Heveny aortadisszekció. Tüd embólia

rv y zl y" ê ls} l rê hê z yn zz np ê l s s
{
z i hu

hꋈ™ˆ‘œêˆŽ„–Œê‰5‡„’ê–Œ‘‡•I„ê ˆ5—5–„ê–Q•ŠL––>ŠŒê’–—5œ’‘ y˜‡„–ês5–I z{l±êh‘ˆ–—ˆŒ’IŠŒ„Œê>–êp‘—ˆ‘B™ê{ˆ•5“Œ5–êp‘—>ˆ— yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª©²ê¡©Â¡Ã®ê©À¡£­ sˆ™ˆˆ>–Œê†B®êkyêy|khzês
zs±êz{l±êh‘ˆ–—ˆŒ’IŠŒ„Œê>–êp‘—ˆ‘B™ê{ˆ•5“Œ5–êp‘—>ˆ—±ê ¦§¢ªêzˆŠˆ‡±êw>†–Œê˜­ê¤­±êl¾„Œ®ê•˜‡„–ÍŒ†„•ˆ­–’—ˆ­˜¾–ˆŠˆ‡­‹˜

A

heveny mellkasi fájdalom gyakori panasz. A ment"khöz befutó hívások egynegyedét indokolja mellkasi fájdalom.7 A sürg"sségi ellátásban a potenciálisan életveszélyes, azonnali ellátást igényl" kórképekre koncentrálunk. Bár gyakorisága miatt els"ként mindig az akut koronária szindrómára gondolunk, nem feledkezhetünk meg a további négy ritkább, de ugyancsak veszélyes kórképr"l. E kórképek téves értelmezése és a heveny koronária szindrómák algoritmusa alapján végzett kezelése katasztrófához vezet.

Heveny aortadisszekció A mellkasi, illetve abdominális aorta intimáján keletkez" repedés a véráramlás irányában tovaterjed, és ál-lumen kialakulásához vezet. A „Stanford A” típusú disszekció az aszcendens aortán kezd"dik, s járhat a deszcendens aorta érintettségével, illetve el"fordulhat anélkül is. A „Stanford B” típusú disszekció a deszcendens aortán, a bal arteria subclavia eredése alatti szakaszon lép fel. A repedés lokalizációjától, illetve a terjedés irányától függ"en nagyon színes a klinikai kép; a mellkasi fájdalom mellett magában foglalhat egyéb kardiológiai, neurológiai és renális eredet+ tüneteket. Az A típusú disszekció ráterjedhet a koszorúér-szájadékra, s ilyenkor a klinikai kép infarktusjeleket is magában foglalhat (pl. ST-elevációs EKG-t). Az aortabillenty+re terjed" szakadás billenty+elégtelenség tüneteivel járhat, máskor betörhet a pericardiumba, s a tüneteket az akut tamponád dominálja. Az anamnézis nagyon jellemz" lehet. Amennyiben a mellkasi fájdalmat syncope, illetve neurológiai góctünetek kísérik, azonnal felmerül a disszekció lehet&sége. Maga a fájdalom

nagyon jellegzetes, a panaszok kezdetekor maximális intenzitású, tép"-szakító jelleg+, kisugározhat az interscapularis, illetve abdominális területekre.10 Fizikális vizsgálattal a betegek harmadában hallunk diasztolés regurgitációs zörejt, ötödében látunk neurológiai defektust, és 15–21%-ban találhatunk pulzusdeficitet, illetve 20 Hgmm-t meghaladó vérnyomáskülönbséget a karokon.8,10 A mellkas-rtg kiszélesedett mediastinumot igazolhat, az aortakontúr elmosódottá válhat; aortadiszlokáció, esetenként pleurális folyadék látható. A negatív rtg-lelet jelent"sen csökkenti, de nem zárja ki a disszekció lehet"ségét.10 Az ágymelletti transthoracalis echokardiográfia sok információt szolgáltató, els& lépcs&s eszköz. A biztos diagnózist a transoesophagealis echokardiográfia, a CT-angiográfia, illetve az MRI-vizsgálat hasonlóan nagy szenzitivitással és specificitással biztosítja.12

