Decentralisatie van tabaksontmoediging: rookbeleid tussen wal en schip? Fleur Huijsman,1 Regina M van der Meer,2 Monique AM de Beer,2 Andre´e J van Emst,2 Marc C Willemsen2, 3
Roken is in Nederland de leefstijlfactor die de meeste ziekte en sterfte veroorzaakt. Gemeenten kunnen een belangrijke rol spelen in tabaksontmoediging, maar er is weinig bekend over de stand van zaken van het lokale tabaksontmoedigingsbeleid en de concrete uitvoering hiervan. Het doel van deze studie is om dit in kaart te brengen en tevens de plannen voor het toekomstig lokaal tabaksontmoedigingsbeleid te onderzoeken. Daarnaast zijn de bevorderende en belemmerende factoren onderzocht bij het tot stand komen en uitvoeren van lokaal tabaksbeleid. Hiertoe werden diepte-interviews uitgevoerd en data verzameld middels een websurvey onder de beleidsambtenaren lokaal gezondheidsbeleid van 394 Nederlandse gemeenten. De respons was 38,3% (151 van 394). Van alle respondenten heeft 59,6% iets over tabaksontmoediging in de huidige nota gezondheidsbeleid staan, 39,1% heeft dit niet en 1,3% weet het niet. Voor de toekomstige nota’s is dit respectievelijk 34,0%, 18,4% en 47,6%. Opvallend is dat in de toekomstige nota’s het onderwerp tabaksontmoediging vaker dan nu het geval is wordt opgenomen als onderdeel van genotsmiddelen dan als zelfstandig thema. De meest uitgevoerde interventies blijven ‘Leefstijl’ en ‘Gezonde School en Genotmiddelen’. Gemeenten willen meer steun krijgen van en verantwoordelijkheid leggen bij de rijksoverheid.
Trefwoorden: roken, tabaksontmoediging, nota lokaal gezondheidsbeleid, gemeenten
I n l ei d i n g Roken is de belangrijkste vermijdbare doodsoorzaak en veroorzaker van ziekten in Nederland.1 In vergelijking met andere leefstijlen veroorzaakt roken het meeste gezondheidsverlies.2 Naast een verhoogde kans op aandoeningen als kanker en luchtwegklachten, gaat roken gepaard met hoge sterftecijfers. Jaarlijks sterven ruim 19.000 mensen aan de gevolgen van roken.3 In 2011 rookte 25% van de Nederlandse bevolking van 15 jaar en ouder. Het rokerspercentage is langzaam aan het dalen.4 De rokersprevalentie is niet voor alle bevolkingsgroepen gelijk. Er is een duidelijk verschil tussen groepen met een hoge en lage sociaal economische status (SES).5 In 2011 rookte 18% van de mensen met een hoge opleiding en 29% met een lage opleiding. Daarbij lijkt dit sociaaleconomisch verschil door de jaren heen steeds groter te worden. In de periode 1988-2011 daalde het percentage hoogopgeleide rokers met 13% in vergelijking met 7% onder laagopgeleide rokers.6 Roken lijkt dus een factor te zijn in de toenemende sociaaleconomische gezondheidsverschillen. 1 2 3
Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdam STIVORO, Den Haag CAPHRI, Vakgroep Gezondheidsbevordering, Universiteit van Maastricht, Maastricht
Het bevorderen van de volksgezondheid is een wettelijke taak van de landelijke overheid. VWS stelt iedere vier jaar een landelijke nota gezondheidsbeleid op, met daarin de landelijke prioriteiten. Net als in de nota van 2006, richt de nieuwe nota zich op vijf speerpunten: overgewicht, diabetes, schadelijk alcoholgebruik, depressie en roken. In de nota gezondheidsbeleid ‘Gezondheid dichtbij’ van september 2011, wordt de nadruk echter vooral gelegd bij sport en bewegen.7 Om de volksgezondheid te bevorderen op gebied van tabaksontmoediging, heeft de overheid in 2005 het WHO-Kaderverdrag inzake tabaksontmoediging (Framework Convention Tobacco Control, FCTC) getekend.8 Dit verdrag bevat maatregelen waarmee geprobeerd wordt om de wereldwijde tabaksepidemie terug te dringen, onder andere door middel van voorlichting en communicatie, tegengaan van reclame en promotie van tabak, het beschermen van de bevolking tegen blootstelling aan tabaksrook, het organiseren van effectieve ondersteuning bij stoppen met roken, en het nemen van prijs- en accijnsmaatregelen.8 Hoewel de meeste maatregelen die in het FCTC verdrag worden genoemd behoren tot het domein van de nationale overheid (algehele coo¨rdinatie en regie, wet- en regelgeving, landelijke voorlichtingscampagnes, prijsverhogingen, internationale afstemming),verwacht de WHO dat de landelijke overheid en het lokale bestuur samen-
tsg jaargang 91 / 2013 nummer 1 Decentralisatie van tabaksontmoediging: rookbeleid tussen wal en schip? - pagina 52 / www.tsg.bsl.nl
TSG 91 / nummer 1
052
