Beeldvorming bij acute knieletsels Dr. Mattias Spaepen Dr S Verhamme, Dr R Visser, Dr G Vandenbosch, Dr M Palmers, Dr P Grouwels, Dr A Rappaport Radiologie, St-Trudo Ziekenhuis
Beeldvorming bij acute knieletsels • Intro • Beeldvorming guidelines
• MRI: 1,5T of 3T • Botoedeem: patroonherkenning • Meniscus letsel • Chondraal letsel • Osteochondraal letsel • Conclusie
Introductie • Verenigde Staten (2001): 1,3 miljoen spoedopnames voor acute knieletsels
• $ 1 biljoen/j wordt gespendeerd aan RX opnamen van de knie
• RX knie is de meest aangevraagde RX in traumasetting
Introductie AZ Sint-Trudo (1 november ‘13 – 31 oktober ’14) Beeldvorming knieletsels 10% 52%
37%
RX knie (2848) CT knie (78) MRI knie (2024) ECHO knie (534)
1%
Beeldvorming bij acute knieletsels • Intro
• Beeldvorming guidelines • MRI: 1,5T of 3T • Botoedeem: patroonherkenning • Meniscus letsel • Chondraal letsel • Osteochondraal letsel • Conclusie
ACR guidelines Beeldvorming acute knieletsels
RX: Ja of Nee? • Ottawa Knee rule: – Acute kniepijn + één van de volgende parameters: • 55 jaar of ouder • Palpabele pijn over de fibulakop • Geïsoleerde pijn thv de patella • Geen flexie van meer dan 90° mogelijk • Geen steun name mogelijk • Kan geen 4 stappen zetten zonder te manken
Ottawa Knee Rule
100% Sensitief fractuur detectie
35% Reductie in aantal radiografieën
VET
BLOED
Lipohemartrose
ACR guidelines Beeldvorming acute knieletsels
MRI knie •
Ideale beeldvormingsmodaliteit voor weke delen, kraakbeen en botletsels rond de knie
•
MRI heeft een zeer hoge diagnostische accuraatheid voor traumatische intraarticulaire letsels (94%)
•
De positieve predictieve waarde op MRI voor meniscusletsels is 2 maal hoger dan het klinisch onderzoek
•
MRI zeer belangrijk in het bepalen van het therapeutisch beleid
•
Zeer hoge predicitieve waarde van een negatieve MRI, waardoor diagnostische artroscopie bij deze patiënten vermeden kan worden
ACR guidelines Beeldvorming acute knieletsels
CT • Betere detectie en pre-operatieve oppuntstelling van tibiaplateau fracturen. • Uitsluiten van fractuurletsels bij polytrauma patiënten, waar een adequate RX moeilijk te nemen is.
ACR guidelines Beeldvorming acute knieletsels
Echografie • Beperkte visualisatie van menisci en kruisbanden • Goede visualisatie van MCL, LCL, hydrops,
patellapees, quadricepspees en kniekuil • De aanwezigheid van hydrops heeft een 91% PPV voor een intra-articulair letsel
• Plaats van echografie bij acute knieletsels???
Beeldvorming bij acute knieletsels • Intro • Beeldvorming guidelines
• MRI: 1,5T of 3T • Botoedeem: patroonherkenning • Meniscus letsel • Chondraal letsel • Osteochondraal letsel • Conclusie
1,5 T vs 3 T
1,5 T vs 3 T • Meer en meer een shift naar 3T MRI-systemen (betere beeldkwaliteit)
• Prospectieve studie van 200 patiënten: – Vergelijking van 1,5 T en 3 T met artroscopie – Gelijke sens. en spec. voor meniscusletsels en VKB letsels – Gebruik van hogere MRI veldsterkte geeft GEEN meer betrouwbare MRI diagnostiek Prospective comparison of 1.5 and 3.0-T MRI for evaluating the knee menisci and ACL. Van Dyck P. Et Al. J Bone Joint Surg Am. 2013 May 15;95(10):916-24.
1,5 T vs 3 T 1,5T
3T
1,5 T vs 3 T 1,5T
3T
1,5 T vs 3 T 1,5T
3T
Beeldvorming bij acute knieletsels • Intro • Beeldvorming guidelines • MRI: 1,5T of 3T
• Botoedeem: patroonherkenning • Meniscus letsel • Chondraal letsel • Osteochondraal letsel • Conclusie
Botoedeem: patroonherkenning • Botoedeem definitie: zones van bloeding, oedeem of hyperemie door een trabeculair letsel in het bot • Oorzaak: directe impact, compressie door omgevende botstructuren, tractie • Lage signaalintensiteit op T1 en hoge signaalintensiteit op T2 • Het patroon van botoedeem in de knie is een voetafdruk van het doorgemaakte trauma
Correcte studie van de distributie van het botoedeem geeft het trauma mechanisme weer en geeft een voorspelling van de geassocieerde weke delen letsles!!!
Botoedeem: patroonherkenning Stressfractuur
Contusie
Botoedeem: patroonherkenning • 5 types: 1. Pivot-Shift 2. Dashboard letsel 3. Hyperextensie letsel
4. Clip letsel 5. Laterale patella luxatie
Pivot Shift
Pivot Shift
T2 FS
Pivot Shift • VKB, Mediale meniscus en MCL letsel = O’Donoghue triade • Voorste kruisband ruptuur: – Klinisch relevant: Volledige ruptuur of partiële scheur?