Tüd#embólia A tüd"embólia a sürg"sségi ellátásban gyakori, s egyúttal gyakran elnézett betegség. A diagnózist nehezíti számos embóliára hajlamosító társbetegség jelenléte. Azt, hogy az embólia milyen keringési következményekkel jár, az érelzáródás kiterjedtsége mellett ugyancsak dönt"en befolyásolják a társbetegségek és az életkor. Napjainkban a „masszív tüd"embólia” fogalmát nem annyira az anatómiai eltéréshez, mint inkább a keringési következményekhez kötjük.17 A tüd&embólia tünetei: a pleurális jelleg+ mellkasi fájdalom, légszomj, gyengeség nem specifikus. A fizikális jelek sem utalnak egyértelm+en a kóreredetre, leggyakoribb lelet a tachypnoe és a tachycardia. A mellkasfelvételen leírt megannyi hagyományos „embólia-

y˜‡„–ês5–I®êhꋈ™ˆ‘œêˆŽ„–Œê‰5‡„’ê–Œ‘‡•I„ꈏ5—5–„ê–Q•ŠL––>ŠŒê’–—5œ’‘ê

9

jelr"l” (elevált hemidiaphragma, pleurális folyadék stb.) bebizonyosodott, hogy önmagában diagnosztikus érzékenysége kicsi. A jól ismert EKG-jelek (S1 Q3 T3) meger"síthetik a diagnózist, azonban hiányuk nem zárja ki a pulmonális embóliát. Hatékonyabb, ha a rendelkezésre álló anamnesztikus, illetve egyszer+ vizsgálatokkal nyerhet" adatokat együttesen vizsgáljuk. Az utóbbi években két pontozásos skálát is bevezettek a tüd"embólia el"zetes valószín+ségének megítélésére. Az egyiket Wells és munkatársai közölték (Wells-skála), a másikat Genfb"l Wicki és munkatársai publikálták („genfi pontrendszer”).14,16 A gyakorlatban nagyon jól alkalmazható skálákat az 1. táblázat szemlélteti. A véralvadás és az alvadékbontás az egészséges ¡­ê—5…5„—­êhê—Q‡Lˆ…IŒ„ꎏŒ‘ŒŽ„Œê™„I–B‘T–>Š>‘ˆŽê ˆŠB—>>–ˆêŽŒ‘ŒŽ„Œê„‡„—’Žê„„“5‘ nˆ‘‰Œê–Ž5„ w’‘—–5 lLˆ—ˆ–ꈐ…IŒ„ê½ê>œ™>‘5–ê—•’…IŒ– w˜˜–êñ¡ªª½“ˆ•† tT—>—ê„êŽHˆR—…„‘

ˆ—Ž’•ê¦ªÀ§©ê>™êŽHH——

ˆ—Ž’•êñ¨ªê>™ w„jv¢êð£¦êoŠ w„jv¢ê£¦À£¨±©êoŠêŽHH—— whv¢ê𤨱§êoŠ whv¢ê¤¨±§À¥©±©êoŠêŽHH—— whv¢ê¦ªÀ§¡±¢êoŠêŽHH—— whv¢ê§¡±£À¨¢±¤êoŠêŽHH—— h—ˆˆ†—„–Œ„ lˆ™5—ꋈŒ‡Œ„“‹•„Š„

Т С У С Т Т С Ф У Т С С С

rŒ‘ŒŽ„Œê™„I–B‘T–>Š®ê „„†–’‘œ®êªÀ¤ê“’‘—ê½êŽHˆ“ˆ–®ê¥À¨ê“’‘—ê½ê„Š„–®êó©ê“’‘— ~ˆ–¾–Ž5„ w’‘—–5 lLˆ—ˆ–ꈐ…IŒ„ê½ê>œ™>‘5–ê—•’…IŒ– w˜˜–êñ¡ªª½“ˆ•† tT—>—½Œ’…ŒŒ5†ŒIê„êŽHˆR—…„‘ t>œ™>‘5–ê—•’…IŒ–ꍈˆŒ hê„—ˆ•‘„—B™ê‡Œ„Š‘IŒ–ꎈ™>–…>ꙄI–B‘T±êŒ‘—ê „êˆ…IŒ„ o„ˆ’“—œ–Œ– p–ˆ•—ꆄ•†Œ‘’„