werken.8 Het persoonlijke In het beleid van het Kernpunten contact van gemeenten met huidige kabinet wordt er de bevolking en met risicomeer verantwoordelijkheid . Gemeenten kunnen een belangrijke rol spelen in groepen, maakt dat gevoor gezondheidsbevordetabaksontmoediging, maar er is nog weinig meenten in theorie een bering, waaronder tabaksontbekend over het lokale tabaksontmoedigingsbelangrijke rol kunnen spelen moediging, bij gemeenten leid en de concrete uitvoering hiervan. in het verminderen van het gelegd.7 Dit betekent dat . Zestig procent van de gemeenten heeft tabaks1 aantal rokers. Gemeenten gemeenten meer taken krijontmoediging opgenomen in de lokale nota gen, maar niet de vergelijkkunnen op individueel nigezondheidsbeleid. bare extra middelen om ze veau ondersteuning bieden . Tabaksontmoediging wordt in de toekomst minook uit te voeren. Maar wat bij het stoppen met roken, der vaak als zelfstandig onderwerp behandeld en doen gemeenten aan tamiddels voorlichting voorvaker geı¨ntegreerd met andere thema’s. baksontmoediging? Er is ko´men van roken bij de . Een groot deel van de gemeenten wil meer steun nog nauwelijks onderzoek jeugd en voorko´men van van en medeverantwoordelijkheid bij de rijksgedaan naar de stand van meeroken, met extra aanoverheid bij de uitvoering van lokaal tabaksontzaken betreffende tabaksdacht voor de lage SES moedigingsbeleid. ontmoediging binnen logroepen.1 Gemeenten hebkaal gezondheidsbeleid. De ben daarnaast een wettelijke enige uitzondering is een verantwoordelijkheid ten studie van de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) uit aanzien van collectieve preventie, die is vastgelegd in de 2010. De inspectie heeft gekeken naar de inhoud van 82 Wet publieke gezondheid (Wpg).9 Bij het opstellen van nota’s lokaal gezondheidsbeleid op alle landelijke speerhet lokale volksgezondheidsbeleid dienen gemeenten de punten, en naar de effectiviteit van de interventies die landelijke prioriteiten in acht te nemen als aangrijpingsdoor de GGD worden aangeboden aan gemeenten. Uit punten voor een effectief beleid. Daarbij hebben ze echter deze studie blijkt dat het huidige lokale gezondheidsbewel de vrijheid om hiervan af te wijken naar gelang de leid naar verwachting weinig substantieels bijdraagt aan gezondheidsbehoeften binnen de gemeente.9 de aanpak van de landelijke speerpunten.20 Bij onderzoek Bij het opstellen van een lokale nota volksgezondheid, kunnen gemeenten gebruikmaken van de Handreiking naar de inhoud van de nota’s lokaal gezondheidsbeleid Gezonde Gemeenten.1 Hierin staat onder andere een bleek dat specifieke uitvoeringsplannen voor het beleid op de speerpunten vaak ontbraken en dat de beleidsconvertaling van de internationale punten uit het FCTCsistentie van de huidige nota’s iets was verslechterd ten verdrag naar lokale punten, waarmee een duidelijk kader opzichte van de oude nota’s uit 2006.9 Daarnaast zetten voor tabaksontmoediging op lokaal niveau beschreven 1 is. De bijdrage die gemeenten op dit gebied kunnen gemeenten weinig ‘evidence-based’ interventies in op gebied van tabaksontmoediging.20 leveren zijn: organiseren van agendasetting, motiveren van professionals voor de uitvoering van stopondersteuIn de studie van IGZ is de effectiviteit van de interning, promoten en faciliteren van activiteiten en inforventies onderzocht, maar niet welke interventies daadmeren van burgers, afstemmen van het aanbod op gebied werkelijk worden uitgevoerd in de gemeenten. Ook is het van tabakspreventie in de regio, implementeren van de toekomstige lokale tabaksbeleid en de uitvoeringsplannen Zorgmodule Stoppen met Roken, en stimuleren van sahiervan nog niet onderzocht. Daarnaast zijn de mogemenwerking tussen verschillende aanbieders van prelijkheden nog niet verkend voor het verbeteren van de ventie en zorg.1 uitvoering van lokaal tabaksontmoedigingsbeleid. Deze gegevens zijn essentieel om een completer beeld te geven Zoals eerder beschreven is de rokersprevalentie de van de bijdrage die gemeenten leveren aan tabaksontlaatste jaren gedaald. Naar alle waarschijnlijkheid is deze moediging en de mogelijkheden om die bijdrage te vertrend toe te schrijven aan verschillende landelijke overgroten. heidsmaatregelen van de afgelopen jaren. Vooral de inDe doelstelling van dit onderzoek is het in kaart brenvoering van het rookverbod op de werkplek en de uitgen van de huidige stand van zaken en het toekomstvoering van landelijke campagnes hebben hier waarperspectief van lokaal tabaksontmoedigingsbeleid op geschijnlijk aan bijgedragen.10-15 meentelijk niveau, waarbij ook het verschil tussen de Dergelijke effectieve maatregelen passen niet in de huidige en toekomstige nota lokaal gezondheidsbeleid plannen van het (gedoog)kabinet VVD, CDA en PVV. In onderzocht wordt. Daarnaast worden de bevorderende deze plannen is geen ruimte voor het uitvoeren van en belemmerende factoren onderzocht bij het tot stand (massa)mediale campagnes tegen (mee)roken, wordt de komen en uitvoeren van het gemeentelijke tabaksontvergoeding van farmacologische ondersteuning bij stopmoedigingsbeleid. Gegevens hierover moeten aanknopen met roken teruggedraaid, en worden de accijnzen pingspunten opleveren voor een effectiever tabaksbeleid. voor tabak niet verhoogd.16-18 Daarnaast is sinds 3 november 2010 het rookverbod in de horeca deels teruggedraaid, waardoor er in kleine horecagelegenheden weer gerookt mag worden.19 Volgens een recente simulatie zullen deze maatregelen de komende tien jaar 600 extra mensenlevens gaan kosten.18 tsg jaargang 91 / 2013 nummer 1 Decentralisatie van tabaksontmoediging: rookbeleid tussen wal en schip? - pagina 53 / www.tsg.bsl.nl
TSG 91 / nummer 1
053
