HEVENY VÉNÁS KÓRKÉPEK HEVENY VÉNÁS KÓRKÉPEK SEBÉSZETE • Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság •
Definíció, beosztás
Az elsõ három elektív, az utolsó négy akut ellátást igényelhet. Vázlatosan ez utóbbiakról szólunk. Részletesen lásd a bel-angiológiai fejezetet.
A vénák trombózisából, sérülésébõl, rupturájából származó olyan elváltozások, amelyek azonnali sebészeti ellátást igényelnek. Vénabetegségek esetén az alábbi kórképekben szükséges (elektív vagy akut) beavatkozás: • varicositas; • krónikus vénás elégtelenség; • congenitalis malformációk; • felületes phlebitis; • varixruptura; • mélyvénás trombózis; • pulmonalis embolia.
Elõfordulás 2006-ban az országban 10 481 varicectomia és 18 mélyvéna-rekonstrukció történt.
1. TÁBLÁZAT VÉNABETEGSÉGEK BEOSZTÁSA
AKUT VÉNÁS ELÉGTELENSÉG
Felületes
Krónikus
thrombophlebitis superficialis
Varicositas
varicophlebitis
n primer varicositas n szekunder varicositas
thrombophlebitis migrans
- postthromboticus
Mondor-betegség
- arteriovenosus
vénasérülések
- angiodysplasiás Felületes törzsvéna-aneurizmák
Mély
thrombophlebitis profunda
Postthromboticus szindróma
- phlegmasia alba dolens
Vénakompressziós szindróma
- phlegmasia rubra dolens
n alsó testfélre lokalizálódik
- phlegmasia coerulea dolens
- v. femoralis kompr. (hernia fem.)
Paget–Schroetter-szindróma
- különbözõ eredetû iliacakompr.
vénasérülések
- May–Thumer-szindróma
mesenterialis vénás trombózis
n felsõ testfélre lokalizálódik - intermittáló v. subcl. occl. (TOS) - vena cava sup. szindróma Vénafejlõdési rendellenességek Budd–Chiari-szindróma Traumás AV-fisztulák
KRÓNIKUS VÉNÁS ELÉGTELENSÉG
Akut
Mélyvénás aneurizmák
ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
2
2009. SZEPTEMBER
ANGIOLÓGIA Tünetek
Kezelés
Kórképenként változóak: • ödéma, lividitás, fájdalom (végtagok mélyvénás trombózisa); • bõrpír, fájdalom, végtagduzzanat nélkül (végtagok felületes thrombophlebitise); • vérzés (varixruptura, sérülés); • nehézlégzés, sokk, vérköpés (pulmonalis embolia).
Varicophlebitis, felületes thrombophlebitis esetén mûtét szükséges: • Ha a central felé haladó gyulladás a mélyvénás csatlakozás területét egytenyérnyivel megközelíti. A junkció lekötése. • Ha a felületes vénagyulladás (varicophlebitis) nagy mennyiségû, feszülõ, fájdalmat okozó thrombust tartalmaz. Ekkor
2. TÁBLÁZAT A HEVENY VÉNÁS KÓRKÉPEK JELLEMZÕI
Felületes phlebitis
Varicophlebitis
Mélyvénás thrombosis
Phlegmasia alba, rubra, coerulea dolens
Pulmonalis embolia
V.axillaris thrombosis
Anamnézis:
trauma,
varicositas,
tumor, mûtét,
szülészeti
mélyvénás
tartós munka
hajlamosító
rovarcsípés,
trauma
immobilitás
esemény,
thrombosis
felemelt
tényezõ
gomba,
mûtét, tumor
kézzel,
injectio Fájdalom
TOS
vénalefutás-
varicositas
elzáródástól
nak meg-
területén
perifériásan
egész végtag
felelõen
„kiszögel-
végtagfáj-
lõ” mellkasi
dalom,
fájdalom,
axillarisan
légzést követi
Duzzanat,
+
++
+++
++++
+–
+
nincs (localis)
nincs (localis
van
jelentõs
nem jellemzõ
van
livid, fehér
véres köpet
végtag
oedema
- regionalis)
Egyéb tünet
piros csík
jelentõs
fényes, feszes
vándorol
gyulladás
bõr
körülírt Phlebográfiás
nincs
Nincs
elszínezõdés,
esetenként
van
igény
nincs v.
