VNS Therapy pulsní generátor duo Model 104

Lékařský manuál VNS Therapy™ pulsní generátor Model 103 a VNS Therapy™ pulsní generátor duo Model 104 Pro profesionální zdravotníky

Září 2007 Verze pro státy mimo Spojené státy americké

0344

Upozornění: Federální zákon Spojených států amerických zakazuje prodej tohoto zařízení lékařem nebo na jeho objednávku.

2006

Poznámka: Toto je jen jedna část několikasvazkového lékařského manuálu. Níže uvedené informace nemají sloužit jako náhrada úplného a naprostého porozumění materiálu, popsanému ve všech částech lékařského manuálu pro VNS Therapy systém a jeho součásti, ani neobsahuje kompletní a úplné sdělení všech důležitých informací o použití tohoto výrobku, možných bezpečnostních komplikacích, nebo výstupech účinnosti.

Cyberonics 76-0000-0700/2 (Non-U.S.) — 1 of 3

Lékařský manuál

76-0000-0700/1

© Copyright 2006, 2007 Cyberonics, Inc., Houston, Texas Všechna práva vyhrazena. Cyberonics® a NCP® jsou registrované obchodní značky společnosti Cyberonics, Inc. “VNS,” “VNS Therapy,” “Demipulse,” “Demipulse Duo,” a “Perennia” jsou obchodní značky společnosti Cyberonics, Inc. Systém pulsního generátoru VNS Therapy™ (včetně jeho komponent) a použití tohoto systému pro léčbu epilepsie a/nebo deprese je chráněno jedním nebo více patenty ve Spojených státech amerických číslo 4,867,164, 4,979,511, 5,154,172, 5,179,950, 5,186,170, 5,222,494, 5,235,980, a 5,299,569, stejně tak jako odpovídajícími mezinárodními patenty. Další patenty jsou ve schvalovacím řízení.

2 of 3 — Cyberonics 76-0000-0700/2 (Non-U.S.)

Lékařský manuál

Tento Lékařský manuál se skládá z několika částí a jsou to následující:

Část I.

ÚVOD DO VNS THERAPY SYSTÉMU - INDIKACE, KONTRAINDIKACE, VAROVÁNÍ A BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍ

Část II.

TECHNICKÉ INFORMACE —VNS THERAPY PULSNÍ GENERÁTOR MODEL 103 A VNS THERAPY PULSNÍ GENERÁTOR DUO MODEL 104

Část III.

INFORMACE O DEPRESI

Část IV.

INFORMACE O EPILEPSII

Část V.

PPROCES PŘI IMPLANTACI

Část VI.

REVIZE / VÝMĚNA / PROCES PŘI ODSTRAŇOVÁNÍ

Část VII.

Part VII.VYŠETŘENÍ MAGNETICKOU REZONANCÍ PŘI SYSTÉMU VNS THERAPY

Část VIII.

SYMBOLY A DEFINICE— SYSTÉM VNS THERAPY


Úvod do VNS Therapy™ systému Indikace, kontraindikace, varování a bezpečnostní opatření Pro profesionální zdravotníky

Červen 2007 Verze pro státy mimo Spojené státy americké Upozornění: Federální zákon Spojených států amerických zakazuje prodej tohoto zařízení lékařem nebo na jeho objednávku.

0344 2006



Úvod do VNS Therapy™ systému

26-0006-4000/6

© Copyright 2006, 2007 Cyberonics, Inc., Houston, Texas Všechna práva vyhrazena. Cyberonics® a NCP® jsou registrované obchodní značky společnosti Cyberonics, Inc. “VNS,” “VNS Therapy,” “Demipulse,” “Demipulse Duo,” a “Perennia” jsou obchodní značky společnosti Cyberonics, Inc. Systém pulsního generátoru VNS Therapy™ (včetně jeho komponent) a použití tohoto systému pro léčbu epilepsie a/nebo deprese je chráněno jedním nebo více patenty ve Spojených státech amerických číslo 4,867,164, 4,979,511, 5,154,172, 5,179,950, 5,186,170, 5,222,494, 5,235,980, a 5,299,569, stejně tak jako odpovídajícími mezinárodními patenty. Další patenty jsou ve schvalovacím řízení.



Obsah 1.

STRUČNÝ POPIS PŘÍSTROJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.1.

2.

Symboly a definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

ÚČEL POUŽITÍ

2.1. 2.2.

/ INDIKACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Deprese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

3.

KONTRAINDIKACE

4.

VAROVÁNÍ .

5.

BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍ

5.1. 5.2. 5.3. 5.4.

6.

............................................. 7

.................................................. 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Obecně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Sterilizace, skladování a manipulace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Prohlídka a zapojení elektrody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Rizika prostředí a terapeutická rizika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 5.4.1. Nemocniční a medicínské prostředí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 5.4.2. Okolní prostředí v zaměstnání a v domácnosti . . . . . . . . . . 18 5.4.3. Mobilní telefony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 5.4.4. Další rizika zevního prostředí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 5.4.5. Programovací software . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 5.4.6. Účinky pulsního generátoru a elektromagnetické interference na ostatní přístroje 19 5.4.7. Účinky na monitory elektrokardiogramu . . . . . . . . . . . . . . . 19 5.4.8. Likvidace pulsního generátoru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

INFORMACE A PODPORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Obrázky OBRÁZEK 1 ECG ARTEFAKTY TVOŘENÉ KOMUNIKACÍ PULSNÍHO GENERÁTORU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19





1. STRUČNÝ POPIS PŘÍSTROJE _______ Systém VNS Therapy? firmy Cyberonics®, který je používán pro vagovou stimulaci (VNS?), se skládá z implantabilního pulsního generátoru VNS Therapy, bipolární elektrody, a z externího programovacího systému, který je používán ke změnám nastavení stimulace. Pulsní generátor je implantabilní, multiprogramovatelný, bipolární pulsní generátor, který dodává elektrické signály k nervu vagus. Pulsní generátor je uzavřen v hermeticky utěsněném titanovém pouzdře, a je napájen jedinou baterií. Elektrické signály jsou přenášeny z pulsního generátoru k vagu za pomoci bipolární elektrody. Bipolární elektroda a pulsní generátor tvoří implantabilní část VNS Therapy systému. Poznámka: Pro seznam kompatibilních počítačů se odkažte na sekci Programovací software lékařského manuálu.

Externí programovací systém zahrnuje programovací hlavici, programovací software a kompatibilní počítač. Tento software lékaři umožní umístění programovací hlavice nad pulsní generátor k tomu, aby byla načtena a měněna nastavení přístroje.



1.1.

Symboly a definice

Značení v tomto několika svazkovém lékařském manuálu a značení přídavného zařízení používá následující symboly a definice: Upozornění pro čtenáře, aby věnoval zvláštní pozornost následujícím podrobnostem SN

Sériové číslo Označení data trvanlivosti / exspirace (poslední den určeného měsíce)

2

K jednorázovému použití / Nepoužívejte znovu Označení data výroby Teplota skladování Obsah sterilizovaný ethylen-oxidem Obsah sterilizovaný peroxidem vodíku Přístroj magnetické rezonance s podmíněnou bezpečností Před použitím prostudujte návod k použití Poznámka na okraj (odkazy a další užitečné informace)



2. ÚČEL POUŽITÍ / INDIKACE ______________ 2.1. Poznámka: Definici podmínek naleznete v části Slovníček tohoto několika svazkového lékařského manuálu.

Deprese

VNS Therapy systém je indikován pro použití při léčbě chronické nebo opakující se deprese u pacientů, kteří se nacházejí v těžké depresivní epizodě, která odolává léčbě nebo není možné ji léčit.

2.2.

Epilepsie

VNS Therapy systém je indikován pro použití jako podpůrná léčba ke snížení frekvence epileptických záchvatů u pacientů, jejichž epilepsií je převážně parciální epilepsie (s nebo bez sekundární generalizace) nebo generalizovaná epilepsie, jejichž záchvaty nebylo možné účinně kontrolovat farmakoterapií.



3. KONTRAINDIKACE ___________________

Vagotomie—VNS Therapy systém nemůže být použit u pacientů po bilaterální nebo levostranné vagotomii. Diatermie – U pacientů s implantovaným VHS Therapy systémem nepoužívejte krátkovlnnou diatermii, mikrovlnnou diatermii ani terapeutickou ultrazvukovou diatermii (dále jen diatermie). Diagnostický ultrazvuk není kontraindikován. Energie dodaná diatermií může být koncentrována nebo odrážena implantabilními prostředky jako je VNS Therapy systém. Tato koncentrace nebo odraz energie může způsobit zahřívání. Testy ukázaly, že tato diatermie může způsobit zahřívání VNS Therapy systému nad teploty potřebné k destrukci tkání. Zahřívání VNS Therapy systému způsobené diatermií může způsobit přechodné nebo trvalé poškození nervů, tkáně nebo cév. Toto poškození může mít za následek bolest, diskomfort, ztrátu hlasu a potenciálně i smrt, pokud jsou poškozeny cévy. Protože ke koncentraci nebo odrazu energie diatermií může dojít na implantovaném objektu jakékoliv velikosti, hrozí riziko zahřívání i v případě, že implantována je pouze část VNS Therapy systému, například i velmi malá část elektrody. Ke zranění nebo poškození může dojít ať už je VNS Therapy systém zapnut, či vypnut. Diatermie může také vést k poškození komponent VHS Therapy systému a tím ke ztrátě terapie, což by si vyžádalo chirurgickou explantaci a výměnu. Pak by hrozila všechna rizika spojená s chirurgickým výkonem a ztrátou terapie. Upozorněte pacienty, aby informovali všechny své lékaře, že nesmí být vystaveni léčbě diatermií.



4. VAROVÁNÍ _________________________ Lékař by měl informovat pacienty o všech možných rizicích a nežádoucích účincích, které jsou uvedeny v manuálech VHS Therapy systému pro lékaře.

Použití (deprese)—Toto zařízení je trvale implantováno. Je určeno pouze pro použití u pacientů s vážnou depresí, kteří nereagují na standardní psychiatrickou péči. Přístroj by měl být předepsán a monitorován lékaři, kteří byli speciálně vyškoleni a mají odbornost v péči o depresi odolávající léčbě a v použití tohoto přístroje. Přístroj by měl být implantován pouze těmi lékaři, kteří mají zkušenosti s operací v karotickém pouzdře a měli by být speciálně vyškoleni pro chirurgickou implantaci tohoto zařízení. Použití (epilepsie)— VNS Therapy systém by měl být předepsán a monitorován pouze těmi lékaři, kteří byli speciálně vyškoleni a mají odbornost v péči o epileptické záchvaty a v použití tohoto zařízení. Přístroj by měl být implantován pouze těmi lékaři, kteří mají zkušenosti s operací v karotickém pouzdře a měli by být speciálně vyškoleni pro chirurgickou implantaci tohoto zařízení. Není léčebný (deprese)—Lékaři by měli pacienty varovat, že VNS Therapy systém není lékem na depresi. Pacienti by se měli poradit s lékařem, aby byli srozuměni, že individuální výsledky se budou pravděpodobně lišit. Pozitivní výsledky se nemusí projevit měsíce. Většina pacientů bude kromě VHS Therapy nadále potřebovat léky proti depresi a/nebo elektrokonvulzivní léčbu (ECT). VNS Therapy zařízení není léčebné (epilepsie)—Lékaři by měli pacienty varovat, že VNS Therapy systém není lékem na epilepsii, a že jelikož se záchvaty epilepsie mohou objevit neočekávaně, měli by se pacienti poradit s lékařem před prováděním aktivit bez dohledu, jako je řízení, plavání a koupání, a před prováděním náročných sportů, které by mohly poškodit pacienty samotné nebo někoho jiného. Neschválená použití—Bezpečnost a účinnost VNS Therapy systému nebyly stanoveny u těch použití, které nebyly uvedeny v sekci tohoto několikasvazkového lékařského manuálu, včetně (ale nejen těchto) pacientů s:

Akutní sebevražednými myšlenkami nebo chováním (deprese)

Anamnézou schizofrenie, schizoafektivní poruchy nebo poruchou s bludy (deprese)

Anamnézou rychle se střídajících epizod bipolární poruchy (deprese)

Anamnézou předchozí terapeutické operace mozku nebo poškození centrálního nervového systému



Progresivní neurologickým onemocněním jiným než epilepsie nebo deprese

Kardiální arytmií nebo jinými odchylkami

Anamnézou dysautonomie

Anamnézou dýchacích onemocnění nebo poruch, včetně dušnosti a astma

Anamnézou vředů (žaludečního, duodenálního nebo jiného))

Anamnézou vazovagální synkopy

Pouze jedním vagovým nervem

Dalšími souběžnými formami mozkové stimulace

Předcházející ochraptělostí

Primární generalizovanou epilepsií

Zhoršující se deprese/sebevražednost (deprese)—Pacienti, kteří jsou léčeni podpůrnou léčbou systémem VNS Therapy by měli být pečlivě sledováni pro klinické zhoršení a sebevražedné sklony, zvláště v čase, kdy se stimulační parametry VNS Therapy změní nebo se změní dávkování léků, ať už se jedná o zvýšení nebo snížení stimulačních parametrů nebo souběžných léčení. V úvahu by se měla brát změna v terapeutickém režimu VNS Therapy nebo v souběžných léčeních, včetně možného přerušení léčby VNS Therapy systémem nebo souběžných léčení u pacientů, jejichž deprese se trvale zhoršuje, nebo u těch, kde jsou vznikající sebevražedné skony silné, náhlé nebo v záchvatech, nebo kde deprese nebyla součástí pacientových existujícího symptomů. Dysfunkční srdeční převodní systémy—Bezpečnost a účinnost VNS Therapy systému u pacientů predisponovaných dysfunkcí srdečních převodních systémů (reentry vodivé dráhy) nebyly stanoveny. Pokud se v anamnéze pacienta nebo rodinné anamnéze, nebo v elektrokardiogramu vyskytuje podezření na abnormální srdeční převodní systém, je doporučeno vyšetření kardiologem. Před implantací by měly být zdokumentovány elektrolyty v séru, magnézium a vápník. Navíc se může vyskytnout pooperační bradykardie u pacientů s určitými základními srdečními arytmiemi. Je-li to klinicky indikováno, doporučuje se elektrokardiogram a Holterovo monitorování po implantaci. Je důležité, aby bylo postupováno podle doporučovaných postupů implantace a testování přístroje během operačního výkonu, popsaných v části Implantační postup tohoto několikasvazkového lékařského manuálu. Během systémového diagnostického testu elektrody při implantaci se ojediněle vyskytly bradykardie a/nebo asystolie. Pokud se během systémového diagnostického testu (test elektrody) nebo



během zahájení stimulace vyskytne asystolie, závažná bradykardie (srdeční tep < 40 bpm), nebo klinicky významná změna v srdečním tepu, lékaři by měli být připraveni postupovat podle pokynů, odpovídajících Pokročilé životní srdeční podpoře (ACLS). Navíc se pooperační bradykardie může vyskytnout u pacientů s určitými základními srdečními arytmiemi. Pokud se u pacienta vyskytla asystolie, závažná bradykardie (srdeční tep < 40 bpm), nebo klinicky významná změna v srdečním tepu během systémového diagnostického testu (testu elektrody) během počátku implantace zařízení, pacient by měl být během zahájení stimulace umístěn na srdeční monitor. Bezpečnost této terapie nebyla systematicky stanovena u pacientů, u kterých se vyskytla bradykardie nebo asystolie během implantace VNS Therapy systému.

Problémy s polykáním—Zvýšené problémy při polykáním (dysfagie) se mohou objevit při aktivní stimulaci, a aspirace může vzniknout jako následek zvýšených problémů při polykání. Pacienti, u kterých již jsou přítomny potíže při polykání, mají zvýšení riziko aspirace. Pro tyto pacienty by se měly zavést patřičná opatření pro případ aspirace. Dušnost nebo dechová nedostatečnost—Dušnost (dechová nedostatečnost) se může objevit během používání VNS Therapy. Každý pacient s s plicním onemocněním nebo nedostatečností, jako například chronickou obstruktivní plicní nemocí nebo astma může mít zvýšené riziko dušnosti a stav jeho dýchacího systému by měl mít vyšetřen před implantací a monitorován po zahájení stimulace. Obstruktivní spánková apnoe—Pacienti s obstruktivní spánkovou apnoe (OSA) mohou mít během stimulace zvýšený počet apnoických příhod. Exacerbaci OSA mohou zabránit snížením frekvence stimulů nebo prodloužením doby vypnutí. Stimulace vagového nervu může také způsobit nový záchvat spánkové apnoe u pacientů, kteří v minulosti nikdy nebyli diagnostikováni touto poruchou. Je doporučováno, aby pacienti, u kterých se uvažuje o použití VNS Therapy a kteří vykazují znaky nebo symptomy OSA, nebo u kterých je zvýšené riziko vzniku OSA, aby se před implantací podrobili příslušným vyšetřením. Porucha činnosti přístroje—Porucha přístroje by mohla způsobit bolestivou stimulaci nebo stimulaci stejnosměrným proudem. Toto může způsobit buď poškození nervu nebo jiné problémy s tím spojené. Pacienti by měli být poučeni, aby k zastavení stimulace použili magnet v případě, že mají podezření na poruchu funkce, a aby se poté ihned spojili se svým lékařem pro další vyšetření. Objeví-li se porucha funkce, může být nezbytný okamžitý chirurgický výkon.



Vyšetření magnetickou rezonancí (MRI)—Pacienti, kterým byl implantován VNS Therapy systém (nebo jakákoliv jiná část systému VNS Therapy) by měli podstupovat MRI pouze dle postupů, popsaných v části Vyšetření magnetickou rezonancí při systému VNS Therapy tohoto několikasvazkového lékařského manuálu. Pokud je nutné vyšetření transmisní metodou za použití radiofrekvence (RF) přenášeného jádrovou cívkou, může být zapotřebí operace, která by odstranila VNS Therapy systém. Nadměrná stimulace—Nadměrná stimulace při vysokém pracovním cyklu (tj. když čas „ON“ je vyšší než čas “OFF”) vedla u laboratorních zvířat k degenerativnímu poškození nervu. Zvýšený pracovní cyklus může být způsoben také trvalou nebo velmi častou aktivací magnetem (> 8 hodin), jak se prokázalo při studiích na zvířatech. Nepoužívejte stimulaci při těchto kombinacích hodnot. Manipulace se zařízením—Pacienti kteří manipulují s pulsním generátorem a bipolární elektrodou skrz kůži (Twiddlerův syndrom) mohou poškodit nebo odpojit bipolární elektrodu od pulsního generátoru a/nebo případně poškodit vagový nerv. Pacienti by měli být varováni před manipulací s pulsním generátorem a bipolární elektrodou. Náhlá smrt nejasné etiologie při epilepsii (SUDEP)—Na konci srpna 1996 bylo zaznamenáno u 1000 pacientů, u kterých byl z léčebných důvodů implantován VNS Therapy systém, 10 případů náhlých a neobjasněných úmrtí (jednoznačných, pravděpodobných a možných). Během tohoto období byla doba sledování těchto pacientů 2.017 pacient-roků. Některá z těchto úmrtí by mohla představovat úmrtí v souvislosti s epilepsií, při kterých nebyla epilepsie přítomna, například v noci. Toto číslo vyjadřuje výskyt 5.0 nejednoznačných, pravděpodobných, a možných SUDEP na 1000 pacient-roků. Aktualizace byla provedena s daty pacientů ze Spojených států od února 2005. Tato data zahrnují 31920 sledovaných pacientů s implantovaným VNS systémem s dobou sledování 81918 pacientroků. Celkový počet úmrtí během tohoto období byl 733, vykazující tempo úmrtí za jakýchkoliv důvodů 8.9 úmrtí za 1000 pacient-roků. Z těchto 733 úmrtí bylo zjištěno 387 z „důvodů určitě jiných než SUDEP”, 112 z nich „možných SUDEP” a 234 z nich neklasifikovaných pro nedostatek informací. Pokud zkombinujeme tyto údaje, tyto dvě poslední kategorie indikují nejvyšší možnou míru SUDEP 4,2 na 1000 pacient-roků, což je marginálně méně, než se v minulosti zpozorovalo. Ačkoliv toto číslo je vyšší než předpokládané u zdravé (neepileptické) populace srovnatelného věku a pohlaví, je rozmezí odhadů pro epileptické pacienty bez vagové stimulace s rozmezím od 1.3 SUDEP úmrtí pro celkovou populaci pacientů s epilepsií do 3,5 (pro


Poznámka: Pro více podrobností viz sekce Vyšetření magnetickou rezonancí při systému VNS Therapy tohoto několikasvazkového lékařského manuálu.

Poznámka: Použití magnetu pro aktivaci stimulace není doporučováno pacientům s depresí. U pacientů s depresí by měl střídavý proud magnetového režimu zůstat na hodnotě 0.0mA


jednoznačnou a pravděpodobnou) pro populaci klinických studií s aktuálně studovanými antiepileptiky (AED), která byla podobná klinické skupině VNS Therapy systému, do 9,3 pro pacienty s medicínsky nezvladatelnou epilepsií, kteří byli kandidáty na epileptickou operaci.



5. BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍ _____________ Lékař by měl pacienty informovat o všech možných rizicích a nežádoucích událostech, které jsou uvedeny v manuálu VNS Therapy systému pro lékaře.

5.1.

Obecně

Velmi důležité je odpovídající školení lékaře.

Předepisující lékaři by měli mít zkušenosti s diagnostikou a léčbou deprese nebo epilepsie, a měli by být dobře obeznámeni s programováním a používáním VNS Therapy systému.

Lékaři implantující VNS Therapy systém by měli mít zkušenosti s operacemi v karotickém pouzdře, a měli by být vyškoleni pro chirurgickou implantaci VNS Therapy systému.

Použití během těhotenství—Bezpečnost a účinnost VNS Therapy systému nebyla stanovena pro použití během těhotenství. Neexistují žádné adekvátní a dobře kontrolované studie VNS Therapy u těhotných žen. Reprodukční studie byla provedeny s použitím samic králíků stimulovaných komerčně dostupným VNS Therapy systémem za nastavení stimulačního dávkování podobného nastavení používaném u lidí. Tyto studie na zvířatech neodhalily žádné důkazy zhoršené plodnosti nebo poškození plodu účinkem VNS Therapy. Jelikož reprodukční studie na zvířatech neumí vždy předvídat reakci lidí a studie na zvířatech nemohou podchytit vývojové abnormality, VNS Therapy by měl být v těhotenství používán pouze pokud je to opravdu nezbytné. Přestože operační rozpětí VNS Therapy systému a fetálního monitoru jsou rozdílné a neočekávají se žádné interakce, testování nebylo provedeno. Proto možnost interakce mezi VNS Therapy systémem a fetálním monitorovacím systémem může existovat. VNS Therapy systém je indikován k užití pro stimulaci pouze levého vagového nervu v oblasti krku uvnitř karotického pouzdra. VNS Therapy systém je indikován pouze pro stimulaci levého vagového nervu pod místem, kde z vagu odstupují horní a dolní cervikální srdeční větve. Bezpečnost a účinnost VNS Therapy systému nebyla stanovena pro stimulaci pravého vagového nervu nebo jakéhokoliv. Je důležité, aby byly dodržovány kontrolní infekční postupy. Infekce v souvislosti s jakýmkoliv implantovaným přístrojem je obtížné léčit, a mohou vyžadovat explantaci přístroje. Doporučuje se, aby byla pacientům před operací podána antibiotika. Operatér by se měl ujistit, že všechny nástroje jsou před operací sterilní. Před uzavřením by se mělo provést časté proplachování obou míst incize řádným množství bacitracinu nebo odpovídajícím roztokem. Aby byla jizva co nejmenší, tyto incize by měly být uzavřeny


Poznámka: viz “Školení / Informace pro lékaře” v oddílu Implantačního postupu jedné z částí tohoto několikasvazkového lékařského manuálu


technikou kosmetického uzavření. Podle rozhodnutí lékaře by měla být antibiotika podána rovněž po operaci.

Účinky na jiné lékařské pomůcky—The VNS Therapy systém může ovlivnit činnost jiných implantovaných zařízení, jako například kardiostimulátorů a implantabilních defibrilátorů. Možné účinky se týkají problémů se snímáním a nesprávných reakcí na pulsní generátor. Pokud pacient potřebuje současně implantovaný kardiostimulátor, léčbu defibrilátorem nebo jiné druhy stimulace, je nutné pečlivé naprogramování každého ze systémů pro optimalizaci prospěchu pro pacienta z každého přístroje. Dále, pokud je VNS Therapy systém a další stimulátor implantován u jednoho pacienta, tyto dva stimulátory by měly být umístěny ve vzdálenosti alespoň 10 centimetrů (4 palců) od sebe pro zabránění ovlivnění jejich komunikace. Uživatelé by se měli odkázat na značení produktu souběžného zařízení pro zjištění, zda je třeba dodržovat jakákoliv další opatření. Ve studiích na zvířatech bylo obrácení polarity elektrody spojeno se zvýšenou možností bradykardie. Je důležité, aby elektrody byly připnuty k levému vagovému nervu ve správné orientaci. Je také důležité se ujistit, že konektorové kolíky elektrody jsou zavedeny správně (bílé označená páska /sériové číslo k připojení +) do hlavic(e) pulsního generátoru.. Během prvního týdne může být pacientem použita krční výztuha, aby se zajistila správná stabilizace bipolární elektrody. Neprogramujte VNS Therapy systém na zapnuto (ON) nebo na léčbu periodickou stimulací po dobu nejméně 14 dnů po první implantaci nebo výměně systému. Nedodržení tohoto bezpečnostního opatření může vést k diskomfortu pacienta nebo k nežádoucím událostem. Nepoužívejte frekvence 5 Hz a méně pro dlouhodobou stimulaci. Tyto frekvence generují elektromagnetický signál, což vede ke zvýšenému vybíjení baterií generátoru, a proto by měly být používány pouze pro krátká časová období. Resetování (vynulování) pulsního generátoru přepne přístroj do režimu vypnuto (OFF) (výstupní proud = 0 mA), a všechny anamnestické údaje přístroje jsou ztraceny. Informace anamnestických údajů by měly být před vynulováním vytištěny. Stimulace může vést k podráždění laryngu. Zvýšené riziko podráždění laryngu mají pacienti, kteří kouří. Elektroda je k dostání ve dvou velikostech: 2,0 mm a 3,0 mm. Jelikož není možné odhadnout, jaká velikost elektrody budou u pacienta vhodná, Cyberonics doporučuje, aby v operační místnosti byly k použití obě dvě elektrody (2,0 a 3,0 mm). Navíc by měly být k dispozici náhradní elektrody pro případ, že se během operace nedodrží jejich sterilita nebo dojde k jejich poškození.



Protože elektroda VNS Therapy je integrální komponentou VNS Therapy systému, indikace, kontraindikace a možné komplikace a nežádoucí události, spojené s jejím použitím, jsou identické s těmi, které jsou popsány v lékařském manuálu pro pulsní generátor. Možné nežádoucí události spojené s elektrodou zahrnují její migraci, přemístění, rozbití a korozi. Možné účinky rozbité elektrody—Poškození elektrody VNS Therapy systému může pacientům zabránit v pokračování terapie. Pokud máte podezření na poškození elektrody, proveďte diagnostické testování pro změření kontinuity uvnitř systému. Pokud výsledek diagnostiky potvrzuje, že došlo k poškození, uvažte přepnutí pulsního generátoru VNS na nula miliampérů (0 mA) výstupního proudu. Pokud budete pokračovat ve stimulaci s poškozenou elektrodou, můžete způsobit rozpuštění materiálu vodiče, což bude mít za následek nežádoucí účinky jako je například bolest, zánět a dysfunkce hlasivek. Přínosy a rizika toho, že necháte pulsní generátor zapnutý (aktivně stimulující) za poškozené elektrody by měly být posouzeny a monitorovány lékařským personálem, léčícím pacienta. Některé komplikace mohou být spojeny s poškozením vagového nervu.

Ochraptění může být způsobeno špatnou funkci zařízení, stažením nervu, nebo únavou nervu. Stažení nervu by mělo být patrné během několika dní po implantaci a může vyžadovat explantaci elektrody. Únava nervu se běžně vyskytuje poté, co byly použity intenzivní stimulační parametry, a nemusí se nutně týkat jakýchkoliv jiných nežádoucích účinků. Pokud existuje podezření na únavu, pulsní generátor by měl být vypnut po dobu několika dní, do doby než ochraptění odezní.

Neustupující ochraptění které není spojeno se stimulací poukazuje na možné nervové podráždění a mělo by být neodkladně vyšetřeno.

Trauma způsobené vagovému nervu na místě implantace může mít za následek trvalou dysfunkci hlasivek.


Poznámkla: Pro více informací o diagnostickém testování se obraťte na oddíl “Odstraňování problémů“ v modulu Technické informace věnovanému tomuto zařízení nebo na Programování softwaru v lékařském manuálu.


5.2. Poznámka: Abyste se přesvědčili o metodě sterilizace, která je indikována symboly sterility H2O2 nebo symbolem sterility EO, přečtěte si nálepku na vnější části obalu (viz ).

Sterilizace, skladování a manipulace

Pulsní generátor, elektroda, příslušenství a tunelovací přístroj byly sterilizovány za použití plazmového peroxidu vodíku (H2O2) nebo plynného ethylen-oxidu (EO), a jsou dodávány ve sterilním balení, aby bylo umožněno přímé vnesení do operačního pole. Na každém balení je vyznačeno datum exspirace (nebo use-before). V každém balení je přiložen indikátor sterility. Výrobek oštítkovaný jako sterilní by měl být použit pouze tehdy, když je barva indikátoru mezi zlatou a bronzovou (v případě, že byl produkt sterilizován pomocí H2O2) nebo šedá až zelená (v případě, že byl produkt sterilizován pomocí EO).



Implantabilní součásti VNS Therapy systému jsou nepyrogenní.

Pulsní generátor skladujte mezi -20oC (-4oF) a +55oC (+131oF), jelikož teploty mimo toto rozmezí mohou poškodit součásti. Pulsní generátor neskladujte tam, kde je vystaven vodě nebo jiným tekutinám, jelikož vlhkost může poškodit neporušenost utěsnění materiálů balení. Přístroj neimplantujte v následujících případech:

Přístroj upadl. Pád může poškodit součásti pulsního generátoru.

Indikátor sterility přístroje ve vnitřním balení není mezi šedou až zelenou pro produkt sterilizovaný pomocí EO.

Indikátor sterility přístroje ve vnitřním balení není mezi zlatou až bronzovou pro produkt sterilizovaný pomocí H2O2.

Skladovací balení přístroje bylo propíchnuto nebo pozměněno, jelikož toto by jej mohlo učinit nesterilním.

Datum exspirace (use-before) vypršelo. To může nežádoucím způsobem ovlivnit životnost a sterilitu pulsního generátoru.