Methode Studiedesign en studiepopulatie Het onderzoek betreft een cross-sectioneel onderzoeksdesign, waarbij data werd verzameld met een online vragenlijst. Per gemeente werd e´e´n beleidsambtenaar lokaal gezondheidsbeleid benaderd. Van de 418 Nederlandse gemeenten zijn uiteindelijk e-mailadressen van 394 beleidsambtenaren gevonden en gebruikt. Vragenlijst en uitkomstmaten De vragenlijst is ontwikkeld op basis van de resultaten van negen semi-gestructureerde interviews met achttien beleidsambtenaren, gezondheidsbevorderaars en wetenschappelijke experts werkzaam op het gebied van lokaal gezondheidsbeleid. De vragen zijn gepretest onder vier beleidsmedewerkers lokaal gezondheidsbeleid en tussendoor aangepast op de aangegeven onjuistheden en/of suggesties van de medewerkers. Na het pretesten is de vragenlijst omgezet in een digitale websurvey met het programma Nettailor Lite 2.0. Hierna is het ontwerp en de werking van de websurvey gepretest onder een beleidsmedewerker lokaal gezondheidsbeleid, drie STIVORO medewerkers en twee onafhankelijke externen. De websurvey bestond uit 27 (voornamelijk meerkeuze) vragen. Het eerste deel van de vragenlijst was gericht op de opname van tabaksontmoediging in de nota lokaal gezondheidsbeleid, bijvoorbeeld: ‘‘Hoe is tabaksontmoediging opgenomen in de huidige nota lokaal gezondheidsbeleid of gecombineerde nota?’’. Het volgende deel was gericht op de uitvoering van tabaksontmoedigingsbeleid, bijvoorbeeld: ‘‘Welke interventies of projecten worden er momenteel in uw gemeente uitgevoerd op het gebied van tabaksontmoediging?’. Vervolgens werden de belemmerende en bevorderende factoren in de totstandkoming en uitvoering van lokaal tabaksontmoedigingsbeleid uitgevraagd. Er is onder andere gevraagd: ‘Welke factoren belemmeren volgens u de totstandkoming van een tabaksontmoedigingsbeleid in uw gemeente?’ en ‘Welke factoren bevorderen volgens u de uitvoering van een tabaksontmoedigingsbeleid in uw gemeente?’. Hierna werd gevraagd naar uitvoeringsstrateTabel 1 Demografische gegevens van de deelnemers en hun gemeente Onderzoekspopulatie
N = 151
Geslacht, N (%) Man Vrouw
59 92
(39,1) (60,9)
Leeftijd in jaren, gemiddelde (SD)
44,8
(13,1)
Tijd werkzaam, N (%) < 1 jaar 1-5 jaar 5 jaar
14 65 72
(9,3) (43,0) (47,7)
Gemeentegrootte, N (%) < 10.000 10.000 tot 20.000 20.000 tot 50.000 50.000 tot 100.000 100.000 tot 250.000 250.000
13 38 71 15 10 4
(8,6) (25,2) (47,0) (9,9) (6,6) (2,6)
giee¨n: ‘Wat zijn volgens u goede strategiee¨n om de uitvoering van tabaksontmoedigingsbeleid in uw gemeente te bevorderen?’ Als laatste werd gevraagd naar het gebruik en de beoordeling van de Handreiking Gezonde Gemeenten.1 Het invullen van de complete vragenlijst kostte ongeveer vijftien minuten. Vragen konden niet onbeantwoord blijven, behalve als de respondent eerder stopte met het invullen van de websurvey. Dit was het geval bij 8,6% (n=13) respondenten. De uitnodigingsmail tot deelname aan de websurvey bevatte informatie over het onderzoek, de link en de persoonlijke inloggegevens en is eind september 2011 verstuurd naar de 394 beleidsmedewerkers lokaal volksgezondheid. Na twee weken en na vier weken werd een remindermail verzonden om de respons te stimuleren. Dataverwerking en -analyse Beschrijvende statistiek met behulp van Excel 2010 werd gebruikt om de verzamelde data te analyseren. Bij sommige vragen werd er met een verschillend aantal respondenten geanalyseerd, omdat enkele (n=13) respondenten de vragenlijst niet tot het einde hadden ingevuld. Er zijn geen imputatietechnieken gebruikt voor de missende data, omdat de vragen onafhankelijk van elkaar werden geanalyseerd en er niet veel missings waren. R e s u ltat e n Onderzoekspopulatie en non-respons onderzoek In totaal namen 151 van de 394 beleidsambtenaren lokaal gezondheidsbeleid deel aan het onderzoek (een respons van 38,3%). Algemene kenmerken van de onderzoekspopulatie zijn weergegeven in tabel 1. De deelnemende gemeenten zijn qua verdeling van gemeentegrootte (aantal inwoners) goed representatief voor heel Nederland. Om eventuele verschillen tussen respondenten en non-respondenten te achterhalen, is een random-geselecteerde steekproef van 63 respondenten getrokken, die telefonisch werd bevraagd naar de reden voor non-respons. Daarnaast hebben achtien beleidsambtenaren via de mail hun reden van non-respons aangegeven. Van 47 van de 81 personen is achterhaald wat hun reden was om de websurvey niet in te vullen. Eenentwintig personen bleken medewerking aan het onderzoek geen prioriteit te vinden vanwege tijdgebrek. Andere redenen waren (drie personen hadden meerdere redenen): ‘geen lokaal tabaksontmoedingsbeleid’ (n=6), ‘persoon niet meer werkzaam’ (n=5), ‘wel ingevuld, maar anoniem’ (n=5), ‘geen uitnodiging ontvangen’ (n=3), ‘websurvey werkt niet’ (n=3), ‘op vakantie’ (n=3), ‘te kort werkzaam’ (n=2), ‘vergeten’ (n=1) en ‘invullen duurt te lang’ (n=1). Tabaksontmoediging in de nota De resultaten met betrekking tot de inhoud van de huidige en toekomstige nota op gebied van tabaksontmoediging zijn weergegeven in tabel 2. Ook geeft het weer met welke beleidsterreinen de nota volksgezondheid is en wordt gecombineerd. De huidige nota is in 17,9% van de gemeenten gecombineerd met een andere nota, meestal met de nota WMO. De toekomstige nota wordt in mini-