nincs
esetenként
Akut sebészi
lehet ritkán
lehet ritkán
válogatott
ellátási igény
ascendáló
ascendáló
esetekben
phlebitis
phlebitis
ambulanter
ambulanter
Ellátás helye
zsibbadás
mozgáskiesés
van
különleges
nincs
esetben esetleg lysis
belgyógyászat
intenzív
szívsebészet
osztály,
intenzív
sebészet,
osztály
ambulanter
érsebészet Ágynyugalom
–
–
Heparinizálás
nem
nem
szükséges
Fibrinolysis
nem
nem
++
+++
++
–
igen
igen
igen
teljes
teljes
teljes
teljes
anticoagulálás
anticoagulálás
anticoagulálás
anticoagulálás
lehetséges
lehetséges
lehetséges
lehetséges
v. mûtét
2009. SZEPTEMBER
3
ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
HEVENY VÉNÁS KÓRKÉPEK perkután rászúrással thrombuseltávolítás vagy teljes varicectomia lehetséges.
A mûtét lényege (elsõsorban magas – a v. iliaca területeit érintõ –, hirtelen kialakult, jelentõs végtagduzzadással járó esetekben): a lágyékhajlatban ejtett metszésbõl Fogartyballonkatéter segítségével retrográd és mûfogással anterograd thrombectomiát végzünk.
Varixvérzésnél aláöltés és (halaszthatóan is) varicectomia jön szóba. Pólya viselése elengedhetetlen. A mélyvénás trombózis kezelési elvét a 3. táblázat mutatja be.
3. TÁBLÁZAT DIAGNOSZTIKAI ÉS ELJÁRÁSI AJÁNLÁS ALSÓ VÉGTAGI MÉLYVÉNÁS TROMBÓZIS ESETÉN
Megduzzadt, fájdalmas, livid alsó végtag
Azonnali ágynyugalom
Hospitalizáció belgyógyászaton (angiológián)
Flebográfia csak tisztázatlan, kérdéses esetben
Fizikális vizsgálat (végtagkörfogat és pulzustapinthatóság rögzítése) Doppler-vizsgálat
Na-heparin-kezelés (30–40 000 NE/nap infuziós pumpával vagy LMWH szubkután)
Angiológiai döntés
Vénás thrombectomia (v. iliaca elzáródása, phlegmasia formái)
Fibrinolízis (femoropoplitealis lokalizáció)
Konzervatív kezelés folytatása
Heparinkezelés és fektetés 10–12 napig
Ismételt pulmonalis embolisatio a fenti kezelés ellenére: cavaszûrõ, cava inferior lekötése
ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
Dicumarolterápia és rugalmas pólya viselése legalább fél évig
4
2009. SZEPTEMBER
ANGIOLÓGIA A mûtét ellenjavallatai: • neoplazma;
• a 20. nap elteltével a beavatkozás reménytelen.
• szepszis;
Néhány különleges mélyvénás trombózis megítélése érsebész, angiológus, intervencionális radiológus szakfeladata: • v. axillaris trombózisa (többségében konzervatív kezelés, TOS kizárása vagy néhány hónappal késõbb I. borda reszekciója),
• postthromboticus szindróma progressziója; • 20 nappal a kialakulást követõen. Az eredmények a beavatkozás idejétõl is függnek. A trombózis kialakulását követõen: • 2 napon belül végzett mûtét eredménye kiváló;
• v. cava superior szindróma (akut felsõ végtag és fej duzzanatának oka 80%-ban intrathoracalis malignoma, stentbeültetés, áthidalás jön szóba).
• a 7. napig végrehajtott beavatkozás hatása elfogadható;
Pulmonalis embolia. Az alapelveket, beosztást és teendõket a 4., 5., 6., 7. és 8. táblázat rögzíti.
• a 8–20. nap között a mûtét megkísérelhetõ;
4. TÁBLÁZAT A TÜDÕEMBÓLIA SÚLYOSSÁG SZERINTI BEOSZTÁSA HEINRICH UTÁN
Klinikum
I. súlyossági fok
II. súlyossági fok
III. súlyossági fok
IV. súlyossági fok
rövid ideig tartó
enyhe, állandó
kifejezett állandó
a III. fokú tünetek
tünetek
tünetek
tünetek
mellett kifejezett sokkos tünetek (szívés keringésmegállás)
nehézlégzés,
akutan fellépõ
heveny, súlyos
mellkasi fájdalom
nehézlégzés,
nehézlégzés,
tachypnoe,
tachypnoe,
mellkasi fájdalom,
tachycardia,cianózis
tachycardia
mellkasi fájdalom,
esetleges
esetleges
nyugtalanság,
következmények:
következmények:
félelem, syncope
vérköpés, láz,
lásd I.