Pulsní generátor nečistěte pomocí ultrazvuku. Můžete poškodit součásti puslního generátoru. Neprovádějte re-stelizaci jakéholiv produktu VNS Therapy systému. Otevřené přístroje vraťte firmě Cyberonics. Pulsní generátor a elektroda jsou přístroje pouze k jednorázovému použití. Žádný explantovaný pulsní generátoru nebo elektrodu nikdy neimplantujte znovu, protože nemůže být zajištěna patřičná sterilita, funkčnost a spolehlivost, a může se vyskytnout infekce. Explantované pulsní generátory a elektrody by měly být vráceny firmě Cyberonics pro prozkoumání a odborné znehodnocení, spolu s vyplněným formulářem Zprávy o vraceném výrobku (Return Product Report). Před vrácením pulsního generátorunebo elektrody součásti přístroje dezinfikujte Betadinem®, lázní Cidexu®, nebo jiným podobným dezinficiens, a dvojitě je utěsněte v přepravním pouzdře nebo v jiné přepravce, se správným označením varování o biologickém nebezpečí.

Pulsní generátor nespalujte (nezpopelňujte); obsahuje totiž utěsněnou chemickou baterii, a výsledkem této manipulace by mohlo dojít k explozi.

5.3.

Prohlídka a zapojení elektrody

Nepoužívejte jinou elektrodu, než bipolární elektrodu Cyberonics s dvojitou zásuvkou konektoru Cyberonics pulsního generátoru nebo unipolární elektrodu Cyberonics s jednoduchou zásuvkou konektoru



Cyberonics pulsního generátoru. Mohlo by dojít k poškození pulsního generátoru nebo zranění pacienta.

S velkou opatrností postupujte při testování bipolárních elektrody za užití síťově napájených zařízení, jelikož svodový proud může zranit pacienta. Bipolární elektrodu nezavádějte do konektoru pulsního generátoru bez předchozího vizuálního ověření, že jsou stavěcí šroubky dostatečně povoleny, aby bylo možné zavedení. Nepovolujte šroubky více než je nutné pro vlastní zavedení elektrody. Ujistěte se, že šestihranný šroubovák je zcela zaveden ve šroubku. Poté při tlaku otáčejte šestihranným šroubovákem ve směru hodinových ručiček, dokud neuslyšíte přeskakování. Abyste předešli poškození šroubků (odizolování) a/nebo posunutí krytek šroubků, nasazujte šestihranný šroubovák vždy do středu krytek šroubků a ve směru kolmém k pulsnímu generátoru .

5.4. Note: See “Další rizika vnějšího prostředí” on page 21.

Rizika prostředí a terapeutická rizika

Pacienti by měli věnovat zvýšenou pozornost tomu, aby se vyvarovali přístrojů, které vytvářejí silné elektrické nebo magnetické pole. Přeruší-li pulsní generátor funkci během přítomnosti elektromagnetického rušeníinterference (EMI), vzdálení se od zdroje může umožnit návrat přístroje k jeho normálnímu režimu činnosti.

5.4.1.

Nemocniční a medicínská prostředí

Činnost VNS Therapy systému by měla být vždy ověřována prováděním diagnostiky přístroje po jakékoliv činnosti, která je uvedena v tomto manuálu. Další bezpečnostní opatření pro tyto výkony jsou popsány níže. Jelikož je pulsní generátor implantován v hrudníku, může být pro jasné zobrazení potřebné umístění pacienta do speciální pozice v mamografickém přístroji. (U většiny rutinních diagnostických výkonů, jako je skiaskopie a rtg vyšetření nebylo pozorováno ovlivnění činnosti přístroje). Terapeutické záření může poškodit obvody pulsního generátoru, ačkoliv do nynějška nebylo provedeno žádné testování a nejsou dostupné žádné jednoznačné informace o účincích záření. Zdroje takového záření zahrnují terapeutické rtg záření, kobaltové přístroje, a lineární urychlovače. Účinek záření je kumulativní, rozsah poškození je určen celkovou dávkou. Účinek vystavení takovémuto záření může být v rozmezí od dočasných poruch po trvalé poškození, a nemusí se objevit ihned.



Zevní defibrilace může poškodit pulsní generátor. Pokuste se minimalizovat průtok proudu systémem pulsního generátoru a bipolární elektrody dodržením následujících bezpečnostních opatření:

Umístěte defibrilační elektrody kolmo na systém pulsního generátoru a bipolární elektrody, a co nejdále od pulsního generátoru.

Užívejte nejnižší klinicky vhodný energetický výstup (wattsekundy).

Po každé zevní nebo vnitřní defibrilaci ověřte funkci pulsního generátoru.

Elektrochirurgie [kautery nebo radiofrekvenční (RF) ablační přístroje] může poškodit pulsní generátor. Pokuste se minimalizovat průtok proudu systémem pulsního generátoru a bipolární elektrody dodržením následujících bezpečnostních opatření:

Umístěte elektrody elektrokauteru co nejdále od pulsního generátoru a bipolární elektrody.

Vyvarujte se takového umístění elektrod, které zapojuje pulsní generátor a bipolární elektrodu do přímé cesty toku proudu.

Po elektrokauterizaci ověřte funkce pulsního generátoru jak bylo naprogramováno.

Extrakorporální šoková litotripse může poškodit pulsní generátor. Je-li léčba pomocí terapeutického ultrazvuku potřebná, vyvarujte se umístění části pulsního generátoru do vodní lázně, nebo do jakéhokoliv jiného místa, kde by byl vystaven ultrazvukové terapii. Nemůže-li být takovému umístění zabráněno, naprogramujte výstup pulsního generátoru pro léčbu na 0 mA, a po terapii přeprogramujte pulsní generátor na původní parametry. Pokud je pacient léčen metodou, kdy tělem prochází elektrický proud (jako například z jednotky TENS), buď nastavte pulsní generátor na 0 mA nebo monitorujte funkce pulsního generátoru během počátečních fází léčby. Terapeutický ultrazvuk. Rutinní ultrazvuková léčba může pulsní generátor poškodit a může být v přístroji nepředvídatelně koncentrována, což může způsobit poškození pacienta tepelnou energií. Vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) by nemělo být prováděno s jádrem cívky magnetické rezonance v režimu přenosu. Tepelná energie, která se indukuje na bipolární elektrodě při vyšetření zobrazením magnetickou rezonancí může způsobit poškození. Statické, gradientní a radiofrekvenční (RF) elektromagnetická pole, produkovaná při vyšetření magnetickou rezonancí, mohou změnit


Poznámka: Pro detaily část Vyšetření magnetickou rezonancí při systému VNS Therapy tohoto několikasvazkového lékařského manuálu..


nastavení pulsního generátoru (například změna na parametry resetu vynulování) nebo mohou přístroj VHS aktivovat. Stimulace by mohla způsobit nežádoucí účinky, které jsou uvedeny v oddíle „Nežádoucí účinky” v indikačně-specifické části tohoto několikasvazkového lékařského manuálu Poznámka: Pro detaily část Vyšetření magnetickou rezonancí při systému VNS Therapy tohoto několikasvazkového lékařského manuálu.

Přijímací radiofrekvenční (RF) cívky—Uvědomte si, že některé

radiofrekvenční hlavní cívky jsou pouze přijímači, a vyžadují použití cívek s přenosem radiofrekvence prováděné jádrem cívky. Další magneticko-rezonanční systémy používají přenosovou/přijímací radiofrekvenční hlavní cívku. Lokální nebo povrchové cívky také mohou být pouze přijímací radiofrekvenční cívky, které pro zobrazování magnetickou rezonancí vyžadují použití cívek s přenosem radiofrekvence (RF) prováděné jádrem cívky. Použití přijímací radiofrekvenční cívky nezmění rizika spojená s použitím přenosové radiofrekvenční hlavní cívky.

5.4.2. Upozornění: Pacienti by se měli s lékařem poradit před vstupem do prostředí, která jsou označena varováním, zabraňujícím vstupu pacientů s kardiostimulátorem nebo defibrilátorem.

Okolní prostředí v zaměstnání a v domácnosti

Nebylo zjištěno, že by správně fungující mikrovlnné trouby, elektrické zážehové systémy, linky přenosu energie, zařízení proti krádežím, a detektory kovů ovlivňovaly pulsní generátor. Podobně nebylo pozorováno, že by činnost systému ovlivňovala většina běžných diagnostických postupů, jako je skiaskopie a rtg vyšetření. Ovšem zdroje jako antény vysílačů mohou, vzhledem k vysokým úrovním jejich energie, činnost VNS Therapy systému rušit. Doporučuje se, aby byl pulsní generátor oddálen od jakéhokoliv zařízení, které může způsobovat interferenci (typicky nejméně 1.8 metru).

5.4.3.

Mobilní telefony

Na základě nejnovějšího testování nemají mobilní telefony na činnost pulsního generátoru žádný vliv. Na rozdíl od implantovaných kardiostimulátorù nebo defibrilátorů nesnímá pulsní generátor žádné fyziologické signály.

5.4.4.

Další rizika vnějšího prostředí

Silné magnety, natáčky do vlasů, vibrátory, magnety reproduktorů, deaktivátory visaček systému Elektronické ochrany zboží (EAS) a další podobné elektrické nebo elektromagnetické přístroje, které mohou mít silné statické nebo pulzující magnetické pole, mohou způsobit neúmyslnou aktivaci magnetu. Pacienti by měli být upozorněni na to, aby tyto přístroje ponechávali vzdálené od pulsního generátoru, typicky nejméně 20 centimetrů (8 palců).



5.4.5.

Programovací software

Pulsní generátor je možné programovat pomocí software Model 250 programovacího softwaru. Tento software by měl být použit na laptopu nebo na počítači do ruky, určeném pouze pro programování VNS Therapy systému.

5.4.6.

Pulsní generátor a elektromagnetické interference s ostatními přístroji

Během stimulace může pulsní generátor rušit činnost přístrojů, které fungují v rozmezí 30 kHz až 100 kHz, jako jsou kapesní radiopřijímače a naslouchadla. Toto rušení je teoretickou možností, a dosud nebyl dokumentován žádný vliv na naslouchadla, ačkoliv pulsní generátor může rušit činnost transistorového rádia, je-li drženo přímo nad ním. Do současné doby nebylo provedeno žádné specifické testování, a nejsou dostupné žádné konečné informace o účincích. Pulsní generátor by měl být oddálen typicky nejméně 1,8 metru (6 stop) od zařízení, jehož činnost může rušit. Programování nebo načítání pulsního generátoru může chvilkově rušit ostatní citlivá elektrická zařízení v blízkosti. Nebylo pozorováno, že by pulsní generátor spouštěl detektory kovů na letištích nebo zařízení proti krádeži, která jsou blíže než přibližně 1,8 metru (6 stop).

Pulsní generátor může ovlivnit činnost ostatních implantovaných přístrojů, jako jsou kardiostimulátory a implantabilní defibrilátory. Možné účinky zahrnují problémy se snímáním a nesprávné odpovědi na pulsní generátor. Potřebují-li pacienti s pulsním generátorem současně terapii kardiostimulátorem a/nebo defibrilátorem, je nutné naprogramování každého ze systémů, aby byl optimalizován prospěch pacienta z každého přístroje. Magnet, který je poskytnut pro aktivaci nebo inhibici pulsního generátoru může poškodit televizory, počítačové diskety, kreditní karty a další věci, které jsou ovlivněny silnými magnetickými poli.

5.4.7.

Účinky na monitory elektrokardiogramu

Datová komunikace pulsního generátoru vytváří na elektrokardiogramu artefakt, jehož příklad je znázorněn na záznamu elektrokardiogramu na Obrázku 1:


Poznámka: Odkažte se na oddíl Programovací software lékařského manuálu, který obsahuje seznam počítačů, které se kvalifikují pro použití s tímto softwarem.


Obrázek 1.

Artefakt na elektrokardiogramu, vytvořený komunikací pulsního generátoru Generator Off Programming Generátor vypnut Programování

5.4.8.

Generator On zapnut Generátor

Znehodnocení (zničení) pulsního generátoru

Pulsní generátor nespalujte, jelikož může explodovat, je-li vystaven teplotám při spalování nebo zpopelňování (kremaci). Všechny explantované pulsní generátory vraťte firmě Cyberonics k prozkoumání a bezpečnému zničení. Explantovaný pulsní generátor neimplantujte jinému pacientovi, jelikož nemohou být zaručeny sterilita, funkčnost a spolehlivost.



6. INFORMACE A PODPORA ______________ Pokud máte jakékoliv dotazy, týkající se použití VNS Therapy sysému nebo jakýchkoliv jeho součástí, kontaktujte firmu Cyberonics: USA Cyberonics, Inc. 100 Cyberonics Boulevard Houston, Texas 77058 Telephone: Fax:

281-228-7200 / 800-332-1375 281-218-9332

Pro 24-hodinovou klinickou a technickou podporu volejte: Telefon:

866-882-8804 Z USA a Kanady 281-228-7330 Z celého světa

Pager:

713-908-5353 Celosvětový digitální systém zpráv 713-827-2518 Celosvětová záznamníková služba

Evropa Cyberonics Europe, S.A./N.V. Belgicastraat 9 1930 Zaventem Belgium Telefon: Fax:

+32 2 720 95 93 +32 2 720 60 53

Internet www.VNSTherapy.com


Technické informace VNS Therapy™ pulsní generátor Model 103 a VNS Therapy™ pulsní generátor duo Model 104 Pro profesionální zdravotníky

Duben 2008 Celosvětová verze Upozornění: Federální zákon Spojených států amerických zakazuje prodej tohoto zařízení lékařem nebo na jeho objednávku.

0344 2006


Cyberonics 26-0006-5600/7 (Worldwide) — 1 of 46

Technical Information — 103/104 Generators

26-0006-4000/7 Copyright 2006, 2007 Cyberonics, Inc., Houston, Texas Všechna práva vyhrazena. Cyberonics® a NCP® jsou registrované obchodní značky společnosti Cyberonics, Inc. “VNS,” “VNS Therapy,” “Demipulse,” “Demipulse Duo,” a “Perennia” jsou obchodní značky společnosti Cyberonics, Inc. Systém pulsního generátoru VNS Therapy™ (včetně jeho komponent) a použití tohoto systému pro léčbu epilepsie a/nebo deprese je chráněno jedním nebo více patenty ve Spojených státech amerických číslo 4,867,164, 4,979,511, 5,154,172, 5,179,950, 5,186,170, 5,222,494, 5,235,980, a 5,299,569, stejně tak jako odpovídajícími mezinárodními patenty. Další patenty jsou ve schvalovacím řízení.

2 of 46 — Cyberonics 26-0006-5600/7 (Worldwide)


Obsahs 1.

DETAILNÍ POPIS PŘÍSTROJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5.

Fyzikální charakteristiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biologická kompatibilita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zdroj napětí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plán elektrického obvodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Identifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7 7 7 7 8

2.

KOMPATIBILITA VNS THERAPY SYSTÉMU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

3.

SHODA SE STANDARDY

4.

POKYNY PRO POUŽITÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 4.1. 4.2.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Specifikace a informace o výrobku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Operační charakteristiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 4.2.1. Komunikace s VNS Therapy systémem . . . . . . . . . . . . . . . . 13 4.2.1.1. Programovací software . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 4.2.1.2. Programovací hlavice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 4.2.1.3. Nápověda a vzkazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 4.2.1.4. Komunikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 4.2.1.5. Normální režim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 4.2.1.6. Magnetový režim. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 4.2.1.7. Dotazování pulsního generátoru . . . . . . . . . . . . . . 15 4.2.1.8. Programovatelné parametry . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 4.2.1.9. Pracovní cyklus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 4.2.1.10. Parametry nastavení a trvanlivost baterií . . . . . . . 16 4.2.2. Magnet VNS Therapy Zahájení stimulace pomocí magnetu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 4.2.2.1. Životnost magnetu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 4.2.2.2. Technika aktivace magnetem (pouze pro epilepsii) 18 4.2.2.3. Inhibice výstupu pulsního generátoru pomocí magnetu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 4.2.2.4. Resetování mikroprocesoru za použití magnetu a programovací hlavice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 4.2.3. Historie přístroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 4.2.4. Diagnostika přístroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 4.2.4.1. Systémový diagnostický test . . . . . . . . . . . . . . . . 19 4.2.4.2. Příčiny vysokých hodnot impedance elektrody . . 20 4.2.4.3. Vysoká elektrodová impedance: případné implikace 20 4.2.4.4. Analýza stimulačních vln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 4.2.5. Výdej naprogramovaného výstupního proudu . . . . . . . . . . . 21 4.2.5.1. NÍZKÝ výstupní proud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 4.2.5.2. Přeprogramování na nižší proud . . . . . . . . . . . . . 21 4.2.6. Náboj, který je vydáván během jednoho impulsu . . . . . . . . . 21 4.2.6.1. Výstupní proud x rozpětí impulsu = vydaný náboj během jednoho impulsu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 4.2.7. Životnost baterie pulsního generátoru . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 4.2.7.1. Životnost baterie a naprogramované možnosti nastavení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 4.2.7.2. Projekce životnosti baterie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22



4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 5.

23 23 23 24 24

ODSTRAŇOVÁNÍ PROBLÉMŮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 5.1.

5.2.

6.

4.2.7.3. Indikátory stavu baterie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Výměna pulsního generátoru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Životnost a výměna bipolární elektrody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Znaky Konce životnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Výměna na základě indikátoru stavu baterie . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Odstraňování problémů na operačním sále. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 5.1.1. Problémy komunikace na operačním sále. . . . . . . . . . . . . . . 25 5.1.2. Vysoká impedance elektrody při Testu elektrody na operačním sále – první implantace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 5.1.3. Vysoká impedance elektrody při Testu elektrody na operačním sále – výměna pulsního generátoru. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 5.1.4. Indikace o konci životnosti před operací, mimo sterilní pole – první implantace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Odstraňování problémů při ambulantních návštěvách . . . . . . . . . . . 35 5.2.1. Problémy komunikace při ambulantní návštěvě . . . . . . . . . . 35 5.2.2. Vysoká impedance elektrody, nízká impedance elektrody, nebo nízký výstupní proud na diagnostickém testu při ambulantní návštěvě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 5.2.3. “Pacient necítí stimulaci” při ambulantní návštěvě . . . . . . 39 5.2.4. Pacient necítí aktivaci magnetem” při ambulantní návštěvě 41

OMEZENÁ ZÁRUKA FIRMY CYBERONICS’ NA VÝMĚNU . . . . . . . . . . . . . . . . 44



Tabulky TABULKA 1 SPECIFIKACE A INFORMACE O VÝROBKU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 TABULKA 2 PRACOVNÍ CYKLY PRODUCT RŮZNÉ DOBY ON A OFF . . . . . . . . . 16

Obrázky OBRÁZEK 1 ELEKTRICKÝ OBVOD PULSNÍHO GENERÁTORU . . . . . . . . . . . . . . . 8 OBRÁZEK 2 IDENTIFIKACE RENTGENEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 OBRÁZEK 3 STIMULACE (FREKVENCE <10 HZ NESTOUPAJÍ ANI NEKLESAJÍ) . 15 OBRÁZEK 4 TYPY MAGNETŮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 OBRÁZEK 5 ZAHÁJENÍ STIMULACE POMOCÍ MAGNETU (POUZE PRO EPILEPSII) 17 OBRÁZEK 6 TYPICKÉ TVARY VLN, ZÍSKANÉ Z KOŽNÍCH ELEKTROD . . . . . . . . 20 OBRÁZEK 7 VZTAH NAPROGRAMOVANÉHO VÝSTUPNÍHO PROUDU A IMPEDANCE ELEKTRODY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 OBRÁZEK 8 PROBLÉMY KOMUNIKACE NA OPERAČNÍM SÁLE (OR) NEBO PŘI KONTROLNÍCH NÁVŠTĚVÁCH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 OBRÁZEK 9 VYSOKÁ IMPEDANCE ELEKTRODY PŘI TESTU ELEKTRODY NA OPERAČNÍM SÁLE (OS) - PRVNÍ IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA GENERÁTORU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 OBRÁZEK 10 INDIKÁTORY KONCE ŽIVOTNOSTI PŘED OPERACÍ, MIMO STERILNÍ POLE – PRVNÍ IMPLANTACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 OBRÁZEK 11 VYSOKÁ IMPEDANCE ELEKTRODY, NÍZKÁ IMPEDANCE ELEKTRODY, NEBO NÍZKÝ VÝSTUPNÍ PROUD PŘI NAČTENÍ NEBO NA TESTU ELEKTRODY PŘI AMBULANTNÍ NÁVŠTĚVĚ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 OBRÁZEK 12 “PACIENT NECÍTÍ STIMULACI ” PŘI AMBULANTNÍ NÁVŠTĚVĚ . . . 40 OBRÁZEK 13 “PACIENT NECÍTÍ AKTIVACI MAGNETEM” PŘI AMBULANTNÍ NÁVŠTĚVĚ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43





1. DETAILNÍ POPIS PŘÍSTROJE ____________ 1.1.

Fyzikální charakteristiky

Titanové pouzdro VNS Therapy™ pulsního generátoru duo ™ Modelu 103 a pulsního generátoru duo ™ Modelu 104 je hermeticky uzavřeno a testováno proti úniku. Speciálně konstruované platinové vodiče vytváření elektrické spojení z bloků konektorů k obvodu přes hermeticky utěsněné zapouzdření. Model 103 přijímá unipolární elektrodu, a Model 104 přijímá bipolární elektrodu.

1.2.

Biologická kompatibilita

Materiály, vystavené podkožnímu prostředí jsou biologicky kompatibilní. Všechny z těchto materiálů mají dlouhou historii v lékařských implantátech a bylo prokázáno, že jsou kompatibilní s tkáněmi.

1.3.

Zdroj napětí

Zdrojem energie pro pulsní generátory Model 103 a Model 104 je lithium karbon monofluoridová baterie firmy Wilson Greatbatch Ltd., Model 2183, s napětím otevřeného obvodu 3.3 V. Její maximální dostupná kapacita je přibližně 1 Ahod. Vnitřní vybíjení je v řádu menším než 1 % kapacity ročně. Tato baterie má náhlý pokles napětí při blížení se konci své životnosti.

1.4.

Plán elektrického obvodu

Pulsní generátor využívá několik komplementárních, z oxidů kovů, polovodičových (CMOS) integrovaných obvodů, včetně mikroprocesoru. Obvody jsou schematicky znázorněny na Obr. 1. Pro ilustraci je možné obvody pulsního generátoru rozdělit do následujících hlavních sekcí:

napěťový regulátor

Řídí systémové napájení

krystalový oscilátor

Poskytuje časový údaj



logika a řízení

Řídí činnost pulsního generátoru; přijímá a implementuje programovací příkazy; získává a uchovává telemetrické informace

výstup

Vyvíjí a moduluje signály přenášené na elektrodu

anténa

Přijímá programovací signály; přenáší telemetrické informace k programovací hlavici

jazýčkový přepínač

Zajišťuje přepínání do módu magnetu nebo inhibici výstupu generátoru

Obrázek 1.

Elektrický obvod pulsního generátoru

Krystalový oscilátor

Baterie

Napěťový regulátor

Anténa

Logika a řízení

Výstup

Elektrody bipolární elektrody

Jazýčkový přepínač

1.5.

Identifikace

Pulsní generátor může být identifikován pomocí RTG, kde se zobrazí tak, jak je ukázáno na Obr. 2. Výrobní číslo a číslo modelu pulsního generátoru jsou vyryty na jeho titanovém pouzdru, ale na RTG se nezobrazí. Výrobní číslo a číslo modelu mohou být zjištěny načítáním pulsního generátoru pomocí programovacího softwaru.


Poznámka: Ohledně podrobností viz manuál lékaře programovacího softwaru.


Obrázek 2.

Identifikace rentgenem Model 103

Model 104

Rentgen na Obr. 2 ukazuje generátory Model 103 a Model 104. Značka, která je vidět obsahuje kód CYB A a VNS A, kde:

Poznámka: Ohledně podrobností viz manuál lékaře programovacího softwaru.

CYB A = Cyberonics Model 103 or Model 104

VNS A = Reserved

Rok výroby může být identifikován prohlédnutím pulsního generátoru pomocí programovacího softwaru.



2. KOMPATIBILITA VNS THERAPY SYSTÉMU _ VNS Therapy pulsní generátor Model 103 a VNS Therapy pulsní generátor Model 104 jsou kompatibilní s jednotlivými typy elektrod následovně:

Generátor Model 103 — Kompatibilní s unipolární elektrodou

Generátor Model 104 — Kompatibilní s bipolární elektrodou

Modely 103 a 104 jsou kompatibilní s následujícími komponentami systému: Model pulsního generátoru Komponent Elektroda

Model

103

104 x

bipolární unipolární

x

200

x

x

201

x

x

Software

250 v 7.0 nebo vyšší

x

x

Tunelátor

402

x

x

Hlavice

x

400S Příslušenství

502

x

x

Magnety

220

x

x



3. SHODA SE STANDARDY _______________ VNS Therapy systém se shoduje s následujícími standardy:

American National Standards Institute (ANSI) a Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI) NS15 —Implantabilní stimulátory periferních nervů EN 45502-1 — Aktivní implantabilní zdravotní přístroje — Část 1: Požadavky na bezpečnost, klasifikaci a informace, které mají být poskytnuty výrobcem



4. POKYNY PRO POUŽITÍ ________________ 4.1.

Specifikace a informace o výrobku

Specifikace a informace o výrobku pro VNS Therapy pulsní generátory jsou uvedeny v Tabulka 1.

Tabulka 1.

Specifikace a informace o výrobku

Parametry stimulace

Dostupná (možná) nastavení parametru

Výstupní proud

0-3.5 mA v 0.25-mA krocích ±0.25 ?1 mA, ±10% >1 mA

Frekvence signálu

1, 2, 5, 10, 15, 20, 25, 30 Hz ±6%

Šířka impulsu

130, 250, 500, 750, 1000 μsec ±10%

Doba zapnutí signálu (ON)

7, 14, 21, 30, 60 sec ±15% nebo +7 sec, a to ten který je větší (±15% nebo ±7 sec v režimu magnetu)

Doba vypnutí signálu (OFF)

0.2, 0.3, 0.5, 0.8, 1.1, 1.8, 3 min, a 5 až 180 min (5 až 60 v 5-min krocích; 60 až 180 v 30-min krocích) +4.4 / -8.4 sec nebo +/-1%, a to ten který je větší

Aktivace magnetem

Poskytnuto pro aplikaci magnetu (výstupní proud, šířka pulsu, a doba zapnutí signálu - ON mohou být pro tento účel nezávisle naprogramovány)

Parametry resetu

Nastavení jsou nezměněna, ale výstup je zablokován (0.0mA)

Nominální parametry

0.0 mA; 30 Hz; 500 μsec; ON čas, 30 sec; OFF čas, 5 min

Telemetrické zprávy Zpráva o historii přístroje

Kód pacienta, datum implantace, číslo modelu, sériové číslo, aktivace magnetem, celková čas ON, celkový operační čas, a datum výroby

Zpráva o diagnostice přístroje

Kód pacienta, číslo modelu, sériové číslo, datum implantace, stavové zprávy pro komunikaci, výstupní proud, měřený dodaný proud, impedance elektrody a odhadovaný konec životnosti přístroje (EOS)

Zdroj energie Baterie

Wilson Greatbatch Ltd., Model 2183

Chemické složení

Lithium carbon monofluoride



Napětí

3.3 V, otevřený obvod

Průměrná kapacita

1 Ah

Poměr vnitřního vybíjení

<1%za rok

Fyzikální charakteristiky—M ateriály Pouzdro

Titan, hermeticky utěsněno

Hlavice

Polyurethane — Tecothane™ TT-1075D-M Thermoplastic

Bloky konektoru elektrody

Nerez ocel

Septum stavěcích šroubků

Silikon*

Rozměry (Typické) Model 103

Model 104

Zdířky konektorů elektrody

0.126 in (3.2 mm)

0.2 in (5 mm)

Rozměry

1.8 in x 1.3 in x 0.27 in (45 mm x 32 mm x 6.9 mm)

1.8 in x 1.6 in x 0.27 in (45 mm x 39 mm x 6.9 mm)

Hmotnost

0.56 oz (16 g)

0.63 oz (17 g)

Retenční síla konektorů S VNS Therapy elektrodou *

>10N

žádná součást VNS Therapy systému neobsahuje latex.



4.2.

Operační charakteristiky

4.2.1.

Komunikace s VNS Therapy systémem

4.2.1.1.

Programovací software

Pulsní generátor je možné programovat pomocí software VNS Therapy. Programovací software je použito na počítači, dodaném firmou Cyberonics, který je určen pouze pro programování VNS Therapy systému. 4.2.1.2.

Programovací hlavice

Pro komunikaci s pulsním generátorem je zapotřebí programovací hlavice připojená ke kompatibilnímu počítači s běžícím programovacím softwarem (pro seznam kompatibilních počítačů viz sekce Programovací software lékařského manuálu). 4.2.1.3.

Nápověda a zprávy

Poznámka: Více informací viz manuál lékaře k programovacímu software, včetně seznamu počítačů, které se kvalifikují pro použití s tímto softwarem. Poznámka: Ohledně správného umístění, použití a připojení programovací hlavice k počítači nahlédněte do manuálu lékaře Programovací hlavice.

akmile byl program spuštěn, obrazovky softwaru zobrazují pokyny a zprávy, aby napomohly komunikaci s pulsním generátorem. 4.2.1.4.

Komunikace

Pulsní generátor „naslouchá“ komunikačnímu signálu z programovací hlavice. Komunikace trvá obvykle 1 až 4 vteřiny, ale může být prodloužena při přítomnosti elektromagnetického rušení (EMI). Pulsní generátor přijímá a implementuje načítání, pokyny k programování parametrů, požadavky na diagnostické testování přístroje, a informace o předcházející činnosti přístroje. Jako odpověď přenáší pulsní generátor informace o nastavení parametrů stimulace, změnách nastavení svých parametrů, odpovědí na vyžádané diagnostické testování přístroje, a poskytuje přehled historie přístroje.Pokaždé, když tyto údaje pulsní generátor přenáší, ukládají se programovacím softwarem do databází na disku. Mimo kombinace programovacího softwaru a programovací hlavice může být užit pro jednosměrnou komunikaci s pulsním generátorem aktivováním jazýčkového spínače elektronického obvodu magnet. Magnet může být užit k zahájení stimulace, k dočasné inhibici stimulace, k provádění diagnostiky magnetového režimu, a k resetování pulsního generátoru.


Poznámka: Ohledně podrobností o prohlížení informací z databází viz manuál lékaře programovacího softwaru.


4.2.1.5.

Normální režim

Jakmile byl pulsní generátor naprogramován, stimulace se bude opakovat podle naprogramovaných cyklů zapnutí (ON) a vypnutí (OFF), dokud pulsní generátor nepřijme komunikaci z VNS Therapy programovacího systému, nebo dokud není aktivován či inhibován magnetem. Okamžitě po úspěšném naprogramování vydává pulsní generátor naprogramovanou stimulaci, která umožní vyhodnocení odpovědi pacienta. Pokud programujete během stimulace, stimulace bude ukončena; po naprogramování začne stimulace za užití revidovaných nastavení. 4.2.1.6.

