A kutyák heveny hasnyálmirigy-gyulladásának korszerû gyógykezelése

■ KISÁLLAT

A kutyák heveny hasnyálmirigy-gyulladásának korszerû gyógykezelése Irodalmi összefoglaló

134. 221–231.

2012/4

K. Pápa – P. Vajdovich – Á. Sterczer – R. Psáder – K. Vörös: Up-to-date treatment of acute pancreatitis in dogs. Literature review

Pápa Kinga*, Vajdovich Péter, Sterczer Ágnes, Psáder Roland, Vörös Károly SZIE-ÁOTK, Belgyógyászati Tanszék és Klinika. István u. 2. H-1078 Budapest. *E-mail: papa.kinga@ aotk.szie.hu

Összefoglalás. Az elmúlt években a kutyák hasnyálmirigy-gyulladásának gyógykezelési irányelvei jelentôsen változtak. Munkánk célja az új kezelési javaslatok ismertetése. A súlyos, heveny hasnyálmirigy-gyulladás gyógykezelésének mihamarabbi megkezdése létfontosságú, beleértve a gyakori szövôdmények intenzív elhárítását is. A kezelés alapvetôen a folyadékpótlás, az enteralis táplálás és a fájdalomcsillapítás alkotta hármas pilléren nyugszik. Az infúzióadás célja a szöveti perfúzió helyreállítása, a beteg rehidrálása, valamint a fenntartó infúzió biztosítása. A kezelés fontos része az energiaigényt fedezô és egyben a hasnyálmirigyet „nyugalomban tartó” táplálás. Mindez a legjobban jejunalis tápszondán keresztül adagolt, folyékony gyógytáppal valósítható meg. A betegségre kínzó hasi fájdalmasság jellemzô, ami leginkább opiátszármazékokkal enyhíthetô. Az egyik leggyakoribb tünet, a hányás csillapítása is gyakran indokolt, amire újabban az NK-1–receptor antagonista maropintantot tartják megfelelô szernek. Általános, gyulladásos válaszreakció, ill. szeptikus szövôdmény kialakulása esetén nélkülözhetetlen a széles spektrumú antibiotikumkúra. A hasnyálmirigy-gyulladásos betegekben sebészi beavatkozás ritkán szükséges. A számottevô altatási kockázat miatt hasüregi mûtét csak akkor javasolt, ha a betegség konzervatív úton nem orvosolható, pl. hasnyálmirigytályog vagy kiterjedt hasnyálmirigy-elhalás, valamint tartós, extrahepaticus epeúti elzáródás esetén. Summary. In the last decade the therapeutic guidelines of canine acute pancreatitis have significantly changed. The aim of this work is to provide a review on the recently accepted therapeutic principles. Early intensive therapy aiming at the complications is crucial in the management of severe acute pancreatitis. The treatment is based on the triad of fluid therapy, enteral nutrition and analgesia. The goal of the fluid therapy is to restore tissue perfusion, rehydration of the patient and the application of the maintenance fluid. Nutrition that fulfils energy requirement as well as ensures the ”resting” of the pancreas is a vital part of the therapy. The best route of the nutrition is enteral feeding via jejunal tube. Abdominal pain can be relieved, especially with opioid drugs. Maropitant as a NK-1–receptor antagonist is suggested to alleviate vomitus. Broad spectrum antibiotic therapy is essential in systemic inflammation and septic complication. Pancreatic abscess, large pancreas necrosis and permanent extrahepatic biliary tract obstruction may indicate laparotomy. Abdominal surgery is suggested only if medical treatment has failed because of the considerable risk of anaesthesia.

A heveny hasnyálmirigy-gyulladás a kutyák vélhetôen gyakori megbetegedése (21, 23, 24). Az elôfordulással kapcsolatos bizonytalanság többek között abból adódik, hogy ha a betegség enyhe lefolyású, akkor néhány nap alatt, akár spontán is meggyógyulhat, és a tulajdonos fel sem keresi az állatorvost. Súlyos formája azonban – különösen kései felismerés esetén – gyakran végzetes kimenetelû. Ebek heveny hasnyámirigy-gyulladásának gyógykezelése

221 122

A hasnyálmirigygyulladás hajlamosító okai nagyon sokfélék

A kezelés három pilléren nyugszik: – folyadékkezelés, – enteralis táplálás, – fájdalomcsillapítás

Ezért fontos a kórisme gyors felállítása, továbbá a súlyosság mértékének meghatározása mellett a szövôdmények korai észlelése és a gyógykezelés mihamarabbi megkezdése. Az utóbbi években az állatorvosi szakirodalom kezelési irányelvei, a bôvülô ismeretekkel párhuzamosan, jelentôsen változtak. Mindezek, a megbetegedett kutyákon szerzett tapasztalatok mellett, sokszor humánorvosi vizsgálatokon alapszanak. Az embereknél elért eredmények teljes átvétele kutyákra azonban nem lehetséges a részben eltérô oktan és klinikai lefolyás miatt (12, 24). Az ismert oktanú betegségekben a gyógykezelés elsô lépése a kiváltó ok megszüntetése. A kutyák hasnyálmirigy-gyulladásának kialakulásában számos kockázati tényezô ismert ugyan, de a pontos oktan többnyire nem, és ilyenkor a betegséget idiopathicus eredetûnek tartjuk. Pancreatitisre hajlamosít a hyperlipidaemia, amely kialakulhat elhízás, túlzottan zsíros eleség etetése, ill. hormonális megbetegedések, mint pl. hypothyreosis, cukorbetegség vagy hyperadrenocorticismus miatt, valamint örökletes alapon. Hasnyálmirigy-gyulladás bekövetkezhet még toxicosisok, hypercalcaemia, hasüregi sebészeti beavatkozások, hypovolaemiás sokk, szisztémás gyulladás, továbbá babesiosis következtében is. A betegség hátterében bizonyos mérgek (pl. etilénglikol, szerves foszforsav-észter), valamint gyógyszerek (pl. fenobarbital, kálium-bromid, szulfonamidok, furoszemid, ciszplatin) is állhatnak. A hajlamosító tényezôk megszüntetése, ill. gyógykezelése természetesen elengedhetetlen, de önmagában nem elegendô a már kialakult hasnyálmirigy-gyulladás orvoslásához (3, 9, 14, 23). A súlyos heveny esetek kezelése lényegében hármas pilléren, a folyadékterápián, az enteralis tápláláson és a fájdalomcsillapításon alapul. Ezek közül bármelyik elhagyása vagy nem megfelelô alkalmazása a beteg elhullásához vagy, szövôdmények kialakulása miatt, elhúzódó felépüléséhez vezethet. A súlyos esetekben gyakoriak az életet veszélyeztetô szövôdmények, amelyek idôben való felismerése és késedelem nélküli kezelése elengedhetetlen. A beteg tüneteihez igazodó egyéb gyógymód, valamint az esetleges társbetegségek orvoslása szintén kívánatos (23, 28). Folyadékkezelés

