2.2 Acute benauwdheid bij kinderen

04-Chirurgie 2.2 01-06-2005 09:57 Pagina 23

23

2.2 Acute benauwdheid bij kinderen H.A. Heij

Een jongetje van 14 maanden wordt ’s avonds om 10 uur door zijn ouders op de afdeling spoedeisende hulp gebracht omdat hij de hele dag al benauwd is en zij ‘er de nacht niet mee in durven’. De huisarts heeft het kind aan het begin van de middag gezien wegens dezelfde klachten. Hij stelde de diagnose pseudo-kroep, adviseerde stomen onder de douche en schreef een mucolyticum voor. De ouders hebben deze maatregelen goed uitgevoerd en verschijnen beiden met natte haren op de SEH. Desondanks is de benauwdheid verergerd en de ouders hebben zonder de waarnemend huisarts te bellen besloten naar het ziekenhuis te gaan.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek Het jongetje is benauwd en lijkt cyanotisch. U hoort een duidelijke stridor en ziet intrekkingen van het jugulum en de intercostale ruimten links en rechts. De neus en mond zijn goed doorgankelijk, er is geen slijmsecretie van betekenis. De temperatuur is 36,5°C. Bij auscultatie meent u beiderzijds ademgeruis te horen, maar door de onrust van het kind kunt u moeilijk beoordelen of het ademgeruis normaal is. Door de snelle ademhaling kunt u ook niet goed vaststellen of de stridor in- dan wel expiratoir is. Bij verder lichamelijk onderzoek vindt u geen afwijkingen.

Specifieke anamnese Probleemlijst Het kind is altijd gezond geweest en heeft nooit eerder luchtwegproblemen gehad. Het jongetje is het tweede kind in het gezin, zijn drie jaar oude zusje is niet ziek. ’s Morgens bij het opstaan ademde hij normaal. Zijn moeder bemerkte de benauwdheid aan het einde van de ochtend, toen zij terugkwam in de huiskamer na het bereiden van de lunch en hem hoestend aantrof. Terwijl zij in de keuken was, speelde zijn zusje met hem. De moeder geeft op uw vraag of hij iets in zijn mond kan hebben gestopt een ontwijkend antwoord.

Actuele problemen: – een peuter die acuut benauwdheid geworden is nadat hij een korte periode uit het oog van de moeder is geweest; – de benauwdheid verergert ondanks conservatieve therapie; – bij onderzoek vindt u aanwijzingen voor een bovenste luchtwegobstructie.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?


24

Differentiële diagnose Acute benauwdheid bij kinderen – Differentiële diagnose − verworven afwijkingen: • aspiratie van een corpus alienum • epiglottitis • laryngotracheobronchitis • RSV-infectie • asthma bronchiale • anafylactische reactie − aangeboren afwijkingen: • tracheo-oesofageale fistel zonder atresie • vaatring • longafwijkingen, zoals congenitaal lobair emfyseem en cysteuze adenomatoïde malformatie

Beschouwing differentiële diagnose Acute benauwdheid bij een kind is een spoedeisende, potentieel levensgevaarlijke toestand. Bij de beoordeling van de ernst van een obstructie van de (hogere) luchtwegen, en dus de mate van bedreiging, let u erop of het kind nog kan praten, huilen of schreeuwen. Verder let u op de aanwezigheid van cyanose, intrekkingen en een hoorbare stridor (inspiratoir) of wheezing (expiratoir). Dat het kind tevoren geheel gezond was wijst meer op een verworven dan op een aangeboren oorzaak, maar de laatste categorie moet u niet uitsluiten. Aangeboren afwijkingen manifesteren zich in het algemeen al op veel jongere leeftijd, maar het is niet uitgesloten dat een van de genoemde afwijkingen pas na het eerste levensjaar klachten veroorzaakt. In het algemeen ontstaat benauwdheid door een aangeboren oorzaak op deze leeftijd zelden acuut, zodat er tijd is voor beeldvormend onderzoek – zie hieronder. Bij de verworven oorzaken van acute benauwdheid bij kinderen jonger dan drie jaar moet aspiratie van een corpus alienum in de differentiële diagnose bovenaan staan. Niet omdat het de meest voorkomende oorzaak is, maar wel omdat het goed te behandelen is, mits er met spoed en kennis van zaken wordt opgetreden. De anamne-