tsg jaargang 91 / 2013 nummer 1 Decentralisatie van tabaksontmoediging: rookbeleid tussen wal en schip? - pagina 54 / www.tsg.bsl.nl
TSG 91 / nummer 1
054
maal 28,0% van de gemeenten gecombineerd met een andere nota. In 59,6% van de gemeenten is tabaksontmoediging opgenomen in de huidige nota. In de toekomstige nota neemt 34,0% van de gemeenten dit op en 47,6% weet dit (nog) niet. Van deze laatste groep heeft 27,1% van de gemeenten een ingangsdatum voor de toekomstige nota tussen 01-01-2012 en 31-05-2012. Wanneer de gemeentegrootte verdeling van de onderzoekspopulatie (tabel 1) wordt vergeleken met verdeling van de gemeenten zonder tabaksontmoedigingsbeleid (tabel 2), is waar te nemen dat geen beleid het vaakste voorkomt bij gemeentegroottes tussen de 10.000 en 20.000 inwoners en het minste bij 50.000 tot 100.000 inwoners. De manier waarop tabaksontmoediging is opgenomen in de huidige en toekomstige nota’s, is ook weergegeven in tabel 2. Om een betere vergelijking te maken tussen de huidige en toekomstige nota, is de 47,6% van de ge-
meenten die niet wisten of tabaksontmoediging wordt opgenomen in de toekomstige nota buiten beschouwing gelaten (tabel 3). Voor de overige 77 gemeenten is te zien dat in de huidige nota tabaksontmoediging evenveel wordt opgenomen als zelfstandig speerpunt als onderdeel van genotmiddelen (35,4%). In de toekomstige nota wordt tabaksontmoediging in 29,6% van de gemeenten opgenomen als zelfstandig thema en 46,3% als onderdeel van genotmiddelen. De opname van subthema’s van tabaksontmoediging in de huidige en toekomstige nota’s van de 77 gemeenten liet ook een kleine verschuiving zien. ‘Bescherming tegen meeroken’ wordt als enige subthema meer opgenomen in de toekomstige nota dan de huidge nota, van 15,3% naar 21,6%. Van de gemeenten die aangaven een huidig tabaksontmoedigingsbeleid te hebben, zijn tien willekeurige nota’s lokaal gezondheidsbeleid bekeken. De helft van
Tabel 2 Nota lokaalgezondheidsbeleid en tabaksontmoediging in percentages Huidige nota
Toekomstige nota
Nota lokaal gezondheidsbeleid gecombineerd met andere beleidsterreinen WMO Jeugd Welzijn Ouderen Anders Nee Weet niet
(N = 151) 15,2 0,0 0,7 0,0 2,0 82,1 -
(N = 150) 24,7 0,0 0,0 0,0 3,3 54,4 17,7
Tabaksontmoediging opgenomen in nota lokaal gezondheidsbeleid of gecombineerde nota Ja Nee Weet niet Gemeentegrootte gemeenten zonder tabaksbeleid (verschil totale onderzoekspopulatie) 0 tot 10.000 10.000 tot 20.000 20.000 tot 50.000 50.000 tot 100.000 100.000 tot 250.000 250.000
(N = 151) 59,6 39,1 1,3 (N = 59) 13,6 (+ 5,0)* 35,6 (+ 10,4)* 42,4 (- 4,6)* 1,7 (- 8,2)* 6,8 (+ 0,2)* 0 (- 2,6)*
(N = 147) 34,0 18,4 47,6 (N = 27) 23,1 (+ 14,5)* 26,9 (+ 1,7)* 38,5 (- 6,5)* 0 (- 9,9)* 11,5 (+ 4,9)* 0 (- 2,6)*
Manier van opname tabaksontmoediging in nota Zelfstandig speerpunt Onder genotmiddelen Onder ander onderwerp
(N = 92) 41,3 31,5 27,2
(N = 53) 30,2 47,2 22,6
(N = 129**) 11,6 45,0 17,1 6,2 20,2
(N = 96**) 21,9 41,7 15,6 12,5 8,3
Subthema’s tabaksontmoediging in nota Bescherming van bevolking tegen meeroken Voorko´men van beginnen met roken bij jeugd Ondersteunen bij het stoppen met roken Anders Geen subthema’s * Verschil in % met gemeentegrootte van totale onderzoekspopulatie (tabel 1) ** Meerdere subthema’s mogelijk
Tabel 3 Tabaksontmoedigingsbeleid zonder de ‘weet niet’ categorie in percentages Huidig beleid
Toekomstig beleid
Manier van opname tabaksontmoediging in nota Zelfstandig speerpunt Onder genotmiddelen Onder ander onderwerp
(N = 77) 35,4 35,4 29,2
(N = 77) 29,6 46,3 24,1
Subthema’s tabaksontmoediging in nota Bescherming van bevolking tegen meeroken Voorko´men van beginnen met roken bij jeugd Ondersteunen bij het stoppen met roken Anders Geen subthema’s
(N = 72*) 15,3 45,8 18,1 5,6 15,3
(N = 97*) 21,6 41,2 15,5 12,3 9,3
* Meerdere subthema’s mogelijk
tsg jaargang 91 / 2013 nummer 1 Decentralisatie van tabaksontmoediging: rookbeleid tussen wal en schip? - pagina 55 / www.tsg.bsl.nl
TSG 91 / nummer 1
055
worden (rookverbod, stoppen met roken in de ziektekostenverzekering) kiezen we ook voor andere thema‘s....’’ De belangrijkste bevorderende factoren in de totstandkoming van de nota zijn ‘relevantie / belang / maatschappelijk effect van het probleem’ en ‘de verwachte (kosten)effectiviteit/gezondheidswinst van het beleid’. Voor de bevordering van de uitvoering van de nota lokaal gezondheidsbeleid zijn ‘arbeids- of kostenintensiteit’ en ‘draagvlak vanuit zorgprofessionals’ de meest belangrijke factoren. Figuur 2 geeft weer welke strategiee¨n de uitvoering van lokaal tabaksontmoediging bevorderen volgens vertegenwoordigers van gemeenten. Uit deze figuur blijkt dat 71% van de gemeenten ‘tabaksontmoediging koppelen aan een ander leefstijlgerelateerd programma’ als een strategie ziet om de uitvoering van lokaal tabaksontmoedigingsbeleid te bevorderen. Bij het aandragen van eigen suggesties, gaf 50% van de beleidsambtenaren aan dat de rijksoverheid steun moet geven bij de bevordering, bijvoorbeeld door meer financie¨le middelen beschikbaar te stellen of landelijke preventiemaatregelen te nemen.
