A heveny mellkasi fájdalom
-ACS – -STEMI -kórházon kívüli ellátása
Heveny mellkasi fájdalom
Iszkémiás ACS
Nem-iszkémiás
A fájdalom értékelése OPQRST VAS
[email protected]
2015
[email protected]
2015
Sürgősségi osztály F a s t
T r a c k
Kórház
Végső diagnózis
Mentő
104 Diagnosztikus lépcső Háziorvos
Lakás
[email protected]
2015
Erhardt et al. European Heart Journal (2002) 23, 1153–1176
A különböző eredetű mellkasi fájdalmak fő jellemzői
Erhardt L et al. Eur Heart J 2002;23:1153-76.
[email protected]
2015
Acut coronaria-syndromák
Ischaemiás (coronaria eredetű) mellkasi fájdalmat okozó klinikai kórképek
[email protected]
2015
Az ACS klinikai képe
Mellkasi fájdalom HBSZE Ritmuszavar Kardiogen sokk Hirtelen szívhalál Atípusos képek (öreg, diabeteses stb.)
[email protected]
2015
FÁJDALOM ‘O–P–Q–R–S–T’ Kezdet O nset P rovocation/alliation Mi provokálja/enyhíti Minőség Q uality Kisugárzás R adiation Súlyosság S everity T emporal profile Időbeli lefolyás
[email protected]
2015
Vizuális analóg fájdalom-skála (VAS)
[email protected]
2015
Nem-iszkémiás mellkasfájdalom Pleuralis/skeletalis • • • • • •
Onset Provocation Quality Radiation Severity Time
OPQRST - rendszerint fokozatos - légzés,testhelyzet - szúró, éles – nincs halálfélelem - jól lokalizált,lateralizált –jellegtelen - enyhe - középsúlyos – ritkán súlyos - tartós
• Egyéb (neuralgia, izomfájdalom stb.)
[email protected]
2015
Iszkémiás mellkasi fájdalom • Onset • Provocation • • • •
Quality Radiation Severity Time
OPQRST - hirtelen - fizikai tehelés; emotionalis stress – - nyugalomban - nyomó, szorító, égő - halálfélelem - nyak, állkapocs, váll, hát; epigastrium - mérsékelt - súlyos - VAS - percek – ötpercek - hosszabb?
• További jellemzők: • légzéstől független • vegetatív kísérőtünetek
[email protected]
2015
Levine jel
Retrosternalis:
Váll:
AMI
AMI
Aorta dissectio
Angina
Angina
Pericarditis
Tüdő embolia
Aorta dissectioa
Spontán ptx
Perforatio
Mitrális prolapsus Pericarditis
Bal kar:
Eosophagus
AMI
Costochondritis
Angina
Hát: AMI Aorta dissectio Pericarditis
Epigastrium:
Eosophagus
AMI
Pneumonia
Perforatio
Ritkán (elsősorban idősebb betegekben, vagy neuropátiás diabeteszesekben)
a fájdalom hiányozhat; indokolatlan testi gyengeség, fáradtság, vagy csak mással nem magyarázott dyspnoe a vezető tünet
[email protected]
2015
Az ischaemiás kaszkád Diasztolés diszfunkció Szisztolés diszfunkció K+-vesztés; acidózis EKG-eltérések Mellkasi fájdalom Kábult szívizom Sejthalál
Teljes elhalás
P. A. Poole-Wilson. European Heart Journal Supplements (2002) 4
[email protected]
2015
Plakk-disruptio/erosio Thrombosis +/- embolisatio
Acut myokardium-ischaemia ST-eleváció nincs Nekrosismarkerek
Nekrosismarkerek
ST-eleváció van Nekrosismarkerek
NEM
Instabil angina
NEM ST MI
ST MI
Rendszerint NINCS Q
Rendszerint Q
STEMI - NSTEMI
[email protected]
2015
OMSZ STEMI 2013
[email protected]
2015
STEMI - EKG o A STEMI EKG-kritériumai: ST-eleváció két összetartozó elvezetésben, a V2-V3-ban 0,25mV férfiaknál 40 éves kor alatt 0,2mV férfiaknál 40 éves kor felett 0,15mV nőknél, és/vagy 0,1mV a többi elvezetésben. Inferior lokalizációnál a jobb kamrai elvezetéseket (különösen a V3R és V4R-t) minden esetben vizsgálni kell, a jobb kamrai infarceálódás felfedése érdekében. Izolált posterior lokalizáció gyanúja (V1-3 ST-depresszió >/= 0,05 mV) esetén a V7-9 elvezetéseket kell vizsgálni: ott >/= 0,05 mV ST eleváció (ffiakban 40 é kor alatt >/= 0,1 mV) infero-basalis infarctusra utal. Bal főtörzs elzáródásban az aVR-ben ST-eleváció, inferolaterálisan ST depresszió látszik. 8 vagy több elvezetésben mutatkozó > 0,1 mV ST depresszió, az aVR-ben és/vagy a V1-ben (egyébként nem kórjelző EKG mellett is) több ér, vagy a bal főtörzs elzáródására utal, kivált egyidejű hemodinamikai zavar esetén. 2015
[email protected]
OMSZ STEMI 2013
Bal főtörzs elzáródásban az aVR-ben ST-eleváció, inferolaterálisan ST depresszió látszik. 8 vagy több elvezetésben mutatkozó > 0,1 mV ST depresszió, az aVR-ben és/vagy a V1-ben (egyébként nem kórjelző EKG mellett is) több ér, vagy a bal főtörzs elzáródására utal, kivált egyidejű hemodinamikai zavar esetén.
STEMI - EKG
Fontos, hogy nagyon korai STEMI esetében lehet, hogy még nincs significans ST eleváció, esetleg csak a T hullámok „magas-csúcsossá” válása látható. Rövid időablakú típusos mellkasi fájdalom esetén erre is gondolni kell, és az EKG-t 1015 perc múlva meg kell ismételni. (Természetesen a beteg szállításával nem kell várakozni, amennyiben a klinikum alapján akut infarctus gyanúja merül fel, érdemes az ügyeletes PCI centrummal konzultáni.)
Típusos/gyanús klinikai kép esetén STEMI mellett szóló egyéb EKGjelek: valószínűleg újkeletű bal Tawara-szár blokk (BTSZB) kamrai pacemaker-ritmus ST-eleváció az aVR elvezetésben folyamatosan fennálló ischaemiás tünetek diagnosztikus ST-eleváció nélkül (lásd: OMSz NSTE-ACS eljárási rend!)
OMSZ STEMI 2013
[email protected]
2015
Anterior STEMI
[email protected]
2015
Inferior STEMI
[email protected]
2015
OMSZ STEMI 2013
[email protected]
2015
Terápia
Pozícionálás SpO2/O2 RR EKG sl. NG véna ASA clopidogrel morfin heparin
[email protected]
Egy időben
MONA
2015
Szükség szerint: iv. β-blokkoló iv. NG (GP IIb-IIIa gátló)
+ 60 perc
[email protected]
2015
NG sl. 1 exp. 5 percenként, max. 3x Előtte mindig RR, P-kontroll Ellenjavallt: (Allergia) RR < 90 Hgmm P < 50/min JK-i MI PDE-5 gátlók HO-CMP pericarditis constrictiva ICP-
[email protected]
2015
Nitroglicerin Nitroglicerin (a továbbiakban: NG)
Sublingualis adása prehospitális ellátásban továbbra is az első választandó módszer. Adagolása: 1 exp. (0,4 mg), majd (ha ismétlés szükséges) ideálisan a szállítás megkezdése után 5 percenként, max. 3x; minden alkalmazás előtt RR- és pulzus (P)-kontroll. Az iv. NG rutinszerű adása STEMI esetén 3 esetben indikált: heveny balszívfélelégtelenség, hypertensio, illetve kábító fájdalomcsillapító hatására sem szűnő ischaemiás fájdalom. A kezdő adag 0,5-1,0 mg/óra NG iv. A dozírozást az egyéni igényekhez igazodva, alulról titrálva kell beállítani. (A szokásos dózis 2-3 mg/h.). Kizárólag perfúzorban adagolható. Nitrát készítmények alkalmazásának ellenjavallatai: hipotenzió (<90 Hgmm), súlyos brady/tachycardia, jobb kamrai infarktus gyanúja, valamint az előzetesen (48 órán) belül bevett foszfodiészteráz-5 gátló (pl. Viagra). OMSZ STEMI 2013
Iv. kábító fájdalomcsillapító (Morphin 5-15 mg frakcionáltan, titrálva) Törekedni kell a beteg teljes fájdalommentességére. STEMI-ben a nem szteroid gyulladáscsökkentők szigorúan ellenjavalltak. 2015
[email protected]
elégtelenség, hypertensio, illetve kábító fájdalomcsillapító hatására sem szűnő ischaemiás fájdalom. A kezdő adag 0,5-1,0 mg/óra NG iv. A dozírozást az egyéni igényekhez igazodva, alulról titrálva kell beállítani. (A szokásos dózis 2-3 mg/h.). Kizárólag perfúzorban adagolható. Nitrát készítmények alkalmazásának ellenjavallatai: hipotenzió (<90 Hgmm), súlyos brady/tachycardia, jobb kamrai infarktus gyanúja, valamint az előzetesen (48 órán) belül bevett foszfodiészteráz-5 gátló (pl. Viagra).