С±¥ С±¥ С±¥ У У С С

rŒ‘ŒŽ„Œê™„I–B‘T–>Š®ê „„†–’‘œ®êªÀ¡ê“’‘—ê½êŽHˆ“ˆ–®ê¢À¦ê“’‘—ê½ê„Š„–®êó§ê“’‘—

10

szervezetben is folyamatosan zajlik. A fibrinpolimer hasításakor speciális partikulum, két összekapcsolódott fibrin D-terminálisból álló D-dimer keletkezik. ELISA, illetve turbidimetriás tesztekkel a D-dimer szintje mérhet". Bár a D-dimer érzékenyen jelzi a fibrint, a fibrin nem jelzi érzékenyen a kiterjedtebb trombotikus folyamatokat. Mindazonáltal bizonyos határérték alatt (többnyire <500 µg/ml) a D-dimer-teszt a tromboembólia valószín+ségét er"sen csökkenti.4 Az echokardiográfia nagyon fontos diagnosztikus eszköz. A transthoracalis, illetve transoesophagealis ultrahangvizsgálat a heveny jobbkamra-terhelés jelei mellett esetenként magát a mozgásban lév" („in transit”), vagy a pulmonális ágakban lovagló embólust is igazolhatja, illetve segít kizárni olyan alternatív diagnózisokat, mint az aortadisszekció, a perikardiális tamponád, illetve a szívinfarktussal összefügg" szívizom-diszfunkció. Az elmúlt években a kontrasztos pulmonális CT-angiográfia a heveny tüd&embólia diagnosztikájának pillérévé vált. A vizsgálat szenzitivitása 90–100%-os, specificitása pedig 89–94% körüli.6 Számos radiológus már nem az invazív angiográfiát, hanem az érzékenyebb CT-angiográfiát tekinti arany-standard módszernek.6 Az egyéb okokkal nem magyarázható vérnyomáseséssel (<90 Hgmm szisztolés érték, illetve >40 Hgmm nyomásesés) kísért masszív embólia kezelésében a trombolízis költséghatékony terápia, a keringésmegingással nem járó embóliákban viszont ez nem igazolódott, még a jobb kamrai diszfunkcióval járó esetekben sem.

Nyel#cs#-ruptura (Boerhaave-szindróma) A spontán nyel"cs"-ruptura ritka, de nagyon veszélyes kórkép, a diagnózis elvétése végzetes lehet. Ismerünk közléseket, amikor heveny koronária szindrómának diagnosztizálták, és ennek megfelel"en tévesen heparinnal kezelték a nyel"cs"-rupturás betegeket. A Boerhaave-szindróma id"sebb emberek betegsége, s elhúzódó, er"teljes hányás szöv"dményeként jelentkezik. El"fordulhat azonban nyel"cs"repedés korrozív anyagok hatására, valamint mellkasi trauma, illetve CPR (Cardio-Pulmonalis Resuscitatio) következtében is. Napjainkban a legtöbb nyel&cs&-perforáció diagnosztikus, illetve terápiás orvosi beavatkozás során keletkezik.13 Bármilyen eredet+ is a perforáció, a baktériumokban gazdag nyál és a kémiailag irritáló gyomornedv, illetve epe fulmináns mediastinalis gyulladást okoz. A mediastinum felé irányuló folyadékmozgás hipovolémiát eredményez, mely a szepszishez társulva sokkhoz vezet. Tipikus esetben az anamnézisben a hányást követ"en fellép" intenzív mellkasi fájdalom, köhögés és légszomj szerepel, azonban a hányással való összeyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª©²ê¡©Â¡Ã®ê©À¡£­

függés az esetek jó részében hiányozhat. Fizikális vizsgálattal subcutan emphysemát találhatunk, illetve a pleurális folyadéktól függ"en tompulat kopogtatható. Tizenkét órán túljelentkez"knél a klinikai képet a szepszis uralja. Bár a mellkasi rtg-vizsgálat negatív eredménnyel is járhat, a kép többnyire kóros subcutan emphysemát, pneummediastinumot, pleurális folyadékot, illetve a mediastinum kiszélesedését látjuk. A beteg kés"i orvoshoz fordulása, illetve a diagnosztikus késlekedés a fatális kimenetel meghatározó tényez"je.

Pneumothorax A primer spontán pneumothoraxban szenved" betegek rendszerint hirtelen kezd&d&, éles, pleurális jelleg) mellkasi fájdalommal és mérsékelt légszomjjal jelentkeznek. Hátterében a legtöbb szerz" szerint egy szubpleurális bulla rupturája áll.9,11 Férfiaknál gyakrabban fordul el", a dohányzás és a sovány-magas testalkat ismeret hajlamosító tényez". Kisebb pneumothoraxnál a fizikális vizsgálat negatív eredménnyel járhat, nagyobb kiterjedés+ felett a légzési hang hiányzik, a pectoralis fremitus csökkent, a kopogtatási hang pedig hiperrezonáns.11 A diagnózist az álló testhelyzet+ AP mellkasfelvétel er"síti meg. Újabban felhívják a figyelmet arra, hogy a mellkasfelvételek alapján különböz" formulákkal kalkulált ptx-kiterjedés közepes, illetve súlyos esetekben a valódi ptx-nagyságot alulbecsüli.9 A feszül" pneumothorax gyorsan romló vérnyomáseséssel, fokozódó légszomjjal, cyanosissal és tachycardiával hívja fel magára a figyelmet; fizikális vizsgálattal juguláris véna disztenziót, illetve trachea-deviációt észlelhetünk. Az els" esetben jelentkez" kis kiterjedés+ (részleges, rendszerint apikális elhelyezkedés+) ptx nem igényel kezelést, ismétl"d" esetekben kórházi kivizsgálás javasolt.11 A nagyobb kiterjedés+, illetve tünetekkel járó pneumothoraxot leveg"evakuációs eljárással kezeljük. A különböz" vezérfonalak nem egységesek a javasolt beavatkozás tekintetében. Szóba jöhet az egyszeri, illetve ismételt manuális aspiráció, Heimlich-billenty+ behelyezése, illetve az intercostalis katéter behelyezését követ" folyamatos szívó drenázs.9