deze nota’s heeft een concrete aanpak op gebied van tabaksontmoediging opgenomen, de andere vijf nota’s hebben geen aanpak beschreven. Programma’s en interventies in de gemeente Momenteel worden er verschillende tabaksontmoedigingsprogramma’s en -interventies uitgevoerd in de gemeenten (tabel 4). De Gezonde School en Genotmiddelen en Leefstijl worden het meeste uitgevoerd, respectievelijk in 67,6% en 47,3% van de gemeenten. In 5,4% van de gemeenten wordt geen enkel programma of interventie uitgevoerd. Voor de uitvoering van de tabaksontmoedigingsprogramma’s en -interventies ten tijde van de toekomstige nota geldt nagenoeg hetzelfde. ‘De Gezonde School en Genotmiddelen’ en ‘Leefstijl’ gaan het meeste worden uitgevoerd (respectievelijk in 50,7% en 33,3% van de gemeenten). In minimaal 6,2% van de gemeenten zal geen enkel programma of interventie uitgevoerd worden. Belemmerende en bevorderende factoren De belangrijkste belemmerende factoren voor zowel de totstandkoming als de uitvoering van een lokaal tabaksontmoedigingsbeleid zijn ‘arbeids- of kostenintensiteit’, gevolgd door ‘de mate waarin op nationaal niveau al iets aan tabaksontmoediging wordt gedaan’ (figuur 1). Bij de vraag over belemmerende factoren in de totstandkoming en/of uitvoering van het beleid gaven 32 beleidsambtenaren aanvullende informatie. Enkele uitspraken van deze beleidsambtenaren zijn: ‘‘Rookontmoedigingsbeleid heeft een lagere prioriteit ten opzichte van gezondheidsprojecten waarmee lokaal, naar verwachting, meer resultaat kan worden geboekt als overgewicht, diabetes en meer bewegen.’’, ‘‘Tabaksontmoediging heeft geen directe relatie met maatschappelijk problemen. Is sec gericht op gezondheid. Het terugdringen van overgewicht, alcohol en drugsgebruik heeft voor het lokaal bestuur een hogere prioriteit’’ en ‘‘Bij beperkte middelen en tijd willen we een keuze maken in wat wel en niet doen bij het gezondheidsbeleid. Beter een paar thema‘s goed, dan veel thema‘s slecht. Omdat er op landelijk niveau veel effectiever aan tabaksontmoediging gedaan kan
C o n c l u s i e e n di s cus si e Dit onderzoek beschrijft de huidige stand van zaken en het toekomstperspectief van tabaksontmoedigingsbeleid op gemeentelijk niveau. De resultaten van het onderzoek laten zien dat bijna 60% van de gemeenten tabaksontmoediging heeft opgenomen in de nota en 40% niet. Tot deze laatste groep behoren relatief vaak kleine gemeenten. Een verklaring hiervoor kan zijn dat deze gemeenten veelal e´e´n enkele beleidsambtenaar hebben die zich bezighoudt met meerdere beleidsterreinen. Hierdoor is er weinig tijd om elk beleidsterrein te specificeren en wordt een specifiek tabaksontmoedigingsbeleid daarom mogelijk niet opgesteld. Een andere mogelijke verklaring zou wellicht kunnen zijn dat vooral kleinere gemeenten moeite hebben met het onderwerp roken, vanwege de geringere afstand tot de burger en angst voor paternalistisch optreden. Afhankelijk van de argumenten is 60% van de gemeenten met tabaksontmoediging in de huidige nota te interpreteren als een hoog of laag percentage. Het is hoog
Tabel 4 Programma’s en interventies uitgevoerd in de gemeenten op gebied van tabaksontmoediging in percentages Programma’s / interventies Ja Rookvrij opgroeien (Roken, niet waar de kleine bij is) Leefstijl De Gezonde School en Genotmiddelen Ik (r)ook niet lespakket Op tijd voorbereid Actie Tegengif Rookvrije School Ouderbijeenkomsten over opvoeding en roken Promoten van de online Smoke Alert test Rookvrij! Ook jij? 24-uur-niet-rokenactie V-MIS (Minimale Interventiestrategie Stoppen met roken voor de Verloskundigenpraktijk) Groepscursus Pakje Kans STIMEDIC1 (training in stopbegeleiding voor huisartsenpraktijken) Stopondersteuning migranten Migrantenvoorlichting
Huidige nota (N=148) Nee Weet niet
Toekomstige nota (N=144) Ja Nee Weet niet
15,0 47,3 67,6 5,4 6,1 11,5 15,5 22,3 0,7 1,4 3,4
64,6 31,8 19,6 51,4 50,7 47,3 41,9 39,9 52,7 53,4 56,1
20,4 20,9 12,8 43,2 43,2 41,2 42,6 37,8 46,6 45,3 40,5
11,1 33,3 50,7 1,4 5,6 5,6 12,5 10,4 0,0 0,7 0,7
38,2 20,8 15,3 34,7 33,3 31,9 27,1 27,8 36,8 36,1 37,5
50,7 45,8 34,0 63,9 61,1 62,5 60,4 61,8 63,2 63,2 61,8
4,7 14,2
45,9 41,9
49,3 43,9
1,4 6,3
31,3 28,5
67,4 65,3
3,4 2,0 4,1
37,2 58,8 57,4
59,5 39,2 38,5
1,4 0,7 1,4
30,6 40,3 41,0
68,1 59,0 57,6
tsg jaargang 91 / 2013 nummer 1 Decentralisatie van tabaksontmoediging: rookbeleid tussen wal en schip? - pagina 56 / www.tsg.bsl.nl
TSG 91 / nummer 1
056
Belemmerende factor in totstandkoming (n=126) Belemmerende factor in uitvoering (n=119) Bevorderende factor in totstandkoming (n=117) Bevorderende factor in uitvoering (n=114)
41,3
35,3
20,5 17,7
17,4 15,2 13,9
13,5
11,1 9,8
10,0
9,5
9,5
7,9
7,8
7,4 5,8
7,8
6,9
6,2 6,5 6,3
6,7
6,7
5,3 3,0
2,8 1,9
1,4
0,9
4,7
4,3
4,3
3,7
2,6
2,3
1,6
5,8
5,7
5,2
4,2 2,2
10,5
10,0
9,5
1,1
1,1 0,0
0,5
0,9 0,0
0,5 0,0 0,5
1,3 1,4
Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Factor 5 Factor 6 Factor 7 Factor 8 Factor 9 Factor 10 Factor 11 Factor 12 Factor 13 Factor 14 Factoren
Factoren 1. Verwachte (kosten)effectiviteit/gezondheidswinst van het beleid 2. Financiële middelen, arbeids- of kostenintensiteit 3. Houding van bestuurders tegenover tabaksontmoediging 4. Houding van burgers tegenover het ‘corrigeren’ van individueel gedrag door overheid 5. Houding van rijksoverheid tegenover het ‘corrigeren’ van individueel gedrag door overheid 6. Draagvlak vanuit bevolking 7. Draagvlak vanuit zorgprofessionals 8. Relevantie/belang/maatschappelijk effect van het probleem 9. Actualiteit/timing m.b.t. politiek en media
10. Beschikbaarheid van de informatie 11. Bruikbaarheid van de informatie 12. Hoge/Lage* mate waarin op nationaal niveau al iets aan tabaksontmoediging wordt gedaan 13. Hoge/Lage* mate waarin op lokaal niveau al iets aan tabaksontmoediging wordt gedaan 14. Bereidheid van andere organisaties bij de totstandkoming en/of uitvoering van tabaksontmoedigingsbeleid *Hoge mate bij vragen over belemmerende factoren Lage mate bij vragen over bevorderende factoren
Figuur 1 Belangrijkste factoren in de totstandkoming en uitvoering van de nota lokaalgezondheidsbeleid
Aantal gemeenten in % (n=138)
80 71,0
70 60 50 40 29,7
30 21,7
31,2 26,8
24,6 23,9
23,9
19,6
20 10
6,5
9,4 4,3
5,8
7,2
St
ra t St egie ra 1 t St egie ra 2 t St egie ra 3 t St egie ra 4 t St egie ra 5 t St egie ra te 6 St gie ra 7 t St egie ra 8 St teg ra ie 9 t St egie ra 1 t 0 St egie ra 1 t 1 St egie ra te 12 St gie ra te 13 gi e 14
0
Strategieën
Strategieën 1. Tabaksontmoediging koppelen aan een ander leefstijl gerelateerd programma (bijv. alcoholpreventie) 2. Tabaksontmoediging koppelen aan een niet leefstijl gerelateerd programma (bijv. schuldsanering) 3. Tabaksontmoediging meer relevant/actueel/populair maken 4. Meer financiële middelen beschikbaar stellen vanuit gemeente 5. Meer arbeidstijd beschikbaar stellen vanuit de gemeente 6. De samenwerking verbeteren tussen beleidsmakers en beleidsuitvoerders 7. De samenwerking verbeteren tussen beleidsmakers en onderzoekers 8. Meer kennis vergaren over tabaksontmoediging door beleidsmedewerkers 9. Meer vaardigheden ontwikkelen door beleidsmedewerkers om de beschikbare kennis te gebruiken 10. Tabaksontmoediging toespitsen op kwetsbare groepen 11. De samenwerking stimuleren tussen uitvoerende organisaties 12. Het omzetten van beleid naar uitvoering landelijk ondersteunen en stimuleren 13. Communicatie stimuleren van gemeentelijke cijfers en feiten over roken 14. Er zijn geen goede strategieën om de uitvoering te bevorderen
Figuur 2 Strategiee¨n voor het bevorderen van de uitvoering van lokaal tabaksontmoedigingsbeleid
tsg jaargang 91 / 2013 nummer 1 Decentralisatie van tabaksontmoediging: rookbeleid tussen wal en schip? - pagina 57 / www.tsg.bsl.nl
TSG 91 / nummer 1
057
als in beschouwing wordt genomen dat de landelijke overheid het nationale tabaksontmoedigingsbeleid voor een belangrijk deel heeft teruggedraaid en dat ondanks de preventiecyclus8 een meerderheid van de gemeenten roken nog steeds in haar beleid heeft opgenomen. Een bijkomend argument zijn de bezuinigingen waarmee de gemeenten te maken hebben, waardoor het nog lastiger is om op lokaal niveau iets tegen tabak te doen. Het percentage van 60% kan echter ook als laag worden geı¨nterpreteerd. Roken zorgt voor de meeste gezondheidsverlies in vergelijking met andere leefstijlen2 en is daarnaast de belangrijkste leefstijlfactor in het ontstaan van sociaaleconomische gezondheidsverschillen.21,22 Zo geredeneerd zou mogen worden verwacht dat elke gemeente roken als speerpunt heeft. Tabaksontmoediging wordt in de toekomstige nota lokaal gezondheidsbeleid minder als zelfstandig speerpunt opgenomen en vaker geı¨ntegreerd met het thema genotmiddelen. Dit was te zien wanneer alle 148 gemeenten waren geı¨ncludeerd in de analyse, maar ook wanneer alleen de 77 gemeenten waren geı¨ncludeerd die wel of geen tabaksontmoediging in hun toekomstige nota gaan opnemen. De integratie van tabaksontmoediging met andere thema’s is ook te zien in de uitvoering van tabaksontmoedigingsprogramma’s en -interventies. De Gezonde School en Genotmiddelen (DGSG) en Leefstijl worden verreweg het meeste uitgevoerd in de gemeenten. Beiden zijn schoolprogramma’s waarbij naast roken ook thema’s als alcohol en drugs worden behandeld. De studie heeft een aantal beperkingen. Allereerst is het bereik van de uitgevoerde programma’s en interventies in de gemeenten niet uitgevraagd in deze studie. Tijdens het pretesten bleek namelijk dat beleidsambtenaren doorgaans niet weten hoe frequent een bepaald programma of interventie wordt uitgevoerd in hun gemeente. Het is daarom mogelijk dat ook de mate van uitvoering van tabaksontmoedigingsprogramma’s en -interventies