Magnetový režim

Činnost pulsního generátoru je vykonávána v normálním režimu (Normal Mode). Stimulace v magnetovém režimu (Magnet Mode) je zahájená umístěním nebo ponecháním magnetu po dobu nejméně jedné vteřiny nad pulsním generátorem, a poté jeho okamžitým odstraněním z místa nad pulsním generátorem. Stimulace je vydávána po odstranění magnetu. Magnetový režim používá stejnou frekvenci jako Normální režim, ale výstupní proud, šířka impulsu a doba zapnutí signálu jsou programovatelné nezávisle. Pokyny pro použití jsou stejné pro epilepsii a depresi s následujícími výjimkami:

Pro pacienty s depresí by měl výstupní proud magnetového režimu být vždy naprogramován na 0.0 mA, což je nastavení, ve kterém je pulsní generátor zasílám z firmy Cyberonics. Použití magnetového (Magnet mode) režimu je limitováno na pacienty s epilepsií. Pacienti s epilepsií nebo jejich opatrovníci aktivují požadované dodání jednosměrné stimulace vagového nervu umístěním magnetu nad implantovaným pulsním generátorem, čímž pomohou přerušit nebo zmírnit epileptický záchvat. Magnetový režim (Magnet Mode) není používán pro pacienty s depresí.

4.2.1.7.

Načtení pulsního generátoru

Pro určení stávajícího nastavení stimulačních parametrů se provádí načtení pulsního generátoru. 4.2.1.8.

Programovatelné parametry

Grafické znázornění stimulace (Obrázek 3) uvádí vztah mezi programovatelnými parametry stimulace. Programovatelné parametry jsou nezávisle proměnné, nabízejí mnohočetné kombinace nastavení, z nichž lékař může vybrat optimální stimulaci pro pacienta. Obrázek 3 ukazuje, že výstupní impuls může být modulován jak amplitudově (výstupní proud), tak i délkou trvání (šířka impulsu). Množství výstupních impulsů, vydávaných za vteřinu, udává frekvenci.



Obrázek 3.

Stimulace (Frekvence <10 Hz nestoupají ani neklesají) Doba stimulace

Stoupání

Doba zapnutí

Klesání

Výstupní proud

Šířka impulzu

Frekvence signálu

4.2.1.9.

Doba vypnutí

Pracovní cyklus

Procento doby stimulace pulsního generátoru se označuje jako „pracovní cyklus“. Pracovní cyklus je vypočítáván vydělením doby stimulace (naprogramovaná doba zapnutí pokud je frekvence ?10 Hz plus dvě vteřiny času vzestupu „ramp-up“ a dvě vteřiny času poklesu „rampdown“) součtem doby zapnutí (ON) a vypnutí (OFF). Různé parametry nastavení stimulace jsou uvedeny v oddíle „Specifikace a informace o výrobku“ tohoto manuálu. Tabulka 2 ukazuje pracovní cykly s typickými nastaveními časů zapnutí (ON) a vypnutí (OFF).


Upozornění: Možné poškození nervu pokud čas zapnutí ON ? čas vypnutí (OFF)— Stimulace o kombinaci doby zapnutí (ON) ≥ doba vypnutí (OFF) po dobu delší než 8 hodin vedla u laboratorních zvířat k degenerativnímu poškození nervu. Tato přílišná stimulace může být způsobena nepřetržitou nebo opakovanou aktivací magnetem.


Tabulka 2.

Pracovní cykly pro různé doby ON a OFF Doba vypnutí - OFF (v minutách)

0.2

Doba zapnutí ON (v sekundách)

0.5

0.8

1.1

1.8

3

5

10

Pracovní cykly * (% v času zapnutí - ON)

7

58

44

30

20

15

10

6

4

2

14

69

56

41

29

23

15

9

6

3

21

76

64

49

36

29

19

12

8

4

30

81

71

57

44

35

25

16

10

5

60

89

82

71

59

51

38

27

18

10

*

racovní cyklus je vypočítán podělením doby stimulace (naprogramovaná doba stimulace ON plus dvě vteřiny času vzestupu a dvě vteřiny času poklesu) součtem doby zapnutí (ON) a vypnutí (OFF).

4.2.1.10. Poznámka: Viz oddíl „Vliv naprogramovaných nastavení na plánovanou životnost pulsního generátoru“ v tomto manuálu.

Nastavení parametrů a životnost baterie

Při výběru kombinace nastavení parametrů, která poskytne optimální stimulaci, by měl lékař rovněž zvážit, že některé kombinace parametrů zkracují životnost baterie rychleji než jiné.

4.2.2.

Magnet VNS Therapy

Jsou čtyři možná užití magnetu:

Upozornění: Přílišná stimulace—Lékař by měli pacienty varovat před nadměrným nebo nepřetržitým užíváním (>8 hodin) magnetem aktivované stimulace, jelikož toto by mohlo vést k pracovnímu cyklu, přesahujícímu 50%, a mohlo by to poškodit levý vagový nerv pacienta.

0.3

Pouze pro epilepsii — Pro provádění stimulace dle potřeby (ondemand) jako pokusu o zabránění nebo snížení intenzity přicházejících epileptických záchvatů. Pro dočasnou inhibici stimulace. Pro resetování pulsního generátoru (v kombinaci s programovací hlavicí) Pouze pro epilepsii — pro denní testování funkce pulsního generátoru firma Cyberonics doporučuje, aby byli pacienti poučeni, jak magnet užívat k aktivaci stimulace. Během aury nebo při zahájení epileptického záchvatu může být magnetová aktivace zahájena pacientem, partnerem, nebo lékařem, a to umístěním nebo ponecháním magnetu nad pulsním generátorem, aby byl aktivován jazýčkový spínač v elektronickém obvodu pulsního generátoru. To změní režim pulsního generátoru z Normálního režimu na Magnetový režim.

Firma Cyberonics dodává dva stejné magnety (Obr. 4, z nichž každý poskytuje alespoň 50 Gauss na palec. Jsou to hodinkový magnet (vypadá jako hodinky), který se připojuje na ruku jako hodinky, a pager magnet



(vypadá jako pager), který se připevňuje na opasek jako pager, s možností rychlého vyjmutí.

Obrázek 4.

Typy magnetů

Magnet od firmy Cyberonics ve stylu náramkových hodinek

Magnet od firmy Cyberonics ve stylu pageru

Pouze pro epilepsii — Správná orientace a pohyb pro zahájení stimulace magnetem jsou znázorněny na Obr. 5. Magnet je lepší ilustraci správné orientace magnetu pulsního generátoru znázorněn bez pásku nebo páskového klipu.

Obrázek 5.

Zahájení stimulace pomocí magnetu (Pouze pro epilepsii) Model 103

Model 104

4.2.2.1.

Životnost magnetu

Všechny magnety ztrácejí časem svou účinnost. Oba typy magnetů firmy Cyberonics obsahují silný magnet, které jsou uloženy v plastovém pouzdře ve tvaru hodinek. Tyto magnety by měly pracovat a být skladovány při teplotách mezi -20oC (-4oF) až +55oC (+131oF). Při normálním používání


Upozornění: Pro aktivaci nebo zastavení stimulace by strana magnetu s nálepkou měla směřovat k pulsnímu generátoru.


by měly zůstat silné po dobu asi 3 let. Vyvarujte se upuštění magnetů nebo jejich ponechávání v blízkosti jiných magnetů. 4.2.2.2.

Technika aktivace magnetem (pouze pro epilepsii)

K zahájení stimulace umístěte nebo ponechejte magnet nad pulsním generátorem přinejmenším na jednu vteřinu, a poté jej okamžitě z oblasti nad pulsním generátorem odstraňte. Odstranění magnetu způsobí zahájení činnosti pulsního generátoru v Magnetovém režimu, s vydáním jedné stimulace o naprogramované magnetové šířce impulsu, magnetovém proudu a magnetové době zapnutí signálu. Frekvence bude mít hodnotu naprogramovanou pro Normální režim. Každá stimulace naprogramovaný pro Normální režim bude vždy nahrazena Magnetovým režimem, i když bude výstupní proud Magnetového režimu nastaven na 0 mA. Pokud nepožadujete v Magnetovém režimu stimulaci, může být naprogramován výstupní proud Magnetového režimu na 0 mA. Firma Cyberonics doporučuje provedení testování magnetového výstupu ještě v ordinaci lékaře, aby bylo ověřeno, že pacient magnetový výstup toleruje. 4.2.2.3.

Inhibice výstupu pulsního generátoru pomocí magnetu

Upozornění: Začne-li být stimulace bolestivá, pacientovi je doporučeno zastavit stimulaci pomocí magnetu.

Aplikace magnetu během stimulačního výboje inhibuje výstup. Navíc, přidržení magnetu na místě po nejméně 65 vteřin ukončí jakoukoliv probíhající stimulaci v Normálním režimu. Po oddálení magnetu se obnoví činnost v Normálním režimu se stimulací po uplynutí jednoho celého času vypnutí.

Poznámka: Viz “Nežádoucí účinky ” v indikačněspecifických lékařských manuálech.

V málo pravděpodobném případě nepřetržité stimulace nebo jiné poruchy funkce přístroje by mělo být pacientovi doporučeno užít magnet, zajistit jej v místě, a okamžitě informovat svého lékaře.



4.2.2.4.

Resetování mikroprocesoru za použití magnetu a programovací hlavice

VNS Therapy systém umožňuje, aby byl mikroprocesor pulsního generátoru v případě poruchy funkce přístroje resetován (znovu nastaven). Toto bude nutné pouze v ojedinělém případě poruchy funkce paměti mikroprocesoru, která může být způsobena stavy, popsanými v oddíle „Rizika zevního prostředí“ v tomto manuálu. Znovunastavení mikroprocesoru je indikováno při nefunkční komunikaci s pulsním generátorem. Pro doporučení řešení problémů s komunikací, viz:

“Řešení problémů”

“Řešení problémů” v manuálu lékaře programovací hlavice

“Bezpečnostní opatření” a “Řešení problémů” v manuálu lékaře programovacího softwaru

Upozornění: Reset pulsního generátoru—Resetován í pulsního generátoru přístroj vypne (výstupní proud = 0 mA); avšak veškerá nastavení a historie zařízení jsou uchovány. Po úspěšném resetu musíte znovu vložit výrobní číslo pulsního generátoru a kód pacienta, a pulsní generátor musí být přeprogramován na požadované hodnoty.

Ohledně pokynů o resetování (znovunastavení) mikroprocesoru nahlédněte do manuálu lékaře programovací hlavice. Po pokusu resetovat mikroprocesor čekejte nejméně 30 sekund před navázáním komunikace s programovacím softwarem. Doporučuje se, kromě urgentních případů, aby se lékař poradil před provedením resetování s technickým zastoupením firmy Cyberonics.

4.2.3.

Historie přístroje

Historie přístroje sestává z výrobního čísla pulsního generátoru, čísla modelu pulsního generátoru, kódu pacienta (obyčejně tři písmena), data implantace, a dalších informací, které se vztahují k diagnostickým a programovacím událostem. K přístupu a prohlédnutí informací o historii přístroje užijte programovací software.

4.2.4.

Diagnosticka přístroje

Informace z diagnostických testů pulsního generátoru pomáhají lékaři při určování toho, zda:

Pulsní generátor funguje správně před implantací Je-li výstupní proud pulsního generátoru vydáván o naprogramované hodnotě

Zda pulsní generátor pracuje v režimu Normálním nebo Magnetovém

Je-li impedance elektrody v přijatelném rozmezí

4.2.4.1.

Systémový diagnostický test

Systémový diagnostický test měří impedanci elektrody VNS Therapy systému, stejně tak jako schopnost pulsního generátoru dodat


Poznámka: podrobnosti o dostupných diagnostických testech můžete nalézt v manuálu lékaře programovacího softwaru.


naprogramovanou stimulaci. Když je výstupní proud naprogramovaný na jakoukoliv hodnotu vyšší než 0.0 mA, pulsní generátor dodá impuls při 0.25 mA, 130 μsec pro určení impedance elektrody. Pak pulsní generátor dodá naprogramovaný výstupní stimul. Programovací software nahlásí impedanci elektrody a informaci, zda byl naprogramovaný stimul dodán. Pokud je výstupní proud naprogramován na 0.0 mA, tak jak se předpokládá že bude během implantačního zákroku, pulsní generátor dodá puls při 0.25 mA, 130 μsec následovaný dodáním stimulace při 1.0 mA, 20 Hz, 500 μsec po dobu asi 14 sekund. Podobně i programovací software nahlásí impedanci elektrody a informaci, zda je možné dodat parametry zde uvedené. 4.2.4.2. Upozornění: Mezi možné příčiny načtení vysoké impedance elektrody patří fibróza mezi nervem a elektrodou, fraktura bipolární elektrody, odpojení bipolární elektrody od pulsního generátoru.

Systémový diagnostický test měří impedanci elektrody VNS Therapy systému. Měření impedance elektrody je prováděno jedním pulsem při 0.25 mA, 130 μsec. Dále pulsní generátor automaticky provede měření impedance elektrody jedenkrát za 24 hodin. Pokud je naměřena VYSOKÁ impedance elektrody, uživatel je upozorněn po dotazování programovacího softwaru. Vysoká impedance elektrody je definována jako jakákoliv hodnota ?7000 Ohms. Nízká impedance elektrody je definována jako jakákoliv hodnota ?200 Ohms. 4.2.4.3.

Poznámka: viz “Vysoká impedance elektrody, nízká impedance elektrody, nebo nízký výstupní proud na diagnostickém testu při ambulantní návštěvě ”. Poznámka: Pro další instrukce o tom, jak provést systémovou diagnostiku viz lékařský manuál Programovací software.

Příčiny vysokých hodnot impedance elektrody

Vysoká impedance elektrody: možné implikace

Vysoká impedance elektrody (?7000 Ohms), v případě, že se nevyskytují žádné jiné komplikace týkající se zařízení, není indikací špatné funkce elektrody nebo pulsního generátoru. Vysoká impedance elektrody v kombinaci s tím, že pacient necítí ani maximální výstupní stimul může indikovat frakturu vodiče elektrody nebo jiný druh elektrické diskontinuity v elektrodě. U pacientů, kteří se setkali s vysokou impedancí elektrody, necítí maximální výstupní stimulaci, a u kterých je zvýšený počet epileptických záchvatů by se měla zvážit případná výměna elektrody. 4.2.4.4.

Analýza stimulačních vln

Pro analýzu tvaru stimulačních vln z krku může být pro ověření porušení elektrické celistvosti pouužit přístroj pro snímání vybuzených potenciálů nebo osciloskop. Poruchu celistvosti potvrzují odlišný tvar vln s úzkými impulsy nebo žádná vlna. Obr. 6 znázorňuje stimulované tvary vln, získané z kožních elektrod, pro bipolární elektrodu, která je neporušena, a pro bipolární elektrodu, která má frakturu jednoho nebo obou vodičů. Kromě těchto postupů mohou být fraktury bipolárních elektrod někdy určeny provedením rtg snímku na místo implantace.



Obrázek 6.

Typické tvary vln, získané z kožních elektrod

Neporušená elektroda

Intact Lead

Zlomený jeden vodič elektrody

One Broken Lead Wire

Two Broken Lead Wires or No Output Zlomené dva vodiče elektrody nebo bez výstupu

4.2.5.

Výdej naprogramovaného výstupního proudu

4.2.5.1.

NÍZKÝ výstupní proud

Svědčí-li diagnostický test pro to, že je proudový výstup NÍZKÝ (LOW), pulsní generátor nemůže vydávat naprogramovaný výstupní proud. Příčiny selhání vydávání naprogramovaného výstupního proudu zahrnují vysoký naprogramovaný výstupní proud a vysokou impedanci elektrody. Maximální vydatelný výstupní proud, podle Ohmova zákona, se rovná maximálnímu výstupnímu napětí (asi 12V) děleno impedancí elektrody. 4.2.5.2.

Přeprogramování na nižší proud

Nevydává-li pulsní generátor naprogramovaný výstupní proud, lékař může přístroj přeprogramovat na nižší výstupní proud a pokusit se pokles vydávané energie kompenzovat prodloužením šířky impulsu. Například, je-li výstupní proud nízký (LOW) pro pulsní generátor naprogramovaný na 2.5 mA, 30 Hz, 500 μsec, s časem zapnutí 30 vteřin, potom mohou být parametry změněny snížením výstupního proudu na 2.0 mA a prodloužením impulsu na 750 μsec.

4.2.6.

Náboj, který je vydáván během jednoho impulsu

4.2.6.1.

Výstupní proud x šířka pulsu = vydaný náboj během jednoho impulsu

Náboj, vydávaný během jednoho impulsu, je nejdůležitější parametr v hodnocení stimulačního výstupu. Je udáván v mikrocoulombech (μC), což je proud za časovou jednotku (výstupní proud v mA násobený šířkou impulsu v msec). Obr. 7 ukazuje vztah mezi naprogramovaným výstupním proudem (mikrocoulomby) a impedancí elektrody pro 1000 μsec impuls s výstupní proudy od 0 mA do 3.5 mA.



Vztah naprogramovaného výstupního proudu a impedance elektrody

Vydávaný výstup (mA)

Obrázek 7.

Impedance elektrody (kiloohmy)

Upozornění: Nedodatelné výstupní proudy— Programování pulsního generátoru na vysoký výstupní proud, který nemůže být dodán kvůli vysoké impedanci elektrody může nepřiměřeně zvýšit tempo vyčerpání baterie a mělo by se mu zabránit. Také tímto dochází k méně přesnému odhadu životnosti baterie (viz “Výdej naprogramovaného výstupního proudu”).

4.2.7.

Životnost baterie pulsního generátoru

4.2.7.1.

Životnost baterie a naprogramované možnosti nastavení

Výběr nastavení výstupních parametrů ovlivňuje životnost baterie pulsního generátoru.Vysoké pracovní cykly, frekvence, šíře impulsů a pracovní cykly vyčerpají baterii dříve než nízké nastavení. Obecně, zvýšení vybití baterie je přímo úměrné zvýšeným naprogramovaným nastavením. Další faktory, jako například impedance elektrody a případně používání magnetu také ovlivňují očekávanou životnost baterie pulsního generátoru. Plánovaná životnost baterie klesá s rostoucí impedancí elektrody. Ačkoliv se zdá, že při implantaci jsou typické hodnoty impedance 1.5 k až 3 kOhms, impedance se během životnosti implantátu může časem zvýšit až na 3 k až 5 kOhms.

Pro modely 103 a 104 je přibližná předpokládaná délka života při nastavení20 Hz, 500 μsec délka impulsu, 2 mA výstupní proud, impedance elektrody 4 kOhmy a pracovní cyklus 10 %, déle než 6 roků. 4.2.7.2.

Projekce životnosti baterie

Odhadnout vliv programovaných možností nastavení na životnost baterie vám pomůže programovací software, které poskytuje propočítanou projekci času zbývajícího do vybití baterie. Tato projekce, která bere v úvahu historii používání jakéhokoliv pulsního generátoru, je teoretickým odhadem zbývajícího času do doby, než baterie pulsního generátoru dosáhne konce životnosti (EOS) za naprogramovaných nastavení a



proudové impedance elektrody. Díky faktorům nezachyceným v této projekci, jako například dodatečné změny v impedanci elektrody, nebo případné používání magnetu, projekce nemůže přesně odhadnout životnost baterie pro jakýkoliv pulsní generátor. 4.2.7.3.

Indikátory stavu baterie

Programovací software ukáže varovnou zprávu po načtení nebo programování pulsního generátoru, pokud:

Baterie pulsního generátoru dosáhla konce životnosti (EOS) Projekce životnosti baterie odhadla, že do konce životnosti (EOS) nezbývá už žádný čas. Projekce životnosti baterie odhaduje, že čas, zbývající do konce životnosti (EOS) je 6 měsíců nebo méně.

4.3.

Výměna pulsního generátoru

Všechny VNS Therapy pulsní generátory mohou případně vyžadovat chirurgickou výměnu kvůli vybití jejich baterie. Výměna samotného pulsního generátoru nevyžaduje výměnu bipolární elektrody, pokud není podezření na její frakturu. Výměna nebo vynětí pulsního generátoru vyžadují opatrné otevření kapsy pulsního generátoru, aby nebyla poškozena nebo přeříznuta bipolární elektroda. Celý chirurgický výkon je obecně krátký, kolem jedné hodiny.

4.4.

Životnost a výměna bipolární elektrody

Výměna bipolární elektrody je potřebná, je-li podezření na frakturu elektrody. Zvýšení klinických příznaků a symptomů mohou signalizovat potřebu výměny bipolární elektrody. Příhody, které mohou zkrátit odhadovanou životnost bipolární elektrody, jsou následující:

Tupé poranění krku a/nebo jiné oblasti těla, v blízkosti implantované bipolární elektrody Pacientovo kroucení nebo tahání za implantovanou bipolární elektrodu nebo pulsní generátor (Twiddlerův syndrom) Nesprávná chirurgická implantace VNS Therapy systému, která zahrnuje (bez nároku na úplnost) provádění příliš překroucených smyček, umísťování stehů přímo na tělo elektrody, neužití uzlů, přišití elektrody ke svalu


Upozornění: Posouzení baterie při nízkých teplotách—Nízké skladovací teploty mohou ovlivnit projekci životnosti baterie a indikátory stavu. V těchto případech by projekce životnosti baterie a indikátory stavu měly být znovu posouzeny za pomocí diagnostiky systému nebo diagnostiky generátoru poté, co byl pulsní generátor přemístěn do prostředí s pokojovou teplotou nebo teplotou těla, a to nejméně po dobu 30 minut.


Upozornění: Výměna nebo vynětí bipolární elektrody—Výměna nebo vynětí bipolární elektrody z důvodu ztráty účinnosti jsou lékařská rozhodnutí, založená na požadavcích a zdravotním stavu pacienta, a musí být pečlivě zvážena oproti známým a neznámým rizikům chirurgického výkonu. V současné době nejsou známa žádná dlouhodobá nebezpečí nebo rizika, spojená s ponecháním implantované bipolární elektrody, kromě těch, která již byla uvedena v tomto několikasvazkovém lékařském manuálu. Přesto by měla být dodržena všechna bezpečnostní opatření a kontraindikace (viz „Odstraňování problémů“).

4.5. Upozornění: Končení životnosti pulsního generátoru (EOS) může vést k tomu, že se zvýší frekvence a/nebo trvání příznaků a symptomů pacientovy poruchy, v některých případech až na úroveň vyšší než byla před zahájením stimulace. Poznámka: Viz “Indikátory stavu baterie”

Znaky Konce životnosti

Nejběžnějším důvodem pro absenci stimulace je vybití baterie, přestože se mohou objevit i jiné důvody. Pokud pulsní generátor dosáhne konce životnosti (EOS), nebude dodávat žádný výstup, pacient neucítí stimulaci, a komunikace s pulsním generátorem nebude umožněna. Přerušení funkce může nastat bez jakéhokoliv předchozího varování.

4.6.

Výměna na základě indikátorů stavu baterie

Pulsní generátor a programovací software mají indikátory stavu baterie. Tyto indikátory poskytují varování o tom, že baterie pulsního generátoru dosáhla konce životnosti (EOS) nebo zbývá přibližně 6 měsíců do doby, než konce životnosti (EOS) dosáhne, na základě projekce životnosti baterie. V okamžiku, kdy se kterékoliv z těchto varování objeví, se doporučuje okamžitá výměna pulsního generátoru. Upozornění: Rychlá výměna pulsního generátoru—firma Cyberonics doporučuje urychlenou výměnu pulsního generátoru při nebo před koncem jeho životnosti (EOS). Rychlá výměna může pomoci minimalizovat případnou recidivu. Upozornění: Explantovaný pulsní generátor—Pulsní generátory explantované z jakéhokoliv důvodu by neměly být znovu implantovány. Explantovaný pulsní generátor by měl být vrácen firmě Cyberonics. (Pro pokyny ohledně vracení explantovaného pulsního generátoru viz část Úvod do VNS Therapy systému tohoto několikasvazkového lékařského manuálu).



5. ODSTRAŇOVÁNÍ PROBLÉMŮ ____________ Tato část obsahuje pokyny pro odstraňování problémů ve 2 sekcích: (1) na operačním sále (OS) a (2) při ambulantních návštěvách pacienta.

5.1.

5.1.1.

Odstraňování problémů na operačním sále (OS) Problémy komunikace na operačním sále (OS)

Problém komunikace může způsobit chybové hlášení (jako například “There is an error establishing communication with the device”, “Failed to retrieve diagnostic data”) během:

Načítání

Programování parametrů nebo data implantace / kódu pacienta

Diagnostického testování indikované hlášením Komunikace “FAULT”

Problém komunikace je situace, kdy pulsní generátor a programovací hlavice nemohou navzájem komunikovat při načítání, programování nebo diagnostických testech. Tyto problémy mohou být způsobeny následujícími okolnostmi:

Baterie programovací hlavice je vybitá, je třeba ji vyměnit Přerušení diagnostického testu předčasným odstraněním programovací hlavice z blízkosti generátoru Vadné kabelové připojení mezi programovací hlavicí a programovacím počítačem Elektromagnetická interference (EMI), tj. kontrolky operačního sálu, programovací počítač

Baterie pulsního generátoru dosáhla konce životnosti (EOS)

Vadná programovací hlavice

Vadný programovací počítač

Vadný pulsní generátor

Problémy komunikace jsou často dočasné a zřídka souvisí s pulsním generátorem. Obvykle jsou způsobeny vlivy okolí. Problémy komunikace způsobí chybové hlášení (jako „Data transmission error between programmer and device”) během načítání, při programování parametrů nebo data implantace / kódu pacienta, nebo při obdržení výsledku “FAULT” během diagnostického testu. K vyřešení situace proveďte následující kroky (viz Obrázek 8).



1. Otestujte baterii programovací hlavice (viz následující informace pro jednotlivé modely). Model 200: Pomocí hrotu tužky nebo podobného nástroje stlačte tlačítko RESET na programovací hlavici a poté pozorujte, zda zelená kontrolka POWER zůstane svítit po dobu asi 25 sekund po stlačení. Pokud tomu tak není, je třeba vyměnit baterie. Programovací hlavice používá dvě 9V alkalické baterie umístěné na zadní straně hlavice.

Poznámka: Podrobnosti viz. Manuál lékaře programování hlavice.

Poznámka: Podrobnosti viz. Manuál lékaře programovací hlavice.

Model 201: Krátce stlačte zaráz obě červená tlačítka RESET a poté pozorujte, zda zelená kontrolka POWER zůstane svítit po dobu asi 25 sekund po stlačení. Pokud tomu tak není, je třeba vyměnit baterii. Programovací hlava používá jednu 9V alkalickou baterii umístěnou v držadle hlavice.

2. Ověřte správné zapojení programovací hlavy do počítače. a. Odpojte přívodní šňůru ze zásuvky ve zdi. b. Ověřte správné zapojení kabelu programovací hlavice a kabelu programovacího počítače. c. Platí pouze pro model HP Jornada: ověřte, že kolíky na kabelu míří směrem vzhůru do programovacího počítače. 3. Ověřte správnou pozici hlavice nad pulsním generátorem. Otočte programovací hlavicí o 45° na jakoukoliv stranu. 4. Ujistěte se, že programovací hlavice je ve vzdálenosti přibližně 3 až 4 stopy od počítače. 5. Pokud komunikace fungovala, když byl pulsní generátor mimo podkožní kapsu, ale nefunguje, pokud je v kapse, ujistěte se, že hloubka kapsy není více než 1 palec nebo že kapsa není pod svalem. 6. Ujistěte se, že problém s programováním není důsledkem elektromagnetické interference (EMI) nebo vlivu blízkého elektrického nebo magnetického přístroje. Příkladem takových přístrojů jsou počítačové displeje, přenosné telefony, fluorescentní lampy, operační světla, magnetické podložky chirurgických instrumentů. EMI ověřte následovně: a. Stlačte a pusťte tlačítko RESET na programovací hlavici (jediné tlačítko pro model 200). Kontrolka POWER se musí rozsvítit a musí během detekce EMI svítit. Když zhasne zelená kontrolka, znovu zmáčkněte a pusťte tlačítko RESET. b. Pohybujte programovací hlavou blízko předpokládaného zdroje problémů (monitor počítače, operační světla atd.) Pokud je EMI detekována, rozsvítí se žlutá kontrolka DATA/ RCVD a zůstane svítit po celou dobu přítomnosti EMI.

Programování, načítání nebo diagnostické testování v oblasti EMI bude složité nebo zcela nemožné. Problém je většinou



možné vyřešit přemístěním pacienta, programovací hlavice nebo zdroje EMI. 7. Znovu zkuste načítání, diagnostický test, nebo programování. 8. Pokud problémy přetrvávají, kontaktujte Cyberonics na tel. číslech: 866-882-8804 (pro Spojené státy a Kanadu) nebo 281-228-7330 (pro zbytek světa).


Poznámka: Cyberonics doporučuje provést načítání na konci každého programování nebo diagnostikování, aby bylo možno ověřit správné nastavení každého parametru.


Obrázek 8.

Problémy komunikace na operačním sále (OS) nebo při kontrolních návštěvách

Chybové hlášení: Error Message: „Nastal v komunikaci přístrojem“ nebo “Thereproblém is an error establishingscommunication with the device” or „Nepodařilo se získat diagnostická data“

“Failed to retrieve diagnostic data.”

Otestujte baterii hlavice: Test Wand Battery: -

Hlavice model 200 – Zmáčkněte a pusťte tlačítko RESET. Poznačte si, jak dlouho

svítit zelené světýlko. Model zůstane 200 Wand–Press and release RESET button. Note how long the green light stays on. Hlavice model 201 – Zmáčkněte a pusťte obě tlačítka RESET. Poznačte si, jak dlouho Model zůstane 201 Wand–Press and release both RESET buttons. Note how long the green light svítit zelené světýlko. stays on.

<25<25 sekund sec

-Vyměňte baterii. Replace Battery: Dvě 9V v modelu Twobaterie 9V batteries for 200 Model 200 JednaOne 9V 9V baterie v modelu 201 201 battery for Model - Znovu zkuste komunikaci

How long does green light stay on? Jak dlouho svítí zelené světýlko?

Stále Still žádná no komunikace communication

Retry communication.

<25 >25sekund sec

OvěřteConnections: zapojení: Verify - Odpojte přívodní šňůru ze zásuvky. Disconnect power cord from wall outlet. - Ověřte připojení kabelu hlavicecable a počítače. Verify connection of Wand and Computer - Platí pouze pro model HP Jornada: ověřte, že kolíky cable. na kabelu míří směrem vzhůru do programovacího On the HP Jornada model only–Verify that pins počítače. face upward on cable in Computer.

Spojení je navázáno Communication successful Pokračujte v práci. Proceed with session.

