GYÓGYÍTÁS
A mellkasi fájdalom diagnosztikája és kezelése AZ EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUM SZAKMAI PROTOKOLLJA KÉSZÍTETTE: A KARDIOLÓGIAI SZAKMAI KOLLÉGIUM
I. ALAPVETÕ MEGFONTOLÁSOK A mellkasi fájdalom, diszkomfort igen gyakori tünet, melynek hátterében többnyire jóindulatú eltérés, esetleg betegség áll. Ugyanakkor gyakran olyan súlyos állapot fellépését vagy fennállását jelzi, melynek kezelésében az időfaktor rendkívül jelentős. Ha a tünetek nem alarmírozóak, akkor a betegek gyakran túlságosan sokáig várakoznak, nem kérnek szakértő segítséget, és ez arra vezethet, hogy az eredményes kezelés szempontjából legfontosabb korai időszak elvész a hatékony kezelés számára. Néha az egészségügyi ellátórendszer tagjai reagálnak késlekedve a betegek tüneteire. A kérdés fontosságára tekintettel 1997-ben az Európai Kardiológus Társaság mégis különbizottságot küldött ki a korszerű álláspont kialakítása érdekében, ami 2002 augusztusában az European Heart Journal folyóiratban jelent meg. (1) A jelen ajánlás ennek hazai adaptációja. Az ajánlás számba vette, hogy a betegek milyen módon kerülnek kapcsolatba az egészségügyi ellátással, és azt igyekezett meghatározni, hogy az adott jelentkezési körülmények között mi a betegek optimális és leggyorsabb diagnosztikus osztályozási és ellátási rendje. A leggyakoribb eseteket figyelembe véve öt helyszínt képzelhetünk el, ahol a beteg az egészségügyhöz fordulhat: a lakás, az orvosi rendelő, a telefonügyelet, a mentők és a kórház.
PANASZOK/TÜNETEK/ÁLTALÁNOS JELLEMZÕK
Az 1. táblázatban összefoglaltuk a családorvosi praxisokban mellkasi fájdalommal jelentkező betegek megoszlását. A beteg vizsgálata során a fájdalom jellegét, kisugárzási helyét, a testhelyzetre, illetve mozgásra bekövetkező esetleges változást és a nitroglicerin bevételére való reakciót vettük figyelembe. A panaszok, tünetek szubjektív megítélése és a betegség kimenetele között nincs közvetlen összefüggés. (2) Ugyanazt a klinikai kórképet a betegek úgy élhetik meg, mint az „életemben legször-
34 I MAGYAR ORVOS
nyűbb mellkasi fájdalom” vagy „enyhe nyomás”. A szívinfarktussal kapcsolatos fájdalom jellemzésekor gyakrabban használják az elviselhetetlen, ijesztő, nyomó-szakító kifejezéseket, mint azt, hogy szúró, csípő. A mellkasi fájdalom helyét többnyire mint a mellkas elülső felszínén nagy területre kiterjedőt írják le, a kisugárzási helyek (bal vagy jobb kar, nyak, hát) leírása, az állapot egészének megítélése függ a beteg foglalkozásától, életkorától, és arra is van adat, hogy a férfiak és a nők megítélése saját állapotukról különbözik. A mellkasi diszkomfortot, fájdalmat kísérő vegetatív tünetek többnyire súlyos állapotra utalnak. A beteg gyakran sápadt, verejtékes, végtagjai hűvösek, hányás, hányinger gyakori. Nők gyakrabban panaszkodnak az infarktus fellépése idején hányingerről, hányásról, légszomjról, férfiak pedig gyakrabban verejtékezésről. (3,4) A mellkasi fájdalmat kísérő vegetatív tünetek esetén a beteg kerüljön a képzeletbeli „gyorsliftre”, különösen akkor, ha a vegetatív tüneteket okozó egyéb kórképek nagy valószínűséggel kizárhatók (fertőzés, láz, pánikszindróma).
KIVÁLTÓ TÉNYEZÕK
A mellkasi fájdalom etiológiai háttere a különböző helyszíneken különböző. A 1. táblázatból látható, hogy a mellkasi fájdalom hátterében szíveredetű panasz a men-
1. táblázat. A mellkasi fájdalom etiológia szerinti gyakorisága a különbözõ észlelési helyeken (%) (1) Etiológia Szív Csont-izom Tüdõ Gyomor-bél Idegi Egyéb
Családorvosi rendelõ 20 43 4 5 11 16
Telefonügyelet
Mentõk
Felvételi osztály
60 6 4 6 5 19
69 5 4 3 5 18
45 14 5 6 8 26
tőknél, a telefonügyeleteknél és a felvételi osztályokon a leggyakoribb. A családorvosi rendelőben gyakran hasonló panaszokkal jelentkező betegek esetében a nem szíveredetű mellkasi fájdalom fordul elő a legsűrűbben.
II. DIAGNÓZIS Az akut mellkasi fájdalom idején végzett diagnosztikus beavatkozásoknak két céljuk van: – gyorsan felismerni azokat a betegeket, akiket mielőbb coronariaőrzőbe kell helyezni, – elkülöníteni azokat, akiknél életveszélyes betegség gyanúja nem áll fenn, vagy legalábbis kicsi a valószínűsége.