Ópiát, ASA, alvadásgátló
Iv. kábító fájdalomcsillapító (Morphin 5-15 mg frakcionáltan, titrálva) Törekedni kell a beteg teljes fájdalommentességére. STEMI-ben a nem szteroid gyulladáscsökkentők szigorúan ellenjavalltak. Acetil-szalicilsav (ASA) 250 mg ASA szétrágatása kötelező, ha kontraindikáció nem áll fenn. Alkalmazásától eltekinthetünk, ha a beteg rendszeresen szed ASA-t, és az aznapi adagot már bevette. Clopidogrel Clopidogrel adandó minden STEMI-s betegnek már a helyszínen, függetlenül attól, hogy melyik reperfúziós eljárást (PCI-t vagy thrombolysist) választjuk a továbbiakban: primer PCIre szállított betegeknél egységesen 600 mg p.o. clopidogrel alkalmazandó míg thrombolysis előtt 300 mg. Heparin A frakcionálatlan Na-heparinból 5000 NE adandó iv. OMSZ STEMI 2013
[email protected]
2015
Kábítószer (iv.) Morphin: 2-4 mg-onként, max. 15 (25-30) mg Pethidin NSAID, Tramadol, Nalbuphin
[email protected]
2015
PCI versus lysis Reperfúziós terápia (elsősorban PCI) javallott: minden perzisztáló ST-elevációval, vagy (feltételezetten újkeletű) balszárblokkal észlelt betegnél, a panaszok kezdetétől számított 24 órán belül folyamatos iszkémia tüneteit mutató betegnél még 12 órán túl is, vagy ha a fájdalom és az EKG eltérések ingadoznak Reperfúziós terápia (primer PCI) javasolt stabil betegek esetében is, a tünetek kezdetétől számított 12-24 órán belül.
Helyszíni thrombolysis kivételesen, a tünetek kezdetétől számított 12 órán belül, abban az esetben indokolt, ha a PCI várhatóan csak a fent részletezettek szerinti jelentős késéssel kezdhető meg: o a STEMI diagnózisának felállításától (EKG) számítva a PCI centrum bejárata 120 percen belül nem érhető el illetve,ha o a PCI centrum bár időben elérhető lenne, de technikai okok miatt nem képes beteget fogadni, továbbá ha a tárgyi (gyógyszer) és személyi (kompetencia) feltételek a beavatkozáshoz adottak, és ellenjavallat nem áll fenn. OMSZ STEMI 2013
[email protected]
2015
Amikor a mielőbbi PCI feltétlenül javasolt
cardiogen shock Killip 3 stádiumú szívelégtelenség „rescue” PCI ellenjavallt fibrinolysis
OMSZ STEMI 2013
[email protected]
2015
Mentésirányítás
Mentőellátás
Összefoglalás I. A mellkasi fájdalom gyakori panasz súlyos kórfolyamatot jelezhet alapos értékelést kíván
[email protected]
2015
Összefoglalás II. Ha szívizom-iszkémiát gyanítunk: NE PRÓBÁLJUK A HELYSZÍNEN KIZÁRNI ! első ellátás: MONA mielőbb készüljön 12 elvezetéses EKG STEMI? - mérlegeljük a reperfúzios kezelés lehetőségeit
[email protected]
2015