overschat wordt. Het kan immers voorkomen dat een programma slechts op een enkele locatie in de gemeente wordt uitgevoerd in plaats van op meerdere. De respons op de websurvey (38,3%) is normaal tot bovengemiddeld te noemen.23,24 Toch kan de non-respons een beperking van deze studie zijn. Om te bepalen of de resultaten representatief zijn voor alle gemeenten of dat er toch sprake is van vertekening, is er een non-respons onderzoek uitgevoerd. Hieruit blijkt dat het overgrote gedeelte van de ondervraagden deelname tot het onderzoek heeft geweigerd vanwege tijdgebrek. Er kan echter niet worden uitgesloten dat een deel van de nonrespons te maken heeft met het al dan niet hebben van tabaksbeleid. Het lijkt aannemelijk dat het niet hebben van een tabaksbeleid eerder samenhangt met het niet willen participeren aan het onderzoek, hetgeen suggereert dat het aantal gemeenten zonder tabaksbeleid in werkelijkheid groter is dan uit dit onderzoek geconcludeerd wordt. Het gebruik van een ongevalideerde vragenlijst kan ook een beperking zijn van dit onderzoek. Het ontbreken van bestaande literatuur en gevalideerde vragenlijsten op gebied van dit onderzoek, heeft ertoe geleid dat een
nieuwe vragenlijst ontwikkeld moest worden. Bij de ontwikkeling hiervan is input van experts gebruikt en is de vragenlijst meerdere keren gepretest, waardoor verwacht wordt dat de vragenlijst adequaat is voor ons onderzoek. Een andere beperking van de studie is het hoge aantal personen die ‘weet niet’ antwoordden op de vragen over de inhoud van de toekomstige nota lokaal gezondheidsbeleid. Hierdoor was een goede vergelijking tussen de huidige en toekomstige nota moeilijk. Om dit probleem te ondervangen is ook gekeken naar de resultaten zonder de ‘weet niet’ categorie. Voor een vervolgonderzoek is het interessant om ook beleidsmedewerkers van de GGD’en te ondervragen. Zij werken nauw samen met de beleidsambtenaren en hebben vaak meer inzicht op de uitvoering van programma’s en interventies. Hiermee kunnen naar verwachting accuratere cijfers worden gegeven over de uivoering van lokaal tabaksontmoedigingsbeleid. Gezien het cross-sectionele design van deze studie is het niet mogelijk om veranderingen in tijd waar te nemen ten aanzien van lokaal tabaksontmoediging. De resultaten moeten daarom met voorzichtigheid worden geı¨nterpreteerd. Een groot deel van de gemeenten geeft aan meer steun te willen krijgen van en verantwoordelijkheid te leggen bij de rijksoverheid bij de uitvoering van het lokaal tabaksontmoedigingsbeleid. Dit is recentelijk ook geadviseerd door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg.25 De rijksoverheid zou meer centrale regie moeten voeren om het gedecentraliseerde beleid te coo¨rdineren. Een lastige paradox. Noot Met dank aan Dr. Raymond Ostelo (universitair hoofddocent aan de VU, afdeling Gezondheidswetenschappen, Epidemiologie & Biostatistiek) voor het meedenken met de analyses en het beschrijven van het onderzoek. Ook dank aan Annegre´ van den Bos en Els Rennen (STIVORO) voor hun hulp bij het non-respons onderzoek en de pretest personen bij het ontwikkelen van de vragenlijst. Abstract Decentralisation of tobacco control: smoking policy falls through the cracks Smoking is the main cause of diseases and death in the Netherlands. Municipalities can play an important role in tobacco control; however, little is known about the state of affairs concerning local tobacco policies and its execution. These matters and the plans for the future local tobacco policies were studied in this research. Additionally, inhibiting and stimulating factors in the realization and execution of these policies were explored. For this, in-depth interviews were conducted, and data were collected through a web survey among local health policy makers from 394 Dutch municipalities. The response was 38.3%. 59.6% of the municipalities have included ‘tobacco control’ in their current health policy, yet 39.1% have not included it and 1.3% does not know. For the future policy, these numbers are respectively 34.0%, 18.4% and 47.6%. A substantial difference between the current and future policy, is that
tsg jaargang 91 / 2013 nummer 1 Decentralisatie van tabaksontmoediging: rookbeleid tussen wal en schip? - pagina 58 / www.tsg.bsl.nl
TSG 91 / nummer 1
058
tobacco control in the latter will be more included in the section ‘drugs’ instead of being an independent theme. ‘Leefstijl’ and ‘Gezonde School en Genotmiddelen’ remain the most frequently executed interventions. Many municipal need more support from and share responsibility with the Government with regard to local tobacco policies. Keywords: tobacco, smoking control, health policy, municipalities L i t e r at u u r 1. Beer MAM de. Handreiking Gezonde Gemeenten; themadeel Roken. Bilthoven: RIVM, 2011. 2. Hoeymans N, Baal PHM van. Wat is de bijdrage van risicofactoren? http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ sterfte-levensverwachting-en-daly-s/ziektelast-in-daly-s/watis-de-bijdrage-van-risicofactoren/ 3. Gelder BM van, Poos MJJC, Zantinge EM. Wat zijn de mogelijke gezondheidsgevolgen van roken? http://www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/leefstijl/roken/wat-zijn-demogelijke-gezondheidsgevolgen-van-roken/ 4. STIVORO. Trendpublicatie percentage rokers. Percentage rokers in de Nederlandse bevolking 1958-2011. http:// www.stivoro.nl/Upload/Feiten%20en%20cijfers/Trendpublicatie%20Percentage%20Rokers%202011.pdf 5. Nagelhout GE, Korte JD de, Meer RM van der, Zeegers T, Gelder BM van, Willemsen MC. Themapublicatie: Sociaaleconomische verschillen in roken in Nederland 1988-2010. Den Haag: STIVORO, 2011. 6. STIVORO. Hoeveel mensen roken? http://www.stivoro.nl/ Voor_volwassenen/Feiten___Cijfers/Hoeveel_mensen_roken_/Hoeveel_mensen_roken_.aspx 7. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Landelijke Nota Gezondheidsbeleid ‘Gezondheid dichterbij’. Den Haag: Ministerie van VWS: 2011. 8. World Health Organization. WHO Framework Convention on Tobacco Control. Gene`ve: WHO, 2005. 9. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Factsheet. Wet publieke gezondheid; de preventiecyclus. Den Haag: Ministerie van VWS, 2011. 10. Berg M van den, Schoemaker CG. Effecten van preventie. Deelrapport van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010, Van gezond naar beter. Bilthoven: RIVM, 2010. 11. Feenstra T, Baal P van, Hoogenveen R, Vijgen S, Stolk E, Bemelmans W. Cost effectiveness of interventions to reduce tobacco smoking in The Netherlands. An application of the RIVM Chronic Disease Model. Bilthoven: RIVM, 2005. 12. Fichtenberg CM, Glantz SA. Effect of smoke-free workplaces on smoking behaviour: systematic review. BMJ 2002;325:188. 13. Nagelhout G, Willemsen M, Putte B van den, Crone M, De Vries H. International Tobacco Control (ITC) policy evaluation project. Evaluatie ‘In iedere roker zit een stopper’ campagne. Tweede nameting. Den Haag: STIVORO, 2009.
14. Wilk EA van der, Melse JM, Broeder JM den, Achterberg PW. Leren van de buren. Beleid publieke gezondheid internationaal bezien: roken, alcohol, overgewicht, depressie, gezondheidsachterstanden, jeugd, screening. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2007. 15. Verdonk-Kleinjan WMI, Knibbe RA, Candel M, Willemsen MC, Vries H de. Effects of a workplace-smoking ban in combination with tax increases on smoking in the Dutch population. Nicotine Tob Res 2011;13:412-8. 16. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Maatregelen om zorguitgaven te beperken.http://www.rijksoverheid.nl/ onderwerpen/zorgverzekering/nieuws/2011/06/10/maatregelen-om-zorguitgaven-te-beperken.html 17. International Tobacco Control Policy Evaluation Project. ITC Netherlands survey. Report on Smokers’ awareness of the health risks of smoking and exposure to second-hand smoke. http://www.itcproject.org/documents/keyfindings/itcnetherlandsknowledgefinalpdf. 18. Nagelhout GE, Levy DT, Blackman K, Currie L, Clancy L, Willemsen MC. The effect of tobacco control policies on smoking prevalence and smoking-attributable deaths. Findings from the Netherlands SimSmoke Tobacco Control Policy Simulation Model. Addiction 2012;107:407-16.. 19. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Versoepeling rookverbod kleine cafe´s http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/roken/nieuws/2010/11/03/versoepeling-rookverbodkleine-cafes.html 20. Inspectie van de Volksgezondheid. Staat van de gezondheidszorg 2010: Meer effect mogelijk van publieke gezondheidszorg. Utrecht: Ministerie van VWS; 2010. 21. Strand BH, Tverdal A. Can cardiovascular risk factors and lifestyle explain the educational inequalities in mortality from ischaemic heart disease and from other heart diseases? 26 year follow up of 50000 Norwegian men and women. J Epidemiol Commun Health 2004;58:705-9. 22. Stringhini S, Sabia S, Shipley M et al. Association of socioeconomic position with health behaviors and mortality. JAMA 2010;303:1159-66. 23. Deutskens E, Ruyter K de, Wetzels M, Oosterveld P. Response Rate and Response Quality of Internet-Based Surveys: An Experimental Study. Marketing Letters. 2004;15:21-36. 24. Sheehan K. E-mail Survey Response Rates: A Review. J Comput-Mediat Com 2001;6(2):0-0. 25. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Preventie van welvaartsziekten: effectief en efficie¨nt georganiseerd. Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2011.
Corr e sp ond enti ea dre s Regina M van der Meer, STIVORO, Postbus 16070, 2500 BB, Den Haag, tel. 070-3120416, e-mail:
[email protected]
tsg jaargang 91 / 2013 nummer 1 Decentralisatie van tabaksontmoediging: rookbeleid tussen wal en schip? - pagina 59 / www.tsg.bsl.nl
TSG 91 / nummer 1
059