KÖTELEZÕ DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK
(felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) Képalkotó vizsgálatok: mellkas-röntgenfelvétel Általában minden felvételi osztályon rutinszerűen megtörténik, és a szív nagyságra, szívelégtelenségre, pleurális vagy pulmonális betegségek fennállására vonatkozólag fontos információkat adhat, de nem bizonyított, hogy alacsony kockázatú betegeknél normális fizikális státusz esetén képes-e újabb információkat szolgáltatni a klinikai döntésekhez. Egyéb: EKG Az EKG a mellkasi fájdalom értékelésében fontos diagnosztikus segítséget nyújt. Mind a családorvosi rendelőben, mind a mentő kiérkezésekor és a felvételi osztályon is az egyik első tennivaló a 12 elvezetéses EKG készítése. Az EKG-felvétel jelentősen befolyásolja a beteg későbbi ellátását. Tudnunk kell ugyanakkor, hogy a 12 elvezetéses EKG szenzitivitása a kialakulóban levő miokardiális infarktus diagnosztikájában legfeljebb 50%-os. (5) Amennyiben mód van a fájdalom alatt is EKG-t készíteni, ez tovább javítja a módszer használhatóságát. A miokardium-ischaemia jelein kívül fontos információkkal szolgál az elektrokardiogram az aritmiákra, bal- vagy jobbkamrai hipertrófiára, strainre, szárblokkokra vonatkozólag. Az ST-eleváció az akut miokardiális infarktus korai jele, és 80–90%-os valószínűséggel infarktusra utal. Ugyanakkor a kórházi felvétel idején az infarktusos betegeknek már csak 30–40%-ánál találnak ST-elevációt a felvételi görbén. Az ST-depressziók jelenléte ugyancsak miokardiális ischaemiát jelez. (6) A T-hullám-inverzió még kevésbé specifikus. Az ilyen EKG-val kórházba került betegek egyharmadánál alakul csak ki nekrózis. A mellkasi fájdalommal beérkező betegek EKG-ja az esetek 30%-ában normális, de
ezeknél a betegeknél is 5–40%-ban infarktus alakulhat ki. A felvételi EKG-nak prognosztikai jelentősége van. A normális EKG-val érkező betegek halálozási kockázata és komplikációinak gyakorisága alacsony, a korai halálozás az ST-elevációs esetekben a legnagyobb, ST-depresszió esetén kisebb, T-hullám-inverzió észlelésekor pedig a legkisebb.
KIEGÉSZÍTÕ DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK (fel-
használt bizonyítékok, azok szintjei)
Biokémiai markerek A nekrotikus miokardiumból származó enzimek vagy fehérjeösszetevők megjelenése a szérumban a nekrózis kétségtelen jele. A nemzetközi ajánlások ma már csak a troponin T, a troponin I, mioglobin és a kreatin-kináz tömegének és MB-frakciójának meghatározását fogadják el. A transzamináz és laktát-dehidrogenáz-szintjének emelkedése nem eléggé specifikus, az előbb felsorolt érzékenyebb módszerekkel helyettesíthető. Tudni kell azonban, hogy a leggyorsabban megjelenő nekrózismarker (mioglobin) is csak a fájdalom kezdete után 3–6 óra múlva lesz pozitív. Vannak ágy melletti CK- és troponin-meghatározásra szolgáló szemikvantitatív és -kvalitatív tesztek, ezek használatát coronariaőrzőkben és intenzív osztályokon javasolhatjuk. Ezen ellátási pontokon idő- és pénzpocsékolás a döntést biokémiai markerek ismerete nélkül meghozni. (7) Képalkotó eljárások a. Echokardiográfia Echokardiográfiával elsősorban a mellkasi fájdalommal érkező beteg falmozgási eltéréseit tudjuk igazolni vagy kizárni. Ha a beteg fájdalma már elmúlt, akkor ez a lehetőség kiesik. A módszer szenzitivitása akut infarktusban 93%-os, de specificitása korlátozott, ha azokat a betegeket is figyelembe vették, akiknek már korábbi infarktusuk volt. (9) Az időben elvégzett echokardiográfia lehetővé teszi azt is, hogy későbbi összehasonlítás céljából rögzítsük az echokardiográfiás státuszt, súlyos eltérések fennállását gyorsan kizárjuk, és így a betegek a coronariaőrzőből kiengedhetők legyenek, ami költségmegtakarítást jelent. Minden törekvés ellenére ma még sajnos nem minden ellátóhelyen végeznek rutinszerűen azonnali echokardiográfiát szívbetegnél, bár szívelégtelenség és mechanikus szövődmények gyanúja esetén kiemelkedő szerepe van a 2D echokardiográfiának. Differenciáldiagnosztikai szempontból alapvetően az akut coronariaszindróma, akut aortadisszekció, pericarditis, pleuritis, tüdőembólia, pneumothorax jön szóba, ahol a vizsgálat döntő jelentőségű. A transoesophagealis echokardiográfiát aortadisszekció gyanúja esetén haladéktalanul el kell végezni. (10)
b. Miokardiumszcintigráfia Kizárólag kórházi körülmények között alkalmazható, kórházon belül is logisztikai problémákat vethet fel, ezért Magyarországon az akut miokardium-ischaemia diagnosztikájában egyáltalában nem terjedt el.