fordulhat pericarditis tumoros betegségek szöv"dményeként, és egyes gyógyszerek hatására is. Pericarditis társulhat aortadisszekcióhoz, a szívinfarktus heveny fázisához, illetve jelentkezhet 2-3 héttel infarktus után (Dressler-szindróma). A pericarditis és a myocarditis számos kóroki tényez"n osztozik, a két kórkép gyakran együttesen jelentkezik. A szívizom érintettségét a szérum biomarkerszintjének emelkedése jelzi. A mellkasi fájdalom a leggyakoribb panasz. Tipikus esetben a beteg éles, késszúrásszer) fájdalomról panaszkodik, mely belégzésre fokozódik, ül& testhelyzetben, el®örnyedve pedig mérsékl&dik. A kép sajnos nem mindig típusos, s a retrosternalis, hátba kisugárzó fájdalom angina pectoris gyanúját vetheti fel. Lényeges, hogy a panaszok ekkor is terhelést"l függetlenül lépnek fel, a fájdalom tartós, nitroglycerinre nem reagál. A panaszok kezdetét megel"z"en tapasztalt myalgia, gyengeség gyakori panasz, és nem utal specifikus etiológiára. A nagy lázkiugrásokkal járó h"menet bakteriális eredetre utalhat. Fizikális vizsgálattal a jellegzetes háromfázisú dörzszörejt észlelhetjük. A pericarditises EKG-ra az els" órákban-napokban, a diffúz (az aVR kivételével valamennyi elvezetésben észlelhet"), felfelé konkáv ST-eleváció a jellemz". A pitvari érintettséget az aVR elvezetésben a PR szakasz elevációja, egyéb elvezetésekben pedig (legmarkánsabban a V5-V6-ban) a PR szakasz depressziója jelzi. A zajlás során az ST és PR szakaszok elevációja megsz+nik, majd hosszabb-rövidebb ideig fennálló diffúz T-hullám-inverzió után áll helyre a normális EKG-kép.2 A pericarditis a sürg"sségi orvos számára els"sorban differenciáldiagnosztikai kihívást jelent. A perikardiális tamponád tünetek kialakulása nem csak a folyadék mennyiségét"l, hanem a felhalmozódás ütemét"l is függ. A tamponádot a juguláris vénák disztenziója, a hipotenzió és az elmosódott szívhangok együttese jellemzi. Esetenként fokozott belégzési vérnyomásesést, azaz „paradox pulzust” láthatunk. Az echokardiográfia nem csak a folyadék jelenlétét bizonyítja, hanem egyéb funkcionális rendellenességeket is, mint például a jobb pitvar szisztolés, illetve a jobb kamra diasztolés kollapszusát, valamint a vena cava inferior disztenzióját, mely a beteg légzési fázisaival nem mutat lényeges változást.

Heveny perimyocarditis Az akut pericarditis nem ritka betegség, a kórházi felvételek 0,1%-áért felel"s.2 A betegség kockázata összefügg a myocardium érintettségével, illetve az etiológiával. A suppurativ pericarditis mortalitása nagy.2 A tényleges etiológia az esetek többségében tisztázatlan marad; az ismert kóroki tényez"k közt szerepelnek a virális, a bakteriális és a gombás infekciók, a köt"szöveti betegség, a veseelégtelenség, a myxoedema; el"y˜‡„–ês5–I®ê¢ªª©­5“•ŒŒ–꡾—Lê

Heveny koszorúér szindrómák Az akut koronária szindrómák közé azonos patomechanizmusú kórképek tartoznak. A háttérben a koronária atheroscleroticus sz+kületének súlyosbodása, illetve a koronáriaplakk rupturája, s a következményes trombotikus érelzáródás áll. Az ST-elevációval járó formában feltételezhet" az ér teljes keresztmetszetében észlelhet" teljes elzáródás. Az egyes kórké11