-Ověřte správnou pozici hlavice nad pulsním generátorem. programovací hlavicí o 45° Verify that the Wand is placed directly over theOtočte Generator site. Rotate Wand na jakoukoliv stranu. 45 degrees (slight pressure may be applied). - V případě operace se ujistěte, že hloubka kapsy není větší než 1 palec. If during verify that pocket depth ispřibližně not greater 1 inch. -Ujistěte se, že surgery, programovací hlavice je ve vzdálenosti 3 až than 4 stopy od jakéhokoliv elektronického Verify thatzařízení Wandaispočítače 3-4 feet(včetně awayprogramovacího from all electronic equipment and počítače). - Znovu zkuste testování. computers (including Programming Computer).

Retry test.

Problémy s komunikací stále Communication problems stillpřetrvávají. persist

Kontaktujte C yberonics na tel. číslech: 866Contact Cyberonics’ Clinical Technical 882-8804 (pro Spojené státy a Kanadu) nebo Support at 866-882-8804 (U.S. and Canada) 281-228-7330 (pro zbytek světa).

Komunikace je úspěšně navázána Communication successful

Pokračujte v práci. Proceed with session.

or 281-228-7330 (Worldwide).



5.1.2.

Vysoká impedance elektrody při Testu elektrody na operačním sále (OS) – první implantace

Vysoká impedance (? 7000 Ohms) na operačním sále (OS) může být zapříčiněna následujícími okolnostmi:

Nesprávné propojení pulsního generátoru a elektrody

Nesprávné umístění elektrody na nervu

Nedostatečné navlhčení vagového nervu

Vadná elektroda


K vyřešení situace proveďte následující kroky: (viz Obrázek 9): 1. Znovu zaveďte konektor(y) elektrody do zdířek bipolární elektrody. a. Vyšroubujte stavěcí šroubky, vyjměte kolíky elektrody, a šestihranný šroubovák nechejte vložen ve stavěcích šroubcích. b. Ověřte, že stavěcí šroubky nejsou vidět ve zdířce elektrody. c. Vložte hroty konektoru a utáhněte šroubky, dokud šestihranný šroubovák nezačne přeskakovat. d. Vizuálně zkontrolujte zdířku elektrody a ověřte, že hroty elektrody jsou za zadní částí bloku(ů) konektoru. e. Pro Model 103: ověřte, že konce jednohrotového kroužku konektoru elektrody jsou uvnitř zdířek elektrody. f. Jemně uchopte a zatáhněte za botičky konektoru (ů) a ověřte pevnost utažení hrotů. 2. Ověřte, že elektrody byly správně umístěny na vagovém nervu. 3. Pokud je okolí nervu suché, navlhčete nerv a přebytečnou tekutinu vysušte. 4. Opět proveďte test elektrody. 5. Pokud je impedance elektrody stále vysoká (“HIGH”), proveďte následující kroky: a. Vytáhněte konektor (y) elektrody ze zdířek elektrody. b. Vložte hroty konektoru(ů) sestavy testovacího rezistoru do zdířek elektrody pulsního generátoru. c. Utáhněte šroubky, dokud šestihranný šroubovák nezačne přeskakovat. d. Proveďte test elektrody. Pokud test elektrody stále ukazuje vysokou impedanci elektrody (“HIGH”), kontaktujte Cyberonics na telefonních číslech 866-882-8804 (pro Spojené státy a Kanadu) nebo 281228-7330 (pro zbytek světa).

Pokud test elektrody indikuje správnou impedanci elektrody (“OK”), proveďte tyto kroky:


Poznámka: Viz část Implantační postup tohoto několikasvazkového lékařského manuálu.


5.1.3.

1) Vyšroubujte stavěcí šroubky a odstraňte testovací rezistor. 2) Vložte hroty konektoru elektrody do zdířek elektrody v pulsním generátoru. 3) Utáhněte stavěcí šroubky, dokud šestihranný šroubovák nezačne přeskakovat. 4) Proveďte test elektrody. Pokud test elektrody stále ukazuje vysokou impedanci elektrody (“HIGH”), kontaktujte Cyberonics na telefonních číslech 866-882-8804 (pro Spojené státy a Kanadu) nebo 281228-7330 (pro zbytek světa).

Vysoká impedance elektrody při Testu elektrody na operačním sále (OS) – výměna pulsního generátoru

Vysoká impedance (?7000 Ohms) na operačním sále (OS) může být zapříčiněn následujícími okolnostmi:


Vadná elektroda


K vyřešení situace proveďte následující kroky (viz. Obrázek 9): 1. Znovu zaveďte konektor(y) elektrody do zdířek bipolární elektrody. a. Vyšroubujte stavěcí šroubky, vyjměte kolíky elektrody, a šestihranný šroubovák nechejte vložen ve stavěcích šroubcích. b. Ověřte, že stavěcí šroubky nejsou vidět ve zdířce elektrody. c. Vložte hroty konektoru a utáhněte šroubky, dokud šestihranný šroubovák nezačne přeskakovat. d. Vizuálně zkontrolujte zdířku elektrody a ověřte, že hroty elektrody jsou za zadní částí bloku(ů) konektoru. Poznámka: Viz část Implantační postup tohoto několikasvazkového lékařského manuálu.

e. Pro Model 103: ověřte, že konce jednohrotového kroužku konektoru elektrody jsou uvnitř zdířek elektrody. f. Jemně uchopte a zatáhněte za botičky konektoru (ů) a ověřte pevnost utažení hrotů. 2. Opět proveďte test elektrody. 3. Pokud je impedance elektrody stále vysoká (“HIGH”), proveďte následující kroky:



a. Vytáhněte konektor (y) elektrody ze zdířek elektrody. b. Vložte hroty konektoru(ů) sestavy testovacího rezistoru do zdířek elektrody pulsního generátoru. c. Utáhněte šroubky, dokud šestihranný šroubovák nezačne přeskakovat. d. Proveďte test elektrody. Pokud test elektrody stále ukazuje vysokou impedanci elektrody (“HIGH”), kontaktujte Cyberonics na telefonních číslech 866-882-8804 (pro Spojené státy a Kanadu) nebo 281228-7330 (pro zbytek světa).

Pokud test elektrody indikuje správnou impedanci elektrody (“OK”), proveďte tyto kroky: 1) Vyšroubujte stavěcí šroubky a odstraňte testovací rezistor. 2) Vložte hroty konektoru elektrody do zdířek elektrody v pulsním generátoru. 3) Utáhněte stavěcí šroubky, dokud šestihranný šroubovák nezačne přeskakovat. 4) Proveďte test elektrody. Pokud test elektrody stále ukazuje vysokou impedanci elektrody (“HIGH”), kontaktujte Cyberonics na telefonních číslech 866-882-8804 (pro Spojené státy a Kanadu) nebo 281228-7330 (pro zbytek světa).



Obrázek 9.

Vysoká impedance elektrody při Testu elektrody na operačním sále (OS) – první implantace nebo výměna generátoru

Objevilo se chybové hlášení: Error message encountered: „Byla naměřena VYSOKÁ („HIGH“) impedance bipolární elektrody. “A HIGH Lead impedance has been detected...” Impedance bipolární elektrody je VYSOKÁ („HIGH“).

Lead Impedance “HIGH”

- Vyšroubujte šroubky, vyjměte kolíky a šestihranný nechejte vložen ve stavěcích šroubcích. Back outstavěcí setscrews(s), remove Leadelektrody, pin(s), and leave thešroubovák hex screwdriver engaged in setscrew(s). - Ověřte, že stavěcí šroubky nejsou vidět zdířce elektrody. Verify that the setscrew(s) is notvevisable in the Lead receptacle(s). - Vložte hroty konektoru a utáhněte šroubky, dokud šestihranný šroubovák nezačne přeskakovat. Insertzkontrolujte connectorzdířku pin(s)elektrody and tighten setscrew(s) until thejsou hexzascrewdriver clicks. konektoru. - Vizuálně a ověřte, že hroty elektrody zadní částí bloku(ů) Lead receptacle(s) andjednohrotového verify that thekroužku Lead pin(s) is past the back end ofzdířek the connector - Pro Visually Model 103inspect (ne pro the model 104): ověřte, že konce konektoru elektrody jsou uvnitř elektrody. block. - Pouze prvoimplantaci: okud je okolí nervu suché,end navlhčete nerv a přebytečnou tekutinu vysušte. ForproModel 103 (not including 104), ensure of connector ring is inside of Lead receptacle. - Opět proveďte test elektrody. For Initial Implant only: If nerve site is dry, irrigate nerve and remove pooled fluid. Retry System Diagnostics.

Impedance elektrody „OK“ “OK” Lead bipolární Impedance

Výsledky testu elektrody Results System Diagnostics

„VYSOKÁ“ “HIGH” Lead (HIGH) impedance Impedance bipolární elektrody

Pokračujte v implantaci. Proceed with implant.

-Vytáhněte konektor (y) elektrody zdířek elektrody. Back out setscrew(s) and ze remove Lead pin(s). -Vložte hrotytest testovací rezistor do puslního generátoru utáhnětesetscrew(s) stavěcí šroubky pomocí Insert resistor into Pulse Generator andatighten with hex šestihranného šroubováku dokud neuslyšíte kliknutí (rezistor je balen spolu s generátorem). screwdriver the screwdriver clicks (resistor is packaged with generator). - Na počítači vyberteuntil Další diagnostika. On the Computer, select Other Diagnostics. -Vyberte Diagnostika generátoru.

Select Generator Diagnostics.

Výsledky diagnostiky generátoru Generator Diagnostics Results „VYSOKÁ“ (HIGH) impedance bipolární elektrody “HIGH” Lead Impedance

Kontaktujte Cyberonics na tel.Technical číslech: 866-882Contact Cyberonics’ Clinical Support 8804 (pro Spojené(U.S. státyand a Kanadu) nebo 281at 866-882-8804 Canada) or 281-228228-7330 (pro zbytek světa). 7330 (Worldwide).

Impedance bipolární elektrody „OK“ “OK” Lead Impedance

Back out setscrew(s) and remove testtestovací resistor.rezistor. -Vyšroubujte stavěcí šroubky, a uvolněte -Ověřte, žethe stavěcí šroubkyisnejsou vidětin vethe zdířce Verify setscrew(s) not visible Leadelektrody. receptacle(s). -Šestihranný šroubovák vložte doinstavěcích šroubků. Engage the hex screwdriver the setscrew(s). -Vložte hroty konektoru a utáhněte šroubky, dokud šestihranný Insert connector pin(s) and tighten setscrew(s) until the hexšroubovák screwdriver nezačne přeskakovat. clicks. - Opět proveďte test elektrody.

Visually inspect the Lead receptacle(s) and verify that the Lead pin(s) is past the back end of the connector block(s). Retry System Diagnostics.

Výsledky testu elektrody Results System Diagnostics

“HIGH”impedance Lead Impedance „VYSOKÁ“ (HIGH) bipolární elektrody

Impedance bipolární elektrody „OK“ “OK” Lead Impedance Pokračujte v implantaci. Proceed with implant.



5.1.4.

Indikátory konce životnosti před operací, mimo sterilní pole – první implantace

Nízké skladovací teploty mohou ovlivnit projekci životnosti baterie a indikátory stavu. Indikátory baterie zahrnují jakékoliv z následujících:

Konec životnosti <10 let Varovná zpráva – “The Pulse Generator battery is PAST projected end of service (EOS). If VNS therapy is to be continued, it is suggested that the Pulse Generator be replaced as soon as possible. If you have questions, consult the Physician’s Manual or contact Cyberonics.” znamená: „Baterie pulsního generátoru se nacházejí ZA projektovanou dobou životnosti (EOS). Pokud chcete pokračovat s VNS therapy, je doporučeno vyměnit pulsní generátor co nejdříve. Pokud máte jakékoliv dotazy, přečtěte si Lékařský manuál nebo kontaktujte firmu Cyberonics“. Varovná zpráva – “The Pulse Generator battery is within 6 months of projected end of service (EOS). If you have questions, please consult the Physician’s Manual or contact Cyberonics.” znamená: „Baterie pulsního generátoru se nacházejí 6 měsíců před koncem projektované doby životnosti (EOS). Pokud máte jakékoliv dotazy, přečtěte si Lékařský manuál nebo kontaktujte firmu Cyberonics“.

Možné příčiny obdržení těchto indikátorů stavu baterie během první implantace přístroje jsou následující:

Načtený pulsní generátor byl vystaven nízkým skladovacím teplotám během posledních 24 hodin Vadný pulsní generátor

Pro aktualizaci indikátorů stavu baterie se zařízením stále v sterilním balení proveďte následující kroky (viz Obrázek 10): 1. Umístěte hlavici nad zabalený pulsní generátor a proveďte Test elektrody nebo Test generátoru. 2. Ověřte, že konec životnosti, udávaný na obrazovce Diagnostické informace je 10 let. 3. Pokud je „Konec životnosti“ <10 let” nebo se objeví jakákoliv další varovná zpráva o konci životnosti, počkejte 30 minut a znovu spusťte diagnostiku. 4. Pokud problém přetrvává, kontaktujte Cyberonics na telefonních číslech 866-882-8804 (pro Spojené státy a Kanadu) nebo 281-2287330 (pro zbytek světa).


Poznámka: Ignorujte status impedance elektrody a hodnoty impedance.


Obrázek 10. Indikátory konce životnosti před operací, mimo sterilní pole – první implantace Indikátor nebo zpráva o stavu baterie ukazuje: Battery Status Indicator or Message encountered:

End of Service <10 years. -Životnost <10 let. Warning message — "The Pulse Generator battery isjePAST projected endkoncem of service -Zpráva s upozorněním - „Životnost baterie pulsního generátoru ZA projektovaným životnosti (EOS). Pokud chcete s VNS itTherapy, doporučujeme vyměnit pulsní be (EOS). If VNS therapy is pokračovat to be continued, is suggested that thevám Pulse Generator generátor co nejdříve. Pokud máte dotazy, obraťte se na lékařský manuál nebo kontaktujte firmu replaced as soon as possible. If you have questions, consult the Physician’s Manual or Cyberonics“. contact Cyberonics.” - Zpráva s upozorněním – Baterie pulsního generátoru se nachází v době 6-měsíců před projektovanou životnosti (EOS). Pokud máte dotazy, obraťte se na lékařský manuál nebo kontaktujte firmu dobou Warning message — "The Pulse Generator battery is within 6 months of projected end of Cyberonics“. service (EOS). If you have questions, please consult the Physician’s Manual or contact Cyberonics.”

-Proveďte test System elektrodyDiagnostics nebo diagnostiku generátoru Perform or Generator s přístrojem stále ve sterilním obalu. Diagnostics with device in sterile package. - Poznačte si výsledky.

Record Results.

Vyhodnoťte výsledky diagnostiky. Evaluate Diagnostic Results

Indikátor nebo zpráva o stavu baterie ukazuje: Battery Status Indicator or Message encountered: - Životnost <10 let. Ends upozorněním of Service <10 years. baterie pulsního generátoru je ZA projektovaným -Zpráva - „Životnost koncem Warning message "Thechcete Pulsepokračovat Generators battery is PAST projected end životnosti (EOS).— Pokud VNS Therapy, doporučujeme vámof vyměnit pulsní generátor nejdříve.isPokud dotazy,itobraťte se na lékařský service (EOS). If VNScotherapy to be máte continued, is suggested that the manuál nebo kontaktujte firmu Cyberonics“. Pulse Generator be replaced as soon as possible. If you have questions, - Zpráva s upozorněním – Baterie pulsního generátoru se nachází v době 6-měsíců před consult the Physician’s contact projektovanou dobou životnostiManual (EOS). or Pokud máteCyberonics.” dotazy, obraťte se na lékařský nebo kontaktujte Cyberonics“. manuál Warning message firmu — "The Pulse Generator battery is within 6 months of

projected end of service (EOS). If you have questions, please consult the Physician’s Manual or contact Cyberonics.”

Poprvé... First time...

Nechejte generátor při 30 pokojové Wait approximately minutes teplotě po dobu 30 minut.

with Generator at room temperature.

Lead Impedance “any” -Impedance bipolární elektrody „jakákoliv“ Impedance Value “any” -Hodnota End impedance of Service„jakákoliv“ “10 years” - Konec životnosti „za 10 let“

Pokračujte implantaci. Proceedvwith implant

Podruhé… Second time...

Kontaktujte C yberonics na tel. číslech: Contact Cyberonics’ Clinical Technical 866-882-8804 (pro Spojené státy a Support at 866-882-8804 (U.S. and Canada) Kanadu) nebo 281-228-7330 (pro zbytek or 281-228-7330 (Worldwide). světa).



5.2.

5.2.1.

Odstraňování problémů při ambulantních návštěvách Problémy komunikace při ambulantních návštěvách

Problém komunikace může způsobit chybové hlášení (jako například “There is an error establishing communication with the device”“Failed to retrieve diagnostic data”) během:

Načítání

Programování parameterů nebo data implantace / kódu pacienta

Diagnostického testování indikované hlášením Komunikace “FAULT"

Problém komunikace je situace, kdy pulsní generátor a programovací hlavice nemohou navzájem komunikovat při načítání, programování nebo diagnostických testech. Tyto problémy mohou být způsobeny následujícími okolnostmi:

Baterie programovací hlavice je vybitá Přerušení diagnostického testu předčasným odstraněním programovací hlavice z blízkosti generátoru Vadné kabelové připojení mezi programovací hlavicí a programovacím počítačem Elektromagnetická interference (EMI), tj. kontrolky na operačním sále, programovací počítač

Baterie pulsního generátoru dosáhla konce životnosti (EOS)

Vadná programovací hlavice

Vadný programovací počítačr


Problémy komunikace jsou často dočasné a zřídka souvisí s pulsním generátorem. Obvykle jsou způsobeny vlivy okolí. K vyřešení situace proveďte následující kroky (viz Obrázek 8): 1. Otestujte baterii programovací hlavice (viz následující informace pro jednotlivé modely). Model 200: Pomocí hrotu tužky nebo podobného nástroje stlačte tlačítko RESET na programovací hlavici a poté pozorujte, zda zelená kontrolka POWER zůstane svítit po dobu asi 25 sekund po stlačení. Pokud tomu tak není, je třeba vyměnit baterie. Programovací hlavice používá dvě 9V alkalické baterie umístěné



na zadní straně hlavice.

Model 201: Krátce stlačte zaráz obě červená tlačítka RESET a poté pozorujte, zda zelená kontrolka POWER zůstane svítit po dobu asi 25 sekund po stlačení. Pokud tomu tak není, je třeba vyměnit baterii. Programovací hlava používá jednu 9V alkalickou baterii umístěnou v držadle hlavice.

Poznámka: Podrobnosti viz. Manuál lékaře k programovací hlavici.

2. Ověřte správné zapojení programovací hlavice do počítače. a. Odpojte přívodní šňůru ze zásuvky ve zdi. b. Ověřte správné zapojení kabelu programovací hlavice a kabelu programovacího počítače. c. Platí pouze pro model HP Jornada: ověřte, že kolíky na kabelu míří směrem vzhůru do programovacího počítače.

Poznámka: Podrobnosti viz. Manuál lékaře k programovací hlavici.

3. Ověřte správnou pozici hlavy nad pulsním generátorem. Otočte programovací hlavou o 45° na jakoukoliv stranu. 4. Ujistěte se, že programovací hlava je ve vzdálenosti přibližně 3 až 4 stopy od počítače. 5. Ujistěte se, že problém s programováním není důsledkem elektromagnetické interference (EMI) nebo vlivu blízkého elektrického nebo magnetického přístroje. Příkladem takových přístrojů jsou počítačové displeje, přenosné telefony, fluorescentní lampy, operační světla, magnetické podložky chirurgických instrumentů. EMI ověřte následovně: a. Stlačte a pusťte tlačítko RESET na programovací hlavici (jediné tlačítko pro model 200). Kontrolka POWER se musí rozsvítit a musí během detekce EMI svítit. Když zhasne zelená kontrolka, znovu zmáčkněte a pusťte tlačítko RESET. b. Pohybujte programovací hlavou blízko předpokládaného zdroje problémů (monitor počítače, operační světla atd.)

Poznámka: Cyberonics doporučuje provést načítání na konci každého programování nebo diagnostikování, aby bylo možno ověřit správné nastavení každého parametru..

Pokud je EMI detekována, rozsvítí se žlutá kontrolka DATA/ RCVD a zůstane svítit po celou dobu přítomnosti EMI.

Programování, načítání nebo diagnostické testování v oblasti EMI bude složité nebo zcela nemožné. Problém je většinou možné vyřešit přemístěním pacienta, programovací hlavice nebo zdroje EMI.

6. Znovu zkuste načítání, diagnostický test, nebo programování. 7. Pokud problémy přetrvávají, kontaktujte Cyberonics na tel. číslech: 866-882-8804 (pro Spojené státy a Kanadu) nebo 281-228-7330 (pro zbytek světa).



5.2.2.

Vysoká impedance elektrody, nízká impedance elektrody, nebo nízký výstupní proud na Testu elektrody při ambulantní návštěvě

Vysoká impedance (? 7000 Ohms) elektrody, nízká impedance elektrody (?200 Ohms), nebo nízký výstupní proud při ambulantní návštěvě mohou být zapříčiněny následujícími okolnostmi:

Fibróza mezi nervem a elektrodou

Elektroda je přerušená

Nesprávné propojení pulsního generátoru a elektrod

Konec životnosti baterie pulsního generátoru (EOS)

Pulsní generátor není schopen dodat naprogramovanou stimulaci


Pro vyřešení problému proveďte následující kroky (viz Obrázek 11): 1. Načtěte zařízení. 2. Proveďte Test elektrody a zaznamenejte výsledky. Pokud výstupní proud hlásí nízké hodnoty (“LOW”) a impedance elektrody hlásí vysoké hodnoty (“HIGH”) (?7000 Ohms), potom existuje možnost:

Fibrózy mezi nervem a elektrodou



Konec životnosti (EOS) pulsního generátoru

Pokud výstupní proud hlásí “OK” a impedance elektrody hlásí nízké hodnoty (“LOW”) (?200 Ohms), pak existuje možnost přerušení elektrody nebo vady pulsního generátoru. Pokud výstupní proud hlásí“OK” a impedance elektrody hlásí nízké hodnoty (“HIGH”) (?7000 Ohms), pak existuje možnost fibrózy mezi nervem a elektrodou. Pokud výstupní zařízení hlásí nízké hodnoty (“LOW”) a impedance elektrody hlásí “OK,” pak pulsní generátor nemůže dodat naprogramovaný výstup kvůli zvýšené impedanci. Zvažte snížení výstupního proudu a zároveň zvýšení šíře impulsu.

3. Kontaktujte Cyberonics na telefonních číslech 866-882-8804 (pro Spojené státy a Kanadu) nebo 281-228-7330 (pro zbytek světa) a nahlaste jakýkoliv výskyt vysoké impedance, nízké impedance, nebo nízkého výstupního proudu.



Obrázek 11. Vysoká impedance elektrody, nízká impedance elektrody, nebo nízký výstupní proud při načtení nebo na Testu elektrody při ambulantní návštěvě

Objevilo se chybové hlášení:

Objevilo se chybové hlášení: Error message encountered: - „VYSOKÁ“ (HIGH) impedance bipolární Leadelektrody Impedance “HIGH” - „Byla ”Anaměřena HIGH Lead Impedance has VYSOKÁ („HIGH“) impedance bipolární elektrody. been detected...”

Error message encountered: - „NÍZKÁ“ (LOW) impedance bipolární elektrody Lead Impedance “LOW” - Objevila se „NÍZKÁ“ (LOW) ”A LOW Lead Impedance has impedance bipolární elektrody. been detected...”

Objevilo se chybové hlášení: Error message encountered: - „Nízký“ (LOW) výstupní proud. Output Current “LOW” - „Naprogramovaný proud není možná dodáván...“ ”Programmed current is possibly

not being delivered...”

-Proveďte test elektrody Perform a Systems Diagnostics. - Poznačte si výsledky.

Record results.

Výsledky testu elektrody System Diagnostics Results

Impedance bipolární“OK” elektrody „OK“ Lead Impedance Výstupní proud „OK“ Output Current “OK” - Pulsní generátor dodává určenou stimulaci. Pulse Generator is delivering

stimulation as intended.

„VYSOKÁ“ (HIGH)“HIGH” impedance Lead Impedance bipolární elektrody“OK” Output Current Výstupní proud „OK“

Possible Cause: Možná příčina: -Možnost fibrózy mezi nervem Possible fibrosis a elektrodou

between the nerve and electrode

„VYSOKÁ“ (HIGH)“HIGH” impedance Lead Impedance elektrody Output Current “LOW” Výstupní proud „NÍZKÝ“ (LOW)

Possible Causes:

Možné příčiny: fibrosis Possible - Možnost fibrózy mezi nervem between a elektrodou the nerve and electrode - Přerušená bipolární elektroda -Nesprávné propojení pulsního Lead discontinuity a elektrody generátoru Lead disconnection - Konec životnosti (EOS) fromgenerátoru the Pulse pulsního

Impedance bipolární“OK” elektrody Lead Impedance „OK“ Current “LOW” Output

„NÍZKÁ“ (LOW) impedance Lead Impedance “LOW” bipolární elektrody“OK” Output Current Výstupní proud „OK“

Possible Cause: Možná příčina: impedance Increased - Zvýšená impedance v systému in the system

Possible Cause: Možná příčina: -Přerušená elektroda Leadbipolární discontinuity -Závada pulsníhoPulse generátoru Defective

Výstupní proud „NÍZKÝ“ (LOW)

Generator

Generator Pulse Generator at EOS

Kontaktujte Cyberonics na tel.Technical číslech: 866Contact Cyberonics’ Clinical 882-8804 Spojené státy a Kanadu) nebo Support at(pro 866-882-8804 (U.S. and Canada) 281-228-7330 (pro zbytek světa). or 281-228-7330 (Worldwide).



5.2.3.

Pacient necítí stimulaci” při ambulantní návštěvě

Pacient nemusí cítit stimulaci při následujících situacích:

Pacient přivykl naprogramovanému nastavení

Blíží se konec životnosti baterie (EOS)



Zablokovaný pulsní generátor

Příčinu zjistíte provedením následujících kroků (viz Obrázek 12): 1. Načtěte pulsní generátor. Pokud se objeví následující zpráva, volejte firmu Cyberonics: “Pulsní generátor je momentálně mimo provoz kvůli [CAUSE] / (příčině). Vezměte na vědomí, že generátor NEDODÁVÁ stimulaci. Doporučujeme, abyste kontaktovali firmu Cyberonics nebo hledejte pomoc v lékařském manuálu.” 2. Proveďte Test elektrody a zaznamenejte výsledky. Pokud výstupní proud hlásí “OK” a impedance elektrody hlásí “OK,” potom je pulsní generátor schopen dodávat naprogramovanou terapii a je možné, že si pacient přivykl stimulaci, tak jako se to stává mnoha ostatním.

Pokud výstupní proud hlásí “OK” a impedance elektrody hlásí nízké hodnoty (“LOW”) (?200 Ohms), pak existuje možnost, že je elektroda přerušená. Pokud výstupní proud hlásí nízké hodnoty (“LOW”) a impedance elektrody hlásí “OK,” pak pulsní generátor nemůže dodávat naprogramovaný výstup kvůli zvýšené impedanci. Zvažte snížení výstupního proudu při současném rozšíření šíře impulsu. Pokud výstupní proud hlásí nízké hodnoty (“LOW”) a impedance elektrody hlásí vysoké hodnoty (“HIGH”) (?7000 Ohms), pak existuje možnost:

Fibrózy mezi nervem a elektrodou



Konec životnosti (EOS) pulsního generátoru

3. Pro další pomoc kontaktujte firmu Cyberonics na telefonních číslech 866-882-8804 (pro Spojené státy a Kanadu) nebo 281-228-7330 (pro zbytek světa).


Poznámka: Pokud PŘÍČINOU je “resetování hlavice ” a resetování bylo úmyslné, pokračujte v činnosti.


Obrázek 12. “Pacient necítí stimulaci” při ambulantní návštěvě Hlášení pacienta: Patient Report: „Necítí stimulaci“ “Cannot feel stimulation”

Žádné No hlášení “Disabled” „Znemožněno“ Message

Načtěte pulsníthe generátor Interrogate Pulse Generator

Hlášení „Znemožněno“ “Disabled” Message “Pulsní generátor je momentálně mimo provozGenerator kvůli [CAUSE] “The Pulse is (příčině). currently disabled due to Vezměte vědomí, generátor [CAUSE].na Note thatžethe NEDODÁVÁ stimulaci. generator is NOT supplying Doporučujeme, abyste kontaktovali stimulation. It is recommended firmu Cyberonics that you contact Cyberonics or nebo hledejte pomoc v lékařském refer to the Physician’s Manual” manuálu.”

Perform System Diagnostics. -oProveďte testa elektrody. Record results. -oZaznamenejte výsledky.

Výsledek impedance bipolární elektrody Lead Impedance Result „N ÍZK Á“ (LO W ) impedance bipolární “LOW” Lead Impedance elektrody

M ožné příčiny: Possible Causes: - Přerušená bipolární o Lead discontinuity elektroda

„V Y S O K Á “ (H IG H ) im p ed an ce “HIGH” Lead Impedance elek trod y

Impedance “OK” Lead bipolární Impedance elektrody „OK“

Výsledek výstupníhoResult proudu Output Current

Výstupní proud „NÍZKÝ“ (LOW) “LOW” Output Current

PulsníPulse generátor nemůže dodat The Generator cannot naprogramovaný magnetový deliver programmed output. výstup. Zvažte snížení Consider lowering output magnetového výstupního proudu a current while increasing zároveň zvýšení magnetové šíře impulsu.width. pulse

Možné příčiny: Possible Causes: - Možnost fibrózy mezi nervem a o Possible fibrosis between the elektrodou nervebipolární and electrode - Přerušená elektroda Lead discontinuity -oNesprávné propojení pulsního a elektrody ogenerátoru Lead disconnection from the

Pulse Generator

Poznámka: PŘÍČINOU je Note: If the Pokud CAUSE is “a wand “resetování hlavice” reset” and the reset was aintended, resetovánícontinue bylo úmyslné, with the pokračujte v činnosti.

session.

Zaznamenejte PŘÍČINU.

Record the CAUSE

Výstupní proud Current „OK“ “OK” Output

Pulsní generátor dodává is able The Pulse Generator naprogramovaný výstupní proud a to deliver programmed VNS systém funguje správně.

output current and the VNS system is working properly.

Pravděpodobná diagnóza: Probable Diagnosis: Pacient si přivykl na nastavenou The patient haspřijímá grown stimulaci, ale stále accustomed to terapii. stimulation naprogramovanou

but is still receiving the programmed therapy.

Kontaktujte Cyberonics naClinical tel. číslech: 866-882-8804 (pro Spojené státy a Kanadu) Contact Cyberonics’ Technical Support at 866-882-8804 (U.S. nebo zbytek světa). (Worldwide). and281-228-7330 Canada) or(pro 281-228-7330



5.2.4.