III. KEZELÉS A KLINIKAI DÖNTÉSHOZATAL
A felvételre érkező betegről felvétele után néhány órával már igen sok adatot tudunk, a széles körű információhalmazt célszerű algoritmusokba rendezni, megállapítani a kockázat mértékét, és a valószínű klinikai diagnózis ismeretében kezelni a beteget. Az egyes kórképekre vonatkozó részleteket illetően utalunk a már megjelent szakmai ajánlásokra.
TENNIVALÓK AZ ÖT HELYSZÍNEN A BETEG FELTALÁLÁSI HELYÉN
A betegek reakciója a mellkasi diszkomfortra kritikus jelentőségű. ST-elevációval járó akut ischaemiás szindrómában a reperfúziós kezelés mielőbbi elkezdése elősegíti a kezelés eredményességét. Minél nagyobb a késedelem, annál kisebb előnnyel jár a reperfúzió. A helyszíni trombolízis kérdésében utalunk az idevonatkozó szakmai irányelvre, mivel ennek szoros feltételei vannak. Amennyiben a szállítás várható ideje az egy órát meghaladja, akkor jöhet szóba. Ezen felül a korai kamrafibrillációk akkor kezelhetők a legeredményesebben, ha a beteg orvosi felügyelet alatt van már, ez is a mielőbbi orvosi segítség jelentőségét bizonyítja. (19) A közterületen előforduló kamrafibrillációk ellátására vonatkozóan ugyancsak a szakmai ajánlásra utalunk. A beteg késésének okai Számos vizsgálatban mérték fel, hogy a mellkasi diszkomfort jelentkezése után milyen késéssel igénylik a betegek a segítséget. Általános tapasztalat, hogy ha a panasz otthon jelentkezik, akkor hosszabb ideig várnak, mintha nyilvános helyen vagy munkahelyen kezdődik a baj. A várakozási idő medián értéke 30 perc és 61 óra között változik a különböző vizsgálatokban. A házastárs jelenléte, a magasabb életkor, a női nem, a társadalmi-szociális-gazdasági kitaszítottság rendszerint hosszabb késési időt eredményez. Ha a tünetek súlyosak, akkor a betegek gyorsabban fordulnak orvoshoz. Általánosítható tapasztalat az is, hogy akik a mentőket hívják, azok többnyire súlyosabb állapotban vannak, mint akik háziorvosukhoz fordulnak először. (20)
MAGYAR ORVOS I 35
GYÓGYÍTÁS A média szerepe a beteg késésének lerövidítésében Számos médiakampány indult Észak-Amerikában és Európában a fenti cél elérése érdekében. Európában a viszonylag hosszú késési időt sikerült kissé lerövidíteni, míg az Egyesült Államokban a csökkenés kevésbé volt jelentős. A médiakampányok relatív sikertelenségének oka, hogy a mellkasi fájdalomra helyezik a fő hangsúlyt, és drámainak állítják be a panaszok kezdetét. A gyakorlatból tudjuk, hogy ez gyakran nem így van, fokozatosan, lépcsőzetesen, lassan alakulhatnak ki a tünetek, néha hullámzó formában jelentkeznek, és gyakran nem fájdalomként, hanem nyomásként, égésként, gyengeségként élik meg a betegek. A beteg tennivalói a gyors ellátás érdekében A nagyközönség informálására A korai diagnózis és kezelés életet ment – A mellkasi tünetek súlyos, életveszélyes állapotot jelezhetnek. – A tünetek egyéniek, mellkasi fájdalom, nyomás, nehézlégzés, mellkasi nehézség vagy enyhe kellemetlenség formáját ölthetik. – Ezek a tünetek a karba, az állba, a nyakba és a hátba is kisugározhatnak. – A tünetek jelentkezése lehet heveny, de fokozatosan vagy szakaszosan is történhet.
– Ha a mellkasi rossz érzést egyéb tünetek is kísérik, az esetleg súlyos állapotra enged következtetni. – Kevésbé súlyos állapotot jelent, ha a fájdalom légzésre, testhelyzetváltozásra, étkezésre megváltozik, ha a mellkasfal egy körülírt területére lokalizálható, és akkor is, ha nyomásérzékenységgel is jár. Súlyos állapotra enged következtetni – ha a normális aktivitást korlátozzák a tünetek, – ha a tüneteket hideg verejtékezés, hányinger, hányás, szédülés, megmagyarázhatatlan félelem kíséri. Tennivaló – Azonnal kérjen orvosi tanácsot! – Ne várjon a tünetek megszűnésére! – Rágjon szét és nyeljen le gyomorban oldódó aszpirintablettát (250 mg)!