2.2 ACUTE

BENAUWDHEID BIJ KINDEREN

se kan zeer duidelijk zijn als de aspiratie heeft plaatsgevonden in aanwezigheid van een volwassene, maar dat is lang niet altijd het geval. Opvallend is dat in de helft van de gevallen sprake is van een heftige hoestprikkel, gevolgd door piepen en benauwdheid. De verdere symptomatologie hangt af van de aard en grootte van het corpus alienum, en daarmee van de lokalisatie in de luchtweg. Blijft het voorwerp in de larynx of trachea hangen, dan zullen stridor en benauwdheid op de voorgrond staan en wordt meestal acuut hulp gezocht. Kleinere objecten kunnen in een van de hoofdbronchi of verder distaal vastlopen. In die gevallen is het klachtenpatroon minder dringend en kunnen chronische problemen optreden. Virale en bacteriële infecties, en ook een allergische reactie kunnen door oedeemvorming tot een ernstige vernauwing van de luchtweg leiden, waarbij de obstructieve verschijnselen op de voorgrond staan. Meestal treedt de benauwdheid niet zo peracuut op als bij aspiratie en zijn er tekenen van infectie zoals koorts en secreties. Asthma bronchiale bij een kind van deze leeftijd is veel zeldzamer dan infectieuze oorzaken.

Probleemlijst Actuele problemen: – benauwdheid sedert 12 uur; – hoesten – stridor; – dyspneu, tachypneu; – intrekkingen; – ademgeruis beiderzijds. Niet-actuele problemen: – geen slijmsecretie; – geen koorts. Relevante gegevens anamnese: – leeftijd; – corpus alienum mogelijk; – blanco voorgeschiedenis.

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?


2.2 ACUTE

25


Aanvullende diagnostiek Bij onze patiënt wordt een thoraxfoto in voorachterwaartse richting gemaakt. Omdat het kind steeds onrustiger wordt, is de foto wat schuin ingeschoten, maar de radioloog ziet geen afwijkingen. Hij stelt voor een CT-scan te maken en, ter-

wijl het apparaat wordt opgewarmd, de thorax onder doorlichting te bekijken.

Beschouwing aanvullende diagnostiek Een röntgenfoto van de thorax is snel gemaakt en het betreft een niet-invasief onderzoek. Een contrasthoudend corpus alienum is natuurlijk

A

B

C

D

Figuur 2.2.1 A Thoraxfoto van een meisje van vier jaar oud, dat een schroef had geaspireerd. Een poging tot verwijdering met behulp van een laryngoscoop leidde tot migratie in de trachea (B). Hierna was zij ernstig benauwd geworden en was operatieve verwijdering via een sternotomie, cardiopulmonale bypass en tracheotomie noodzakelijk. Na deze ingreep volgde een ongecompliceerd herstel. C Thoraxfoto van een benauwd kind, waarop in eerste instantie de diagnose spanningspneumothorax werd gesteld. D Na inbrengen van de thoraxdrain was het beeld ongewijzigd. Vervolgens werd bij bronchoscopie een corpus alienum in de linker bovenkwabsbronchus gevonden dat voor een ventieleffect verantwoordelijk was, resulterend in ‘airtrapping’. De aspiratie had waarschijnlijk twee maanden tevoren plaatsgevonden.


