoornissen. In veel gevallen is er bij dit kind sprake van een ASS of ADHD en deze matige tot ernstige problematiek belemmert het kind in het functioneren en in de ontwikkeling. De ontwikkeling van dit kind is in meerdere levensdomeinen (denk hierbij aan de thuissituatie, de schoolsituatie, etc.) vastgelopen en met ambulante begeleiding kan het kind niet 8
de vaardigheden aangeleerd worden die nodig zijn om met de problematiek om te gaan (Van Der Harten & Van Rijn, 2008).
1.2 Begeleiding en behandeling In deze paragraaf zal de deelvraag “Welke begeleiding en behandeling heeft de doelgroep nodig?” beantwoord worden. Gebleken is dat zwakbegaafde kinderen met een IQ tussen de 71 en 84 vaak zorgbehoeften hebben die vergelijkbaar zijn met de behoeften van kinderen met een lichtverstandelijke beperking en een IQ van 55 tot 70 (http://www.kenniscentrum-kjp.nl). Er zullen in deze paragraaf factoren beschreven worden die van belang zijn in de begeleiding en behandeling van zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek.
1.2.1 Centrale factoren
In de begeleiding en behandeling van zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek op een dagbehandeling dienen diagnostiek, communicatie, informatie, het netwerk en het klimaat centraal te staan (De Wit, Moonen & Douma, 2011). 1.2.1.1 Diagnostiek Er dient uitgebreid gediagnosticeerd te worden. Het cognitief en sociaal-emotioneel niveau van het kind moeten in kaart worden gebracht aan het begin van de behandeling. Dit gebeurt vaak in een eerste fase van een behandeling, waarin het kind vooral geobserveerd wordt. Hierdoor wordt de kans dat een kind op cognitief of sociaal-emotioneel gebied over- of onderschat wordt verkleind. Na de observatie dient de problematiek van het kind geanalyseerd te worden en ontstaat er een idee over de behandeling van dit kind (Neijmeijer et al., 2010). Hiernaast dient er bij de doelgroep rekening gehouden te worden met het feit dat er sprake is van een lagere intelligentie én een psychiatrische stoornis (De Wit et al., 2011). 1.2.1.2 Communicatie Communicatie dient goed te zijn afgestemd op het kind. Door een lagere intelligentie heeft een kind meer moeite met het tot zich nemen van informatie. Een psychiatrische stoornis als een ASS kan invloed hebben op de al beperkte informatieverwerking. Het is bij zwakbegaafde kinderen van belang dat het taalgebruik vereenvoudigd wordt, dat er gecontroleerd wordt of het kind heeft begrepen wat er is gezegd en dat er visuele ondersteuning wordt gebruikt in de communicatie (Zoon, 2012). 1.2.1.3 Informatie en opdrachten Opdrachten dienen voorgestructureerd en indien nodig vereenvoudigd te zijn. Voor zwakbegaafde kinderen is het lastig om hoofd- en bijzaken in informatie te scheiden (De Wit et al., 2011). Voor zwakbegaafde kinderen in combinatie met een ASS is dit nog lastiger. Bij deze groep kinderen is het handig om duidelijk te maken wat er gaat gebeuren, wanneer dit gaat gebeuren, waar het gaat gebeuren en hoe lang het duurt (Buntinx & Flikweert, 2000). Hierbij kunnen pictogrammen worden gebruikt of plaatjes die de activiteit verduidelijken. Als er sprake is van ADHD is het voor een zwakbegaafd kind ook lastiger om informatie mee te krijgen. Dit kind zal makkelijk afgeleid zijn en zal in sommige gevallen vergeten om instructies op te volgen. Begeleiders kunnen opdrachten en informatie voor hen structureren en eventueel versimpelen, zodat het kind de informatie begrijpt. Hiervoor kan meer tijd nodig zijn dan voor dezelfde uitleg aan een kind met een gemiddeld IQ (Zoon, 2012). Ook zal het zwakbegaafde kind zich waarschijnlijk minder lang op iets kunnen concentreren dan een kind met een hogere intelligentie. Dit kan worden beïnvloed door de psychiatrische stoornis. Opdrachten dienen concreet gemaakt te zijn. 9
Zwakbegaafde kinderen leren het beste van concrete ervaringen (De Beer, 2011). Door een opdracht concreet te maken, door het bijvoorbeeld voor te doen, het samen te doen of het kind het te laten ervaren door het te doen, leert het kind hier meer van dan wanneer er alleen wordt uitgelegd wat het kind moet doen (Zoon, 2012). Als er sprake is van een autismespectrumstoornis, heeft een kind volgens Hermsen et al. (2011) al een verminderde verbeeldingskracht, waardoor het meer moeite kan hebben met het voor zich zien van een opdracht. Ook dienen er stimulerende en activerende activiteiten geboden te worden. Zwakbegaafde kinderen met een autismespectrum stoornis bijvoorbeeld, hebben moeite om tot spel te komen en om invulling te geven aan hun tijd. 1.2.1.4 Vaardigheden en netwerk Het netwerk van het kind dient betrokken te zijn bij de behandeling en vaardigheden moeten naar de thuissituatie worden gegeneraliseerd. In de behandeling van zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek moeten de vaardigheden van het kind centraal staan (Zoon, 2012). Er moeten mogelijkheden gecreëerd worden om vaardigheden aan te leren. Zo dient het kind communicatieve, sociale en zelfredzaamheidsvaardigheden aan te leren (Buntinx & Flikweert, 2000). Bij een zwakbegaafd kind ontbreken vaak copingstrategieën (Neijmeijer et al., 2010). Deze kunnen worden aangeleerd en versterkt. Bij ouders ontbreken vaak de vaardigheden om het kind op te voeden door een gebrek aan inzicht in de problematiek van het kind. Een zwakbegaafd kind met psychiatrische problematiek heeft vaak intensievere zorg en begeleiding nodig in de thuissituatie dan een kind met een gemiddelde intelligentie. Het netwerk van het kind moet dus betrokken worden bij de behandeling en moet informatie krijgen over de problematiek van het kind, bijvoorbeeld door middel van psycho-educatie. Hierdoor kunnen de aangeleerde vaardigheden naar de thuissituatie gegeneraliseerd worden (De Wit et al., 2011). Zwakbegaafde kinderen hebben vaak een beperkt sociaal netwerk (Zoon, 2012). Zij moeten de kans krijgen om contact aan te gaan met leeftijdgenoten en hun netwerk te vergroten. 1.2.1.5 Klimaat Er moet een veilig en positief klimaat op de behandeling heersen. Begeleiders nemen een belangrijke rol in de dagbehandeling van zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek in. Op deze dagbehandeling moet een positieve, voorspelbare en veilige sfeer heersen en moeten kinderen vaardigheden aan kunnen leren en de kans krijgen om zich deze vaardigheden eigen te maken. Een goede omgevingsconditie is een voorwaarde voor een behandeling van een zwakbegaafd kind (Došen, 2007). Ook als er sprake is van een autismespectrumstoornis is veiligheid en voorspelbaarheid van belang (Hermsen et al, 2011). Het is bij deze groep belangrijk dat activiteiten die stress veroorzaken niet te lang van tevoren bekend gemaakt worden (http://www.helpendehanden.nl). Kinderen moeten gemotiveerd worden om te werken aan hun leerdoelen en moeten positief benaderd worden zodat bij hen het zelfvertrouwen wordt vergroot. Om veiligheid te creëren, dienen begeleiders van een kind een werkrelatie met dit kind op te bouwen door structuur te bieden en een positieve houding tegenover het kind aan te nemen (Zoon, 2012). Structuur is erg belangrijk in de omgang met zwakbegaafde kinderen. Het is soms nodig om een directieve benadering te bieden. Deze kinderen hebben namelijk niet altijd inzicht in oorzaak en gevolg (Neijmeijer et al., 2010). Hetzelfde geldt voor zwakbegaafde kinderen met ADHD. Structuur en regelmaat zijn belangrijk voor het slagen van de behandeling (Vandereycken & Van Deth, 2004). Ook van belang is de multidisciplinaire samenwerking in een team. Er is kennis nodig van psychiatrie, ontwikkelingspsychologie, orthopedagogiek en geneeskunde (Došen, Gardner, Griffiths, King & Lapointe, 2008). De teamleden werken samen vanuit de visie van de instelling. Dit zorgt voor stabiliteit in het team, hetgeen een positieve uitwerking heeft op de behandeling. In de behandeling staat de hulpvraag van het zwakbegaafde kind centraal (Neijmeijer et al., 2010).
10
1.3 Behandelingen voor de doelgroep
“Zijn er gegevens bekend over behandelingen voor de doelgroep?” In deze paragraaf zal deze vraag beantwoord worden. Allereerst zal ingegaan worden op behandelmethoden voor de doelgroep van zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek. Vervolgens zal gekeken worden naar mogelijkheden voor de doelgroep om behandeld te worden en tenslotte zal de reguliere dagbehandeling voor kinderpsychiatrie beschreven worden.