A MÁSODIK HELYSZÍN – A CSALÁDORVOSI RENDELÕ
Ha a súlyos és elhúzódó mellkasi fájdalom nem mellkasi traumával kapcsolatos, akkor mindenképpen azonnali kardiológusi intézkedésre van szükség, mert akut coronariaszindróma, akut aortadisszekció, pericarditis, pleuritis, tüdőembólia, pneumothorax okozza
a tüneteket, mindenképpen kórházi kezelés szükséges. Ha a segélykérő telefon alapján infarktus gyanúja felmerül, akkor a telefon alapján kell a kockázatbesorolást elvégezni és mentőt hívni. Ha nem túl alacsony a vérnyomás, akkor rövid hatású nitrátot adhatunk, gyorsan ható aszpirin mellett morfium adását is mérlegelni kell. Ilyen esetben az orvos kötelessége, hogy megvárja a kiérkező mentőket. Ha a családorvos rendelkezésére áll EKGkészülék, akkor képes arra, hogy zajló STelevációs infarktust megállapítson, és elvi lehetőség van arra, hogy már a kórházba érkezés előtt elkezdje a reperfúziós kezelést trombolitikus gyógyszerrel. (21) A családorvosok jelentős része azonban nem biztos az EKG kiértékelésében, nincs gyakorlata a tennivalókban, ezért a családorvosi gyakorlatban nem terjedt el a trombolízis alkalmazása. Ajánlások a családorvos számára: hirtelen kezdődő súlyos problémára utaló tünetek esetén a telefonon nyert információ is elegendő a kórházi beutaláshoz. A beteg állapotát aszpirin, fájdalomcsillapító, nyugtató alkalmazásával stabilizálni kell a szállítás megkezdése előtt. Második helyszín – a családorvosi rendelő – A tünetek súlyossági fokozata nem megbízható mutatója a beteg kockázatának. – A mellkasi diszkomfort (fájdalom) típusa, kisugárzási helye és a kísérő tünetek (hányinger, hideg verejtékezés, sápadtság) súlyos állapot jelei. – A hemodinamikailag instabil (sokk, alacsony vérnyomás) vagy aritmiás beteg (súlyos bradycardia vagy tachycardia) az alapdiagnózistól függetlenül azonnali figyelmet igényel. Ha súlyos, életveszélyes állapot feltételezhető: – Ne vesztegessen időt a diagnózis pontosítására (hacsak a trombolízis el nem kezdhető és defibrillátor-készültség van)! – Igyekezzék stabilizálni a beteg állapotát fájdalomcsillapítóval, nyugtatóval, a hemodinamikai és/vagy elektromos zavar rendezésével! – Ha infarktus gyanúja felmerül, akkor a kezelést a következő szerekkel folytassuk: aszpirin, gyors hatású nitrát, morf ium, béta-receptorblokkoló (ha a frekvencia, a szisztolés vérnyomás és az AV-átvezetés megengedi), oxigén. Bizonyos esetekben iv. nitrátokra és diuretikumokra is szükség lehet. Intramuszkuláris injekciót adni nem szabad.
A HARMADIK HELYSZÍN – AZ IRÁNYÍTÓKÖZPONT
A betegek és a környezetükben lévő személyek segélykérése többnyire egy irányítóközponthoz fut be. Magyarországon a mentők 104-es telefonszáma az általános, az Európai Unióban erre a célra használt 112-es hívószám hazánkban a rendőrséghez fut be, és
36 I MAGYAR ORVOS
az ottani irányítás végzi a további intézkedéseket. Az irányítóközpont teljesítménye azon múlik, hogy milyen a szervezettség, milyenek az irányítók, és használnak-e döntéshozataluk elősegítésére írásos protokollokban lefektetett irányelveket. Az irányítás működhet független szervezetként, de más elsősegélyt nyújtó szervezetek, így a rendőrség, tűzoltóság struktúrájához is kapcsolódhat. Előfordulhat, hogy a különböző szervezetek irányítóközpontja egyetlen teremben működik, de technológiailag megoldható a felelősség és a hatáskörök megosztása, egyben az integráció is. Az irányítóközpont munkatársait ki kell képezni. Minél általánosabb a képzés, annál több területen segíthet a döntéshozatalban az irányító, minél speciálisabb az orvosi területre vonatkozó képzés, annál pontosabb lesz a döntéshozatal, ugyanakkor a munkaerő jobb kihasználása hátrányt szenvedhet. A mentőirányításban laikusokat, egészségügyi szakkádereket (ápolók, mentőápolók), sőt orvosokat is alkalmazhatnak. Orvosok alkalmazása inkább az irányítóközpont második vonalában; a telefonkonzultációk és az első vonalbeli telefonkezelők segítésére szolgálnak. Az irányítóközpontok teljesítményét azon lehet lemérni, hogy mennyire helyesen végezték a beteg irányítását. Az ezekre vonatkozó felmérésekből kiemelendő, hogy abban az esetben voltak az irányítók a leghatékonyabbak, ha a családorvosokat is sikerül az irányítórendszerbe bekapcsolni. Hogyan kezeljék az irányítók a mellkasi fájdalom miatt hozzájuk fordulókat? A betegektől és a környezetükből érkező információk gyakran korlátozott értékűek, és tág teret engednek a félreértéseknek. Ha túlságosan sok a beérkező hívás, akkor az időhiány is stresszt okozó faktorként szerepelhet, és bizonytalanságot eredményezhet. A feladatok négy részre oszthatók. 1. A probléma felismerése. Ebben a szakaszban az irányítónak azt kell eldöntenie, hogy szükséges-e gyors segítség. A segélykérő telefonáló vagy bizonyos tüneteket, jelenségeket ír le, vagy specifikus beavatkozást (mentőautó, tűzoltó, rendőrség stb.) kér. A mentő helyszínre küldésének feltétele, hogy a segélyhívó olyan eseményt vagy jelenséget, tünetet írjon le, ami ezt igényli. Ez persze csak akkor lehetséges, ha maga a beteg vagy a beteg közelében levő hozzátartozó telefonál. A hívóhoz intézendő kérdéseket lehet protokollba foglalni, de a válaszok feldolgozását már nem. Márpedig a következő kérdés feltevésénél már ezt is figyelembe kell venni. Ez gyakran hiányzik a protokollokból. 2. A fontosság eldöntése. A sürgősség fokozatát és azt, hogy milyen felszereltségű mentő-