¢­ê—5…5„—­êhê{ptpꕌŒŽI–Ž5„ m„Ž—’•

w’‘—

ˆ—Ž’•êóꦥê>™ hê„5……Œ„Ž…IêˆŠŽˆ™ˆ–ˆ……ê£ê¶‹„„’–B—IꉄŽ—’•´ ìꓒŒ—B™ê†–„5‡Œê„‘„‘>Œ– ìꐄŠ„–™>•‘œ’5–¾…ˆ—ˆŠ–>Š ìꋜ“ˆ•†‹’ˆ–—ˆ•Œ‘„ˆŒ„ ìꆘŽ’•…ˆ—ˆŠ–>Š ìꄎ—B™ê‡’‹5‘œ5– h‘ŠŒ’Š•5‰Œ5™„êŒŠ„’—ꎒ•’‘5•Œ„–—ˆ‘IŒ– ñª±¥ê}êz{¾‡ˆ™Œ5†ŒIê„ê“•ˆˆ‘—5†ŒIꌇˆ>‘ sˆŠŽˆ™ˆ–ˆ……ê¢ê„‘ŠŒ‘5–ꈓŒI‡ê„êˆR—ꢤêI•5…„‘ hzh¾Žˆˆ>–ꄝꈏR—ê§ê‘„“ê–’•5‘ iŒ’„•Žˆ•–Œ‘—¾ˆˆŽˆ‡>–

¡ ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡

r’†Ž5„—®ê „„†–’‘œ®êªÀ¢ê“’‘—ê½êŽHˆ“ˆ–®ê£À¤ê“’‘—ê½ê„Š„–®ê¥À§ê“’‘—

pek között egyébként fokozatos az átmenet, közmegegyezés alapján az alábbi definíciókat használjuk: Instabil angináról beszélünk akkor, ha a betegek ischaemiás jelleg+ mellkasi fájdalmai a korábbiakhoz viszonyítva eltér" módon jelentkeznek. N"het a fájdalom intenzitása, tartama, szaporodhat az anginás epizódok száma, illetve egyre kisebb fizikai terhelésre jelentkezhetnek a panaszok. A beteg életében el"ször jelentkez" anginás epizódot, mivel nem tudhatjuk, hogy panaszai milyen irányba alakulnak, szintén az instabil angina kategóriába soroljuk. Nem ST-elevációs miokardiális infarktusban (NSTEMI-ben) szenved" betegek prezentációjakor az EKG-felvételen nem látható ST-eleváció, a tünetek és panaszok nagyon hasonlóak ahhoz, amelyeket az instabil anginásoknál látunk, azonban a szérum biomarkerpozitivitása igazolja, hogy bizonyos mérték+ szívizomnekrózis bekövetkezett. A fokális kis nekrózisokat trombocitarögök mikroembolizációja okozza, jelezvén, hogy a koszorúérben trombotikus folyamat zajlik. ST-elevációs infarktusról (STEMI-r"l) beszélünk, amennyiben a beteg akut tüneteit két vagy több egymáshoz csatlakozó EKG-elvezetésben a küszöbértéket meghaladó ST-eleváció kíséri. ST-elevációs infarktusban az ischaemiás tünetek rendszerint súlyosabbak és hosszasabban perzisztálnak, mint instabil anginában, illetve NSTEMI-ben. A szérumbiomarkerek a panaszok

kezdetét követ" 6 órán belül pozitívak. Amennyiben az akut ischaemiával jelentkez" beteg EKG-ján új kelet+ bal Tawara-szár-blokkot látunk, illetve nincs arra bizonyítékunk, hogy a bal Tawara-szár-blokk korábban is fennállt, a beteget a STEMI ellátási szabályai szerint kezeljük. Az ST-elevációs infarktus prehospitális diagnosztikája, s a betegek „gyorsított úton” (fast track), közvetlenül a katéteres laboratóriumba történ" szállítása, amennyiben késedelem nélkül kivitelezhet", a beteg életkilátásait javítja.5 A katéteres intervenció a reinfarktus, illetve egyéb szöv"dmények gyakoriságát is csökkenti. Hasonló gyorsító út alkalmazható az egyértelm+en nagy kockázatú NSTEMI-instabil angina betegcsoportban is. A prehospitális ellátás részleteit egy csatlakozó közlemény fogja ismertetni. A sürg"sségi osztályon a NSTEMI-instabil angina csoportban a klinikai és laboratóriumi adatok alapján, nemzetközileg elfogadott pontrendszerek segítségével végezhetünk további kockázatfelmérést. Az egyik ismert skálát, a TIMI pontrendszert a 2. táblázat mutatja be.1 Az akut koronária szindróma a gyakorlatban a mellkasi fájdalommal jelentkez" betegek egyharmadában igazolódik. A koszorúérbetegség jelenlétét, illetve annak kockázatát még korántsem tudjuk tökéletesen felmérni. Azon betegek között, akiket akut koszorúér szindróma „kizárásával” amerikai sürg"sségi ambulanciákról engednek haza, a kibocsátást követ" 4 hét során 5–8%-ban fordul el" infarktus, illetve szívhalál.3,7 Ezen a kórházi felvételek számának válogatás nélküli növelésével nem lehet segíteni. Az USA-ban a mellkasi fájdalommal jelentkez"k 50–60%-át veszik fel koronária"rz"kbe. E betegek 70%-át azonban utóbb úgy engedik otthonukba, hogy infarktus, illetve egyéb életveszélyes betegség nem igazolódik náluk. E „felesleges” felvételek évi 1,6 millió ápolási napért, és 4 milliárd dollár kiadásért felel"sek.3 Az egyedüli járható út a sürg"sségi osztályok meger"sítése, az osztályokon belül a „chest pain unit” m+ködésének megfelel" személyi és tárgyi feltételek megteremtése. A sürg"sségi osztályok és a katéteres intervenciós osztályok fejl"dése párhuzamos. A közeljöv"ben, a diagnosztikus er" növelésére, olyan új, noninvazív eszközök állnak majd rendelkezésünkre, mint a sürg"sségi multidetektoros CT koronáriaangiográfia.15