1.3.1 Behandelmethoden
Zwakbegaafde kinderen kunnen met dezelfde psychiatrische stoornissen te maken krijgen als kinderen met een gemiddelde intelligentie. Dit zou kunnen betekenen dat deze kinderen ook dezelfde behandeling kunnen krijgen. Hierbij moeten de in de vorige paragraaf genoemde factoren echter wel meegenomen worden (Došen, 2007). Uit literatuur blijkt dat er door een gebrek aan wetenschappelijk bewijsmateriaal over de resultaten van behandelmethoden voor zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek weinig evidence based behandelmethoden zijn voor deze doelgroep. Er zijn wel enkele studies gedaan naar de resultaten van enkele behandelmethoden. Hieruit blijkt dat bepaalde behandelingen positieve effecten hebben op zwakbegaafde jeugd. Omdat er weinig evidence based programma’s zijn voor deze doelgroep, wordt er veel gewerkt met bestaande methodieken. Neijmeijer et al. (2010) beschrijven een aantal effectieve behandelmethoden voor de doelgroep: Cognitieve gedragstherapie Het sociaal competentiemodel Sociale vaardigheidstraining Psycho-educatie Systeemtherapie Medicamenteuze behandeling Cognitieve gedragstherapie Cognitieve gedragstherapie betreft een aantal hulpvormen. Deze zijn gericht op de ontwikkeling van inzicht bij het zwakbegaafde kind in de gevoelens van dit kind, op eigen meningen en overtuigingen (Došen, 2007). Het doel van de therapie is het veranderen van cognitieve processen, voornamelijk op het gebied van irrationele gedachten, waardoor ook het gedrag wordt veranderd. Ook worden het probleemoplossend vermogen en het zelfvertrouwen vergroot en wordt het kind emotioneel stabieler. Bij de cognitieve gedragstherapie wordt verondersteld dat gedrag bij een kind wordt beïnvloed door de omgevingsfactoren van dit kind en door cognitieve processen (Taylor, Lindsay & Willner, 2008). Verschillende organisaties in de geestelijke gezondheidszorg en de zorg voor verstandelijk beperkten werken met de cognitieve gedragstherapie (Neijmeijer et al., 2010). Deze therapie wordt ook toegepast op kinderen met ADHD (Hermsen et al., 2011; Verhulst, 2008) en op kinderen met autisme (Verhulst, 2008). Op kinderen en mensen met een gemiddelde intelligentie wordt de cognitieve gedragstherapie veel toegepast (Taylor et al., 2008). Een voorwaarde voor het toepassen van deze therapie op zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek is dat er gebruik wordt gemaakt van eenvoudig taalgebruik, dat er in kleine stappen gewerkt wordt en dat er in de thuissituatie en op de school van het kind doorgepakt wordt op de therapie (Didden, 2006). Het (sociaal) competentiemodel Het (sociaal) competentiemodel is een methodiek waarin het aanleren van vaardigheden en het hiermee vergroten van de draagkracht van een kind centraal staat. Naast (het tekort aan) vaardigheden bij een kind, wordt er gekeken naar de (ontwikkelings-)taken waar het kind voor 11
staat, de draaglast (Bassant & De Roos, 2010). Kinderen leren vaardigheden aan waardoor het functioneren in de maatschappij vergemakkelijkt wordt. Bij het werken met het competentiemodel worden de nieuwe vaardigheden stapsgewijs aangeleerd. Positief gedrag van de cliënt wordt in een competentieprofiel beschreven. Met het kind worden doelen opgesteld waar het kind aan kan en wil werken en door aan deze doelen te werken, worden de vaardigheden versterkt bij het kind (Bartels, 2001). Het sociaal competentiemodel wordt toegepast op kinderen en jongeren zonder beperking. Zo wordt er op verschillende afdelingen van De Bascule gewerkt met dit model. Op deze afdelingen wordt de methodiek toegepast bij kinderen met ADHD en autisme (www.debascule.com). Ook op afdelingen voor zwakbegaafde en lichtverstandelijk beperkte kinderen wordt met deze methodiek gewerkt. Voor deze kinderen is een handleiding ontwikkeld (Albrecht & Slot, 1999). Voor zwakbegaafde kinderen moeten kleine doelen opgesteld worden. Ook moet er meer gebruik gemaakt worden van plaatjes en picto’s in de communicatie over bijvoorbeeld een leerdoel (Jochemsen & Berger, 2002). Bij zwakbegaafde kinderen komt er bij dat zij moeten leren omgaan met hun beperking en een duidelijke structuur geboden moeten krijgen. Hen moet duidelijk uitgelegd worden wat zij moeten leren en waarom zij dit moeten (Albrecht & Slot, 1999). Er is nog niet voldoende bekend over de effectiviteit van het competentiemodel voor lichtverstandelijk beperkten en zwakbegaafde kinderen, maar behandelingen die elementen van het competentiemodel bevatten, zijn wel effectief gebleken (De Koning & Collin, 2007). Uit de praktijk blijkt dat er meer kwaliteiten in lichtverstandelijk beperkte en zwakbegaafde kinderen naar boven gehaald worden als er met het competentiemodel gewerkt wordt, onder andere op het gebied van sociale en sociaal-emotionele en sociale vaardigheden (Bennink, 2009). Sociale vaardigheidstraining Binnen de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking worden veel sociale vaardigheidstrainingen geboden. Het doel van deze trainingen is om kinderen beter te laten functioneren in hun omgeving en in de samenleving en om de sociale vaardigheden te vergroten. De trainingen die zich richten op sociale vaardigheden vinden veelal in groepsverband plaats. De trainingen bestaan uit informatieoverdracht, modeling (het model staan voor een kind), rollenspellen en feedback (Neijmeijer et al., 2010). Er zijn onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van sociale vaardigheidstrainingen voor kinderen met een lichtverstandelijke beperking en deze blijken te werken voor deze doelgroep (Didden, 2006). Bij hen wordt na de trainingen opgemerkt dat sociale vaardigheden verbeterd zijn en dat de kinderen makkelijker omgaan met anderen. Bij zwakbegaafde en lichtverstandelijk beperkte kinderen is het belangrijk om rekening te houden met het niveau van deze kinderen als het gaat om communicatie. Zo moet er ondersteunend beeldmateriaal zijn. Geleerde vaardigheden moeten naar de thuis- en schoolsituatie gegeneraliseerd worden (Didden, 2006). Ook voor kinderen met ADHD (Hermsen et al, 2011) blijkt deze training te werken. Psycho-educatie Bij psycho-educatie worden een kind en/of familie van dit kind geïnformeerd over de stoornis van het kind, oorzaken en het verloop van de stoornis en behandelingen voor het kind en worden zij op de hoogte gebracht van manieren om hiermee om te gaan. Ook met deze methode wordt gepoogd de kinderen vaardigheden aan te leren om goed te kunnen functioneren. Psychoeducatie wordt gegeven aan kinderen (en jongeren en volwassenen) met psychiatrische problematiek en de naasten van deze kinderen en vindt plaats in individueel- of groepsverband. Deze methode is effectief bewezen voor kinderen met ADHD (Hermsen et al., 2011; Verhulst, 2008) en voor kinderen met een autismespectrumstoornis (Verhulst, 2008). Systeemtherapie en ouderbegeleiding 12
Skinner geeft aan dat mensen niet los te zien zijn van hun omgeving en verklaart hun gedrag uit een wisselwerking tussen een persoon en de omgeving van deze (Rigter, 2008). Ook Willemse (2010) stelt dat een individu nooit op zichzelf functioneert, maar dat deze altijd in wisselwerking staat met zijn/haar omgeving. Deze theorieën sluiten aan bij de systeemtherapie. Hierin gaat men ervan uit dat de (interactie met de) omgeving van de cliënt (gedrags-) problemen kan veroorzaken en deze in stand kan houden. De therapie heeft als doel om interactie binnen het systeem te verbeteren en het systeem weerbaarder te maken en kennis over te brengen naar het systeem. Familieleden worden betrokken bij de behandeling en worden begeleid en behandeld. De informatie en behandeling van het gehele systeem heeft een positieve invloed op het kind dat behandeld wordt. De systeemtherapie kan bijvoorbeeld gegeven worden in de vorm van gezinstherapie (Neijmeijer et al., 2010). Er zijn geen studies bekend naar het resultaat van de systeemtherapie op zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek, maar de behandeling wordt wel vaak toegepast in de zorg voor kinderen met een verstandelijke beperking (Neijmeijer et al., 2010). Oudertrainingen, een vorm van training die vergelijkbaar is met de systeemtherapie, hebben een positief effect op het verminderen van gedragsproblematiek bij zwakbegaafde kinderen (Zoon, 2012). Ook wordt de door ouders ervaren opvoedingsbelasting verminderd. Op dagbehandelingen voor kinderpsychiatrie wordt een vorm van deze therapie toegepast. Dit is in de vorm van ouderbegeleiding. In de ouderbegeleiding op dagbehandelingen voor kinderpsychiatrie, bijvoorbeeld voor ADHD, wordt ook veel gebruik gemaakt van psycho-educatie (Hermsen et al., 2011; Verhulst, 2008). Medicamenteuze behandeling Lichtverstandelijk beperkten die gedragsproblemen vertonen, krijgen vaak medicatie voorgeschreven (De Koning & Collin, 2007). Het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie heeft aanbevelingen gedaan voor medicatie bij lichtverstandelijk beperkten. Deze aanbevelingen kunnen meegenomen worden in de zorg voor zwakbegaafde kinderen, aangezien deze kinderen op deze gebieden in hun zorgbehoefte onder de groep van lichtverstandelijk beperkten gerekend kunnen worden (http://www.kenniscentrum-kjp.nl). Een aanbeveling beschrijft dat er op gelet moet worden dat gedragsproblemen hun oorsprong kunnen vinden in overvraging. Ook zou er alleen medicatie voorgeschreven moeten worden in combinatie met een behandeling. Er moet lager gedoseerd worden en medicatie moet langzamer opgebouwd worden. Hiernaast moet er gelet worden op bijwerkingen, deze komen vaker voor bij de doelgroep (Zoon, 2012). Medicatiegebruik zou per cliënt moeten worden afgestemd en aan het tijdstip waarop de medicatie toegediend wordt, zou vastgehouden moeten worden indien de medicatie dan gunstige effecten teweeg brengt (Didden, 2006). Bij zwakbegaafde kinderen met een autismespectrumstoornis geeft medicatie niet altijd resultaat. Zij krijgen vaak medicatie voorgeschreven als zij rigide zijn, agressie vertonen of hyperactief zijn of angstig zijn (Hermsen et al., 2011). Als er sprake is van zwakbegaafdheid in combinatie met ADHD, wordt vaak medicatie toegediend. Er wordt dan vaak behandeld met stimulantia als methylfenidaat, welke een gunstige uitwerking hebben (Zoon, 2012).
1.3.2 Behandelmogelijkheden
Er is weinig bekend over zorg voor zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problemen. Er zijn enkele initiatieven bekend waarbij de zorg voor verstandelijk beperkten en de geestelijke gezondheidszorg samenwerken om zorg te bieden aan mensen met een lichtverstandelijke beperking en psychiatrische problematiek, maar er is geen duidelijk beeld van de omvang van deze zorg en van informatie over de manier waarop deze zorg wordt verleend. Ook onbekend zijn de gevallen waarin er voor zwakbegaafden plaats is in instellingen die psychiatrische 13
stoornissen behandelen en of er methoden ontwikkeld zijn voor het werken met deze doelgroep binnen die instellingen (Neijmeijer et al., 2010). Er bestaan specialistische voorzieningen voor kinderen met een verstandelijke beperking en psychiatrische problematiek of gedragsproblematiek. Deze organisaties bieden vaak ambulante en klinische zorg. Bij deze organisaties komen vaak cliënten binnen die doorverwezen zijn vanuit andere instellingen waar zij vastgelopen zijn in behandelingen. Onder deze organisaties bevinden zich ook expertisecentra. Deze centra geven aan dat de behoefte aan specifiekere zorg groot is, gezien een grotere vraag dan aanbod en zij kunnen organisaties die zich focussen op psychiatrische problematiek of juist alleen op zorg voor verstandelijk beperkten advies geven over de doelgroep (Neijmeijer et al., 2010). Gezien het onbekende aanbod van behandeling voor zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek binnen instellingen die zich richten op geestelijke gezondheidszorg, zal hier gekeken worden naar het aanbod van een grote en bekende organisatie in en in de buurt van de Hoofdstad Amsterdam: De Bascule, een organisatie die psychiatrische zorg biedt aan kinderen, jongeren en gezinnen (http://www.debascule.com). Als er gekeken wordt naar het aanbod van De Bascule, valt op dat De Bascule zich vooral richt op psychiatrische problematiek. Er zijn verschillende afdelingen waar kinderen en jongeren terecht kunnen met zeer diverse psychiatrische problematiek. Binnen De Bascule is er een divisie gericht op ‘leren en ontwikkelen’ en hieronder valt een afdeling “psychiatrie voor kinderen en jeugdigen met een verstandelijke beperking”. Wanneer er verder wordt gekeken, blijkt dat De Bascule samenwerkingsverbanden heeft met o.a. De Koppeling en het Regionaal Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Deze instellingen richten zich ook op kinderen met een verstandelijke beperking. Psychiatrie voor kinderen en jeugdigen met een verstandelijke beperking Op deze afdeling van De Bascule wordt behandeling geboden voor kinderen en jongeren t/m 21 jaar met een verstandelijke beperking in combinatie met psychiatrische problematiek in de omgeving van Amsterdam. De behandeling wordt geboden in poliklinische- of deeltijd-vorm (twee dagen per week). Binnen de behandeling zijn er drie specialismes: de zorglijn emotionele stoornissen, de zorglijn gedragsstoornissen en forensische psychiatrie en de zorglijn autismespectrum stoornissen en psychose (http://www.debascule.com). De poliklinische behandeling die geboden wordt bestaat uit observaties, onderzoeken en behandelingen. Deze behandelingen kunnen bestaan uit: Ouderbegeleiding Mediatietherapie (het probleemgedrag van het kind wordt via ouders of docent in kaart gebracht) Gezinstherapie Psychotherapie Sociale vaardigheidstraining Medicamenteuze behandeling (http://www.debascule.com). Op deze afdeling wordt ook deeltijdbehandeling geboden aan kinderen tot en met 12 jaar. Deze kinderen hebben een lichte verstandelijke beperking met psychiatrische problematiek en hebben tijdelijk een intensievere behandeling nodig dan de poliklinische behandeling. Deze behandeling duurt ongeveer zes maanden en bestaat uit observatie en een behandeling op twee dagen in de week. Hier worden dezelfde behandelmethodes toegepast als op de polikliniek. De Koppeling De Koppeling is een centrum in Amsterdam waar jongeren in de leeftijd van twaalf tot en met achttien jaar worden behandeld. Deze jongeren hebben vaak ernstige gedragsproblematiek. De 14
behandeling richt zich op de jongere zelf, op de thuis- en schoolsituatie en op het sociaal netwerk van de jongere, omdat deze op de verschillende gebieden is vastgelopen. De Koppeling bestaat uit vier samenwerkende organisaties, namelijk: Spirit (met kennis van jeugdzorg), De Bascule (met kennis van psychiatrie), Altra (met kennis van onderwijs) en Lijn5 (met kennis van lichtverstandelijk beperkte jongeren). De Koppeling biedt twaalf reguliere behandelgroepen en twee behandelgroepen die specifiek gericht zijn op zorg aan lichtverstandelijk beperkte jongeren (http://www.dekoppeling.com). Het Regionaal Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie (RCKJP) Het RCKJP is een behandelcentrum voor kinderen en jongeren met ernstige psychiatrische problematiek. Dit centrum is gelegen in de Gooi- en Vechtstreek en is een maatschap tussen GGZ Centraal en De Bascule. Dit centrum bezit een team voor kinderen en jongeren met psychiatrische problematiek en een verstandelijke beperking. Dit team biedt hulp aan zwakbegaafde kinderen en jongeren met psychiatrische problematiek en aan kinderen met een verstandelijke beperking. Het team behandelt kinderen en jongeren tot de leeftijd van 21 jaar. Op deze afdeling wordt poliklinische behandeling geboden. Poliklinische hulp houdt in dat het kind of de jongere met ouders naar de polikliniek komt. Dit kan eens per week zijn, maar er kan ook langere tijd zitten tussen de consulten. In de behandeling wordt eerst informatie verzameld over het kind en wordt het kind geobserveerd. Dan wordt in overleg met de betrokken partijen een behandeling gestart. In deze poliklinische behandeling kunnen verschillende behandelmethodes worden toegepast: Cognitieve gedragstherapie Sociale vaardigheidstrainingen Ouderbegeleiding Gezinstherapie Creatieve- of speltherapie Agressie-regulatietrainingen Medicamenteuze behandeling (Stratenus-Blase, 2011) Deze behandeling is geschikt voor de doelgroep van dit onderzoek. Een kanttekening hierbij is echter de intensiviteit van de behandeling. Het gaat hier om een poliklinische behandeling. Zoals eerder benoemd hebben zwakbegaafde kinderen een duidelijke structuur nodig en moet hen nadrukkelijk uitgelegd worden wat zij moeten leren en waarom dit nodig is (Albrecht & Slot, 1999). Om informatie te laten bekleven is meer tijd nodig dan bij kinderen met een gemiddelde intelligentie (Zoon, 2012). Als er bijvoorbeeld intensief wordt gewerkt met het sociaal competentiemodel, worden bij het kind sociale en sociaal-emotionele vaardigheden versterkt (Bennink, 2009). Hier ligt dus de vraag of deze poliklinische hulp toereikend is. Bekend is dat de problemen die zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek ervaren op latere leeftijd groter kunnen worden wanneer de hulpverlening niet altijd toereikend is. Zoals beschreven haken veel jeugdzorgvoorzieningen en organisaties die geestelijke gezondheidszorg bieden momenteel nog af van een behandeling als er sprake is van zwakbegaafdheid. Bij voorzieningen voor verstandelijk beperkte kinderen, kan deze doelgroep dan ook niet terecht, omdat deze ‘te licht’ is. Hierdoor valt de doelgroep van zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek vaak tussen wal en schip. De afgelopen jaren is er meer aandacht voor de doelgroep, maar dagbehandeling voor deze kinderen is nog zeldzaam (Nijgh & Bogerd, 2010).