“Pacient necítí aktivaci magnetem” při ambulantní návštěvě

Aktivace magnetem nemusí fungovat, pokud nastane některá z následujících situací:

Magnet je používán nesprávně

Pacient si zvykl na naprogramované nastavení

Výstupní proud magnetu je naprogramován na 0.0 mA

Blíží se konec životnosti baterie (EOS)

Generátor byl implantován příliš hluboko v hrudníku


Nastal problém s generátorem

Příčinu zjistíte provedením následujících kroků (viz Obrázek 13): 1. Proveďte načtení pulsního generátoru. Pokud se objeví následující zpráva, volejte firmu Cyberonics: “Pulsní generátor je momentálně mimo provoz kvůli [CAUSE] (příčině). Vezměte na vědomí, že generátor NEDODÁVÁ stimulaci. Doporučujeme, abyste kontaktovali firmu Cyberonics nebo hledejte pomoc v lékařském manuálu.” 2. Potvrďte, že výstupní proud magnetu je ? normální výstupní proud a ON čas zapnutí magnetu je >7 sekund. 3. Vyberte tlačítko MENU v pravém horním rohu obrazovky, a pak vyberte položku historie přístroje („DISPLAY DEVICE HISTORY“). Zapište počet aktivací magnetem. 4. Přejeďte magnetem nad přístrojem. 5. Znovu načtěte přístroj. 6. Vyberte tlačítko MENU v pravém horním rohu obrazovky, a pak vyberte položku historie přístroje („DISPLAY DEVICE HISTORY“). Zapište počet aktivací magnetem. Počet aktivací magnetem by měl vzrůst o 1.

Poznámka: Pokud PŘÍČINOU je “resetování hlavice ” a resetování bylo úmyslné, pokračujte v činnosti.

Poznámka: Technika použití magnetu musí být správná a odpovídat Obrázek 5.

Pokud počet aktivací magnetem vzrostl, pulsní generátor dodává magnetovou stimulaci. Zvažte zvýšení magnetového proudu, pokud si přejete cítit stimulaci.

Pokud počet aktivací magnetem nevzrostl, přejděte do menu diagnostiky přístroje (DEVICE DIAGNOSTICS). Na této obrazovce navolte další diagnostiku (OTHER DIAGNOSTICS), a proveďte diagnostický test módu magnetu (Magnet Mode Diagnostic test) a zapište výsledky. a. Pokud pulsní generátor nezachytil přejetí magnetem, obdržíte varování. Přejeďte magnetem znovu a zopakujte diagnostický test módu magnetu (Magnet Mode Diagnostics). Pokud se varování zobrazí znovu, volejte firmu


Poznámka: Postupujte podle pokynů a použijte magnet těsně před startem testu.


Cyberonics na těchto telefonních číslech: 866-882-8804 (pro Spojené státy a Kanadu) nebo 281-228-7330 (pro zbytek světa). b. Pokud výstupní proud hlásí “OK” a impedance elektrody hlásí “OK,” pak režim stimulace magnetem funguje správně a pacient si pravděpodobně přivykl na nastavené hodnoty. c. Pokud výstupní proud hlásí nízké hodnoty (“LOW”) a impedance elektrody hlásí “OK,” pak pulsní generátor nemůže dodat naprogramovaný magnetový výstup kvůli zvýšené impedanci. Zvažte snížení magnetového výstupního proudu a zároveň zvýšení magnetové šíře impulsu. d. Pokud výstupní proud hlásí nízké hodnoty (“LOW”) a impedance elektrody hlásí vysoké hodnoty (“HIGH,”), viz. 7. Pro další pomoc kontaktujte firmu Cyberonics na telefonních číslech 866-882-8804 (pro Spojené státy a Kanadu) nebo 281-228-7330 (pro zbytek světa).



Obrázek 13. “Pacient necítí aktivaci magnetem” při ambulantní návštěvě Hlášení pacienta: Patient Report: „Necítí stimulaci “Cannot feel magnetem“ Magnet stimulation” Žádné hlášení No “Disabled” „Znemožněno“

Message

Hlášení „Znemožněno“

“Disabled” Message

Načtěte přístrojthe device Interrogate

Je proud > výstupní proud? Current? Is magnetový Magnet Current > the Output a and Je čas ON - čas zapnutí - magnetu je >7 sekund?

“Pulsní generátor je momentálně “The Pulse Generator is mimo provoz kvůli [CAUSE] / currently disabled due to (příčině). Vezměte na vědomí, že [CAUSE]. Note that the generátor NEDODÁVÁ generator is NOT supplying stimulaci. Doporučujeme, abyste kontaktovali firmu Cyberonics stimulation. It is nebo hledejte pomocthat v lékařském recommended you manuálu.” contact Cyberonics or refer

Ne No

Is Magnet ON time > 7 seconds? Ano Yes

Ano Yes

Display Device History. -oZobrazte historii přístroje. -oZapište počet number aktivací magnetem. Record of Magnet - Přejeďte magnetem nad přístrojem. activations. - Znovu načtěte přístroj. o Swipe the Magnet. - Zobrazte historii přístroje. Reinterrogate the device. -oVzrost počet aktivací magnetem o 1? o o

Display Device History. Did the Magnet activations increase by 1? Ne No

Generator is dodává Pulsní generátor naprogramovaný delivering the Magnet magnetový výstup. stimulation. Consider Zvažte zvýšení raising the Magnet magnetového výstupního currentpokud if perceived proudu, chcete stimulation is desired. aby stimulaci bylo cítit.

Lead Impedance “OK” Impedance bipolární elektrody „OK“ Output Current “OK” Výstupní proud „OK“ Magnet Mode

Stimulace magnetového režimu stimulation funguje správněisa functioning pacient si properly andpřivykl the patient pravděpodobně na nastavené hodnoty. Zvažte may have become zvýšení magnetového accustomed to the výstupního pokud settings. proudu, Consider chcete aby stimulaci bylo cítit .

raising the Magnet current if perceived stimulation is desired.

-oProveďte Perform diagnostiku a Magnet magnetového režimu. Mode Diagnostic. -oZaznamenejte výsledky. Record results.

Nastavení magnetu Magnet settings mohou býttoo příliš nízká may be low for na to, aby je pacient patient to perceive. přijal. Zvažte seřízení Consider adjusting magnetového nastavení.

Magnet setting.

a opakujte diagnostiku Swipe themagnetového Magnet režimu.and Pokud again repeat se upozornění objeví ještě Magnet Mode jednou: Diagnostics. If the warning appears again:

„VYSOKÁ“ (HIGH) “HIGH” Lead Impedance impedance elektrody“LOW” Output Current Výstupní proud „NÍZKÝ“ (LOW)

deliver the programmed Pulsní generátor nemůže dodat Magnet outputmagnetový due to naprogramovaný výstup increased impedance. kvůli zvýšené impedanci. Consider lowering Zvažte snížení magnetového Magnet output current výstupního proudu while increasing Magnet a zároveň zvýšení magnetové pulse width. šíře impulsu

Lead impedance, Low Viz “Vysoká impedance Lead impedance, or elektrody, nízká impedance elektrody, Low output current on a nebo nízký výstupní proud na Diagnostic Test at diagnostickém follow-up visit.” testu při ambulantní návštěvě ”.

See the section “High

Kontaktujte Cyberonics naClinical tel. číslech: 866-882-8804 (pro Spojené státy a Kanadu) neboand Contact Cyberonics’ Technical Support at 866-882-8804 (U.S. 281-228-7330 zbytek světa). (Worldwide). Canada) or(pro 281-228-7330


was intended, continue with the session.

Zaznamenejte Record thepříčinu CAUSE

„Upozornění“The Pulsní “Warning! Pulse generátor nezaznamenal Generator did not přejetí magnetem...“ sense a Magnet swipe…" Magnetem přejeďte znovu

Výstupní proud „NÍZKÝ“ Lead Impedance “OK” (LOW) Output Current “LOW” Impedance bipolární elektrody „OK“

Pulse Generator cannot

to the Physician’s Manual”

Poznámka: Pokud PŘÍČINOU je “resetování hlavice” If thebylo CAUSE is “a ANote: resetování úmyslné, pokračujte v činnosti. wand reset” and the reset


6. OMEZENÁ ZÁRUKA FIRMY CYBERONICS NA VÝMĚNU __________________________ Firma Cyberonics, Inc. poskytuje po dobu dvou let od data implantace na VNS Therapy pulsní generátor záruku pro jakékoliv poruchy, způsobené selháním materiálu nebo výrobního postupu. Tato záruka se vztahuje jen na původního nákupce VNS Therapy pulsního generátoru a na pacienta, kterému je VNS Therapy pulsní generátor implantován. Rovněž lze tuto Omezenou záruku pro výměnu uplatnit pouze tehdy, je-li výrobek užit podle manuálu výrobku pro lékaře, s vyloučením poškození, způsobených nesprávnou manipulací, znetvořením, nehodou (včetně upadnutí), nebo nesprávným užitím. Na tento výrobek se záruka nevztahuje, je-li užíván nebo implantován osobou, která není vyškolena nebo dobře obeznámena s manuály VNS Therapy bipolární elektrody, pulsního generátoru, a programovacího softwaru pro lékaře. Tato Omezená záruka pro výměnu není vyjádřením toho, že každý VNS Therapy pulsní generátor vydrží fungovat po celou dobu této Omezené záruky pro výměnu. V žádném případě nebude firma Cyberonics, Inc. zodpovědná za žádná speciální, náhodná, nepřímá, nebo následná poškození, která vzniknou na základě selhání funkce přístroje v rozmezí normálních tolerancí, nebo která vzniknou jako následek poškození zevními silami, ať už je požadavek založen na záruce, smlouvě, deliktu, nebo čemkoliv jiném, nebo ve spojení se zakoupením, užitím, nebo chirurgickou implantací tohoto přístroje nebo doprovodných součástí, ani za poplatky přesahující původní nákupní cenu od firmy Cyberonics, Inc. Pro možnost uplatnění Omezené záruky pro výměnu musejí být splněny následující podmínky: 1.

2.

3.

4. 5.

Firmě Cyberonics, Inc. musí být do šedesáti (60) dnů po implantaci přístroje vrácen správně vyplněný formulář implantační a záruční karty (Implant and Warranty Registration Card) pro VNS Therapy pulsní generátor i VNS Therapy bipolární elektrodu; Baterie nemůže být vybita následkem naprogramování nezvykle vysokých výstupních proudů, šířek impulzů, nebo pracovních cyklů, které způsobí vysokou spotřebu energie/proudu; Výrobek musel být užit a předepsán ve shodě s manuály VNS Therapy bipolární elektrody, VNS Therapy pulsního generátoru, a VNS Therapy programovacího softwaru pro lékaře; VNS Therapy pulsní generátor musel být implantován před svým datem exspirace (Expiraton Date); Porušený VNS Therapy pulsní generátor musí být vrácen firmě Cyberonics, Inc. s doprovodným číslem autorizace vraceného zboží (Return Goods Authorization - RGA), které je dostupné u oddělení technické podpory na telefonním čísle 866-882-8804 (pro Spojené státy a Kanadu) nebo 281-228-7330 (pro zbytek světa), a musí být



shledán porušeným oddělením záruky kvality (Quality Assurance Department); a 6. šechny navrácené VNS Therapy pulsní generátory se stanou vlastnictvím firmy Cyberonics, Inc. Porouchá-li se VNS Therapy pulsní generátor během záruční periody, spojte se ohledně bezplatné výměny s oddělením zákaznického servisu firmy Cyberonics, Inc.. Firma Cyberonics, Inc. si vyhrazuje právo vyměnit porouchaný výrobek za nejsrovnatelnější aktuálně dostupný výrobek. Vracené biologicky nebezpečné výrobky by měly být jasně jako takové označeny na zevním povrchu balení. Žádná mlčky předpokládaná záruka, včetně (ale bez omezení na) jakékoliv mlčky předpokládané záruky prodejnosti nebo vhodnosti užití pro konkrétní účel, nebude přesahovat výše uvedenou periodu. Tato záruka pro výměnu bude jediným nápravným prostředkem pro kohokoliv. Nikdo nemá oprávnění zavazovat firmu Cyberonics, Inc. k jakémukoliv vyjádření, podmínkám, nebo záruce, kromě této Omezené záruky pro výměnu. atímco tato záruka Vám dává specifické právní nároky, můžete mít rovněž jiná práva, která se v jednotlivých státech liší, nebo která zasahují do výše uvedeného.


Informace o depresi VNS Therapy™ pulsní generátory Pro profesionální zdravotníky

Listopad 2006 Verze pro celý svět

Upozornění: Federální zákon Spojených států amerických zakazuje prodej tohoto zařízení lékařem nebo na jeho objednávku.

0344 2006



Informace o depresi

26-0006-7600/3 © Copyright 2006 Cyberonics, Inc., Houston, Texas Všechna práva vyhrazena. Cyberonics® a NCP® jsou registrované obchodní značky společnosti Cyberonics, Inc. “VNS,” “VNS Therapy,” “Demipulse,” “Demipulse Duo,” a “Perennia” jsou obchodní značky společnosti Cyberonics, Inc. Systém pulsního generátoru VNS Therapy™ (včetně jeho komponent) a použití tohoto systému pro léčbu epilepsie a/nebo deprese je chráněno jedním nebo více patenty ve Spojených státech amerických číslo 4,867,164, 4,979,511, 5,154,172, 5,179,950, 5,186,170, 5,222,494, 5,235,980, a 5,299,569, stejně tak jako odpovídajícími mezinárodními patenty. Další patenty jsou ve schvalovacím řízení.


Informace o depresi

Obsah 1.

KLINICKÉ STUDIE - BEZPEČNOST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.1. 1.2. 1.3.

1.4.

1.5.

1.6. 1.7. 2.

Výkonnost přístroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Nežádoucí účinky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.2.1. Přerušení pro nežádoucí účinky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Vážné nežádoucí účinky (SAEs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.3.1. SAEs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.3.2. Úmrtí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.3.3. Neočekávané nežádoucí účinky přístroje . . . . . . . . . . . . . . . 11 Bezpečnostní ohledy specifické pro pacienty s depresí . . . . . . . . . . 11 1.4.1. Léčba pomocí antidepresiv a manická či Hypomanická reakce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.4.1.1. Manická reakce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.4.2. Sebevražedné myšlenky, pokusy o sebevraždu, sebevražda a zhoršená deprese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Vztah nežádoucích účinků (AE) k VNS Therapy a trvání těchto účinků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.5.1. Nežádoucí účinky spojené s implantací . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.5.2. Trvání nežádoucích účinků spojených s implantací . . . . . . . 16 1.5.3. Nežádoucí účinky spojené se stimulací . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1.5.4. Účinky spojené se stimulací, dlouhodobá fáze . . . . . . . . . . . 18 1.5.5. Později se objevující nežádoucí účinky . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.5.6. Trvání účinků spojených se stimulací . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Závažnost nežádoucích účinků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Prolongační sazby VNS Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

KLINICKÉ STUDIE – ÚČINNOST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2.1. 2.2. 2.3.

2.4.

2.5.

2.6.

2.7. 2.8. 2.9.

Realizační studie (D-01) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pivotní studie (D-02) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1. Pivotní studie D-02, akutní fáze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pivotní studie (D-02), dlouhodobá fáze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1. Srovnávací hodnocení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1.1. Průvodní terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1.2. Srovnání populací studií D-02 a D-04 . . . . . . . . . Analýza dat: studie D-02 a D-04 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.1. Pivotní studie (D-02) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.2. Srovnávací studie(D-04) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.3. Hodnoty sklonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.4. Míra reagující osoby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Výsledky: pivotní studie (D-02) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.1. Výsledky: akutní fáze, pivotní studie (D-02) . . . . . . . . . . . . 2.5.2. Výsledky: dlouhodobá fáze, pivotní studie (D-02) . . . . . . . . 2.5.3. Posouzení kvality života . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Výsledky: Srovnávání studií D-02 a D-04 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.1. Výstup primární účinnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.2. Sekundární analýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinický přínos v čase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Udržení reakce (data po 2. roce). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Standardní péče při léčbě antidepresivy během dlouhodobé fáze

24 24 24 25 25 25 26 28 28 29 29 29 30 30 30 33 34 34 35 35 36


Informace o depresi

studie D-02 a během studie D-04 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9.1. Elektrokonvulzivní terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9.2. Antidepresiva a reakce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9.3. Analýzy cenzurující medikaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.10. Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

37 37 37 38 38

3.

DOPORUČENÍ PRO SLEDOVÁNÍ PACIENTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

4.

INDIVIDUALIZACE LÉČBY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

5.

INFORMOVANOST PACIENTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42


Informace o depresi

Tabulky TABULKA 1 POZOROVANÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY BĚHEM VNS THERAPY BĚHEM 03 MĚSÍCÍCH A 9-12 MĚSÍCÍCH (D-02) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 TABULKA 2 VÁŽNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY POZOROVANÉ VE STUDII D-02, BEZ OHLEDU NA TO, ZDA BYLY SPOJENY S IMPLANTACÍ NEBO STIMULACÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 TABULKA 3 POKUSY O SEBEVRAŽDU A MÍRA SEBEVRAŽD . . . . . . . . . . . . . . . 13 TABULKA 4 NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY SPOJENÉ S IMPLANTACÍ OBJEVUJÍCÍ SE U 5% NEBO VÍCE OSOB BĚHEM AKUTNÍ FÁZE PIVOTNÍ STUDIE (D-02). . 14 TABULKA 5 NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY SPOJENÉ S IMPLANTACÍ OBJEVUJÍCÍ SE U MÉNĚ NEŽ 5% OSOB V AKUTNÍ FÁZI PIVOTNÍ STUDIE (D-02) . . . . . . . . 15 TABULKA 6 NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY SPOJENÉ S IMPLANTACÍ VYŽADUJÍCÍ LÉČBU U VÍCE NEŽ 10% OSOB AKUTNÍ FÁZE STUDIE D-02 . . . . . . . . . . . . 16 TABULKA 7 NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY SPOJENÉ SE STIMULACÍ, KTERÉ SE OBJEVILY U 5% NEBO VÍCE OSOB V LÉČEBNÉ VERSUS KONTROLNÍ AKUTNÍ FÁZI PIVOTNÍ STUDIE (D-02) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 TABULKA 8 NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY SPOJENÉ SE STIMULACÍ OBJEVUJÍCÍ SE U MÉNĚ NEŽ 5% OSOB V LÉČEBNÉ SKUPINĚ, AKUTNÍ FÁZI PIVOTNÍ STUDIE (D02) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 TABULKA 9 NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY SPOJENÉ SE STIMULACÍ OBJEVUJÍCÍ SE U 5% NEBO VÍCE OSOB PODLE ČASOVÝCH INTERVALŮ. PO ZA HÁJENÍ STIMULACE – PIVOTNÍ STUDIE (D-02) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 TABULKA 10 NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY SPOJENÉ SE STIMULACÍ OBJEVUJÍCÍ SE U MÉNĚ NEŽ 5% OSOB, DLOUHODOBÁ FÁZE PIVOTNÍ STUDIE (D-02) . . . 20 TABULKA 11 VÝSKYT POPRVÉ HLÁŠENÝCH NEŽÁDOUCÍCH ÚČINKŮ SPOJENÝCH SE STIMULACÍ POCIŤOVANÝCH PO 3 MĚSÍCÍCH VNS THERAPY . . . . 21 TABULKA 12 TRVÁNÍ ČASNÝCH ÚČINKŮ SPOJENÝCH SE STIMULACÍ V 1. ROCE (STUDIE D-02) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 TABULKA 13 CHARAKTERISTIKA OSOB V PIVOTNÍ (D-02) A SROVNÁVACÍ STUDII (D-04) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 TABULKA 14 REAGUJÍCÍ OSOBY, REMITENTNÍ OSOBY, A PROCENTNÍ ZMĚNA PIVOTNÍ STUDIE (D-02) 12-MĚSÍČNÍ KOMPLETNÍ POULACE . . . . 33 TABULKA 15 STIMULAČNÍ PARAMETRY PŘI 12 MĚSÍCÍCH VNS THERAPY V PIVOTNÍ STUDII (D-02) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41


Informace o depresi

Obrázky OBRÁZEK 1 PIVOTNÍ STUDIE, DLOUHODOBÁ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 30 OBRÁZEK 2 ČTVRTLETNÍ VÝSLEDKY REAGUJÍCÍCH POSUZOVATELNÝCH OSOB STUDIE D-02 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 OBRÁZEK 3 ČTVRTLETNÍ VÝSLEDKY REMITENTNÍCH POSUZOVATELNÝCH OSOB STUDIE D-02 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 OBRÁZEK 4 SROVNÁNÍ SKÓRE TESTU IDS-SR PIVOTNÍ STUDIE (D-02) VERSUS OSOBY SROVNÁVACÍ STUDIE (D-04) PO ČTVRTLETÍCH (ANALÝZA LINEÁRNÍ REGRESE OPAKOVANÝCH MĚŘENÍ), POSUZOVATELNÁ POPULACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 OBRÁZEK 5 SEKUNDÁRNÍ ANALÝZA: KATEGORICKÝ VÝSTUP VE 12 MĚSÍCÍCH (POSUZOVATELNÁ SLEDOVANÁ ANALÝZA) . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 OBRÁZEK 6 SEKUNDÁRNÍ ANALÝZA: KATEGORICKÝ VÝSRUP TESTU CGI-I VE 12 MĚSÍCÍCH (POSUZOVATELNÁ SLEDOVANÁ ANALÝZA) . . . . . . . . . 35 OBRÁZEK 7 KLINICKÝ PŘÍHNOS PO 3, 12 A 24 MĚSÍCÍCH; POSUZOVATELNÁ POPULACE STUDIE D-02; HRSD24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 OBRÁZEK 8 UDRŽENÍ REAKCE NA PODPŮRNOU VNS THERAPY (% REAGUJÍCÍCH OSOB V TESTU HRSD24, KTEŘÍ SI UDRŽELI REAKCI V 1 A 2 LETECH).37


Informace o depresi

1. KLINICKÉ STUDIE - BEZPEČNOST ________ Poznámka: Pro zamýšlené použití/ indikace viz část Úvod do VNS Therapy systému tohoto několikasvazkového lékařského manuálu.

Pokud není uvedeno jinak, informace o bezpečnosti, prezentované v tomto oddíle, pochází z pivotní studie (D-02). Studie D-02 VNS Therapy™ se skládala jak z akutní, tak z dlouhodobé fáze, odkud se sbírala data týkající se bezpečnosti a účinnosti VNS Therapy jako přídatné léčby osob s chronickou, nebo rekurentní depresí odolávající léčbě.

1.1. Výkonnost přístroje VNS Therapy systém pracoval v souladu s jeho specifikacemi. Většina z problémů přístroje bylo problémy s komunikací odstraněné posunutím programovací hlavice nebo výměnou baterií programovací hlavice. Vyskytl se jeden případ vysoké impedance bipolární elektrody, který si vyžádal její vyměnění; zlomení bipolární elektrody důsledkem námahy v místě bifurkace elektrody nebyl zaznamenán. Většina reklamací přístroje byla vyřešena ještě v den přijetí reklamace.

1.2. Nežádoucí účinky Tabulka 1 udává číslo (a procento) osob, u kterých se vyskytly nežádoucí účinky během 0-3 měsíců a během pivotní studie. Nežádoucí účinky byly kódovány pomocí slovníku COSTART 5. Povšimněte si, že některé osoby uvedly několik nežádoucích účinků.

Tabulka 1.

Pozorované nežádoucí účinky během VNS Therapy během 0-3 měsících a 9-12 měsících (D02) 0-3 měsíce (N=232)

9-12 měsíců (N=209)

Změna hlasu

135 (58.2%)

113 (54.1%)

Častější kašel

55 (23.7%)

13 (6.2%)

Bolest krku

38 (16.4%)

27 (12.9%)

Dušnost

33 (14.2%)

34 (16.3%)

Dysfagie

31 (13.4%)

9 (4.3%)

Parestezie

26 (11.2%)

9 (4.3%)

Laryngismus

23 (9.9%)

10 (4.8%)

Pharyngitida

14 (6.0%)

11 (5.3%)

Nauzea

13 (5.6%)

4 (1.9%)

Nežádoucí účinky


Informace o depresi

Bolest

13 (5.6%)

13 (6.2%)

Bolest hlavy

12 (5.2%)

8 (3.8%)

Insomnie

10 (4.3%)

2 (1.0%)

Palpitace

9 (3.9%)

6 (2.9%)

Bolest na hrudníku

9 (3.9%)

4 (1.9%)

Dyspepsie

8 (3.4%)

4 (1.9%)

Hypertonie

6 (2.6%)

10 (4.8%)

0-3 měsíce (N=232)

9-12 měsíců (N=209)

Hypesthesie

6 (2.6%)

2 (1.0%)

Úzkost

5 (2.2%)

6 (2.9%)

Bolest ucha

5 (2.2%)

6 (2.9%)

Říhání

4 (1.7%)

0

Průjem

4 (1.7%)

2 (1.0%)

Závrať

4 (1.7%)

3 (1.4%)

Reakce místa incize

4 (1.7%)

2 (1.0%)

Astma

4 (1.7%)

3 (1.4%)

Reakce místa přístroje

4 (1.7%)

0

Bolest místa přístroje

4 (1.7%)

2 (1.0%)

Bolest hlavy - migréna

4 (1.7%)

2 (1.0%)

Nežádoucí účinky

Je důležité si uvědomit, že osoby často měly komorbidními nemocemi a téměř všechny osoby ve studii užívaly zároveň antidepresiva nebo jiné léky, které mohly přispět k těmto nežádoucím účinkům.

1.2.1.

Přerušení pro nežádoucí účinky

V realizační studii (D-01) nebyla žádná přerušení spojena s nežádoucími účinky, přisouzenými VNS Therapy nebo implantačnímu postupu. V době, kdy všechny pokračující osoby v pivotní studii (D-02) užívali léčbu VNS Therapy po dobu nejméně jednoho roku, 3% (8/235) osob přerušila VNS Therapy pro důvody spojené s nežádoucími účinky. Důvody pro těchto osm případů přerušení zahrnovaly po jednom případu sebevraždy, infekci spojenou s implantací, která si vynutila odstranění přístroje, chrapot, pocity závratě, pooperační bolest, bolest hrudníku a paží, náhlou smrt (z neznámých příčin), a zhoršení deprese (ve vyšetřovací zprávě zaznamenáno jako nežádoucí účinek spíše než nedostatek účinnosti).


Informace o depresi

1.3. Vážné nežádoucí účinky (SAEs) 1.3.1.

Vážné nežádoucí účinky (SAEs)

Vážné nežádoucí účinky (SAEs) popisované v této části jsou založeny na vyšetřovacích zprávách z pivotní studie (D-02) od doby zahájení do data ukončení a odevzdání; datum ukončení zahrnovalo celé období hodnocení pro osoby, které nedokončily 12 měsíců VNS Therapy a zahrnovalo minimálně 12 měsíců hodnocení během VNS Therapy pro všechny osoby, které pokračovaly se studií po dobu 12 měsíců nebo déle. Během pivotní studie (D-02) bylo 12 případů SAEs považováno za spojené s implantačním postupem (infekce rány, asystolie, bradykardie, synkopa, abnormální myšlení, paralýza hlasivek, aspirace, pneumonie, změna hlasu, reakce místa přístroje [dva případy], akutní selhání ledvin a retence moči). Během akutní fáze studie D-02 investigátoři nezaznamenali žádné SAE spojené se stimulací. Během dlouhodobé fáze studie D-02 bylo osm případů SAEs považováno za alespoň teoreticky spojené se stimulací (náhlá smrt neznámého původu, synkopa (dva případy), závrať, maniodepresivní reakce u osoby s bipolární poruchou, krvácení v GI, parestezie, a jeden případ zhoršení deprese. zobrazuje všechny SAEs hlášené během studie D-02 před datem ukončení, bez ohledu na to, zda byly spojeny s implantací nebo stimulací.


Informace o depresi

Tabulka 2.

Vážné nežádoucí účinky pozorované ve studii D02, bez ohledu na to, zda byly spojeny s implantací nebo stimulací Akutní (N=235)

Dlouhodobé (N=233)

Počet léčených případů (N=119) / Neprokázaných (N=116)

Počet osob

Počet případů

Počet osob

Zhoršující se deprese

5/7

11

62

31

Pokus o sebevraždu

0

0

7

6

Synkopa

0

0

4

3

Dehydratace

1/1

2

1

1

Infekce rány

1/0

1

1

1

Zánět žlučníku

0/1

1

1

1

0

0

2

2

1/0

1

1

1

0

0

2

2


2/0

2

0

0

Pneumonie

0/1

1

0

0

Abdominální bolest

0

0

1

1

Poranění při nehodě

0

0

1

1

Bolest hrudníku

0

0

1

1

Předávkování

0

0

1

1

Peritonitida

0

0

1

1

Náhlá smrt neznámého důvodu

0

0

1

1

1/0

1

0

0

0

0

1

1

Asystolie

1/0

1

0

0

Bradykardie

1/0

1

0

0

Zánět žlučníku

0

0

1

1

Zácpa

0

0

1

1

Účinek

Gastrointestinální porucha Abnormální myšlení Konvulze

Sebevražda Chirurgický zákrok


Informace o depresi

Myasthenie

0/1

1

0

0

Pomatenost

1/0

1

0

0

0

0

1

1

Závrať

Akutní (N=235)

Dlouhodobé (N=233)

Počet léčených případů (N=119) / Neprokázaných (N=116)

Počet osob

Počet případů

Počet osob

Drogová závislost

0

0

1

1

Maniodeprese

0

0

1

1

Somnolence

0

0

1

1

0/1

1

0

0

0

0

1

1

Aspirační pneumonie

1/0

1

0

0

Změna hlasu

0/1

1

0

0

Akutní selhání ledvin

0/1

1

0

0

0

0

1

1

1/0

1

0

0

Účinek

Paralýza hlasivek Rakovina prsu

Zvětšený děložní fibroid Retence moči

1.3.2.

Úmrtí

Během pivotní studie (D-02) se vyskytly čtyři případy úmrtí: jeden poté, co osoba dala souhlas, ale pře tím, než obdržela implantát; druhá byla sebevraždou; třetí smrt neznámé příčiny; a čtvrtá u osoby, která utrpěla selhání několika orgánů.

1.3.3.

Neočekávané nežádoucí účinky přístroje

Dva případy v pivotní studii (D-02) splnily kritéria pro neočekávané nežádoucí účinky přístroje (UADE)—viz definice ve Slovníčku. Oba tyto případy byly nespecifické chirurgické komplikace spojené s implantačním postupem a objevily se ještě před tím, než byla zahájena stimulace. Jeden z neočekávaných nežádoucích účinků přístroje (UADE) byla epizoda akutního selhání ledvin, a je považována za způsobenou podáním antibiotik, a druhý byl epizodou změněného duševního statutu, považovaný za následek podání narkotik během operace.


Informace o depresi

1.4. Bezpečnostní ohledy specifické pro pacienty s depresí Manická nebo hypomanická epizoda a možný účinek na sebevražedné myšlenky nebo chování jsou dvě specifická hlediska, která se týkají použití jakýchkoliv terapií pomocí antidepresiv.

1.4.1.