A hasnyálmirigyben a károsodott szöveti keringést helyre kell állítani

122 222

A betegség leküzdésében kulcsfontosságú az intravénás infúziós kezelés (23, 28). A folyadékadás kiemelt jelentôségének alátámasztására célszerû áttekinteni e betegség kórfejlôdését, valamint annak általános következményeit. A hasnyálmirigy emésztôenzimeket termel, és azokat inaktív formában tárolja. Ezek az enzimek – mint a tripszin, a kimotripszin, a foszfolipáz, a karboxipeptidáz és az elasztáz – katalitikusan rendkívül aktívak, erôsen szövetkárosítóak, és vérkeringésbe kerülve, életveszélyes folyamatokat indítanak el. Többlépcsôs védelmi rendszer akadályozza meg ezért a bélen kívüli, idô elôtti aktiválódásukat. Az aktiválódás elsô lépése a tripszinogén tripszin átalakulás, amit a többi enzim átalakulása követ. Az idô elôtti, nagy mennyiségû tripszin képzôdése a hasnyálmirigy önemésztôdését és súlyos gyulladás kialakulását idézi elô, ami károsítja a szerv mikrokeringését. A csökkent keringés fokozatos elhalást okoz. Az elhalt szövet további gyulladásos folyamatot indít. A szöveti keringés helyreállítása nélkül – azaz infúziós kezelés hiányában – a gyulladás gyorsan súlyosbodik, aminek súlyos helyi és általános következményei lesznek. Az eseményeket jól szemlélteti a „citokinvihar” elnevezés, ugyanis rendkívüli gyorsasággal, nagy mennyiségû gyulladásos mediátor – citokin – képzôdik. Ez a folyamat a „szisztémás gyulladásos válaszreakció” (systemic inflammatory response syndrome – SIRS), amelynek következménye a „sokszervi elégtelenség szindróma” (multiple organ dysfunction syndrome – MODS); (4, 22, 23, 28). A betegség leküzdése érdekében létfontosságú a rendkívül gyorsan lezajló gyulladásos mechanizmusba való gyógyszeres beavatkozás mielôbbi megkezdése. Humán gasztroenterológusok általánosan elfogadott nézete, hogy a tünetek megjelenése után legkésôbb 60 órán belül megkezdett kezeléssel lehet a legjobb eredményeket elérni (12, 15).

Magyar Állatorvosok Lapja 2012. április

1. táblázat. Folyadékterápia pancreatitisben Table 1. Fluid therapy in pancreatitis

Krisztalloid

Adag (ml/nap)

Készítmény

1. rehidráló

dehidráció% x ttkg x 10 ml

Ringer (R), Ringer-laktát (RL)

2. fenntartó

40–60 ml/ttkg

Balansol, RL + KCl + G

3. extra veszteség

200–1000 ml

R, RL

4. sokkterápia

90 ml/ttkg 1/3-a 20 perc alatt

Kolloid

5–20 ml/ttkg

sokkterápia

HAES 6% (hetastarch)

5 ml/ttkg 20 perc alatt

Dopamin

1–3 µg/ttkg/min CRI*

* CRI – constant rate infusion (folyamatos lassúcsepp-infúzió) 2. táblázat. A dehidráció mértékének (%) megállapítása egyes klinikai adatok alapján Table 2. Evaluation of the degree of dehydration (%) by clinical parameters Dehidráció mértéke

Általános állapot

Szemek

Nyálkahártyák

Ráncba emelt bôr

3–5%

normál

normál

normál

elsimul <2

6–8%

kissé tompult

enyhén beesett

tapadós/száraz

elsimul >3

10–12%

tompult

erõsen beesett

száraz +/– hideg

nem simul el

>15%

moribund

A hasnyálmirigy-gyulladás során olyan kóros folyamatok zajlanak, amelyek folyadékvesztéshez és kiszáradáshoz vezetnek: az állatok hánynak, nem esznek és nem isznak, az esetleges láz és hasi fájSzérum K+-koncentJavasolt K+-mennyiség dalom miatt intenzívebben lihegnek, hasmenésük rációja (mmol/l) (mmol/l) lehet. A szöveti keringés helyreállításán túlmenôen a folyadékterápia további célja a beteg rehidrálása, 3,5–5,5 20 az anyagcsere-folyamatokhoz nélkülözhetetlen 3,0–3,5 30 fenntartó folyadék biztosítása, valamint az ún. ext2,5–3,0 40 raveszteség pótlása. Extraveszteséget képeznek az 2,0–2,5 60 alkalmilag jelentkezô és a további folyadékvesztéshez vezetô tünetek (pl. hasmenés, intenzív lihe<2,0 80 gés); (5). A hasnyálmirigy-gyulladásos beteg infúziAz infúzió sebessége max. 0,5 mmol/ttkg/h kálium ós kezelése az 1. és a 2. táblázatban tekinthetô át. A folyadékkezelés során ügyelni kell a bevitel sebességére és mennyiségére, mert a túl gyorsan beadott infúzió tüdôvizenyôt idézhet elô. Súlyos esetben a tüdôvizenyôre való hajlam az erek kóros mértékben megnövekedett átjárhatóságával magyarázható, ami a SIRS részjelensége. A folyadékbevitellel A túlhidrálás elkerülése fontos a hasnyálmirigy-gyulladás szövôdményeként kialarendezni kell a savkuló heveny veseelégtelenségben is (28). bázis háztartást és az A folyadékbevitel megtervezésekor szem elôtt kell tartani a sav-bázis házionegyensúlyt tartás, valamint az ionegyensúly esetleges károsodását: jobbára metabolikus acidosis és hypokalaemia, hypochloraemia, hyponatraemia, alkalmanként hypo- vagy hypercalcaemia alakul ki (28). Klinikailag a legjelentôsebb ezek közül a hypokalaemia. Az alacsony káliumszint olyan mértékben csökkentheti a gyomor- és bélmozgásokat, ami akár a beteg elhullásához is vezethet (28). Hypokalaemiában az infúziót káliummal szükséges kiegészíteni. Az infúzió sebessége ne haladja meg a 0,5 mmol/ttkg/órát, mert ennél gyorsabb beadás esetén szívritmuszavar léphet fel (5). Az infúzió káliummal történô kiegészítéséhez szükséges ismereteket a 3. táblázat tartalmazza. A súlyos metabolikus acidosist – ha 3. táblázat. Infúziók kálium- (K+) kiegészítése Table 3. Guidelines for potassium supplementation in iv. fluids