26

duidelijk te zien (figuur 2.2.1A en B), maar de meeste corpora aliena die kinderen aspireren zijn van organische aard: pinda’s, maïskorrels, vruchtjes e.d. (Baharloo e.a., 1999). Als het corpus alienum in de trachea ligt en radiolucent is, zult u op de thoraxfoto in de meeste gevallen geen duidelijke afwijkingen zien. Bij afsluiting van distale bronchi kan een atelectase ontstaan, maar bij kinderen treedt vaker ‘air trapping’ op met emfyseem van het achterliggende longdeel. Dit kan een subtiel beeld zijn en moet worden onderscheiden van congenitaal lobair emfyseem (Rovin en Rodgers, 2000), of een verschuiving van het mediastinum naar de gezonde zijde op basis van een spanningspneumothorax (figuur 2.2.1C en D). Omdat de aftakking van de hoofdbronchi bij kinderen meer symmetrisch is dan bij volwassenen, is er geen voorkeur voor het corpus alienum om naar de rechter hoofdbronchus te migreren. Belangrijk om te onthouden is dat een normale Xthorax aspiratie van een corpus alienum niet uitsluit (Rovin en Rodgers, 2000). Over de waarde van andere beeldvormende onderzoeken bij acuut benauwde kinderen wordt wisselend geoordeeld. De meeste kinderchirurgen en KNO-artsen geven voorrang aan snelle bronchoscopie als anamnese en onderzoek wijzen op aspiratie van een corpus alienum. Verder onderzoek blijft dan beperkt tot de categorie kinderen met een onduidelijke anamnese, die niet acuut benauwd zijn. Doorlichting en thoraxfoto’s in in- en expiratie zijn bij kleine kinderen moeilijk te realiseren. Daarom wordt meer en meer vertrouwd op de CT-scan (Wiet e.a., 2000). Vooral de spiraal-CTscan, die in snelle sequenties wordt gemaakt en dus niet al te zeer wordt gestoord door de adembewegingen, wordt aanbevolen voor de diagnostiek van corpora aliena. Als er sterke verdenking bestaat op aspiratie van een corpus alienum, moet bronchoscopie worden uitgevoerd, ook als het beeldvormende onderzoek het voorwerp niet aantoont. Alleen op die manier kan de af- of aanwezigheid van een corpus alienum duidelijk worden. Omdat een tracheobronchoscopie bij een corpus alienum zowel

2.2 ACUTE


diagnostisch als therapeutisch is, wordt deze procedure hieronder besproken. Ook voor de andere afwijkingen die in de differentiële diagnose worden genoemd, zijn deze onderzoeken geïndiceerd.

Acute benauwdheid bij kinderen – Aanvullende diagnostiek – – – –

➥

X-thorax, eventueel in in- en expiratie doorlichting van de thorax CT-scan van de thorax tracheobronchoscopie

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling Omdat er een sterke verdenking bestaat op ‘aspiratie van een corpus alienum’, wordt afgezien van verder beeldvormend onderzoek. De kinderanesthesist is intussen gearriveerd en het jongetje wordt met spoed naar de operatiekamer gebracht. Daar wordt een bronchoscopie verricht onder algehele anesthesie, terwijl het kind spontaan ademt. Op de carina wordt een pinda gevonden. Met een speciale forceps kan de pinda intact worden verwijderd. Hierna verbetert de O2-saturatie onmiddellijk. Bij verdere inspectie van de luchtweg worden geen afwijkingen gevonden, behalve een licht oedeem van het slijmvlies van de carina. Tijdens de ingreep krijgt het kind amoxicilline en dexamethason intraveneus. Hij wordt ter observatie opgenomen en verneveld met een bronchodilaterend middel. De volgende ochtend kan hij in goede toestand worden ontslagen.

Geaspireerd corpus alienum – Behandeling – bronchoscopie (onder anesthesie) – verwijdering corpus alienum – medicatie: antibiotica, corticosteroïden, verneveling met bronchodilatator


2.2 ACUTE


Beloop Na de geslaagde en ongecompliceerde verwijdering van een corpus alienum, is de patiënt in principe genezen. Daarna kan de patiënt met antibiotica, bronchodilatatoren en steroïden worden behandeld. Poliklinische controle om complicaties op langere termijn uit te sluiten, is aan te bevelen als het corpus alienum lang in de luchtweg heeft gezeten.