autót kell kiküldeni, a beteg tünetei és a jelentett esemény típusa szerint határozzák meg. 3. Feladatok. Az esemény sürgősségétől és típusától függően előfordulhat, hogy egy második irányítót is be kell vonni az intézkedési folyamatba. Ilyenkor az egyik irányító intézkedik a kimenőszolgálat indításáról, és eligazítja a személyzetet. 4. Tanácsadás. Még a kiszálló egység érkezése előtt a másik irányító pontosítja a címet, és szükség szerint tanácsot, utasítást ad például a kardiopulmonális resuscitatio, feltételezett szívmegállás esetére. A folyamatosan beérkező információkat pedig a kiszálló egységhez továbbítja. Az irányítókat részletes kiképzésben és rendszeres továbbképzésben kell részesíteni; a továbbképzést oklevéllel helyes elismerni. – Nem a diagnózisra, hanem a prioritást igénylő tünetek és jelek kiértékelésére kell törekedni. – Azonnali helyszíni segítség szükséges súlyos panaszok (fájdalom, nehézségérzés, légzési nehézség stb.) esetén, ha azok több mint 15 percig tartottak, vagy a híváskor is fennállnak még. – A fájdalom a mellkasban bárhova lokalizálódhat, beleértve a nyakat, kart (jobb kar is), a hátat és a has felső részét is. – Verejtékezéssel, hányingerrel, hányással járó tünetek súlyos megítélés alá esnek. – Egyéb gyors intézkedést igénylő faktorok: 30 év feletti életkor (mindkét nem); előző anginás vagy infarktusos tünetekhez hasonló panaszok; intermittáló tudatvesztés.
2. táblázat. Jelenség
Nagy kockázat – sürgõs beavatkozás szükséges Tünet Folyamatos, jelenleg is tartó mellkasi fájdalom. Légszomj, hideg verejtékezés. Szorító, torokba, vállba, karba, epigastriumba kisugárzó fájdalom. Visszatérõ fájdalom. Légzés Nagy légzési frekvencia (több mint 24/ perc), súlyos nehézlégzés, a légzési segédizmok használata. Tudati állapot Csökkent szintû tudatállapot. Keringés Szívfrekvencia 40 alatt vagy 100 felett. Vérnyomás (szisztolés 100 alatt vagy 200 felett). Hideg végtagok. Telt nyaki vénák. EKG ST-eleváció vagy -depresszió. Aritmia miatt nem diagnosztikus EKG. Vezetési zavar (AV-blokk). Kamrai tachycardia. Véroxigén- Kisebb mint 90%. szaturáció
NEGYEDIK HELYSZÍN – A MENTÕAUTÓ
A kiszálló mentőszemélyzet feladatai röviden összefoglalva: – az életfunkciók korrekciója, – az állapot stabilizálása, – a diagnosztikus munka elkezdése, – a tüneteket enyhítő kezelés megkezdése, – a szövődmények és az állapotromlás megakadályozása. A nagy kockázatú és leggyorsabb intézkedést igénylő betegek kiválasztásához már a mentőautóban, de később a kórházban is jól használható az első tünetek értékelésén és az EKG-felvételen alapuló 2. táblázat. EKG-készítés Az anamnézis és a klinikai vizsgálat mellett az EKG a prehospitális infarktusdiagnosztika leghatékonyabb eszköze. A prehospitálisan készült EKG-vizsgálatok szerint lecsökkenti a kórházon belüli késési időt, és csökkenti a mellkasi fájdalom miatt kórházba utalt betegek halálozását. (25) Az EKG-értékelés szempontjait illetően az Európai Kardiológus Társaság útmutatója az irányadó. (14) Az EKG elkészítése akkor szükséges, ha ez azonnal megoldható, és a beteg további ellátását lényegesen nem késlelteti. Biokémiai markerek A helyszínen néhány csepp vér segítségével enzim-, troponin- és mioglobin-meghatározások végezhetők, melyek segítenek a szívizom-károsodás kimutatásában. Klinikai szempontból azonban nincs arra bizonyíték, hogy a helyszíni tesztek javítanák a betegellátás gyorsaságát és eredményességét. Szállítás A mellkasi fájdalommal jelentkező beteget kórházba kell szállítani. A célállomás lehet coronariaőrző, felvételi osztály, intenzív terápiás vagy belgyógyászati osztály (ha nincs intenzív monitorozásra alkalmas hozzáférhető ágy). Hazánkban már egyes városokban speciális ügyeleti rendszer van primer coronaria-angioplastica elvégzésére ST-elevációs infarktusban. Ez különösen azokban a betegcsoportokban jelentős, ahol a kockázat súlyos balkamra-károsodás miatt a legnagyobb (kardiogén sokk, tüdőödéma). A mentőszolgálat feladatai sürgős ellátást igénylő esetekben – A mentőknél jelentkező betegek többsége sürgős ellátást igényel. – A tennivalókat részben meghatározza, hogy a beteget előzőleg látta-e már orvos, aki hívta a mentőszolgálatot, vagy a kiszálló mentőegység személyzete végzi az elsődleges ellátást. – Az elsődleges feladat az életjelenségek ellenőrzése és az állapot stabilizálása.