Ebek heveny hasnyámirigy-gyulladásának gyógykezelése

223 122

A kezelés során ismételt sav-bázis- és ionmeghatározásra van szükség

A szöveti keringést kolloidok adásával kell támogatni

A friss vagy fagyasztott plazma többszörösen jótékony hatású

A SIRS miatt kialakuló vérnyomásesést is kezelni kell

a vér pH-értéke 7,2 alá csökken – Na-hidrogén-karbonátot tartalmazó infúzióval lehet rendezni. Ennek mennyisége (mmol) a 0,3xttkgxaktuális bázisfelesleg (ABE) képlete alapján, míg az infúzió mennyisége annak ismert Na-hidrogén-karbonátkoncentrációja (általában 155 mmol/l) alapján számítható ki. Ennek a mennyiségnek a felét 6 óra alatt kell beadni, a másik felét, az ismételt sav-bázis vizsgálatot követôen, szükség esetén. Ennél gyorsabban vagy nagyobb mennyiségben történô beadásnak súlyos mellékhatásai lehetnek a kialakuló hiperozmolaritás, hypernatraemia, hypokalaemia vagy hypocalcaemia következtében, továbbá a központi idegrendszerben jelentkezô paradox acidosis miatt. Utóbbi akkor alakul ki, ha a Na-hidrogén-karbonát és a hidrogénion reakciója során képzôdô széndioxid légzéssel el nem távolított mennyisége átlép a vér–agy gáton és ott szénsavvá alakul (5). A csökkent szöveti keringés gyors és hatékony helyreállítására leginkább a nagy molekulatömegû plazmaexpanderek, a kolloidok alkalmasak. Adásuk különösen indokolt SIRS esetén, hypovolaemiás sokkban, valamint a szepszissel kísért hasnyálmirigy-gyulladás során, amikor jelentôsen nô a vérerek falának permeabilitása. Az érfal megnövekedett átjárhatósága számottevô albuminvesztéshez és ezáltal az onkotikus nyomás csökkenéséhez vezet. Szintetikus kolloidok (pl. HAES-steril 6% infúzió) kutyáknak 5–20 ml/ttkg adagban lassan, iv. bólusban, ill. szükség esetén folyamatos lassúcsepp-infúzióban (0,8 ml/ttkg/óra) adhatók be. Ha a 20 ml/ttkg/nap adagot az infúzió mennyisége meghaladja, vérzékenység léphet fel (5). Friss, fagyasztott plazmával nemcsak az onkotikus nyomásviszonyok állíthatók helyre, hanem antiproteázok (pl. -1-antitripszin, -2 makroglobulin) is beadhatók. Az antiproteázok kötik meg a vérkeringésbe jutott proteázokat, megfogyásukat követôen a betegek, a szabadon maradt proteázok káros hatásai miatt, gyorsan elpusztulnak. A friss, fagyasztott plazma koagulációs faktorokat (pl. antitrombin III-at) is tartalmaz, amelyek pótlása különösen fontos a SIRS és a szepszis következtében kialakuló disszeminált intravasalis coagulopathia (DIC) esetén. A vérplazmában található albumin sok szempontból jótékony hatású: alapvetô szerepet tölt be az onkotikus nyomás fenntartásában, ezenkívül szabadgyökfogó, csökkenti a hajszálerek permeabilitását és mérsékli az endothelialis sejtek károsodását. Emellett kedvezôen befolyásolja a sav-bázis egyensúlyt, továbbá véralvadás-csökkentô. A súlyos esetben kialakuló heveny hypoalbuminaemiában csak nagy mennyiségû vérplazma adásával érhetô el a megfelelô albuminszint, mivel 0,5 g/dl albuminszint-emeléshez mintegy 15–20 ml/ttkg vérplazmára van szükség. Az ilyen mennyiségû vérplazma beadása, különösen nagy testû kutyákban problémát jelenthet (5, 12, 23, 28). Ha a SIRS következtében kialakuló vérnyomásesés kezelésében sem a krisztalloid, sem a kolloid adása nem eredményes, akkor egyes szerzôk erôs érszûkítôt, a dopamint javasolják tartós cseppinfúzióban. A kis adagú (5 µg/ttkg/perc) dopamininfúzió javította a hasnyálmirigy vérellátását és csökkentette az érfal átjárhatóságát a macskák kísérleti körülmények között kiváltott pancreatitisében. A dopaminnal kiegészített infúzió adásakor gyakran kell ellenôrizni a beteg légzését és a vérkeringését. Tachycardia esetén az infúzió sebességét csökkenteni, esetleg felfüggeszteni szükséges (5, 23). Enteralis táplálás A súlyos, akut pancreatitisben szenvedô kutyák megfelelô táplálása létfontosságú. A betegség támasztotta, speciális igényeket kielégítô táplálást ugyanakkor jelentôsen megnehezítik a felgyorsult katabolikus folyamatok, a metabolikus szövôdmények, valamint a gyakori paralyticus ileus (13). A hagyományos, mára már elavult nézet szerint a pancreatitisben szenvedô betegeket minimum 3–4 napig éheztetni kell a hasnyálmirigy emésztôenzim-termelésének, így az önemésztôdés folyamatának csökkentése érdekében. A korszerû felfogás szerint a két napon túli éheztetés fôleg súlyos esetekben káros. A katabolikus folyamatok ugyanis