Léčba pomocí antidepresiv a manická či hypomanická reakce

Přestože pro pacienty s bipolární poruchou jsou manické epizody hlavním znakem jejich poruchy, samotné účinné léčby pomocí antidepresiv mohou příležitostně navodit manickou nebo hypomanickou epizodu. Léčba pomocí antidepresiv také může příležitostně přivodit manickou nebo hypomanickou epizodu u pacientů, kteří v minulosti netrpěli mánií a kteří jsou léčeni se závažnou depresivní epizodou. 1.4.1.1.

Manické reakce

V pivotní studii (D-02) bylo identifikováno šest hypomanických nebo manických reakcí podle kritérií DSM IV nebo podle testu Young Mania Rating Scale (YMRS). Pět z nich bylo pozorováno u osob se známou anamnézou předchozích hypomanických nebo manických epizod. Jeden z případů byl považován za vážný a osoba byla hospitalizována.

1.4.2.

Sebevražedné myšlenky, pokusy o sebevraždu, sebevražda, a zhoršená deprese

Sebevražedné myšlenky byly analyzovány pomocí vyšetření skóre Položky 3 testu HRSD24. Během 12-měsíční VNS Therapy, 90% osob v pivotní studii (D-02) vykázalo buď zlepšení (56%) nebo žádnou změnu (34%) ve skóre Položky 3. Během akutní studie D-02, 2.6% kontrolníchfalešných osob a 1.7% stimulovaných osob zvýšilo své skóre Položky 3 o 2 nebo více bodů, indikující tím zvýšení v oblasti sebevražedných myšlenek. Během dlouhodobé fáze studie D-02 zvýšilo 2.8% osob své skóre Položky 3 nejméně o 2 body ve 12 měsících ve srovnáním s výchozími hodnotami. V nerandomizované kontrolní skupině osob se standardní terapií pomocí antidepresiv bez VNS Therapy (populační studie D-04), 1.9% osob zaznamenalo zvýšení o alespoň 2 body. Na základě výskytu zvýšení skóre v Položce 3 od výchozích hodnot do 12 měsíců, 10% osob studie D-02 zaznamenalo zvýšení ve srovnání s 11% populace D-04. Naopak, 27% osob studie D-02 snížilo své skóre o nejméně 2 vody při 12 měsících ve srovnání s výchozím stavem, zatímco ze studie D-04 to bylo pouze 9% osob.


Informace o depresi

Pokusy o sebevraždu a dokonané sebevraždy ve studiích D-02 a D-04 jsou zobrazeny v . Jak bylo zmíněno nahoře, jedna z osob spáchala sebevraždu v akutní fázi a šest osob se pokusilo o sebevraždu během dlouhodobé fáze studie D-02 (N = 235). Jedna ze šesti osob se během dlouhodobé fáze studie pokusila o sebevraždu dvakrát. Přestože data nebyla shromažďována zvláště pro studii D-04, forma zdravotnické dokumentace dokumentovala pokusy o sebevraždu. Během prvního roku studie D-04 byly zaznamenány tři pokusy o sebevraždu (N=124).

Tabulka 3.

Pokusy o sebevraždu a míra sebevražd

Počet pacientů

Pacientroky

Pokusy o sebevražd u/Pacientroky

Sebevraž dy/ Pacientroky

D-02

235

502

2.4%

0.2%

D-04

124

118

2.5%

0.0%

V akutní části studie D-02 bylo hlášeno 12 případů zhoršující se deprese, 5 v stimulované skupině (5 ze 119 osob) a 7 v kontrolní skupině (falešné) (7 ze 116 osob). Jedno hlášení v léčebné skupině se vyskytlo ještě před zahájením stimulace. Po skončení akutní fáze studie a během dlouhodobé fáze stimulace bylo hlášeno 62 případů u 31 osob. Počet epizod zhoršující se deprese na osobu se pohybovalo v rozmezí od 1 do 6. Přestože specifické hodnoty údajů o zhoršující se depresi (a další bezpečnostní koncové výsledky) nebyly během studie D-04 shromažďovány, “hospitalizace z důvodu psychiatrického onemocnění”, což by mohlo být rozumnou náhradou pro zhoršující se depresi, byly zaznamenány. Míra těchto případů dosáhla 0.237 případů na pacient-rok ve skupině D-04 ve srovnání s 0.293 případy zhoršující se deprese na pacient-rok ve skupině D-02.

1.5. Vztah nežádoucích účinků (AE) k VNS Therapy a trvání těchto účinků Vyšetřovatelé pivotní studie (D-02) určili, zda-li byly nežádoucí účinky (AE) možná, pravděpodobně, nebo určitě spojeny s implantací, nebo stimulací, pulsním generátorem a bipolární elektrodou VNS Therapy systému.

1.5.1.

Nežádoucí účinky spojené s implantací

Jelikož pro všechny osoby, které se zúčastnily pivotní studie (D-02) a měly implantován přístroj VNS Therapy™ systému, nebyla dostupná


Informace o depresi

žádná kontrola pro posouzení toho, zda-li byl nežádoucí účinek spojen s chirurgickým zákrokem. Vyšetřovatelé však určili, které nežádoucí účinky byly spojeny s implantací. Mezi účinky, které byly hlášeny jako spojené s implantací a objevující se alespoň u 10% osob, kterým byla provedena implantace VNS Therapy systému v pivotní studii (D-02), patří bolest místa přístroje, reakce místa přístroje, bolest místa incize, dysfagie, hypesthesie, pharyngitida, změna hlasu, a reakce místa incize. Kompletní seznam negativních účinků spojených s implantací jsou zobrazeny v Tabulce 4 a Tabulce 5.


Informace o depresi

Tabulka 4.

Nežádoucí účinky spojené s implantací objevující se u 5% nebo více osob během akutní fáze pivotní studie (D-02) Výskyt nežádoucích účinků (AEs) spojených s chirurgickým zákrokem v akutní fázi studie D-02 (n=235)

Celé tělo Bolest místa incize

36%


23%


14%

Bolest hlavy

8%

Bolest krku

7%

Bolest

7%

Digestivní systém Dysfagie

11%

Nauzea

9%

Nervový systém Hypesthesie

11%

Parestezie

6%

Dýchací systém Změna hlasu

33%

Pharyngitida

13%

Dušnost

9%

Častější kašel

6%

Kůže a přívěsky Reakce místa incize

29%


Informace o depresi

Tabulka 5.

Nežádoucí účinky spojené s implantací objevující se u méně než 5% osob v akutní fázi pivotní studie (D-02)

Celé tělo Bolest břicha, alergická reakce, anafylaktická reakce, astenie, bolest zad, bolest hrudníku, třesavka, horečka, infekce, bolest místa injekčního vpichu, strnulost krku, fotosensitivní reakce, chirurgické zranění, virová infekce, infekce rány Kardiovaskulární systém Arytmie, asystolie, bradykardie, krvácení, migréna, palpitace, synkopa, tachykardie Digestivní systém Anorexie, zácpa, průjem, dyspepsie, plynatost, gastrointestinální porucha, zvracení Endokrinní systém Porucha štítné žlázy Krevní a lymfatický systém Ekchymóza, lymfadenopatie Metabolické a nutriční poruchy Otok, hyperglykemie, periferní otok Muskuloskeletální Artralgie, porucha kloubů, myalgie, myastenie Nervový systém Nenormální sny, agitace, ataxie, závrať, hypertonie, insomnie, nervozita, neuralgie, neuropatie, abnormální myšlenky, třes, vasodilatace, paralýza hlasivek Dýchací systém Aspirační pneumonie, astma, atelektáza, bronchitida, škytavka, hypoxie, laryngismus, laryngitida, plicní porucha, dýchací porucha, rinitida, sinusitida, zvýšená tvorba sputa Kůže a přívěsky Reakce místa aplikace, makulopapulární vyrážka, pruritus, vyrážka, pocení Smyslové Porucha sluchu, bolest ucha, tinnitus Urogenitální Akutní selhání ledvin, dysurie, metroragie, retence moči


Informace o depresi

1.5.2.

Trvání nežádoucích účinků spojených s implantací

Jak můžete vidět z , mnohé individuální výskyty nejčastějších nežádoucích účinků spojených s implantací byly vyřešeny během 30 dnů. Hypesthesie (obecně popsaná jako lokalizovaná snížená citlivost) a změna hlasu však měly u některých osob tendenci být rezistentní. Například v 17 případech hypesthesie spojené s implantací z celkových 24 tento účinek trval déle než 3 měšsíce. Hypesthesie je očekávaným vedlejším účinkem poranění nervu během chirurgického výkonu. Trvání změny hlasu u některých osob je těžké posoudit, jelikož by mohlo znamenat chirurgické poranění inervace hrtanu, ale samotná stimulace vagového nervu také může způsobit změnu hlasu.

Tabulka 6.

Nežádoucí účinky spojené s implantací vyžadující léčbu u více než 10% osob akutní fáze studie D-02

Doba trvání do vyřešení účinku v dnech u všech implantovaných osob 1–7 Dnů Tělní systém

Vymezená doba

8 – 14 Dnů

15 – 30 Dnů

31 – 60 Dnů

61-90 Dnů

>90 Dnů

Celkový počet N = 235 během 30 dnů, 234 od 31 do 90, 233 pro >90 dnů Každé číslo v políčku indikuje počet osob, jejichž účinek se vyřešil během uvedených dnů (např. u 27 osob byl účinek bolesti v místě přístroje vyřešen během 7 dnů)


27

4

9

9

3

4


5

5

8

9

2

8

Bolest místa incize

28

18

21

10

3

6

Digestivní systém

Dysfagie

2

5

9

5

2

5

Nervový systém

Hypesthesie

0

0

3

2

2

17

Dýchací systém

Pharyngitida

10

8

10

2

0

1

Změna hlasu

11

7

22

17

3

21

Celé tělo


Informace o depresi

Kůže a přívěsky

1.5.3.

Reakce místa incize

19

16

24

16

Nežádoucí účinky spojené se stimulací

Mezi nežádoucími účinky (AEs) investigátory přisuzovanými stimulaci v léčebné skupině akutní fáze studie D-02 se v sedmi případech s 10% nebo vyšší četností objevily: změna hlasu (55%), častější kašel, 24%), dušnost, (19%), bolest krku (16%), dysfagie (13%), laryngismus (11%), a parestezie (10%). a uvádí nežádoucí účinky spojené se stimulací, které se objevily během akutní fáze pivotní studie (D-02).

Tabulka 7.

Nežádoucí účinky spojené se stimulací, které se objevily u 5% nebo více osob v léčebné versus kontrolní akutní fázi pivotní studie (D-02) D-02 Léčebná (n=119)

D-02 Kontrolní * (n=116)

6 (5%)

3 (3%)

19 (16%)

1 (<1%)

Dysfagie

15 (13%)

0 (0%)

Nauzea

8 (7%)

1 (<1%)

12 (10%)

3 (3%)

Častější kašel

28 (24%)

2 (2%)

Dušnost

23 (19%)

2 (2%)

Laryngismus

13 (11%)

0 (0%)

Pharyngitida

9 (8%)

1 (<1%)

Změna hlasu

65 (55%)

3 (3%)

Celé tělo Bolest místa incize Bolest krku Digestivní systém

Nervový systém Parestezie Dýchací systém

*Poznámka: Tyto osoby během této fáze nepřijímaly žádnou stimulaci.


2

14

Informace o depresi

Tabulka 8.

Nežádoucí účinky spojené se stimulací objevující se u méně než 5% osob v léčebné skupině, akutní fázi pivotní studie (D-02)

Celé tělo Astenie, bolest hrudníku, bolest místa přístroje, reakce místa přístroje, bolest hlavy, strnulost krku, bolest Kardiovaskulární systém Migréna, palpitace, posturální hypotense, synkopa, tachykardie Digestivní systém Anorexie, zácpa, průjem, dyspepsie, říhání, plynatost, zvýšená chuť k jídlu, zvracení Metaboliké a nutriční poruchy Přírůstek váhy Muskuloskeletální Myalgie, Myasthenie Nervový systém Abnormální sny, agitace, deprese, závratě, emocionální labilita, hypertonie, hypesthesie, nespavost, manická reakce, nervozita, porucha spánku, somnolence, záškuby, vasodilatace Dýchací systém Astma, škytavka, porucha dýchání, rinitida Kůže a přívěsky Reakce místa incize Smyslové Bolest ucha, tinnitus Urogenitální Amenorea

1.5.4.

Účinky spojené se stimulací, dlouhodobá fáze

uvádí nežádoucí účinky spojené se stimulací, které se vyskytly ve ?5% během pivotní studie (D-02). Tyto nežádoucí účinky byly pozorovány ve více než čtvrtině stimulací. Všimněte si, že tato tabulka také obsahuje pozorování po 24 měsících léčby. Osoby jsou počítány pouze jedenkrát během každého popisného období, např. bolest krku, nauzea, pharyngitida a časového intervalu. uvádí negativní účinky spojené se stimulací, které se objevily v četnosti odpovídající <5% během dlouhodobé fáze studie D-02.


Informace o depresi

Tabulka 9.

Nežádoucí účinky spojené se stimulací objevující se u 5% nebo více osob podle časových intervalů. Po zahájení stimulace – pivotní studie (D-02) 0-3 Měs. n=232

>3-6 Měs. n=225

>6-9 Měs. n=217

>9-12 Měs. n=209

>12-24 Měs. n=184

Bolest krku

16%

11%

14%

13%

15%

Bolest

6%

7%

5%

6%

5%

Bolest hlavy

5%

4%

4%

3%

3%

Dysfagie

13%

8%

7%

5%

5%

Nauzea

6%

2%

2%

1%

1%

11%

7%

3%

4%

4%

Změna hlavu

59%

60%

58%

54%

52%

Častější kašel

24%

10%

8%

7%

4%

Dušnost

14%

16%

15%

16%

14%

Laryngismus

10%

8%

8%

6%

5%

Pharyngitida

6%

4%

4%

5%

4%

Celé tělo

Digestivní systém

Nervový systém Parestezie Dýchací systém


Informace o depresi

Tabulka 10. Nežádoucí účinky spojené se stimulací objevující se u méně než 5% osob, dlouhodobá fáze pivotní studie (D-02) Celé tělo Bolest břicha, astenie, bolest hrudníku, bolest místa přístroje, reakce místa přístroje, syndrom chřipky, bolest místa incize, strnulost krku, náhlá smrt neznámého důvodu, virová infekce Kardiovaskulární systém Bradykardie, hypotenze, migréna, palpitace, posturální hypotenze, synkopa, tachykardie Digestivní systém Anorexie, kolitida, zácpa, průjem, dyspepsie, říhání, plynatost, gastritida, gastrointestinální porucha, zvýšená chuť k jídlu, zvracení Metabolické a nutriční poruchy Zvýšení hmotnosti, úbytek na váze Muskuloskeletální Artralgie, porucha kloubů, myalgie Nervový systém Abnormální sny, agitace, amnezie, úzkost, zmatenost, deprese, závrať, sucho v ústech, emocionální labilita, hypertenze, hypertonie, hypesthesie, insomnie, manická reakce, manická depresivní reakce, nervozita, porucha spánku, somnolence, vada řeči, nenormální myšlení, třes, záškuby, vasodilatace, paralýza hlasivek Dýchací systém Astma, škytavka, porucha dýchání, rinitida, stridor Kůže a přívěsky Reakce místa incize, pocení Smyslové Amblyopie, hluchota, bolest ucha, bolest oka, tinnitus

Urogenitální Amenorea, porucha menstruace

1.5.5.

Později se objevující nežádoucí účinky

Po prvních 3 měsících stimulace se výskyt poprvé hlášených (nových druhů účinků) nežádoucích účinků spojených se stimulací nepřekročil 1.3% celkového počtu osob ve studii na účinek (viz ).


Informace o depresi

Tabulka 11.

Výskyt poprvé hlášených nežádoucích účinků spojených se stimulací pociťovaných po 3 měsídích VNS Therapy

Tělní systém

Celé tělo

Kardiovaskulární systém Digestivní systém

Metabolické a nutriční poruchy

Muskuloskeletální systém

Nervový systém

Léčebná skupina (N=117) N (%)

Zpožděná ločebná skupina (N=116) N (%)

Bolest zad

1 (<1%)

0

1 (<1%)

Syndrom chřipky

1 (<1%)

0

1 (<1%)

Náhlá smrt neznámého důvodu

1 (<1%)

0

1 (<1%)

Virová infekce

1 (<1%)

0

1 (<1%)

Hypotenze

1 (<1%)

0

1 (<1%)

Synkopa

3 (3%)

0

3 (1%)

Kolitida

2 (2%)

0

2 (<1%)

Gastritida

2 (2%)

1 (<1%)

3 (1%)

Přírůstek váhy

1 (<1%)

2 (2%)

3 (1%)

Ztráta váhy

1 (<1%)

0

1 (<1%)

Artralgie

0

1 (<1%)

1 (<1%)

Porucha kloubů

0

1 (<1%)

1 (<1%)

Myalgie

0

1 (<1%)

1 (<1%)

Vada řeči

0

1 (<1%)

1 (<1%)

Paralýza hlasivek

0

1 (<1%)

1 (<1%)

Výraz dle COSTART

Celkem (N=233) N (%)

Dýchací systém

Stridor

1 (<1%)

0

1 (<1) %

Smyslové

Amblyopie

1 (<1%)

0

1 (<1%)

Hluchota

2 (2%)

0

2 (<1%)

Poznámka: Poprvé hlášené nežádoucí účinky spojené se stimulací jsou definovány jako nežádoucí účinky spojené se stimulací, které byly hlášeny po 3 měsících VNS Therapy a ty, u kterých žádná osoba nehlásila takový nežádoucí účinek, který by se kódoval ke stejnému výrazu po dobu prvních 3 měsíců. Poznámka: Nežádoucí účinky byly kódovány za použití slovníku COSTART 5. Poznámka: Osoby byly hlášeny pouze jednou za každý preferovaný výraz.


Informace o depresi

Poznámka: Obsahuje všechny nežádoucí účinky (AEs), u kterých byl vztah ke stimulaci označen za možný, pravděpodobný, nebo jednoznačný.

1.5.6.

Trvání účinků spojených se stimulací

Osoby, u kterých se vyskytly nežádoucí účinky během prvních 3 měsíců stimulace a ty trvaly po dobu následujících 9 měsíců byly hodnoceny ve 3měsíčních intervalech ohledně trvání nebo vyřešení jejich účinků. Největší poklesy byly zaznamenány mezi prvním a druhým čtvrtletím stimulace. Nejvýznamnější výjimkou byla změna hlasu. Během prvního čtvrtletí nahlásilo změnu hlasu 135 z 209 osob (65%). Z těchto 135 osob jich 90 hlásilo její trvání během čtvrtého čtvrtletí stimulace. Viz .

Tabulka 12. Trvání časných účinků spojených se stimulací v 1. roce (studie D-02) VNS Therapy (N=209 N Hlášených účinků během prvních 3

N (%) přetrvávajících hlášení účinků během následujících čtvrtletí

měsíců1 Preferovaný výraz

0–3 měs.

3-6 měs.

6-9 měs.

9-12 měs.

Změna hlasu

135

115 (85%)

101 (75%)

90 (67%)

Častější kašel

55

18 (33%)

15 (27%)

11 (20%)

Bolest krku

38

17(45%)

19 (50%)

16 (42%)

Dušnost

35

22 (63%)

18 (51%)

16 (46%)

Dysfagie

31

16 (52%)

10 (32%)

6 (19%)

Parestezie

26

12 (46%)

6 (23%)

4 (15%)

Laryngismus

23

13 (57%)

9 (39%)

5 (22%)

Pharyngitida

14

3 (21%)

2 (14%)

2 (14%)

Nauzea

13

3 (23%)

1 (8%)

2 (15%)

1Zadané hodnoty jsou počty osob, u kterých se objevily nežádoucí účinky (AEs) v době mezi implantací a 3 měsíci. 2 Počet osob, u kterých stejné nežádoucí účinky přetrvávaly v období mezi 3 a 6 měsíci, 6 a 9, a 9 a 12 měsíci. Poznámka: Osoby byly zahrnuty do počtu pouze jednou v rámci preferovaného výrazu a časového intervalu.


Informace o depresi

1.6. Závažnost nežádoucích účinků Investigátoři ohodnotili nežádoucí účinky jako mírné, střední, nebo závažné, podle následujících zaprotokolovaných definicí: mírné účinky byly přechodné a osobami snadno tolerované; střední účinky způsobovaly nepohodlí a narušovaly běžné činnosti; závažné účinky způsobily značné zásahy do obvyklých aktivit osob. Většina nežádoucích účinků pro realizační studii (D-01) a pivotní studii (D-02) byla mírná, nebo střední. Jelikož pivotní studie (D-02) obsahovala taktéž kontrolní skupinu, byla provedena další analýza hodnocení závažnosti. Po 3 měsících léčby bylo 280 (43%) nežádoucích účinků v kontrolní skupině kategorizováno jako mírné, 293 (45%) jako střední, a 73 (11%) jako závažné. Aktivní skupina VNS Therapy měla 360 (47%) nežádoucích účinků kategorizovaných jako mírné, 349 (45%) jako střední, a 61 (8%) jako závažné.

1.7. Prolongační sazby VNS Therapy Z 295 osob s implantací se během realizační studie (D-01) a taktéž během pivotní studie (D-02) ve 12 měsících stále podrobovalo VNS Therapy 270 osob (92%) a 242 osob (82%) se stálo podrobovalo VNS Therapy ve 24 měsících, což je srovnatelné s 12- a 24-měsíci prolongačních sazeb 95% a 83% pro osoby s implantací v předklinických studiích pro epilepsii.


Informace o depresi

2. KLINICKÉ STUDIE – ÚČINNOST __________ 2.1. Realizační studie (D-01) Primární měřítko účinnosti otevřeného protokolu realizační studie (D-01) bylo procento reagujících osob (reakce byla definována jako 50% nebo větší zlepšení skóre HSRD28). Z 59 osob s daty vhodnými pro hodnocení reagovalo 18 (31%) na konci akutní studie, který nastal 12 týdnů po implantaci. Pozorování osob pokračovalo. Po 1 roce podpůrné VNS Therapy reagovalo 25 z 55 osob (45%), a po 2 letech reagovalo18 z 42 (43%). Po 1 a 2 letech léčby se v remisi nacházelo 27% a resp. 21% osob, (definováno jako skóre testu HRSD28 menší nebo rovné 10). Další měřítka symptomů deprese (testy CGI, MADRS, BDI, IDS-SR) a kvality života (test MOS-36) podpořily skóre testu HRSD28.

2.2. Pivotní studie (D-02) Pivotní studie (D-02) VNS Therapy jak z akutní, tak z dlouhodobé fáze shromažďovala data o bezpečnosti a účinnosti VNS Therapy coby podpůrné léčbě pro osoby s chronickou nebo opakující se depresí rezistentní vůči léčbě.

2.2.1.

Pivotní studie D-02, akutní fáze

Akutní fáze byla 12-týdenní fáze (po implantaci) dvojité slepé, randomizované, multicentrální studie s kontrolní léčebnou skupinou. Osoby byly náhodně zařazeny do léčebné (stimulační) skupiny, nebo do kontrolní (falešné) skupiny a výsledky těchto dvou skupiny byly porovnány. Všem osobám v obou skupinách, které vyhověly klasifikačním kritériím pro účast ve studii byly implantovány pulsní generátor a bipolární elektroda VNS Therapy. VNS Therapy systém zůstal vypnut (OFF) po dobu 2 týdnů po implantaci, aby bylo umožněno zotavení se po chirurgickém zákroku. Většina osob v pivotní studii (D-02) byly v době registrace léčeny pomocí jednoho nebo více antidepresiv. Dávky léků měly jak u léčebné, tak u kontrolní skupiny během akutní fáze zůstat na stejných dávkách, jako v předimplantačním výchozím období. Kontrolní skupina (falešná): Osoby z kontrolní (falešné) skupiny osob byly léčeny stejně, jako léčebná skupina, kromě toho, že výstupní proud přístroje zůstal na hodnotě 0.0 mA, takže přístroj během akutní fáze nedodával žádnou stimulaci. Léčebná skupina: Dva týdny po implantaci byla v léčebné skupině zahájena stimulace. Za další 2 týdny byly parametry upraveny na toleranci


Informace o depresi

osoby, a poté zůstaly na konstantní úrovni po zbytek akutní fáze (8 týdnů). Snížení hodnot parametrů stimulace bylo dovoleno, aby bylo možné osobám nastavit vyhovující toleranci.

2.3. Pivotní studie (D-02), dlouhodobá fáze Všechny osoby pivotní studie (D-02), které dokončily akutní fázi, byly způsobilé pro pokračování v prodloužené dlouhodobou fázi, během které všechny osoby dostávaly aktivní VNS Therapy. Během prvních 10 týdnů prodloužené fáze kontrolní osoby (falečné) (také označované jako opožděná léčebná skupina pro dlouhodobou fázi), se podrobily úpravě parametrů stimulace. Týdenní nebo obtýdenní návštěvy kliniky a vyšetření byla identická s těmi, která podstupovala léčebná skupina během akutní fáze. Jinak protokol určil měsíční návštěvy kliniky pro obě skupiny během 12 měsíců aktivní VNS Therapy. Během tohoto období byla provedena různá posouzení, včetně hodnocení deprese. Během prodloužené dlouhodobé fáze bylo místním investigačním programátorům dovoleno upravit parametry stimulace dle klinických indikací. Navíc se mohly přidat, odstranit nebo upravit průvodní jevy léčby antidepresivy dle klinických indikací.

2.3.1.

Srovnávací hodnocení

Výsledky z nerandomizované srovnávací studie (D-04) byly porovnány s výstupem dlouhodobé studie D-02. D-04 byla dlouhodobá, očekávaná, pozorovací studie pro sběr dat týkajících se obvyklých standardů péče o pacienty s chronickou nebo opakující se depresi rezistentní vůči léčbě u osob, které v době přijetí prodělávaly těžkou depresivní epizodu. Výstupy klinické (posouzení deprese) a výsledky kvality života byly zhodnoceny ve výchozím období, 3, 6, 9 a 12 měsících. 2.3.1.1.

Průvodní terapie

Osoby přijaté do srovnávací studie (D-04) vyhověly stejným kritériím přijetí týkajícím se chronického nebo opakovaného charakteru deprese, předchozího selhání léčby, a závažnosti deprese, jako osoby v pivotní studii (D-02). Jelikož byla studie svým charakterem pozorovací, protokol nespecifikoval terapie pro léčbu deprese; terapii na základě svého klinického úsudku vybral lékař, léčící depresi osob zúčastněných ve studii. Proto terapie pomocí antidepresiv v komparativní studii (D-04) zahrnovala léčbu “standardní péčí” (také známou pod pojmem “léčba jako obvykle”). Kompletní řada možností léčby, dostupná pro osoby komparativní studie (D-04) byla dostupná také pro osoby pivotní studie (D-02) jako průvodní terapie při jejich VNS Therapy. Takto osoby v obou studiích, jako v dlouhodobé prodloužené pivotní (D-02), tak v srovnávací studii (D-04)


Informace o depresi

obdržely léčbu standardní péčí; avšak pouze osoby v pivotní studii (D-02) obdržely VNS Therapy. 2.3.1.2.

Srovnání populací studií D-02 a D-04

Srovnávací studie (D-04) byla provedena na 13 místech sledování, 12 z nich bylo zároveň místy pivotní studie (D-02). Podobnosti v klíčových inkluzivních kritériích a místech studie tvoří podstatu přesvědčení, že demografické a chorobné charakteristiky obou skupin budou srovnatelné, což bylo potvrzeno výsledky analýz provedených za účelem vyšetření srovnatelnosti. Osoby studie D-04 poskytly srovnávací skupinu pro pivotní studii (D-02) osob ve 12 měsících. Viz Tabulka 13.


Informace o depresi

Tabulka 13. Popis osob v pivotní (D-02) a srovnávací studii (D04) Statistika

D-02 (N=205)

D-04 (N=124)

Průměr

46.3

45.5

Muž

N (%)

74(36)

39(31)

Žena

N (%)

131(64)

85(69)

Běloch

N (%)

198(97)

111(90)*

Afro-američan

N (%)

3(1)

5(4)

Hispánec

N (%)

3(1)

2(2)

Unipolární

N (%)

185(90)

109(88)

Bipolární

N (%)

20(10)

15(12)

Opakující se

N (%)

161(87)

93(85)

Jedna epizoda

N (%)

24(13)

16(15)

Délka současné těžké depresivní epizody (MDE) (měs)

Průměr (směrodatná odchylka)

49.9(52.1)

68.6(91.5)

# Neúspěšných pokusů v současné těžké depresivní epizodě (MDE)


3.5(1.3)

3.5(1.3)

Podstoupené elektrokonvulzivní terapie (ECT) během života

N(%)

108(53%)

32(26%)*

Podstoupené elektrokonvulzivní terapie (ECT) během současné těžké depresivní epizody (MDE)

N(%)

72(35%)

15(12%)*

Délka trvání nemoci (roky)


25.5(11.9)

25.8(13.2)

0-2

N(%)

50(24)

31(25)

3-5

N(%)

69(34)

36(29)

Parametr Věk (roky)

Životní epizody deprese *


Informace o depresi

6-10

N(%)

56(27)

18(15)

>10

N(%)

19(9)

32(26)

Žádný pokus o sebevraždu v životě

N(%)

140(68)

80(65)

Indukovaná léčba (hypo)manie

N(%)

16(8)

6(5)

Hospitalizace kvůli depresi


2.7(5.4)

2.1(2.9)

N(%)

54(26)

19(15)

Léčba elektrokonvulzivní terapií (ECT) během posledních 2 let * P <0.05

Toto srovnání analyzuje hodnocenou populaci 205 osob s podpůrnou VNS Therapy (D-02) a 124 osob s obvyklou standardní péčí (D-04). Skupiny byly dobře sestavené, s podobnou anamnézou demografickou, psychiatrickou a léčebnou – poruchy nálad. Jediný relevantní významný rozdíl mezi skupinami byla jejich předchozí anamnéza elektrokonvulzivní terapie (ECT) (s častějším používáním elektrokonvulzivní terapií (ECT) u skupiny D-02) a počet životních depresivních epizod (s vyšším procentem ve skupině D-04 udávající >10 životních epizod). Tyto rozdíly byly ve studii účinnosti zohledněny úpravou sklonu.

2.4. Analýza dat: studie D-02 a D-04 2.4.1.

Pivotní studie (D-02)

Základní proměnná účinnosti pro akutní i dlouhodobou fázi pivotní studie (D-02) byl 24-položková verze testu Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD24). Pro analýzu akutní fáze byla rychlost reakce u testu HRSD24 (procento osob s ?50% zlepšením mezi výchozími obdobím a 3 měsíci, ukončení akutní fáze) srovnána mezi léčebnou a kontrolnífalešnou skupinou. Pro dlouhodobou fázi byl pro posouzení změn v čistém skóre testu HRSD24 použit model lineární regrese. Analýza sekundární účinnosti zahrnutá v porovnání uvnitř a mezi skupinami 1) test Inventory of Depressive Symptomatology-Self Report (IDS-SR), 2) test Clinical Global Impressions (CGI), 3) test Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS), a 4) test Medical Outcome Survey 36-Item Short Form Health Survey (MOS SF-36).