Beschouwing beloop Een corpus alienum in de luchtweg moet zo snel mogelijk worden verwijderd. Eerstehulpmaatregelen, zoals de Heimlich-manoeuvre, het ondersteboven houden van het kind en kloppen of slaan op de rug, zullen in een aantal gevallen al voor de komst in het ziekenhuis zijn toegepast. Het effect ervan is omstreden en ze zijn niet zonder gevaar. Indien de situatie zeer spoedeisend is en er een (sub)totale obstructie is die niet te verhelpen is, blijft als enige levensreddende handeling een chirurgische toegang tot de trachea over, in de vorm van een spoed cricothyreotomie. Indien deze techniek niet wordt beheerst, kan men de trachea met een dikke infuusnaald aanprikken via de membrana cricothyroidea. Hoewel deze handeling niet optimaal is wat betreft ventilatie, kan hiermee tijd worden gewonnen. Men moet zich echter wel realiseren dat dit uitsluitend hulp biedt bij een zeer hoge obstructie in de luchtweg, dat wil zeggen in de farynx of larynx, en dat een dergelijke agressieve en ook risicovolle handeling geen oplossing is voor lager gelokaliseerde problemen in de trachea of bronchiale boom. Bij kinderen met een corpus alienum heeft bronchoscopie zowel een diagnostische als een therapeutische rol. De procedure moet daarom zo spoedig mogelijk worden uitgevoerd nadat de verdenking op aspiratie van een corpus alienum is gerezen. Wel moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan. De ingreep moet worden uitgevoerd door een ervaren bronchoscopist met goede assistentie, of door een ervaren kinderanesthesist, en met het geschikte instrumentarium. Om deze redenen zal verwijzing naar een centrum vaak aan te raden zijn, mits de toestand van het kind transport toelaat.

27

Een scopie met een starre bronchoscoop onder algehele anesthesie is de beste methode, flexibele scopen hebben slechts een diagnostische rol omdat men er niet door kan werken. Positievedrukbeademing wordt vermeden om te voorkomen dat het corpus alienum verder in de luchtweg wordt geblazen. De details van de ingreep vallen buiten het bestek van dit boek. Bronchoscopische verwijdering is in verreweg de meeste gevallen succesvol, maar operatieve verwijdering is nodig als het corpus alienum een bijzondere vorm of grootte heeft (zie figuur 2.2.1). Afhankelijk van de positie van het corpus alienum wordt dan een laterale thoracotomie of sternotomie uitgevoerd, eventueel met een cardiopulmonale bypass (hart-longmachine). Perioperatieve antibiotica, bronchodilatantia en corticosteroïden kunnen helpen om infectieuze en spastische complicaties te voorkomen of te verminderen (Vane e.a., 1988). Na succesvolle endoscopische verwijdering blijft het kind 24 uur ter observatie in het ziekenhuis en kan dan worden ontslagen als zich geen luchtwegproblemen voordoen. Er kunnen uiteraard verschillende complicaties optreden. Asfyxie door ademwegobstructie of door beademingsproblemen tijdens de bronchoscopie kan leiden tot hersenbeschadiging en tot de dood. Aspiratie van maaginhoud bij een nietnuchtere patiënt is altijd een risico van spoedingrepen. Door het corpus alienum of de instrumentatie kan een beschadiging van de luchtwegen ontstaan. Een zeldzaam maar gevreesd voorbeeld hiervan is fistelvorming tussen trachea en oesophagus. Door langdurige aanwezigheid van het corpus alienum kunnen ter plaatse granulaties ontstaan, die over het algemeen spontaan zullen verdwijnen. Aspiratie van een corpus alienum bij kinderen leidt tot een heterogeen spectrum van klinische beelden. Hierboven werd de presentatievorm van acute benauwdheid beschreven. Dit treedt in ongeveer 50% van de gevallen op. In de overige gevallen volgt na aspiratie een meer chronisch beloop, waarbij de pathologie meer distaal is gelokaliseerd. De symptomen passen dan ook meer bij een lagere luchtweginfectie en kunnen zelfs langere tijd vrijwel afwezig zijn.


28

De literatuur vermeldt tal van gevallen waarin bij toeval een corpus alienum wordt aangetroffen, bijvoorbeeld na longresectie wegens bronchiëctasieën (Case Record NEJM, 1998). Er zijn gevallen van een hersenabces beschreven, die werden veroorzaakt door bacteriën uit de luchtwegen (Eikenella corrodens). Bij nader onderzoek bleek dit terug te voeren te zijn op een corpus alienum in de long dat geen klachten veroorzaakte (Sane e.a., 1999). Hieruit blijkt hoe verraderlijk de klinische symptomen kunnen zijn en hoe belangrijk het is met de mogelijkheid van aspiratie van een corpus alienum rekening te houden en in de differentiële diagnose op te nemen. Het is duidelijk dat voorkomen beter is dan genezen. Kleine kinderen hebben de neiging voorwerpen in hun mond te stoppen. Vooral als ze gaan kruipen en beginnen te lopen, moeten ouders en verzorgers alles uit hun buurt houden dat gevaar kan opleveren. Het is uit den boze kinderen die nog niet goed kunnen kauwen, pinda’s, nootjes en dergelijke te geven.

2.2 ACUTE


Kernpunten – Aspiratie van een corpus alienum komt meestal voor bij kinderen jonger dan drie jaar en leidt in de helft van de gevallen tot een heftige hoestbui met aansluitend benauwdheid. De heteroanamnese is niet altijd duidelijk en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek zijn zelden specifiek. Op de X-thorax wordt het corpus alienum lang niet altijd gezien, omdat de meeste organisch van aard zijn. Een spiraal-CT-scan kan behulpzaam zijn. – Als de verdenking bestaat op aspiratie van een corpus alienum, is bronchoscopie zowel diagnostisch als therapeutisch. Hoe benauwder het kind, des te meer spoed en des te riskanter de procedure. Een ervaren team met goede instrumenten is een vereiste. Verwijzing naar een centrum moet worden overwogen. – Ook bij chronische luchtwegproblemen bij jonge kinderen moet aspiratie van een corpus alienum in de differentiële diagnose worden opgenomen. – Preventie is een taak van ouders en verzorgers.

Literatuur Baharloo F, Veyckemans F, Francis C, Biettlot M-P, Rodenstein DO. Tracheobronchial foreign bodies, presentation and management in children and adults. Chest 1999; 115: 1357-62. Case Records of the Massachusetts General Hospital. NEJM 1998; 339: 1144-51. Metrangolo S, Monetti C, Meneghini L, Zadra N, Giusti F. Eight years experience with foreign body aspiration in children: what is really important for a timely diagnosis? J Pediatr Surg 1999; 34: 122931. Rovin JD, Rodgers BM. Pediatric foreign body aspiration. Pediatric Rev 2000; 21: 86-9. Sane SM, Faerber EN, Belani KK. Respiratory foreign bodies and Eikenella corrodens brain abscess in two children. Pediatr Radiol 1999; 29: 327-30. Vane DW, Pritschard J, Colville CW, West KW, Eigen H, Grosfeld JL. Bronchoscopy for aspirated foreign bodies in children. Arch Surg 1988; 123: 885-8. Wiet GJ, Long FR, Shiels WE, Rudman DT. Advances in pediatric airway radiology. Otolaryngol Clin N Am 2000; 33: 15-28.

2.2 Acute benauwdheid bij kinderen

Recommend Documents