pleuralis
fokozatnál
folyadékgyülem Szisztémás artériás
normális
nyomás (Hgmm) Pulmonalis artériás
normális (enyhén
alacsony
nagyon alacsony,
csökkent) normális
nyomás (Hgmm)
kis amplitúdóval
normális (enyhén
középnyomás
középnyomás
emelkedett)
25–30
>30
PaO2 (Hgmm)
normális
<80
<70
<60
PaCO2 (Hgmm)
normális
<40
<30
<30
perifériás ágak
szegmentartériák
egy a. pulm. ág
egy a. pulm. ág és
vagy több
több lebenyartéria
lebenyartéria
(arteria pulm. törzse)
halálos
halálos (15 percen
(jobbszívfél-
belül)
Érelzáródás
Prognózis
jó
kedvezõ
elégtelenség órákon belül)
2009. SZEPTEMBER
5
ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
HEVENY VÉNÁS KÓRKÉPEK 5. TÁBLÁZAT AZ EMBOLIA PULMONALIS SÚLYOSSÁGI FOKOZATOK SZERINTI KEZELÉSE ÉS PROGNÓZISA
Klinikum
I. rövid tünetek
II. enyhe, hosszan tartó tünetek
III. keringészavar
IV. sokk
Prognózis
jó
kedvezõ
órákon belül fatális
perceken belül fatális
n Heparin
+
+
+
+
n Fibrinolízis
–
(+)
+
+
Kezelés
n Interv. radiol
–
–
+
–
n Mûtét
–
–
+
+
6. TÁBLÁZAT PULMONALIS EMBOLIA – JOBBKAMRADISZFUNKCIÓ-KRITÉRIUMOK ECHO ALAPJÁN
Beteg
A kritérium: B kritérium:
1. JK>BK vagy
BK: 44 mm
2. JK diast. átm. >30 mm
JK: 39 mm
1. TI Vmax > 2,8 m/s vagy
3 m/s
2. TI Vmax > 2,5 m/s (VCI pleth.) 3. AP>12 mm/m2 vagy
15 mm/m2
4. JK szabad fal > 6 mm vagy 5. VCI plethora
pos
JK-diszfunkció: ha A kritériumból 1 és B kritériumból 2 van jelen.
7. TÁBLÁZAT PULMONALIS EMBOLIA – INCIDENCIA n 60–70 beteg/100 000 lakos/év Mo.-on 6–7000 beteg/év n halálozás szimptómás pulmonalis emboliában: - 1 órán belül 10%, - 3 hónapon belül 15%, - sokk 50% n ITO ante mortem diagnózis: 30% n késõi szövõdmények: - rekurráló MVT és PE 5–10% - postthromb. szindróma 30% - krónikus pulm. hypertonia 5%
8. TÁBLÁZAT PULMONALIS EMBOLIA – PROGNÓZIS
Csoport
RR (Hgmm)
Halálozás
1.
norm. RR, de JKD
8,1%
2.
<90 v 40 ↓
15%
3.
kardiogén sokk
25%
4.
CPR
65%
1 éves halálozás: JK-diszfunkcó: n van 13% n nincs 1,3%
ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
6
2009. SZEPTEMBER
ANGIOLÓGIA A betegség III. és IV. stádiumában invazív terápia lehetséges: • Intervencionális módszerrel. Katéteres fibrinolízis, thrombus kiszívása és/vagy cava inferior-szûrõ (umbrella, esernyõ) ideiglenes, kivehetõ, illetve végleges formájának behelyezésével. A szûrõbehelyezés indikációja: korrekt antikoagulációs terápia ellenére kialakult, ismételt pulmonalis embolia, illetve sikeres pulmonalis embolectomia minden fajtája után. • Sebészi eljárással. Sternotomiából végzett extracorporalis keringés segítségével az a. pulmonalisból az embolus eltávolítható kb. a lebenyartériák szintjéig. A beavatkozás a tünet kialakulását követõen néhány napig indikált. (Krónikus esetekben is végzünk mûtétet, ekkor azonban már pulmonalis thrombendarteriectomiáról beszélünk, amelynek megítélése nem tárgya e fejezetnek.)
Utókezelés Felületes vénamegbetegedésekben antikoaguláció nem szükséges. Egyéb sebészi vénamegbetegedéseknél elengedhetetlen: • rugalmas pólya, kompressziós kötés alkalmazása; • heparinnal kezdett és perorális antikoagulációval folytatott kezelés; • fizikoterápia.
Az irányelvrõl további információk kérhetõk: dr. Nemes Attila E-mail:
[email protected]
2009. SZEPTEMBER
7
ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