122 224


gyorsan malnutritióhoz vezetnek, ami gátolja többek között a regenerációs folyamatokat, valamint az immunrendszer mûködését, és ezáltal rontja a felépülés esélyeit. Az alultáplált betegekben csorbát szenved az enterocyták „direkt táplálása”, a sejtek károsodnak, nô az apoptosis mértéke, és villus atrophia alakul ki. A bélnyálkahártya integritásának sérülése a permeabilitás növekedésével jár, ami A hasnyálmirigy lehetôvé teszi a bélben lévô baktériumok bélfalon keresztüli penetrációját és a ke„nyugalomban tarringésbe jutását. Mindennek következtében életet veszélyeztetô szövôdmények, tása” érdekében, így SIRS, endotoxaemia és septikaemia alakulnak ki (1, 13, 20, 23, 28). A kutyák szondán keresztül, kísérletes pancreatitisében a súlyos szövôdmények megjelenése enteralis táplálásjejunalisan, folyékony sal csökkenthetô (18, 19). Az intraluminalis táplálás igen erôs stimuláló hatású a tápszerrel kell bélhámsejtek regenerációjára, mivel serkenti a mucosa vérkeringését és elôsegíti táplálni a növekedési faktorok termelését. Mindemellett az enteralis táplálás csökkentheti a splanchnicus citokin termelését, befolyásolja az akutfázis-választ és gátolja a katabolikus folyamatokat (13). Pancreatitisben az enteralis táplálás és a hasnyálmirigy „nyugalomban tartása” tápszondán keresztüli jejunalis táplálással valósítható meg egyidejûleg. A tápszonda elhelyezhetô laparotomia vagy laparoszkópia során, valamint fluoroszkóp és endoszkóp segítségével is (10, 16). Hasnyálmirigy-gyulladásos emberek gyógykezelésekor rutinszerûen használnak endoszkóp segítségével levezetett nasojejunalis tápszondát (6). A korábban kisállatokban nem alkalmazott módszert magunk sikerrel adaptáltuk kutyákban (16). Az eszköz megfelelô helyezôdését röntgenfelvétellel igazoltuk a tápszonda altatásban történô levezetését követôen. A kutyákat öt napon át folyamatos lassúcsepp-infúzióban, folyékony tápszerrel tápláltuk a szondán keresztül (1. ábra). A kísérlet során számottevô szövôdmény nem lépett fel, a kutyák a szondatáplálást jól tolerálták (16). Mások hasnyálmirigy-gyulladásos kutyákban, részben hasonló endoszkópos módszerrel levezetett nasojejunalis tápszondát alkalmaztak, amelyen keresztül a kutyákat sikerrel tápláltak átlagosan hét napig. Ennek során enyhe szövôdmények alakultak ki, amelyek a tápszonda idô elôtti kivétele nélkül orvosolhatóak voltak. Az általuk kidolgozott eljárás 1 technikailag nehezen kivitelezhetô ugyan, és eddig csak kevés esetben alkalmazták, úgy véljük, hogy az endoszkópos módszernek, hasonlóan a humán tapasztalatokhoz, komoly létjogosultsága van a kutyákban is (2). A nasojejunalis tápszonda endoszkópos levezetése gyakran elônyösebb, mint a sebészi módszer: kevesebb szövôdménnyel jár, gyorsabban elvégezhetô, így rövidebb altatást igényel, és nem utolsósorban gazdaságosabb is (10, 16). Az újabb vizsgálatok szerint lehetséges, hogy a hasnyálmirigy-gyulladásos betegekben nemcsak a pancreas „nyugalomban tartását” célzó jejunalis, hanem már a pylorus elôtti táplálásnak is jótékony hatása van. Ausztrál és amerikai kutatók a pylorus elôtti táplálás hatásait tanulmányozták súlyos, heveny hasnyálmirigy-gyulladásos kutyákban. Szerintük a betegek jól tolerálták a nyelôcsôszondán keresztüli táplálást. Az enteralisan táplált kutyákban, összehasonlítva a parenteralisan táplált betegcsoporttal, kevesebb szövôdmény alakult ki (13). A jejunalis táplálásra speciális, folyékony, folyamatosan, lassú cseppekben adagolt gyógytápok alkalmasak. A gyógytáp mennyiségét az állat energiaigényéhez kell igazítani, amelyet a nyugalmi energiaigény (resting energy requirement – RER) 1. ábra. Nasojejunalis táplálás Figure 1. Nasojejunal feeding képletével lehet kiszámítani (RER = 70xttkg0,75). Ebek heveny hasnyámirigy-gyulladásának gyógykezelése

225 122

Enyhébb esetben, a hányás megszûnése után, szájon át táplálható a beteg

A csak parenteralis táplálás esetén a bél integritása károsodhat

A betegség kimondottan fájdalmas, fájdalomcsillapításra mindig szükség van

A szövôdmények – mint a hasmenés, hasi diszkomfort, hányás – elkerülése érdekében az állatot fokozatosan kell hozzászoktatni a teljes mennyiséghez. Ennek megfelelôen az elsô és a második napon a számított mennyiség egyharmada, ill. kétharmada adható be 3–6 etetésre szétosztva (16, 20). A hasnyálmirigy-gyulladás enyhébb formájában – a hányás megszûntét követôen – enteralis gyógytáppal, szájon át tápláljuk a beteget. A jól emészthetô, csökkentett zsírtartalmú tápot kis adagokban, naponta többször kell adni. Leghamarabb egy hét múlva lehet fokozatosan visszatérni az eredeti táplálékra, ha a kutya állapota javul. Fôzött eleség etetésekor kis zsírtartalmú, sovány fehérjeforrás – pl. fôtt csirkemell, sovány túró, élôflórás joghurt – adható fôtt rizs mellé (28). Az újabb kutatási eredmények szerint a hasnyálmirigy enzimaktivitása, prepyloricus táplálás esetén, alacsony zsírtartalmú tápszerrel csökkenthetô, amennyiben azt pancreasenzimeket és közepes zsírláncú triglicerideket tartalmazó készítménnyel egészítik ki (11). A beteg energiaigénye teljes parenteralis táplálással (total parenteral nutrition – TPN), vénakanülön keresztül adagolt tápanyaggal is fedezhetô ugyan, mégis az enteralis táplálást kell elônyben részesíteni a parenteralis táplálással szemben, ha mód van rá. Parenteralis tápláláskor ugyanis a bélbeli enterocyták közvetlen táplálása nem megfelelô, a bél integritása károsodhat, és az egész szervezetet érintô szövôdmények alakulhatnak ki (2. ábra). Az olyan enyhe esetekben, amikor az étvágytalan állat energiaigénye szájon át, enteralis gyógytáppal még nem fedezhetô, a per os táplálást részleges parenteralis táplálással (partial parenteral nutrition – PPN) célszerû kiegészíteni. Ekkor a lipidet, aminosavat és dextrózt tartalmazó infúziós oldat csak részben fedezi az energiaigényt. A részleges parenteralis táplálás elônye a teljes parenteralis táplálással szemben, hogy az alacsonyabb ozmolaritású oldatot tartalmaz, ami perifériás vénakanülön keresztül is adható, továbbá ily módon kisebb a szövôdmények (pl. thrombophlebitis) kialakulásának veszélye (20, 28). Fájdalomcsillapítás