MAGYAR ORVOS I 37
GYÓGYÍTÁS – Lehetőség szerint 5 percen belül kell EKG-t regisztrálni és kiértékelni. – A tünetektől és jelektől függően a kezelést megkezdeni aszpirin, fájdalomcsillapító (morf in), nitrátok (ischaemia vagy szívelégtelenség esetén), béta-receptor-blokkolók (ischaemia vagy tachyarrhythmia esetén) és oxigén adásával. – Ha trombolitikus kezelés is szóba jön, akkor az EKG-diagnózis elsődleges fontosságú. Amennyiben a szállítás várható ideje az egy órát meghaladja, akkor jöhet szóba. – Lehetőség szerint szabad vénát kell biztosítani. – A folyamatos monitorozás elősegíti a kamrai tachycardia/f ibrilláció gyors elektroterápiáját. Életveszélyes vezetési zavarok esetén az ideiglenes pacemaker-kezelés. – Ha a körülmények megengedik, akkor a mentőegység a beteget közvetlenül az intenzív osztályra szállíthatja.
AZ ÖTÖDIK HELYSZÍN – A KÓRHÁZ
Éppúgy, mint a mentőszolgálat feladatainál említettük, a felvételt végző osztály feladatai is öt pontban foglalhatók össze: – az életfunkciók korrekciója, – az állapot stabilizálása, – a diagnosztikus munka elkezdése, – a tünetenyhítő kezelés megkezdése, – a szövődmények és az állapotromlás megakadályozása. A felvételt végző osztályra vegyesen érkeznek olyan betegek, akik azonnali ellátást igényelnek, pl. szívmegállás miatt, de olyanok is, akik 24 órás megfigyelés és gyors diagnosztika után hazaengedhetők a későbbi kivizsgálás és gyógyszeres kezelési beállítás javaslatával. Az alacsony kockázatú esetek száma viszonylag magas, ha a betegek a területről vagy családorvosok beutalójával érkeznek, míg ha a más kórházakból való átvétel gyakori, akkor a súlyos esetek halmozódnak. A nagy kockázatú, sürgős beavatkozást igénylő betegek ellátása a felvételt végző osztályon. Eltérés az életfunkciókban Ellenőrizni, korrigálni és stabilizálni kell a légzést, a vér oxigéntelítettségét és a hemodinamikai rendellenességeket. Hypoxaemia gyakran mutatható ki a csökkent tudati állapot, a konfúzió, a vezetési zavarok és aritmiák hátterében. (14) EKG készítése mellkasi fájdalom, nehézlégzés vagy syncope esetén Az anamnézis mellett az EKG a szívizomischaemia diagnosztikájának leghatékonyabb módszere az osztályon. A felvételnek a beérkezéstől számított 5 percen belül el kell készülnie, és ki kell értékelni.
38 I MAGYAR ORVOS
Fájdalomcsillapítás A fájdalomcsillapítást már az EKG-felvétel elkészítése előtt el kell kezdeni. A fájdalom önmagában szorongást vált ki és szimpatikus aktivációhoz, vérnyomás-emelkedéshez vezet. Az intravénás morfin a választandó gyógyszer. Adagját a fájdalom intenzitása, a beteg személyisége és az együtt alkalmazott gyógyszerek figyelembevételével (nyugtatók) kell megválasztani. A béta-receptor-blokkolók intravénás alkalmazása különösen tartós miokardiális ischaemia, tachycardia és hipertónia esetén hatékony. A nitrátokat érdemes alkalmazni az ischaemiás fájdalom csökkentésére.
lásokra. A Task Force Report megjelenése után publikálták az Európai Kardiológus Társaság legújabb ajánlását az ST-eleváció nélküli akut coronariaszindrómák kezeléséről. Az eredeti közleménybe ez a hivatkozás nem kerülhetett be. (16)
Aszpirin és fibrinolitikus kezelés Akut coronariaszindrómában gyors hatású aszpirint kell adni a legelső adandó alkalommal. Ennek kevés kontraindikációja van, melyeket figyelembe kell venni. Amennyiben a fibrinolitikus kezelés indikációja egyértelmű és a beteg még nem kapott prehospitális fibrinolitikus kezelést, akkor azt minél előbb el kell kezdeni. Az „ajtó–tű” időt rendszeresen mérni kell, és ügyelni arra, hogy az 30 percnél rövidebb legyen. Ahol lehetőség van primer PCI-re, ott annak megfelelően kell eljárni.