pyvkhsvt ¡­ê h‘—„‘êlt±êtk±êj’‹ˆ‘êt±êiˆ•‘Œ‘Žêwqstꈗꄏ­®ê{‹ˆê{ptpêyŒ–Žê z†’•ˆê‰’•ê|‘–—„…ˆêh‘ŠŒ‘„½u’‘¾z{êlˆ™„—Œ’‘êtp®êhêtˆ—‹’‡ê ‰’•êw•’Š‘’–—Œ†„—Œ’‘ê„‘‡ê{‹ˆ•„“ˆ˜—Œ†êkˆ†Œ–Œ’‘êt„ŽŒ‘Š­êqhthê ¢ªªª²ê¢¨¤®ê¨£¥¾¨¤¢­

12

¢­ê h•Œœ„•„„‹ê}±êz“’‡Œ†Žêko®êh†˜—ˆê“ˆ•Œ†„•‡Œ—Œ–­êkŒ„Š‘’–—Œ†ê†˜ˆ–ê „‘‡ê †’’‘ê ˆˆ†—•’†„•‡Œ’Š•„“‹Œ†ê „‘Œ‰ˆ–—„—Œ’‘–­ê j„•‡Œ’ê yˆ™ê¢ªª§²ê¡¥®ê¢¤¾£ª­

yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª©²ê¡©Â¡Ã®ê©À¡£­

£­ê i„‹•êyk®êj‹ˆ–—ê“„Œ‘ꆈ‘—ˆ•–®ê’™Œ‘Šê—’š„•‡ê“•’„†—Œ™ˆê„†˜—ˆê †’•’‘„•œê†„•ˆ­êp‘—ˆ•‘êqêj„•‡Œ’ê¢ªªª²ê§¢®ê¡ª¡¾¡¡ª­ ¤­ê i’‘„ˆ„˜›êo±êwˆ••Œˆ•êh®êkŒ„Š‘’–Œ–꓉ꓘ’‘„•œêˆ…’Œ–®ê Œ‘ê—•„‘–Œ—Œ’‘­êj˜••êv“Œ‘êoˆ„—’ê¢ªª¦²ê¡£®ê£¤¤¾£¥ª­ ¥­ê j„•–—ˆ‘–ˆ‘êz±êuˆ–’‘ênjp±êo„‘–ˆ‘êwzꈗꄏ­®êmŒˆ‡ê—•Œ„Šˆê—’ê “•Œ„•œê „‘ŠŒ’“„–—œê †’…Œ‘ˆ‡ê šŒ—‹ê ˆˆ•Šˆ‘†œê ‡ˆ“„•—ˆ‘—ê …œ“„––ê •ˆ‡˜†ˆ–ê —•ˆ„—ˆ‘—ê ‡ˆ„œ–ê „‘‡ê Œ–ê „––’†Œ„—ˆ‡ê šŒ—‹ê Œ“•’™ˆ‡ê’˜—†’ˆ­êl˜•êoˆ„•—êqꢪª§²ê¢¨®ê¢£¡£¾¢£¡©­ ¦­ê j‹˜Š‹—„Œê h±ê r„ˆ•’’‘Œê lh®ê j{ê „‘‡ê typê ’‰ê „†˜—ˆê —‹’•„†Œ†ê †„•‡Œ’™„–†˜„•êˆˆ•Šˆ‘†Œˆ–­êj•Œ—êj„•ˆêjŒ‘ꢪª§²ê¢£®ê¨£¥¾ ¨¥£­ §­ê l•‹„•‡—ê s±ê oˆ•Œ—ê q±ê i’––„ˆ•—ê sê ˆ—ê „­®ê {„–Žê ‰’•†ˆê ’‘ê —‹ˆê „‘„Šˆˆ‘—ê ’‰ê †‹ˆ–—ê “„Œ‘­ê l˜•ê oˆ„•—ê qê ¢ªª¢²ê ¢£®ê ¡¡¥£¾ ¡¡§¦­ ¨­ê o„Š„‘ê w±ê uŒˆ‘„…ˆ•ê jh±ê p––ˆ…„†‹ˆ•ê ltê ˆ—ê „­®ê {‹ˆê Œ‘—ˆ•‘„—Œ’‘„ê •ˆŠŒ–—•œê ’‰ê „†˜—ˆê „’•—Œ†ê ‡Œ––ˆ†—Œ’‘ê ÂpyhkÃ®ê ‘ˆšê Œ‘–ŒŠ‹—ꌑ—’ꄑ꒏‡ê‡Œ–ˆ„–ˆ­êqhthꢪªª²ê¢¨£®ê¨©§¾©ª£­ ©­ê rˆœê ht®ê yˆ™Œˆšê ’‰ê „‘„Šˆˆ‘—ê ’‰ê “•Œ„•œê –“’‘—„‘ˆ’˜–ê “‘ˆ˜’—‹’•„›®ê Œ–ê —‹ˆê …ˆ–—ê ˆ™Œ‡ˆ‘†ˆê †ˆ„•ˆ•ê ¡¥ê œˆ„•–ê ’‘¸ê lˆ•Šêtˆ‡êh˜–—•„„–ꢪª§²ê¡©®ê£ª£¾£ª¨­ ¡ª­êr’“„–ê t®ê k’ˆ–ê —‹Œ–ê “„—Œˆ‘—ê ‹„™ˆê „†˜—ˆê „’•—Œ†ê ‡Œ––ˆ†—Œ’‘¸ê qhthꢪª¢²ê¢¨§®ê¢¢¦¢¾¢¢§¢­

¡¡­ê u’““ˆ‘ê t±ê kˆê rˆ˜ŽˆŒ•ˆê {®ê w‘ˆ˜’—‹’•„›­ê yˆ–“Œ•„—Œ’‘ê ¢ªª¨²ê§¦®ê¡¢¡¾¡¢§­ ¡¢­ê z‹ŒŠ„ê {±ê ~„Œ„ê ±ê h“‰ˆê jjê ˆ—ê „­®ê kŒ„Š‘’–—Œ†ê „††˜•„†œê ’‰ê —•„‘–ˆ–’“‹„Šˆ„ê ˆ†‹’†„•‡Œ’Š•„“‹œ±ê ‹ˆŒ†„ê †’“˜—ˆ‡ê —’’Š•„“‹œ±ê„‘‡ê„Š‘ˆ—Œ†ê•ˆ–’‘„‘†ˆêŒ„ŠŒ‘Šê‰’•ê–˜–“ˆ†—ˆ‡ê —‹’•„†Œ†ê„’•—Œ†ê‡Œ––ˆ†—Œ’‘®ê–œ–—ˆ„—Œ†ê•ˆ™Œˆšê„‘‡êˆ—„¾„‘„œ–Œ–­ê h•†‹êp‘—ˆ•‘êtˆ‡ê¢ªª¦²ê¡¦¦®ê¡£¥ª¾¡£¥¦­ ¡£­ê }Œ„ê jt±ê ~‹œ—ˆê yp®ê i’ˆ•‹„„™ˆØ–ê –œ‘‡•’ˆ®ê ‡Œ„Š‘’–Œ–ê „‘‡ê —•ˆ„—ˆ‘—­êz˜•ŠêjŒ‘êuêhê¢ªª¥²ê¨¥®ê¥¡¥¾¥¢¤­ ¡¤­ê ~ˆ–ê wz±ê h‘‡ˆ•–’‘ê ky±ê y’‡Šˆ•ê tê ˆ—ê „­®ê kˆ•Œ™„—Œ’‘ê ’‰ê „ê –Œ“ˆê †Œ‘Œ†„ê ’‡ˆê —’ê †„—ˆŠ’•Œˆê “„—Œˆ‘—–Øê “•’…„…ŒŒ—œê ’‰ê “˜’‘„•œê ˆ…’Œ–®ê Œ‘†•ˆ„–Œ‘Šê —‹ˆê ’‡ˆØ–ê ˜—ŒŒ—œê šŒ—‹ê —‹ˆê zŒ“Œylkêk¾‡Œˆ•­ê{‹•’…êo„ˆ’–—ꢪªª²ê¨£®ê¤¡¦¾¤¢ª­ ¡¥­ê ~‹Œ—ˆêjz®êj‹ˆ–—ê“„Œ‘ꌑꗋˆêˆˆ•Šˆ‘†œê‡ˆ“„•—ˆ‘—­êw’—ˆ‘—Œ„ê •’ˆê ’‰ê ˜—Œ‡ˆ—ˆ†—’•ê j{­ê qê {‹’•„†ê p„ŠŒ‘Šê ¢ªª§²ê ¢¢®ê ¤©¾¥¥­ ¡¦­ê ~Œ†ŽŒê q±ê wˆ•‘ˆŠˆ•ê {}±ê q˜‘’‡ê hê ˆ—ê „­®ê h––ˆ––Œ‘Šê †Œ‘Œ†„ê “•’…„…ŒŒ—œê ’‰ê “˜’‘„•œê ˆ…’Œ–ê Œ‘ê —‹ˆê ˆˆ•Šˆ‘†œê š„•‡®ê „ê–Œ“ˆê–†’•ˆ­êh•†‹êp‘—ˆ•‘êtˆ‡ê¢ªª¡²ê¡¦¡®ê©¢¾©§­ ¡§­ê ~’’‡ê rl® ê t„’•ê w˜’‘„•œê ˆ…’Œ–­ê yˆ™Œˆšê ’‰ê „ê “„—‹’“‹œ–Œ’’ŠŒ†ê „““•’„†‹ê —’ê —‹ˆê Š’‡ˆ‘ê ‹’˜•ê ’‰ê ‹ˆ’‡œ‘„Œ†„œê –ŒŠ‘Œ‰Œ†„‘—ê “˜’‘„•œê ˆ…’Œ–­ê j‹ˆ–—ê ¢ªª¢²ê¡¢¡®ê¨§§¾©ª¥­

w5œ5„— hê mL™5•’–Œê ‘Ž’•5‘œ„—ê }Œ–ˆŠ•5‡Œê yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ê z„ŽŽI•‹5ê >–ê nœIŠœ‰Q•‡Lê ¢ª¢¦ê }Œ–ˆŠ•5‡±ê nŒˆ„¾—ˆˆ“Ãê ‰LŒŠ„Š„—I„ê“5œ5„—’—ê‹Œ•‡ˆ— ìê¡ê‰Lꖝ„Ž’•™’–ê•>–>•ˆêiˆŠœIŠœ5–„—Œêyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–êv–—5œ5•„± ìê¢ê‰Lꖝ„Ž’•™’–ê•>–>•ˆêt’Š5––ˆ•™Œêyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–êv–—5œ5•„­ w5œ5„—Œê‰ˆ—>—ˆˆŽ® ìêꖝ„ŽŒ•5‘œRꖝ„Ž™Œ–Š5ŽêˆŠ„5……ꈊœŒŽˆ®ê…ˆŠœIŠœ5–„—±êŠ„–—•’ˆ‘—ˆ•’IŠŒ„±ê•ˆ˜„—’IŠŒ„±ê’•—’“>‡Œ„±ê‘ˆ˜•’IŠŒ„ê •ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ꖝ„Ž™Œ–Š„±ê™„ŠœêˆŠ–ˆ•>–>•ˆêŒ•5‘œ˜Iꖝ5‘‡>Ž± ìêê£ê‹I‘„“‘5ê‘ˆê•>Šˆ……Œêˆ•ŽH†–Œê…Œ’‘œB—™5‘œ­ pˆ—>‘œ®êrq{ê>–ꐈŠ5„“’‡5–ꖝˆ•Œ‘—­ w5œ5„—‹’ê†–„—’„‘‡Iꌕ„—’Ž® ìê꒕™’–Œê‡Œ“’„±ê–„Ž™Œ–Š„¾…Œ’‘œB—™5‘œê5–’„—„ ìêꖝ„Ž„ŒêH‘>ˆ—•„ ìêêvvu€ ìêêTŽH‡>–Œêˆ‘Šˆ‡>œê‹’––„……B—5–5‹’êŽ•ˆ‡Œ—“’‘—’ŽêŒŠ„’5–„ ìêꋒ55•˜5–ê„ê“5œ5„—Œê„‘œ„Šêˆ…B•55–5…„‘ê•>–—Ꙉ™LŽê…ˆ—ˆŽŒ‘—>–Œê’Š5‹’ w5œ5„—ê…ˆ‘œR—5–5‘„Žê‹„—5•Œ‡ˆˆ®ê„ꐈŠˆˆ‘>–—Lê–5B—’——꣪ꑄ“­ hê55–‹ˆœˆŽê…ˆ—H—‹ˆ—LŽ®ê„êˆ…B•55–—êŽH™ˆ—Lˆ‘ꄝ’‘‘„­ w5œ5„—ê…ˆ‘œR—5–„®ê“’–—„ŒêR—’‘ꙄŠœê–ˆ>œˆ–ˆ‘ê„êŽI•‹5ê†B>‘±ê‡•­êi’•–êr„—„Œ‘ê‰LŒŠ„Š„—Iê•>–>•ˆ­ {’™5……ŒêŒ‘‰’•5†ŒI®ê£ªÃê©¡©¾¦§¥©

y˜‡„–ês5–I®êw5œ5„—ê

13