A hasnyálmirigy-gyulladás emberek és állatok esetében egyaránt kimondottan fájdalmas betegség. Egy retrospektív tanulmány szerint, amelyet 70 pancreatitisben elhullott kutyánál végeztek, a betegek mindössze 58%-a mutatott hasi fájdalmat (8). Saját, 80 hasnyálmirigy-gyulladásos kutya adatait vizsgáló felmérésünkben hasonlóan kicsi értéket kaptunk: a betegek 53%-ában mutatkoztak a hasüregi fájdalom tünetei (17). A hasi fájdalmasság megítélése azonban kutyákban szubjektív, és így feltehetôen nem mindig állapítható meg, ezért hasnyálmirigy-gyulladásban a fájdalomcsillapítás minden esetben indokolt (23). A betegek fájdalomcsillapítására elsôsorban az opiátszármazékok injekciós készítményei alkalmasak, így a leggyakrabban alkalmazott gyógyszer a butorfanol, a fentanil és a morfin, továbbá egyes országokban használnak még Enteralis táplálás Parenteralis táplálás buprenorfint és meperidint is. A fentanil bôrtapasz formájában is rendelkezésre áll, hátránya azonban, Enterocyták Bélbarrier Bélnyh.-atrophia közvetlen táplálása; hogy kutyákban a felhelyezést követôen csak 24 integritása Fiziológiás motilitás óra múlva fejti ki a hatását, ezután viszont 3 napon és immunválasz át hat. Súlyos hasi fájdalomban a fentanil folyaBakteriális transzlokáció matos cseppinfúzióban is adható. Nem kielégítô Komplikációk megelôzése fájdalomcsillapítás esetén a fentanilt tartalmazó infúzió kiegészíthetô ketaminnal és lidokainnal. Szeptikus komplikációk A metadon és a tramadol enyhébb fájdalom eseendotoxinaemia Jobb gyógyulási arány tén hatásos, és elônyük, hogy tablettában is adhatóak (21, 23, 25, 28); (4. táblázat). 2. ábra. Az enteralis és a parenteralis táplálás A nemszteroid gyulladáscsökkentôket kerülni következményei kell jó gyulladáscsillapító hatásuk ellenére, a poFigure 2. Consequences of enteral and parenteral nutrition tenciális gyomor- és nyombélfekélyt okozó, vala-

MC

122 226

MC


Legalkalmasabbak az opiátszármazékok injekcióban

mint a macrophagok mûködését csökkentô hatásuk miatt. Szintén nem javasolt alkalmazásuk hipotenzív sokkban, mert a vese mûködésének károsodását okozhatják (28). Enyhébb esetben, az alacsony zsírtartalmú étel etetése önmagában csökkentheti a postprandiális fájdalmat (28). Hányáscsillapítás

Az érintett kutyák 91%-a hány

Kevés mellékhatása miatt leginkább a maropitant javasolt

A heveny hasnyálmirigy-gyulladásos kutyákban az egyik leggyakoribb tünet a hányás. Saját vizsgálatunkban 80 hasnyálmirigy-gyulladásos kutya közül 73 (91%) hányt (17). Hányáscsillapítókra különösen akkor van szükség, ha az állat naponta többször hány vagy ha a hányás, hányinger miatt tartósan rossz az általános állapota. Korábban fôleg a közepes erôsségû metoklopramidot használták hányáscsillapításra. Elônye, hogy prokinetikus hatású, azaz segíti a gyomor-bél mozgásokat, ami jótékony hatású lehet a paralyticus ileusban szenvedô hasnyálmirigy-gyulladásos ebekben. Újabban, egyesek szerint, a metoklopramid nem javasolható, mert dopaminantagonista révén csökkenti a splanchnicus keringést (12, 23, 28). Jelenleg a hasnyálmirigy-gyulladásos kutyáknak leginkább az NK-1–receptorantagonista maropitantot javasolják, mivel erôs centrális és perifériás hányáscsillapító hatása van, mellékhatásai pedig nem számottevôek (12, 23, 28). Az 5-HT3 -antagonista ondanszetron és a dolaszetron emberekben hasnyálmirigy-gyulladást okozhat, ezért egyes szerzôk jó hányáscsillapító hatásuk ellenére mellôzésüket javasolják kutyákban is, míg mások alkalmazzák (12, 23, 28). A fenotiazidok közé tartozó klórpromazin és a tietilperazin szintén hatékony hányáscsillapítók, de nyugtató és vérnyomáscsökkentô mellékhatásuk miatt csak elôvigyázatosan adhatóak a súlyos állapotban lévô betegeknek (28). A hányáscsillapítás során alkalmazott gyógyszereket a 4. táblázat tartalmazza. Antibiotikumok

Csak SIRS vagy szeptikus szövõdmény esetén kell antibiotikumokat adni

Az elhalt pancreasszövetek bakteriális fertôzése, az emberekkel ellentétben, kutyákban ritka (12, 23, 24, 28). Az állatorvosok antibiotikumokat hasnyálmirigy-gyulladásban gyakran alkalmaznak ugyan, jótékony hatásuk azonban nem igazolt, és rutinszerû használatuk enyhe esetben nem indokolt. A másodlagos fertôzés és a szepszis kockázata a korán megkezdett enteralis táplálás segítségével antibiotikum használata nélkül is csökkenthetô, a bélfalon keresztüli baktériumátszaporodás lehetôségének csökkentése miatt (12). A széles spektrumú antibiotikumok parenteralis használata akkor helyes, ha SIRS, ill. szeptikus szövôdmény alakult ki. SIRS-re kell gondolnunk, ha a következô eltérésekbôl legalább kettô észlelhetô egy idôben: tachypnoe (>40/perc), tachycardia (>160/ perc), láz vagy hypotermia (végbélben mért testhômérséklet >39,7 oC vagy <37,8 o C). SIRS gyanítható továbbá, ha az eltérések valamelyike mellett gyulladásos a vérkép: leukocytosis vagy leukopenia (fehérvérsejtszám >12 G/l vagy <4 G/l) vagy a vérkép balra tolódott (>10% stab); (4, 17). A megfelelô gyógyszer-kombinációt a bélsárból nyert minta baktériumtenyésztéses és antibiotikum-rezisztenciát célzó vizsgálatával lehet meghatározni. Általában hatékonyak az aerobokra ható fluorokinolonok anaerobokra ható metronidazollal kiegészítve, valamint a penicillinek és a cefalosporinok. Béta-laktám antibiotikumok adásakor célszerû a bélflórát probiotikumokkal támogatni (28). Glükokortikoidok A glükokortikoidok alkalmazásának indokoltsága vitatott heveny hasnyálmirigy-gyulladásban. Egyes szerzôk a glükokortikoidok nagy adagját javasolják cardiovascularis sokkban (23). Újabb megállapítások szerint kis, ill. közepes adagú glükokortikoidok alkalmazásával javult a hasnyálmirigy-gyulladásos emberek Ebek heveny hasnyámirigy-gyulladásának gyógykezelése

227 122

4. táblázat. Pancreatitisben használt gyógyszerek Table 4. Drugs used in pancreatitis Hatóanyag

Hatástani csoportosítás, indikáció

Adagolás

Adagolás módja

buprenorfin-HCl

fájdalomcsillapító, opioid

0,005–0,02 mg/ttkg/6–12 h

iv., sc., im.

butorfanol-tartarát

fájdalomcsillapító, opioid; köhögéscsillapító

0,1–0,5 mg/ttkg/6–8 h 0,1–0,4 mg/ttkg/h CRI×

iv., sc., im.

meperidin-HCl


5–10 mg/ttkg/1–2 h

sc., im.

