Wijkzorg voor mensen met psychiatrische problematiek

Wijkzorg voor mensen met psychiatrische problematiek Handleiding voor professionals - versie 15 december 2014

Het hoe en waarom Hoofdproces Praktische informatie Algemene Wijkzorg & Dagbesteding Samenwerken met andere van wijkzorg wijkzorg per processtap informatie GGZ-behandelaren sectoren in de zorg

Inleiding Deze handleiding is bedoeld voor wijkzorgprofessionals die ondersteuning bieden aan mensen met een psychiatrische problematiek: • Cliëntondersteuners • Woonbegeleiders, trajectbegeleiders1 • Behandelaren in de specialistische GGZ, huisartsen en praktijkondersteuners van huisartsen (POH) De handleiding is bedoeld om jou praktische informatie te geven over wat je wanneer moet doen om de zorg voor je cliënt goed te regelen.

De handleiding bevat: • • • • • • •

Het hoe en waarom van wijkzorg Hoofdproces wijkzorg Praktische informatie per processtap – wie doet wat en wanneer Algemene informatie - cliëntinformatie en het registratieprogramma RIS Wijkzorg & GGZ-behandelaren Dagbesteding Samenwerken met andere sectoren in de zorg

1 O m deze handleiding kort en bondig te houden, gebruiken we verder de term ‘woonbegeleider’ voor alle medewerkers die langdurige ondersteuning bieden aan mensen met psychiatrische problematiek.

Bijlagen

2

Bijlagen • Bijlage 1 Netwerkwijzer (O)GGZ • Bijlage 2 Formulier registratie toestemming en gebruik gegevens door wijkzorg • Bijlage 3 Zelfredzaamheid-Matrix standaard scoreformulier • Bijlage 4 Zelfredzaamheid-Matrix handleiding • Bijlage 5 Ecogram • Bijlage 6 Compensatiematrix • Bijlage 7 Second opinion • Bijlage 8 Instructie woonbegeleiders langdurige ondersteuning in de wijk Deze handleiding is gemaakt in het kader van de proeftuinen wijkzorg GGZ. Een kleine groep medewerkers van instellingen stelt dit document regelmatig bij aan de hand van ervaringen van medewerkers. Heb je tips voor deze handleiding? Geef ze door aan je leidinggevende of mail je tip naar: [email protected] Voor vragen, informatie en actuele updates over de wijkzorg kun je ook terecht bij de gemeente: amsterdam.nl/vanawbznaarwmo Hier vind je kaders, instructies en antwoorden op veelgestelde vragen Vind je geen antwoord op amsterdam/vanawbznaarwmo? Dan kun je jouw vraag over dagbesteding of ambulante ondersteuning per e-mail sturen naar [email protected]

• Dit e-book is geschikt voor computer en tablet. • De handleiding opent in het algemeen automatisch in Acrobat Reader. • Bladeren in de handleiding kan ook met het menu bovenin, of met de toetscombinatie: Alt+Pijltje naar rechts (Apple: Cmd+Pijltje naar rechts). • Optimaal leesplezier? Kies dan in het programmamenu van Acrobat Reader voor ‘Modus volledig scherm’ (te vinden onder ‘Venster’ of ‘Beeld’ of met toetscombinatie Ctrl+L). Deze modus verlaat je weer met een druk op de Esc-toets. • Tabletgebruikers kunnen de handleiding ook openen in een eigen e-reader (bijvoorbeeld iBooks op iPad). Je kunt je e-reader Apps bereiken via een button in de bovenbalk van Acrobat Reader.


Inleiding 2 1. Het hoe en waarom van wijkzorg 1.1 Voor wie is de wijkzorg? 1.2 Uitgangspunten voor de wijkzorg 1.3 Cliëntondersteuner in de wijkzorg 1.4 Klanthouder in de wijkzorg 1.5 Producten in de wijkzorg

4 4 4 5 5 6

2. Hoofdproces wijkzorg (O) GGZ Stap 1: Signaleren Stap 2: Vraagverheldering Stap 3: Informeren & Adviseren Stap 4: O ndersteuning door netwerk, informele zorg, dagbesteding of welzijnsvoorzieningen Stap 5: Intake ondersteuning Stap 6: Indicatie aanvragen bij de MO-zaak Stap 7: Uitvoering zorg Stap 8: Evaluatie

7 8 9 10

3. Algemene informatie 3.1 RIS 3.2 Cliëntinformatie

21 21 22

4. Wijkzorg & GGZ-behandelaren 4.1 Het nieuwe zorgstelsel in Amsterdam 4.2 Wijkzorg, maatschappelijke opvang en beschermd wonen 4.3 Woonbegeleiding en dagbesteding in de wijkzorg: hoe regel ik dat?

23 23 23 24

12 13 16 18 19

Bijlagen

3

5. Dagbesteding 5.1 De nieuwe indeling: continuüm van dagbesteding tot werk 5.2 Toegang tot specialistische laag intensieve dagbesteding (nieuwe cliënten) 5.3 Toegang tot arbeidsmatige dagbesteding (nieuwe cliënten) 5.4 Klanthouderschap en dagbesteding (nieuwe cliënten) 5.5 Voortzetting dagbesteding voor bestaande cliënten

27 27 27 28

6. Samenwerken met andere sectoren in de zorg 6.1 Wijkzorg Verzorging en Verpleging (V&V) 6.2 Wijkzorg voor mensen met een verstandelijke beperking (VB) 6.3 Wijkveldregie en Samen Doen 6.4 Ouder- en kindteams (OKT) 6.5 Beschermd wonen 6.6 Maatschappelijke opvang

30 30 30 31 31 32 32

Bijlagen Bijlage 1 Netwerkwijzer (O)GGZ Bijlage 2 Formulier registratie, toestemming en gebruik van gegevens door wijkzorg Bijlage 3 Zelfredzaamheid-Matrix – Standaard scoreformulier (PDF) Bijlage 4 Zelfredzaamheid-Matrix – Handleiding (PDF) Bijlage 5 Ecogram Bijlage 6 Compensatiematrix Bijlage 7 Second opinion Bijlage 8 Instructie woonbegeleiders langdurige ondersteuning in de wijk

25 25

33 34 36 37 38 39 41 43

Het hoe en waarom Hoofdproces Praktische informatie Algemene Wijkzorg & Dagbesteding Samenwerken met andere van wijkzorg wijkzorg per processtap informatie GGZ-behandelaren sectoren in de zorg Voor wie is de wijkzorg?

Uitgangspunten voor de wijkzorg

Cliëntondersteuner in de wijkzorg

Bijlagen

Klanthouder in de wijkzorg

4

Producten in de wijkzorg

1. Het hoe en waarom van wijkzorg

1.2 Uitgangspunten voor de wijkzorg

1.1 Voor wie is de wijkzorg?

Amsterdam is opgedeeld in 22 wijken. In elke wijk komt een wijkzorgnetwerk.

Wijkzorg kent drie doelgroepen:

• Mensen met een verstandelijke beperking (Wijkzorg VB) • Mensen die verzorging en verpleging nodig hebben (Wijkzorg V&V) • Mensen met een psychiatrische beperking of ernstige psychosociale problematiek (Wijkzorg GGZ)

De wijkzorg GGZ richt zich op:

• Mensen die nu een AWBZ-indicatie hebben voor individuele begeleiding én een woning op eigen naam • Mensen die WMO-thuisbegeleiding krijgen

Het uitgangspunt van de wijkzorg is dat burgers zoveel mogelijk zelf oplossen, eventueel met behulp van hun eigen netwerk of informele zorg. Als dat niet lukt kunnen ze gebruik maken van welzijnsvoorzieningen in de wijk (bij voorbeeld buurthuizen); deze voorzieningen zijn voor elke burger beschikbaar. Is de hulpvraag te complex om op te lossen met behulp van eigen kracht, informele zorg of welzijnsvoorzieningen, dan kan de burger in aanmerking komen voor langdurige ondersteuning. Wijkzorgprofessionals zijn alle betaalde medewerkers die samen in de wijk ondersteuning bieden aan mensen met een lichamelijke, psychiatrische of verstandelijke beperking. Wijkzorgprofessionals zijn in dienst van zorginstellingen. Zij vormen samen een netwerk en delen een aantal uitgangspunten en instrumenten met elkaar. Wijkzorgprofessionals: • Helpen burgers om zoveel mogelijk zelf op te lossen, eventueel met behulp van hun eigen netwerk, vrijwilligerszorg of welzijnsvoorzieningen in hun buurt • Werken met de ZRM om de zelfredzaamheid van cliënten in kaart te brengen • Registeren in het programma RIS • Stellen een ondersteuningsplan op; hiervoor zit een standaardformulier in RIS




1.3 Cliëntondersteuner in de wijkzorg Cliëntondersteuners vormen de spil van de wijkzorg. Zij werken in alle sectoren van de wijkzorg. Ze spreken alle burgers met een ondersteuningsvraag, ongeacht of ze een lichamelijke, verstandelijke of psychiatrische beperking hebben. Ze zijn dus van alle markten thuis. Cliëntondersteuners zijn in dienst van MEE Amstel en Zaan of van een instelling voor maatschappelijke dienstverlening (MADI). Bij MADI-instellingen kun je denken aan SEZO, Combiwel, Puur Zuid, Centram. De cliëntondersteuners van MEE en de MADI-instellingen hebben de zelfde taken en werkwijze.

Bijlagen


5


Cliëntondersteuners kunnen in elke fase van een traject informatie en advies bieden. Cliëntondersteuners kunnen ingeschakeld worden door een cliënt, maar ook door iemand uit het sociaal netwerk van de cliënt. De cliëntondersteuner verdwijnt naar de achtergrond als er een passende oplossing is gevonden. Als de cliënt (of zijn netwerk) opnieuw een probleem ervaart, kan de cliëntondersteuner opnieuw ingeschakeld worden. Cliëntondersteuners bieden aanbod onafhankelijk advies.

1.4 Klanthouder in de wijkzorg

Cliënten hebben een wettelijk recht om zich bij te laten staat door een cliëntondersteuner. Als een cliënt, bijvoorbeeld bij de evaluatie van een ondersteuningsplan, vraagt om een cliëntondersteuner, dan is dat het wettelijk recht van de cliënt.

De klanthouder heeft een belangrijke rol in het coördineren van de langdurige ondersteuning. De cliënt krijgt een klanthouder toegewezen als er sprake is van een ondersteuningsplan. Als een wijkbewoner een beroep doet op kortdurende ondersteuning van een cliëntondersteuner, dan hoeft er geen ondersteuningsplan gemaakt te worden en is er ook geen klanthouder nodig.

De cliëntondersteuner heeft specifieke taken:

De klanthouder heeft specifieke taken:

• Geeft informatie en advies over alle levensgebieden • Verheldert de vraag (wat wil iemand, wat kan hij/zij zelf doen, wat kan zijn/ haar netwerk, wat is er nodig?) • Biedt kortdurende ondersteuning (1 tot 5 gesprekken) • Activeert de cliënt en het netwerk van de cliënt • Bemiddelt en leidt toe naar zorg en welzijn • Helpt cliënten bij de evaluatie van ondersteuning • Informeert over klachtmogelijkheden

• Is aanspreekpunt voor de cliënt • Is aanspreekpunt voor partners in het wijkzorgnetwerk • Stelt het ondersteuningsplan op in overleg met de cliënt, het netwerk van de cliënt en betrokken professionals • Zorgt voor de registratie van het ondersteuningsplan in RIS • Zorgt voor de tijdige evaluatie van het ondersteuningsplan Voor de meeste cliënten zal de woonbegeleider of trajectbegeleider de rol van klanthouder vervullen. Alleen bij cliënten die uitsluitend dagbesteding volgen, maken we hierop een uitzondering. Als een cliënt alleen arbeidsmatige dag-




besteding afneemt, is DWI klanthouder. Als een cliënt alleen gespecialiseerde dagbesteding afneemt, is de aanbieder dagbesteding klanthouder.

1.5 Producten in de wijkzorg De wijkzorg kent verschillende producten: Product

Informatie en advies Vraagverheldering Kortdurende hulpverlening Vinger aan de pols contact Licht intensieve ondersteuning Matig intensieve ondersteuning Hoog intensieve ondersteuning

Intensiteit

Wijkzorgprofessional

1 tot 5 gesprekken

Cliëntondersteuner

Maximaal 1 uur per maand 1 – 3 uur per week 3 – 6 uur per week Meer dan 6 uur per week

Woonbegeleider/ trajectbegeleider

Bijlagen


6



Bijlagen

7

2. Hoofdproces wijkzorg (O) GGZ Servicepunt

1. Signaleren Cliënt, zijn netwerk, behandelaar of anders signaleert hulpvraag voor ondersteuning.

2. Vraag verhelderinng Behandelaar, cliëntondersteuner, POH of anders vult ZRM in en brengt de ondersteuningsvraag in kaart.

3. Informeren & Adviseren

5. Intake ondersteuning

Tijdens intake brengt Behandelaar, cliënt ondersteuner of anders woonbegeleider wijkteam zorgvraag in brengt in kaart wat netwerk of informele zorg kaart m.b.v. gesprek cliënt en gegevens kan doen, biedt (indien verwijzer. nodig) kortdurende Bepaling algemene hulpverlening en maakt afspraken met cliënt hier- voorziening/ maatwerkvoorziening en over. Indien nodig meldt profiel met aantal hij cliënt aan voor langdurige ondersteuning. uren.

4. Ondersteuning door netwerk, dagbesteding, welzijnsvoorzieningen of informele zorg De cliënt pakt zijn hulpvragen op via ondersteuning eigen netwerk, dagbesteding welzijn en/of informele zorg.

Algemene voorziening

7. Start zorg

8. Evaluatie

Woonbegeleider start met begeleiding vanuit ondersteuningsplan.

Evaluatie van zorg vindt plaats en cliënt en wijkteam maken afspraken over einde of vervolg.

7. Start zorg

8. Evaluatie

Woonbegeleider start met begeleiding vanuit ondersteuningsplan.

Evaluatie van zorg vindt plaats en clïent en wijkteam maken afspraken over einde of vervolg.

Maatwerkvoorziening

6. Aanvraag indicatie MO-zaak


Bijlagen

Stap 1 Signaleren

Stap 4 Ondersteuning door netwerk, informele zorg, dagbesteding of welzijnsvoorzieningen

Stap 6 Indicatie aanvragen bij de MO-zaak

Stap 3 Informeren & Adviseren

Stap 5 Intake ondersteuning

Stap 8 Evaluatie

Stap 2 Vraagverheldering

Praktische informatie per processtap – wie doet wat en wanneer

Stap 1: Signaleren Verschillende mensen kunnen signaleren dat de cliënt behoefte heeft aan extra ondersteuning. Dit kan de cliënt zelf zijn of zijn netwerk, maar ook zijn behandelaar. De cliënt en zijn netwerk kunnen zich, als zij er zelf niet uitkomen, melden bij hun huisarts of de cliëntondersteuners van MEE en de maatschappelijke dienstverlening in de wijk. De huisarts stuurt cliënten door naar de cliëntondersteuner. Ook kan bijvoorbeeld via een woningcorporatie een melding binnenkomen bij GGD Vangnet en Advies. Al deze professionals vallen binnen het wijknetwerk en zullen de hulpvraag van de cliënt verder onderzoeken. In deze processtap kan een betrokken hulpverlener gebruik maken van de Netwerkwijzer (O)GGZ om te kijken of hij moet doorverwijzen binnen het wijknetwerk of zelf aan de slag gaat met de cliënt. Een behandelaar in de specialistische GGZ kan zelf de hulpvraag van de cliënt verder onderzoeken in processtap 2.

8

Stap 7 Uitvoering zorg

Doel: Cliënt is aangemeld bij één van de professionals van het wijknetwerk vanwege een ondersteuningsvraag.

Instrumenten/ formulieren: • Netwerkwijzer (O)GGZ - zie bijlage 1

Betrokken professionals: • • • • •

Behandelaar of Huisarts of Clientondersteuner van MEE of maatschappelijke dienstverlening of GGD, afdeling Vangnet en Advies of Professional buiten wijknetwerk

Activiteit: • Ontvangen van het signaal • Checken of iemand bekend is bij wijkzorg via BSN in RIS

Veel gestelde vragen Q. Hoe check ik in RIS of een cliënt al bekend is in de wijkzorg? A. Vul het BSN-nummer van de cliënt in; als de cliënt bekend is, geeft RIS dit aan. Q. Mijn cliënt heeft psychiatrische problematiek, maar ik het is me niet helemaal duidelijk wie ik in het wijkzorgnetwerk nou bij mijn cliënt kan betrekken. A. De Netwerkwijzer (O) GGZ is een instrument voor praktijkondersteuners, huisartsen en medewerkers van Vangnet en Advies. Deze ‘wijzer’ geeft inzicht wie je kan contacteren afhankelijk van de situatie van jouw cliënt.


Bijlagen

Stap 1 Signaleren





Stap 8 Evaluatie


Stap 2: Vraagverheldering

Registratie RIS:

Samen met de betrokken professional uit het wijknetwerk vult de cliënt een zelfredzaamheidmatrix (ZRM) in. Aan de hand van de leefgebieden van de ZRM en de score van zelfredzaamheid kijken de cliënt en de professional op welke terreinen hulpvragen liggen en hoe zelfredzaam de cliënt zelf is. De professional informeert de cliënt over de gegevensregistratie in RIS.

Activiteit:

9


• Aanmaken cliënt in RIS. • Invullen van de ZRM in RIS. Als je een leefgebied niet hebt besproken met je cliënt en niet kan scoren, vermeld je dit in RIS.

• Gesprek met de cliënt en eventueel met mensen uit het netwerk van de cliënt om hulpvraag in kaart te brengen. • Verhelderen van de zelfredzaamheid m.b.v. ZRM.

Doel:

Aandachtspunten:

Aan de hand van de ZRM het in kaart brengen van: • de hulpvraag van de cliënt • de zelfredzaamheid van de cliënt

• Mensen uit het netwerk van de cliënt kunnen deelnemen aan het gesprek. • Informeer cliënten over gegevensregistratie; gebruik hiervoor het formulier ‘Registratie, toestemming en gebruik gegevens van uw gegevens door Wijkzorg’.

Instrumenten/ formulieren: • Brief ‘Registratie, toestemming en gebruik van uw gegevens door Wijkzorg’ - zie bijlage 2 . • Zelfredzaamheidmatrix - zie bijlage 3 (matrix) en bijlage 4 (handleiding).

Betrokken professionals: • Behandelaar of • Cliëntondersteuner of • GGD Vangnet en Advies

Informatiebronnen: www.zelfredzaamheidmatrix.nl Veel gestelde vragen: Q. Waar vindt het gesprek plaats? Komt de cliëntondersteuner ook aan huis? A. Dat hangt af van wat de cliënt wil. Het kan op kantoor plaatsvinden maar ook bij de cliënt thuis. Q. Op grond van de beschikbare informatie, heb ik een sterk vermoeden dat er ambulante ondersteuning noodzakelijk is. Kan ik direct een woonbegeleider of trajectbegeleider betrekken bij de vraagverheldering? A. Ja, dat kan. Het is zelfs wenselijk als er sprake is van een crisissituatie of als een cliënt vroeger al ondersteuning heeft gekregen. Neem contact op met het Servicepunt wijkzorg (O) GGZ via [email protected]


Bijlagen

Stap 1 Signaleren





Stap 8 Evaluatie


Stap 3: Informeren & Adviseren Op basis van de eerste inventarisatie van de hulpvragen onderzoeken de cliënt en betrokken professional uit het wijknetwerk wat de cliënt zelf of met behulp van zijn netwerk kan oplossen. • de professional brengt met de cliënt het netwerk van de cliënt in kaart. Een handig instrument hiervoor is het ecogram (bijlage 5). • als de cliënt niet alle hulpvragen zelf of met zijn netwerk kan oplossen, kijkt de professional van het wijknetwerk samen met de cliënt naar de mogelijkheden van welzijnsvoorzieningen in de wijk (zoals buurthuizen, schuldhulpverlening), informele zorg en/of een dagbesteding/vrijwilligerswerk. Een Voor vrijwilligerszorg kun nuttige website hiervoor is www.jekuntmeer.nl je contact opnemen met een coördinator Informele zorg van De Regenboog Groep. • de cliëntondersteuner kan daarnaast kortdurende hulpverlening (maximaal 5 gesprekken) aanbieden aan de cliënt. • als de cliënt onvoldoende geholpen kan worden met bovenstaande (lichtere) vormen van ondersteuning, kan de professional van het wijkzorgnetwerk de cliënt aanmelden voor langdurige ondersteuning bij het Servicepunt wijkzorg (O)GGZ. Ga naar processtap 5

10


Doel: • Duidelijkheid krijgen over: »» de eigen kracht van de cliënt en zijn netwerk »» de mogelijkheden van informele zorg »» de mogelijkheden van voorzieningen in de buurt »» de noodzaak tot langdurige ondersteuning • Er zijn afspraken gemaakt tussen de cliënt en zijn netwerk wie wat doet • Doorverwijzen naar passende ondersteuning in de wijk als dat nodig is • Kortdurende hulpverlening bieden, als dat nodig is.

Instrumenten/ formulieren: • Ecogram2 - zie bijlage 5 • Compensatiematrix3 - zie bijlage 6 • Kader en praktische uitvoering second opinion – zie bijlage 7

Betrokken professionals: • Behandelaar of • Cliëntondersteuner of • GGD Vangnet en Advies

2 H et ecogram is een voorbeeld van netwerkinventarisatie die de wijkprofessional kan gebruiken. Het staat hem vrij ook andere instrumenten te gebruiken. 3 In de compensatiematrix kun je per leefgebied aangeven wat de cliënt zelf doet, wat het netwerk bijdraagt, wat de informele zorg bijdraagt en wat de professionele zorg bijdraagt; gebruik van dit instrument is niet verplicht.


Bijlagen

Stap 1 Signaleren





Stap 8 Evaluatie


Activiteit: • Een of meerdere gesprekken met de cliënt en eventueel mensen uit het netwerk van de cliënt om te onderzoeken wat de cliënt zelf of samen met zijn netwerk kan oppakken. • Doorverwijzen cliënt naar informele zorg, dagbesteding, welzijnsvoorzieningen, langdurige ondersteuning, wanneer dat nodig is.

Registratie RIS: • De cliëntondersteuner plaatst een verslag als hij kortdurende hulpverlening inzet. Dit verslag wordt ook overhandigd aan de cliënt. Als de wijkprofessional alleen informatie en advies geeft, hoeft hij dit niet in RIS te registreren.

Aandachtspunten:

• Stimuleer cliënten om mensen uit hun netwerk mee te nemen • Cliëntondersteuners mogen maximaal 5 gesprekken voeren in het kader van kortdurende hulpverlening.

Informatiebronnen: www.zelfredzaamheidmatrix.nl www.amsterdam.jekuntmeer.nl www.deregenboog.org/projecten www.amsterdam.nl/zorg-welzijn/wmo/waar-kunt-terecht/adressen-loketten www.movisie.nl/publicaties/aan-slag-sociale-netwerken

Veel gestelde vragen:

Q. Is De Regenboog Groep de enige aanbieder van informele zorg? A. Nee, De Regenboog Groep is de grootste aanbieder van informele zorg (IZ) voor mensen met (O)GGZ-problematiek, maar niet de enige IZ aanbieder.

11


De Regenboog Groep verwijst ook door naar en werkt samen met andere organisaties zoals Humanitas, Rode Kruis en andere initiatieven. Q. De cliënt is het niet eens met mijn voorstellen. Wat te doen? A. Lees het document over second opinion in bijlage 7. Q. Waar kan ik nog meer informatie vinden over het inventariseren van het netwerk van de cliënt en methodes om het netwerk te verstevigen/ ontwikkelen? A. Movisie, Vilans en Actiz hebben een publicatie gemaakt met 44 methoden en instrumenten om aan de slag te gaan met sociale netwerken ‘Aan de slag met sociale netwerken. De 44 meest bekende methoden verzameld’. Meer informatie op: www.movisie.nl/publicaties/aan-slag-sociale-netwerken


Bijlagen

Stap 1 Signaleren





Stap 8 Evaluatie


Stap 4: O ndersteuning door netwerk, informele zorg, dagbesteding of welzijnsvoorzieningen De professional van het wijknetwerk ondersteunt de cliënt en zijn netwerk bij het oplossen van ondersteuningsvragen. Als dat onvoldoende is, verwijst hij de cliënt op basis van zijn hulpvraag, eigen voorkeur en zelfredzaamheid door naar informele zorg, dagbesteding en/ of welzijnsvoorzieningen. De professional zorgt voor de aanmelding van de cliënt bij één van deze vormen van ondersteuning en regelt een warme overdracht. Doel: Cliënt ontvangt passende ondersteuning vanuit de informele zorg, welzijnsvoorzieningen en/of dagbesteding.

Instrumenten/ formulieren: • Voor sommige voorzieningen zijn aparte aanmeldingsformulieren nodig. Dit geldt vooral voor dagbesteding. Hierover lees je meer in hoofdstuk 5

Betrokken professionals • • • • • • •

Behandelaar of Huisarts of Cliëntondersteuner van MEE of maatschappelijke dienstverlening of GGD, afdeling Vangnet en Advies of Organisaties voor informele zorg en/ of Dagbestedingsproject en/ of Welzijnsvoorziening

12


Activiteit: • Aanmelden/ doorverwijzen van cliënt bij/ naar informele zorg, dagbesteding en/ of welzijnsvoorzieningen • Warme overdracht

Registratie RIS: • De cliëntondersteuner kan de afspraken vastleggen in een gespreksverslag of een samenwerkingsplan.

Veel gestelde vragen: Q. Mijn cliënt wil gebruik gaan maken of blijven maken van dagbesteding. Hoe regel ik dat? A. Raadpleeg de instructie dagbesteding in hoofdstuk 5 van dit document.