1.3.3 Dagbehandeling kinderpsychiatrie
15
Dit onderzoek is gericht op een plaats voor zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek binnen de dagbehandeling voor kinderen met psychiatrische stoornissen. In deze sub-paragraaf zal dan ook ingegaan worden op de dagbehandeling. Dagbehandeling is een intensievere vorm van zorg dan behandeling op de polikliniek en kan plaatsvinden op één tot vijf dagen per week (Van Der Harten & Van Rijn, 2008). Op een dagbehandeling voor kinderen met psychiatrische problematiek wordt behandeling geboden aan zes tot acht kinderen in de leeftijd van zes tot en met twaalf jaar. De kinderen hebben matige tot ernstige problematiek die hen belemmert in het functioneren en in de ontwikkeling en poliklinische hulp schiet tekort. Deze kinderen kunnen doorverwezen zijn door hun huisarts of door poliklinieken (De Boer, 2011). De dagbehandelingen bevinden zich vaak in de stad, waardoor de kinderen naar hun eigen school kunnen blijven gaan. De behandelingen vinden steeds meer plaats in de middagen, zodat kinderen in de ochtenden hun school kunnen bezoeken. De middagen op de dagbehandeling zijn geprogrammeerd en er heerst een vaste structuur (Van Der Harten & Van Rijn, 2008). Binnen deze programmering voeren de kinderen individueel taken uit en is er een groepsactiviteit. De groepsleiders op dagbehandelingen voor kinderpsychiatrie zorgen voor een positief klimaat op de behandelgroep en werken aan de hand van behandelplannen van de kinderen en van methodieken. Er wordt nauw samengewerkt met een multidisciplinair behandelteam en met de ouders en school van het kind. Dagbehandelingen voor kinderpsychiatrie richten zich op het kind en het gezin. Beide moeten leren omgaan met de psychiatrische problematiek van het kind. Hierdoor kan ontwikkelingsschade worden beperkt. De groepsleider kan zich afwachtend opstellen om kinderen iets zelf te laten doen, maar kan ook sturend, coachend of stimulerend zijn. Er wordt gestreefd om een behandeling van zo kort mogelijke duur te laten zijn, zodat het kind zo snel mogelijk weer in het eigen milieu verblijft en de behandeling hier wordt voortgezet (Van Der Harten & Van Rijn, 2008). Sociotherapie Op dagbehandelingen voor kinderen met psychiatrische stoornissen wordt vaak sociotherapie toegepast. In de sociotherapie zijn participatie van de cliënt en communicatie belangrijk. De groepsleiders worden in de sociotherapie sociotherapeuten genoemd. In hun werk spelen de vragen “Welke waarden worden meegenomen in dit werk?” en “Welke doelen worden nagestreefd?” een grote rol. Hieruit komen namelijk de ideeën voor de in te zetten behandelmethoden voort (Bassant & De Roos, 2010). Sociotherapie vindt plaats in groepsverband. Hier brengen kinderen met psychiatrische problematiek en de sociotherapeuten veel tijd met elkaar door en is een ‘leersituatie’ gecreëerd. Nieuwe vaardigheden en nieuw gedrag kunnen hier worden geoefend. Sociotherapeuten bieden de kinderen veiligheid en nodigen hen uit om te oefenen met hun vaardigheden in de vorm van leerdoelen en te reflecteren op hun gedrag. Er worden groepsactiviteiten georganiseerd, zodat de kinderen meer tijd met elkaar doorbrengen en van elkaars gedrag leren. Sociotherapeuten structureren de dagen op de dagbehandeling en werken methodisch. De meeste technieken en methoden die gebruikt worden in de sociotherapie sluiten aan bij agogische, gedragsmatige en groepsgerichte principes als het gaat om doelstellingen, mentaliteit en de aanpak die gehanteerd wordt (Bassant & De Roos, 2010). In de behandeling van kinderen op de groep wordt het leefmilieu, de omgeving van het kind, actief betrokken en ingezet. Dit gebeurt om benadering en aanpak te generaliseren naar bijvoorbeeld de thuissituatie. Een goede afstemming tussen de belangen van het kind op de groep, die van de betrokken leden uit de omgeving van het kind en van de gemeenschap is hierin van belang. Ook sociotherapeuten op de groep passen hun handelen aan op elkaar. Hierin worden de doelen meegenomen die voor het kind geformuleerd zijn (Bassant & De Roos, 2010). Intake en behandelplan 16
De intake op een afdeling voor dagbehandeling wordt gedaan door een gedragstherapeut en een groepsleider (een sociotherapeut). Hierna volgt een afstemmingsgesprek met de ouders van het kind. Dit gesprek vindt plaats tussen de coördinator van de behandeling, een sociotherapeut en de ouders. Vervolgens wordt er een gezins-diagnostisch onderzoek gedaan door een systeemtherapeut en een psychotherapeut. Er volgt een spelobservatie van het kind, waarbij door sociotherapeuten gekeken wordt of dit kind zal functioneren op de dagbehandeling en in de groep past. Als er een indicatie is voor diagnostiek, wordt er diagnostisch onderzoek gedaan. In een adviesgesprek met ouders wordt de beslissing om wel of niet over te gaat tot behandeling beargumenteerd (De Boer, 2011). Dagbehandeling valt onder de zorgverzekeringswet (Van Der Harten & Van Rijn, 2008) en wordt vergoed vanuit het basispakket (De Boer, 2011). De behandelplanning begint met het duidelijk in kaart brengen van de hulpvraag van het kind en van ouders. Hierbij wordt ook gekeken naar de ontwikkeling van het kind. Er wordt gediagnosticeerd en er wordt gepoogd een verklaring te vinden voor het gedrag dat het kind vertoont. Deze verklaring kan leiden tot ideeën voor de behandelstrategie. Het behandelplan wordt opgesteld door het behandelteam. Dit is een multidisciplinair team. Het plan wordt opgesteld na intakegesprekken, diagnostiek en observatie en bestaat uit de reden van aanmelding, de hulpvraag, het ontwikkelingsprofiel van het kind en het systeem, een sterktezwakte analyse, een diagnose en behandeldoelstellingen. Deze doelstellingen zijn nog op te delen in doelstellingen voor de behandelgroep, voor de ouderbegeleider, voor de begeleiding op de school van het kind, voor psychotherapie, trainingen en medicatie (Van Der Harten & Van Rijn, 2008). In het behandelplan worden de hulpvraag en behandeldoelen van het kind meegenomen. Hierop worden de leerdoelen die het kind krijgt (indien er gewerkt wordt met het sociaal competentiemodel) gebaseerd in de behandeling. De behandeling van een kind wordt in teamvergaderingen geëvalueerd en het behandelplan wordt dan bijgesteld. Methodiek en methoden Op de dagbehandeling voor kinderen met psychiatrische stoornissen wordt planmatig gewerkt en staan de doelen van de kinderen centraal. Het handelen van de groepsleiding dient verantwoord en geëvalueerd te worden. Er wordt gewerkt met vooraf vastgestelde methodieken en behandelmethoden. Groepsleiders en andere leden van het multidisciplinaire behandelteam gaan ook met kinderen naar hun thuis- en schoolsituatie voor observaties (Van Der Harten & Van Rijn, 2008). Een ouderbegeleider begeleidt ouders in de thuissituatie en een gedragspsycholoog begeleidt leerkrachten van kinderen op de dagbehandeling. Veelgebruikte behandelmethodes in de kinderpsychiatrie zijn: Het sociaal competentiemodel Psycho-educatie Systeemtherapie/ouderbegeleiding Medicamenteuze behandeling Sociale vaardigheidstraining Cognitieve gedragstherapie Zelfredzaamheidstraining (http://www.debascule.com; http://www.kenniscentrum-kjp.nl) Veel van deze behandelmethodes worden ook gebruikt in de zorg voor lichtverstandelijk beperkte kinderen en zwakbegaafde kinderen. Zoals eerder beschreven, worden deze methoden ook ingezet bij de behandeling van ADHD en autismespectrumstoornissen. Begeleiding Van groepsleiders of, in het geval van sociotherapie, sociotherapeuten, wordt verwacht dat deze in de benadering van kinderen rekening houden met het behandelplan van het kind en met de algemene regels en werkwijze op de dagbehandeling. Een sociotherapeut moet verschillende behandeltaken uit kunnen voeren en moet hierop kunnen reflecteren (Van Der Harten & Van Rijn, 2008). 17
Figuur 2: de behandeltaken van de groepsleider. Aangepast van Behandelend opvoeden: groepswerk in de kinder- en jeugdpsychiatrische zorg (4e, gewijzigde druk) (p. 71), door M. van der Harten en E. van Rijn, 2008,. Assen: Van Gorcum. Copyright 2008 by Van Gorcum.
Zwakbegaafde kinderen Van Der Harten en Van Rijn (2008) zeggen over het plaatsen van lichtverstandelijk beperkte en zwakbegaafde kinderen op een behandeling voor kinderpsychiatrie het volgende: “Door hun omvang en expertise kunnen de KJP-instellingen zich ook toeleggen op specifieke doelgroepen. De categorie kinderen met een combinatie van psychische stoornissen en een lichte verstandelijke handicap (IQ van 50-85) is daar een voorbeeld van” (p.10). Zij benoemen wel dat deze doelgroep een specifieke aandacht vraagt als het gaat om de diagnostiek en de behandeling. Van Der Harten en Van Rijn spreken echter van een lichtverstandelijke beperking bij een IQ van 50-85. Zwakbegaafde kinderen worden door hen onder deze doelgroep gerekend.
1.4 Thema’s
In deze paragraaf staat de vraag “Wat zijn actuele thema’s die betrekking hebben op de doelgroep?” centraal. Enkele thema’s met betrekking tot de doelgroep worden uitgelicht. Er zal ingegaan worden op doelgroep-verbreding, volwaardige participatie, er zal een ethisch dilemma aan de hand van ethische stromingen uiteengezet worden en er zal aandacht besteed worden aan criminaliteit onder zwakbegaafde jeugd. Tenslotte zal het normatief kader van de SPH’er benoemd worden, aangezien dit een thema is waar SPH’ers in het werkveld mee te maken hebben.