metadon-HCl


0,5–1 mg/ttkg/6–8 h

iv., sc., im., per os

morfin-szulfát


0,2–0,5 mg/ttkg/4–6 h

iv., sc., im.

fentanil-citrát


2–5 µg/ttkg iv., majd 2–5 µg/ttkg/h CRI

iv.

fentanil transdermalis tapasz


1. <5 ttkg: 12,5 µg/h 2. 5–10 ttkg: 25 µg/h 3. 10–20 ttkg: 50 µg/h 4. 20–30 ttkg: 75 µg/h 5. >30 kg: 100 µg/h

transcutan

fentanil-citrát

fájdalom-csillapító, opioid

2–5 µg/ttkg/h (0,03–0,08 µg/ttkg/min) CRI

lidokain-HCl

helyi érzéstelenítô

ketamin-HCl

általános érzéstelenítô

2–5 µg/ttkg/min CRI

fentanil + lidokain + ketamin együtt adva folyamatos lassúcseppinfúzióban (CRI)

tramadol-HCl


2–5 mg/ttkg/8–12 h

per os

metoklopramid-HCl

propulsiv szer, hányáscsillapító

0,1–0,5 mg/ttkg/8 h 0,01–0,02 mg/ttkg/h CRI

iv., sc., im., per os

maropitant-citrát

NK-1 receptor antagonista, hányáscsillapító

1 mg/ttkg/24 h

sc.

klórpromazin-HCl

psycholepticum, hányáscsillapító

0,5 mg/ttkg/6–8 h

iv., sc., im.

tietilperazin*

szisztémás antihisztamin, hányáscsillapító

0,3–0,6 mg/ttkg/8–24 h

iv., im., per os

ondanszetron-HCl

hányáscsillapító

0,1–0,3 mg/ttkg/8–12 h

iv.

fentanil + lidokain + ketamin együtt adva fájdalomcsillapító

40 µg/ttkg/min CRI

dolaszetron-mezilát

hányáscsillapító

0,6–1 mg/ttkg/24 h

iv., per os

famotidin

peptikus fekély elleni szer, H2-receptorantagonista

0,5 mg/ttkg/12–24 h

iv., per os

ranitidin-HCl


0,5–2 mg/ttkg/8–12 h

iv., im., per os

nizatidin


5 mg/ttkg/24 h

per os

omeprazol

peptikus fekély elleni szer, protonpumpainhibitor

0,5–1,0 mg/ttkg/24 h

per os

szukralfát

peptikus fekély elleni szer

0,5–1 g/kutya/8 h

per os

heparin-Na

antithromboticus szer

75 NE/ttkg/8 h

sc.

mannit

ozmotikus vizelethajtó

0,25–0,5 g/ttkg 5–10 perc alatt, majd sikeres diuresis esetén 60–120 mg/ttkg/h

iv.

furoszemid anuriában

vizelethajtó

1–6 mg/ttkg

iv.

inzulin (Zn-inzulin) hyperkalaemiában*

hasnyálmirigyhormon, antidiabeticum

0,2 NE/ttkg + 1–2 g glükóz/1 NE inzulin

iv.

inzulin (Zn-inzulin) hyperglykaemiában*

hasnyálmirigyhormon, antidiabeticum

0,5 NE/ttkg/12 h, az adag emelhetõ a vércukorszinttõl függõen

sc.

szilimarin

májvédõ

50–250 mg/kutya/24 h

per os

S-adenozil-metionin

antioxidáns, májvédõ

20 mg/ttkg/24 h

per os

urzodezoxikolsav

epehólyag és epeutak betegsége elleni szer, epesavkészítmény

10–15 mg/ttkg/24h

per os

PLUMB, D. C.: Plumb’s Veterinary Drug Handbook. 7th ed. Wiley–Blackwell, 2011. www.vin.com. * KARSAI F. – VÖRÖS K. Állatorvosi Belgyógyászat I. A kutyák és a macskák betegségei. 2. kiad. PRIM-A-VET Állatgyógyászati Kft. Budapest, 1999. × CRI = constant rate infusion (folyamatos lassúcsepp-infúzió)

122 228


hemodinamikai státusa, csökkent a másodlagos szervi elégtelenség elôfordulása, ill. javult a túlélés ideje. Lehetséges, hogy a glükokortikoidok hasnyálmirigy-gyulladásos kutyákban is jótékony hatásúak, de nincs tudomásunk ezt alátámasztó kísérletekrôl, klinikai tanulmányokról (12). Citokinellenes szerek, antiproteázok, antioxidánsok

Az antioxidánsok és a szabadgyök-fogók közül csak a szelén hatásos

A szisztémás szövôdmények kialakulásában lényeges szerepe van a gyulladásos mediátoroknak, mint a citokineknek és a szabad gyököknek (15). Antioxidánsok adásának célja a nagy mennyiségben képzôdô szabad gyökök megkötése, a hypoxia reperfúziós károsodások gátlása, valamint a felszabaduló endotoxinok mennyiségének csökkentése lenne. Sajnos azonban a citokinellenes szerek és a proteázinhibitorok alkalmazása mellett az antioxidánsok sem hozták meg a várt sikert – a szelén kivételével – hasnyálmirigy-gyulladásos emberekben vagy csak részleges javulást eredményeztek (23). Egy vizsgálat szerint a szabadgyök-fogók közül a szelén hasnyálmirigy-gyulladásos kutyákban is jótékony hatású. Egyesek javasolják továbbá az E-vitamint, ill. az S-adenozil-metionint (SAMe) is (23, 25, 26). Mûtéti beavatkozások

Csak végsõ esetben lehet egy mûtét indokolt

Hasnyálmirigy-gyulladásos betegekben sebészi beavatkozás csak akkor javasolt, ha a betegség konzervatív úton már nem orvosolható, mivel a hasi mûtét folyamán megfelelô altatás mellett is romlik a visceralis perfúzió, ami a betegség súlyosbodásához, netalán elhulláshoz vezethet. Hasnyálmirigytályog, kiterjedt hasnyálmirigy-elhalás, valamint tartós extrahepaticus epeúti elzáródás indokolhatja a mûtétet. Ha a heveny hasnyálmirigy-gyulladás következtében funkcionális – pl. a hasnyálmirigy oedemás megnagyobbodása miatti – epeúti elzáródás alakul ki, akkor a mûtét helyett az epehólyag ultrahangvizsgálattal irányított vékonytû-aspirációja lehet a megoldás az epehólyag-tartalom csökkentéséhez, ami viszonylag könnyen és biztonságosan elvégezhetô (7, 28). A szövôdmények kezelése