– Moeilijke differentiatie op MRI: laaggradige – hooggradige PARTIELE scheur – DDx Partiële scheur - Mucoide degeneratie moeilijk indien geen voorgeschiedenis van trauma
Dashboard letsel
Dashboard letsel
T2 FS
Hyperextensie letsel
T2 FS
Hyperextensie letsel • Achterste kruisband ruptuur – MRI accuracy: 96 – 100 % – Botoedeem: Anterior tibiaplateau (dashboard) of kissing botoedeem (hyperextensie trauma)
– Partiële vs Complete scheur: MRI accuraat in 67% – 40 % geïsoleerde letsels – Geassocieerde afwijkingen: VKB scheur, posterolaterale corner letsel, meniscus letsel
“Clipping” letsel
“Clipping” letsel • Clipping = Knippen • Mediaal collateraal ligament scheur: – Graad I letsel (sprain): Oedeem rondom het MCL, ligamentaire vezels intact – Graad II letsel (partiële scheur): Oedeem in het MCL en disruptie van een aantal vezels
– Graad III letsel (volledige ruptuur): Focale onderbreking van het MCL en omgevend oedeem. Soms begeleidende avulsiefractuur. – Geassocieerde letsels: meniscusscheur
MCL letsel
GRAAD I
GRAAD II
GRAAD III
Laterale patella luxatie
Laterale patella luxatie • Transiënte dislocatie van de patella
• Clue op MRI: – Botoedeem inferomediale patella – Botoedeem lateraal aspect van de femurcondyl
– Onderbreking mediaal patellofemoraal ligament
• Vaak geassocieerd osteochondraal letsel • Letsel wordt klinische niet opgemerkt bij 45-73% • MRI is de beste beeldvormingsmodaliteit
Beeldvorming bij acute knieletsels • Intro • Beeldvorming guidelines • MRI: 1,5T of 3T • Botoedeem: patroonherkenning
• Meniscus letsels • Chondraal letsel • Osteochondraal letsel • Conclusie
Meniscus letsels • Signaalintensiteit Criteria meniscus scheur: - Hyperintens signaal in contact met de oppervlakte - Abnormale morfologie zonder vroegere chirurgie
Meniscus letsels • Horizontale scheur
• Verticale scheur
Meniscus letsels • Radiaire scheur
• Bucket handle scheur
Meniscus letsels • Complexe scheur
• Wortel scheur
Meniscusextrusie van meer dan 3mm is indicatief voor een wortelscheur!
Meniscus letsels • Discoide meniscus
Meniscus cyste
Meniscus letsels • De postoperatieve meniscus: – De criteria voor een scheur zoals abnormale signaalintensiteit en abnormale morfologie zijn niet meer geldig! – Sutuur herstel: Enkel signaalverhoging op een zuivere T2
sequentie is een teken van scheur – Partiële meniscectomie: Vormverandering is niet betrouwbaar, enkel fragmentatie of een verplaatst fragment – Vergelijk met vorige scans! – MRI artrografie is diagnostisch
PRE-OP
POST-OP
T2 FS
T2 FS
T1 FS
T1 FS Recidief scheur
Beeldvorming bij acute knieletsels • Intro • Beeldvorming guidelines • MRI: 1,5T of 3T • Botoedeem: patroonherkenning • Meniscus letsel
• Chondraal letsel • Osteochondraal letsel • Conclusie
Chondraal letsel • Gradatie: – Graad 1: Signaal alteratie op MRI, normale dikte en oppervlakte – Graad 2: Partieel dikte defect, < 50% kraakbeen diepte – Graad 3: Partieel dikte defect, > 50% kraakbeen diepte
– Graad 4: Volledig dikte defect tot aan subchondrale bot +/subchondraal botoedeem
• De aanwezigheid van botoedeem correleert vaak slecht
met de klinische symptomen van pijn
Graad 1
Graad 2
Graad 3
Graad 4
Beeldvorming bij acute knieletsels • Intro • Beeldvorming guidelines • MRI: 1,5T of 3T • Botoedeem: patroonherkenning • Meniscus letsel • Chondraal letsel
• Osteochondraal letsel • Conclusie
Osteochondraal letsel • = osteochondrale fractuur / osteochondritis dissecans • Fractuur met uitbreiding in het gewrichtskraakbeen en het subchondrale bot • Best te visualiseren op MRI: – Stabiel: niet verplaatst osteochondraal fragment – Onstabiel: Beperkt of niet verplaatst fragment met tekens van beginnende loslating – Verplaatst fragment
• Beschrijven op MRI: locatie, grootte en diepte van het letsel en beschrijven van gewrichtsmuizen
Osteochondraal letsel • Gradatie:
- Graad 1: Intact kraakbeen - Graad 2: Oedeem onder het kraakbeen maar overliggende kraakbeen nog intact - Graad 3: Kraakbeen en subchondraal defect, niet verplaatst - Graad 4: Verplaatst fragment, gewrichtsmuis
T2 FS
OC letsel graad 4
T1
Conclusie • Guidelines: 1.
RX knie Ja/Nee: Ottawa knee rule toepassen
2.
(Tibiaplateau) fractuur : CT
3.
MRI bij vermoeden intr-articulair letsel
4.
Echo?
• Radiologie = TEAMwork – Goede beeldvorming = goede indicatie + klinisch onderzoek – Goede beeldvorming = feedback van de peroperatieve bevindingen – Goede beeldvorming = heldere protocols
Referenties • ACR guidelines acute trauma to the knee, 2001 • Prospective comparison of 1.5 and 3.0-T MRI for evaluating the knee menisci and ACL. Van Dyck P. Et Al. J Bone Joint Surg Am. 2013 May 15;95(10):916-24. • StatDX, Amyrsis • Bone Contusion Patterns of the Knee at MR Imaging: Footprint of the Mechanism of Injury. Sanders Et Al. Radiographics 2000
• A Biomechanical Approach to MRI of Acute Knee Injuries. Macmahon, Palmer. AJR, 2011