Informace o depresi

2.4.2.

Srovnávací studie (D-04)

Základní proměnná účinnosti pro srovnávací analýzu studií D-02 a D-04 byl test IDS-SR (čistá skóre). Četná posouzení pomocí testu IDS-SR umožnila při analýze použít model lineární regrese. Test HRSD24 byl použit jako sekundární proměnná posouzení pro analýzu rozdílů změn v rychlosti reakce a čistém skóre mezi osobami v pivotní (D-02) a srovnávací (D-04) studii. Osoby ve srovnávací studii (D-04) byly hodnoceny pomocí testu HRSD24 pouze ve výchozím období a 12 měsících. Sekundární analýza zahrnovala průměrnou změnu hodnot testu IDS-SR, reakci na test IDS-SR, remisi podle testu IDS-SR, trvalou reakci dle testu IDS-SR, a remisi podle testu HRSD24. Mezi další sekundární analýzy patří reakce podle testu CGI.

2.4.3.

Hodnoty sklonu

Pro skupiny pivotní studie (D-02) a srovnávací studie (D-04) byly vypočítány hodnoty sklonu a ty byly použity v analýze lineární regrese pro zohlednění případného vlivu rozdílu ve výchozím stavu na rozdíl ve výstupu mezi oběma skupinami. Hodnoty sklonu jsou skalárním součtem kovariance (např. věk, počet předchozích depresivních epizod atd.). Nejsou limitovány omezeními tradičních metod úprav, které mohou pro úpravu použít pouze omezený rozsah kovariance.

2.4.4.

Míra reagující osoby

Reakce byla definována jako očekávané zlepšení ?50% oproti výchozímu stavu pro výsledky testů IDS-SR, HRSD24, a MADRS a jako skóre zlepšeného a velmi zlepšeného hodnocení testu CGI. Remise (kompletní reakce) byla definována jako očekávané skóre testu HRSD24 ?9, skóre testu MADRS ?10, nebo skóre testu IDS-SR ?14. Všechny statistické analýzy byly provedeny za použití 8.2 aktualizované verze SAS. Všechny statistické testy byly dvoustranné a provedeny na hladině významnosti 0.050. Nebyly provedeny žádné úpravy několikanásobných kritérií výsledku.

Obrázek1.

Pivotní studie, dlouhodobá


Informace o depresi

Vývojový diagram pivotní Study, studie, dlouhodobá fáze Flowchart: Pivotal Long-term Phase

Implantovaných / randomizovaných 235 osob Implanted/Randomized

235 Subjects 233 osob, které vstoupily do dlouhodobé Entered Long-term Phase fáze

233 Subjects 205 osob, které byly zahrnuty v analýze Subjects Included in Efficacy Analysis účinnosti 205 Subjects*

Akutní léčebná skupina 110 osob Acute Treatment Group

110 Subjects

Akutní kontrolní skupina Acute Control Group (opožděná skupina) 95 (Delayedléčebná Treatment Group) osob

95 Subjects

103 osob, které dokončily 12-Month Completers 12 měsíců 103 Subjects

74 osob, kteréCompleters dokončily 12-Month 12 měsíců 74 Subjects

28 osob se nekvalifikovalo pro Analýzu účinnosti: - 21 kontrolních-falešných osob nedosáhlo požadovaného skóre HRSD24 ? 18 na konci akutní fáze - 4 osoby neměly posouzení účinnosti dlouhodobé fáze - 3 osoby nesplnily kritéria pokračování pro akutní fázi

2.5. Výsledky: pivotní studie (D-02) zobrazuje postupový diagram osob od akutní fáze přes dlouhodobou fázi pivotní studie (D-02). Informace popisující osoby v pivotní studii (D-02) a srovnávací studii (D-04) jsou přiloženy v Tabulka 13.

2.5.1.

Výsledky: akutní váze, pivotní studie (D-02)

V základním měřítku účinnosti, míře reakce testu HRSD24 (procento osob dosahujících ?50% zlepšení celkového skóre testu HRSD24 od výchozích hodnot po ukončení akutní fáze), 15% léčebné skupiny a 10% kontrolnífalešné skupiny byly reagující osoby (p=0.238). Analýza pomocí sekundárních parametrů účinnosti, test IDS-SR, neprokázala statisticky významnou převahu VNS Therapy nad falešnou léčbou: 17% reakce oproti 7% reakci (p=0.032) za použití metody LOCF (poslední pozorování přenesené dopředu).

2.5.2.

Výsledky: dlouhodobá fáze, pivotní studie (D-02)

Během dlouhodobé podpůrné VNS Therapy osoby studie D-02 vykázaly statisticky a klinicky významné zlepšení. Primární analýza odhalila statisticky významné zlepšení oproti výchozímu stavu u skóre testu HRSD24 , zprůměrovaného v období 12 měsíců (p<0.001). Dále byla klinická významnost prokázána použitím testů HRSD24, IDS-SR,


Informace o depresi

MADRS, a CGI ( a , posuzovatelná populace, a , 12-měsíční kompletní populace).

Čtvrtletní výsledky reagujících posuzovatelných osob studie D-02

Procento pacientů Percent of Patients

Obrázek2.

Months 33 m ě síc e Months 66 m ě síc ů 99 m ě síc ů Months

12 Months 12 m ě síc ů 224 4 mMonths ě síc ů

Responder

R e sp on d e n ti t e sIDS-SR tu ID S -S R

Responder

R esp on d e n ti t e sHRSD24 tu H R S D 2 4

Responder

R e sp on d e n ti t e s tMADRS u M ADRS

G r graph a f z o b reports r a z u j e pthe o s uevaluable z o v a t e l n opopulation u p o p u l a cfor i p reach o k a žd é This m ě řen í p ři k a žd é n á v štěv ě. assessment at each visit.

Počet posuzovatelných osob v analýze výše je následující: Měs

IDSSR

HRSD

MADRS

3

203

205

205

6

192

197

197

9

185

186

196

12

180

181

181

24

157

157

N/A


Informace o depresi

Čtvrtletní výsledky remitentních posuzovatelných osob studie D-02

Procento pacientů Percent of Patients

Obrázek3.

33 Months m ě síc e m ě síc ů 66 Months

99 Months m ě síc ů 12 1 2 Months m ě síc ů 24 24 m Months ě síc ů

Responder

R e sp on d e n ti t e sIDS-SR tu ID S -S R

Responder

R esp on d e n ti t e sHRSD24 tu H R S D 2 4

Responder

R e sp on d e n ti t e s t uMADRS M ADRS

G r a fgraph z o b r areports z u j e p othe s u zevaluable o v a t e l n o upopulation p o p u l a c i pfor r o each k a žd é This m ě řen í p ři k a žd é n á v štěv ě. assessment at each visit.

Počet posuzovatelných osob v analýze výše je následující: Měs

IDSSR

HRSD

MADRS

3

203

205

205

6

192

197

197

9

185

186

196

12

180

181

181

24

157

157

N/A


Informace o depresi

Tabulka 14. Reagující osoby, remitentní osoby, a procentní změna pivotní studie (D-02) 12-měsíční kompletní populace HRSD24a

IDS-SRb

MADRSc

Návštěva ve 12. měsíci



34/103 (33%)2

25/102 (25%)

34/103 (33%)2

18/71 (25%)

13/71 (18%)

22/71 (31%)1

52/174a (30%)3

38/173 (22%)1

56/174 (32%)3

19/103 (18%)2

16/102 (16%)1

25/103 (24%)2

10/71 (14%)

10/71 (14%)

16/71(23%)1

29/174 (17%)2

26/173 (15%)2

41/174 (24%)3

Léčba

31.9% 3

27.8% 3

32.9% 3

Opožděná léčba

26.5% 3

17.3% 3

26.3% 3

Osoby, které dokončily 12-měsíců

29.7% 3

23.5% 3

30.2% 3

Reagující osoby – N (%) Léčba Opožděná léčba Osoby, které dokončily 12-měsíců Remitenti – N (%) Léčba Opožděná léčba Osoby, které dokončily 12-měsíců Průměrná procentní změna oproti výchozímu stavu

1

2 3 p<0.05; p<0.01; p<0.001; Reagující a remitentní osoby použily Přesný McNemarův test porovnaný s 3 měsíci; Procentní změna použila párový t-test (změna oproti výchozímu stavu před stimulací).

a Tři osoby neměly 12-měsíční HRSD

24

posouzení. (Tyto 3 osoby měly 11-měsíční posouzení).

b Jedna osoba neměla posouzení výchozího stavu testem IDS-SR a mnozí další neměli 12měsíční posouzení, odpovídající rozdílným N v porovnání dat testů HRSD24 s testem IDS-SR. c

Dvě osoby s opožděnou léčbou neměly 12-měsíční posouzení MADRS.

2.5.3.

Posouzení kvality života

Pozorované zlepšení deprese mezi osobami v dlouhodobé fázi pivotní studie (D-02) bylo podpořeno zlepšenou kvalitou života, měřenou pomocí testu MOS SF-36. Významné zlepšení bylo pozorováno v mnohých podškálách testu MOS SF-36: vitalita, sociální funkce, fungování v rolích – emocionálních, duševní zdraví (p<0.01). 34 of 44 — Cyberonics 26-0006-7600/3 (Non-U.S.)

Informace o depresi

2.6. Výsledky: Srovnání studií D-02 a D-04 Studie D-04 poskytla kontrolní skupinu podobně nemocných osob, které obdržely obvyklou standardní péči po dobu 12 měsíců, ale nebyl u nich implantován přístroj VNS Therapy. Viz Table 13.

2.6.1.

Výstup primární účinnosti

Primární a sekundární analýzy srovnávají osoby, léčené pomocí VNS Therapy plus obvyklé standardní péče (pivotní studie D-02) s osobami, léčenými obvyklou standardní péčí samotnou (srovnávací studie D-04) a ukázaly, že podpůrná léčba pomocí VNS Therapy vykázala statisticky významně vyšší zlepšení symptomů deprese za 1 rok léčby. Primární analýza účinnosti, analýza lineární regrese opakovaných měření testu IDSSR během 1 roku, vykázala statisticky významný (p<0.001 posuzovatelný; p<0.001 se záměrem léčit) rozdíl favorizující podpůrnou léčbu pomocí VNS Therapy. (Viz Obrázek 4.)

Predicted Mean IDS- SR Scores Předpovězená skóre váženého průměru testu IDS-SR

Obrázek4.

Srovnání skóre testu IDS-SR pivotní studie (D-02) versus osoby srovnávací studie (D-04) po čtvrtletích (analýza lineární regrese opakovaných měření), posuzovatelná populace 45

40

D-04 D-02 35

30 výchozí období

Baseline

3 měsíce

3 Month

6 měsíců

6 Month

9 měsíců

9 Month

1212 měsíců Month

B/L

3 měs

6 měs

9 měs

12 měs

Skóre průměru D-04

43.0 (N=124)

38.1 (N=120)

37.5 (N=119)

37.3 (N=116)

38.5 (N=112)

Skóre průměru D-02

43.0 (N=201)

36.9 (N=200)

35.1 (N=195)

33.7 (N=183)

33.7 (N=177)

Předem stanovená průměrná odchylka

0

-1.2

-2.4

-3.6

-4.8

Skutečná průměrná odchylka

-0.9

-4.6

-4.1

-5.0

-6.6


Informace o depresi

2.6.2.

Sekundární analýza

Dále, následující sekundární analýzy byly statisticky významné a ukázaly, že podpůrná léčba pomocí VNS Therapy zlepšila symptomy deprese po 12 měsících více, než samotná běžná léčba pomocí standardní péče. Viz Obrázek 5 a Obrázek 6.

Obrázek5.

Sekundární analýza: Kategorický výstup ve 12 měsících (posuzovatelná sledovaná analýza HRSD24

IDS-SR30

% of Patients Procento pacientů

40

p=0.003

30

30%

p=0.029 22%

p=0.031

p=0.006

20 12%

15%

13%

10

7%

4% 0

Respondenti Responders

Kompletní Complete respondenti Responders

Respondenti

Responders

Kompletní Complete respondenti Responders

D-02 (n=180)

D-02 (n=180) D-04 (n=112)

Obrázek6.

17%

D-04 (n=104)

Sekundární analýza: Kategorický výstup testu CGI-I ve 12 měsících (posuzovatelná sledovaná analýza) p<0.001

% of Patients Procento pacientů

40

37%

35

D-02 (n=181)

30

D-04 (n=101)

25 20 15

12%

10 5 0 Respondenti Responders

2.7. Klinický přínos v čase Pro posouzení, zdali byl pro tyto osoby nějaký přínos, který nebyl plně zobrazen v rychlosti reakce, byly tyto osoby přiřazeny do kategorií podle


Informace o depresi

“klinického přínosu”. Klinický přínos byl předem stanoven jako mimořádný (?75% zlepšení v testu HRSD24), velmi významný (50% až <75%), významný (25% až <50%), minimální (0% až <25%), a zhoršený (méně než 0%). Tato škála je konsistentní se studiemi mnoha chronických nemocí, která definuje méně než 50% zlepšení jako klinicky významnou reakci (např. schizofrenie, obsedantně-kompulsivní porucha). Jak vidíte na , klinický přínos se v čase zvýšil. Procento osob, které pocítily alespoň významný klinický přínos ve 12 měsících bylo významné, když se porovnalo s těmi osobami, které pocítily podobný přínos po 3 měsících (Stuart-Maxwellův test, p<0.001).

Obrázek7.

Klinický přínos po 3, 12 a 24 měsících; posuzovatelná populace studie D-02; HRSD24 80% 70% 70% 60% 50%

44% 43%

3 měsíce Months (N=205) 12 měsíců 12 Months (N=180) 24 měsíců Months (N=157)

40% 25%

30%

23%

20%

16%

20%

24% 11% 10%

10% 10%

4%

0% Minimal to Worse Minimální až horší(<25%) (<25%)

Meaningful (25% Highly Meaningful Významný (25%to Velmi významný 50%) (50%ažto75%) 75%) až 50%) (50%

Extraordinary Mimořádný (>75%) (>75%)

Osoby, které pociťují alespoň významný klinický přínos po 12 měsících podpůrné VNS Therapy obsahují osoby, které pokračovaly v jejich 3měsíčním významném nebo vyšším přínosu a ty, které měly minimální nebo žádný 3-měsíční přínos a přidaly alespoň významný přínos po 12 měsících. Z těchto 56 osob, které měly alespoň významný přínos ve 3 měsících jich 41 (73%) pokračovalo s alespoň významným přínosem ve 12 měsících a 34 (61%) z těch stejných 56 osob mělo alespoň stejnou úroveň klinického přínosu po 12 měsících podpůrné VNS Therapy, jako měly po 3 měsících. Z těchto 118 osob, které si uvědomily minimální nebo horší klinický přínos po 3 měsících podpůrné VNS Therapy jich 56 (47%) mělo alespoň významný přínos po 12 měsících podpůrné VNS Therapy. Většina (56%) posuzovatelných osob, léčených pomocí podpůrné VNS Therapy si uvědomilo alespoň významný klinický přínos po 12 měsících léčby. Po 24 měsících VNS Therapy si 57% posuzovatelných osob uvědomilo alespoň významný klinický přínos.


Informace o depresi

2.8. Udržení reakce (data po 2. roce) Analýza osob, které měly počáteční >50% snížení skóre testu HRSD na určené “časné” návštěvě (3 měsíce nebo 12 měsíců) a poté udržely alespoň >40% snížení na příští návštěvě (1 nebo 2 roky), byla provedena pro studii D-02. Data jsou uvedena níže v sloupcovém grafu (), s tím, že každý ze sloupců vykazuje procento osob, které udržely svoji časnou reakci také při dalších pozorováních.

Obrázek8.

Udržení reakce na podpůrnou VNS Therapy (% reagujících osob v testu HRSD24, kteří si udrželi reakci v 1 a 2 letech) 80

70% 69%

% of Patients

Procento pacientů

70 60% 60 50 40 30 20 10 0

D-02 33měsíční respondenti Mo Responders v 1. roce

at 1 Year n=30

D-02 33měsíční respondenti Mo Responders v 2. roce

at 2 Years

n=30

D-02 12 respondenti 12měsíční Mo Responders v 2. roce At 2 Years

n=54

Když byla místo dat z testu HRSD použita data z testu IDS, byly pozorovány podobné výsledky (61% z 3-měsíčních reagujících osob byly také reagujícími osobami ve 12 měsících, 57% z 3-měsíčních reagujících osob bylo také osobami reagujícími ve 24 měsících, a 85% z 12-měsíčních reagujících osob byly také osobami reagujícími ve 24 měsících). Naopak, žádné reagující osoby ze studie D-04 ve 3 měsících neudržely takovou reakci při 12-měsíčních pozorováních.

2.9. Standardní péče při léčbě antidepresivy během dlouhodobé fáze studie D-02 a během studie D-04 2.9.1.

Elektrokonvulzivní terapie

Použití eletrokonvulzivní terapie (ECT) bylo během prvního roku pozorování podobné jak u osob pivotní studie (D-02), tak srovnávací studie (D-04) (7% respektive 6%).


Informace o depresi

2.9.2.

Antidepresiva a reakce

Použití antidepresiv bylo významně častější u osob v pivotní studii (D-02), kteří nebyli reagujícími osobami a u osob srovnávací studie (D-04) celkově, než u osob pivotní studie (D-02), kteří dosáhli reakce (p<001). Během 12 měsíců 77% nereagujících osob pivotní studie (D-02) a 81% všech osob komparativní studie (D-04) buď přistoupilo na novou léčbu antidepresivy, nebo zvýšili současnou dávku antidepresiv o jednu nebo více úrovní podle hodnocení rezistence vůči antidepresivům (ARR). Naopak pouze 56% osob pivotní studie (D-02), které byly osobami reagujícími na VNS Therapy, buď přistoupilo na novou léčbu antidepresivy, nebo zvýšilo současnou dávku antidepresiv o jednu nebo více úrovní podle hodnocení rezistence vůči antidepresivům (ARR). V posuzovatelné skupině ve 12 měsících bylo 61 reagujících osob, zatímco 144 osob bylo nereagujících (N=205). Procentuálně bylo dvakrát více reagujících osob pivotní studie (D-02), které neměly žádné změny medikace, nebo odstranily či snížily medikaci o alespoň jednu úroveň podle hodnocení rezistence vůči antidepresivům (ARR), nebo nebraly medikaci, v porovnání s nereagujícími osobami (44% oproti 23%).

2.9.3.

Analýzy cenzurující medikaci

Další analýzy cenzurující medikaci byly provedeny za použití metod analýzy lineární regrese opakovaných měření studií D-02 a D-02 versus D04, aby posoudily další případný efekt změny medikace. Tento cenzurující přístup použil paradigma chybějících dat, aby vypočítal výsledky D-02, které by byly pozorovány za podmínek, kdy by se ve skupině D-02 nevyskytly žádné změny zasahující do medikace. Tento přístup cenzuruje skóre testu IDS-SR skupiny D-02 za bodem, ve kterém měla osoba signifikantní zvýšení medikace (zvýšení ARR), nebo elektrokonvulzivní léčby (ECT), a skóre předcházející cenzuře je přeneseno a použito pro následující posuzované období. Cenzura způsobila zkrácení efektu přínosu léčby VNS Therapy z 12 měsíců na průměrných 7 měsíců. V cenzurované analýze D-02 byla průměrná změna v testu HRSD24 oproti výchozímu stavu –0.25 bodů na měsíc v lineární regresi opakovaných měření (p<0.001). Cenzurovaná D-02 versus srovnání lineární regrese opakovaných měření testu IDS-SR pro D-04 bylo asymetrickým srovnáním VNS skupiny, léčené po dobu 7 měsíců pomocí VNS plus žádné změny v léčbě od výchozího stavu, versus skupina D-04, léčená po celých 12 měsíců pomocí neomezených léčení standardní péče (data z D-04 nepodlehly žádné cenzuře). Výsledky cenzurující analýzy se přiblížily, ale nedosáhly


Informace o depresi

statistické významnosti srovnání skupiny D-02 se skupinou D-04 (p = 0.052; 95% CI -0.37, 0.00) pro posuzovatelnou populaci.

2.10. Literatura Na požádání je u firmy Cyberonics dostupná literatura studií na zvířatech a klinických studií.


Informace o depresi

3. DOPORUČENÍ PRO SLEDOVÁNÍ PACIENTA __ Během několika prvních týdnů po implantaci by měl být pacient sledován, aby byly ověřeny zhojení rány a správná funkce pulsního generátoru. Výstupní proud pulsního generátoru pro magnetovou i naprogramovanou stimulaci musí být prvních 14 dnů po implantaci nastaven na 0.0 mA.. VNS Therapy systém je podpůrnou terapií k již přítomné (před implantací) antiepileptické medikaci. Firma Cyberonics lékařům silně doporučuje, aby během prvních tří měsíců stimulace zachovávali stabilní antiepileptickou medikaci před pokusy o snížení nebo změnu medikace pacienta. Při počátečním programování by měl být výstupní proud nastaven na zahájení s nominálními parametry (0 mA), a poté by měl být pomalu zvyšován v krocích po 0.25 mA, dokud pacient nepocítí stimulaci o příjemné úrovni. U pacientů s reimplantovanými generátory by měla být stimulace rovněž zahájena o nominálních parametrech, se zvyšováním v krocích po 0.25 mA, aby bylo umožněno opětovné přizpůsobení. Poznámka: Návod jak vytisknout data se dozvíte v Programovacím software lékařského manuálu

Při každé návštěvě pacienta by měl být pulsní generátor načten za užití příslušné verze VNS Therapy programovacího softwaru. Po přeprogramování a/nebo diagnostickém testování by měly být údaje vytištěny a založeny do dokumentace (ohledně pokynů o vytištění údajů viz manuál VNS Therapy programovacího softwaru pro lékaře). Tyto údaje mohou být užity pro srovnání s diářem pacienta nebo s vlastními záznamy, aby byla zhodnocena terapie VNS Therapy systémem, aby byla potvrzena správné funkce VNS Therapy systému, a aby bylo možno stanovit potřebu přeprogramování. Průměrný výstupní proud, který byl užíván v klinických studiích, byl kolem 1.0 mA. Další standardní nastavení léčby byla 30 Hz, šířka impulsu 500 μsec, doba zapnutí (ON) 30 vteřin, a doba vypnutí (OFF) 5 minut. Neexistují údaje, které by ověřily, že toto jsou parametry optimální. V současné době není prokázána korelace mezi vysokým výstupním proudem (mA) a účinností přístroje, ani neexistuje standardní léčebná hladina, které je potřeba dosáhnout během zvyšování stimulační léčby. Léčba VNS Therapy systémem by neměla být nepříjemná, ani by neměla způsobovat nepříjemné vedlejší účinky. Pacienti by měli být sledováni po nejméně 30 minut po poslední úpravě stimulace, abyste se ujistili, že jsou dobře snášeny magnetem aktivovaná i naprogramovaná stimulace. Ačkoliv firma Cyberonics doporučuje úpravu výstupního proudu, je-li to nezbytné, v současné době neexistují kontrolované údaje, které by


Informace o depresi

nasvědčovaly tomu, že vyšší hladiny proudu jsou spojeny s lepší účinností. U pacientů, jejichž epileptické záchvaty jsou při kontrolách dobře kontrolovány, by nemělo být měněno nastavení, pokud nepociťují nepříjemné vedlejší účinky. Plán následných kontrol a povaha každého vyšetření by měly být určeny lékařem na základě odpovědi a tolerance pacienta na implantát. Ve všech ostatních ohledech by měly být kontroly prováděny ve shodě se standardními lékařskými praktikami pro pacienty s depresí. V případě výskytu nesnesitelných nežádoucích účinků by se lékaři vždy měli pokusit snížit výstupní proud (mA) jako způsob eliminace nebo snížení závažnosti účinku. Navíc by lékaři měli instruovat pacienty nebo opatrovníky ohledně aplikace magnetu pro vypnutí pulsního generátoru (výstupní proud 0 mA) tehdy, když se nežádoucí účinky stanou nesnesitelnými.


Informace o depresi

4. INDIVIDUALIZACE LÉČBY_______________ Poznámka: Viz Programovací software lékařského manuálu.

U pacientů by stimulace měla být zahájena o nízkém proudovém nastavení (0.25 mA), a proud by měl být zvyšován postupně, aby bylo umožněno přizpůsobení se stimulaci. Kvůli komfortu pacienta by měl být proud zvyšován v krocích po 0.25 mA, dokud není dosaženo úrovně příjemné tolerance. Lékaři by si měli být vědomi toho, že někteří pacienti se budou postupně hladinám stimulace přizpůsobovat, a proto by, je-li to potřebné, mělo být prováděno další zvyšování (v krocích po 0.25 mA). Tabulka 15 udává stimulační parametry, které byly hlášeny při 12 měsících VNS Therapy v pivotní studii (D-02).

Tabulka 15. Stimulační parametry při 12 měsících VNS Therapy v pivotní studii (D-02)

Stimulační parametry

Hodnota mediánu při 12 měsících

Výstupní proud

1.0

0 to 2.25

Frekvence

20 Hz

2 to 30 Hz

Šířka impulsu

500 μsec

130 to 750 μsec

Doba zapnutí (ON)

30 sec

7 to 60 sec

Doba vypnutí (OFF)

5 min

0.3 to 180 min

Rozsah

Výstupní proud magnetu by měl být nastaven na 0 mA.


Informace o depresi

5. INFORMOVANOST PACIENTA ____________ Jestliže se objeví nezvyklá událost nebo nepříjemně pociťované nežádoucí účinky, nepřetržitá stimulace, nebo jiná porucha funkce, pacientům musí být doporučeno, aby drželi nebo přilepili magnet přímo nad implantovaný pulsní generátor, aby bylo zabráněno další stimulaci. Jestliže pacient nebo poskytovatel péče zjistí nezbytnost tohoto postupu, měli by okamžitě podat zprávu pacientovu lékaři.


Informace o epilepsii Pulsní generátory VNS Therapy™ Pro profesionální zdravotníky

Srpen 2006 Verze pro celý svět Upozornění: Federální zákon Spojených států amerických zakazuje prodej tohoto zařízení lékařem nebo na jeho objednávku.

0344 2006



Informace o epilepsii

26-0006-7600/3 © Copyright 2006, 2007 Cyberonics, Inc., Houston, Texas Všechna práva vyhrazena. Cyberonics® a NCP® jsou registrované obchodní značky společnosti Cyberonics, Inc. “VNS,” “VNS Therapy,” “Demipulse,” “Demipulse Duo,” a “Perennia” jsou obchodní značky společnosti Cyberonics, Inc. Systém pulsního generátoru VNS Therapy™ (včetně jeho komponent) a použití tohoto systému pro léčbu epilepsie a/nebo deprese je chráněno jedním nebo více patenty ve Spojených státech amerických číslo 4,867,164, 4,979,511, 5,154,172, 5,179,950, 5,186,170, 5,222,494, 5,235,980, a 5,299,569, stejně tak jako odpovídajícími mezinárodními patenty. Další patenty jsou ve schvalovacím řízení.



Obsah 1.

KLINICKÉ STUDIE - BEZPEČNOST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.1. 1.2.

1.3. 2.

5 5 6 6 7

KLINICKÉ STUDIE – EFEKTIVITA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5.

3.

Výkonnost přístroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nežádoucí účinky pozorované ve studiích . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.1. Status epilepticuss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.2. Rebound fenomén byl po stimulaci zastaven . . . . . . . . . . . . . Možné nežádoucí účinky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cíl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Výsledky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Závěry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Dlouhodobé údaje z nekontrolovaného sledování . . . . . . . . . . . . . . 13 2.5.1. Dlouhodobé výsledky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.5.2. Další informace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2.5.3. Mechanismus účinku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 2.5.4. Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

DOPORUČENÍ PRO SLEDOVÁNÍ PACIENTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 3.1.

Testování magnetového režimu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

4.

NDIVIDUALIZACE LÉČBY .

5.

INFORMOVANOST PACIENTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20



Tabulky TABULKA 1 POZOROVANÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 TABULKA 2 POZOROVANÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 TABULKA 3 CHARAKTERISTIKA PACIENTŮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 TABULKA 4 ZÁKLADNÍ VÝSLEDKY ÚČINNOSTI A BEZPEČNOSTI . . . . . . . . . . . 11 TABULKA 5 ZÁKLADNÍ STATISTIKA ÚČINNOSTI (E05) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 TABULKA 6 SOUHRNNÁ TABULKA PACIENTŮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 TABULKA 7 PACIENTI, KTEŘÍ BYLI UŽITI PRO ANALÝZU ÚČINNOSTI . . . . . . . . 15 TABULKA 8 PARAMETRY HIGH STIMULACE (OPTIMÁLNÍ) . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Obrázky OBRÁZEK 1 ZMĚNA FREKVENCE EPILEPTICKÝCH ZÁCHVATŮ, SKLADBA PACIENTŮ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 OBRÁZEK 2 MEDIÁN PROCENTUÁLNÍ ZMĚNY FREKVENCE EPILEPTICKÝCH HÁCHVATŮ, SKLADBA PACIENTŮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16



1. KLINICKÉ STUDIE—BEZPEČNOST ________ Poznámka: Pro zamýšlené použití/ indikace viz část Úvod do VNS Therapy systému tohoto několikasvazkového lékařského manuálu.

NS Therapy™ systém byl implantován u 454 pacientů v pěti klinických studiích, což zahrnovalo 611 přístrojů (někteří pacienti měli výměny pulsního generátoru). Do srpna 1996 byla u těchto 454 pacientů celková doba sledování VNS Therapy 901 přístroj-roků. Sledování jednotlivých pacientů bylo průměrně 24 měsíců, s rozmezím od osmi dnů do 7.4 roku. Během těchto pěti studií zemřelo celkem devět pacientů. Po jednom z pacientů zemřelo na následující: trombotická trombocytopenická purpura, utopení, aspirační penumonie, pneumonie, a renální selhání spojené s abusem drog nebo alkoholu. U dalších čtyř úmrtí se neobjevila příčina úmrtí, která by mohla být klasifikována jako náhlá neočekávaná smrt při epilepsii (SUDEP). Žádné z těchto úmrtí nebylo přisouzeno výzkumníkům VNS Therapy systému.

1.1.

Výkonnost přístroje

VNS Therapy systém pracoval v souladu s jeho specifikacemi. Většina z problémů přístroje byly problémy s komunikací odstraněné posunutím programovací hlavice nebo výměnou baterií programovací hlavice. Vyskytl se jeden případ vysoké impedance bipolární elektrody, který si vyžádal její vyměnění; zlomení bipolární elektrody důsledkem námahy v místě bifurkace elektrody nebyl zaznamenán. Většina reklamací přístroje byla vyřešena ještě v den přijetí reklamace.

1.2.