Veszélyes szövõdmények: – SIRS, – MODS, – ARDS, – heveny veseelégtelenség

A heveny hasnyálmirigy-gyulladás következtében számos, gyakran súlyos, életet veszélyeztetô szövôdmény alakulhat ki. Ezek korai felismerése létfontosságú, mivel a legtöbb, már elôrehaladott szisztémás komplikáció kezelése komoly nehézséget jelent (23). Saját vizsgálatunkban, amelyet 80 hasnyálmirigy-gyulladásos kutyán végeztünk, a betegek közel 38%-ában SIRS, 31%-ában pedig MODS volt megállapítható (17). A SIRS következtében kialakult szepszist iv. adagolt, széles spektrumú antibiotikummal kell kezelni (l. korábban), DIC esetében pedig vérplazma infundálása mellett heparin adható (28); (4. táblázat). Súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban a SIRS egyik életveszélyes következménye a felszabaduló citokinek, a véráramba nagy mennyiségben kerülô fehérvérsejtek és pancreasenzimek érfalkárosító hatása miatt kialakuló akut respirációs disztresszszindróma (acute respiratory distress syndrome – ARDS). Az ARDS a tüdôlebenyekben súlyos, nem cardiogen eredetû tüdôoedemához vezethet. ARDS okozta tüdôvizenyôben fontos a folyamatos oxigénadás ketrecnyugalom mellett, valamint kis adagú furoszemid (0,1 mg/ttkg/óra) tartós cseppinfúzióban (4, 22). Akut veseelégtelenségben a vizelethajtás mannitoldattal vagy furoszemidinjekcióval kísérelhetô meg a rehidrált állatban (4. táblázat). Ha a rehidrált betegben anuria lép fel, akkor a vizelethajtás mellett az infúzió mennyiségét csökkenteni kell, mert következményes tüdôvizenyô alakulhat ki. Akut veseelégtelenségben gyakran korrigálni kell a felborult ionegyensúlyt és a sav-bázis háztartást. Ezekben a betegekben fôleg hyperkalaemia és metabolikus acidosis figyelhetô meg. Ebek heveny hasnyámirigy-gyulladásának gyógykezelése

229 122

Leggyakoribb társbetegségek: – diabetes mellitus, – májkárosodás, – epepangás, – gyomor- és nyombélfekély

A hyperkalaemia kezelése káliumszegény infúzióval, vizelethajtással, súlyos esetben inzulin és glükóz együttes adásával lehetséges. A metabolikus acidosis 7,2-es pH alatt Na-hidrogén-karbonátot tartalmazó infúzióval orvosolható (l. korábban); (5, 28). A 80 kutya esetében végzett felmérésünkben a betegek mintegy 70%-ában találtunk egyidejûleg egyéb betegséget is. A leggyakoribb társbetegség a diabetes mellitus volt, amely a betegek közel 30%-ában fordult elô (17). A hyperglykaemia parenteralis inzulinkészítménnyel kezelhetô a cukorbetegeknél szokásos módon. Vizsgálatunkban a kutyák 21%-ában fordult elô egyidejû májkárosodás (17); pancreatitisben a felszabaduló toxinok, gyulladásos termékek és az emésztési zavar miatt ugyanis gyakori a másodlagos májkárosodás (27). A hasnyálmirigy megnagyobbodása (pl. oedema, daganat) vagy a gyulladás okozta összenövések extrahepaticus epepangást idéznek elô. Ilyen esetekben hatékony a szilimarin, amely nemcsak májvédô, hanem antioxidáns, valamint enyhe epehajtó is. A glutationprekurzor SAMe (Denosyl; Candioli) fontos antioxidáns, amelynek adása különösen epepangás esetén indokolt, mivel a pangó epe – a toxikus epesavak megszaporodása miatt – oxidatív hatású. A SAMe a szintén antioxidáns E-vitamin hatását erôsíti. Az egyéb epehajtó hatású készítmények (pl. urzodezoxikolsav; Ursofalk Dr. Falk Pharma) ellenjavalltak teljes epeúti elzáródásban (4. táblázat). Tartós extrahepaticus epepangás esetén az epehólyag-tartalom ultrahangvizsgálattal irányított vékonytû-aspirációval leszívható, súlyos esetben sebészi beavatkozás: cholecystoduodenostomia, chlolecystojejunostomia, esetleg epeúti „stent” beültetése válhat szükségessé (25, 28). A gyomorsavtermelés csökkentésére van szükség dyspepsia, valamint gyomor- és nyombélfekély esetén. A H2-receptor antagonisták közül a leggyakrabban a famotidint, a nizatidint és a ranitidint alkalmazzuk. Az utóbbi elônye, hogy prokinetikus hatású is. A gyomorfekély esetén adható még a protonpumpagátló omeprazol, ill. a gyomorbélnyálkahártyát bevonó szukralfát (12, 25, 28); (4. táblázat). A kutyák heveny hasnyálmirigy-gyulladásának gyógykezelése összetett feladat, intenzív körülményeket igényel. A siker érdekében alapvetô a gyors kórjelzés, valamint a szövôdmények mielôbbi felismerése. A kezelést egyedre szabottan, a súlyosság mértékétôl függôen kell kialakítani.

IRODALOM 1. BODOKY, G. – HARSÁNYI, L. – PAP, Á. Effect of enteral nutrition on exocrine pancreatic function. Am. J. Surg., 1991. 161. 144–148. 2. CAMPBELL, S. A.: Endoscopically assisted nasojejunal feeding tube placement: technique and results in five dogs. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 2011. 47. 50–55. 3. COOK, A. K. – BREITSCHWERDT, E. B. et al.: Risk factors associated with acute pancreatitis in dogs: 101 cases (1985–1990). J. Am. Vet. Med. Assoc., 1993. 20. 673–679. 4. DECLUE, A.: Sepsis and the Systemic Inflammatory Response Syndrome. In: ETTINGER, S. J. – FELDMAN, E. C. (eds): Textbook of Veterinary Internal Medicine. 7th ed. Elsevier Saunders Co. St. Louis, USA, 2010. 523–527. 5. DEVEY, J. J.: Crystalloid and Colloid Fluid Therapy. In: ETTINGER, S. J. – FELDMAN, E. C. (eds): Textbook of Veterinary Internal Medicine. 7th ed. Elsevier Saunders Co. St. Louis, USA, 2010. 487–495. 6. HAMVAS, J. – SCHWAB, R. – PAP, Á.: Jejunal feeding in chronic pancreatitis with severe necrosis. JOP. J. Pancr., 2001. 2. 112–116. 122 230