1.4.1 Doelgroep-verbreding door samenwerking
Zoals eerder beschreven, is er weinig bekend over zorg voor zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problemen. Veel zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek vallen tussen wal en schip als het gaat om een passende behandeling. Onbekend is in welke mate er zwakbegaafde kinderen opgenomen worden in instellingen voor kinderpsychiatrie. Er zijn wel initiatieven bekend waarbij er samengewerkt wordt tussen de GGZ en de zorg voor (licht) verstandelijk beperkten. Het aanbod van deze organisaties bestaat vaak uit ambulante en poliklinische zorg. Door expertisecentra wordt aangegeven dat de behoefte aan zorg voor 18
zwakbegaafde of licht verstandelijk beperkte kinderen in combinatie met psychiatrische problematiek groot is (Neijmeijer et al., 2010). Er zouden dus meerdere instellingen moeten zijn die zich gaan richten op deze doelgroep. De afgelopen jaren is er veel bezuinigd op de gezondheidszorg in Nederland. Door deze bezuinigingen heeft menig instelling behandelgroepen moeten sluiten. Behandeltrajecten zijn in sommige gevallen verkort. Dit kon door het slimmer organiseren van behandelingen, blijkt uit een onderzoek van Mentaal Beter naar verbeteringen in het behandeltraject van jeugd in de GGZ. Deze efficiëntie is onder andere verhoogd door het beëindigen van een behandeling als de doelstelling behaald was, waardoor er meer gefocust werd op deze doelstelling tijdens de behandeling (http://www.mentaalbeter.nl). Met het sluiten van behandelgroepen, is het aantal cliënten voor instellingen teruggedrongen. Met het verkorten van behandelingen, worden de wachtlijsten korter. Dit betekent dat er op sommige afdelingen van organisaties lege plekken ontstaan. Om deze reden kan het voor organisaties gunstig uitpakken om te kijken naar de mogelijkheid tot doelgroep-verbreding. Voor het verbreden van de doelgroep, van kinderen met psychiatrische stoornissen naar zwakbegaafde kinderen met psychiatrische stoornissen, is kennis nodig. Sociotherapeuten op een dagbehandeling voor kinderpsychiatrie hebben een Hbo-opleiding genoten waarbij zij geschoold zijn in ontwikkelingspsychologie en hiermee kennis opgedaan hebben van zwakbegaafde kinderen. Door hun ervaringen in het werk, hebben zij in sommige gevallen ook kennis opgedaan van deze doelgroep. Ook gezondheidszorg-psychologen en psychiaters hebben kennis van zwakbegaafdheid door hun opleiding. De toepassing van deze kennis kan echter lastig zijn. Cursussen zijn vaak duur, maar scholingskosten zijn, wanneer het om zakelijke scholing gaat, fiscaal aftrekbaar als bedrijfskosten (http://www.lancelots.nl). Voor het verbreden van de doelgroep en het verzorgen van behandelingen voor zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek, is dus kennis nodig. Een andere manier om aan deze kennis te komen is het samenwerken met instellingen die zich richten op zwakbegaafde kinderen en kinderen met een (lichte) verstandelijke beperking. Er is momenteel weinig samenwerking met instellingen die zorg bieden voor kinderen met een lichtverstandelijke beperking. Hierdoor wordt er onvoldoende geprofiteerd van kennis over zwakbegaafdheid (Neijmeijer et al., 2010). Een samenwerkingsverband kan gunstig zijn, omdat expertises gekoppeld worden. Het hoofddoel van een samenwerkingsverband tussen instellingen voor kinderpsychiatrie en instellingen voor verstandelijk beperkte en zwakbegaafde kinderen is dan om van elkaars capaciteiten en deskundigheid te leren. Als beide organisaties baat hebben bij de samenwerking en de gezamenlijke doelstelling, heeft dit verband kans van slagen. De partijen kunnen door de samenwerking eveneens zorgen voor een goede positie tegenover concurrerende bedrijven (Van Dam & Marcus, 2009).
1.4.2 Volwaardige participatie
Zwakbegaafde mensen worden tegenwoordig geaccepteerd in de maatschappij. Er heerst een burgerschapsparadigma, deze mensen zijn gelijk aan en hebben dezelfde rechten en plichten als elke andere burger in de samenleving. Zij dienen te worden ondersteund als het gaat om het maken van keuzes. Zelfbeschikking staat centraal en elke persoon moet de vrijheid hebben om vorm te geven aan zijn/haar eigen leven. Sommige mensen in de samenleving hebben begeleiding nodig bij het inrichten van het eigen leven. Zij moeten dan worden ondersteund en krijgen support geboden. (Hermsen et al., 2011). Dan heerst het ideaal van een inclusieve samenleving, waarin elke burger - ongeacht de mate van intelligentie - in de samenleving leeft, sociale netwerken heeft in deze samenleving, zich schoolt op de gebieden waar de interesses van deze persoon liggen, gerespecteerd werk of 19
bezigheden uitvoert, hobby’s uitoefent en dezelfde kansen, verantwoordelijkheden en rechten heeft. Inclusie is gebaseerd op de mensenrechten, die voor iedereen gelden. Door deze inclusieve samenleving zou iedereen zich (op sociaal vlak) kunnen ontwikkelen en kunnen ontplooien (Schuurman & Van Der Zwan, 2009). Op deze gedachtegangen is de Wet Maatschappelijke Ondersteuning gebaseerd, de WMO. Deze wet is in 2007 in werking getreden en is gericht op participatie (Schuurman & Van Der Zwan, 2009). Deze participatie houdt in dat iedereen sociale en maatschappelijke rollen dient te vervullen, met of zonder begeleiding, op een manier die voor die persoon zinvol is (Speet, 2005). Elke burger moet volgens deze wetgeving mee kunnen doen in de samenleving. Hij moet deelhebben aan de samenleving door bijvoorbeeld te winkelen of sociale netwerken te onderhouden, moet bijdragen aan de samenleving en moet participeren in de samenleving. Hiernaast richt de WMO zich op zelfredzaamheid, een voorwaarde voor participatie en moet er met de WMO meer sociale cohesie komen: mensen moeten zich met elkaar verbonden en betrokken voelen, doordat iedereen participeert in de samenleving (Kwekkeboom & JagerVreugdenhil, 2009). Er wordt onderscheid gemaakt tussen fysieke participatie, functionele participatie en sociale participatie. Bij fysieke participatie gaat het erom in welke mate zwakbegaafde of verstandelijk beperkte mensen in de samenleving wonen, onderwijs volgen, werken, etc. in de samenleving. Functionele participatie heeft betrekking op het gebruik van voorzieningen in de maatschappij. Hierbij valt te denken aan het gebruik van openbaar vervoer, clubs en winkelcentra, maar ook aan de mogelijkheid om behandeld te worden op een instelling voor bijvoorbeeld psychiatrie. Dan is er nog de sociale participatie, waarbij er gekeken wordt naar de deelname van zwakbegaafde en verstandelijk beperkte mensen aan sociale netwerken buiten de familie (Schuurman & Van Der Zwan, 2009). De overheid benadrukt het belang van een inclusieve samenleving. Er moet door deze overheid en door instellingen gezorgd worden voor volledige en volwaardige participatie in de samenleving van zwakbegaafde en verstandelijk beperkte mensen. In de ontwikkeling van oude voorzieningen en bij het ontwikkelen van nieuwe voorzieningen moet rekening gehouden worden met zwakbegaafde mensen en mensen met een verstandelijke beperking (Schuurman & Van Der Zwan, 2009). Hierbij valt de vraag te stellen of dit daadwerkelijk gebeurt en in hoeverre deze idealen omgezet zijn in doelen. Met het oog op de ontoereikende behandelingen voor zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek, kunnen er vraagtekens gezet worden bij het burgerschapsparadigma - waarbij volwaardige participatie in de samenleving centraal staat - en het ideaal van een inclusieve samenleving in de praktijk. Elke burger, dus ook zwakbegaafde kinderen met psychiatrische stoornissen, moet mee kunnen doen in de samenleving, al dan niet met ondersteuning. De doelgroep van zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek is een groep die begeleiding nodig heeft om goed te kunnen functioneren in de samenleving en waarbij vaardigheden aangeleerd en vergroot dienen te worden om de taken uit de omgeving aan te kunnen (Bassant & De Roos, 2010). De WMO richt zich op zelfredzaamheid en stelt dit als voorwaarde voor participatie, maar de doelgroep kan zichzelf niet redden in de maatschappij, want er is bij hen sprake van een verminderde sociale aanpassing en (zelf)redzaamheid (De Bildt et al., 2005).
1.4.3 Ethiek Er is momenteel geen mogelijkheid tot intensieve behandeling van zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek, terwijl de poliklinische en ambulante hulp in veel gevallen tekort 20
schiet. Moet het kunnen dat zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek enkel ambulante of poliklinische hulp krijgen? Of moeten er aanpassingen gedaan worden aan de reguliere dagbehandeling voor kinderpsychiatrie om ook aan te sluiten bij de behoeften van zwakbegaafde kinderen? Aan de hand van de uitgangspunten van de gevolgenethiek, de plichtenethiek en de deugdenethiek kan naar dit vraagstuk gekeken worden. In de gevolgenethiek gaat men uit van de gevolgen van een handeling, deze gevolgen worden gewogen op de waarde van welzijn, de mate waarin genot ervaren wordt, en iedereen telt even zwaar bij de bepaling van dit genot (Buitink, Ebskamp & Groothoff, 2012; Ebskamp, 2012). In de plichtenethiek of beginselenethiek wordt bij het nemen van een besluit gekeken naar de regels omtrent het onderwerp en naar de principes die mensen hebben (Ebskamp, 2012). De deugdenethiek stelt dat de intenties en motieven van de persoon die moet handelen goed moeten zijn. Hierdoor wordt goede mentaliteit bij mensen in stand gehouden. Deugden maken een mens tot een goed mens. Voorbeelden hiervan zijn: betrouwbaarheid, rechtvaardigheid en wijsheid (Ebskamp, 2012). Als er vanuit deze ethische stromingen gekeken wordt naar de vraag “moeten zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek enkel ambulante of poliklinische hulp krijgen?” kan er gezegd worden dat als de groep kinderen die intensievere hulp nodig heeft dan de ambulante of klinische hulp en deze niet krijgt geen genot zal ervaren. Deze kinderen zullen problemen ervaren op de korte en lange termijn en aangezien zij niet goed functioneren op een of meerdere gebieden, zullen zij op deze gebieden stagneren. Hun zelfredzaamheid zal niet genoeg vergroot worden om op latere leeftijd goed te functioneren in de maatschappij en dit zal bij hen niet leiden tot genot. De omgeving van het kind zal geen genot ervaren, omdat deze ook te maken heeft met de problematiek van het kind. Ook behandelaren op poliklinieken zullen geen genot ervaren wanneer zij merken dat zij deze kinderen niet de behandeling kunnen bieden die het kind nodig heeft. Tenslotte heeft ook de samenleving te maken met deze doelgroep. Op latere leeftijd kunnen problemen verergeren of kunnen deze kinderen gedragsproblemen of criminaliteit laten zien, waardoor ook het welzijn van mensen in de samenleving vermindert. Een visie op deze vraag aan de hand van de plichtenethiek kan zijn dat er hier geen gehoor wordt gegeven aan het recht op gelijke behandeling en aan de WMO, die stelt dat iedere burger volwaardig moet kunnen participeren in de samenleving. Gekeken vanuit de deugdenethiek valt te zeggen dat het niet wijs is om de doelgroep geen intensieve behandeling te bieden als dit wel nodig blijkt, aangezien de problematiek op latere leeftijd groter kan worden. Daarbij is het onrechtvaardig dat een bepaalde doelgroep weinig kans heeft op zorg die aansluit bij de behoeften. Daar tegenover stond de vraag “moeten er aanpassingen gedaan worden aan de reguliere dagbehandeling voor kinderpsychiatrie om ook aan te sluiten bij de behoeften van zwakbegaafde kinderen”, dus “moeten zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek niet enkel ambulante of poliklinische hulp kunnen krijgen?”. Als er aanpassingen gedaan worden aan reguliere dagbehandelingen voor kinderpsychiatrie en zwakbegaafde kinderen met psychiatrische stoornissen hierdoor de behandeling geboden krijgen die zij nodig hebben, zal dit bijdragen aan langdurig welzijn. Ook de omgeving van deze kinderen zal minder problemen ervaren en dus gelukkiger zijn. Hulpverleners zullen tevreden zijn over het feit dat zij deze kinderen de intensieve behandeling kunnen bieden die nodig is en door de vroegtijdige behandeling zal er minder kans zijn op criminaliteit, wat positief uit zal pakken voor het welzijn van de mensen in de samenleving. Met het creëren van behandelingen voor deze doelgroep worden de regels omtrent het recht op een gelijke behandeling en het creëren van de mogelijkheid tot volwaardige participatie in de samenleving (vanuit de WMO) nageleefd. Dan spelen ook nog de deugden rechtvaardigheid, wijsheid, redelijkheid, en loyaliteit een rol bij deze vraag. Zo zijn de overheid en instellingen loyaal naar zwakbegaafde mensen in de samenleving 21
als hier meer aandacht voor komt en behandelingen toegankelijk worden voor hen. Dit is ook rechtvaardig en redelijk, gezien het ideaal dat in de samenleving heerst over volwaardige participatie en gelijkheid. Tenslotte is het wijs om behandelingen toegankelijk te maken voor de doelgroep om problematiek op latere leeftijd te voorkomen. Uit de analyse aan de hand van de gevolgenethiek blijkt dat het meeste geluk behaald zal worden als behandelingen aangepast worden om zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek de behandeling te kunnen bieden die zij nodig hebben. Volgens de rechtenethiek zou dit ook de beste keuze zijn, aangezien er meer gehoor gegeven wordt aan rechten van mensen. Tenslotte wordt een goede mentaliteit in stand gehouden door betrokkenheid, loyaliteit en rechtvaardigheid te tonen aan de groep zwakbegaafde kinderen met psychiatrische stoornissen. Het zou dus beter zijn om aanpassingen te doen in instellingen waar behandelingen geboden worden voor kinderen met psychiatrische problematiek en hiermee de mogelijkheid tot behandeling te creëren voor zwakbegaafde kinderen die kampen met psychiatrische stoornissen dan om deze doelgroep enkel poliklinische of ambulante behandelingen te bieden.
1.4.4 Problematiek en criminaliteit
Zwakbegaafde kinderen met psychiatrische stoornissen zijn kwetsbaar en hebben vaak complexe problematiek (Hermsen et al., 2011). Sociale en emotionele problemen komen vaak voor bij deze doelgroep. Zo kan het voorkomen dat deze kinderen minder aansluiting vinden bij klasgenoten en hierdoor sociale problemen krijgen. Als kinderen beseffen dat zij minder aansluiting vinden bij anderen, kan hun zelfbeeld negatief beïnvloed worden (http://www.gedragsproblemen-kinderen.info). Zwakbegaafde kinderen hebben ook een hoger risico op psychische problemen als zij bijvoorbeeld te maken krijgen met een gebrek aan vriendschappen (Brown, 2000). Daarnaast hebben zij een verminderd vermogen om op een goede manier om te gaan met stressvolle gebeurtenissen (Van Den Hout et al., 2000). Deze kenmerken en kwetsbaarheden zorgen ook voor een vergroot risico op gedrags- of verslavingsproblematiek. Bij zwakbegaafde kinderen en jongeren doen zich vaker problemen voor dan bij jeugd met een lichtverstandelijke beperking. Podesta en Radstaak (2012) hebben onderzoek gedaan naar de samenhang van IQ scores en scores op de Child Behavior Checklist (CBCL), waarbij probleemgedrag en vaardigheden van kinderen in kaart worden gebracht. Hieruit is gebleken dat hoe hoger het IQ is, hoe ernstiger de problemen zijn. Ook is er bij een hoger IQ vaker sprake van comorbiditeit (Podesta & Radstaak, 2012). Tenslotte begrijpen zwakbegaafde kinderen de wereld om zich heen in veel gevallen minder makkelijk. Zij zijn erg beïnvloedbaar, hebben een zwak normbesef en kunnen niet altijd goed inschatten hoe hun gedrag op anderen overkomt. Mede hierdoor kunnen deze kinderen op latere leeftijd crimineel gedrag gaan vertonen (http://www.gedragsproblemen-kinderen.info). Andere risicofactoren voor het vertonen van crimineel gedrag zijn overvraging en vrije tijd die niet ingedeeld wordt (http://www.wegwijzerjeugdenveiligheid.nl ). Het Parool (2012) schrijft dat het aantal aangehouden minderjarige verdachten de afgelopen jaren is toegenomen. Wetenschappelijk onderzoek wees uit dat het percentage zwakbegaafde jongeren in de jeugdcriminaliteit 30 tot 50 procent bedraagt. Zwakbegaafde jongeren vormen echter maar 16 procent van het totaal aantal jongeren (http://www.parool.nl). Zwakbegaafde jongeren die in het verleden crimineel verdrag hebben vertoond, hebben meer moeite bij het vinden van aansluiting in de maatschappij. Hierdoor is preventie van het gedrag van belang. Dit kan door het aanleren van sociale vaardigheden, het opbouwen van zelfvertrouwen, aansluiten bij het niveau in de begeleiding, het bieden van structuur en 22
veiligheid en door aandacht te hebben voor generalisatie van aangeleerde vaardigheden (http://www.wegwijzerjeugdenveiligheid.nl).
1.4.5 Normatief kader SPH
Sociaal pedagogisch hulpverleners, SPH’ers, worden geacht te handelen vanuit een normatief kader en maatschappelijke normen en waarden als rechtvaardigheid, veiligheid, autonomie en hulpvaardigheid. Zij werken methodisch en hierbij is praktijkreflectie erg belangrijk. In deze reflectie staat het normatieve referentiekader van de SPH’er centraal. Zij nemen hun eigen persoonlijkheid, levenservaringen en –overtuigingen, leefwijze en waarden mee in hun werkwijze en dit vormt hun beroepshouding (Horneman & Nijhof, 2011). SPH’ers kennen hun eigen normen en waarden en hebben kennis van de doelgroep waarmee zij volgens de door de instelling waarbinnen zij werken vastgestelde methoden werken. Hierdoor zijn zij in staat om professioneel te handelen. In de beroepscode voor sociaal agogisch werk zijn, om richting te geven aan het handelen van de SPH’er, enkele gemeenschappelijke waarden opgenomen. In deze beroepscode zijn de kernkwaliteiten van de SPH’er beschreven: De SPH’er is sociaal betrokken De SPH’er toont empathie De SPH’er is assertief De SPH’er is representatief De SPH’er is integer (Hessels-Marskamp, 2012). Deze kernkwaliteiten zullen in de conclusie gekoppeld worden aan de resultaten van dit onderzoek en hierbij zal ingegaan worden op de betekenis hiervan voor het handelen van de SPH’er in een dagbehandelingssetting waar behandeling geboden wordt aan zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek.
2: Conclusie Om tot beantwoording van de onderzoekvraag “Wat kan er gedaan worden om zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek de behandeling te bieden die zij nodig hebben binnen 23
een dagbehandeling voor kinderpsychiatrie?” te komen, zijn enkele deelvragen door middel van een literatuuronderzoek beantwoord. In dit hoofdstuk zullen de resultaten van dit onderzoek besproken worden en zullen deze resultaten leiden tot een antwoord op de onderzoeksvraag.
2.1 Resultaten literatuuronderzoek Het onderwerp van dit onderzoek was ‘zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek op een dagbehandeling voor kinderpsychiatrie’. Een zwakbegaafd kind met een psychiatrische stoornis is een kind met een IQ van 71 tot en met 84. Dit kind heeft een verminderde sociale aanpassing en zelfredzaamheid en vertoont gedrag dat afwijkt van de sociale norm. Dit gedrag veroorzaakt lijden bij het kind en de database van psychiatrische stoornissen heeft dit gedrag aan een stoornis gekoppeld en deze omschreven. ADHD en autisme komen veelal voor bij deze doelgroep. De problematiek van het kind is matig tot ernstig en belemmert het kind in het functioneren en in de ontwikkeling. Het kind is op meerdere gebieden in de ontwikkeling vastgelopen en kan in de vorm van ambulante of poliklinische hulp niet de vaardigheden aangeleerd krijgen die nodig zijn om op een goede manier om te gaan met de eigen problematiek en om de taken uit de omgeving aan te kunnen (Van Der Harten & Van Rijn, 2008). De meeste zwakbegaafde kinderen met psychiatrische stoornissen hebben door hun problematiek extra behoefde aan regelmaat en structuur (Van Der Harten & Van Rijn, 2008). Er zijn een aantal aandachtspunten in de behandeling van deze kinderen: Er dient uitgebreid gediagnosticeerd te worden. Communicatie dient goed te zijn afgestemd op het kind. Opdrachten dienen voorgestructureerd en indien nodig vereenvoudigd te zijn. Opdrachten dienen concreet gemaakt te zijn. Het netwerk van het kind dient betrokken te zijn bij de behandeling en vaardigheden moeten naar de thuissituatie worden gegeneraliseerd. Er moet een veilig en positief klimaat op de behandeling heersen (De Wit et al., 2011). Door een gebrek aan wetenschappelijk bewijsmateriaal over resultaten van behandelmethoden voor de doelgroep, zijn er weinig evidence based behandelmethoden voor deze. Wel zijn er enkele studies gedaan naar resultaten van behandelmethoden. Door het gebrek aan evidence based methoden, wordt er vaak gewerkt met bestaande methodieken. Neijmeijer et al. (2010) benoemen als effectieve behandelmethoden voor de doelgroep: cognitieve gedragstherapie, het sociaal competentiemodel, sociale vaardigheidstraining, psycho-educatie, systeemtherapie en medicamenteuze behandeling. Behandelingen voor de doelgroep Er zijn enkele initiatieven bekend waarbij de GGZ en de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking samenwerken om kinderen met een lichtverstandelijke beperking in combinatie met psychiatrische problematiek zorg te bieden, maar er is geen duidelijk beeld van de omvang van de zorg en manier waarop deze zorg geboden wordt. Of er plaats is voor zwakbegaafde kinderen in instellingen die psychiatrische stoornissen behandelen is ook niet bekend. Er bestaan dus voorzieningen voor verstandelijk beperkte kinderen met psychiatrische problematiek of gedragsproblemen. Deze organisaties bieden vaak ambulante en klinische zorg. Zoals uit de doelgroepbeschrijving blijkt, is deze zorg niet intensief genoeg voor de doelgroep. Onder deze behandelcentra zijn expertisecentra, welke aangeven dat er een grote behoefte is aan specifiekere zorg. Deze centra kunnen andere organisaties advies geven over de doelgroep (Neijmeijer et al., 2010). Binnen De Bascule, een grote instelling voor kinder- en jeugdpsychiatrie, zijn enkele afdelingen waar kinderen terecht kunnen met een verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid in combinatie met psychiatrische problematiek. Zo is er de afdeling “psychiatrie voor kinderen en jeugdigen met een verstandelijke beperking” die kinderen ambulante, poliklinische of dagbehandeling van maximaal twee dagen in de week biedt en kunnen zwakbegaafde kinderen 24
met psychiatrische problematiek ambulante of poliklinische behandelingen krijgen op het Regionaal Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie (http://www.debascule.com). Deze behandelingen zijn wel gericht op de doelgroep van dit onderzoek, maar bieden zoals eerder benoemd niet de intensiteit van de behandeling die de doelgroep nodig kan hebben. Om informatie te laten beklijven is meer tijd nodig dan bij kinderen met een gemiddelde intelligentie (Zoon, 2012). Bekend is dat de problemen die zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek ervaren op latere leeftijd groter kunnen worden wanneer de hulpverlening niet altijd toereikend is. Veel kinder- en jeugdzorgvoorzieningen en organisaties die geestelijke gezondheidszorg bieden haken momenteel nog af van een behandeling als er sprake is van zwakbegaafdheid. Voor voorzieningen voor verstandelijk beperkte kinderen, is deze doelgroep ‘te licht’. Hierdoor valt de doelgroep van zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek vaak tussen wal en schip. De afgelopen jaren is er meer aandacht voor de doelgroep, maar dagbehandeling voor deze kinderen is er niet (Nijgh & Bogerd, 2010). Dagbehandeling Dagbehandeling is een intensievere vorm van zorg dan behandeling op de polikliniek en kan plaatsvinden op één tot vijf dagen per week (Van Der Harten & Van Rijn, 2008). Op een dagbehandeling voor kinderen met psychiatrische problematiek wordt behandeling geboden aan zes tot acht kinderen in de leeftijd van zes tot en met twaalf jaar. De kinderen hebben matige tot ernstige problematiek die hen belemmert in het functioneren en in de ontwikkeling en poliklinische hulp schiet tekort (De Boer, 2011). De middagen op de dagbehandeling zijn geprogrammeerd en er heerst een vaste structuur. De groepsleiders op dagbehandelingen voor kinderpsychiatrie zorgen voor een positief klimaat op de behandelgroep en werken aan de hand van behandelplannen van de kinderen en van vooraf vastgestelde methodieken en behandelmethoden. Er wordt nauw samengewerkt met een multidisciplinair behandelteam en met de ouders en school van het kind. Op dagbehandelingen voor kinderen met psychiatrische stoornissen wordt vaak sociotherapie toegepast. In de sociotherapie zijn participatie van de cliënt en communicatie belangrijk (Van Der Harten & Van Rijn, 2008). Veelgebruikte behandelmethoden in de kinderpsychiatrie zijn: het sociaal competentiemodel, psycho-educatie, systeemtherapie/ouderbegeleiding, medicamenteuze behandeling, sociale vaardigheidstraining, cognitieve gedragstherapie en zelfredzaamheidstraining (http://www.debascule.com; http://www.kenniscentrum-kjp.nl). Problemen en participatie in de samenleving Bij zwakbegaafde kinderen en jongeren doen zich vaker problemen voor dan bij jeugd met een lichtverstandelijke beperking (Podesta & Radstaak, 2012). Zij begrijpen de wereld om zich heen in veel gevallen minder makkelijk, zijn erg beïnvloedbaar en hebben een zwak normbesef en kunnen mede hierdoor op latere leeftijd crimineel gedrag gaan vertonen (http://www.gedragsproblemen- kinderen.info). De hulpverlening voor zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek is vaak niet toereikend, waardoor deze problemen op latere leeftijd groter kunnen worden. Er kunnen vraagtekens gezet worden bij het burgerschapsparadigma en het ideaal van een inclusieve samenleving waarbij volwaardige participatie in de samenleving centraal staat. Elke burger, dus ook zwakbegaafde kinderen met psychiatrische stoornissen, moet volgens de WMO mee kunnen doen in de samenleving, al dan niet met ondersteuning. De doelgroep van zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek is een groep die begeleiding nodig heeft om goed te kunnen functioneren in de samenleving en waarbij vaardigheden aangeleerd en vergroot dienen te worden om de taken uit de omgeving aan te kunnen (Bassant & De Roos, 2010). De WMO richt zich op zelfredzaamheid en stelt dit als voorwaarde voor participatie, maar de doelgroep kan zichzelf niet redden in de maatschappij,
25
want er is bij hen sprake van een verminderde sociale aanpassing en (zelf)redzaamheid (De Bildt et al., 2005). Knelpunten Zowel in de reguliere kinderpsychiatrie als in de gespecialiseerde voorzieningen voor kinderen met een lichtverstandelijke beperking of zwakbegaafdheid in combinatie met psychiatrische problematiek, wordt tegen knelpunten aangelopen. Zo is er weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de doelgroep en is er een gebrek aan evidence based behandelmethoden. Er is in opleidingen niet altijd aandacht voor zwakbegaafdheid, waardoor de kennis over de doelgroep vaak tekort schiet. Ook is er weinig samenwerking met organisaties voor mensen met een lichtverstandelijke beperking, waardoor er in weinig gevallen kennis wordt gedeeld (Neijmeijer et al., 2010). Er worden nog niet de mogelijkheden gecreëerd om elke burger te laten participeren in de samenleving (Kwekkeboom & Jager-Vreugdenhil, 2009) en de criminaliteit is hoog onder zwakbegaafde jongeren, iets dat voorkomen had kunnen worden als het deze jongeren op jongere leeftijd meer vaardigheden aangeleerd gekregen hadden (http://www.wegwijzerjeugdenveiligheid.nl).
2.2 Beantwoording hoofdvraag
De hoofdvraag in dit onderzoek luidde: “Wat kan er gedaan worden om zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek de behandeling te bieden die zij nodig hebben binnen een dagbehandeling voor kinderpsychiatrie?” Zwakbegaafde kinderen kunnen kampen met dezelfde psychiatrische stoornissen als kinderen met een gemiddelde intelligentie en zouden hierdoor ook dezelfde behandeling kunnen krijgen, mits hier de in de vorige sub-paragraaf genoemde aandachtspunten betreffende de begeleiding van zwakbegaafde kinderen in mee wordt genomen (Došen, 2007). De behandelmethoden die op een dagbehandeling voor kinderpsychiatrie toegepast worden, worden ook veelal toegepast in de zorg voor lichtverstandelijk beperkte en zwakbegaafde kinderen en in de behandeling van kinderen met ADHD en autisme en zouden dus voor zwakbegaafde kinderen met psychiatrische stoornissen werken. Dit zou kunnen betekenen dat zwakbegaafde kinderen op een reguliere dagbehandeling voor kinderpsychiatrie behandeld zouden kunnen worden voor psychiatrische problematiek. Van Der Harten en Van Rijn (2008) zeggen over het plaatsen van lichtverstandelijk beperkte en zwakbegaafde kinderen op een behandeling voor kinderpsychiatrie het volgende: “Door hun omvang en expertise kunnen de KJP-instellingen zich ook toeleggen op specifieke doelgroepen. De categorie kinderen met een combinatie van psychische stoornissen en een lichte verstandelijke handicap (IQ van 50-85) is daar een voorbeeld van” (p.10). Ook zij benoemen dat deze doelgroep wel specifieke aandacht vraagt als het gaat om de diagnostiek en de behandeling. Met aanpassingen in de dagbehandelingen voor kinderpsychiatrie zouden deze kinderen dus reguliere behandelingen moeten kunnen volgen. Om zwakbegaafde kinderen met psychiatrische stoornissen op een reguliere dagbehandeling voor kinderpsychiatrie de behandeling te bieden die zij nodig hebben, zouden zowel de groepsleiders als het multidisciplinaire team meer kennis moeten hebben van de doelgroep. Hiervoor zou meer wetenschappelijk onderzoek gedaan moeten worden naar de doelgroep, waardoor er evidence based behandelmethoden komen. Ook moet er aandacht voor de doelgroep zijn in opleidingen van de verschillende leden van het multidisciplinaire behandelteam en zouden er meer samenwerkingsverbanden moeten ontstaan tussen instellingen die mensen met een verstandelijke beperking begeleiden en afdelingen van de GGZ. 26
Gericht op de behandeling zou er uitgebreider gediagnosticeerd moeten worden, zou communicatie in de behandeling goed afgestemd moeten worden op het kind en zouden opdrachten en taken in grotere mate voorgestructueerd moeten worden en concreet moeten zijn (De Wit et al., 2011). Betekenis voor het handelen van de SPH’er De resultaten van dit onderzoek en de kernkwaliteiten uit de beroepscode van de SPH’er zouden voor de hulpverlener op een dagbehandeling voor zwakbegaafde kinderen en kinderen met een gemiddelde intelligentie met psychiatrische stoornissen kunnen betekenen dat deze: Vindt dat iedereen recht heeft op een goede kwaliteit van leven en betrokken is bij de doelgroep van zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek. De SPH’er stimuleert tevens de zelfredzaamheid van het kind, zodat deze op latere leeftijd volwaardig kan participeren in de samenleving. Zich in kan leven in de doelgroep en in de omgeving van de doelgroep. In kan schatten wat de doelgroep nodig heeft en grenzen aan kan geven in de begeleiding van het kind. Ook moet de hulpverlener de eigen normen en waarden mee kunnen nemen in het handelen. Gericht is op kwaliteit van de behandeling en de kwaliteit ten alle tijden probeert te verbeteren. Dit kan gericht zijn op methodiekontwikkeling, ontwikkeling van behandelmethoden specifiek gericht op de doelgroep en op kennis over de doelgroep en hiermee wordt bijgedragen aan het beleid van de instelling. De SPH’er werkt nauw samen met andere disciplines om zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek zo goed mogelijk te begeleiden en te behandelen. Ook reflecteert de SPH’er kritisch op het eigen handelen. Betrouwbaar is, afspraken nakomt en het handelen afstemt op de beroepscode voor SPH’ers, op de door de instelling gehanteerde methodieken en methoden en op ethische en maatschappelijke normen en waarden.
2.3 Visie op hulpverlening en hypothese
Op de dagbehandeling voor kinderpsychiatrie waar ik stage heb gelopen, merkte ik dat zwakbegaafde kinderen niet opgenomen konden worden, omdat zij niet voldeden aan de vereisten voor de behandeling. Als er een zwakbegaafd kind opgenomen werd waarvan het IQ pas bekend werd tijdens de opname, merkte ik dat de sociotherapeuten en ikzelf als stagiaire sociotherapeut dit kind op een andere manier benaderden en aansluiting zochten bij het niveau van het kind, waardoor het kind mee kon komen op de dagbehandeling. Mijn collega’s, die tevens Sociaal pedagogische hulpverlening gestudeerd hebben op Hbo-niveau en die veel ervaring hebben met het behandelen van kinderen op de dagbehandeling, hadden enige kennis van deze doelgroep en konden dus tot zekere hoogte bij de behoeften van dit kind aansluiten. Ik was benieuwd naar het aanbod voor deze doelgroep en wilde hier onderzoek naar doen met in mijn hoofd de ervaringen die ik op had gedaan met de doelgroep. Hierbij formuleerde ik een hypothese: Zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek kunnen met op hun niveau afgestemde begeleiding functioneren op een dagbehandeling voor kinderen in de leeftijd van zes tot en met twaalf en kunnen hier vaardigheden aanleren waardoor zij beter om kunnen gaan met hun psychiatrische problematiek. Hiervoor zullen enige aanpassingen nodig zijn op de dagbehandeling, maar het bij de behandeling betrekken van deze doelgroep zal ook voor instellingen positief uit kunnen pakken. De resultaten van dit onderzoek hebben mij verbaasd. Ik heb gemerkt dat kinderen met een IQ lager dan 85 tussen wal en schip vallen, maar het feit dat er naar deze doelgroep nagenoeg geen onderzoek is gedaan en dat er geen evidence based behandelmethoden voor de doelgroep bestaan, schokte mij. Deze kinderen hebben naar mijn mening net zo goed recht op de 27
behandeling die zij nodig hebben als kinderen met een gemiddelde intelligentie. Hoe moet het uitgangspunt van de WMO over de volwaardige participatie van elke burger (eventueel met ondersteuning) gerealiseerd worden als er een specifieke doelgroep uitgesloten wordt van een bepaalde vorm van zorg? Voor een land waarin de hulpverlening goed geregeld is ten opzichte van andere landen vind ik dit absoluut niet kunnen. Ik ben van mening dat er meer onderzoek gedaan moet worden naar de doelgroep en dat er wetenschappelijk onderzoek gedaan moet worden naar behandelmethoden die voor deze doelgroep werken. Op deze manier kunnen er aanpassingen gedaan worden in de hulpverlening en kan deze kwetsbare doelgroep ook de behandeling geboden krijgen waar deze recht op heeft. Mijn hypothese is juist gebleken. Uit dit literatuuronderzoek is gebleken dat dagbehandelingen voor kinderpsychiatrie veel behandelmethoden gebruiken die ook gebruikt worden voor behandeling van zwakbegaafde en/of lichtverstandelijk beperkte kinderen. Er zal bij de dagbehandeling van zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek wel rekening gehouden moeten worden met de zorgbehoefte van deze kinderen en er zal aangesloten moeten worden op hun niveau. Om dit te kunnen realiseren, zijn enkele aanpassingen in de dagbehandeling nodig, zoals terug valt te lezen in de beantwoording van de hoofdvraag en naar voren zal komen in de aanbevelingen.
3: Aanbevelingen en implementatie Uit deze conclusie blijkt dat er nog knelpunten zijn als het gaat om dagbehandeling voor zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek. In dit hoofdstuk zullen aanbevelingen 28
worden gedaan op micro-, meso- en macroniveau om de zorg voor deze doelgroep te verbeteren en om op de lange termijn dagbehandeling te kunnen realiseren voor deze kinderen.
3.1 Aanbevelingen en implementatievoorstellen
Om zwakbegaafde kinderen dagbehandeling te bieden op reguliere dagbehandelingen voor kinderpsychiatrie zijn enkele aanpassingen nodig van deze dagbehandelingen. Gezien het tekort aan kennis zou ik aanbevelen om eerst meer informatie over de doelgroep te verkrijgen voordat er overgegaan wordt tot het plaatsen van deze kinderen op een reguliere dagbehandeling voor kinderpsychiatrie. Zoals benoemd kan er dan op de lange termijn dagbehandeling gerealiseerd worden voor zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek. Onderzoek Er dient wetenschappelijk onderzoek gedaan te worden naar zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek. Er is weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek. Een aanbeveling op macroniveau is dus om meer wetenschappelijk onderzoek te doen naar deze doelgroep. Dit kan zowel gedaan worden door de overheid als door instellingen voor psychiatrie of voor verstandelijk beperkte mensen. Door (praktijk)onderzoek te doen naar de problematiek en de behoeften van deze doelgroep, kan de doelgroep in wetenschappelijke literatuur beschreven worden en kunnen er behandelmethoden worden ontwikkeld die aansluiten bij de behoeften van de doelgroep. Samenwerkingsverbanden Er dienen samenwerkingsverbanden te komen tussen instellingen voor psychiatrie en instellingen die zorg bieden aan zwakbegaafde en lichtverstandelijk beperkte kinderen en mensen of expertisecentra die al kennis hebben van de doelgroep om kennis te delen. Instellingen die dagbehandeling bieden voor kinderen met psychiatrische stoornissen kunnen samenwerken met instellingen die zorg bieden voor zwakbegaafde en lichtverstandelijk beperkte kinderen. Hierdoor kan kennis worden gedeeld over de zorgbehoeften van deze doelgroep. Ook kunnen zij verbanden sluiten met expertisecentra die zich specialiseren in de doelgroep van zwakbegaafde kinderen en mensen met psychiatrische problematiek. Deze centra hebben bestaande methoden aangepast op lichtverstandelijk beperkte mensen en hebben kennis van zwakbegaafdheid. De kennisoverdracht tussen de verschillende instellingen kan plaatsvinden op teamdagen, informatiebijeenkomsten of bijvoorbeeld uitwisselingen van personeel. Beide instellingen in het samenwerkingsverband kunnen profiteren van de kennisoverdracht en hierdoor zou dit ook financieel gerealiseerd moeten kunnen worden. Vergroten van kennis onder personeel Met deze samenwerkingsverbanden kan ook onder het personeel kennis van de doelgroep vergroot worden. Hulpverleners op dagbehandelingen voor kinderpsychiatrie dienen geschoold te worden in het bieden van behandelingen aan zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek. Onder personeel is een gebrek aan kennis over de doelgroep. Door ervaringen in het werk, weten hulpverleners wel wat zij ongeveer kunnen doen, maar er ontbreekt kennis om methodisch te handelen. Deze kennis zou ook vergroot kunnen worden door samenwerking met gespecialiseerde centra of met instellingen die zorg bieden aan lichtverstandelijk beperkte of zwakbegaafde kinderen. Het personeel (denk hierbij aan het gehele multidisciplinaire team met specialisaties als psychiatrie, gezondheidszorgpsychologie, gedragspsychologie, systeemtherapie, sociotherapie en een coördinator) zou geschoold kunnen worden door vertegenwoordigers van de gespecialiseerde centra of de instellingen die zorg bieden aan verstandelijk beperkte kinderen. Ook dit zou kunnen op een team-dag of een 29
informatiebijeenkomst. Indien er behoefte is aan meer informatie, zou dit plaats kunnen vinden op meer dagen. Er dient meer aandacht te komen voor zwakbegaafde mensen in de opleidingen van hulpverleners. Op dagbehandelingen weten zowel groepsleiders als multidisciplinaire teams dus niet altijd wat de kenmerken en zorgbehoeften zijn van zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek. Om hun deskundigheid te bevorderen, zou er in de opleidingen van deze mensen meer aandacht besteed kunnen worden aan zwakbegaafde mensen en hun kenmerken en behoeften. Om het personeel al in de opleiding kennis op te laten doen van de doelgroep is wetenschappelijk onderzoek vereist. Als deze kennis vastgelegd is en de kenmerken en behoeften van de doelgroep bekend zijn, kan deze kennis in opleidingen met betrekking tot verpleegkunde en in sociale en agogische beroepen door middel van het geven van lessen over de doelgroep overgebracht worden op studenten. Behandelmethoden Voor de behandeling van zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek zijn er nog geen evidence based methoden. Er is weinig kennis over de effectiviteit van bestaande behandelmethoden op zwakbegaafde en lichtverstandelijk beperkte kinderen met psychiatrische problematiek en er wordt in specialistische centra voor lichtverstandelijk beperkten met psychiatrische stoornissen vooral gewerkt met bestaande behandelmethoden (ook omschreven in paragraaf 1.3.1) waarvan ervaring heeft uitgewezen dat deze effectief zijn. Er is nog weinig kennis over de toepassing van bestaande behandelmethoden binnen de kinderpsychiatrie op zwakbegaafde kinderen. Er dient onderzoek gedaan te worden naar de effectiviteit van bestaande behandelmethoden die op de dagbehandeling voor kinderpsychiatrie toegepast worden op zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek. Door wetenschappelijk onderzoek te doen naar de doelgroep en haar kenmerken en behoeften en naar de bestaande behandelmethoden op die op dagbehandelingen voor kinderpsychiatrie gehanteerd worden, kan bepaald en bewezen worden of deze methoden inderdaad geschikt zijn voor de dagbehandeling van zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek. Wanneer bepaalde behandelmethoden, eventueel met enige aanpassingen, effectief blijken voor de doelgroep, kunnen deze evidence based methoden beschreven worden en kan deze kennis verspreid worden onder alle instellingen en professionals die met deze doelgroep te maken hebben. Deze kennisoverdracht kan door middel van informatiebijeenkomsten en/of scholing. Diagnostiek Zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek vragen specifieke aandacht op het gebied van diagnostiek. Bij zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek dient er meer aandacht besteed te worden aan diagnostiek, waarbij er gekeken wordt naar het IQ en naar de sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind. Er moet bij deze doelgroep een uitgebreid intelligentieonderzoek gedaan worden als een kind aangemeld wordt waarbij kenmerken van een lager IQ aanwezig zijn. Hierbij moet worden gekeken naar het IQ en naar de sociaal-emotionele ontwikkeling. Door uitgebreid te diagnosticeren, kan er in de behandeling goed aangesloten worden op het niveau van het kind. Om uitgebreid te diagnosticeren is multidisciplinaire kennis nodig. Zo moeten teamleden van het multidisciplinaire team met kennis van ontwikkelingspsychologie, psychiatrie en orthopedagogiek samenwerken in deze diagnostisering. Intake
30
Zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek zullen in veel gevallen meer moeite met praten over wat er goed en minder goed gaat. Zij kunnen zelf minder goed benoemen waar zij tegenaan lopen. Om bij een intake toch een goed beeld te krijgen van de problematiek van het kind, kan er in grotere mate informatie verkregen worden bij de ouders van het kind. Dit gebeurt nu al, maar er wordt ook bij het kind dat de behandeling nodig heeft nagegaan waar dit kind last van heeft en wat het wil veranderen. Bij zwakbegaafde kinderen moet er rekening gehouden worden met het ontwikkelingsniveau en overvraging. Het probleemgedrag van het kind kan bij de intake in kaart gebracht worden via de ouders van dit kind en er kan in het geval van opname van een zwakbegaafd kind gekeken worden in hoeverre het kind in staat is om te reflecteren op wat goed en minder goed gaat. Hier kan de keuze om het kind wel of niet te vragen naar de dingen waar het tegenaan loopt op gebaseerd worden. Aansluiting bij behoeften Zoals eerder benoemd moet er meer kennis komen over de kenmerken en zorgbehoeften van de doelgroep. Hiervoor is wetenschappelijk onderzoek nodig, is het nodig dat er evidence based methoden ontwikkeld worden en dat kennis van deze methoden wordt verspreid en toegankelijk is voor hulpverleners op de dagbehandeling voor zwakbegaafde kinderen en kinderen met een gemiddelde intelligentie die kampen met psychiatrische problematiek, zodat zij weten wat wel en niet werkt in de behandeling van de doelgroep. Om te weten wat wel en niet werkt in de begeleiding van en omgang met de doelgroep moeten hulpverleners concrete handvatten geboden krijgen, zodat zij weten hoe zij methodisch kunnen werken met de doelgroep en aan kunnen sluiten bij het niveau van de doelgroep. Hulpverleners moeten naast evidence based behandelmethoden ook concrete informatie krijgen over de omgang met de doelgroep, zodat zij, naast de kennis van de vormgeving van de behandeling, weten hoe zij bij het niveau van deze kinderen aan kunnen sluiten in de praktijk. Op de korte termijn Uit dit onderzoek is gebleken dat er uitgebreid gediagnostiseerd moet worden, dat communicatie met deze kinderen goed afgestemd dient te worden op het kind, dat opdrachten voorgestructureerd moeten worden en concreet moeten zijn voor de doelgroep, dat het netwerk betrokken moet zijn bij de behandeling, zodat geoefende vaardigheden naar de thuissituatie gegeneraliseerd kunnen worden en dat er een veilig en positief klimaat moet heersen op de dagbehandeling. Het komt voor dat zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek op een reguliere dagbehandeling voor kinderpsychiatrie geplaats worden en het IQ van het kind pas tijdens de behandeling bekend wordt. Deze kinderen moeten wel begeleiding krijgen die aansluit bij hun niveau. Het is al zo dat een ouderbegeleider ouders begeleidt en dat aangeleerde vaardigheden naar de thuissituatie gegeneraliseerd worden en dat er op de dagbehandeling een veilig en positief klimaat gecreëerd wordt door de positieve benadering van de hulpverleners. Er resten nog de specifieke behoeften op het gebied van communicatie en taken. Hieruit kunnen laatste aanbevelingen opgesteld worden die gericht zijn op de begeleiding van zwakbegaafde kinderen die opgenomen zijn op een reguliere dagbehandeling: Sociotherapeuten moeten zorgen dat de communicatie met het kind afgestemd wordt op het niveau van het kind en moeten nagaan of het kind begrijpt wat er van hem gevraagd wordt. Sociotherapeuten moeten opdrachten voorstructureren voor deze kinderen en moeten deze concreet maken.
3.2 Betrouwbaarheid, bruikbaarheid en generaliseerbaarheid
Voorafgaand aan dit onderzoek is literatuurverkenning gedaan. Hierbij ben ik op zoek gegaan naar achtergronden van het probleem en zijn begrippen die verwant zijn aan het onderwerp geïnventariseerd. Hierdoor is een duidelijk beeld ontstaan van het thema zwakbegaafde 31
kinderen met psychiatrische problematiek en konden hoofd- en deelvragen opgesteld worden (Migchelbrink, 2012). De hoofd- en deelvragen die in dit onderzoek centraal staan, zijn door middel van een literatuuronderzoek beantwoord. Deze binnen- en buitenlandse literatuur is veelal verkregen in de mediatheek van het Kohnstammhuis, een afdeling van de Hogeschool van Amsterdam. Hiernaast is het internet geraadpleegd. Via Google Scholar zijn enkele bronnen verkregen. Via de site van het Nederlands Jeugdinstituut is eveneens veel informatie verkregen. Tevens is er gebruik gemaakt van de literatuur die voorgeschreven wordt bij diverse vakken in de opleiding Sociaal Pedagogische Hulpverlening. In de databanken en op sites die behoren tot betrouwbare organisaties in Nederland is gezocht op verschillende kernbegrippen met betrekking tot kinderpsychiatrie, ontwikkelingspsychopathologie, zwakbegaafden, psychiatrische behandeling, de Wet Maatschappelijke Ondersteuning en ethiek. De verkregen informatie is gecontroleerd op de professionaliteit van auteurs, waardoor kwaliteit van de informatie gegarandeerd kan worden. Nadat ik mijn onderwerp gekozen had, heb ik veel overlegd met SPH-afgestudeerden, met excollega’s op mijn stageplaats en met mijn begeleidend docent. Deze mensen hebben ervaring in de jeugdzorg en in de kinder- en jeugdpsychiatrie. Het probleem dat ik gesignaleerd had, namelijk het feit dat kinderen met een IQ lager dan 85 vaak uitgesloten worden van behandelingen, omdat hun ontwikkelingsniveau te laag is, werd door elk van deze mensen bevestigd. Hieruit en uit literatuur blijkt dat er in de psychiatrie en in de zorg voor verstandelijk beperkten weinig kennis is van zwakbegaafde kinderen, jongeren of volwassenen met psychiatrische problematiek en dat deze mensen vaak niet opgenomen worden of behandeld worden. Om deze reden denk ik dat het voor verschillende werkvelden goed is om meer kennis te verkrijgen van de doelgroep. Dit onderzoek kan hier aan bijdragen en kan inzicht bieden in de huidige situatie omtrent deze mensen. Ook mensen met een beneden gemiddeld IQ verdienen een behandeling als zij deze nodig hebben om goed te functioneren en volwaardig te participeren in de samenleving. Door dit onderzoek, de inzichten die dit onderzoek kan bieden en door verder onderzoek en aanpassingen aan behandelingen, kunnen deze behandelingen gerealiseerd worden en kunnen er ook voor deze mensen kansen gecreëerd worden.
32
Literatuurlijst Boeken: American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: Author. Baarda, D.B., Goede, M.P.M. de, Teunissen, J. (2009). Basisboek kwalitatief onderzoek (2e, geheel herziene druk). Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers bv. Bassant, J., Roos, S. de (2010). Methoden voor sociaal-pedagogisch hulpverleners (3e, herziene druk). Bussum: Uitgeverij Coutinho. Beer, Y. de (2011). De kleine gids: Mensen met een licht verstandelijke beperking. Deventer: Kluwer. Buitink, J., Ebskamp, J., Groothoff, R. (2012). Moresprudentie. Ethiek en beroepscode in het sociaal werk. Amersfoort: ThiemeMeulenhoff. Buntinx, W.H.E., Flikweert, D.A. (2000). Elkaar verstaan; over de behandeling van gedragsproblemen bij mensen met een verstandelijke handicap. Utrecht: NGBZ. Dam, M. van, Marcus, J. (2009). Een praktijkgerichte benadering van organisatie en management (6e druk). Groningen | Houten: Noordhoff Uitgevers. Didden, R. (2006). In perspectief: gedragsproblemen, psychiatrische stoornissen en lichte verstandelijke handicap. Houten: Bohn, Stafleu van Lochum. Došen, A. (2007). Psychische stoornissen, gedragsproblemen en verstandelijke handicap; een integratieve benadering bij kinderen en volwassenen (2e druk). Assen: Van Gorcum. Došen, A., Gardner, W.I., Griffiths, D.M., King, R., Lapointe, A. (2008). Richtlijnen en principes voor de praktijk. Beoordeling, diagnose, behandeling en bijbehorende ondersteuning voor mensen met verstandelijke beperkingen en probleemgedrag. Nederlandse bewerking: Ad van Gennep. Utrecht: Vilans / LKNG. Ebskamp, J. (2012). Basisboek beroepsethiek voor Social Work (2e druk, eerste oplage). Amersfoort: ThiemeMeulenhoff. Harten, M. van der, Van Rijn, E. (2008). Behandelend opvoeden: groepswerk in de kinder- en jeugdpsychiatrische zorg (4e, gewijzigde druk). Assen: Van Gorcum. Hermsen, P., Keukens, R., Meer, J. van der (2011). Mensen met een verstandelijke beperking. Deventer: uitgeverij Van Tricht. Horneman, S., Nijhof, W. (2011). Methodiek sociaal pedagogische hulpverlening (2e druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum Kousemaker, N.P.J. (1997). Onderkenning van psychosociale problematiek bij jonge kinderen. Assen: Van Gorcum. Kwekkeboom, R., Jager-Vreugdenhil, M. (2009). De praktijk van de WMO. Onderzoeksresultaten lectoraten social work. Amsterdam: Uitgeverij SWP. Migchelbrink, F. (2012). Projectmatig werken en onderzoek. Een handleiding voor professionals in onderwijs, zorg, welzijn en wonen. Amsterdam: Uitgeverij SWP.
33
Nijgh, L., Bogerd, A. (2010). Basisboek ondersteuning aan mensen met een verstandelijke beperking. Den Haag: Boom|Lemma uitgevers. Rigter, J. (2008). Het palet van de psychologie. Stromingen en hun toepassingen in hulpverlening en opvoeding (4e, herziene druk). Bussum: Uitgeverij Coutinho. Schuurman, M., Zwan, A. van der (2009). Inclusie, zeggenschap en support; op weg naar een samenleving waar iedereen welkom is. Antwerpen, Apeldoorn: Garant. Vandereycken, W., Van Deth, R. (2004). Psychiatrie. Van diagnose tot behandeling (2e, herziene druk). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Verhoeven, N. (2007). Wat is onderzoek? Praktijkboek methoden en technieken voor het hoger onderwijs (2e, herziene druk). Amsterdam: Boom Onderwijs. Verhulst, F.C. (2008). Leerboek kinder- en jeugdpsychiatrie (3e druk). Assen: Van Gorcum. Willemse, J. (2010). Anders kijken. Theorie en praktijk van de systeembenadering (2e druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Wit, M. de, Moonen, X., Douma, J. (2011). Richtlijn Effectieve Interventies LVB: Aanbevelingen voor het ontwikkelen, aanpassen en uitvoeren van gedragsveranderende interventies voor jeugdigen met een licht verstandelijke beperking. Utrecht: Landelijk Kenniscentrum LVG.
Artikelen: Albrecht, G., Slot, W. (1999). Competentiegericht werken met licht verstandelijk gehandicapte kinderen. Handleiding voor het werken in residentiële groepen. Amsterdam/ Duivendrecht: PI Research. Bartels, A.A.J. (2001). Het sociale- competentiemodel en de kinder- en jeugdpsychotherapie. Ontstaan, betekenis, stand van zaken en toekomst. Kinder & jeugd psychotherapie, 28e jaargang. Bennink, E. (2009). Bachelorscriptie: Het Sociaal Compentie Model en LVG-Jongeren. Zwolle: Windesheim. Bildt, A. de, Serra, M., Luteijn, E., Kraijer, D., et al. (2005). Social skills in children with intellectual disabilities with and without autism. Journal of Intellectual Disability Research. Boer, P. de (2011). Dagbehandeling. Informatie voor verwijzers. Hilversum: RCKJP. Brown, G.W. (2000). Medical sociology and issues of aetiology. In Gelder, M.G.,. Lopez-Ibor, J.L ., Andreasen, N.C. (2003). New Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford: Oxford University Press. Bruine, H. de (2009). Bachelorscriptie: Het sociale competentiemodel en speciale kinderen. Een literatuuronderzoek naar de bruikbaarheid van het competentiemodel als (verpleegkundig) model in het werken met kinderen onder de twaalf jaar met een licht verstandelijke beperking, gedragsproblematiek en (vermoedelijk) een psychische stoornis. Rotterdam: Hogeschool van Rotterdam. Dijkstra, J., e.a. (2007). Sociaal emotionele ontwikkeling, psychiatrische symptomen en probleemgedrag bij mensen met een verstandelijke beperking. Utrecht: Tijdschrift voor Psychiatrie, jaargang 49, supplement 1. Gezondheidsraad (2009). Autismespectrumstoornissen: een leven lang anders. Den Haag: Gezondheidsraad; publicatienr. 2009/09.
34
Habraken, J.H.M. (2012). Bronvermelding volgens de richtlijnen van de APA. Handleiding. Tilburg: Tilburg University. Hessels-Marskamp, B. (2012). Bachelorscriptie: Visie op participatie van kinderen met een ernstig meervoudige beperking. Amsterdam: Hogeschool van Amsterdam. Hout, M. van den, Arntz, A., Merckelbach, H. (2000). Contributions of psychology to the understanding of psychiatric disorders. In Gelder, M.G.,. Lopez-Ibor, J.L ., Andreasen, N.C. (2003). New Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford: Oxford University Press. Jochemsen, T., Berger, M. (2002). Families First voor licht verstandelijke gehadicapten. Richtlijnen en technieken voor het werken met de gezinnen. Utrecht: NIZW. Koning, N.D. de, Collin, P.J.L. (2007). Behandeling van jeugdigen met een psychiatrische stoornis en een verstandelijke beperking. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Kind en Adolescent: tijdschrift voor pedagogiek, psychiatrie en psychologie, 28e jaargang (3). Neijmeijer, L., Moerdijk, L., Veneberg, G., Muuse, C. (2010). Licht verstandelijk gehandicapten in de GGZ. Een verkennend onderzoek. Utrecht: Trimbos-instituut. Podesta, L., Radstaak, B. (2012). Zwakbegaafde jeugdigen hebben meer in plaats van minder problemen dan jeugdigen met een lichtverstandelijke beperking. Apeldoorn: Uitgeverij Garant. Orthopedagogiek: Onderzoek en Praktijk, 51, nr.7-8. Speet, M. (2005). Participatie van mensen met een verstandelijke beperking in de samenleving: een ontwerpstudie. Utrecht, Nivel. Stratenus-Blase, I. (2011). VB-team (team voor kinderen en jeugdigen met een verstandelijke beperking). Informatie voor verwijzers. Hilversum: RCKJP. Taylor, J. L., Lindsay, W. R. en Willner, P. (2008). CBT for People with Intellectual Disabilities. Emerging Evidence, Cognitive Ability and IG Effects. Behavioural and Cognitive Psychoptherapy. P. 36, 723-733. Zoon, M. (2012). Wat werkt bij jeugdigen met een licht verstandelijke beperking? Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
Internet: http://www.gedragsproblemen-kinderen.info http://www.ggzcentraal.nl http://www.helpendehanden.nl http://www.inzetbaar.nl http://www.kenniscentrum-kjp.nl http://www.dekoppeling.com http://www.mentaalbeter.nl http://www.parool.nl http://www.prodiagnostiek.be http://www.verstandelijkbeperkt.nl http://www.wegwijzerjeugdenveiligheid.nl
35
Bijlage 1: Discussieonderwerpen In deze bijlage zijn drie discussieonderwerpen geformuleerd. Deze stellingen kunnen leiden tot een discussie in het eindgesprek. 1. Als er wordt gestreefd naar een inclusieve samenleving en de WMO pleit voor volwaardige participatie in de samenleving van elke burger, kan gesteld worden dat er nu te weinig zorg is voor zwakbegaafde kinderen. 2.
Instellingen voor kinder- en jeugdpsychiatrie en instellingen die kinderen met een verstandelijke beperking begeleiden/behandelen zouden vaker samenwerkingsverbanden aan moeten gaan om kennis te bundelen.
3. Als instellingen behandeling willen bieden aan zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek, zal er meer tijd gestoken moeten worden in de diagnostiek van deze kinderen en zullen er meer professionals met verschillende specialisaties nodig zijn om specifieke onderdelen van de diagnostisering uit te voeren.
36
Bijlage 2: Toestemming opnemen Beroepsvraagstuk in de HvA Kennisbank Hierbij verklaar ik toestemming te verlenen voor opname van mijn Beroepsvraagstuk met de titel “Zwemmen maar; zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek vallen tussen wal en schip” over de geringe mogelijkheid tot psychiatrische dagbehandeling voor zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek in de HvA Kennisbank: in de open module (vrij toegankelijk via internet) uitsluitend in de afgeschermde module (alleen toegankelijk met een inlogcode via het intranet van de HvA) onder embargo voor ............................. (welke termijn) Naam en studentnummer: Kylie C. Haringa, 500620673 Opleiding: Sociaal Pedagogische Hulpverlening, Hogeschool van Amsterdam Datum: 6 mei 2013 Handtekening:
Hierbij verklaart ondergetekende, in deze rechtsgeldig vertegenwoordiger van instelling .................................................................................., toestemming te verlenen voor het opnemen van het Beroepsvraagstuk met de titel “Zwemmen maar; zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek vallen tussen wal en schip” over de geringe mogelijkheid tot psychiatrische dagbehandeling voor zwakbegaafde kinderen met psychiatrische problematiek van: Kylie C. Haringa, 500620673 in de HvA Kennisbank: in de open module (vrij toegankelijk via internet) uitsluitend in de afgeschermde module (alleen toegankelijk met een inlogcode via het intranet van de HvA) onder embargo voor .............................(welke termijn) Naam en functie: ………………………………………………… Datum: 6 mei 2013 Handtekening:
37