Nežádoucí účinky pozorované ve studiích

Z pěti klinických studií byly dvě randomizované, slepé aktivně kontrolované studie (Studie E03 a E05), ve kterých bylo zahrnuto 314 pacientů a implantováno 413 přístrojů, s celkovou dobou sledovatelnosti VNS Therapy systému (zahrnující dlouhodobé sledování) 591 přístrojroků. Tyto studie tvoří základ pro výskyt pozorovaných nežádoucích účinků. obsahuje pouze částečný výčet nejběžněji se vyskytujících nežádoucích účinků, které jsou spojeny s VNS Therapy systémem. Vyčerpávající výčet nežádoucích účinků, pozorovaných ve studiích, je dostupný ve studii Oddělení klinického výzkumu firmy Cyberonics®. Tabulka 1 udává nežádoucí účinky z těchto studií během randomizované fáze (perioda sledování přibližně 14-týdnů), a během randomizované fáze plus dlouhodobého sledování (> 3 měsíce) do srpna 1996. Nejobvyklejšími vedlejšími účinky, spojenými se stimulací, byl chrapot (změna hlasu), který, v závislosti na nastavení přístroje, může být závažně či sotva pociťovaný. Objevení se chrapotu bylo primárně udáváno během periody zapnuté stimulace (ON). Cyberonics 26-0006-7700/2 (Worldwide) — 5 of 23


Tabulka 1.

Pozorované nežádoucí účinky

N=413 přístrojů u 314 pacientů,152 pacientů v HIGH léčebné skupině, 591 přístroj-roků Randomizovaná fáze, pouze HIGH, N=152 pacientů

Randomizace + Dlouhodobé sledování (> 3 měsíce) N=314 pacientů, 591 přístroj-roků

Počet pacientů *

% pacientů†

Počet událostí

Událost i/ Přístrojrok

Počet pacientů

% pacientů

Vztahující se k chirurgickému výkonu

13

4.1

13

0.022

N/A

N/A

Vztahující se ke stimulaci

4

1.2

4

0.007

1

0.7

Změny hlasu

156

50

720

1.228

91

60

Častější kašel

129

41

456

0.772

57

38

Pharyngitida

84

27

182

0.308

36

24

Parestezie

87

28

377

0.638

32

21

Dušnost

55

18

55

0.093

32

21

Dyspepsie

36

12

98

0.166

22

15

Nauzea

59

19

154

0.261

21

14

Laryngismus

10

3.2

30

0.051

9

5.9

Nežádoucí účinky (AE)

Závažné nežádoucí účinky (AE)‡

Nezávažné nežádoucí účinky (AE)

* † ‡

Počet pacientů, kteří uvedli událost alespoň jednou. Procento pacientů, u kterých se událost vyskytla nejméně jednou. Včetně infekce, nervové paralýzy, hypestezie, obrny tváře, paralýzy levé hlasivky, paralýzy levé tváře, paralýzy levé poloviny bránice, poškození levého laryngeálního n.recurrens, retence moči, a subfebrilií.

1.2.1.

Status epilepticus

Spolehlivé odhady výskytu status epilepticus, vyžadujících akutní léčbu, je ve skupině pacientů léčených vagovou stimulací obtížné získat, jelikož výzkumníci, kteří byli zapojeni do klinických studií neuplatňovali pro určování příčin stejná pravidla. Minimálně dva z 441 dospělých pacientů měli epizody, které by mohly být jednoznačně popsány jako „status“.



Navíc řada záznamů byla prováděna s různou definicí epizod exacerbace epilepsie (například nakupení epileptických záchvatů a náhlé ataky epilepsie).

1.2.2.

„Rebound“ fenomén byl po stimulaci zastaven

Frekvence epileptických záchvatů byla sledována po jeden až čtyři týdny po ukončení stimulace z důvodu vybití baterie v 72 případech (68 pacientů) ve studii E03. Z těchto případů mělo 11 ze 72 (15%) větší než 25% zvýšení oproti základnímu stavu, a 42 ze 72 (58%) mělo větší než 25% snížení frekvence epileptických záchvatů. Frekvence epileptických záchvatů se zvýšila o více než 1.5 standardní odchylky oproti základnímu stavu v 10% případů (ve srovnání s odhadem sedmi procent).

1.3.

Možné nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky, uvedené během klinických studií jako statisticky významné, jsou uvedeny níže seřazeny abecedně:1

Ataxie (Ztráta schopnosti koordinovat svalové pohyby)

Dyspepsie (poruchy trávení)

Dušnost (obtížné dýchání, zhoršený dech)

Hypestezie (snížené vnímání dotyku)

Častější kašel

Infekce

Insomnie (neschopnost spát)

Laryngismus (spasmus hrdla, laryngu)

Nauzea

Bolest

Parestezie (mravenčení, svědění kůže)

Pharyngitida (znět hltanu, hrdla)

Změna hlasu (chrapot)

Zvracení

1

The lay terms provided correspond to those in the Patient’s Manual.



Další možné nežádoucí účinky, spojené s chirurgickým výkonem nebo se stimulací, zahrnují (bez nároku na úplnost) následující:

Aspirace (tekutina v plicích)

Vytváření krevních sraženin

Pocit dušení

Poškození nervů nebo cév v oblasti chirurgického výkonu, včetně karotické arterie a jugulární žíly

Přemístění nebo vyhřeznutí přístroje (generátoru a/nebo elektrody)

Závratě

Dysfagie (obtížné polykání)

Duodenální nebo žaludeční vřed

Bolest ucha

Zarudnutí tváře

Paralýzu nebo parézu tváře

Reakce organismu na implantát, včetně možného vytvoření tumoru

Tvorba fibrotické tkáně, kapes s tekutinami

Změny srdeční frekvence a rytmu

Škytavku

Bolest místa incize

Dráždivost

Podráždění laryngu (podrážděné, nebolestivé hrdlo)

Paralýzu levé poloviny bránice

Poškození levého laryngeálního n.reccurens

Paralýzu levé hlasivky

Subfebrilie

Svalovou bolest

Bolest krku

Poškození nervu

Bolestivou nebo nepravidelnou stimulaci

Reakci tkáně, kůže

Žaludeční diskomfort

Tinnitus (zvonění v uších)

Bolest zubů

Nezvyklou jizvu v místě incize

Retenci moče


pozornění: Pacienti, kteří manipulují s pulsním generátorem a bipolární elektrodou přes kůži, mohou poškodit nebo odpojit bipolární elektrodu od pulsního generátoru a/ nebo mohou způsobit poškození vagu.


Paralýzu vagu

Změnu hmotnosti

Zhoršení astmatu a bronchitidy



2. KLINICKÉ STUDIE – EFEKTIVITA _________ S NCP systémem bylo provedeno pět klinických studií akutní fáze (viz Tabulku 2). Do těchto studií bylo zařazeno 537 pacientů, u 454 z nich byl implantován NCP systém. Celkem bylo implantováno 611 přístrojů, a pacienti byli sledováni celkem 901 přístroj-roků, se sledováním jednoho pacienta 24 měsíců (v rozmezí od osmi dnů do 7.4 roku). Na těchto studiích spolupracovalo celkem 45 center: 40 v U.S.A., dvě v Německu, a po jednom v Kanadě, Nizozemí a ve Švédsku.

Tabulka 2.

Popis klinických studií Všichni pacienti, zařazení do všech klinických studií, N=537 Popis klinických studií Longitudinální E01

E02

E04

E03

E05

Total

pilotní longitudinál ní

pilotní longitudinál ní

otevřená longitudinál ní

Randomizo vaná srovnávací high/low

Randomizo vaná srovnávací, high/low

-

Počet zařazených pacientů

11

5

133

126

262

537

Počet center*

3

2

24

17

20

45

týdnů 2 až 4

týdnů 3 až 6

týdnů -4 až 0

týdnů -12 až 0

týdnů -12 až 0

-

parciální

parciální

všechny typy

parciální

parciální

-

1 až 2

1 až 2

neuvedeno

0 až 3

1 až 3

-

Studie Typ studie

Referenční perioda (základ) Typ epilepsie Počet antiepileptik† *

Srovnávací

Celkový počet zahrnuje centra mimo U.S.A. (Kanada, Nizozemí, Německo-2, a Švédsko); některá centra v U.S.A.se podílela na více studiích.

2.1.

Cíl

Cílem těchto studií bylo určit, zda by přídatné užití optimální stimulace levého vagu mohlo snížit frekvenci epileptických záchvatů u pacientů s refrakterní epilepsií.



2.2.

Metody

Ve dvou randomizovaných, slepých, aktivně kontrolovaných studiích (E03 a E05) byli pacienti randomizovaně zařazeni do jedné ze dvou léčebných skupin: HIGH (považována za léčebnou) nebo LOW (považována za méně léčebnou). Pacienti, kteří byli zařazeni do studie, byli během základní periody (týdny -12 až 0) kontrolováni každé čtyři týdny. U vhodných pacientů byl implantován pulsní generátor a bipolární elektroda (viz Tabulku 3). Dva týdny po implantaci byli pacienti randomizováni do skupiny HIGH nebo LOW stimulace, a byl aktivován pulsní generátor. U pacientů v HIGH skupině byla nastavena vyšší frekvence, větší šířka impulsu, a vyšší pracovní cyklus stimulace. Perioda randomizované léčby, která následovala po aktivaci pulsního generátoru, trvala 14 týdnů (posledních 12 týdnů bylo užito pro analýzu účinnosti - první dva týdny jako perioda léčebné bouře).

Tabulka 3.

Charakteristika pacientů

Všichni pacienti s implantací ze všech klinických studií, N=454 Charakteristika pacientů Longitudinální

Srovnávací

E01

E02

E04

E03

E05

Celkem

Počet pacientů s implantací

11

5

124

115

199

454

Počet stimulovaných pacientů

10

5

123

115

198

451

32 (20–58)

33 (18–42)

24 (3–63)

33 (13–57)

33 (13–60)

32 (3–63)

Počet žen (%)

4 (36%)

2 (40%)

57 (46%)

43 (37%)

104 (52%)

210 (46%)

Roky trvání epilepsie (rozsah)

22 (13-32)

20 (5-36)

17 (0.8-48)

21 (4-47)

23 (2-52)

21 (0.8-52)

Počet antiepileptik (průměrně)

1.0

1.0

2.2

2.1

2.1

2.1

Medián počtu epileptických záchvatů za den v referenční periodě

0.6

0.42

0.65

0.70 high/ 0.85 low

0.58 high/ 0.51 low

-

Studie

Věk v letech (rozsah)



2.3.

Výsledky

Primární konečný výsledek účinnosti (procento snížení frekvence epileptických záchvatů) byl měřen během 12 týdnů (viz Tabulku 4). Nežádoucí účinky byly sledovány při každé návštěvě pacienta.

Tabulka 4.

Základní výsledky účinnosti a bezpečnosti Všichni pacienti analýz účinnosti ze všech klinických studií, N=441 Základní výsledky účinnosti Longitudinální

Srovnávací

Studie

E01

E02

E04

E03

E05

Celkem

Počet pacientů v analýze účinnosti

10

5

116

114

196

441

Medián snížení epileptických záchvatů za den

32%*

48%

22%*

23% high*/ 6% low

23% high†/ 21% low†

-

Průměr snížení epileptických záchvatů za den

24%‡

40%

7%‡

24% high‡/ 6% low

28% high†/ 15% low†

-

-

-

-

17%§ (3%/31%)

13%|| (2%/23%)

-

30%

50%

29%

30% high/ 14% low

23% high/ 16% low

-

Rozdíl v průměru (high/low) % s > 50% odezvou

Základní výsledky bezpečnosti během dlouhodobého sledování Expozice (pacient-rok) Závažné nežádoucí účinky

45

20

245

456

135

901

9%/ -

0%/ -

6%/ -

5%/0%

7%/9%

-

0/1

0/0

2/3

0/2

1/3

3/9

2

2

15

9

5

33

0/0

0/0

3/4

0/3

1/2

4/9

¶

Přerušeno (Nedostatečná účinnost LOE/ nežádoucí účinky AE)# Počet explantací ** Smrt z důvodu SUDEP/ celkem††

Celková analýza ve skupině: * P ?0.05, Wilcoxonův znaménkový test .† P <0.0001, ANOVA ‡ P ?0.05, Studentův t-test .Celková analýza mezi skupinami: § ||

P ?0.02, Wilcoxononův test; P ?0.02, Studentův t-test P <0.04, test seskupení řad; P <0.02, Studentův t-test; P <0.03, ANOVA.



Informace o bezpečnosti: ¶ SAE = závažné nežádoucí účinky .# Přerušení z důvodu nedostatečné účinnosti (LOE) / nežádoucí účinky (AE) během jednoho roku, mimo úmrtí .** Počet explantací do srpna 1996, mimo úmrtí. .†† Všechna úmrtí, která se objevila během dlouhodobého sledování, do srpna 1996.



Níže uvedený Obrázek 1 a Tabulka 5 ukazují výsledky studie E05, největší a nejaktuálnější z randomizovaných, slepých, aktivně kontrolovaných studií:

Obrázek 1.

Změna frekvence epileptických záchvatů, skladba pacientů

Procentoofpacientů Percentage Patients

S odpovídající tabulkou) Všichni pacienti studie E05, kteří dokončili zkoumání účinnosti, N = 196

100%

75% LOW

HIGH 50%

25%

-100%

-50%

0%

50%

100%

150%

0% 200%

Procentuální změna (výskyt epileptických záchvatů/den) oproti základnímu stavu.

Percentage Change (Seizures/Day) from Baseline

Základní statistika účinnosti (E05) Všichni pacienti studie E05, zahrnutí do analýzy účinnosti, N = 196

Procentuální změna (výskyt epileptických záchvatů/den) oproti základnímu stavu Statistika

High (94)

Low (102)

Rozdíl

-23%

-21%

N/A

Kvartily 25%, 75%

-8.9%, -49%

4.0%, -43%

N/A

95% intervaly spolehlivosti

-35%, -21%

-23%, -7.7%

-23%, -2.3%

Rozpětí (minimum, maximum) Průměr ± směrodatná odchylka

-100%, 52%

- 89%, 171%

-23%, -2.3%

-28% ± 34%

-15% ± 39%

-13%* ± 37%

Medián

*

Rozdíl je statisticky významný (P?0.05) při analýze variance (P = 0.032) a při CochranMantel-Haenszel metodě (P = 0.040).

Odpověď pacientů na vagovou stimulaci byla hodnocena za užití statistických modelů (při zkoumání charakteristik skupin) a při hodnocení



jednotlivých pacientů. Nebyly nalezeny žádné užitečné předpovědní faktory zvýšení nebo snížení frekvence epileptických záchvatů.

2.4.

Závěry

U pacientů s výskytem refrakterních parciálních epilepsií, kteří byli léčeni HIGH stimulací vagu, došlo ke statisticky významnému snížení frekvence epileptických záchvatů ve srovnání se základním stavem a ve srovnání s pacienty, kteří byli léčeni LOW (aktivně řízenou) stimulací vagu. Jak je znázorněno na Obrázku 1, u většiny pacientů došlo ke snížení frekvence epileptických záchvatů; u některých se ovšem frekvence epileptických záchvatů nezměnila nebo zvýšila. Nejčastějšími nežádoucími účinky, spojenými s léčbou, byly změna hlasu a dušnost. Léčba byla dobře snášena, a 97% (306 ze 314) z implantovaných pacientů pokračovalo ve fázi dlouhodobého sledování studie.

2.5.

Dlouhodobé údaje z nekontrolovaného sledování

Dlouhodobé údaje (> 3 měsíce stimulace) byly shromážděny u všech pacientů studií E01 až E04, byly-li dostupné (viz Tabulku 6). V době schvalování klinických zkoušek NCP systému FDA nebyly údaje většiny pacientů ze studie E05 dostupné. Tyto dlouhodobé údaje kontrol jsou nekontrolované, jelikož byly shromážděny z otevřeného protokolu, ve kterém byly umožněny změny antiepileptické farmakoterapie i nastavení NCP přístroje. Devadesát pět procent (95%) pacientů pokračovalo jeden rok po primoimplantaci; 82 procent pokračovalo ve stimulaci po dvou letech; a 69 procent pokračovalo ve stimulaci po třech letech. U některých pacientů ze studie E04 nebylo ještě možno dosáhnout dvou nebo tří let stimulace, a proto nejsou pro výpočty užiti. Navíc bylo 28 pacientů ze studie E03 implantováno mimo U.S.A. v zemích, které komerční povolení dostaly později, a jsou dostupné pouze údaje během jednoho roku stimulace.



Tabulka 5.

Souhrnná tabulka pacientů Pacienti, kteří pokračovali v léčbě k 22.8.1996 E01

E02

E03

E04

Celkem

Počet randomizovaných / stimulovaných pacientů

10

5

115

123

253

Počet pacientů, kteří vstoupili do dlouhodobé fáze

10

5

113

123

251

Počet pokračujících pacientů, kteří byli léčeni více než 1 rok / počet těch, kteří započali

10/10

5/5

111/115

112/121*

238/251

Počet pokračujících pacientů, kteří byli léčeni více než 2 roky / počet těch, kteří započali

9/10

4/5

71/87†

58‡/70

142/172

Počet pokračujících pacientů, kteří byli léčeni více než 3 roky / počet těch, kteří započali

7/10

3/5

57/87

21§/24

88/126

Studie

* † ‡ §

Dva pacienti ze studie E04 nebyli implantováni dostatečně dlouho k tomu, aby dosáhli jednoho roku po implantaci. Ze sledování po jednom roce léčby bylo vyňato dvacet osm (N = 28) evropských pacientů, vzhledem ke komerčnímu uvolnění NCP systému v těchto zemích. K 22.8.1996 bylo dostatečně dlouho k tomu, aby dosáhlo dvou let léčby, implantováno pouze 70 pacientů; 58 ze 70 pacientů pokračovalo. K 22.8.1996 bylo dostatečně dlouho k tomu, aby dosáhlo tří let léčby, implantováno pouze 24 pacientů; 21 z 24 pacientů pokračovalo.

V jsou počty pacientů zařazených v analýze účinnosti. Z tabulky je zřejmé, že ne všichni pacienti, kteří pokračují jsou užiti pro analýzu. Rozdíl je ve většině případů dán nedostatkem dat (někteří pacienti udržují pouze sporadické záznamy), dva pacienti nebyli zařazeni, protože podstoupili lobektomii, která ovlivnila jejich záchvatové projevy.



Tabulka 6.

Pacienti, kteří byli užiti pro analýzu účinnosti

Studie

E01

E02

E03

E04

Celkem

Počet randomizovaných / stimulovaných pacientů

10

5

115

123

253

Počet pacientů, kteří vstoupili do dlouhodobé fáze

10

5

113

123

251

Počet pacientů, kteří byli užiti pro analýzu účinnosti během 1 roku / počet stimulovaných

10/10

4/5

102/111

86/112

202/238

Počet pacientů, kteří byli užiti pro analýzu účinnosti během 2 let / počet stimulovaných

8/9

2/4

51/71*

34/58†

95/142

Počet pacientů, kteří byli užiti pro analýzu účinnosti během 3 let / počet stimulovaných

4/7

2/3

49/57

0‡

55/67

* † ‡

71 pokračujících pacientů jsou dostupné údaje o účinnosti pouze pro 51 Z 58 pacientů jsou dostupné údaje o účinnosti pouze pro 34. Pro pacienty studie E04 nejsou dostupné žádné údaje pro dobu tří let.

2.5.1.

Dlouhodobé výsledky

Dostupné údaje z nekontrolovaných, otevřených protokolů, během kterých byly umožněny změny antiepileptické medikace a nastavení VNS Therapy přístroje, svědčí pro zlepšenou účinnost během prvních 24 měsíců léčby, se stabilizací tohoto zlepšení po dvou letech (viz ). Jak je jasné z , tyto dlouhodobé údaje jsou v letech dva a tři omezené, s tím, že v tříleté analýze nebyli zahrnuti žádní pacienti ze studií E04 a E05. Proto nemůže být učiněna záruka, že účinnost léčby pomocí VNS Therapy bude mít další tendenci ke zlepšování, nebo že se během času nesníží, ani nemůže být zaručeno, že další údaje dlouhodobého sledování neodkryjí nové nežádoucí informace, které jsou v současnosti firmě Cyberonics neznámé. Nicméně, aktuálně dostupné dlouhodobé údaje nesvědčí pro zvýšení výskytu nebo zhoršení nežádoucích účinků, ani pro snížení účinnosti.



Obrázek 2.

Medián procentuální změny frekvence epileptických záchvatů Pacienti (Souhrnné E01/E02/E03/E04 Patients (Pooledvýsledky) Results)

*

from Baseline

Procentuální změna protiChange základnímu Percentage (původnímu) stavu

Akutní* ACUTE

0

N=244

12 Mo. N=202

24 Mo. N=95

36 Mo. N=55

-40.74

-40.42

-10 -20

-17.05

-30 -31.31 -40 -50

* Výsledky akutní fáze zahrnují frekvence epileptických záchvatů skupiny LOW stimulace studie E03, což zahrnuje polovinu pacientů studie E03, N=57. Během těchto studií dlouhodobého sledování bylo umožněno, aby pacienti měnili skladbu antiepileptických léků, a tyto změny mohly přispět ke změně frekvence epileptických záchvatů.

2.5.2.

Další informace

V U.S.A. je VNS Therapy systém schválen pro užití u dospělých a dospívajících nad věk 12 let s výskytem parciálních epileptických záchvatů, které jsou refrakterní na antiepileptickou medikaci. Na rozdíl od dvou randomizovaných studií zahrnovala studie E04, otevřená bezpečnostní studie, pacienty ve věku 12 let a mladší, a pacienty s generalizovanými epileptickými záchvaty. Bylo sledováno šestnáct pacientů s věkem pod 12 let, v rozmezí od 3.6 do 12 let. (Dva další pacienti měli nehodnotitelné údaje o epileptických záchvatech.) U těchto pacientů byl medián snížení epileptických záchvatů během akutní fáze 17.9 procent, s tím, že 31 procent pacientů udalo více jak 50-ti procentní snížení. Navíc bylo sledováno 25 pacientů s generalizovanými epileptickými záchvaty. (Dva další pacienti měli nehodnotitelné údaje o epileptických záchvatech.) U těchto pacientů byl medián snížení epileptických záchvatů během akutní fáze 46.6 procent, s tím, že 44 procent pacientů udalo více jak 50-ti procentní snížení. Výsledky studie E04 (N=116 analyzovaných), při zahrnutí pacientů mladších než 12 let a pacientů s generalizovanými epileptickými záchvaty, prokázaly medián snížení epileptických záchvatů během akutní fáze 22 procent, s tím, že 29 procent pacientů udalo více jak 50-ti procentní snížení.



Výsledky studie E04 (N=86 analyzovaných), při vyloučení pacientů mladších než 12 let a pacientů s generalizovanými epileptickými záchvaty, prokázaly medián snížení epileptických záchvatů během akutní fáze 18.3 procent, s tím, že 27.9 procent pacientů udalo více jak 50-ti procentní snížení.

2.5.3.

Mechanismus účinku

Přesný mechanismus, kterým VNS Therapy systém dosahuje své protizáchvatové činnosti, je neznámý. U zvířecích modelů, určených ke zkoušení protizáchvatovité aktivity, zabraňovala vagová stimulace epileptickým záchvatům nebo je rozptýlila při těchto modelech: maximální elektrický šok (MES), pentylenetetrazolové (PTZ) testy, 3mercaptopropionová kyselina (3-MPA), gel kysličníku hlinitého, draselný penicilin, strychnin, a vzrušení. S výjimkou modelu gelu kysličníku hlinitého ovlivnila vagová stimulace srdeční a dechovou frekvenci, což může přispívat ke změně aktivity epileptických záchvatů. Během studií imunoreaktivity fos1 na zvířatech, regionálního mozkového metabolismu glukózy, a při vyšetřování pozitronovou emisní tomografí (PET) u lidí byla zjišťována lokalizace vagově zahájené aktivity v mozku. Studie [15O] H2O pozitronovou emisní tomografií prokázala u 10 pacientů, že vagová stimulace prostřednictvím VNS Therapy systému zvýšila průtok krve v rostrální míše, pravém thalamu, a v pravé přední parietální kůře, a oboustranně v hypothalamu, přední insule, a v dolním mozečku. Pokles průtoku krve byl zjištěn oboustranně v hippokampu, amygdalu, a v zadním proužku gyru.

2.5.4.

Literatura

Na požádání je u firmy Cyberonics dostupná literatura studií na zvířatech a klinických studií.

Fos je nukleární protein, který je vyloučen v podmínkách vysoké neuronové aktivity.



3. DOPORUČENÍ PRO SLEDOVÁNÍ PACIENTA __ Během několika prvních týdnů po implantaci by měl být pacient sledován, aby byly ověřeny zhojení rány a správná funkce pulsního generátoru. Výstupní proud pulsního generátoru pro magnetovou i naprogramovanou stimulaci musí být prvních 14 dnů po implantaci nastaven na 0.0 mA. VNS Therapy systém je podpůrnou terapií k již přítomné (před implantací) antiepileptické medikaci. Firma Cyberonics lékařům silně doporučuje, aby během prvních tří měsíců stimulace zachovávali stabilní antiepileptickou medikaci před pokusy o snížení nebo změnu medikace pacienta. Při počátečním programování by měl být výstupní proud nastaven na zahájení s nominálními parametry (0 mA), a poté by měl být pomalu zvyšován v krocích po 0.25 mA, dokud pacient nepocítí stimulaci o příjemné úrovni. U pacientů s reimplantovanými generátory by měla být stimulace rovněž zahájena o nominálních parametrech, se zvyšováním v krocích po 0.25 mA, aby bylo umožněno opětovné přizpůsobení. Při každé návštěvě pacienta by měl být pulsní generátor načten za užití příslušné verze VNS Therapy programovacího softwaru. Po přeprogramování a/nebo diagnostickém testování by měly být údaje vytištěny a založeny do dokumentace (ohledně pokynů o vytištění údajů viz manuál VNS Therapy programovacího softwaru pro lékaře). Tyto údaje mohou být užity pro srovnání s diářem pacienta nebo s vlastními záznamy, aby byla zhodnocena terapie VNS Therapy systémem, aby byla potvrzena správné funkce VNS Therapy systému, a aby bylo možno stanovit potřebu přeprogramování. Průměrný výstupní proud, který byl užíván v klinických studiích, byl kolem 1.0 mA. Další standardní nastavení léčby byla 30 Hz, šířka impulsu 500 μsec, doba zapnutí (ON) 30 vteřin, a doba vypnutí (OFF) 5 minut. Neexistují údaje, které by ověřily, že toto jsou parametry optimální. V současné době není prokázána korelace mezi vysokým výstupním proudem (mA) a účinností přístroje, ani neexistuje standardní léčebná hladina, které je potřeba dosáhnout během zvyšování stimulační léčby. Léčba VNS Therapy systémem by neměla být nepříjemná, ani by neměla způsobovat nepříjemné vedlejší účinky. Pacienti by měli být sledováni po nejméně 30 minut po poslední úpravě stimulace, abyste se ujistili, že jsou dobře snášeny magnetem aktivovaná i naprogramovaná stimulace.

Ačkoliv firma Cyberonics doporučuje úpravu výstupního proudu, je-li to nezbytné, v současné době neexistují kontrolované údaje, které by nasvědčovaly tomu, že vyšší hladiny proudu jsou spojeny s lepší účinností. U pacientů, jejichž epileptické záchvaty jsou při kontrolách dobře


Poznámka: Návod jak vytisknout data se dozvíte v Prograovacím software lékařského manuálu.


kontrolovány, by nemělo být měněno nastavení, pokud nepociťují nepříjemné vedlejší účinky. Plán následných kontrol a povaha každého vyšetření by měly být určeny lékařem na základě odpovědi a tolerance pacienta na implantát. Ve všech ostatních ohledech by měly být kontroly prováděny ve shodě se standardními lékařskými praktikami pro pacienty s epileptickými záchvaty. V případě výskytu nesnesitelných nežádoucích účinků by se lékaři vždy měli pokusit snížit výstupní proud (mA) jako způsob eliminace nebo snížení závažnosti účinku. Navíc by lékaři měli instruovat pacienty nebo opatrovníky ohledně aplikace magnetu pro vypnutí pulsního generátoru (výstupní proud 0 mA) tehdy, když se nežádoucí účinky stanou nesnesitelnými.

3.1.

Testování magnetového režimu

Firma Cyberonics doporučuje provedení testování magnetového výstupu ještě v ordinaci lékaře, aby bylo ověřeno, že pacient magnetový výstup toleruje. Magnetový výstup by měl být programován, pokud je to nezbytné, při každé návštěvě na úroveň, která je pacientem vnímána. Někteří pacienti uvedli, že denní ověřování toho, že je stimulace vydávána, je snadnější, je-li magnetový výstupní proud nastaven o jeden stupeň výše nad nastavení normální stimulace. Tento lehce vyšší výstupní proud je určen k tomu, aby bylo pacientům, kteří se přizpůsobili normální stimulaci, umožněno rozpoznat nebo pocítit magnetovou stimulaci, a tím potvrdit činnost přístroje.



4. INDIVIDUALIZACE LÉČBY ______________ U pacientů by stimulace měla být zahájena o nízkém proudovém nastavení (0.25 mA), a proud by měl být zvyšován postupně, aby bylo umožněno přizpůsobení se stimulaci. Kvůli komfortu pacienta by měl být proud zvyšován v krocích po 0.25 mA, dokud není dosaženo úrovně příjemné tolerance. Lékaři by si měli být vědomi toho, že někteří pacienti se budou postupně hladinám stimulace přizpůsobovat, a proto by, je-li to potřebné, mělo být prováděno další zvyšování (v krocích po 0.25 mA). Tabulka 8 udává stimulační parametry, které byly užity v randomizovaných, slepých, aktivně kontrolovaných studiích.

Tabulka 7.

High Stimulation Parameters (Optimal)

Stimulační parametry

Normální režim

Magnetový režim

Výstupní proud

0–3.5 mA

0–3.5 mA

Frekvence

30 Hz

30 Hz

Šířka impulsu

500 μsec

500 μsec

Doba zapnutí (ON)

30 sec

30 sec

Doba vypnutí (OFF)

5 min

N/A

Magnetový výstupní proud by měl být nastaven na úroveň, která může být pociťována pacientem, aby bylo umožněno denní testování činnosti pulsního generátoru.


Poznámka: Viz Programovací software lékařského manuálu.


5. INFORMOVANOST PACIENTA ____________ Pacienti by měli být poučeni, aby denně testovali funkci svého pulsního generátoru provedením stimulace magnetem a ověřením, že ke stimulaci dochází. Pokud ke stimulaci nedochází, měli by kontaktovat svého lékaře. Poznámka: Viz oddíl “Stimulace” části Technické informace k pulsnímu generátoru tohoto několikasvazkového lékařského manuálu.

Vezměte na vědomí, že časování stimulace magnetem není synchronizováno s časováním používaným pro určení času zapnutí („ON“) a má toleranci +/- 15% nebo +/-7 sekund. Proto když je čas zapnutí magnetového režimu ON naprogramován na 7 sekund a pulsním generátorem se přejede na konci časovaného cyklu, magnetová stimulace nemusí být pacientem pociťována. Pokud pacient nepociťuje stimulaci magnetem, má být instruován, aby přejel pulsním generátorem ještě jednou. