Heveny emésztőszervi megbetegedések Diagnosztikai alapok

Heveny emésztőszervi megbetegedések Diagnosztikai alapok Herszényi László SE. II. sz. Belgyógyászati Klinika

2015. október 14.

Bevezetés • Kórtörténet jelentősége!

• Fizikális vizsgálat jelentősége! – – – –

Inspectio Palpatio Percussio Auscultatio

• Kiegészítő vizsgálatok – Labor – Képalkotás (Radiológia)

• Szoros együttműködés műtéti szakmákkal !

Alapelvek - diagnosztikus filozófia • Kezdetben mindig gyakori betegségre gondoljunk • Próbáljuk meghatározni, hogy melyik szerv érintett  ezután próbáljuk tisztázni a konkrét betegséget • A beteget többször is meg kell vizsgálni (a klinikum 1-2 óra alatt is változik) • Vannak fizikális módszerekkel egymástól el nem különíthető kórképek • Ne egyedül döntsünk, kérjünk konzíliumot: • tapasztalt kolléga, radiológus, sebész, nőgyógyász, urológus

Hasi fájdalom - Kötelező kérdések • Mikor kezdődött a fájdalom? • Hirtelen vagy lassan alakult-e ki? • A fájdalom lokalizációja, kisugárzása, jellege? • Étkezéssel, székletürítéssel, vizeléssel összefügg-e? • Egyéb társuló tünet: hányinger, hányás, hasmenés, láz? • Egyéb társbetegség? Gyógyszeres kórtörténet? • Nőbeteg: terhesség, utolsó menstruáció?

Időskori hasi fájdalom – Nehézségek • Nehezebb az anamnézis felvétel (mentális funkciók; dementia) • Jellegtelen, atípusos tünetek

• Megváltozik a fájdalom érzékelése

• Szegényes fizikális lelet: nincs lokális érzékenység, izomvédekezés

• Gyakran nincs láz, nincs leucocytosis (súlyos infekció ellenére)

Anatómia és a hasi fájdalom lokalizációja Lép Epehólyag Pancreas

Máj

Gyomor Vese

Transpyloricus vonal

Vastagbél Coecum

Vékonybél

Appendix Hólyag Húgyhólyag, Uterus

Fizikális vizsgálat hasi fájdalom esetén (I) Alsó kéz: ellazult állapotban

Ellazult hasfali izomzat

Felső kéz: compressio

Palpatio Fájdalmas területet utoljára vizsgáljuk!

Fizikális vizsgálat hasi fájdalom esetén (II) Percussio • Májtompulat eltűnése • Gázos belek

• Kitágult bél szakasz

Fizikális vizsgálat hasi fájdalom esetén (III) Auscultatio

• Fokozott bélhangok: • Fokozott perisztaltika • Bél obstructio

• Csökkent bélhangok vagy „néma has”: • Paralyticus ileus • Perforatio • Generalizált peritonitis

Leggyakoribb sürgősségi hasi kórképek • Felső- alsó tápcsatornai vérzés • Fekély perforáció • Epekő colica - Cholecystitis • Pancreatitis • Appendicitis • Diverticulitis • Vékonybél-vastagbél elzáródás

GI vérzés Felső GI vérzés: • Haematemesis: a vér hányással ürül – diff. dg: haemoptoe, epistaxis, F-O-G.

• Melaena (a vér széklettel ürül) • hígabb, pépes, csillogó, szurokszerű

GI vérzés Felső GI vérzés: • Haematemesis: a vér hányással ürül – diff. dg: haemoptoe, epistaxis, F-O-G.

• Melaena (a vér széklettel ürül) • hígabb, pépes, csillogó, szurokszerű

Alsó GI vérzés: • Haematochezia

 friss vér a székletben

• Rectorrhagia

 széklet nélküli vérürítés

Heveny felső GI vérzés fontosabb okai • Pepticus fekélyek

• Mallory-Weiss laesio

• GERD

• Dieulafoy fekély

• Malignus tumorok

• Angiodysplasia

• GAVE (Gastric Antral

• Varixok

Vascular Ectasia)

Heveny alsó GI vérzés fontosabb okai • Aranyér (!) • Diverticulosis-Diverticulitis

• Colorectalis carcinoma • Vastagbél polyp

• IBD (Colitis ulcerosa, M. Crohn)

• Angiodysplasia

• Ischaemias colitis

Leggyakoribb sürgősségi hasi kórképek • Felső- alsó tápcsatornai vérzés • Fekély perforáció

• Epekő colica - Cholecystitis • Pancreatitis

• Appendicitis • Diverticulitis

• Vékonybél-vastagbél elzáródás

Perforáció • Fájdalom: „tőrdöfésszerű”, heves fájdalom • Sápadt, szenvedő, súlyos állapotú beteg • Collapsus, Shock • Májtompulat eltűnése