Bijlagen

Stap 1 Signaleren





Stap 8 Evaluatie


Stap 5: Intake ondersteuning Als tijdens de vraagverheldering en de stap Informeren en Adviseren is gebleken dat de cliënt behoefte heeft aan langdurige professionele ondersteuning, wordt hij aangemeld bij het Servicepunt wijkzorg (O)GGZ.4 Betrek een woonbegeleider bij het traject door een mail te sturen naar [email protected]. Zet in je mail: naam, BSN, woonadres cliënt; aanbieder van voorkeur; registratie RIS en ZRM; naam en telefoonnummer contactpersoon. De medewerkers van het servicepunt kijken welke zorgaanbieder met de cliënt aan de slag gaat. De voorkeur van de cliënt en beschikbaarheid bepalen de keuze voor een zorgaanbieder. Uiteraard moet het aanbod van de zorgaanbieder ook passen bij de ondersteuningsvraag van de cliënt. Sommige zorginstellingen hebben een specifiek aanbod. Zodra een woonbegeleider een aanmelding ontvangt van het Servicepunt, neemt hij contact op met de cliënt (en eventueel verwijzer) en plant een intakegesprek. Tijdens het gesprek brengt de woonbegeleider met de cliënt de hulpvraag verder in kaart naar aanleiding van de aangeleverde informatie van de behandelaar, cliëntondersteuner, Vangnet en Advies of POH. Samen stellen

4 A ls je als cliëntondersteuner korte lijnen hebt met woonbegeleiders in jouw wijk, kun je ook direct contact leggen met een woonbegeleider voor jouw cliënt. Je hoeft geen gebruik te maken van het Servicepunt. Het Servicepunt is vooral bedoeld voor: • professionals die stedelijk werken • professionals die op wijkniveau actief zijn en een knelpunt ervaren in het contacteren van woonbegeleiders

13


zij een ondersteuningsplan op. Het ondersteuningsplan staat in RIS. Tijdens de intake nemen de cliënt en woonbegeleider een besluit over de volgende vragen: • Heeft de cliënt op basis van zijn hulpvraag een algemene voorziening of maatwerkvoorziening nodig? • Hoeveel uur ondersteuning heeft de cliënt nodig en in welk profiel valt hij? Hierbij kan de begeleider gebruik maken van de Instructie woonbegeleiders langdurige ondersteuning in de wijk (bijlage 8). Als de cliënt gebruik maakt van een algemene voorziening Ga naar processtap 7 Als de cliënt gebruik maakt van een maatwerkvoorziening Ga naar processtap 6

Doel: Ondersteuningsplan opstellen met de cliënt

Instrumenten/ formulieren: • • • •

Instructie woonbegeleiders langdurige ondersteuning in de wijk- zie bijlage 8 Digitaal formulier ‘Ondersteuningsplan’ Klachtenregeling Compensatiematrix- zie bijlage 6

Betrokken professionals: • Woonbegeleider (van Leger des Heils, Cordaan, HVO-Querido, Volksbond of Roads) • Eventueel behandelaar of cliëntondersteuner


Bijlagen

Stap 1 Signaleren





Stap 8 Evaluatie


14


Activiteit: • De woonbegeleider plant en voert een intakegesprek met de cliënt (en eventueel zijn netwerk). • De woonbegeleider maakt samen met de cliënt een ondersteuningsplan. Daarin staat welke en hoeveel uur ondersteuning de cliënt krijgt. • De woonbegeleider heeft cliënt geïnformeerd over (zie hoofdstuk 3) »» Klachtenregeling »» Medezeggenschap »» Vertrouwenspersoon »» Privacy »» Recht op PGB »» Eigen bijdrage (bij maatwerkvoorzieningen) »» Recht op second opinion

Registratie RIS: • De woonbegeleider gebruikt het digitale formulier ‘Ondersteuningsplan’ in RIS.

Aandachtspunten: • Het is noodzakelijk dat de cliënt het ondersteuningsplan ondertekent. Je kunt het ondertekende exemplaar inscannen en importeren in RIS. Als een cliënt weigert te ondertekenen, volg dan de gemeentelijke instructie. Deze wordt gepubliceerd op www.amsterdam.nl/vanawbznaarwmo • Let op: als het ondersteuningsplan niet in RIS staat, ontvangt jouw organisatie geen financiering voor de zorg die je levert • Let op: je bent verplicht om de ondersteuning in te zetten binnen 21 dagen na melding. Als dat niet lukt is jouw organisatie verantwoordelijk om overbruggingszorg te organiseren of een andere aanbieder in te schakelen.

Informatiebronnen: • www.zelfredzaamheidmatrix.nl www.movisie.nl/publicaties/aan-slag-sociale-netwerken • Informatie over de eigen bijdrage vind je op www.amsterdam.nl/zorg-welzijn/wmo/awbz-wmo/gaat-veranderen/ en op www.hoeverandertmijnzorg.nl eigen-bijdrage

Veel gestelde vragen: Q. Mijn cliënt wil gebruik gaan maken of blijven maken van dagbesteding. Hoe regel ik dat? A. Raadpleeg de instructie dagbesteding in hoofdstuk 5 van dit document. Q. Mijn cliënt heeft een hoge ZRM-score. Mag ik dan wel ondersteuning bieden? A. De ZRM is een hulpmiddel om de zelfredzaamheid te screenen, geen indicatietool. Bij het scoren neem je ook eventueel aanwezige informele of formele zorg mee. Hierdoor kunnen de scores hoger zijn dan als je de cliënt scoort zonder netwerk of zorg. Daarnaast kan de totaalscore gemiddeld hoog zijn op de ZRM, maar door bijvoorbeeld lagere scores op enkele gebieden kan de cliënt toch ondersteuning nodig hebben. Kortom jij, als professional, neemt samen met de cliënt het besluit of en zo ja welke ondersteuning nodig is. Uiteraard kijken jullie daarbij eerst naar de mogelijkheden van de cliënt zelf, zijn netwerk, informele zorg of collectieve voorzieningen. Q. De cliënt is het niet eens met mijn voorstellen en vraagt een second opinion. A. Een second opinion wordt uitgevoerd door een professional die niet betrok-


Bijlagen

Stap 1 Signaleren





Stap 8 Evaluatie


ken is geweest bij het opstellen van het ondersteuningsplan. De wijkzorgprofessional die de second opinion uitvoert, stelt een ‘nieuw’ ondersteuningsplan op. Dit heet het ‘second-opinion ondersteuningsplan’. Het second-opinion ondersteuningsplan moet ook worden opgeslagen in RIS. Zie ook bijlage 7. Q. De cliënt heeft een AWBZ-indicatie voor individuele begeleiding die in 2015 afloopt. Wat moet ik wanneer doen om de begeleiding voort te zetten? A. Om de begeleiding voort te kunnen zetten, moet de cliënt een ondersteuningsplan hebben dat in RIS staat geregistreerd. Dit moet 6 weken voor het aflopen van de indicatie zijn geregeld. Als je cliënt een maatwerkvoorziening nodig heeft, vraag je bovendien een indicatie aan bij de MO-zaak (zie stap 6). www.amsterdam.nl/gemeente/organisatie-diensten/wzs/programma%27-wmo/awbz-wmo Q. De cliënt heeft een AWBZ-indicatie voor individuele begeleiding die na 2015 afloopt. Wat moet ik wanneer doen om de begeleiding voort te zetten? A. AWBZ-indicaties voor individuele begeleiding zijn geldig tot uiterlijk 31 december 2015. Een indicatie die is afgegeven met een looptijd tot bijvoorbeeld 2017, is dus feitelijk geldig tot en met december 2015. Als het nodig is om de begeleiding voort te zetten, stel dan met je cliënt een ondersteuningsplan op in RIS. Stel dit niet uit tot eind december 2015. Neem 6 tot 8 weken de tijd hiervoor. Als je cliënt een maatwerkvoorziening nodig heeft, vraag je bovendien een indicatie aan bij de MO-zaak (zie stap 6). www.amsterdam. nl/gemeente/organisatie-diensten/wzs/programma%27-wmo/awbz-wmo Q. Overgangsrecht, wat is dat? A. Cliënten met een AWBZ-indicatie voor individuele begeleiding hebben een overgangsrecht. Dit betekent dat zij tot de datum waarop hun indicatie

15


afloopt, mogen kiezen of zij ondersteuning krijgen op grond van de AWBZ of de WMO. »» Als de cliënt kiest voor de WMO, gelden de nieuwe spelregels: je onderzoekt met de cliënt wat hij kan op eigen kracht, wat zijn netwerk kan bijdragen, of het zinvol is om gebruik te maken van wijkvoorzieningen of vrijwilligerszorg. Het kan dus zijn dat je met je cliënt beslist dat er minder uren ondersteuning nodig zijn. Ook gelden de WMO-regels voor de eigen bijdrage. »» Als de cliënt kiest voor de AWBZ, dan heeft hij recht op levering van het aantal uren zorg van zijn indicatie. Maar de cliënt blijft ook de eigen bijdrage betalen. Q. De situatie van mijn cliënt is veranderd. Ik wil de zorg opschalen. Hoe doe ik dat? A. Als jouw cliënt nog een AWBZ-indicatie heeft, maar het aantal uren zorg is niet toereikend, dan is het noodzakelijk om over te stappen op de WMO. Je maakt dan met je cliënt een ondersteuningsplan. Als jouw cliënt al een WMO-ondersteuningsplan in het kader wijkzorg heeft, maak je als ondersteuner zelf met jouw cliënt de professionele inschatting of jouw cliënt meer of minder ondersteuning nodig heeft. Bij het maken van je inschatting gebruik je de ‘Instructie woonbegeleiders langdurige ondersteuning in de wijk’ (bijlage 8). Q. Algemene voorzieningen en maatwerkvoorzieningen. Wat is het verschil? Hoe bepaal ik wat er voor mijn cliënt nodig is? A. Er is sprake van een algemene voorziening tenzij de situatie van de cliënt complex is. Daarbij kun je denken aan complex gedrag van de cliënt (bij-


Bijlagen

Stap 1 Signaleren





Stap 8 Evaluatie


voorbeeld ernstige zorgmijding of ernstige agressie), aan gebrekkige regie, aan complexe comorbiditeit en/of aan een hoog risico op suïcide, zelfverwaarlozing of decompensatie. In de ‘Instructie woonbegeleiders langdurige ondersteuning in de wijk’ vind je een handige checklist (bijlage 8). Q. Er is geen indicatie nodig voor een algemene voorziening. Ik neem als professional een besluit. Kan daar nog iemand iets tegen inbrengen of van zeggen? A. Nee, als wijkzorgprofessional hanteer je het afwegingskader van de gemeente Amsterdam bij het inzetten van ondersteuning. De gemeente vertrouwt verder op jouw professionele inzicht. Q. Algemene voorziening. Mijn cliënt wil een schriftelijke weergave van het besluit. A. J e kunt een beschikking vragen bij de backoffice van de gemeente. Het e-mailadres wordt gepubliceerd op www.amsterdam.nl/vanawbznaarwmo .

16


Stap 6: Indicatie aanvragen bij de MO-zaak Cliënten die een maatwerkvoorziening willen afnemen, hebben een indicatie nodig van de MO-zaak. De woonbegeleider of trajectbegeleider vraagt deze samen met de cliënt aan. Je doet dit door een ondersteuningsplan op te stellen in RIS. Daarbij onderbouw je waarom een algemene voorziening niet toereikend is voor jouw cliënt. Dat doe je in een aanvraagformulier dat ook in RIS te vinden is. Doel: De cliënt heeft een WMO-indicatie.

Instrumenten/ formulieren: • Aanvraagformulieren MO-zaak (in RIS); ondersteuningsplan (in RIS)

Betrokken professionals: • Woonbegeleider (van leger des Heils, Cordaan, HVO-Querido, Volksbond of Roads).

Activiteiten: • De woonbegeleider zorgt ervoor dat een ingevulde aanvraag wordt ingediend. • De woonbegeleider dient een ondersteuningsplan in dat door de klanthouder en de cliënt is ondertekend. • De woonbegeleider voegt een onderbouwing aan het ondersteuningsplan toe waarom een algemene voorziening niet volstaat.


Bijlagen

Stap 1 Signaleren





Stap 8 Evaluatie


• De woonbegeleider legt in het ondersteuningsplan vast dat er een indicatieaanvraag is gedaan en voor welk product dat is (voor producten zie hoofdstuk 1.5). • De woonbegeleider geeft bij de MO-zaak de voorkeur van de cliënt voor een bepaalde aanbieder aan. • De woonbegeleider blijft verantwoordelijk voor de cliënt tijdens het proces van de aanvraag bij het indicatieorgaan.

Aandachtspunten: • De zorgaanbieder neemt bij opdracht voor een maatwerkvoorziening uiterlijk twee werkdagen na opdrachtverlening contact op met de cliënt. De zorgaanbieder maakt dan met de cliënt afspraken over de start van de ondersteuning. De zorgaanbieder moet de ondersteuning binnen 21 dagen starten. • Van deze termijn mag je alleen afwijken als je cliënt zelf aangeeft dat hij langer wil wachten. • Als het niet lukt om de zorg op tijd in te zetten, is jouw organisatie verplicht om overbruggingszorg te organiseren of een andere zorgaanbieder in te schakelen. Dat kan via het Servicepunt wijkzorg (O)GGZ.

Veel gestelde vragen: Q. Mijn cliënt wil een maatwerkvoorziening, maar ik ben het daar als klanthouder niet mee eens. A. Als je cliënt een maatwerkvoorziening aan wil vragen tegen jouw advies in, dan dien je toch een aanvraag in bij de MO-zaak met daarbij jouw motivatie.

17


Q. Hoe schrijf ik een motivatie voor een maatwerkvoorziening? A. De ‘Instructie woonbegeleiders langdurige ondersteuning in de wijk’ (bijlage 8) bevat een checklist die je helpt inschatten of er sprake is van een algemene voorziening of maatwerkvoorziening. Op hoofdlijnen komt het erop neer dat een maatwerkvoorziening nodig is als: »» je cliënt complex gedrag vertoont, zoals ernstige zorgmijding of ernstige agressie »» je cliënt casemanagement nodig heeft, omdat de achterliggende problematiek onvoldoende in beeld is en er geen behandelaar betrokken is die hiermee aan de slag gaat. »» je cliënt een hoog risico heeft op bij voorbeeld (zelf)verwaarlozing, suïcide of decompensatie »» je cliënt meerdere problematieken heeft die elkaar zo ingrijpend beïnvloeden dat een multidisciplinaire aanpak noodzakelijk is. In jouw motivatie geef je aan dat een of meerdere van deze situaties voor jouw cliënt spelen en licht je dat toe. TIP: als jouw organisatie een risicotaxatieformulier gebruikt en er is sprake van een hoog risico bij jouw cliënt (bijvoorbeeld op decompensatie, suïcide, zelfverwaarlozing), voeg dan het risicotaxatieformulier bij. Q. Hoe weet ik of de MO Zaak een indicatie heeft afgegeven? A. Er komt op twee manieren een bericht binnen bij jouw organisatie: »» Jouw organisatie ontvangt een bericht via WMO-Net. »» De beschikking wordt ook naar RIS verstuurd.


Bijlagen

Stap 1 Signaleren





Stap 8 Evaluatie


Stap 7: Uitvoering zorg De woonbegeleider of trajectbegeleider start met de ondersteuning zoals beschreven in het ondersteuningsplan. Doel: Samen de cliënt het ondersteuningsplan uitvoeren

Instrumenten/formulieren: • Eigen documenten van je organisatie

Betrokken professionals: • Woonbegeleiders van Leger des Heils, Cordaan, HVO-Querido, Volksbond en Roads • Eventueel informele zorg • Eventueel behandelaar • Eventueel dagbesteding • Eventueel welzijnsvoorzieningen

Activiteit: • Uitvoeren van acties uit het ondersteuningsplan

Aandachtspunten:

• Let op: je cliënt heeft recht op ondersteuning. Bij vakantie, verlof of ziekte moet jij of jouw team vervanging regelen. • Let op: je vervanger kan alleen bij het ondersteuningsplan in RIS als jij of je teamleider je vervanger daarvoor machtigt.

18


Veel gestelde vragen: Q. De situatie van mijn cliënt is veranderd. Ik wil de zorg opschalen. Hoe doe ik dat? A. Als ondersteuner maak je zelf met jouw cliënt de professionele inschatting of jouw cliënt meer of minder ondersteuning nodig heeft. Bij het maken van je inschatting gebruik je de ‘Instructie woonbegeleiders langdurige ondersteuning in de wijk’. (bijlage 8). Q. D e cliënt en ik hebben besloten om de zorg af te schalen. Wat doe ik? A. Je past het ondersteuningsplan aan en vraagt de cliënt om dit te ondertekenen. Als het aantal uren ondersteuning afneemt, kan het zijn dat je een ander product levert (bijvoorbeeld ‘lichte ondersteuning’ in plaats van ‘matig intensieve ondersteuning’). Kijk voor de producten en het aantal uur ondersteuning in hoofdstuk 3 of in de Instructie woonbegeleiders langdurige ondersteuning in de wijk (bijlage 8). Q. Een collega neemt de ondersteuning van een cliënt van mij tijdelijk over. Hoe zit het met toegang tot het cliëntdossier in RIS? A. Als je een collega toegang wil geven tot het dossier van een cliënt, moet jij je collega daarvoor machtigen. Ook je teamleider kan iemand anders machtigen voor een bepaald cliëntdossier. Deze collega moet wel in het bezit zijn van een RIS-autorisatie.


Bijlagen

Stap 1 Signaleren





Stap 8 Evaluatie


Stap 8: Evaluatie Als klanthouder evalueer je regelmatig met je cliënt het ondersteuningsplan, minimaal 1x per jaar. Je brengt met je cliënt de zelfredzaamheid opnieuw in kaart, stelt het ondersteuningsplan waar nodig bij en zorgt voor voortzetting, stopzetting of aanpassing van de ondersteuning. De evaluatiedatum staat vermeld in het ondersteuningsplan. Let bij een maatwerkvoorziening op de datum waarop de indicatie afloopt. Indicaties van de MO-zaak hebben meestal een kortere looptijd dan gebruikelijk was in de AWBZ. Doel: Met de cliënt evalueren of de ondersteuning nog passend is: moet de ondersteuning voortgezet, veranderd of gestopt worden?

Instrumenten/ formulieren: • Instructie ‘langdurige ondersteuning in de wijk’- zie bijlage 8 • Digitaal formulier ‘Ondersteuningsplan’ in RIS • Compensatiematrix - zie bijlage 4

Betrokken professionals: • Woonbegeleiders van Leger des Heils, Cordaan, HVO-Querido, Volksbond en Roads • Eventueel informele zorg • Eventueel behandelaar • Eventueel dagbesteding • Eventueel welzijnsvoorzieningen

19


Activiteit: • De woonbegeleider evalueert met de cliënt het ondersteuningsplan. • De woonbegeleider vult met de cliënt opnieuw een ZRM in. • Als de ondersteuning wordt voortgezet, slaat de begeleider een nieuw ondersteuningsplan op in RIS, ondertekend door de cliënt. • Als de indicatie voor de maatwerkvoorziening verloopt, vraagt de begeleider een nieuwe indicatie aan.

Registratie RIS: • De begeleider past (indien nodig) het ondersteuningsplan aan en voert een nieuwe evaluatiedatum in • Maatwerkvoorziening: RIS bevat een aanvraagformulier

Aandachtspunten: • Let op: de cliënt mag zich bij de evaluatie laten ondersteunen door een cliëntondersteuner. Het is bij wet geregeld dat je cliënt recht heeft op deze ondersteuning. • Let op: als je de evaluatie niet tijdig uitvoert, ontvangt jouw organisatie geen financiering voor de zorg die je levert.

Veel gestelde vragen: Q. Mijn cliënt heeft een hulpvraag waarvoor ik binnen de wijkzorg geen oplossing kan vinden. A. Als een cliënt meer ondersteuning nodig heeft dan de wijkzorg kan bieden, zijn je acties afhankelijk van wat je cliënt nodig heeft. »» Beschermd wonen: neem contact op met de Centrale Toegang Beschermd Wonen »» Maatschappelijke Opvang: neem contact op met de Centrale Toegang


Bijlagen

Stap 1 Signaleren





Stap 8 Evaluatie


Maatschappelijke Opvang »» Klinische opname – neem contact op met de behandelaar Voor het beschermd wonen en de maatschappelijke opvang is een beschikking nodig van de Centrale Toegang. Je leest hierover meer in hoofdstuk 6. Q. Ik wil de ondersteuning voor mijn cliënt afbouwen, maar er leven nog wel zorgen bij mijn cliënt of bij mij over terugval A. Een ‘Vinger aan de pols-contact’ biedt de mogelijkheid om af te spreken dat je een keer per maand contact opneemt om te bespreken of alles nog goed gaat. Je cliënt kan natuurlijk ook contact opnemen bij terugval. Je kunt de zorg dan weer snel opstarten.


20

Het hoe en waarom Hoofdproces Praktische informatie Algemene Wijkzorg & Dagbesteding Samenwerken met andere van wijkzorg wijkzorg per processtap informatie GGZ-behandelaren sectoren in de zorg RIS

Bijlagen

21

Cliënteninformatie

3. Algemene informatie 3.1 RIS Q. Ik heb een vraag over RIS. Bij wie kan ik terecht? A. Iedere organisatie die actief is in de wijkzorg, heeft een zogenaamde ‘superuser’. Een superuser is een collega die affiniteit heeft met IT en je op weg kan helpen met RIS. Superusers kunnen bij voorbeeld een account voor je aanvragen en eenvoudige vragen over het programma beantwoorden. Q. Ik heb toegang tot RIS nodig. Hoe regel ik dat? A. Als je een RIS-account nodig hebt, neem je contact op met de superuser van jouw organisatie. De superuser vult een formulier in. Jij en de superuser ondertekenen het formulier. De superuser stuurt het formulier naar de gemeente. De gemeente maakt een account voor jou aan. Q. Een collega neemt de ondersteuning van een cliënt van mij tijdelijk over. Hoe zit het met toegang tot het cliëntdossier in RIS? A. Als je een collega toegang wil geven tot het dossier van een cliënt, moet jij je collega daarvoor machtigen. Ook je teamleider kan iemand anders machtigen voor een bepaald cliëntdossier. Q. Is er een handleiding voor RIS? A. RIS heeft een ingebouwde helpfunctie. Klik hiervoor op het vraagteken in het scherm. Omdat er een ingebouwde helpfunctie is, is er geen losse handleiding. Q. Een medewerker van het dagbestedingsproject waar mijn cliënt naar toegaat, vraagt om autorisatie in RIS voor een van mijn cliënten. Hoe zit dat?

A. De medewerker dagbesteding moet een aantal zaken registreren in het tabblad dagbesteding. Dat kan alleen als jij deze medewerker toegang verleent tot het RIS-dossier van jouw cliënt. Je moet je cliënt hierover natuurlijk wel informeren. Q. Ik werk bij GGZ inGeest en heb geen account in RIS. Hoe voer ik de ZRM in? A. GGZ inGeest heeft ervoor gekozen om individuele behandelaren niet te autoriseren voor RIS. Als je een woonbegeleider wilt inzetten voor jouw cliënt, moet je echter wel een ZRM invullen. Je doet dit op papier (of in het eigen systeem van GGZinGeest) en vraagt de afdeling Centrale Coördinatie Indicatiestellingen om de cliënt en ZRM-score in te voeren in RIS. Q. Ik werk bij Arkin en heb geen account in RIS. Hoe voer ik de ZRM in? A. Arkin heeft ervoor gekozen om individuele behandelaren niet te autoriseren voor RIS. Als je een woonbegeleider wil inzetten voor jouw cliënt, moet je echter wel een ZRM invullen. Je doet dit op papier. Arkin maakt binnenkort interne afspraken over de invoering van cliënten en ZRM-scores in RIS.

Het hoe en waarom Hoofdproces Praktische informatie Algemene Wijkzorg & Dagbesteding Samenwerken met andere van wijkzorg wijkzorg per processtap informatie GGZ-behandelaren sectoren in de zorg RIS

Bijlagen

22

Cliënteninformatie

3.2 Cliëntinformatie Als wijkzorgprofessional informeer je de cliënt of de contactpersoon over de klachtenregeling, medezeggenschap, vertrouwenspersoon, privacy, recht op PGB, recht op second opinion en verplichting tot eigen bijdrage.

Over het PGB Je informeert de cliënt over de mogelijkheden en gevolgen van een Pgb als er sprake is van een aanvraag van een maatwerkvoorziening. Op Amsterdam.nl/ vanawbznaarwmo vind je een factsheet over wijkzorg en PGB.

Over de mogelijkheid van een second opinion

Als een cliënt een klacht wil indienen over het gedrag van een wijkzorgprofessional verwijs je naar de klachtenregeling van de eigen organisatie van de wijkzorgprofessional.

Je informeert de cliënt over de mogelijkheid tot een second opinion als jullie samen niet tot overeenstemming komen over het ondersteuningsplan. In bijlage 7 lees je wanneer je cliënt wel of niet aanspraak kan maken op een second opinion.

Over medezeggenschap

Over de eigen bijdrage

Je gebruikt de informatiematerialen van je eigen organisatie

Je informeert je cliënt over de verplichting om een eigen bijdrage te betalen als er sprake is van een aanvraag voor een maatwerkvoorziening.

Over klachten

Over vertrouwenspersoon Je gebruikt de informatiematerialen van je eigen organisatie

Over privacy en bescherming persoonsgegevens Je overhandigt de gemeentelijke brief over registratie van cliëntgegevens. De cliënt hoeft niet te tekenen. Als de cliënt het niet eens is met registratie van zijn of haar gegevens, kan hij bezwaar maken. Zie bijlage 2 voor de brief.

Over cliëntondersteuning Je informeert de cliënt en zijn mantelzorger dat zij het recht hebben om zich tijdens het ondersteuningsproces te laten bijstaan door iemand uit het eigen netwerk of eventueel door een (onafhankelijk) cliëntondersteuner. In Amsterdam bieden instellingen voor maatschappelijke dienstverlening en MEE cliënt ondersteuning.

Informatiebronnen www.amsterdam.nl/zorg-welzijn/wmo/awbz-wmo/gaat-veranderen/eigen-bijen op www.hoeverandertmijnzorg.nl drage

Het hoe en waarom Hoofdproces Praktische informatie Algemene Wijkzorg & Dagbesteding Samenwerken met andere van wijkzorg wijkzorg per processtap informatie GGZ-behandelaren sectoren in de zorg Het nieuwe zorgstelsel in Amsterdam

Wijkzorg, maatschappelijke opvang en beschermd wonen

4. Wijkzorg & GGZ-behandelaren Als behandelaar zie je veel cliënten die ook gebruik maken van andere vormen van zorg zoals woonbegeleiding en dagbesteding. Deze vormen van zorg vallen nu nog onder de AWBZ. In 2015 vallen woonbegeleiding en dagbesteding – als gevolg van de ‘decentralisatie van de AWBZ’ - onder de WMO. In dit hoofdstuk lees je welke stappen jij en je cliënt in 2015 moeten zetten als je cliënt woonbegeleiding nodig heeft of gebruik wil maken van dagbesteding.

4.1 Het nieuwe zorgstelsel in Amsterdam In het nieuwe zorgstelsel is de gemeente Amsterdam verantwoordelijk voor het beschermd wonen, de ambulante woonbegeleiding en de dagbesteding voor mensen met een psychiatrische beperking. De gemeente maakt een onderscheid tussen de eerste en de tweede lijn. • Mensen die zelfstandig wonen en ambulante ondersteuning nodig hebben bij enkelvoudige problematiek, vallen onder de eerste lijn. Deze zorg wordt wijkgericht georganiseerd en draagt de naam ‘wijkzorg’. • Mensen met complexe problematiek die specialistische hulp nodig hebben, vallen onder de tweede lijn. Deze zorg wordt stedelijk georganiseerd. Hieronder vallen de maatschappelijke opvang en het beschermd wonen.

Bijlagen

23

Woonbegeleiding en dagbesteding in de wijkzorg: hoe regel ik dat?

4.2 Wijkzorg, maatschappelijke opvang en beschermd wonen In onderstaande tabellen zie je waar je cliënt in het nieuwe Amsterdamse zorgstelsel terecht kan voor woonbegeleiding en dagbesteding.

Woonbegeleiding in 2015 Jouw cliënt:

Heeft een AWBZ-indicatie voor individuele begeleiding (BG IND) en een woning op eigen naam Heeft WMO-thuisbegeleiding Heeft een AWBZ-indicatie individuele begeleiding (BG IND) en woont in een woning van een zorginstelling Heeft een AWBZ-indicatie voor een zorgzwaartepakket (ZZP) Heeft een AWBZ-indicatie voor individuele begeleiding en woont in een 24-uurs voorziening van de maatschappelijke opvang Heeft geen AWBZ-indicatie voor begeleiding maar wel woonbegeleiding na een periode van dakloosheid

De ondersteuning Jouw cliënt krijgt van jouw cliënt toegang tot een valt in 2015 woonbegeleider via onder: Wijkzorg

Servicepunt wijkzorg (O)GGZ

Wijkzorg

Servicepunt wijkzorg (O)GGZ Maatschappelijke Centrale Toegang opvang Maatschappelijke opvang Beschermd wonen Maatschappelijke opvang

Centrale Toegang Beschermd wonen Centrale Toegang Maatschappelijke Opvang

Maatschappelijke Centrale Toegang opvang Maatschappelijke Opvang

Het hoe en waarom Hoofdproces Praktische informatie Algemene Wijkzorg & Dagbesteding Samenwerken met andere van wijkzorg wijkzorg per processtap informatie GGZ-behandelaren sectoren in de zorg Het nieuwe zorgstelsel in Amsterdam

Wijkzorg, maatschappelijke opvang en beschermd wonen

Dagbesteding voor cliënten met een woning op eigen naam in 2015 Jouw cliënt: Neemt deel aan arbeidsmatige dagbesteding

Relatie met wijkzorg:

ZRM invullen; als er woonbegeleiding nodig is, moet een woonbegeleider wijkzorg een ondersteuningsplan opstellen Neemt deel aan ZRM invullen; als gespecialiseerde laager woonbegeleiding intensieve dagbesteding nodig is, moet een woonbegeleider wijkzorg een ondersteuningsplan opstellen

Jouw cliënt krijgt toegang tot dagbesteding via:

DWI (in 2015: Rve Participatie)

Wijkzorg

4.3 Woonbegeleiding en dagbesteding in de wijkzorg: hoe regel ik dat? Jouw cliënt heeft woonbegeleiding nodig? Wat doe je? • Jij beoordeelt als professional of ‘langdurige ondersteuning’ (nieuwe term voor woonbegeleiding) nodig is • Je hebt geen indicatie meer nodig van het CIZ • Je volgt wel het gemeentelijk afwegingskader: »» Wat kan de cliënt op eigen kracht? »» Wat kan het sociaal netwerk bijdragen? »» Wat kan vrijwilligerszorg betekenen? »» Kan je cliënt gebruik maken van welzijnsvoorzieningen?

Bijlagen

24

Woonbegeleiding en dagbesteding in de wijkzorg: hoe regel ik dat?

• Is dat niet voldoende om de ondersteuningsvraag van je cliënt op te lossen? »» Vul de ZRM in. »» Vraag de aangewezen administratieve afdeling van jouw organisatie om je cliënt en de ZRM in te voeren in RIS. »» Stuur een mail naar Servicepunt wijkzorg (O)GGZ: [email protected] Zet in je mail: 1) Naam, BSN, woonadres/wijk van jouw cliënt. 2) Korte beschrijving hulpvraag en situatie (urgentie) van je cliënt. 3) Aanbieder van voorkeur. 4) Registratie RIS en ZRM. 5) Naam en telefoonnummer contactpersoon. »» Binnen 2 dagen krijg je een mail met contactgegevens van een woonbegeleider.

Jouw cliënt heeft dagbesteding nodig. Wat doe je? • Je vult de ZRM in. • Je beoordeelt op basis van de ZRM of je cliënt alleen dagbesteding nodig heeft of een combinatie van dagbesteding én woonbegeleiding • Heeft je cliënt alleen dagbesteding nodig? Bepaal of de gewenste dagbesteding arbeidsmatig of laagintensief is »» Laagintensieve dagbesteding? Neem contact op met de aanbieder dagbesteding. »» Arbeidsmatige dagbesteding? Stuur een aanvraag via de mail naar DWI (mailadres volgt nog). DWI beoordeelt de aanvraag en geeft een beschikking af. • Heeft je cliënt dagbesteding én woonbegeleiding nodig? »» Betrek een woonbegeleider via het Servicepunt wijkzorg (O)GGZ (zie hierboven). »» De woonbegeleider stelt in overleg met jou en de cliënt een ondersteuningsplan op en regelt verder de dagbesteding.

Het hoe en waarom Hoofdproces Praktische informatie Algemene Wijkzorg & Dagbesteding Samenwerken met andere van wijkzorg wijkzorg per processtap informatie GGZ-behandelaren sectoren in de zorg De nieuwe indeling: continuüm van dagbesteding tot werk Toegang tot specialistische laag intensieve dagbesteding Klanthouderschap en dagbesteding Voortzetting dagbesteding voor bestaande cliënten

5. Dagbesteding In 2015 verandert er veel in de dagbesteding. De belangrijkste veranderingen zijn: • AWBZ-indicaties voor Begeleiding Groep zijn geldig tot uiterlijk 31 december 2015 • Er is een nieuwe indeling voor dagbestedingsprojecten • Deze nieuwe indeling bepaalt onder meer of je cliënt een indicatie nodig heeft In dit hoofdstuk lees je wat je met jouw cliënt kan doen om toegang te krijgen of te houden tot een passende dagbestedingsactiviteit.

5.1 De nieuwe indeling: continuüm van dagbesteding tot werk

Vanaf januari 2015 vormt het gemeentelijk ‘continuüm van dagbesteding naar werk’ de basis voor de organisatie en financiering van de dagbesteding. Je vindt een schema van het continuüm op de volgende pagina. Alle dagbestedingsactiviteiten in Amsterdam zijn ingedeeld in één van de vier kolommen van dit continuüm: • Gespecialiseerde dagbesteding (hoog en laag intensief) • Arbeidsmatige dagbesteding • Begeleid aan het werk • Werken met ondersteuning

Bijlagen

25

Toegang tot arbeidsmatige dagbesteding

In welke dagbestedingskolom een activiteit valt, heeft gevolgen voor de cliënt en voor de toeleiding. Belangrijke verschillen:

Bij gespecialiseerde dagbesteding (laag intensief): • • • •

Is geen indicatie nodig Betalen cliënten geen eigen bijdrage Mag je als professional in de wijkzorg direct de cliënt verwijzen Loopt de financiering via de WMO

Bij arbeidsmatige dagbesteding: • • • •

Is een indicatie nodig Loopt de indicatieprocedure via DWI Betalen cliënten geen eigen bijdrage Loopt de financiering via de WMO

‘Begeleid aan het werk’ en ‘werken met ondersteuning’ vallen niet onder de WMO maar onder de Participatiewet. Het is dus belangrijk om te weten in welke kolom een dagactiviteit valt. Je kunt dit achterhalen door: • Te bellen met de aanbieder te bezoeken • De website Jekuntmeer.nl


Bijlagen


26


Bijlagen

27


5.2 Toegang tot specialistische laag intensieve dagbesteding (nieuwe cliënten)

5.3 Toegang tot arbeidsmatige dagbesteding (nieuwe cliënten)

• De cliënt meldt zich bij de wijkzorg. • De klanthouder bespreekt met de cliënt welke vorm van dagbesteding pasbeschikbaar. send is. Hiervoor is de database www.jekuntmeer.nl • De klanthouder maakt het tabblad dagbesteding aan in RIS. • De klanthouder maakt afspraken met de aanbieder van dagbesteding en de cliënt over de start van de dagbesteding • De klanthouder autoriseert een collega bij de aanbieder dagbesteding voor RIS.

• De cliënt meldt zich bij de wijkzorg • De klanthouder bespreekt met de cliënt welke vorm van dagbesteding pasbeschikbaar. send is. Hiervoor is de database www.jekuntmeer.nl • De klanthouder meldt de cliënt aan bij de specialist van de gemeente Amsterdam. Hiervoor wordt een e-mailadres bekend gemaakt. Deze specialist is een medewerker van de dienst Werk & Inkomen. In 2015 heet dit onderdeel van de gemeente de ‘Rve Participatie’. • De specialist stelt vast of een cliënt in aanmerking komt voor arbeidsmatige dagbesteding, waarna de gemeente een beschikking afgeeft.

Veelgestelde vragen Q. Mijn cliënt wil wel gebruik maken van dagbesteding, maar niet in gesprek over een ondersteuningsplan. Ik zie dat mijn cliënt niet zelfredzaam is op meerdere domeinen, maar als ik aandring op een ondersteuningsplan, verwacht ik dat mijn cliënt de zorg gaat mijden. Wat doe ik? A. Er is dan sprake van een inloopfunctie voor (nog) niet-geïndiceerde cliënten. Je kunt aangeven dat er sprake is van een uitgesteld ondersteuningsplan als gevolg van zorgmijding.

5.4 Klanthouderschap en dagbesteding (nieuwe cliënten) • Als je cliënt niet alleen dagbesteding volgt, maar ook ondersteuningsvragen op andere leefgebieden heeft, blijf jij als wijkzorgprofessional klanthouder. • Als je cliënt alleen een ondersteuningsvraag heeft op het gebied van gespecialiseerde dagbesteding, draag jij als wijkzorgprofessional het klant houderschap over aan de aanbieder van dagbesteding. • Als je cliënt alleen een ondersteuningsvraag heeft op het gebied van arbeidsmatige dagbesteding, draag je het klanthouderschap over aan de specialist van DWI. • Als de klanthouders bij dagbesteding of bij DWI signaleren dat er op andere domeinen ondersteuningsvragen zijn, dan nemen zij opnieuw contact op met de wijkzorgprofessional. Als na vraagverheldering blijkt dat er inderdaad ook op andere domeinen ondersteuning nodig is, dan draagt

Het hoe en waarom Hoofdproces Praktische informatie Algemene Wijkzorg & Dagbesteding Samenwerken met andere van wijkzorg wijkzorg per processtap informatie GGZ-behandelaren sectoren in de zorg De nieuwe indeling: continuüm van dagbesteding tot werk Toegang tot specialistische laag intensieve dagbesteding Klanthouderschap en dagbesteding Voortzetting dagbesteding voor bestaande cliënten de dagbestedingsaanbieder of DWI het klanthouderschap over aan een wijkzorgprofessional.

5.5 Voortzetting dagbesteding voor bestaande cliënten De aanbieders van dagbesteding hebben bij de gemeente een lijst aangeleverd met alle cliënten die gebruik maken van arbeidsmatige dagbesteding of gespecialiseerde laag intensieve dagbesteding. De gemeente zorgt ervoor dat op 1 januari 2015 alle cliënten zijn ingevoerd in RIS (gespecialiseerde laag intensieve dagbesteding) of RAAK (arbeidsmatige dagbesteding).

Cliënten die begeleiding én laagintensieve dagbesteding afnemen • De klanthouder (wijkzorgprofessional!) stelt een ondersteuningsplan op in RIS • De klanthouder neemt contact op met de aanbieder dagbesteding en vraagt om een evaluatie. • De klanthouder autoriseert de professional dagbesteding in RIS voor het dossier van de cliënt (via ‘Toegang tot dit dossier’). • De professional dagbesteding vult in RIS de ‘evaluatie’ in het onderdeel dagbesteding van het ondersteuningsplan in. • De cliënt ondertekent het ondersteuningsplan.

Bijlagen

28


Cliënten die begeleiding én arbeidsmatige dagbesteding afnemen • De professional dagbesteding vult in RAAK het formulier ‘Eindrapportage na 11 maanden’ in en geeft advies (vervolgen, beëindigen of aanpassen traject). • De specialist dagbesteding van DWI (straks “Rve Participatie’) ontvangt de Eindrapportage na 11 maanden in RAAK. • De specialist van DWI beoordeelt in RAAK op vervolgen, beëindigen, of aanpassen traject. • De klanthouder Wijkzorg autoriseert de professional dagbesteding in RIS (via ‘Toegang tot dit dossier’). • De klanthouder stelt een ondersteuningsplan op in RIS. • De cliënt ondertekent het ondersteuningsplan.

Cliënten die alleen laagintensieve dagbesteding afnemen (dus zonder begeleiding) • De klanthouder van de dagbesteding evalueert de dagbesteding en voert de conclusies in RIS in (in het veld ‘Aantekeningen’ in ‘vraagverheldering en beoordeling’). Geef daarbij vooral aan wat je advies is voor het vervolgtraject dagbesteding en of je cliënt een ondersteuningsvraag heeft op andere leefgebieden dan dagbesteding. • De klanthouder van dagbesteding autoriseert een professional van de Wijkzorg in RIS (NB de wijkzorgnetwerken moeten onder leiding van de kwartiermaker nog afspraken maken welke wijkzorgprofessional aan de slag gaat met deze cliënten). • De klanthouder Wijkzorg maakt een ondersteuningsplan in RIS • De cliënt ondertekent het ondersteuningsplan


Cliënten die alleen arbeidsmatige dagbesteding afnemen (dus zonder begeleiding) • De klanthouder van de dagbesteding evalueert de dagbesteding met behulp van het formulier ‘Eindrapportage na 11 maanden’ in Raak. Geef daarbij je advies om het dagbestedingstraject te vervolgen, beëindigen of aan te passen. Geef ook aan of je cliënt ondersteuningsvragen heeft op andere leefgebieden dan dagbesteding. • De specialist van DWI (straks: Rve Participatie) beoordeelt in Raak op vervolgen, beëindigen, of aanpassen traject. • De specialist autoriseert een professional in de Wijkzorg in RIS (NB de wijkzorgnetwerken moeten onder leiding van de kwartiermaker nog afspraken maken welke wijkzorgprofessional aan de slag gaat met deze cliënten) • De klanthouder Wijkzorg stelt een Ondersteuningsplan op in RIS.

Bijlagen


29

Het hoe en waarom Hoofdproces Praktische informatie Algemene Wijkzorg & Dagbesteding Samenwerken met andere van wijkzorg wijkzorg per processtap informatie GGZ-behandelaren sectoren in de zorg Wijkzorg Verzorging en Verpleging (V&V) Wijkzorg voor mensen met een verstandelijke beperking (VB) Ouder- en kindteams (OKT) Beschermd wonen Maatschappelijke opvang

6. Samenwerken met andere sectoren in de zorg 6.1 Wijkzorg Verzorging en Verpleging (V&V) De wijkzorg V&V richt zich op mensen met een lichamelijke aandoening die zelfstandig wonen en verzorging en verpleging nodig hebben. De basisprincipes voor de wijkzorg V&V zijn gelijk aan die voor de wijkzorg GGZ: • Amsterdam is opgedeeld in 22 wijken. • In elke wijk zijn cliëntondersteuners beschikbaar voor informatie en advies, vraagverheldering en kortdurende hulpverlening. • Wijkzorgprofessionals in de V&V registreren in RIS. • Wijkzorgprofessionals in de V&V zijn gericht op het versterken van de eigen kracht van de cliënt, het versterken van het sociale netwerk van de cliënt, de inzet van vrijwilligerszorg en van welzijnsvoorzieningen.

Natuurlijk zijn er ook verschillen. Bij de verzorging en verpleging van mensen met een lichamelijke aandoening zijn huisartsen en verpleegkundigen belangrijke professionals in de wijkzorg. Daarom vormt de ‘driehoek’ van de wijkverpleegkundige, de huisarts en de cliëntondersteuner, de spil van de wijkzorg V&V.

Bijlagen

30

Wijkveldregie en Samen Doen

6.2 Wijkzorg voor mensen met een verstandelijke beperking (VB) De wijkzorg VB richt zich op mensen met een verstandelijke beperking die zelfstandig wonen. De basisprincipes voor de wijkzorg VB zijn gelijk aan die voor de wijkzorg GGZ: • Amsterdam is opgedeeld in 22 wijken. • In elke wijk zijn cliëntondersteuners beschikbaar voor informatie en advies, vraagverheldering en kortdurende hulpverlening. • Wijkzorgprofessionals in de VB registreren in RIS. • Wijkzorgprofessionals in de VB zijn gericht op het versterken van de eigen kracht van de cliënt, het versterken van het sociale netwerk van de cliënt, de inzet van vrijwilligerszorg en van welzijnsvoorzieningen.

Sommige organisaties, zoals MEE Amstel en Zaan en Cordaan, zijn zowel actief in de wijkzorg GGZ als in de wijkzorg VB. In de wijkzorg VB kom je daarnaast ook professionals tegen van andere organisaties die gespecialiseerd zijn in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking, zoals Amsta Karaad, Philadelphia, Ons Tweede Huis en Unalzorg.


6.3 Wijkveldregie en Samen Doen De SamenDOEN-buurtteams richten zich op huishoudens die niet of beperkt zelfredzaam zijn en domeinoverstijgende problemen hebben. Een SamenDOEN buurtteam bestaat uit een teamleider en een teamassistent (in dienst van de gemeente) en buurtteammedewerkers (in dienst van zorginstellingen). Per 1 januari 2015 zullen er ten minste 21 teams actief zijn verdeeld over de 22 wijken. Op 4 november 2014 heeft het College van B&W een besluit genomen over de toekomst van Samen DOEN. Hieronder vind je de belangrijkste punten uit het besluit: • SamenDOEN gaat in 2015 door, maar wordt wel kleiner. Er komen teams in 22 wijken. De teams worden wat kleiner dan nu. • De teams blijven onder gemeentelijk aansturing werken. • SamenDOEN richt zich op multiprobleemhuishoudens met zware problematiek • SamenDOEN biedt ondersteuning aan huishoudens met één of meer personen (dus niet alleen jeugd en gezinnen) • SamenDOEN wordt een 2e lijns voorziening, maar er is geen indicatie nodig. • De gemeente is zich bewust dat hiermee de scheidslijn tussen wijkzorg en SamenDOEN nog niet helemaal helder is. In elk van de 22 wijken komt zowel een wijkzorgteam als een Samen DOEN team. Beide teams kunnen ondersteuning bieden aan mensen met GGZ-problematiek. SamenDOEN moet zich vooral richten op huishoudens met complexe problematiek waar

Bijlagen

31


veel afstemming nodig is. • De gemeente wil graag dat de precieze scheidslijn tussen SamenDOEN en wijkzorg in de praktijk helder wordt. Daarom gaat de gemeente in 2015 in 7 van de 22 wijken extra aandacht besteden aan deze vraag. Deze gebieden heten startgebieden. Het gaat om Gaasperdam/Driemond, Bos & Lommer, Osdorp, Centrum West, IJburg, Buitenveldert en Noord West.

6.4 Ouder- en kindteams (OKT) De gemeente is vanaf 1 januari 2015 verantwoordelijk voor het hele zorgstelsel voor de jeugd: de jeugdzorg, jeugdbescherming, jeugdreclassering, jeugd GGZ en jeugd VB. Daarom komt er in elk van de 22 wijken een Ouder- en kindteam (OKT). Een OKT is een multidisciplinair team samengesteld uit omgeveer 20 ouderen kindadviseurs, jeugdartsen, jeugdpsychologen en assistenten. De OKTs bieden preventie en jeugdhulp voor alle jeugdigen van 0 tot 18 jaar en gezinnen. In iedere wijk is er één locatie voor het OKT, het zogenaamde Ouder- en kindcentrum. De Ouder- en kindadviseurs werken vooral outreachend vanuit veel verschillende vindplaatsen, zoals scholen, kinderdagverblijven en praktijken van huisartsen. Ze dragen bij aan het opvoedkundig klimaat door informatie en advies te geven, voorlichting te geven, vroegtijdig problemen te signaleren en zo nodig hulp te bieden. Op 1 januari 2015 is er in elke wijk een OKT actief.


Bijlagen

32


6.5 Beschermd wonen

6.6 Maatschappelijke opvang

Het beschermd wonen GGZ valt vanaf 1 januari 2015 onder de verantwoordelijkheid van de gemeente. Van beschermd wonen is sprake als een cliënt in de huidige systematiek een AWBZ-indicatie heeft voor een zorgzwaartepakket GGZ C (ZZP C pakket) of een Volledig Pakket Thuis (VPT).

Cliënten die dakloos zijn en in aanmerking willen komen voor de maatschappelijke opvang, kunnen zich zelf melden bij de screeningsbalie van Dienst Werk en Inkomen (straks ‘Rve Participatie’) aan de Jan van Galenstraat 323, Ingang B. Daar bekijkt een team van medewerkers van GGD, DWI en organisaties voor Maatschappelijke Opvang of de cliënt voldoet aan de toelatingscriteria voor de maatschappelijke opvang.

De toegang tot beschermd wonen wordt in 2015 geregeld bij de Centrale Toegang Beschermd Wonen op de Zeeburgerdijk 215 te Amsterdam. Verwijzers melden cliënten dan aan via een nieuw e-mailadres: [email protected] Verwijzers kunnen volstaan met een e-mail waarin naam en geboortedatum (verder niets) van de cliënt staat met het verzoek tot aanmelding. Hierna neemt een Instroomfunctionaris van de Centrale Toegang contact op met de verwijzer. Het aanleveren van relevante gegevens verloopt geheel digitaal; dit gebeurt door het uploaden van de vereiste documenten in Trajectus. Vanaf februari 2015 komt er een nieuwe versie van Trajectus (4.0) in bedrijf; vanaf dat moment kan een (erkende) verwijzer de cliënt zelf in het systeem aanmelden en vervalt de emailoptie. Als cliëntondersteuners in de wijkzorg cliënten willen aanmelden voor beschermd wonen kunnen ze dit in samenwerking met de behandelaar van de cliënt doen. Een gezamenlijk team van instroomfunctionarissen van de diverse aanbieders (HVO-Querido, Leger des Heils, Volksbond, Cordaan, RIBW KAM) verzorgen het instroomproces.

Cliënten die voldoen aan de toelatingscriteria van de maatschappelijke opvang, kunnen in aanmerking komen voor nachtopvang. De Centrale Toegang Maatschappelijke Opvang is verantwoordelijk voor het instroomproces. Als de cliënt niet in aanmerking komt voor maatschappelijke opvang maar wel een hulpvraag heeft, verwijst de screeningsbalie de cliënt door naar passende hulpverlening. Als je verwijzer bent van de cliënt en het niet eens bent met de afwijziging van de screeningsbalie, dan kan je samen met je cliënt een second opinion aanvragen bij de GGD.


Bijlagen

33

Netwerkwijzer (O)GGZ Formulier registratie, toestemming en gebruik van gegevens door wijkzorg Zelfredzaamheid-Matrix – Standaard scoreformulier (PDF) Zelfredzaamheid-Matrix – Handleiding (PDF) Ecogram Compensatiematrix Second opinion Instructie woonbegeleiders langdurige ondersteuning in de wijk

Bijlage 1 Netwerkwijzer (O)GGZ De netwerkwijzer (O)GGZ is bedoeld om je op weg te helpen in het werkveld van de (openbare) Geestelijke Gezondheidszorg. Je kunt als wijknetwerk zelf de contactinformatie voor jouw wijk toevoegen. Je kunt deze netwerkwijzer gebruiken als een cliënt zich bij jou meldt met een ondersteuningsvraag. Als je een vermoeden hebt van psychiatrische problematiek, geeft deze wegwijzer aan met welke professional in de GGZ je contact op kunt nemen om verder te werken aan het traject van jouw cliënt. De netwerkwijzer ondersteunt bij de processtap 1: signaleren Zie volgende pagina’s

Netwerkwijzer voor wijkzorg (O)GGZ

Bent u behandelaar specialistische GGZ of Vangnet & Advies*?

ja

Is er sprake van een ondersteuningsvraag* ?

Versie November 2014

Betreft het kortdurende ondersteuning?

ja

ja

Neem contact op met cliëntondersteuner

ja

Betrek woonbegeleider via het Servicepunt wijkzorg (O)GGZ

nee nee Betreft het langdurige ondersteuning?

Bent u clientondersteuner*?

ja

Heeft de cliënt behandeling nodig*?

Is uw cliënt bereid tot bezoek huisarts?

ja

ja

Neem contact op met Zorgtoeleiding Arkin/ GGZinGeest

nee

nee

Verwijs uw cliënt naar de huisarts

Bent u huisarts/POH*? Is er langdurige ondersteuning nodig* ?

nee ja

Neem direct contact op met een woonbegeleider in uw wijk of betrek een woonbegeleider via Servicepunt wijkzorg (O)GGZ

ja

Is er ( mogelijk) sprake van psychiatrische problematiek*?

nee ja Is er sprake van psychosociale kwetsbaarheid*?

ja

Is er sprake van een sociaal maatschappelijke crisis*?

ja

Is langdurige ondersteuning nodig?

ja

Is er een voorliggende somatische zorgvraag en is de cliënt boven de 70 jaar*?

nee

nee nee nee ja

nee

Heeft de cliënt een LVB diagnose*?

nee

ja

Is er sprake van een financiële crisis* ?

ja

nee

Is er een behandelaar van specialistische GGZ betrokken*?

Wijkzorg V&V

Aanbieder thuiszorg

Betrek een woonbegeleider GGZ via servicepunt (O)GGZ Betrek woonbegeleider VB via cliëntondersteuner

Betrek Maatschappelijke dienstverlening

Betrek cliëntondersteuner

Neem contact op met behandelaar cliënt

ja

nee

Is er sprake van gevaar voor cliënt of derden*?

Bel Spoedeisende psychiatrie Amsterdam Tel: 020 5235433

ja

nee Is de psychiatrische problematiek voldoende in kaart gebracht*?

Neem contact op met Zorgtoeleiding Arkin/ GGZinGeest

nee

ja Is er sprake van sociaal maatschappelijke crisis*?

ja

Is er sprake van een ondersteuningsvraag* ?

Is er een voorliggende somatische zorgvraag*?

nee

nee

nee

Is er sprake van een financiële crisis* ?

nee

Heeft de cliënt een LVB diagnose*?

ja

ja

Betrek Wijkzorg V&V

ja

Betrek wijkzorg LVB

nee

Betrek een woonbegeleider via servicepunt (O)GGZ

Betrek maatschappelijke dienstverlening

Betrek clientondersteuner

DEFINITIES

Versie 25 aug 2014

* Wie maakt deel uit van het wijkzorgnetwerk (O)GGZ? De volgende organisaties zijn onderdeel van het wijknetwerk en betrokken bij de signalering en vraagverheldering van cliënten: 1) huisartsen/ praktijkondersteuners; Praktijkondersteuner GGZ signaleert, diagnosticeert, intervenieert en ondersteunt bij psychische problemen in samenwerking met de huisarts. Ze richten zich op het helder krijgen van psychische aspecten van gezondheidsproblematiek, goede doorverwijzing en urgentiebepaling, kortdurende begeleiding, psycho-educatie, continuïteit van zorg/ casemanagement en preventie. Ze zijn onderdeel van het netwerk van Basis GGZ. 2) maatschappelijke dienstverlening; deze organisaties bieden algemeen maatschappelijk werk, sociale raadslieden en schuldhulpverlening in de wijk. Dit gebeurt zowel individueel als in groepen. 3) (ambulante) behandelaars in gespecialiseerde GGZ; hieronder vallen de zogenaamde FACT-teams, ACT-teams, JOT (Jellinek Outreachend Team) 4) cliëntondersteuner; cliëntondersteuners bieden informatie en advies, helpen bij vraagverheldering en bieden kortdurende ondersteuning aan mensen met beperkingen die te maken hebben met ondersteuningsvragen die zij niet zelf of met hun eigen omgeving kunnen oplossen. Clientondersteuning is gericht op het ( weer zelf) maken van keuzes, versterken van eigen kracht, inzet van het netwerk en verkrijgen van integrale dienstverlening op die levensgebieden. * Hoe betrekt u een woonbegeleider via het servicepunt wijkzorg (O)GGZ? Meld cliënten aan voor woonbegeleiding via het emailadres [email protected] Stuur mee: naam cliënt, woonadres/wijk cliënt, registratie BSN & ZRM, aanbieder van voorkeur, korte beschrijving van de hulpvraag (wat heeft cliënt nodig) en situatie (urgentie), naam en telefoonnummer contactpersoon. Bij een sociaal maatschappelijke crisis hoeft u geen ZRM mee te sturen. *Heeft de cliënt behandeling nodig? Behandeling is gericht op herstel of het voorkomen van verergering van gevolgen/ complicaties van de aandoening of het ontstaan van een met de aandoening gerelateerde stoornis, al dan niet door het aanleren van vaardigheden/gedrag. Behandeling wordt uitgevoerd door een specialist met expertise op het niveau van een specifiek medicus (b.v. een psychiater), paramedicus ( b.v. ergotherapeut) of gedragswetenschapper ( b.v. GZ-psycholoog). Deze zorg wordt bekostigd uit de Zorgverzekeringswet. Het kan zijn dat begeleidingsactiviteiten onderdeel zijn van de behandeling. Begeleidingsactiviteiten die een onlosmakelijk onderdeel van de psychiatrische behandeling zijn, zijn aan te merken als geneeskundige zorg in de Zvw. Hiervan is sprake als deze activiteiten voortvloeien uit het behandelplan, noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken, worden aangestuurd door de behandelaar en er terugkoppeling plaatsvindt naar de behandelaar. Voor het uitvoeren van deze activiteiten is deskundigheid op het niveau van behandelaar (medisch, paramedisch, gedragswetenschappelijk, vaktherapeut e.d.) nodig. Voor AWBZ-begeleiding is geen specifieke deskundigheid vereist op het niveau van de behandelaar, er ligt geen medisch behandelplan aan ten grondslag en er is ook geen directe terugkoppeling naar de behandelaar nodig. Het gaat dan om begeleiding die gericht is op het bevorderen, het behouden van of het compenseren van de zelfredzaamheid van de verzekerde. ( bron: Uitspraken www.cvz.nl – 29124129 (29136947)) * Is er sprake van een ondersteuningsvraag? Er sprake van een ondersteuningsvraag als de cliënt behoefte heeft aan ondersteuning om zijn/ haar zelfredzaamheid op diverse leefgebieden te bevorderen, behouden of compenseren. De ondersteuning kan zich richten op: · Praktische hulp bij het uitvoeren, oefenen van handelingen die zelfredzaamheid tot doel hebben ( zoals het huis schoonmaken) EN/OF · Het compenseren of herstellen van het beperkte of afwezig regelvermogen van een cliënt, waardoor de cliënt onvoldoende of geen regie over het eigen leven kan voeren ( bijvoorbeeld het plannen van activiteiten, regelen van dagelijkse zaken en structureren van de dag) EN/OF · Het participeren in de maatschappij door toeleiding en ondersteuning bij het versterken van sociale relaties, vinden van dagbesteding, onderhouden contacten reguliere hulpverlening ( zoals schuldhulpverlening) EN/OF · Versterken van eigen kracht door aanleren van vaardigheden op diverse leefgebieden. * Is er sprake van kortdurende ondersteuning Er is sprake van kortdurende ondersteuning als de ondersteuningsvraag in 5 gesprekken kan worden opgepakt. Kortdurende ondersteuning wordt geboden door cliëntondersteuners. * Is er sprake van langdurige ondersteuning Er is sprake van langdurige ondersteuning als meer dan 5 gesprekken nodig zijn. Langdurige ondersteuning wordt geboden door woonbegeleiders. *Is er ( mogelijk) sprake van een psychiatrische problematiek en/ of verslavingsproblematiek? Onder psychiatrisch problematiek verstaan we burgers die een diagnose op de DSM IV/V hebben op gebied van psychiatrie en/ of verslaving, vastgesteld door een GGZ- specialist. Daarnaast verstaan we hier ook onder burgers die geen diagnose hebben maar waarbij u een vermoeden heeft van psychiatrische problematiek (problemen op het gebied van geestelijke en emotionele functioneren). *Is er sprake van een Psychosociale kwetsbaarheid? Onder psychosociale problematiek verstaan we: 1. Aanwezigheid van emotionele ( zoals angst, depressie) , gedrag- ( zoals agressie, onrust) en/ of sociale problemen 2. Tegelijkertijd aanwezigheid van meerdere problemen op andere leefgebieden op de zelfredzaamheidsmatrix 3. Leidend tot het niet voldoende in staat zijn om in eigen bestaansvoorwaarden te voorzien (huisvesting, sociale contacten en zelfverzorging) 4. Gebrek aan mogelijkheden om zelf problemen op te lossen 5. Niet in staat zijn om een adequate hulpvraag te stellen Wanneer een cliënt aan tenminste 3 van de 5 criteria voldoet, waarbij in ieder geval sprake is van criterium 1, dan is hij/zij psychosociaal kwetsbaar. *Is er sprake van een sociaal- maatschappelijke crisis? Er is sprake van een sociaal- maatschappelijke crisis als de basisbehoeftes van de cliënt in gevaar zijn door bijvoorbeeld: · Er is sprake van overlast EN/OF · Er sprake van dreigende huisuitzetting EN/OF · Er is sprake van driegend verlies van inkomsten, een toename van schulden EN/OF · Er is sprake van ernstige vervuiling die bedreigend is voor de gezondheid van cliënt of derden *Is er sprake van een financiële crisis? Onder een financiële crisis verstaan wij: · een dreigende huisuitzetting door schulden: er is een vonnis uitgesproken dat uw huis ontruimd wordt EN/OF · Afsluiting van gas, water en licht: cliënt heeft een brief ontvangen waarin afsluiting wordt aangekondigd EN/OF · Openbare verkoop van spullen van de cliënt: cliënt heeft brief ontvangen met datum waarin verkoop van spullen wordt aangekondigd. *Voorliggende somatische zorgvraag Er is sprake van een expliciete somatische hulpvraag op het gebied van verpleging en/of verzorging. Deze vraag is (tijdelijk) dominant t.o.v. eventuele aanwezige psychosociale of psychiatrische problematiek.

DEFINITIES

Versie 7 april 2014

*Heeft de cliënt een LVB diagnose (bron: visie LVB) -IQ-score tussen 50 en 85; EN -Beperkt sociaal aanpassingsvermogen. Tekorten of beperkingen in het aanpassingsgedrag van wat op zijn leeftijd of bij zijn cultuur verwacht mag worden op tenminste twee van de volgende gebieden: communicatie, zelfverzorging, zelfstandig kunnen wonen, sociale en relationele vaardigheden, gebruikmaken van gemeenschapsvoorzieningen, zelfstandig beslissingen nemen, functionele intellectuele vaardigheden, werk, ontspanning, gezondheid en veiligheid; EN -Bijkomende problematiek, zoals leerproblemen, een psychiatrische stoornis, medisch-organische (lichamelijke) problemen en/of problemen in het gezin en sociale omstandigheden. *Is er sprake van gevaar voor cliënt of derden? Er is sprake van gevaar voor de cliënt zelf of zijn omgeving die samenhangt met een (vermoedelijke) psychiatrische problematiek *Is er sprake van psychiatrische problematiek?* Onder psychiatrisch problematiek verstaan we cliënten met een DSM-diagnose behalve volwassenen met alleen een diagnose op gebied van verslaving en/of persoonlijkheidsproblematiek. Let wel bij jongeren geldt als criterium voor psychiatrische problematiek de aanwezigheid van een DSM-diagnose, dus ook persoonlijkheidsproblematiek. Volgens de WHO (Bron: Trimbos Definitie van de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO)) is sprake van verslaving als zich in het afgelopen jaar minimaal drie van de onderstaande kenmerken hebben voorgedaan bij de cliënt: · Meer gebruikt dan je wilt of hebt voorgenomen · Wilt minderen maar niet kunt · Gebruik en herstel (kater) veel tijd kost · Gevolgen ondervindt voor school/werk/hobby’s en vrienden · Gebruikt terwijl je weet dat het schade oplevert · Meer nodig hebt om het effect nog te voelen (tolerantie) · Onthoudingsverschijnselen hebt (ziek worden bij minderen of stoppen) * Is er sprake van (dreigende) dakloosheid? Feitelijk of residentieel dakloos is, al dan niet voorafgaand aan opname in een (psychiatrische) kliniek of aan detentie; De term ’dakloosheid’ verwijst naar twee vormen van dakloosheid, feitelijke en residentiële dakloosheid. Beide vormen van dakloosheid vallen bij HVO-Querido onder het begrip dakloosheid. Feitelijk dakloos is iemand die geen eigen woonruimte heeft en daar ook geen uitzicht op heeft. Hij/zij overnacht ofwel in de buitenlucht, in een noodopvang, of tijdelijk bij vrienden of familie. Residentieel dakloos is iemand zonder eigen woonruimte, die structureel gebruik maakt van een instelling voor maatschappelijke opvang, zoals zwerfjongerenpensions en nachtopvang. (bron: procesboek DTJ: dak-/thuisloze jongeren in Amsterdam, april 2011) Bij jongeren met psychosociale kwetsbaarheid is er sprake van dakloosheid als; Hij/zij minimaal een periode van 3 maanden voorafgaande aan de aanmelding geen vaste woon-/verblijfplaats had of op 3 verschillende plaatsen verbleef. Hij/zij beschikt niet over alternatieven, die de situatie van feitelijke en residentiële dakloosheid op kunnen heffen. *Voorliggende somatische zorgvraag Er is sprake van een expliciete medische hulpvraag op het gebied van verpleging en/of verzorging. Deze dient geïntegreerd te worden met de hulpvraag op het gebied van psychosociale/psychiatrische problematiek vanwege het versterkende effect van de somatische aandoening(en) op de psychosociale/psychiatrische problematiek en vice versa. *Heeft GGD arts beoordeeld dat plaatsen in het zorgprogramma* medisch verantwoord is? Let wel, bij interne cliënten gelden andere criteria? *Het gaat om het zorgprogramma medische zorgvraag en meervoudige kwetsbaarheid *Criteria voor interne cliënten (binnen HVO-Querido) De somatische zorgvraag kan niet worden behandeld binnen de capaciteit van HVO-Querido als er sprake is van: · Totale afhankelijkheid m.b.t. ‘Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen’ (ADL) op het gebied van vocht/voeding inname en volledige incontinentie. · De cliënt niet zelf de transfers bed-stoel en bed-toiletgang kan maken. (Haalbare ADL zorg bestaat met name uit hulp bij het aan-/uitkleden en wassen/douchen). · Als 24-uurs specialistische toezichtzorg noodzakelijk is vanwege lichamelijke beperkingen, psychiatrische ziektebeeld of ernstige cognitieve beperkingen. · Probleemgedrag met voortdurende agressie en dreiging tot (fysiek) geweld. · Gezinnen met kinderen. *Is er sprake van psychiatrische problematiek met verslaving op de voorgrond?* Er is hier sprake van een dubbele diagnose psychiatrie en verslaving. Bij deze cliënten staat de verslaving op de voorgrond en de verslaving heeft impact op het begeleidingsklimaat en de begeleidingswijze door HVO-Querido. Bij jongeren is er geen sprake van verslaving maar spreekt men van middelengebruik, middelenafhankelijkheid. Volgens de WHO (Bron: Trimbos Definitie van de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO)) is sprake van verslaving als zich in het afgelopen jaar minimaal drie van de onderstaande kenmerken hebben voorgedaan bij de cliënt: · Meer gebruikt dan je wilt of hebt voorgenomen · Wilt minderen maar niet kunt · Gebruik en herstel (kater) veel tijd kost · Gevolgen ondervindt voor school/werk/hobby’s en vrienden · Gebruikt terwijl je weet dat het schade oplevert · Meer nodig hebt om het effect nog te voelen (tolerantie) · Onthoudingsverschijnselen hebt (ziek worden bij minderen of stoppen) * Is er sprake van (dreigende)dakloosheid? Zie eerder.


Bijlagen

34


Bijlage 2 Formulier registratie, toestemming en gebruik van gegevens door wijkzorg Als je gegevens van je cliënt registreert in RIS, informeer je je cliënt hierover. Je doet dit door bijgaande brief van de gemeente aan de cliënt te overhandigen. Met de brief informeer je de cliënt over het feit dat zijn gegevens in RIS worden geregistreerd. De cliënt hoeft niet te tekenen voor akkoord. Als de cliënt het niet eens is met registratie van zijn gegevens in RIS, kan hij bezwaar maken.

Onderwerp: Registratie, toestemming en gebruik gegevens van uw gegevens door Wijkzorg Geachte heer, mevrouw, Welkom bij Wijkzorg , Zoals u misschien weet gaat de zorg veranderen. Gemeenten worden verantwoordelijk voor ondersteuning, dagbesteding en begeleiding. De zorgverzekeraars krijgen verantwoordelijkheid over verpleging en verzorging aan huis. Deze veranderingen gaan in op 1 januari 2015. In deze brief leest u over Wijkzorg en hoe wij omgaan met uw persoonlijke gegevens. Wijkzorg De gemeente Amsterdam en Agis Zorgverzekeringen (onderdeel van Achmea) zorgen dat de huisarts, wijkverpleegkundige, maatschappelijk werker, persoonlijk begeleider en cliëntondersteuner samenwerken in de wijk om u de beste zorg en ondersteuning te bieden. Dit noemen we Wijkzorg. Door Wijkzorg krijgt u in uw vertrouwde omgeving hulp die past bij uw situatie. Om u zo goed mogelijk te helpen, stelt uw hulpverlener bij Wijkzorg met u een ondersteuningsplan op. Uw gegevens uit het ondersteuningsplan bewaren wij in het registratiesysteem voor Wijkzorg van de gemeente Amsterdam. Registeren en delen van gegevens Om de zorg zo goed mogelijk af te stemmen op uw hulpvraag is het nodig om informatie over uw zorg en ondersteuning te registreren en soms ook te delen met andere zorgverleners. Uw uitdrukkelijke toestemming wordt hiervoor aan u gevraagd. Als u het ondersteuningsplan ondertekent, geeft u hiermee toestem-


Bijlagen

35

Netwerkwijzer (O)GGZ Formulier registratie, toestemming en gebruik van gegevens door wijkzorg Zelfredzaamheid-Matrix – Standaard scoreformulier (PDF) Zelfredzaamheid-Matrix – Handleiding (PDF) Ecogram Compensatiematrix Second opinion Instructie woonbegeleiders langdurige ondersteuning in de wijk ming voor het delen van uw gegevens. Uw gegevens zijn bedoeld voor hulpverleners die binnen Wijkzorg betrokken zijn bij uw zorg of ondersteuning. Uw gegevens worden zorgvuldig bewaard. De hulpverleners binnen Wijkzorg houden zich aan de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) en uw gegevens worden opgeslagen in een goed beveiligd systeem dat voldoet aan de wettelijke eisen. Verder heeft uw hulpverlener een geheimhoudingsplicht. Op basis van het keukentafelgesprek noteert uw hulpverlener in het op te stellen ondersteuningsplan met welke hulpverleners van Wijkzorg uw gegevens worden gedeeld en ook waarom. Dit gebeurt altijd in overleg met u. Mocht u hiertegen bezwaar hebben, dan kunt u dat aangeven bij uw hulpverlener. Zonder uw toestemming mogen deze gegevens of onderdelen daarvan niet worden vastgelegd of gedeeld. Gegevens delen met samenwerkende organisaties Soms is het nodig om bepaalde informatie over uw zorg en ondersteuning te delen met samenwerkende organisaties die geen deel uitmaken van Wijkzorg. U krijgt daarover uitleg van uw hulpverlener. Wij delen alleen gegevens die nodig zijn voor uw zorg en ondersteuning en vragen u in dat geval van tevoren altijd om toestemming. Uw rechten U hebt het recht om uw gegevens te allen tijde in te zien. Dit kan via uw hulpverlener. Ook hebt u altijd het recht op het aanpassen van onjuiste gegevens of het laten verwijderen van uw gegevens. Daarnaast kunt u de toestemming die u geeft, op ieder moment weer intrekken. Neemt u dan contact op met uw hulpverlener of met de instelling waar uw hulpverlener werkt. Als u geen zorg en ondersteuning meer ontvangt vanuit Wijkzorg, worden uw gegevens nog

vijftien jaar bewaard. Daarna worden ze uit het registratiesysteem verwijderd. Meer informatie Mocht u vragen hebben of twijfelen over het geven van toestemming, bespreekt u dit dan met uw hulpverlener of cliëntondersteuner. Zij kunnen u meer uitleg geven.

Met vriendelijke groet, Wijkzorg


Bijlagen

36


Bijlage 3 Zelfredzaamheid-Matrix – Standaard scoreformulier (PDF) De Zelfredzaamheid-Matrix (ZRM) is een instrument waarmee je de mate van zelfredzaamheid van cliënten eenvoudig en volledig kan beoordelen. De ZRM concretiseert zelfredzaamheid op de volgende leefgebieden: inkomen, dagbesteding, huisvesting, gezinsrelaties, geestelijke gezondheidszorg, fysieke gezondheid, verslaving, vaardigheden bij activiteiten van het dagelijks leven (ADL), sociaal netwerk, maatschappelijke participatie, tijdsbesteding en justitie. Zie volgende pagina’s

Zelfredzaamheid-Matrix

2013 S.Lauriks, M.C.A. Buster, M.A.S. De Wit, S. van de Weerd, G. Tigchelaar, en T. Fassaert.

DOMEIN

1 – acute problematiek

2 – niet zelfredzaam

3 – beperkt zelfredzaam

4 – voldoende zelfredzaam

5 – volledig zelfredzaam

Financiën

Geen inkomsten. Hoge, groeiende schulden.

Onvoldoende inkomsten en/of spontaan of ongepast uitgeven. Groeiende schulden.

Komt met inkomsten aan basis behoeften tegemoet en/of gepast uitgeven. Eventuele schulden zijn tenminste stabiel en/of bewindvoering/inkomensbeheer.

Komt aan basis behoeften tegemoet zonder uitkering. Beheert eventuele schulden zelf en deze verminderen.

Inkomsten zijn ruim voldoende, goed financieel beheer. Heeft met inkomen mogelijkheid om te sparen.

Dagbesteding

Geen dagbesteding en veroorzaakt overlast.

Geen dagbesteding maar geen overlast.

Laagdrempelige dagbesteding of arbeidsactivering.

Hoogdrempelige dagbesteding of arbeidstoeleiding of tijdelijk werk en/ of volgt opleiding voor startkwalificatie (havo, vwo, of mbo-2).

Vast werk en/of volgt opleiding hoger dan startkwalificatie (havo, vwo, of mbo-2).

Huisvesting

Dakloos en/of in nachtopvang.

Voor wonen ongeschikte huisvesting en/of huur/hypotheek is niet betaalbaar en/of dreigende huisuitzetting.

In veilige, stabiele huisvesting maar slechts marginaal toereikend en/of in onderhuur of nietautonome huisvesting.

Huishouden heeft veilige, toereikende huisvesting en (huur)contract met bepalingen en/of gedeeltelijk autonome huisvesting.

Huishouden heeft veilige, toereikende huisvesting en regulier (huur)contract en/of autonome huisvesting.

Huiselijke relaties

Sprake van huiselijk geweld, kindermishandeling of verwaarlozing.

Leden van het huishouden gaan niet goed met elkaar om en/of potentieel huiselijk geweld, kindermishandeling of verwaarlozing.

Leden van het huishouden erkennen problemen en proberen negatief gedrag te veranderen.

Relationele problemen tussen leden van het huishouden zijn niet (meer) aanwezig en/of woont alleen.

Communicatie tussen leden van het huishouden is consistent open. Leden van het huishouden ondersteunen elkaar.

Geestelijke gezondheid

Een gevaar voor zichzelf of anderen en/of terugkerende suïcide-ideatie. Ernstige moeilijkheden in het dagelijks leven door geestelijke stoornis.

Aanhoudende geestelijke gezondheidsproblemen die het gedrag kunnen beïnvloeden, maar geen gevaar voor zichzelf/anderen. Moeilijkheden in het dagelijks functionering door symptomen en/of geen behandeling.

Milde symptomen kunnen aanwezig zijn en/of enkel matige functioneringsmoeilijkheden door geestelijke problemen en/of behandeltrouw is minimaal.

Minimale symptomen die voorspelbare reactie zijn op stressoren in het leven en/of marginale beperking van functioneren en/of goede behandeltrouw.

Symptomen zijn afwezig of zeldzaam. Goed of superieur functioneren in een groot aantal diverse activiteiten. Niet meer dan de dagelijkse beslommeringen of zorgen.

Heeft direct medische aandacht nodig. Een noodgeval/ kritieke situatie.

Een (direct/ chronische) medische aandoening die regelmatige behandeling vereist wordt niet behandeld. Matige beperking van (lichamelijke) activiteiten tgv een lichamelijk gezondheidprobleem.

Een (chronische) medische aandoening wordt behandeld maar behandeltrouw is minimaal. De lichamelijke gezondheidproblemen leiden tot een lichte beperking in mobiliteit en activiteit.

Erkent behoefte aan hulp voor de (chronische) medische aandoening. Goede behandeltrouw.

Er zijn geen directe of voortdurende medische problemen.

Lichamelijke gezondheid

© GGD Amsterdam. Lauriks, Buster, De Wit, Van de Weerd, Tigchelaar & Fassaert. 2012.

DOMEIN

1 – acute problematiek

2 – niet zelfredzaam

3 – beperkt zelfredzaam

4 – voldoende zelfredzaam

5 – volledig zelfredzaam

Verslaving

Voldoet aan criteria voor ernstig misbruik/ verslaving. Resulterende problemen zijn zo ernstig dat institutionalisering of hospitalisatie noodzakelijk is.

Voldoet aan criteria voor verslaving. Preoccupatie met gebruiken en/of bemachtigen van middelen. Onthoudingsverschijnselen of afkickontwijkend gedrag zichtbaar. Gebruik resulteert in ontwijken of verwaarlozen van essentiële activiteiten van het dagelijks leven.

Gebruik binnen de laatste 30 dagen. Aanwijzingen voor aan middelengebruik gerelateerde sociale, werkgerelateerde, emotionele of fysieke problemen. Gebruik interfereert niet met essentiële activiteiten van het dagelijks leven en/of behandeltrouw is minimaal.

Cliënt heeft gedurende de laatste 30 dagen gebruikt maar er zijn geen sociale, werkgerelateerde, emotionele of fysieke problemen ten gevolge van het gebruik zichtbaar. Geen aantoonbaar voortdurend of gevaarlijk middelengebruik en/of goede behandeltrouw.

Geen middelengebruik/ misbruik in de laatste 30 dagen.

Activiteiten Dagelijks Leven

Ernstige beperkingen op alle of bijna alle gebieden van zelfzorg en complexe activiteiten.

Belangrijk probleem op één of meer gebieden van zelfzorg (eten, wassen, aankleden, naar toilet gaan) en meerdere complexe activiteiten worden niet uitgevoerd.

Voorziet in de meeste maar niet alle basis behoeften van het dagelijks leven en de zelfzorg is op peil, maar één of meerdere complexe activiteiten worden niet uitgevoerd.

Voorziet in alle basis behoeften van het dagelijks leven en alleen ondergeschikte problemen (bijvoorbeeld slordig zijn, gedesorganiseerd).

Geen problemen van deze aard en functioneert goed op alle gebieden.

Sociaal netwerk

Gebrek aan noodzakelijke steun van familie/ vrienden en geen contacten buiten eventuele foute vriendenkring of ernstig sociaal isolement.

Familie/ vrienden hebben niet de vaardigheden/ mogelijkheden om te helpen en nauwelijks contacten buiten eventuele foute vriendenkring. Blijvend, belangrijk probleem als gevolg van actief of passief terugtrekken uit sociale relaties.

Enige steun van familie/vrienden en enige contacten buiten eventuele foute vriendenkring. Duidelijk probleem in maken of onderhouden van ondersteunende relaties.

Voldoende steun van familie/ vrienden en weinig contacten met eventuele foute vrienden.

Gezond sociaal netwerk en geen foute vrienden.

Maatschappelijke participatie

Niet van toepassing door crisissituatie en/of in ʻoverlevingsmodusʼ.

Maatschappelijk geïsoleerd en/of geen sociale vaardigheden en/of gebrek aan motivatie om deel te nemen.

Nauwelijks participerend in maatschappij en/of gebrek aan vaardigheden om betrokken te raken.

Enige maatschappelijke participatie (bijv. adviesgroep, steungroep) maar er zijn hindernissen zoals mobiliteit, discipline, of kinderopvang.

Actief participerend in de maatschappij.

Justitie

Zeer regelmatig (maandelijks) contact met politie en/of openstaande zaken bij justitie.

Regelmatig (meerdere keren per jaar) contact met politie en/of lopende zaken bij justitie.

Incidenteel (eens per jaar) contact met politie en/of voorwaardelijke straf of - invrijheidstelling

Zelden (minder dan eens per jaar) contact met politie en/of strafblad.

Geen contact met politie. Geen strafblad

ZRM 2013 Standaard score formulier Cliënt informatie Achternaam:

Voornaam:

BSN:

Geslacht:

(9-cijfer)

(omcirkel)

M V

Kenmerk screener:

(dd/mm/jjjj)

(naam)

Cognitief vermogen

Ja

Belemmering

Taal belemmering?

Ja

Nee

In aanvraag

(omcirkel)

Nader te onderzoeken

Geen belemmering Nee

namelijk in: Spreken Lezen Schrijven Verstaan

(omcirkel)

(omcirkel)

(omcirkel)

Ja

Verantwoordelijkheid voor kinderen?

Geboortedatum: (dd/mm/jjjj)

Screening informatie Datum screening: Achtergrond informatie Zorgverzekering aanwezig?

Voorletters:

namelijk voor: Jonge kinderen (0-12 jr.) Oudere kinderen (13-18 jr.)

Nee

(omcirkel)

(omcirkel)

Het ZRM-supplement: Ouderschap is van toepassing!

ZRM-beoordeling Beoordeel het niveau van de zelfredzaamheid van de cliënt aan de hand van de Zelfredzaamheid-Matrix. Geef op ieder domein een beoordeling. Omcirkel één score per domein. Geef per domein ook aan of, en zo ja, welk soort hulp aanwezig is

Domein

ZRM-Score

Hulp aanwezig?

Financiën

1

2

3

4

5

Ja

Dagbesteding

1

2

3

4

5

Ja

Huisvesting

1

2

3

4

5

Ja

Huiselijke relaties

1

2

3

4

5

Ja

Geestelijke gezondheid

1

2

3

4

5

Ja

Lichamelijke gezondheid

1

2

3

4

5

Ja

Verslaving

1

2

3

4

5

Ja

Activiteiten Dagelijks Leven

1

2

3

4

5

Ja

Sociaal netwerk

1

2

3

4

5

Ja

Maatschappelijke participatie

1

2

3

4

5

Ja

1

2

3

4

5

Ja

Justitie © GGD Amsterdam, 2012.

formeel informeel formeel informeel formeel informeel formeel informeel formeel informeel formeel informeel formeel informeel formeel informeel formeel informeel formeel informeel formeel informeel

Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee

Beoordeling ZRM-supplement: Ouderschap Beoordeel het niveau van de zelfredzaamheid van de cliënt aan de hand van ZRM-supplement: Ouderschap als dit van toepassing is op de cliënt. Geef op ieder aanvullend domein een beoordeling. Omcirkel één score per domein. Geef per domein ook aan of, en zo ja, welk soort hulp aanwezig is

Domein

ZRM-Score

Hulp aanwezig?

Lichamelijke verzorging

1

2

3

4

5

Ja

Sociaal-emotionele ondersteuning

1

2

3

4

5

Ja

Scholing

1

2

3

4

5

Ja

Opvang

1

2

3

4

5

Ja

formeel informeel formeel informeel formeel informeel formeel informeel

Nee Nee Nee Nee

© GGD Amsterdam, 2012. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere wijze, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de auteurs. De gebruiker mag deze uitgave niet voor willekeurige commerciële doeleinden gebruiken, aanpassen, of overbrengen. Contact: [email protected]


Bijlagen

37


Bijlage 4 Zelfredzaamheid-Matrix – Handleiding (PDF) De handleiding Zelfredzaamheid-Matrix geeft informatie over hoe je de Zelfredzaamheid-Matrix (ZRM) kunt invullen en gebruiken. Zie volgende pagina’s

Zelfredzaamheid-Matrix 2013 Handleiding

Steve Lauriks, Marcel Buster, Matty de Wit, Stef van de Weerd, Veronique Theunissen, Michaela Schönenberger, en Thijs Fassaert

Handleiding en toelichting bij de Zelfredzaamheid-Matrix

Februari 2013

Steve Lauriks (GGD Amsterdam) Marcel Buster (GGD Amsterdam) Matty de Wit (GGD Amsterdam) Stef van de Weerd (Gemeente Rotterdam) Veronique Theunissen (Gemeente Rotterdam) Michaela Schönenberger (GGD Amsterdam) Thijs Fassaert (GGD Amsterdam)

Met illustraties door Lieselot Moed Ontwerp logo ZRM door Pakweg © GGD Amsterdam. 2013. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere wijze, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de auteurs. De gebruiker mag deze uitgave niet voor willekeurige commerciële doeleinden gebruiken, aanpassen, of overbrengen. Contact: [email protected]

2

Inhoudsopgave Voorwoord

5

Wat is zelfredzaamheid?

7

Zelfredzaamheid is het zelf realiseren van een acceptabel niveau van functioneren op de belangrijke domeinen van het dagelijks leven. Indien nodig door de juiste hulp te organiseren op het moment dat een daling van je functioneringsniveau dreigt of plaatsvindt, die je niet zelf kan voorkomen of verhelpen.

Wat meet ik met de Zelfredzaamheid-Matrix (ZRM)?

9

Met de ZRM meet je hoe zelfredzaam iemand is. Alle gegevens over het functioneren van een persoon druk je op de ZRM uit in een oordeel over de mate van zelfredzaamheid van die persoon op dat moment.

Welke niveaus van zelfredzaamheid heeft de ZRM?

11

De ZRM is ingedeeld in vijf niveaus van zelfredzaamheid. Het laagste niveau op de schaal is minimale zelfredzaamheid. Het hoogste niveau is maximale zelfredzaamheid.

Welke domeinen heeft de ZRM?

13

De ZRM heeft 11 domeinen: Financiën, Dagbesteding, Huisvesting, Huiselijke relaties, Geestelijke gezondheid, Lichamelijke gezondheid, Verslaving, Activiteiten van het dagelijks leven, Sociaal netwerk, Maatschappelijke participatie, en Justitie

Wat zijn de indicatoren in een cel van de ZRM?

15

Voor ieder niveau op ieder domein van de ZRM zijn indicatoren opgesteld die het niveau van zelfredzaamheid op het domein karakteriseren. De indicatoren gaan over belangrijke aspecten en kenmerken van het domein en zijn een weergave van het niveau van zelfredzaamheid op dit aspect van het domein.

Hoe scoor ik cliënten met de ZRM?

17

Je beoordeelt de mate van zelfredzaamheid van een cliënt. Dit oordeel druk je uit in een score op de ZRM. De domeinen en indicatoren van de ZRM schrijven voor welke informatie je nodig hebt om een oordeel te vormen maar niet hoe je die informatie verzamelt.

3

Waarmee houd ik rekening bij uitleg van de score?

19

Bij het waarderen van de ZRM-score moet je een aantal zwaartefactoren meewegen. De zwaartefactoren bij de ZRM zijn: het hebben van een zorgverzekering; het cognitief vermogen; beheersing van de Nederlandse taal; en de verantwoordelijkheid voor kinderen.

Welke cliënten kan ik beoordelen met de ZRM?

21

De ZRM kun je volledig beoordelen voor alle personen in Nederland met een leeftijd tussen de 18 jaar en de pensioengerechtigde leeftijd. Voor deze groep (‘volwassenen’) zijn altijd alle domeinen van toepassing. Bij minderjarigen en 65-plussers kun je ZRM niet zonder meer toepassen.

Wat kan ik met de score op de ZRM?

23

Wat je kunt met de score is afhankelijk van hoe je de ZRM gebruikt. De mogelijkheden variëren van verheldering van de hulpvraag tot het bepalen van de effectiviteit van de behandeling.

Hoe definieert de ZRM domeinen en begrippen?

27

Toelichting bij ieder van de elf domeinen van ZRM. Wat zelfredzaamheid domeinspecifiek betekent, waar je op moet letten bij de beoordeling en de verklaring van begrippen die in de indicatoren worden gebruikt. Hier kun je het nalezen, opzoeken, en opfrissen.

Wat is nieuw in de ZRM 2013?

39

De eerste versie van de Zelfredzaamheid-Matrix kwam uit in 2010. Feedback van gebruikers en onderzoek naar de betrouwbaarheid, interne consistentie, en validiteit hebben geleid tot een aantal verbeteringen die zijn verwerkt in de ZRM 2013.

De Zelfredzaamheid-Matrix 2013

44

4

Voorwoord Hoe gaat het nu met de cliënt? Behoort de cliënt tot de doelgroep van de interventie? Welk effect heeft de interventie op de cliënt? Vragen als deze worden steeds vaker gesteld aan hulpverleners, beleidsmakers en onderzoekers in zorg en welzijn. In de openbare gezondheidzorg hebben we te maken met complexe, sociaaleconomische en psychosociale problematiek, een nauwe samenwerking tussen instellingen en diensten uit verschillende sectoren, en dynamische doelgroepen met uiteenlopende behoeften. Het beantwoorden van dergelijke vragen is dan geen eenvoudige opgave. De GGD Amsterdam ontwikkelde daarom in samenwerking met de Gemeente Rotterdam een meetinstrument om het functioneren van cliënten van de openbare zorg beter in kaart te kunnen brengen: de Zelfredzaamheid-Matrix (ZRM). Een groot aantal gemeenten, instellingen, en organisaties heeft sinds publicatie van de eerste versie in 2010 interesse getoond in toepassing en implementatie van de ZRM. De ZRM komt (blijkbaar) tegemoet aan een behoefte naar betrouwbare, volledige en vergelijkbare informatie in de openbare gezondheidzorg die tot dan toe grotendeels onvervuld was gebleven. Recente ontwikkelingen met betrekking tot de verantwoordelijkheid van gemeenten in het organiseren en beheren van de zorg voor een steeds bredere groep sociaal kwetsbaren, in combinatie met de vraag naar verantwoording van de kosten die in vrijwel de gehele gezondheidszorg groeit, hebben deze behoefte alleen maar verder en sneller doen toenemen. Vele professionals, beleidsmakers en onderzoekers die de ZRM in de afgelopen twee jaar hebben toegepast in hun werk hebben hun ervaringen met ons gedeeld en suggesties gedaan voor verbetering van de gebruiksvriendelijkheid en eenduidigheid van de ZRM. Daarnaast hebben wij vorig jaar onderzoek uitgevoerd naar de betrouwbaarheid en validiteit van de ZRM met vooral bemoedigende resultaten maar waaruit ook enkele aanbevelingen voor verbetering naar voren komen. Zowel de feedback van gebruikers als de resultaten van het onderzoek hebben geleid tot de publicatie van een nieuwe versie van de ZRM en een volledig herziene handleiding die nu voor u ligt. Met dank aan alle gebruikers en geïnteresseerden in heel Nederland is de ZRM 2013 duidelijker en eenvoudiger in het gebruik geworden. Deze nieuwe handleiding is toegankelijker, vollediger en biedt de lezer uitgebreide informatie over de achtergrond, het gebruik, en de mogelijkheden van de ZRM 2013. Namens de ZRM-kerngroep wens ik u veel plezier met de ZRM 2013. Ik hoop dat u de ZRM bruikbaar en nuttig zult vinden in uw dagelijks werk. Paul van der Velpen Directeur GGD Amsterdam 7 februari 2013

5

Wat is zelfredzaamheid? Je kan zelfredzaam worden genoemd als je een acceptabel niveau van functioneren hebt gerealiseerd op de gebieden (domeinen) waarmee jij, en iedereen in de Nederlandse samenleving, in het dagelijks leven te maken krijgt.

Zelfredzaamheid is niet ‘alleenredzaamheid’. Om een acceptabel niveau van functioneren te behouden of te bereiken kan, of moet, je gebruik maken van de vaardigheden, expertise, middelen en mogelijkheden van anderen. ‘Anderen’ zijn bijvoorbeeld familie en vrienden, maar ook hulpverleners kunnen helpen in het behouden of bereiken van een acceptabel niveau van functioneren.

Zelfredzaamheid is wel vragen om de hulp van anderen wanneer je die nodig hebt om een acceptabel niveau van functioneren te behouden of te bereiken. Je moet niet alleen hulp vragen aan degene die je kan helpen, je moet je vraag ook zo stellen dat de ander begrijpt hoe hij/zij je kan helpen zelfredzaam te worden of zelfredzaam te blijven. Bovendien moet je op tijd hulp vragen, als je wacht tot een ander jouw problemen opmerkt en voor jou hulp gaat vragen, ben je niet zelfredzaam.

Zelfredzaamheid definiëren we in het algemeen dan als: Het zelf realiseren van een acceptabel niveau van functioneren op de belangrijke domeinen van het dagelijks leven. Indien nodig door de juiste hulp te organiseren op het moment dat een daling van je functioneringsniveau dreigt of plaatsvindt, die je niet zelf kan voorkomen of verhelpen.

7

Wat meet ik met de Zelfredzaamheid-Matrix? Met de Zelfredzaamheid-Matrix (ZRM) meet je hoe zelfredzaam iemand is. Alle gegevens over het functioneren van een persoon druk je op de ZRM uit in een oordeel over de mate van zelfredzaamheid van die persoon op dat moment.

Deze mate van zelfredzaamheid is een uitkomst. Hoe zelfredzaam iemand is in termen van een score op de ZRM is een resultaat, het gevolg van allerlei factoren en processen die hebben geleid tot de mate van zelfredzaamheid op dit moment. Met de ZRM kijk je dus alleen naar de uitkomst en laat je de oorzaken zoveel mogelijk buiten beschouwing. Hiervoor zijn twee redenen. Ten eerste zijn oorzaken niet altijd zichtbaar en moeilijk in kaart te brengen (bijvoorbeeld persoonlijkheid, cultuur, motivatie). Ten tweede is de manier waarop deze factoren elkaar en de uitkomst (zelfredzaamheid) beïnvloeden heel ingewikkeld. Je beoordeelt de zelfredzaamheid dus zonder uitspraken te doen over de manier waarop dit zo is gekomen.

De mate van zelfredzaamheid is een momentopname. Met de ZRM beoordeel je hoe zelfredzaam iemand nu is. Je maakt als het ware een foto van iemands functioneren. In het algemeen kun je informatie over het functioneren van een persoon langer dan 30 dagen geleden buiten beschouwing laten.

Net zoals je de geschiedenis niet meeneemt in je beoordeling, is het ook belangrijk dat je de beoordeling op de ZRM niet baseert op de toekomst. Je ziet het functioneren op dit moment, en je verwacht dat dit functioneren waarschijnlijk zal leiden tot een ander niveau van functioneren, maar dit weet je niet zeker. Jouw verwachting van wat waarschijnlijk zal gebeuren verschilt van andere beoordelaars. Bovendien hebben allerlei

9

factoren nog invloed op wat waarschijnlijk zal gebeuren. In je beoordeling van de mate van zelfredzaamheid op dit moment, ga je dus alleen uit van wat je ziet. Alleen wat nu gebeurt telt.

10

Welke niveaus van zelfredzaamheid heeft de ZRM? De ZRM is ingedeeld in vijf niveaus van zelfredzaamheid. Het laagste niveau op de schaal is minimale zelfredzaamheid. Het hoogste niveau is maximale zelfredzaamheid. De niveaus zijn aangegeven met een score: een getal tussen 1 en 5; en met een korte beschrijving: ‘acuut probleem’, ‘niet zelfredzaam’, ‘beperkt zelfredzaam’, ‘voldoende zelfredzaam’, en ‘volledig zelfredzaam’.

In de figuur hieronder kun je zien wat de niveaus betekenen in termen van zelfredzaamheid. Om de indeling in vijf niveaus te verduidelijken, is deze ook weergegeven voor twee concepten die sterk gerelateerd zijn aan zelfredzaamheid, namelijk zorgbehoefte en begeleidingsbehoefte.

1 ACUUT

2 NIET

3 BEPERKT

4 VOLDOENDE

5 VOLLEDIG

Zelfredzaam

Acute problematiek. De situatie is onhoudbaar.

Cliënt is niet zelfredzaam. Situatie verslechterd als niet wordt ingegrepen.

Beperkte zelfredzaamheid. Situatie is stabiel maar minimaal toereikend.

De cliënt is voldoende zelfredzaam.

De zelfredzaamheid is bovengemiddeld goed.

Zorg

De cliënt heeft direct (meer) zorg nodig.

Grote zorgbehoefte waar de cliënt niet zelf in kan voorzien.

Cliënt heeft een zorgbehoefte waarin deels wordt voorzien.

In eventueel aanwezige zorgbehoefte is voorzien.

De cliënt heeft geen zorgbehoefte.

Begeleiding

Extra intensieve begeleiding is acuut noodzakelijk.

Extra begeleiding is nodig.

Begeleiding kan verbeterd worden.

Begeleiding is voldoende.

Begeleiding is onnodig.

De niveaus van zelfredzaamheid op één domein sluiten elkaar uit. Bij de beoordeling op de ZRM kies je steeds één van de vijf niveaus per domein. Je kunt niet ‘beperkt zelfredzaam’ en ‘voldoende zelfredzaam’ tegelijk zijn op een domein, of een ‘acuut probleem’ hebben in de zelfredzaamheid op een domein en tegelijkertijd ‘niet

11

zelfredzaam’ zijn op datzelfde domein. Je functioneert op het ene of het andere niveau op een domein.

De niveaus van zelfredzaamheid op een domein zijn ordinale categorieën. Dit betekent dat ‘Beperkt zelfredzaam’ zijn op een domein is beter dan ‘niet zelfredzaam’ zijn op dat domein maar slechter dan ‘voldoende zelfredzaam’ zijn op dat domein. Maar het betekent ook dat je iemand geen score van bijvoorbeeld 2½ (‘net niet beperkt zelfredzaam’) kunt geven op een domein van de ZRM. De mate van zelfredzaamheid van een persoon is op het lagere of het hogere niveau. De ZRM heeft geen ruimte tussen de vijf niveaus van zelfredzaamheid.

12

Welke domeinen heeft de ZRM? De ZRM heeft 11 domeinen:

Financiën, Dagbesteding, Huisvesting, Huiselijke relaties, Geestelijke gezondheid, Lichamelijke gezondheid, Verslaving, Activiteiten van het dagelijks leven, Sociaal netwerk, Maatschappelijke participatie, Justitie

Selectie door experts uit het veld van de openbare gezondheidszorg. De domeinen van de ZRM zijn geselecteerd uit een verzameling van domeinen die in Amerikaanse versies waren opgenomen. Hulpverleners, onderzoekers, beleidsmakers, en andere experts uit het veld van de openbare gezondheidszorg selecteerden deze elf domeinen omdat ze relevant zijn in heel Nederland en omdat ze relevant zijn voor iedere volwassene. Alle domeinen van de ZRM kun je dus beoordelen voor ieder volwassen persoon in heel Nederland.

De domeinnamen zijn zorgvuldig gekozen. Bij het ontwerpen van de eerste versie van de ZRM is aan hulpverleners uit verschillende, uiteenlopende disciplines gevraagd welke benaming van de domeinen a. een goede weergave zou zijn van het onderliggende construct (zelfredzaamheid met betrekking tot ‘domeinnaam’); b. aansluit bij het taalgebruik en jargon in de dagelijkse praktijk; en c. voor een brede groep hulpverleners en professionals met diverse achtergronden, disciplines en opleidingsniveaus betekenis heeft.

Op basis van reacties van deelnemers aan ZRM-trainingen en –presentaties, ervaringen van hulpverleners die met de ZRM werken, en onderzoek naar de eigenschappen van de ZRM, is een aantal van de domeinnamen aangepast en verfijnd zodat de domeinnamen van de ZRM 2013 het construct beter dekken,

13

beter aansluiten bij het taalgebruik van de dagelijks praktijk, en betekenis hebben voor een bredere en meer diverse groep hulpverleners en andere professionals.

Aanvullende domeinen voor specifieke groepen worden ontwikkeld door het ZRM-team. De domeinen van de ZRM zijn voor iedere volwassene relevant en bruikbaar. In specifieke situaties, zoals wanneer een volwassene verantwoordelijk is voor de zorg en opvoeding van kinderen, of voor andere groepen dan volwassenen, zoals ouderen, wil je de mate van zelfredzaamheid op meer, of zelfs andere, domeinen in kaart kunnen brengen. Het ZRM-team dat bestaat uit experts van de GGD Amsterdam en Gemeente Rotterdam ontwikkelt aanvullende domeinen voor specifieke groepen op verzoek en naar aanleiding van vragen uit het veld. Betrouwbare, bruikbare, en betekenisvolle aanvullende domeinen worden ontwikkeld op basis van wetenschappelijk onderzoek.

14

Wat zijn de indicatoren in een cel van de ZRM? Voor ieder niveau op ieder domein van de ZRM zijn indicatoren opgesteld die het specifieke niveau van zelfredzaamheid op het specifieke domein van zelfredzaamheid karakteriseren en typeren. De indicatoren gaan over belangrijke aspecten en kenmerken van het domein en zijn een weergave van het niveau van zelfredzaamheid op dit aspect van het domein.

De indicatoren bieden je handvatten voor de beoordeling en richtlijnen voor de verzameling van informatie. Aan de hand van de indicatoren kun je een betrouwbaar oordeel over de mate van zelfredzaamheid geven. Je vergelijkt de situatie van de cliënt met betrekking tot het aspect waar de indicator over gaat, met de situatie die beschreven is in de cellen van de ZRM en bepaalt in welke cel deze overeenkomen. Vervolgens vergelijk je de situatie van de cliënt met de volgende indicator in dezelfde cel van de ZRM. Wanneer de situatie van de cliënt overeenkomt met de meerderheid van de indicatoren in de cel van de ZRM kun je de mate van zelfredzaamheid op dat domein op dat niveau beoordelen. Het zijn indicatoren, wat betekent dat niet iedere cliënt altijd precies voldoet aan alle indicatoren voor het niveau van zelfredzaamheid op het domein. Je kunt de indicatoren interpreteren als criteria waaraan personen die op dat niveau van zelfredzaamheid functioneren in het algemeen voldoen.

15

Hoe scoor ik cliënten met de ZRM? De ZRM is een beoordelingsinstrument. Als hulpverlener geef je jouw oordeel over de mate van zelfredzaamheid van de cliënt en dit oordeel druk je uit in een score op de ZRM. De domeinen en indicatoren van de ZRM schrijven voor welke informatie je nodig hebt om een oordeel te vormen maar niet hoe je die informatie verzamelt.

De informatie die je nodig hebt om tot een oordeel te komen kun je uit drie bronnen halen: de cliënt; de collega; de administratie. In theorie kan elk van deze bronnen voldoende informatie geven voor een betrouwbaar oordeel. In praktijk wordt de score op de ZRM veelal op basis van informatie van de cliënt gegeven en wordt informatie van collega’s en uit administratie enkel aanvullend gebruikt.

De eerste en voornaamste bron van informatie is de cliënt zelf. De situatie en het functioneren van de cliënt op de elf domeinen kunnen gespreksonderwerpen zijn in een intake-, voortgangs-, evaluatie- of uitstroomgesprek. Je kunt de ZRM tijdens het gesprek bij de hand houden als ‘topiclijst’ en de scores (direct) na het gesprek invullen, of de ZRM tijdens het gesprek invullen.

De tweede bron van informatie zijn je collega’s binnen je eigen organisatie en hulpverleners van andere (partner-) organisaties die recent contact hebben gehad met de client. Wanneer collega’s de cliënt ook hebben gesproken of op een andere manier contact hebben gehad met de cliënt (bijvoorbeeld op huisbezoek zijn geweest, of de cliënt op straat zijn tegengekomen) kun je hun informatie ook gebruiken om tot een oordeel over de mate van zelfredzaamheid van de cliënt te komen. Hetzelfde geldt voor hulpverleners en medewerkers van andere instellingen die recent contact hebben gehad met de cliënt. Zij hebben mogelijk aanvullende informatie die relevant kan zijn voor een beoordeling van de cliënt op de ZRM.

De derde bron van informatie die je kunt gebruiken om tot een score op de ZRM te komen zijn administratieve systemen. Recente meldingen in registratiesystemen, casusregisters, cliëntdossiers, en andere administratieve systemen waar je mogelijk inzage in hebt, kunnen informatief zijn bij het scoren van cliënten op de ZRM.

17

Bij het scoren van de ZRM ga je uit van het hoogste niveau van zelfredzaamheid. Bij ieder domein dat je beoordeelt kijk je eerst of een cliënt aan de (het grootste deel van) de indicatoren voor ‘volledig zelfredzaam’ voldoet. Wanneer dat niet het geval is, bekijk je de indicatoren in de cel ‘voldoende zelfredzaamheid’ en beoordeel je of deze indicatoren de zelfredzaamheid van de cliënt op dit domein goed weergeven. Wanneer dat niet het geval is, bekijk je de indicatoren één niveau daaronder, en zo verder totdat je bij het niveau komt dat de zelfredzaamheid goed weergeeft. Dat wil zeggen, de situatie van de cliënt komt overeen met (het grootste deel van) de indicatoren in die cel. Vervolgens verzeker je jezelf ervan dat de indicatoren één niveau daaronder geen goede weergave zijn van de waargenomen zelfredzaamheid (check), en geef je het oordeel. Hieronder is schematisch weergeven hoe je tot de beoordeling van de zelfredzaamheid op een domein komt.

START

NEE

OORDEEL

Komt situatie

Komt situatie over-

Komt situatie over-

Komt situatie

Komt situatie over-

overeen met

een met indicato-

een met indicatoren

overeen met indi-

een met indicato-

indicatoren voor

ren voor ‘niet zelf-

voor ‘beperkt zelfred-

catoren voor ‘vol-

ren voor ‘volledig

‘acuut pro-

redzaam?

zaam?

doende zelfred-

zelfredzaam’ ?

bleem’?

zaam’?

CHECK

JA

NEE

18

NEE

Waarmee houd ik rekening bij uitleg van de score? Bij het uitleggen en waarderen van de ZRM-score moet je een aantal factoren meewegen. Cliënten hebben op deze zgn. zwaartefactoren niet direct een mate van zelfredzaamheid, en ze zijn daarom ook niet opgenomen in de ZRM, maar spelen wel een rol in de waardering en interpretatie van de ZRM-score. De zwaartefactoren zijn: het hebben van een zorgverzekering; het cognitief vermogen; beheersing van de Nederlandse taal; en de verantwoordelijkheid voor kinderen.

Informatie over de zwaartefactoren beschouw je in relatie tot de zelfredzaamheid van de cliënt. Het hebben van een zorgverzekering bijvoorbeeld, geeft de cliënt de mogelijkheid om zorg te organiseren en eventuele hulpvragen aan (formele) zorgaanbieders te stellen en daarmee (meer) zelfredzaam te zijn of te worden op (met name) de domeinen Geestelijke gezondheid, Lichamelijke gezondheid en Verslaving van de ZRM.

Beheersing van de Nederlandse taal kun je verdelen in spreken, lezen, schrijven en verstaan. Omdat een beperkt vermogen om, bijvoorbeeld, Nederlands te lezen een heel andere mogelijke belemmering van de zelfredzaamheid vormt dan een beperkt vermogen om Nederlands te verstaan, raden wij aan om de taalbeheersing zoveel mogelijk te specificeren. Wanneer het onmogelijk is om specifieke informatie over de taalbeheersing te verzamelen, dan is enige informatie (Taal belemmering Ja/ Nee) natuurlijk beter dan helemaal geen informatie. Hetzelfde geldt voor de andere zwaartefactoren.

Of en hoe het cognitief vermogen een rol speelt in de mate van zelfredzaamheid, is niet altijd eenvoudig te beoordelen. Soms heb je een vermoeden dat er iets niet goed zit op basis van hoe de cliënt reageert of zich gedraagt maar kun je (nog) niet met zekerheid

19

zeggen dat het cognitief vermogen van de cliënt beperkt is. Omdat je niet altijd de mogelijkheid hebt om dit direct uit te zoeken, is op het standaard scoreformulier bij de ZRM een optie ‘Nader te onderzoeken’ opgenomen.

Zowel voor de beheersing van de Nederlandse taal als het cognitief vermogen geldt dat ze geen rol hoeven te spelen bij de zelfredzaamheid van een cliënt. Cliënten die de Nederlandse taal slecht beheersen of een beperkt cognitief vermogen hebben kunnen zeer zelfredzaam zijn als ze maar tijdig en adequaat hulp vragen als ze dat nodig hebben.

Verantwoordelijkheid voor kinderen is een zwaartefactor die je bij vrijwel ieder domein meeweegt. Een lage zelfredzaamheid van een cliënt die verantwoordelijk is voor een jong kind is, in het algemeen, ernstiger dan dezelfde mate van zelfredzaamheid van een cliënt die alleen voor zichzelf verantwoordelijk is. ‘Dakloos zijn is erg, maar dakloos zijn met een baby is erger’. Informatie over de verantwoordelijkheid voor kinderen van een cliënt wordt helaas nog vaak vergeten uit te vragen of te registreren. Mede daarom hebben wij het opgenomen op het standaard scoreformulier bij de ZRM. Op dit formulier is ook onderscheid gemaakt tussen jonge kinderen (0 jaar tot en met 12 jaar) en oudere kinderen (13 jaar tot en met 18 jaar).

20

Welke cliënten kan ik beoordelen met de ZRM? Alle volwassenen kunnen worden beoordeeld met de ZRM. De ZRM kun je volledig invullen voor alle personen in Nederland met een leeftijd tussen de 18 jaar en de pensioengerechtigde leeftijd. Voor deze groep (‘volwassenen’) zijn altijd alle domeinen van toepassing. Bovendien mag je op alle domeinen van de ZRM tenminste voldoende zelfredzaamheid (score 4) verwachten of nastreven: je kunt van volwassenen verwachten dat zij zelf een acceptabel niveau van functioneren realiseren en op tijd de juist hulp organiseren voor de obstakels en problemen die ze tegenkomen.

Minderjarigen (onder de 18 jaar) en ouderen (pensioengerechtigden) kunnen ook worden beoordeeld met de ZRM. Maar houdt bij deze groepen rekening met het volgende: Bij de beoordeling van ouderen moet je rekening houden met het feit dat voor deze groep geen arbeids- of leerplicht (meer) geldt. ‘Dagbesteding’ is in de ZRM ‘(een traject naar) betaalde arbeid (werk) en/of opleiding’. Pensioengerechtigden (‘ouderen’) zijn per definitie niet meer verplicht om betaalde arbeid te verrichten, of een opleiding te volgen die hen in staat stelt betaalde arbeid te gaan verrichten. Het domein Dagbesteding heeft dan minder betekenis voor ouderen.

Een minderjarige is in grote mate afhankelijk van de (volwassen) persoon die voor hem/ haar (wettelijk) verantwoordelijk is. De volwassene moet namens, en voor de minderjarige hulp organiseren zodat deze een acceptabel niveau van functioneren krijgt of behoudt. Dan moet je bedenken of het zinvol is en betekenis heeft om de mate van zelfredzaamheid van de minderjarige te beoordelen terwijl dit eigenlijk een indirecte maat is voor de zelfredzaamheid van de volwassene die verantwoordelijk is. Minderjarigen beoordelen met de ZRM kan, maar de wettelijk bepaalde zorgrelatie met een volwassene heeft gevolgen voor de interpretatie van de beoordeling.

21

Naast deze conceptuele en domeinspecifieke overwegingen bij het beoordelen van de ZRM voor jongeren en ouderen moet je rekening houden met de mogelijkheid dat andere, leeftijdsspecifieke aspecten van zelfredzaamheid die niet in de ZRM zijn opgenomen van belang kunnen zijn om een volledig beeld te krijgen van de zelfredzaamheid van deze groepen. Bijvoorbeeld, bij ouderen is ‘mobiliteit’ misschien wel een belangrijk aspect waar je meer aandacht aan zou willen besteden dan het als onderdeel van andere domeinen te beschouwen. Dergelijke aanvullende informatie zou je ergens anders dan in de ZRM moeten beoordelen en registreren. Of en welke aspecten van belang zijn voor volledige beoordeling van zelfredzaamheid in andere leeftijdscategorieën dan volwassenen is tot nu toe nog niet onderzocht. Natuurlijk zijn er uitzonderingen en ken je misschien iemand die op zijn 17e al prima volledig zelfstandig functioneerde, of die laatbloeier die op zijn 23ste nog volledig vertrouwde op, en afhankelijk was van zijn ouders, of de 70-jarige die nog altijd met veel plezier voltijd voor het bedrijf werkt dat hij op 18-jarige leeftijd is begonnen. Er zullen altijd uitzonderingen zijn, maar in het algemeen geldt dat de ZRM is ontwikkeld om volledig en betrouwbaar in te vullen voor volwassenen met een leeftijd tussen 18 jaar en de pensioengerechtigde leeftijd.

22

Wat kan ik met de score op de ZRM? Wat je kunt met de ZRM-score is afhankelijk van hoe je de ZRM gebruikt. Hieronder volgt een (onvolledig) overzicht van mogelijke gebruiksdoelen die volgen uit de verschillende manieren waarop je de ZRM kan toepassen.

Eén ZRM-score voor één cliënt. Je kunt deze score gebruiken om de behandeling te plannen, of de hulpvraag te verduidelijken. Jan is niet zelfredzaam met betrekking tot zijn Financiën: hij is mogelijk gebaat bij schuldhulpverlening.

ZRM-scores voor meerdere cliënten op één moment. Je kunt de score gebruiken om cliënten onderling te vergelijken en aan (schaarse) interventies toe te wijzen. Jan is minder zelfredzaam met betrekking tot Financiën dan Piet: er is één plek bij de schuldhulpverlening, die wijs ik toe aan Jan.

ZRM-scores voor één cliënt op meerdere momenten. Je kunt de scores gebruiken om de ontwikkeling of voortgang van de cliënt in de tijd weer te geven om de behandeling aan te passen. Jan is meer zelfredzaam geworden met betrekking tot Financiën: hij kan mogelijk zijn schulden zelf gaan beheren.

ZRM-scores voor meerdere cliënten op meerdere momenten. Je kunt de scores gebruiken om de ontwikkeling van cliënten in de tijd met elkaar te vergelijken om behandelingen aan te passen. De zelfredzaamheid van Jan met betrekking tot Financiën is sterker verbeterd dan die van Piet terwijl ze beide schuldhulpverlening krijgen: Piet heeft mogelijk baat bij een andere, of meer intensieve begeleiding bij de besteding van zijn inkomen.

ZRM-scores voor alle individuen die behoren tot één cliëntengroep op één moment. Je kunt de scores gebruiken om de kenmerken van de groep in kaart te brengen en een profiel van de doelgroep van een behandeling op te stellen. Aan de hand van een profiel kun je vervolgens bepalen of een individuele cliënt tot de doelgroep van een behandeling behoort op basis van zijn ZRM-score en je kunt bepalen hoeveel behandelplekken nodig zijn op basis van het aantal cliënten dat in het profiel past. Alle cliënten die in de Maat-

23

schappelijke Opvang (MO) instromen scoren naast een 2 (niet zelfredzaam) of lager op Huisvesting en een 3 (beperkt zelfredzaam) of lager op Financiën, een 3 of lager op tenminste twee van de drie domeinen Geestelijke gezondheid, Lichamelijke gezondheid, of Verslaving. Jan is niet zelfredzaam met betrekking tot Financiën en Huisvesting en is daarbij niet zelfredzaam met betrekking tot Lichamelijke gezondheid en Verslaving. Jan behoort tot de doelgroep van de MO. In het dekkingsgebied van de MO zijn naar schatting 1000 personen die passen in het profiel van de doelgroep van de MO, op dit moment heeft de MO 500 plaatsen, mogelijk kunnen meer MO plaatsen worden ingekocht.

ZRM-scores voor alle individuen die in te delen zijn in meerdere unieke cliëntgroepen op één moment. Je kunt de scores gebruiken om de kenmerken en het profiel van de ene groep te vergelijken met die van de andere om beleid aan te passen en de inkoop van behandelplekken te sturen. In het gebied ‘Centrum’ is de groep die zowel een 2 of lager scoort met betrekking tot Huisvesting en Financiën als een 2 of lager met betrekking tot Verslaving aanzienlijk groter dan in het gebied ‘Noord’, bovendien gaat niet zelfredzaam zijn met betrekking tot Huisvesting en Financiën in Noord veel vaker samen met een 1 (acuut probleem) met betrekking tot Dagbesteding. Het is aan te bevelen om MO in combinatie met verslavingsbehandeling meer in het Centrum te realiseren, en in Noord in de MO meer aandacht te besteden aan dagbestedingprojecten.

ZRM-scores voor alle individuen die behoren tot één cliëntengroep op meerdere momenten. Je kunt de scores gebruiken om te bepalen hoe de groep die een bepaalde behandeling (niet) volgt zich ontwikkelt om de behandeling af te kunnen stemmen op de ontwikkeling van de groep. De doelgroep van de MO scoort bij instroom hoogstens 2 (niet zelfredzaam) met betrekking tot Huisvesting en Financiën. Drie maanden later scoort de groep wel minstens 3 (beperkt zelfredzaam) op deze domeinen maar blijft de zelfredzaamheid met betrekking tot Geestelijke gezondheid en verslaving problematisch. Mogelijk is het aan te bevelen om na stabilisatie van Huisvesting en Financiën, de behandeling meer te focussen op de Geestelijke gezondheid en Verslavingsproblematiek.

ZRM-scores voor alle individuen die in te delen zijn in meerdere cliëntengroepen op meerdere momenten. Je kunt de scores gebruiken om de ontwikkeling van groepen in de tijd met elkaar te vergelijken om de effectiviteit van de behandeling te bepalen. De groep die instroomt in de MO is bij instroom vergelijkbaar met de groep die op de wachtlijst van de MO staat. Drie maanden later scoort groep die in de MO instroomt aanzienlijk hoger dan de groep die op de wachtlijst staat met betrekking tot zelfredzaamheid op de domeinen Huisvesting, Financiën, Geestelijke Gezondheid, Verslaving, en

24

Sociaal netwerk. De MO-behandeling is effectief in het bevorderen van de zelfredzaamheid op deze domeinen.

Naast deze acht mogelijke gebruiksdoelen van de ZRM beoordeling kun je misschien nog andere doelen bedenken. Houd er rekening mee dat voor iedere toepassing specifieke eisen gesteld worden aan (toepassing van) de ZRM en mogelijk aanvullende informatie noodzakelijk is. Om bijvoorbeeld voortgang van cliënten goed in kaart te kunnen brengen, moet je weten dat de ZRM gevoelig is voor verandering van de cliënt of in de groep die je behandelt (als de cliënt anders gaat functioneren, zie je dat terug in de score op de ZRM?). Een aantal van deze eigenschappen en voorwaarden voor toepassing is al onderzocht maar een aantal ook nog niet. Als je vragen of ideeën hebt over toepassing en gebruik van de scores kun je contact met ons opnemen via [email protected]

25

Hoe definieert de ZRM domeinen en begrippen? Hieronder vind je een korte toelichting bij ieder domein van de ZRM, de uitleg van de begrippen die in de domeinen worden opgenomen en een aantal aandachtspunten die bij de beoordeling van belang zijn.

Financiën Zelfredzaamheid met betrekking tot financiën gaat over drie aspecten van inkomsten en uitgaven: 1) De hoogte van de inkomsten in relatie tot uitgaven. Heeft de persoon voldoende inkomsten om in de basisbehoeften te voorzien, of gaat het geld op andere dingen waardoor niet in de basisbehoeften wordt voorzien en/of schulden worden opgebouwd; 2) De bron van de inkomsten. Komen de inkomsten voornamelijk een uit een (bijstand-)uitkering of uit betaalde arbeid; 3) Het beheer en de dynamiek van (eventuele) schulden. Heeft de persoon schulden en zo ja, verminderen of groeien die schulden. Wie beheert die schulden, doet de persoon dit zelf of worden de schulden beheerd door een derde partij.

Aandachtspunten •

Personen die een (bijstand-) uitkering ontvangen scoren maximaal een 3 (beperkt zelfredzaam) op dit domein.

Begrippen Inkomsten = Legale (‘witte’) periodieke geldstroom uit overheidsbronnen (uitkeringen) of andere bronnen (loon, stagevergoeding, ziektewetuitkering of eigen onderneming). Schulden = Nog te betalen geldsom voor ontvangen producten of diensten van overheid (bijv. belastingdienst, justitie, gemeente) of private instellingen/ personen (bijv. woningbouwvereniging, energieleverancier, bank, postorderbedrijf, of dealer). Ongepast uitgeven = Een dermate groot deel van het inkomen spenderen aan producten of diensten die voorzien in secundaire behoeften (bijv. drugs, gokken, luxe goederen) waardoor onvoldoende inkomen besteed kan worden aan het voorzien in basisbehoeften. Basisbehoeften = Essentiële benodigdheden voor het menselijk bestaan. Met name: (voldoende en gezonde) voeding, (veilige en stabiele) huisvesting, en (functionele en schone) kleding. Uitkering = Inkomen uitgekeerd op grond van de voorschriften voor de sociale zekerheid. Met name, bijstandsuitkeringen, werkeloosheiduitkeringen, Wajong-uitkeringen, en arbeidsongeschiktheidsuitkeringen. Bewindvoering/ inkomensbeheer = Geldstromen (inkomsten en/ of uitgaven) worden door daartoe aangewezen instellingen of organisaties gecontroleerd en gereguleerd.

27

Dagbesteding Zelfredzaamheid met betrekking tot dagbesteding gaat over het hebben van werk en/of het volgen van een traject dat naar werk leidt (arbeidsactivering, re-integratie of opleiding). Als de persoon geen dagbesteding heeft kan deze overlast veroorzaken, simpelweg omdat de persoon dan geen, of een minder gestructureerde dagindeling kan hebben en zich kan gaan vervelen, rondhangen, ruzie kan zoeken enz. Het gaat hier om de vraag of een persoon een bepaalde vorm (laagdrempelig, hoogdrempelig, tijdelijk- of vast werk) van dagbesteding voor zichzelf heeft georganiseerd. Het volgen van een opleiding om geschoold werk te kunnen doen (startkwalificatie) of een hogere opleiding is ook een vorm van dagbesteding.

Aandachtspunten •

Personen zonder dagbesteding scoren maximaal een 2 (niet zelfredzaam) op dit domein.

Begrippen Overlast = Hinder of schade die een (andere) persoon in de omgeving of openbare ruimte te lijden heeft. Laagdrempelige dagbesteding = Ook wel ‘arbeidsactivering’. Een vorm van dagbesteding waarbij de nadruk ligt op het ontwikkelen van basis werknemersvaardigheden zoals op tijd komen, opdrachten aanvaarden, motivatie en discipline. Hoogdrempelige dagbesteding = Ook wel ‘arbeidstoeleiding’. Een vorm van dagbesteding waarbij de nadruk ligt op contacten met werkgevers op basis van geschikte en beschikbare vacatures, de ontwikkeling van sollicitatievaardigheden, het opdoen van werkervaring d.m.v. proefplaatsing, stages en begeleiding. Tijdelijk werk = Betaalde arbeid waarvan op dit moment al vast staat dat deze op korte termijn (over het algemeen binnen 3 maanden) zal worden beëindigd. Ook seizoensgebonden werk en (kortlopende) projecten. Startkwalificatie = Een diploma waarmee men geschoold werk kan doen. Een havo-, VWO-, of een MBO (niveau 2)-diploma geldt als een startkwalificatie, een vmbo-diploma niet.

Huisvesting Zelfredzaamheid met betrekking tot huisvesting gaat over de stabiliteit en kwaliteit van de woonsituatie van de persoon. De vraag of de persoon een veilige, toereikende woning heeft waar hij voor langere tijd kan verblijven, staat hier centraal. Kwaliteit van de huisvesting is hier gedefinieerd als huisvesting die veilig is (denk hierbij aan vochtigheid, luchtkwaliteit, gas- en waterleidingen e.d.) en toereikend is (denk hierbij aan woonop-

28

pervlakte in relatie tot gezinsomvang, verwarming en verlichting, inboedel zoals bed, tafel, stoel e.d.). Onder stabiliteit wordt de verwachte duur van het verblijf in de huidige huisvesting verstaan, het gaat dan om de vraag hoe lang de persoon nog in de huidige woning kan blijven. Autonomie met betrekking tot huisvesting betreft de onafhankelijkheid van derden om in veilige en stabiele huisvesting te voorzien, denk hierbij aan aspecten als financiering, onderhoud/ reparaties, of aanschaf/ vervanging van inboedel.

Aandachtspunten •

Verblijf in de gevangenis of in een zorginstelling is veilig, toereikend, en (mogelijk) stabiel, maar niet-autonome huisvesting.

Begrippen Dakloos = Geen vast onderdak hebbend (buiten slapen of in provisorisch onderkomen). Nachtopvang = Instelling waar een slaapgelegenheid wordt geboden voor een nacht. Ongeschikte huisvesting = Verblijfplaats is onveilig of instabiel of niet voor (permanente) bewoning bedoeld (bijv. recreatiewoning, schuur, garage, box, enz.). Veilige huisvesting = Verblijfplaats waar de fysieke en geestelijke gezondheid niet door karakteristieken/ kenmerken van de verblijfplaats zelf, gevaar lopen. Stabiele huisvesting = Verblijfplaats die voor tenminste 90 dagen, 24-uur per dag beschikbaar is. Marginaal toereikende huisvesting = Verblijfplaats is op korte termijn veilig en stabiel maar alleen essentiële voorzieningen (elektriciteit, water, gas, bed, tafel, stoel) zijn aanwezig. Niet-autonome huisvesting = Volledig afhankelijk van anderen om in veilige en stabiele huisvesting te voorzien. Alle facetten van huisvesting (zoals financiering, inboedel, en onderhoud) worden door derden georganiseerd. (Huur) contract met bepalingen = In de huisvestingsovereenkomst (huurcontract) zijn bepalingen of voorwaarden opgenomen beftreffende gedrag of financiering van de persoon ten aanzien van wonen. Het contract staat mogelijk op naam van een (zorg-) instelling. Gedeeltelijk autonome huisvesting = Voor een aantal maar niet alle facetten van veilige en stabiele huisvesting afhankelijk van derden.

Huiselijke relaties Zelfredzaamheid met betrekking tot huiselijk relaties gaat over de vraag of de persoon goede relaties onderhoudt met de personen met wie hij een huishouden deelt. Ondersteunen de leden van het huishouden de persoon zijn groei en ontwikkeling of hebben leden van het huishouden een negatieve invloed op het functioneren van de persoon? Andersom geldt ook: ondersteunt de persoon de leden van het huishouden in hun groei en ontwikkeling of heeft de persoon juist een negatieve invloed op het functioneren van

29

één of meer leden van het huishouden? Je beoordeelt de kwaliteit van alle relaties van de persoon met de andere leden van het huishouden. Het domein betreft onder andere de signalering van huiselijk geweld, mishandeling en verwaarlozing. Het is daarbij van belang om zowel verbale als non-verbale aanwijzingen te signaleren. Wanneer geen sprake is van misbruik of verwaarlozing kan een huiselijke omgeving bedreigend zijn door negatieve, (onder-)drukkende inter-persoonlijke relaties die de persoon belemmeren in zijn groei en ontwikkeling.

Aandachtspunten •

Personen die alleen wonen, hun huishouden met niemand anders delen scoren altijd een 4 (voldoende zelfredzaam) op dit domein.

•

Personen die op een afdeling in een instelling wonen, of het huishouden (gemeenschappelijke badkamer, keuken en woonkamer) met een groot aantal andere personen delen (zoals bijv. in een studentenhuis) hebben veel huiselijke relaties die tenminste geen negatieve invloed moeten hebben op het functioneren van de persoon om een hoge score op dit domein te kunnen geven.

Begrippen Huiselijk geweld = De lichamelijke, geestelijke of seksuele aantasting van de persoonlijke integriteit door iemand uit de huiselijke kring. Huiselijk geweld bedreigt zowel de gezondheid als de veiligheid. Kindermishandeling = Elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel. Verwaarlozing = Er wordt geen zorg gedragen voor-/ geen aandacht geschonken aan de fysieke (bijv. hygiëne, voeding) en/of geestelijke behoeften (bijv. aandacht, ondersteuning) van één of meerdere leden van het huishouden. Potentieel misbruik of verwaarlozing = Hoewel geen sprake is van huiselijk geweld, kindermishandeling of verwaarlozing zijn er risicofactoren voor mogelijk huiselijk geweld, kindermishandeling of verwaarlozing aanwezig. Deze risico’s kunnen persoonlijke factoren (bijv. sterke afgunst of haatgevoelens, ongewenste afhankelijkheidsrelaties tussen leden van het gezin) of omgevingsfactoren (bijv. ernstige financiële situatie, sociale isolatie van het huishouden) zijn. Negatief gedrag = Gedragingen die een nadelig effect hebben op het eigen functioneren, het functioneren van anderen, of de fysieke omgeving. Relationele problemen = Moeilijkheden/ beperkingen met betrekking tot de relatie tussen leden van het huishouden.

30

Consistent open communicatie = Constructieve uitwisseling van gedachten tussen leden van het huishouden waarbij de leden zowel luisteren als gehoord worden.

Geestelijke gezondheid Zelfredzaamheid met betrekking tot geestelijke gezondheid gaat over de aan- of afwezigheid van geestelijke problemen en, als er sprake is van geestelijke problemen, hoe de persoon daarmee omgaat. De centrale vraag hier is of de persoon last heeft van, symptomen van, een geestelijke stoornis. Denk bijv. aan depressieve- bipolaire-, psychotische stoornis, schizofrenie, (posttraumatische) stressstoornis of persoonlijkheidsstoornis. Wanneer de persoon kampt met een geestelijke stoornis is de vraag hoe hij met de problemen omgaat: wordt de persoon behandeld en volgt de persoon de behandeling (is de persoon behandeltrouw). Welke invloed heeft de geestelijke stoornis op het dagelijks functioneren van de persoon?

Aandachtspunten •

Personen die geestelijke problemen hebben maar daarvoor niet behandeld worden scoren maximaal een 2 (niet zelfredzaam) op dit domein.

•

Geestelijke problemen zijn pathologisch. Somberheid over het recent overlijden van een dierbare is dus geen geestelijk probleem maar een voorspelbare reactie met een duidelijke aanleiding (stressor). Hetzelfde geldt voor stress door bijv. ernstige financiële problemen of een zeer onzekere huisvestingsituatie. Als de aanleiding echter wegvalt of de geestelijke status (somber, stress) blijft lange tijd bestaan zonder dat de aanleiding verandert wordt het echter wel een geestelijke probleem.

Begrippen Suïcide-ideatie = Plannen, gedachten, en verlangens voor zelfdoding. Het actief denken aan of overwegen van suïcide of een suïcidepoging als gedrag om ervaren problemen te verminderen of op te lossen Geestelijke problemen = Stoornissen betreffende de geest; al dan niet gediagnosticeerde geestesziekten. Functioneringsproblemen = Stoornissen in het uitvoeren van verrichtingen en/ of het uitvoeren van handelingen (ten gevolge van geestelijke problemen) Symptomen = Observeerbare uitingen van geestelijke problemen Milde symptomen = Uitingen van geestelijke problemen die enige en/of lichte functioneringsproblemen veroorzaken. Milde symptomen kunnen wijzen op een ‘klein’ geestelijk probleem, of een geestelijk probleem dat zich ontwikkelt dan wel in remissie is. Behandeltrouw = Mate waarin de persoon zich houdt aan de voorgeschreven therapie.

31

Minimale symptomen = Uitingen van niet-noemenswaardige geestelijke problemen of normale reacties op situaties/ stressoren (bijvoorbeeld enige gespannenheid ten aanzien van een onzekere toekomst).

Lichamelijke gezondheid Zelfredzaamheid met betrekking tot lichamelijke gezondheid gaat over de aan- of afwezigheid van een lichamelijke aandoening en - indien aanwezig - hoe de persoon hiermee omgaat. Onder lichamelijke aandoeningen worden zowel verwondingen (bijv. ten gevolge van ongeluk), als kortdurende (bijv. griep) en chronische ziekten (bijv. diabetes) verstaan. Enkele vragen die voor de beoordeling van de zelfredzaamheid met betrekking tot de fysieke gezondheid gesteld kunnen worden zijn: ‘Verzorgt de persoon zijn wonden (van pleister plakken tot eerste hulp)?’ en ‘Neemt hij zijn medicijnen in als voorgeschreven (ook vernieuwen recept, controle door behandelaar, behandeltrouw)’.

Aandachtspunten •

Een kritieke situatie is een acuut probleem maar hoeft niet direct levensbedreigend te zijn: een hartinfarct is een kritieke situatie, een gebroken arm is dat ook en een slecht verzorgde wond met zichtbare ernstige ontstekingsverschijnselen en eerste tekenen van bloedvergiftiging ook.

•

Een persoon met een chronische of ernstige aandoening die behandeld zou moeten worden maar dat niet wordt, scoort maximaal een 2 (niet zelfredzaam) op dit domein.

•

Personen met een chronische aandoening zoals diabetes of een COPD, scoren maximaal een 4 (voldoende zelfredzaam).

Begrippen Kritieke situatie = Lichamelijke toestand is levensbedreigend of van dien aard dat niet ingrijpen leidt tot ernstige, en langdurige gezondheidsproblemen. Chronische/ progressieve medische aandoening = Lichamelijke stoornissen met een langzaam, slepend verloop en/ of met een toenemend, erger wordend verloop. Lichamelijk gezondheidsprobleem = Stoornissen betreffende het fysieke welzijn. Lichamelijke structuren en/of processen functioneren niet optimaal. Beperking van activiteiten = Geen volle vrijheid in het uitvoeren van activiteiten (tgv lichamelijk gezondheidsprobleem). Mobiliteit = Beweeglijkheid; de mogelijkheid om zich en/of (delen van) het lichaam te verplaatsen.

32

Verslaving Zelfredzaamheid met betrekking tot verslaving gaat over het drug-, gok- en alcoholgebruik van de persoon en welke invloed dit heeft op het dagelijks functioneren van de persoon. De (DSM-IV) criteria voor verslaving zijn (samengevat) 1. tolerantie, 2. onthoudingsverschijnselen, 3. grote hoeveelheden – lange tijd, 4. ‘craving’, 5. veel tijd besteden aan bemachtigen/ gebruik/ herstel, 6. opgeven van belangrijke sociale/ beroepsmatige bezigheden, 7. doorgaan met gebruik ondanks kennis van negatieve fysieke of psychische gevolgen. Een belangrijke vraag met betrekking tot dit domein is of, en hoeveel problemen de persoon ondervindt met sociale, werkgerelateerde, of fysieke activiteiten ten gevolge van het alcohol-/ drug-/ gokgebruik (oftewel ‘Is de persoon in staat zijn middelengebruik te controleren?’). Wanneer de persoon in behandeling is voor zijn verslaving weegt ook de behandeltrouw mee in de beoordeling op dit domein.

Aandachtspunten •

Ieder gebruik van alcohol of tabak (nicotine) is middelengebruik, dus ook een glas bier of wijn bij het eten, en roken van sigaretten of sigaren. Cafeïne (koffie/ thee), valt niet onder middelengebruik (maar kan wel misbruikt worden). Voor deze indeling is gekozen op basis van het de verslavingspotentie en (sociale) schadelijkheid van deze middelen.

•

Middelenmisbruik genoemd bij niveau 5 op dit domein heeft met name betrekking op misbruik van medicatie die wordt voorgeschreven voor een lichamelijk of geestelijk gezondheidsprobleem. Een cliënt met een gezondheidsprobleem die medicatie voor dat probleem volgens de voorschiften gebruikt kan dus een 5 (volledig zelfredzaam) op domein scoren.

Begrippen Ernstig middelenmisbruik = Een patroon van onaangepast gebruik van een middel dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt zoals blijkt uit herhaaldelijk gebruik waardoor het niet meer lukt om aan belangrijke verplichtingen te voldoen; herhaaldelijk gebruik in situaties waarin het fysiek gevaarlijk is; herhaaldelijk in samenhang met het middel in aanraking komen met justitie; voortdurend gebruik ondanks problemen of sociaal terrein. Institutionalisering/ hospitalisatie = In een instituut of ziekenhuis opnemen. Preoccupatie met gebruik/ bemachtigen = Zich voortdurend bezig houden met het gebruik of het verkrijgen van middelen. Onthoudingsverschijnselen = Een middelspecifiek syndroom als gevolg van het staken (of verminderen) van het gebruik van het middel dat daarvoor aanzienlijk en van lange duur is geweest.

33

Afkick-ontwijkend gedrag = handelingen uitgevoerd om onthoudingsverschijnselen te vermijden of uit te stellen (bijv. situaties vermijden waarin niet gebruikt kan worden, vervangende middelen gebruiken). Essentiële activiteiten = Handelingen en gedragingen van wezenlijk belang voor het (voortbestaan van het) leven (bijvoorbeeld eten, drinken, slapen). Middelengebruik gerelateerde problemen = Geestelijke-, sociale-, of lichamelijke problemen die ten gevolge van middelengebruik zijn ontstaan.

Activiteiten van het Dagelijks Leven Zelfredzaamheid met betrekking tot Activiteiten van het Dagelijks Leven (ADL) gaat over de mate waarin de persoon alledaagse activiteiten uitvoert of de uitvoering heeft georganiseerd. Het gaat hierbij om basale taken om voor zichzelf te zorgen (eten, wassen, aankleden, naar toilet gaan) tot meer complexe taken zoals het organiseren van het huishouden en het zorgen voor anderen (kinderen of anderen waar de persoon voor verantwoordelijk gesteld is). Bij de beoordeling op dit domein worden zelfzorg-taken onderscheiden van meer complexe ADL-taken. Het is dan ook van belang dat je informatie over beide aspecten van de ADL verzamelt.

Aandachtspunten •

Het openen en sorteren van de post is ook een complexe taak.

•

Zelfzorg gaat over de vraag hoe goed en schoon een persoon zichzelf onderhoudt. Complexe taken gaan over hoe goed en schoon een persoon zijn directe omgeving houdt.

Begrippen Zelfzorg = Die aspecten van ADL-taken die het eigen lichaam en geest betreffen. Deze aspecten omvatten onder andere taken om zich te voeden, zich schoon te houden (wassen) en te zich kleden. Complexe vaardigheden = ADL-taken waarvoor enige planning en organisatie vereist is. Hieronder worden onder andere verstaan: boodschappen doen, schoonmaken (afwassen, stofzuigen e.d.), en de zorg voor (jonge) kinderen. Basis behoeften = Elementaire of levensnoodzakelijke behoefte, met name (gezond) eten/drinken, woonruimte en kleding (zie ook domein Financiën).

Sociaal netwerk Zelfredzaamheid met betrekking tot Sociaal netwerk gaat over het aantal en de kwaliteit van relaties met vrienden, familie en kennissen (die geen onderdeel van het huishouden zijn). Een belangrijke vraag binnen dit domein is of de persoon voldoende personen om

34

zich heen heeft verzameld die hem kunnen steunen en begeleiden in zijn groei en ontwikkeling. De kwaliteit van het sociaal netwerk is van belang omdat een persoon een heel omvangrijk netwerk kan hebben dat enkel bestaat uit personen waar hij, indien nodig, niet op kan rekenen en/of die een negatieve invloed hebben op het gedrag van de persoon (zgn. ‘foute vrienden’, bijvoorbeeld een drugsnetwerk, of vrienden die crimineel actief zijn). Onder het sociaal netwerk worden ook (niet tot het huishouden behorende) familieleden verstaan (bijv. ooms, tantes, opa’s, oma’s die niet met de persoon samen wonen). Omdat de persoon mogelijk niet direct aan dit deel van het sociaal netwerk zal denken, kan expliciet gevraagd worden naar de aanwezigheid van, en de kwaliteit van de relatie met familieleden.

Aandachtspunten •

Een foute vriendenkring is op alle niveaus van zelfredzaamheid ‘eventueel’. Dit wil zeggen dat er geen foute vriendenkring hoeft te zijn, maar als die er is wil je weten of de persoon daarnaast nog sociale contacten heeft of alleen maar foute vrienden.

•

De (on-)mogelijkheid om te helpen, genoemd in niveau 2 op dit domein, kan komen door bijv. een grote (fysieke) afstand, financiële beperkingen of onkunde van leden van het sociaal netwerk.

Begrippen Noodzakelijke steun = De hulp/ begeleiding/ bekrachtiging die een persoon nodig heeft om zich staande te houden en/ of te functioneren in zijn omgeving. Foute vrienden = Individuen of groepen die in hun contact met een persoon een negatieve of destructieve invloed hebben op het functioneren van de persoon (bijv. ‘drugsvrienden’, criminele bendes, ‘loverboys’ e.d.) Ernstig sociaal isolement = Een gebrek aan menselijk contact dat zowel door de maatschappij (maatschappelijke standaard) als door de persoon zelf als zorgelijk en verdrietig wordt ervaren. Actief en passief terugtrekken uit sociale relaties = Stabiele, betekenisvolle contacten worden niet ontwikkeld/ houden geen stand door het (on-)bewust handelen van een persoon (bijv. agressief of afstandelijk gedrag, gebrek aan lichamelijke verzorging e.d.) of juist het niet handelen van een persoon (bijv. zeer afwachtende houding, niet op afspraken verschijnen e.d.). Ondersteunende relaties = Contacten die een positieve/ helpende/ stimulerende invloed hebben op het functioneren van een persoon. Gezond sociaal netwerk = Voldoende (in aantal) stabiele, ondersteunende relaties om de behoeften met betrekking tot het ontvangen (en geven) van steun van de persoon te vervullen.

35

Maatschappelijke participatie Zelfredzaamheid met betrekking tot maatschappelijke participatie gaat over de mate waarin de persoon deel neemt aan maatschappelijke, gestructureerde activiteiten en organisaties. Het betreft zowel de deelname van de persoon als de aanwezigheid van bevorderende of belemmerende externe factoren (bijv. transport, tijd, kinderopvang e.d.). Deelname aan elke vorm van georganiseerde activiteit zoals een sportclub, een vereniging, (school-)comité, kerk en steun- of adviesgroepen wordt als maatschappelijke participatie beschouwd. Bezoek aan café, coffeeshop of andere uitgaansgelegenheden valt niet onder maatschappelijke participatie.

Aandachtspunten •

Score 1 (acuut probleem) op dit domein is de enige score in de hele ZRM waarmee je zegt dat het domein zelf (maatschappelijke participatie) niet van toepassing is omdat de situatie van de persoon geen participatie toelaat (de persoon is aan het overleven).

Begrippen Crisissituatie/ overlevingsmodus = Toestand waarin de lichamelijke en/of geestelijke integriteit van een persoon wordt bedreigd en de persoon grote moeite moet doen om in zijn eigen basisbehoeften te voorzien. Maatschappelijke isolatie = Functioneren buiten of aan de rand van de maatschappij. Geen deelname aan maatschappelijke activiteiten, geen lidmaatschap van een gemeenschap (groep, vereniging, organisatie). Sociale vaardigheden = Vermogen om onderdeel uit te gaan maken/ blijven maken van een gemeenschap en/of deel te nemen in maatschappelijke activiteiten. Nauwelijks maatschappelijke participatie = Maatschappelijke activiteiten zijn niet noemenswaardig, pogingen om deel te nemen aan een gemeenschap stranden in een vroege fase van het contact door beperkte sociale vaardigheden van de persoon en/ of sterk belemmerende omgevingsfactoren (bijv. geld, vervoer, tijd). Enige maatschappelijke participatie = Deelname aan één of twee, maar niet veel meer maatschappelijke activiteiten maar wordt hierin zo nu en dan belemmerd door omgevingsfactoren. Participatie is voornamelijk eenzijdig (bevorderlijk voor de persoon maar niet direct voor de gemeenschap). Actief participeren = Nauw en regelmatig betrokken bij (het organiseren van) maatschappelijke activiteiten en gemeenschappen. Het op zich nemen van (kern-) taken binnen deze gemeenschappen. Zowel de persoon als de gemeenschap hebben voordeel bij deelname.

36

Justitie Zelfredzaamheid met betrekking tot justitie gaat over of de persoon op dit moment, of in het (recente) verleden, in aanraking is gekomen met politie en justitie. Wanneer de persoon op dit moment zaken bij justitie heeft lopen zou dat mogelijk kunnen interfereren met een eventueel zorg-, huisvesting- of dagbestedingtraject. Het hebben van een strafblad zou mogelijk invloed kunnen hebben op de arbeidstoeleiding. In veel gevallen zullen eerst justitiële zaken moeten worden gesloten voordat andere trajecten kunnen worden gestart. Politiecontacten gaan over alle staande- en aanhoudingen door politie voor een overtreding of misdrijf. Justitiële zaken zijn over het algemeen zaken met betrekking tot het strafrecht: 1= Cliënt krijgt straf. De cliënt moet voor de rechter verschijnen. Met name de huidige onzekerheid over de nabije toekomst maakt het een acuut probleem; 2 = Cliënt heeft straf. De cliënt zit in detentie, heeft een taakstraf, extramurale detentie (elektronisch toezicht), maar ook zgn. OM-transacties (voor bijvoorbeeld rijden zonder rijbewijs, of opgeven valse identiteitsgegevens) e.d. ; 3= Cliënt heeft geen straf (meer) mits hij zich aan door de rechter gestelde voorwaarden houdt; 4 = Cliënt heeft straf gehad. De cliënt is gestraft, heeft de straf ondergaan maar kan op dit moment eventueel enkele nadelige gevolgen van ondervinden (bijvoorbeeld omdat hij misschien geen Verklaring Omtrent Gedrag kan krijgen); 5= Cliënt heeft (al lang) geen straf gehad. Cliënt heeft nooit een strafbaar feit gepleegd, of zo lang geleden een strafbaar gepleegd dat het niet meer op zijn strafblad staat, of de cliënt is niet juridisch vervolgd voor het plegen van een strafbaar feit. Er is geen belemmering om, indien nodig, een Verklaring Omtrent Gedrag te krijgen.

Aandachtspunten •

Op het domein Justitie neem je, anders dan op de meeste andere domeinen, incidenten die verder in het verleden (een jaar geleden) hebben plaatsgevonden mee in de beoordeling. Dit heeft te maken met het feit dat justitiële contacten mogelijk langdurige gevolgen hebben.

•

Personen met een strafblad scoren maximaal een 4 (voldoende zelfredzaam) op dit domein.

•

De meeste lichtere verkeersovertredingen, bijvoorbeeld boetes voor zwartrijden, zonder licht fietsen of te hard (maar niet veel te hard) rijden, vallen niet onder het strafrecht maar worden via administratiefrechtelijke weg afgedaan. De aanhouding door de politie beoordeel je wel als een politiecontact, maar als de boete is betaald is

37

het geen justitiële zaak. In het algemeen geldt dat een overtreding/ misdrijf alleen een justitiële zaak is als de officier van justitie de zaak in behandeling neemt.

Begrippen Contact met politie = In aanraking komen met politie in verband met een overtreding of misdrijf Openstaande zaken = Zaken betreffende overtredingen en/ of misdrijven die justitie nog in behandeling moeten nemen of uitspraak over moet doen. Lopende zaken = Zaken betreffende overtredingen en/ of misdrijven waarvan de persoon op dit moment de straf ondergaat (bijv. taakstraf, meldingsplicht, reclasseringstraject) Voorwaardelijke straf = Een voorwaardelijke straf is uitgesproken maar (nog) niet ten uitvoer gebracht onder door de rechter gestelde voorwaarden. Voorwaarden kunnen, naast de algemene voorwaarde dat geen strafbaar feit mag worden gepleegd, van vrijheidbeperkende (locatieverbod, alcoholverbod, of meldingsgebod) of een gedragsbeïnvloedende (zoals het volgen van een training) aard zijn. Voorwaardelijke invrijheidsstelling = Een veroordeelde die een gevangenisstraf van meer dan één jaar opgelegd heeft gekregen, is onder voorwaarden vervroegd vrijgelaten nadat tweederde van de straf is uitgezeten. Voorwaarden kunnen, naast de algemene voorwaarde dat geen strafbaar feit mag worden gepleegd, van vrijheidbeperkende (locatieverbod, alcoholverbod, of meldingsgebod) of een gedragsbeïnvloedende (zoals het volgen van een training) aard zijn. Strafblad = Een registratie van de wetsovertredingen waar iemand voor veroordeeld is. Als een persoon voor een strafbaar feit heeft moeten voorkomen en door een rechter veroordeeld is wordt dit op zijn strafblad geregistreerd. De tijd dat het strafblad blijft bestaan is 5 jaar voor overtredingen en 30 jaar voor misdrijven.

38

Wat is nieuw in de ZRM 2013 De eerste versie van de Zelfredzaamheid-Matrix kwam uit in 2010. De originele ‘Selfsufficiency-Matrices’ van Snohomish county in Utah en van de Arizona homeless evaluation project waren vertaald en bewerkt door onderzoekers, beleidsmedewerkers en uitvoerders uit het veld van de Amsterdamse en Rotterdamse Openbare Gezondheidszorg (OGZ), met als resultaat een meetinstrument waarmee vrij eenvoudig en volledig de zelfredzaamheid van cliënten van de OGZ in kaart kon worden gebracht: de ZRM 2010. In de volgende twee jaar is de ZRM 2010 geïmplementeerd in diverse behandelingen en zorgketens in de vier grote steden (Amsterdam, Rotterdam, Utrecht en Den Haag), maar ook in diverse andere gemeenten en instellingen in het hele land en zelfs daarbuiten. Vele behandelaars, hulpverleners en andere professionals werden getraind in het toepassing van de ZRM, gebruikten de ZRM in hun dagelijks werk en stuurden ons hun vragen, opmerkingen, en suggesties voor verbetering. Deze feedback uit het veld heeft geleid tot een aantal verbeteringen die zijn verwerkt in de ZRM 2013.

In 2011 en 2012 is ook onderzoek gedaan naar de inter-beoordelaar betrouwbaarheid, de interne consistentie en de validiteit van de ZRM. De resultaten van dit onderzoek gaven inzicht in hoe verschillende beoordelaars eenzelfde cliënt scoren op de ZRM, hoe de domeinen van de ZRM met elkaar samenhangen, en hoe de ZRM is gerelateerd aan andere meetinstrumenten die soortgelijke, maar niet dezelfde, constructen meten. Het inzicht in deze psychometrische eigenschappen van de ZRM hebben ook tot een aantal van de verbeteringen in de ZRM 2013 geleid.

Door gebruik en onderzoek is de ZRM 2013 duidelijker, eenvoudiger, en betrouwbaarder geworden. Bovendien is deze handleiding bij de ZRM volledig herzien en aangepast

39

op basis van alles wat we hebben geleerd in de afgelopen twee jaar. Hieronder staan de vernieuwingen op een rij.

Domein

Niveau

Vernieuwing

Reden

Alle

Alle

Interpunctie aangepast.

Duidelijkheid in welke (combinatie van) indi-

Puntkomma’s (;) zijn ver-

catoren voldoende en (niet) noodzakelijk zijn

vangen door ‘en/of’, ‘en’, of

voor het niveau van zelfredzaamheid. Ver-

‘of’. Punten en hoofdletters

betering van de leesbaarheid.

ingevoegd waar nodig. Witregels zijn verwijderd waar mogelijk. Alle

Financiën

Alle

Actieve formulering van

Duidelijkheid van indicatoren. Indicatoren

indicatoren. ‘Schrijftaal’ is

hebben betekenis en zijn helder geformu-

zoveel mogelijk verwijderd.

leerd voor een brede groep gebruikers.

Niet van

Naam van het domein is

De nieuwe domeinnaam geeft de betekenis

toepassing

veranderd: ‘Inkomen’ (ZRM

van het domein beter weer: zelfredzaamheid

2010), is ‘Financiën’ (ZRM

mbt zowel inkomsten als uitgaven.

2013) geworden. Financiën

Dagbeste-

3 en 4

4 en 5

ding

Indicator met betrekking tot

Duidelijkheid in samenhang indicatoren en

schulden is ‘eventueel’

niveaus van zelfredzaamheid. Schulden

ingevoegd / ‘indien sprake’

hoeven niet, maar kunnen wel aanwezig zijn

vervangen.

op deze niveaus.

In de indicator met betrek-

Duidelijkheid van de betekenis van het be-

king tot opleiding is start-

grip ‘startkwalificatie’ in deze indicator.

kwalificatie gespecificeerd. ‘(havo, vwo, of mbo-2)’ ingevoegd. Huiselijke

Niet van

Naam van domein is ver-

De nieuwe domeinnaam geeft de betekenis

relaties

toepassing

anderd: ‘Gezinsrelaties’

van het domein beter weer: zelfredzaamheid

(ZRM 2010), is ‘Huiselijke

mbt relaties met personen met wie de cliënt

relaties’ (ZRM 2013) ge-

een huishouden deelt.

worden. Huiselijke relaties

4

Indicator toegevoegd:

Duidelijkheid en betrouwbaarheid van het

‘woont alleen’

niveau. Personen die alleen wonen (een eenpersoonshuishouden hebben) scoren altijd een 4 op dit domein. Door deze indicator toe te voegen is dit geëxpliciteerd.

40

Domein

Niveau

Vernieuwing

Reden

Geestelijke

1, 2, en 3

Het woord ‘psychisch’ is

Duidelijkheid en eenduidigheid in het gebruik

verwijderd en/of vervangen

van begrippen. De naam van de domein is

door het woord ‘geestelijk’

Geestelijke gezondheid, dus gebruiken we

in alle indicatoren waar het

deze term ook in de indicatoren.

gezondheid

wordt gebruikt. Geestelijke

2

gezondheid

Het woord ‘terugkerend’ in

Duidelijkheid van de indicator. De term ‘te-

de indicator mbt geestelijke

rugkerend’ riep vragen op over eventuele

gezondheidsproblemen die

periodiciteit van problemen. ‘Aanhoudend’ is

het gedrag kunnen beïn-

een meer eenduidig te interpreteren term.

vloeden, is vervangen door ‘aanhoudend’ Lichamelijke

Niet van


Eenduidigheid van domeinnamen. ‘Geeste-

gezondheid

toepassing

anderd: ‘Fysieke gezond-

lijk en Lichamelijk’, of ‘Psychisch en Fysiek’.

heid’ (ZRM 2010), is ‘Li-

We hebben gekozen voor de eerste optie

chamelijke gezondheid’

omdat deze voor een bredere groep gebrui-

(ZRM 2013) geworden.

kers betekenis heeft.

Het begrip ‘afkickgedrag’ is

Duidelijkheid van de indicator. De term ‘ont-

gewijzigd in ‘onthoudings-

houdingsverschijnselen’ is duidelijker dan

verschijnselen’ in de indica-

‘afkickgedrag’ voor een bredere groep ge-

tor mbt zichtbaar versla-

bruikers.

Verslaving

2

vingsgedrag. Verslaving

3, 4, en 5

De observatieperiode van 6

Eenduidigheid van het concept ‘zelfred-

maanden (ZRM 2010) voor

zaamheid’. Met de ZRM beoordeel je het

het gebruik van middelen is

functioneren op dit moment, het gebruik van

gewijzigd in 30 dagen (ZRM

middelen in de afgelopen 30 dagen is dan

2013).

een betere indicatie voor de zelfredzaamheid mbt Verslaving. Een kortere periode is waarschijnlijk ook betrouwbaarder te beoordelen ivm herinnering van cliënten en mogelijke dynamiek in het gebruik van middelen. Het domein wordt tevens gevoeliger voor verandering.

41

Domein

Niveau

Vernieuwing

Reden

Activiteiten

Niet van


De nieuwe domein is geen afkorting en

Dagelijks

toepassing

anderd: ‘ADL-

daardoor duidelijker voor een bredere groep

vaardigheden’ (ZRM 2010),

gebruikers. De nieuwe domeinnaam geeft

is ‘Activiteiten Dagelijks

de betekenis van het domein beter weer:

Leven’ (ZRM 2013) gewor-

zelfredzaamheid mbt activiteiten van het

den.

dagelijks leven.

De term ‘vaardigheden’ is

Eenduidigheid van het concept ‘zelfred-

Dagelijks

gewijzigd in ‘activiteiten’ en

zaamheid’. Met de ZRM beoordeel je de

Leven

‘onvermogen tot het uitvoe-

(observeerbare) uitkomst, daarom spreken

ren’ is gewijzigd in ‘worden

we van ‘activiteiten’ en ‘uitvoering van deze

niet uitgevoerd’ in indicato-

activiteiten’, en niet van ‘vaardigheden’ en

ren mbt complexe activitei-

‘onvermogen vaardigheden uit te voeren’.

ten.

De formulering is overigens taalkundig ook

Leven

Activiteiten

1, 2 en 3

beter. Sociaal net-

1

werk

Het begrip ‘kommervol’ is

Duidelijkheid van de indicator. Het woord

verwijderd uit de indicator

‘kommervol’ riep vragen op. Door verwijde-

mbt sociaal isolement.

ring van het woord is de indicator duidelijker voor een bredere groep gebruikers.

Sociaal net-

1

werk

De tekst ’wegens onver-

Duidelijkheid van de indicator en eenduidig-

mogen tot communiceren

heid van het concept ‘zelfredzaamheid’. Dit

met anderen en/of wegens

deel van de indicator mbt sociaal isolement

terugtrekken uit sociale

vereiste inzicht in de oorzaak van het isole-

relaties’ is verwijderd uit de

ment. Met de ZRM beoordeel je alleen de

indicator mbt sociaal isole-

uitkomst en laten we oorzaken zoveel moge-

ment.

lijk buiten beschouwing. Bovendien werd gevraagd ‘onvermogen’ te beoordelen. Dit was ook niet in lijn met het concept zelfredzaamheid.

Sociaal net-

2

werk

De term ‘financiële’ is ver-

Duidelijkheid en helderheid van de indicator.

wijderd uit de indicator mbt

Financiële beperkingen van de mogelijkheid

steun van het netwerk

om te steunen is slechts een van de mogelijk beperkingen. Door de term te verwijderen is de betekenis van de indicator duidelijker.

Justitie

Alle

De indicatoren zijn meer

Duidelijkheid en eenduidigheid van de indi-

expliciet onderscheiden in

catoren. Door politie en justitie in verschil-

‘contacten met politie’ en

lende indicatoren te noemen zijn de indicato-

‘zaken van justitie’.

ren eenvoudiger en duidelijker.

42

Domein

Niveau

Vernieuwing

Reden

Justitie

3 en 4

De frequenties van contact

Duidelijkheid van de begrippen ‘incidenteel’

zijn gespecificeerd in ‘aan-

en ‘zelden’ in deze indicatoren.

tal per jaar’ in de indicatoren mbt politiecontact. Justitie

3

De indicator ‘Geen lopende

Duidelijkheid en eenduidigheid van de indi-

zaken’ is gewijzigd in

catoren. De indicator is geformuleerd in ter-

‘Voorwaardelijke straf of -

men van de justitiële status die aanwezig is

invrijheidstelling’

(in tegenstelling tot welke status niet aanwezig is). De verschillen tussen de niveaus op deze indicator (‘status van justitiële zaken’) zijn eenduidiger en duidelijker.

43

Heb je vragen, opmerkingen, ideeën, suggesties over de Zelfredzaamheid-Matrix? Stuur een bericht naar: [email protected]

Bezoek ook eens de website van de ZRM voor meer informatie, publicaties en oefening. www.zelfredzaamheidmatrix.nl

47


Bijlagen

38


Bijlage 5 Ecogram Het ecogram is een voorbeeld van een instrument waarmee je het netwerk van je cliënt kunt inventariseren. Naast het ecogram zijn er ook andere goede instrumenten om netwerken in kaart te brengen. Het staat je als wijkzorgprofessional vrij welk instrument jij en je cliënt willen gebruiken. Zie volgende pagina’s

Instructie Ecogram Door het maken van een ecogram krijgen jullie inzicht in het netwerk van de cliënt; dit kunnen familie, vrienden, buren, maar ook professionele hulpverleners zijn. Een ecogram laat in een tekening zien wie in het netwerk van de cliënt zit en hoe de relatie met deze personen is. Jullie maken een ecogram altijd samen zodat je als begeleider de cliënt vragen kan stellen om de tekening zo compleet mogelijk te maken. Het m aken van een ecogram 1. Je tekent een grote cirkel in het midden van een vel papier. Deze cirkel is de cliënt. 2. Inventariseer samen welke hulpbronnen de cliënt binnen zijn netwerk heeft. Teken samen kleinere cirkels op een passende afstand rondom de cliënt ( de grote cirkel) en schrijf de namen van de mensen in het netwerk op. Wees zo precies mogelijk. Hoe dichter je de cirkels van de hulpbronnen bij de grote cirkel zet, hoe vaker de cliënt die persoon ziet. Een grote afstand zegt iets over de beschikbaarheid en niet over de warmte van de relatie (bijvoorbeeld ouders in het buitenland).

Voorbeelden van hulpbronnen Ouders, familie, collega’s of werk in het algemeen, school, vrienden, kerk, buren, hulpen dienstverleners, sportmaatjes. 3. De volgende stap is het tekenen van de relatie tussen de cliënt ( de grote cirkel) en de mensen in zijn omgeving ( kleinere cirkels). Omdat we op zoek zijn naar mensen die (kunnen) bijdragen aan het herstel van de cliënt, worden in dit ecogram geen stressvolle relaties opgenomen. Een onduidelijke relatie wordt opgenomen als het in de toekomst een belangrijke relatie voor de cliënt kan worden (bijvoorbeeld een uit het oog verloren vriendin). De aard van zijn relatie met de hulpbron wordt weergegeven op de volgende manier: Ondersteunende relatie

Warme, intense relatie

Onduidelijke relatie

4. De ‘richting van de hulpbron’ is ook belangrijk. Met een pijl geef je aan wie er baat heeft bij de relatie. We zijn op zoek naar hulpbronnen die de client iets kunnen opleveren, dus bij voorkeur kijken jullie naar hulpbronnen met een pijl richting de client. De relatie kan ook wederkerig zijn (een dubbele pijl).

Ondersteuning voor de cliënt

Wederkerige relatie

5. Daarna noteren jullie de functie van de hulpbronnen. Dat kan met de volgende aanduidingen of met kleuren die je vindt passen bij de aard/functie van de relatie: E M G A

= emotionele steun = materiële steun = gezelschap = advies en informatie

6. De laatste stap is om het ecogram te analyseren. Dat doen jullie aan de hand van de volgende punten - Om vang: Hoe groot is het netwerk van de cliënt? Wat is het totaal aantal mensen of bronnen met wie hij contact heeft? -

Differentiatie: Hoeveel variatie heeft de cliënt in zijn hulpbronnen in leeftijd, geslacht, cultuur/etniciteit, sociale klasse, burgerlijke staat, opleiding, scholing en beroep?

-

Dichtheid: De ‘dichtheid’ blijkt onder meer uit hoe vaak de cliënt contact heeft met zijn hulpbronnen, wie het initiatief (mate van wederkerigheid – dubbele pijlen) daarin neemt en of deze contacten vrijwillig plaatsvinden.

-

Bereikbaarheid: De geografische, maar ook de ervaren afstand tussen de cliënt en zijn hulpbronnen is belangrijk. Bijvoorbeeld een broer die in hetzelfde stadsdeel woont kan meer voor de cliënt doen dan een broer die in Australië zit.

-

Stabiliteit: Is het netwerk stabiel? Kan de cliënt daar altijd terecht?


Bijlagen

39


Bijlage 6 Compensatiematrix De compensatiematrix helpt je om gestructureerd na te denken over de vraag waar jouw expertise als professional echt nodig is en welke acties de cliënt, zijn netwerk, vrijwilligers of welzijnsvoorzieningen kunnen oppakken. In de compensatiematrix kun je aangeven: • van links naar rechts WIE actie onderneemt, bijvoorbeeld de cliënt zelf, het netwerk van de cliënt, de vrijwilliger, de professional • van boven naar onder de LEEFGEBIEDEN waarop iemand actie onderneemt. Vul alleen de leefgebieden in waarvoor je een doel opstelt en actie onderneemt Zie volgende pagina

Domein ZRM met score

Financiën Dagbesteding Huisvesting Huiselijke relaties Geestelijke gezondheid Lichamelijke gezondheid Verslaving Activiteiten Dagelijks leven Sociaal Netwerk Maatschappelijke participatie Justitie Tijdsbesteding

Doel

Eigen kracht Cliënt

Informeel Collectieve Sociaal netwerk / voorzieningen vrijwilliger Welzijn in de wijk

Digicontact

Professionele ondersteuning Individueel Collectief (1 op 1) (in groep)


Bijlagen

41


Bijlage 7 Second opinion Inleiding In de Amsterdamse verordening is het volgende opgenomen over de second opinion:

“Indien de melder en de medewerker het niet eens worden over de inhoud van het ondersteuningsplan, dan kan er door de melder om een zogenoemde second opinion worden verzocht. De melding wordt dan herbeoordeeld met een andere medewerker. De mogelijkheid van deze herbeoordeling ontstaat nadat het college daarvoor nadere regels heeft gesteld. Doel is het voorkomen van onnodige juridisering van zorginhoudelijke discussies.” In dit document lees je wat er al bekend is over de second opinion. Hierover is echter nog niets definitief vastgesteld. We bevinden ons in het ontwikkelproces; zaken kunnen dus nog veranderen.

Waarom een second opinion? De gemeente heeft besloten dat cliënten die een beroep doen op Wijkzorg, de mogelijkheid hebben om een second opinion aan te vragen. Dit biedt hen de mogelijkheid om een objectieve beoordeling van een andere (onafhankelijke) professional te krijgen. De gemeente hoopt hiermee ook het aantal bezwaarprocedures te minimaliseren.

Wat is een second opinion? Een second opinion is een herbeoordeling van de situatie van de cliënt door een andere wijkzorgprofessional. Deze moet de vraag van de cliënt opnieuw verhelderen en opnieuw een ondersteuningsplan opstellen. Een cliënt of mantelzorger kan alleen een second opinion aanvragen bij het opstellen van een ondersteuningsplan, dus bij de inzet van een langdurige vorm van ondersteuning. De cliënt heeft in dat geval dus een klanthouder. Deze klanthouder biedt de mogelijkheid van een second opinion aan de cliënt aan.

Wanneer heeft een cliënt recht op een second opinion? Voorbeeld 1 De cliënt en de klanthouder worden het niet eens over de inhoud van een ondersteuningsplan. De cliënt wil tegen het ‘advies’ van de klanthouder gebruik maken van een algemene voorziening. Het advies van de klanthouder kan bijvoorbeeld zijn: De cliënt kan op eigen kracht of met zijn eigen netwerk de ondersteuningsvraag oplossen. • In dit geval kan de cliënt een second opinion aanvragen. Een klanthouder biedt de mogelijkheid tot een second opinion in ieder geval aan.


Bijlagen

42


Wanneer heeft een cliënt géén recht op een second opinion? Voorbeeld 2 Cliënt en klanthouder worden het niet eens over de inhoud van een ondersteuningsplan. De cliënt wil tegen het ‘advies’ van de klanthouder een indicatieaanvraag doen voor een maatwerkvoorziening. • Omdat het om een maatwerkvoorziening gaat, wordt geen second opinion aangeboden. • In overleg met de klanthouder kan toch een aanvraag voor de maatwerkvoorziening ingediend worden die de cliënt wenst (aanvraag bij indicatieorgaan wordt ingediend door de klanthouder). Bij de aanvraag wordt vermeld dat de klanthouder iets anders (geen maatwerkvoorziening) adviseert, zodat het indicatieorgaan dit mee kan nemen in de beoordeling. Voorbeeld 3 De MO-zaak wijst een aanvraag voor een maatwerkvoorziening af. • In dit geval kan de cliënt geen second opinion aanvragen. Voorbeeld 4 De cliënt heeft geen (persoonlijke) klik met de klanthouder (of andere wijkzorgprofessional) en geeft aan een andere klanthouder te willen (bijv. als er een conflictsituatie is ontstaan) • Als het niet over inhoud van zorg gaat, kan er gewisseld worden van klant houder/wijkzorgprofessional. Dit is geen second opinion. • Dit is wel een grijs gebied: een cliënt kan aangeven geen klik te hebben, terwijl er eigenlijk inhoudelijke onenigheid is. Het is aan de klanthouder/ wijkzorgprofessional om deze situatie goed in te schatten.

Voorbeeld 5 De cliënt wil een klacht indienen over de wijze van bejegening door de klant houder (of een andere wijkzorgprofessional). • In dit geval kan de cliënt geen second opinion aanvragen. De klanthouder/ wijkzorgprofessional verwijst de cliënt door naar klachtenregeling van eigen organisatie.


Bijlagen

43


Bijlage 8 Instructie woonbegeleiders langdurige ondersteuning in de wijk 8.1 Inleiding Dit document is bedoeld voor persoonlijk begeleiders en maatschappelijk werkers die langdurige ondersteuning bieden in de wijkzorg. Hierin staat beschreven welke uitgangspunten we, als begeleidende organisaties (Cordaan, HVO-Querido, Leger des Heils en Volksbond), hanteren binnen de wijkzorg. Deze instructie is bedoeld om jou te ondersteunen bij het opstellen van het ondersteuningsplan én bij het vaststellen met de cliënt van het aantal begeleidingsuren per week. Voor welke cliënten geldt deze instructie? • Huidige cliënten met indicatie Begeleiding Individueel die afloopt voor 31 december 2015: Met deze cliënten stel je, minimaal zes weken voor het aflopen van de indicatie een ondersteuningsplan op, op basis van deze instructie. Gedurende de periode dat de AWBZ-indicatie nog geldt, hanteer je de beschreven uitgangspunten in je begeleiding. • Huidige cliënten met een indicatie Begeleiding Individueel die na 31 december 2015 afloopt: Voor het einde van 2015 moet je samen met je cliënt een ondersteuningsplan opstellen volgens deze instructie. In 2015 hanteer je de beschreven uitgangspunten in je begeleiding. • Nieuwe cliënten: Met nieuwe cliënten stel je vanaf 1 januari 2015 een ondersteuningsplan volgens deze uitgangspunten.

8.2 Uitgangspunt van de wijkzorg Het uitgangspunt van de wijkzorg is dat burgers zoveel mogelijk zelf oplossen, eventueel met behulp van hun eigen netwerk of informele zorg. Indien dat niet lukt kunnen ze gebruik maken van welzijnsvoorzieningen in de wijk, die voor elke burger beschikbaar zijn. Is de hulpvraag te complex om op te lossen via eigen kracht, informele zorg of collectieve voorzieningen dan kan de burger in aanmerking komen voor langdurige ondersteuning. Zie schematisch de WMO-piramide5: Complexe problematiek Intensieve ondersteuning

2e lijn gespecialiseerde zorg Wijkzorg

Lichte ondersteuning Collectieve ondersteuning Eigen kracht inwoners

Welzijn, informele zorg, buurtinitiatieven Burger en eigen netwerk

5 B ron: http://decentrale.regelgeving.overheid.nl/cvdr/images/Aalburg/i171108.jpg


Bijlagen

44


In de langdurige ondersteuning onderzoek je samen met de cliënt welke hulpvragen er zijn en hoeveel ondersteuning de cliënt nodig heeft. Dit wordt vastgelegd in het ondersteuningsplan. Bij het opstellen van het ondersteuningsplan is bovenstaande WMO-piramide het uitgangspunt. Alles wat de cliënt zelf kan oppakken met behulp van zijn netwerk, informele zorg en/ of welzijnsvoorzieningen wordt ook vastgelegd in het ondersteuningsplan. Hierbij gebruik je de compensatiematrix. In de langdurige ondersteuning wordt vanaf de start, naast het oppakken van de hulpvragen, gewerkt aan de zelfredzaamheid van de cliënt. Het doel van de ondersteuning is om de cliënt zo zelfstandig mogelijk te maken, eventueel met inzet van eigen netwerk, informele zorg of welzijnsvoorzieningen. In feite werk je in de ondersteuning toe naar een situatie waarbij de cliënt jou, als professional, niet of nauwelijks meer nodig heeft. Je doet dit (onder andere) door in de ondersteuning met je cliënten standaard te werken aan: • Het herstel van de cliënt • De ontwikkeling van de eigen krachten en vaardigheden van de cliënt • Het betrekken van zijn/ haar netwerk of indien nodig het netwerk met de cliënt te verstevigen of verder te ontwikkelen • Het vinden en behouden van een passende dagbesteding • Het samenwerken met en door te verwijzen naar welzijnsvoorzieningen

Dit betekent dat de behoefte aan langdurige ondersteuning zich idealiter als volgt ontwikkelt:

Hoeveelheid zorg

8.3 Algemene informatie over langdurige ondersteuning

Stabilisatie (langdurig traject)

Ontwikkeling (afbouw naar zelfstandigheid)

Tijd

Als het mogelijk is, werk je met de cliënt toe naar een volledige afbouw van ondersteuning. Als volledige zelfstandigheid niet mogelijk is, bouw je de ondersteuning zoveel als mogelijk af en bied je de cliënt een langdurig traject met een lagere begeleidingsfrequentie.


Bijlagen

45


8.4 Profielen van langdurige ondersteuning In het volgende schema worden de profielen van de langdurige ondersteuning benoemd, inclusief de bijbehorende begeleidingsfrequentie in uren. Onder deze uren vallen zowel de direct cliëntgebonden uren (face to face) als de indirect cliëntgebonden uren (rapportage, cliëntgebonden overleg, reistijd). Profiel 1 2 3 4

Omschrijving van de ondersteuning

Vinger aan de pols contact Lichte ondersteuning Matig intensieve ondersteuning Hoog intensieve ondersteuning

Aantal uren

Max 1 uur per maand 0,5-3 uur per week 3-6 uur per week 6 uur of meer per week

8.5 Hoe bepaal je hoeveelheid ondersteuning? Uitgangspunten Bij het vaststellen van de hoeveelheid langdurige ondersteuning (op basis van de profielen, maar ook verder verfijnd in een aantal uren) met de cliënt hanteer je de volgende insteek: • Versterken eigen kracht vanaf start: vanaf de start van de ondersteuning werk je met de cliënt altijd aan het versterken van de eigen kracht van de cliënt en zijn netwerk, netwerkontwikkeling of -versteviging. Dit betekent dat je naast de uren die nodig zijn voor de hulpvragen op de diverse leefgebieden in het begin, extra tijd reserveert om de cliënt te helpen bij het versterken van de eigen kracht en netwerk. Door deze extra investering

vanaf de start verwachten we dat de begeleidingsfrequentie later in het traject sneller kan worden afgebouwd en terugval op de lange termijn wordt voorkomen. • Flexibele begeleidingsfrequentie: je biedt de cliënt nooit meer begeleiding dan hij/ zij nodig heeft. De insteek is om de professionele ondersteuning tot het minimum te beperken. Echter open afschalen van zorg kan altijd; als de cliënt meer ondersteuning nodig heeft, dan bied je dat. • Zo kort als kan, zo lang als nodig: afhankelijk van de vraag van de cliënt zullen sommige cliënten na een periode van ondersteuning zelfstandig verder kunnen. Andere cliënten zullen langduriger zorg nodig hebben. De insteek van de wijkzorg is dat de professionele ondersteuning zo kort is als kan, maar zo lang als nodig. Belangrijk is hierbij ook jouw bril als professional; indien je verwacht dat de cliënt terugvalt bij afbouw van uren of uitstroom, kan dat ook reden zijn de begeleidingsfrequentie daarop aan te passen.

Basispakket Bij de start van de ondersteuning bieden we in eerste instantie aan alle cliënten een basispakket aan. Afhankelijk van de hulpvraag en situatie van de cliënt kan er sprake zijn van een basispakket in het profiel lichte ondersteuning, matig intensieve ondersteuning of hoog intensieve ondersteuning. Dit wordt onder andere vastgesteld op basis van een aantal verzwarende of lichtermakende factoren. Op de volgende pagina staat een checklijst van verzwarende en lichtermakende factoren die je kan gebruiken om het aantal benodigde uren ambulante ondersteuning te bepalen. Het kan ook voorkomen dat binnen een bepaald profiel meer of minder uren nodig zijn dan het basispakket. De cliënt bepaalt samen met jou wat nodig is. Let op: je bepaalt dus niet alleen het profiel, maar verfijnt dat verder in


Bijlagen

46

Netwerkwijzer (O)GGZ Formulier registratie, toestemming en gebruik van gegevens door wijkzorg Zelfredzaamheid-Matrix – Standaard scoreformulier (PDF) Zelfredzaamheid-Matrix – Handleiding (PDF) Ecogram Compensatiematrix Second opinion Instructie woonbegeleiders langdurige ondersteuning in de wijk het aantal uur ambulante ondersteuning dat jullie per week afspreken. Het basispakket Lichte ondersteuning ziet er als volgt uit: ± 3 maanden 3 uur per week

± 3 maanden 2 uur per week

Afhankelijk zorgvraag 1 uur per week

Het basispakket Matig intensieve ondersteuning ziet er als volgt uit: ± 3 maanden 5 uur per week

± 3 maanden 4 uur per week

Afhankelijk zorgvraag

Afbouw naar lichte ondersteuning

Het basispakket Hoog intensieve ondersteuning ziet er als volgt uit: ± 3 maanden 8 uur per week

± 3 maanden

Afhankelijk zorgvraag

6 uur per week

Afbouw naar matig intensieve ondersteuning

Afhankelijk zorgvraag Afbouw naar vinger aan de pols


Bijlagen

47


Lichtermakende factoren

Verzwarende en lichtermakende factoren Je kan samen met de cliënt gebruik maken van onderstaand overzicht van verzwarende en lichtermakende factoren om het aantal uur ambulante ondersteuning vast te stellen. In overleg bepalen jullie samen welk afwijkend effect deze factoren hebben op het basispakket.

Verzwarende factoren

Score van 3 of lager op de ZRM op meer dan 4 leefgebieden en de zorg is nog niet verder opgestart op deze leefgebieden Combinatie WMO-ondersteuning met Zvw zorg (persoonlijke verzorging en verpleging) is nodig Er is sprake van matige beperkingen waardoor er meer toezicht en bijsturing nodig is (er wordt veel samen met cliënt gedaan) OF Er is sprake van zware beperkingen waardoor er veel overname nodig is, naast toezicht, bijsturing en stimulans. (Risico op) zorgmijding Er is hoog risico op terugval/ crisis in psychiatrisch functioneren en/ of verslaving, waardoor nauwe samenwerking met behandelaar noodzakelijk is Er is sprake van gedragsproblematiek die problemen op het gebied van zelfredzaamheid veroorzaken (omgang met derden) Er is sprake van life-events ( bijvoorbeeld: verhuizing, overlijden, scheiding, wegvallen van mantelzorger) die voor extra stress en/of behoefte aan ondersteuning zorgen Er is sprake van een licht verstandelijke beperking

Aanwezig?

Cliënt heeft een steunend netwerk dat een gedeelte van de ondersteuning biedt. Cliënt heeft ziekte-inzicht, goedwerkend signaleringsplan, vraagt tijdig om hulp, is behandeltrouw Cliënt maakt voor gedeelte van zijn hulpvragen gebruik van welzijnsvoorzieningen Cliënt heeft een passende dagbesteding waardoor gedeelte van de begeleiding groepsgericht wordt aangeboden en/ of er is signalering vanuit de dagbesteding

Aanwezig?

8.6 Duur van de ondersteuning Het ondersteuningstraject duurt zo lang als nodig is. In ieder geval elk jaar dient het ondersteuningsplan te worden geëvalueerd. Mochten jij en de cliënt verwachten dat de ondersteuning korter dan een jaar duurt, geef je dat aan in het ondersteuningsplan en stel een evaluatiedatum vast. Uiteraard kunnen jullie tussendoor ook al besluiten, op basis van de voortgang, het ondersteuningsplan eerder te evalueren.


Bijlagen

48


8.7 Algemene voorziening of maatwerkvoorziening Als cliënten in de wijkzorg gebruik maken van langdurige ondersteuning, is er in principe sprake van een algemene voorziening tenzij: • vanwege de hulpvraag en problematiek van de cliënt ondersteuning door een specialist nodig is. Dan kan de cliënt een maatwerkvoorziening aanvragen. Het indicatieorgaan van de gemeente, de MO-zaak, bepaalt uiteindelijk of er sprake is van een maatwerkvoorziening. De onderstaande checklist helpt jou bepalen of het zinvol is om een indicatie aan te vragen voor een maatwerkvoorziening.

Checklist maatwerkvoorziening Een maatwerkvoorziening met specialistische ondersteuning is nodig als één of meerdere van de volgende situaties zich voordoet:

Situatie

Ingewikkeld gedrag

Toelichting

Er is sprake van een ingewikkeld gedragscomponent bij de cliënt. Voorbeelden zijn (ernstig en/ of structureel) agressief gedrag en zorgmijding. Aanpak/ De hulpverlening moet nog geheel worden traject is nog opgestart, het traject moet worden uitgezet onduidelijk en passende formele en informele zorg ingezet. Co-morbiditeit Diverse problematieken spelen door elkaar. Goed inzicht en begrip van de achtergrond (van gedrag) is noodzakelijk. Er is een grote kans dat een risico zich Hoge score voordoet en/of er zijn ernstige gevolgen op diverse als het risico zich voordoet. Risico’s zijn gebieden bijvoorbeeld: Suïcide, decompensatie, (zelf-) van de 6 verwaarlozing, hoarding, zelfbeschadiging risicotaxatie of sociaal isolement. Bij het beoordelen van risico’s houd je rekening met de positieve invloed van eventueel aanwezige beschermende factoren.

Aanwezig?

Welk specialisme heeft de begeleider binnen een maatwerkvoorziening? Het specialisme van een begeleider binnen de maatwerkvoorziening Ondersteuning ligt op drie vlakken: • De begeleider heeft uitgebreide kennis van psychiatrische ziektebeelden en verslaving. Deze kennis bestaat niet alleen uit kennis van psychopathologie en communicatie. Ook begeleiders die een algemene voorziening

6 De diverse organisaties hebben hun eigen risicotaxatie waarmee ze dit in kaart kunnen brengen.


Bijlagen

49

Netwerkwijzer (O)GGZ Formulier registratie, toestemming en gebruik van gegevens door wijkzorg Zelfredzaamheid-Matrix – Standaard scoreformulier (PDF) Zelfredzaamheid-Matrix – Handleiding (PDF) Ecogram Compensatiematrix Second opinion Instructie woonbegeleiders langdurige ondersteuning in de wijk aanbieden, hebben deze kennis. Bij een maatwerkvoorziening bestaat het specialisme hieruit dat begeleiders in staat zijn gedrag dat voortkomt uit het psychiatrische ziektebeeld en/ of verslaving te duiden en de doelen en acties in het ondersteuningsplan daarop af te stemmen. • De begeleider is in staat de regie en coördinatie van de zorg op zich te nemen. Hij heeft doorpakkracht, treedt op als casemanager en zet het traject uit met meerdere betrokken hulpverleners/ sociaal netwerk. • De begeleider is in staat om te gaan met lastig gedrag. Dit betekent dat hij zeer goede gespreksvaardigheden heeft en ervaring heeft met agressie regulering en contact maken bij ernstige zorgmijding.

50

Colofon Redactie: Ontwikkelgroep proeftuinen wijkzorg GGZ Eindredactie: HVO-Querido Fotografie: Jildiz Kaptein Vormgeving: Ontwerppartners

Wijkzorg voor mensen met psychiatrische problematiek

Recommend Documents