Az alacsony kockázatú betegek kezelése Gondos anamnézisfelvétel és fizikális vizsgálat mellett a korábban leírtaknak megfelelően EKG készül. Ismert, hogy a szívinfarktusos esetek 30%-ában a tünetek vagy atípusosak, vagy pedig teljesen hiányoznak. Mellkas-röntgenfelvétel elsősorban egyes társbetegségek kizárása szempontjából (pleuritis, pleuropneumonia, pneumothorax, mellkasi daganat) lényeges. Miokardiális nekrózismarkerek meghatározása akkor is indokolt, hogyha az EKG nem mutat ischaemiás jelenségeket. Közülük a troponinok és a CK-MB a legspecifikusabbak. Ha a laboratóriumi meghatározásokat gyors, ágy melletti módszerekkel végezzük, akkor mintegy 30 percnyi késedelmet takaríthatunk meg. A szívinfarktus kizárásához általában az első tünetek jelentkezésétől számított egy nap elegendő.
Nagy kockázatú betegek normális EKG-val Ha súlyos panaszok állnak fenn normális EKG és laboratóriumi markerszintek mellett, akkor elsősorban nem kardiális betegségre gondolunk. Azonban a szóba jöhető kórképek mindegyike (tüdőembólia, aortadissectio, pericarditis, pneumothorax) súlyos, potenciális életveszélyes állapotot jelent.
Trombocitaaggregációt gátló és antitrombotikus kezelés Akut coronariaszindrómában, ha a fibrinolitikus kezelés indikációja nem áll fenn, akkor heparinnal vagy alacsony molekulatömegű heparinnal alkalmazott antitrombotikus kezelés javítja a 1. ábra. prognózist. A glikoprotein IIb/IIIa-reMellkasi fájdalom c e p t o r - b l ok k o l ók alkalmazása magas Panaszok, tünetek, EKG, biomarker-gyorstetszt kockázatú, perkután coronariaintervencióra kerülő betegekMérlegelni a fájdalomcsillapítást, sl. nitroglicerint nél jó hatású. Magas kockázatot jelentenek mind az EKG-n ACS gyanúja? kimutatható ST-T eltérések, mind peIgen Nem dig a nekrózismarkerek pozitivitása. A Aszpirin echo, röntgen CURE-vizsgálatban és bétablokkoló az aszpirin és a clopidogrel kombinált egyéb etiológia ST-eleváció? alkalmazása csökkentette a halálozás, Igen Nem a stroke és a szívinfarktus kockázatát Azonnali reperfúzió kockázatfelmérés lásd ACS-ben. (26) (thrombolysis vagy PCI) NSTEMI, ACS-ajánlás A részleteket illelásd STEMI-ajánlás tően utalunk a megfelelő szakmai aján-
AJÁNLÁS
– A mellkasi fájdalom kiértékelését a felvételt végző osztályra való megérkezéskor azonnal meg kell kezdeni. – Az EKG 5 percen belül készüljön el. – A mellkasi fájdalom és a hemodinamikai eltérések korrekciója és a stabilizáció haladéktalanul elkezdendő. – Abban az esetben, ha az ST-elevációk kialakulóban levő infarktust valószínűsítenek, és gyógyszeres trombolízis történik, az ajtó–tű idő 30 percen belül legyen. – Akut coronariaszindróma esetén az aszpirinnal és az alacsony molekulatömegű heparinnal való kezelést már az osztályon meg kell kezdeni. – A kémiai laboratóriumi méréseknek tartalmazniuk kell a CK-MB tömeg- és a troponin T- vagy troponin I-meghatározást. Ezeket a laboratóriumi meghatározásokat 10–12 órával a fájdalom kezdete után meg kell ismételni. Ennek alapján megerősíthető vagy tisztázható az infarktus diagnózisa és megítélhető a beteg kockázata. – Abban az esetben, ha a tüneteket nem miokardiális ischaemia okozta, akkor az egyéb okok után kell kutatni.
IV. REHABILITÁCIÓ V. GONDOZÁS IRODALOMJEGYZÉK 1. Task Force Report. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2000;21:1406–32. 2. Herlitz J., Richter A., Hjalmarson A. et al.: Chest pain in acute myocardial infarction. A descriptive study according to subjective assessment and morphine requirement. Clin. Cardiol. 1986;9:423–428. 3. Meischke H., Larsen M. P., Eisenberg M. S.: Gender differences in reported symptoms for acute myocardial infarction: Impact on prehospital delay time interval. Am. J. Emerg. Med. 1998;16:363–366. 4. Goldberg R. J., O’Donnell C., Yarzebski J. et al.: Sex differences in symptom presentation associated with acute myocardial infarction: A population-based perspective. Am. Heart J. 1998;136:189–195. 5. Lee T. H., Rouan G. W., Weisberg M. G. et al.: Sensitivity of routine clinical criteria for diagnosing myocardial infarction within 24
hours of hospitalization. Ann. Intern. Med. 1987;106:181–186. 6. Lee T. H., Goldman L.: Evaluation of the patient with acute chest pain. N. Engl. J. Med. 2000;342:1187–1195. 7. Zimmermann J., Fromm R., Meyer D. et al.: Diagnostic marker cooperative study for the diagnosis of myocardial infarction. Circulation. 1999;99:1671–1677. 8. Radensky P. W., Hilton T. C., Fulmer H., Mclaughlin B. A., Stowers S. A.: Potential cost-effectiveness of initial perfusion imaging for assessment of emergency department patients with chest pain. Am. J. Cardiol. 1997;79:595–599. 9. Sabia P. J., Abbott R. D., Afrookteh A. et al.: Importance of two-dimensional echocardiographic assessment of left ventricular systolic function in patients presenting to the emergency room with cardiac-related symptoms. Circulation. 1991;84:1615–1624. 10. American Society of Echocardiography and the Amerian College of Cardiology: Echocardiography in emergency medicine: A policy statement. J. Am. Coll. Cardiol. 1999;33:586–588. 11. Kardiológiai Szakmai Kollégium: A stabil angina pectoris. Klinikai Irányelvek Kézikönyve. Kardiológiai útmutató. 2002. március. 12. ACC/AHA/AC-ASIM Guidelines for the management of patients with chronic stable angina. JACC. 1999;33:2093–2197. 13. Ryan T. J., Antman E. M., Brooks N. H. et al.: ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: 1999 update: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). J. Am. Coll. Cardiol. 1999Sep;34(3):890–911. 14. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Acute myocardial infarction: pre-hospital and in-hospital management. Eur. Heart J. 1996;17:43–63. 15. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. JACC. 2000;36:970–1062. 16. Bertrand M. E., Simoons M. L., Fox K. A. A., Wallentin L. C., Hamm C. W., McFadden E., DeFeyter P. J., Specchia G., Ruzyllo W.: Task Force Report: Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur. Heart J. 2002;23:1809–1840. 17. Nichol G., Walls R., Goldman L. et al.: A critical pathway for management of patients with acute chest pain who are at low risk for myocardial ischemia: Recommendations and potential impact. Ann. Intern. Med. 1997;127:996–1005. 18. Grijseels E. W. M., Deckers J. W., Hoes A. W. et al.: Implementation of a pre-hospital decision rule in general practice. Eur. Heart J. 1996;17:9–95.
19. The United Kingdom Heart Attack Study (UKHAS) Collaborative Group. Effect of time from onset to coming under care on fatality of patients with acute myocardial infarction: effect of resuscitation and thrombolytic treatment. Heart. 1998;80:114–120. 20. Quinn T., Allan T. F., Thompson D. R., Pawelec J., Boyle R. M.: Identification of patients suitable for direct admission to a coronary care unit by ambulance paramedics: an observational study. Pre-hospital Immediate Care. 1999;3:126–130. 21. Morrison L. J., Verbeek P. R., McDonald A. C., Sawadsky B. V., Cook D. J.: Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction. JAMA. 2000;283:2686–2692. 22. Clawson J. J., Cady G. A., Martin R. L., Sinclair R.: Effect of a comprehensive quality management process on compliance with protocol in an emergency medical dispatch center. Ann. Emerg. Med. 1998;32:578–584. 23. Culley L. L., Henwood D. K., Clark J. J., Eisenberg M. S., Horton C.: The efficiency of emergency medical services can be increased by using criteria based dispatch. Ann. Emerg. Med. 1994;24:867–872. 24. Culley L. L, Clark J. J, Eisenberg M. S, Larsen M. P.: Dispatcher-assisted telephone CPR: common delays and time standards for delivery. Ann. Emerg. Med. 1991;20:362–366. 25. Canto J. G., Rogers W. J., Bowlby L. J., French W. J., Pearce D. J., Weaver W. D. for the National Registry of Myocardial Infarction 2 Investigators. The prehospital electrocardiogram in acute myocardial infarction: Is its full potential being realized? J. Am. Coll. Cardil. 1997;29:498–505. 26. The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators: Effects of Clopidogrel in Addition to Aspirin in Patients with elevation Acute Coronary Syndromes without ST-segment elevation. New Engl. J. Med. 2001;345:494–502. 27. Rounan G. W., Hedges J. R., Toltzis R., Goldstein-Wayne B., Brand D. A., Goldman L.: Chest pain clinic to improve the follow-up of patients released from an urban university teaching hospital emergency department. Ann Emerg Med. 1987;16:1145–1150. 28. Bahr R. D.: Chest pain centers: moving toward proactive acute coronary care. Int. J. Cardiol. 2000;72:101–110. 29. Farkouh M. E., Smars P. A., Reeder G. S. et al.: A clinical trial of a chest-pain unit for patients with unstable angina. N. Engl. J. Med. 1998;339:1882–1888. 30. Weingarten S. R., Riedinger M. S., Conner L. et al.: Practice guidelines and reminders to reduce duration of hospital stay for patients with chest pain. Ann. Intern. Med. 1994;120:257–263.
A szakmai protokoll érvényessége 2008. december 31.
MAGYAR ORVOS I 39