• Deszka-kemény has (izomvédekezés - déffence) – Localis peritonitis  órák múlva  Diffúz peritonitis

Szabad hasűri levegő - Pneumoperitoneum =

Perforáció

Perforáció – Szabad hasűri levegő

Szabad levegő

Hasi CT


Epekő colica „Négy F ” • • • •

Female Forty Fetty Fair

• Zsíros, fűszeres, nagyobb étkezés  – jobb bordaív alatti (epigastrialis), hátba sugárzó fájdalom – hányinger, hányás

Acut cholecystitis Ép epehólyag Gyulladt epehólyag

Epekövek Duzzadt nyálkahártya

Hasi UH

• Epekő colicát követő  Láz • Rossz közérzet, levertség • Gyulladásos markerek 

Epekő colica - Szövődmények Ép epehólyag

Gyulladt epehólyag

Mirizzi- syndroma Epekövek Duzzadt nyálkahártya

Acut cholangitis „Charcot-triász” • fájdalom • láz, hidegrázás • icterus

Acut biliaris pancreatitis


Acut Pancreatitis Diagnózis Klinikum

+ Laboratórium (amylase, lipase) + Képalkotás (UH, CT)

Acut Pancreatitis – Klinikum Anamnézis Hasi fájdalom – Localisatio:

felhasi régió

– Intenzitás:

enyhe-közepes  súlyos

– Kisugárzás: körkörösen és hátba (betegek 50%-ában) Hányinger és hányás • Hányinger: 90%-ban • Hányás: súlyos fájdalomhoz társul

Acut Pancreatitis Fizikális vizsgálat Súlyos pancreatitis: • Súlyos beteg képe

• Diffúz hasi nyomásérzékenység

Gray-Turner jel*

• Izomvédekezés + (felhas)

Súlyos pancreatitis – kiegészítő jelek • Gray-Turner jel:

ecchymosis a has széli részein

• Cullen jel:

periumbilicalis ecchymosis

Cullen jel *

*

a hemorrhagiás pancreas exsudatum extravasatiója

Acut Pancreatitis Radiológiai Diagnózis • Natív hasi felvétel

• Hasi UH (US)

„Sentinel” loop

Diffúzan vastagabb pancreas

• Hasi CT Acut necrotisaló pancreatitis A legfontosabb képalkotó eljárás • 48 - 72 órán belül kell elvégezni


Acut appendicitis - Klinikum • Epigastrialis fájdalom  McBurney pont • Rebound fájdalom

• Blumberg-tünet Epigastrium

• Psoas-tünet • Hányinger, hányás

• Étvágytalanság • Hőemelkedés • Leucocytosis (balra tolt vérkép) • CAVE: discrét micr. haematuria is jelen lehet!


Hinchey-féle osztályozás

Diverticulitis „Bal oldali appendicitis”

Tünetek •

Hasi fájdalom, hányinger, hányás,

•

Székrekedés/hasmenés

•

Láz, leucocytosis

• •

Dysuria, gyakori vizelési inger 20%-ban súlyos szövődmények



•

Vérzés

•

Abscessus

•

Perforatio

•

Peritonitis (faeculens)

•

Fistula

•

Strictura-obstructio

Leggyakoribb sürgősségi hasi kórképek • Felső- alsó tápcsatornai vérzés • Fekély perforáció • Epekő colica - Cholecystitis • Pancreatitis • Vese colica, Pyelonephritis

• Appendicitis • Diverticulitis • Vékonybél-vastagbél elzáródás

Bélelzáródás - Képalkotás Vékonybél ileus

Vastagbél ileus

Natív has

Hasi CT

Smith et al. Surgery 2012; 30: 6.

Heveny GI kórképek Összefoglalás • Szokásosnál is nagyobb gondosság (anamnézis, fizikális vizsgálat) ! • Kezdetben gyakori betegséget keressünk! • A pácienst többször is vizsgáljuk meg! • Diagnosztikus polipragmázia is megengedett! • Ne egyedül döntsünk (radiológus, sebész, nőgyógyász, urológus) !

Javasolt irodalom • A belgyógyászat alapjai. Szerk.: Tulassay Zsolt; Medicina 2011; 2015 • Sürgősségi betegellátás. Szerk. Sirák András, Kalabay László, Mátrix 2013 • A belgyógyászati fizikális diagnosztika alapjai. Szerk. Szarvas F. – Csanády M. Semmelweis Kiadó, 2000 • Klinikai belgyógyászat. Szerk.: Forbes, Jackson; Medicina, 1999 • Bates’ Guide to physical examination and history taking; Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

Köszönöm a figyelmet!

Heveny emésztőszervi megbetegedések Diagnosztikai alapok

Recommend Documents