7. HERMAN, B. A. – BRAWER, R. S. et al.: Therapeutic percutaneo us ultrasound-guided cholecysto centesis in three dogs with extrahepatic biliary obstruction and pancreatitis. J. Am. Vet. Med. Assoc., 2005. 227. 1782–1786. 8. HESS, R. S. – SAUNDERS, H. M. et al.: Clinical, clinicopathologic, radiographic, and ultrasonographic abnormalities in dogs with fatal acute pancreatitis: 70 cases (1986–1995). J. Am. Vet. Med. Assoc., 1998. 213. 665–669. 9. HESS, R. S. – K ASS, P. H. et al.: Evaluation of risk factors for fatal acute pancreatitis in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc., 1999. 214. 46–51. 10. HEUTER, K.: Placement of jejunal feeding tubes for post-gastric feeding. Clin. Tech. Small Anim. Pract., 2004. 19. 32–42. 11. JAMES, F. – MANSFIELD, C. et al.: Pancreatic stimulation in healthy dogs fed with different diets.: Proceedings of the 16th European College of Veterinary Internal Medicine Congress. Amsterdam, 2006. 196. 12. MANSFIELD, C.: The role of parenteral nutrition, plasma, pro-kinetics and prednisolone in

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

Pancreatitis. Proceedings of the 25th American College of Veterinary Internal Medicine Forum. Seattle, WA, USA, 2007. 520–522. MANSFIELD, C. S. – JAMES, F. E. et al.: A pilot study to assess tolerability of early enteral nutrition via esophagostomy tube feeding in dogs with severe acute pancreatitis. J. Vet. Intern. Med., 2011. 25. 419–425. MÁTHÉ, Á. – VÖRÖS, K. – PAPP L. – REICZIGEL, J.: Clinical manifestations of canine babesiosis in Hungary (63 cases). Acta Vet. Hung., 2006. 54. 367–385. NORMAN, J.: The role of cytokines in the pathogenesis of acute pancreatitis. Am J. Surg., 1998. 175. 76– 83. PÁPA, K. – PSÁDER, R. – STERCZER, Á. – PAP, Á. – RINKINEN, M. – SPILLMANN, T.: Endoscopically guided nasojejunal tube placement in dogs for short-term post-duodenal feeding. J. Vet. Emerg. Crit. Care, 2009. 19. 554–563. PÁPA, K. – MÁTHÉ, Á. – ABONYI-TÓTH, ZS. – STERCZER, Á. – PSÁDER, R. – HETYEY, CS. – VAJDOVICH, P. – VÖRÖS, K.: Occurrence, clinical features and outcome of canine pancreatitis (80 cases). Acta Vet. Hung., 2011. 59. 37–52. QIN, H. L. – SU, Z. D. et al.: Parenteral versus early intrajejunal nutrition: Effect on pancreatitic natural course, entero-hormon release and its efficacy on dogs with acute pancreatitis. World J. Gastroenterol., 2003. 9. 2270–2273. QIN, H. L – SU, Z. D. et al.: Effect of parenteral and early intrajejunal nutrition on pancreatic digestive enzyme synthesis, storage and discharge in dog models of acute pancreatitis. World J. Gastroenterol., 2007. 13. 1123–1128. REMILLARD, R. L. – ARMSTRONG, P. J. – DAVENPORT, D. J.: Assisted feeding in hospitalized patients: Enteral and parenteral nutrition. In: HAND, M. S. – THATCHER, C. D. et al. (eds): Small Animal Clinical Nutrition. 4th

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

ed. Mark Morris Institute. Topeka, KS, USA, 2000. 351–399. RUAUX, C. G. – ATWELL R. B.: General practice attitudes to the treatment of spontaneous canine acute pancreatitis. Aust. Vet. Pract., 1998. 28. 67– 74. RUAUX, C. G.: Pathophysiology of organ failure in severe acute pancreatitis in dogs. Comp. Cont. Ed. Pract. Vet., 2000. 22. 531–542. STEINER, J. M.: Canine pancreatic disease. In: ETTINGER, S. J. – FELDMAN, E. C. (eds): Textbook of Veterinary Internal Medicine. 7th ed. Elsevier Saunders Co. St. Louis, USA, 2010. 1695–1707. STEINER, J. M.: Highlights from digestive diseases week & veterinary correlates: Pancreatitis. Proceedings of 28th American College of Veterinary Internal Medicine Forum. Anaheim, California, USA, 2010. www.vin.com. VAJDOVICH P.: Akut pancreatitis gyógykezelése. Klinikus Állatorvosok Egyesülete, Kisállat Szekció (HSAVA), XV. Országos Konferencia. Budapest, 2006. április 22–23. 31–36. VAJDOVICH, P.: Use offree radicals and antioxidants. In: MANDELKER, L. – VAJDOVICH, P. (eds): Studies on Veterinary Medicine. Oxidative Stress in Applied Basic Research and Clinical Practice. Springer Science + Business Media. LLC. 2011. 19–50. VÖRÖS K.: A hasnyálmirigy exokrin részének betegségei. In: KARSAI F. – VÖRÖS K. (szerk.): Állatorvosi Belgyógyászat I. A kutyák és a macskák betegségei. 2. kiad. PRIM-A-VET Állatgyógyászati Kft. Budapest, 1999. 95–103. WATSON, P. J. – BUNCH, S. E.: The Exocrine pancreas. IN: NELSON, R. W. – COUTO, C. G. (eds): Small Animal Internal Medicine. 4th ed. Elsevier Mosby. St. Louis, USA, 2009. 579–596.

Közlésre érk.: 2012. jan. 10.

■ TALLÓZÁS Helyi antibiotikum-kezelés Lyme-borreliosis ellen. A Borrelia burgdorferi és annak rokonfajai által okozott Lyme-borreliosist a kullancsok terjesztik. Nyugat-Európában a kullancsok egyharmada-fele fertõzött. A betegség legtöbbször csak enyhe tünetekkel jár, de kezeletlen betegekben súlyos bõr-, végtag-, szív- és idegrendszeri elváltozások alakulnak ki. Ez utóbbiak kezelése nehéz, hosszú heteket vesz igénybe, az antibiotikumokat többnyire iv. kell adagolni, ami nem csak gyermekeknél okoz nagy megterhelést. Fertõzés gyanúja esetén is szükség

van kezelésre, mert a kullancscsípést követõen a kórokozó még az ember szervezetébõl nem mutatható ki. A közelmúltban folytatott állatkísérletek bizonyították, hogy a kullancscsípés helyén alkalmazott, azitromicint tartalmazó gél a kórokozót elpusztítja. Az antibiotikumot egy tapaszra teszik és a csípés helyén a bõrre ragasztják. Mivel az antibiotikum-tartalom nagyon kevés, így az csak helyileg hat, mellékhatásoktól nem kell tartani. A helyi kezelést már embereken is tesztelik. (J. Antimicrob. Chemother. online, 2011. 09. 15. –ViL–)

Ebek heveny hasnyámirigy-gyulladásának gyógykezelése

231 122

A kutyák heveny hasnyálmirigy-gyulladásának korszerû gyógykezelése

Recommend Documents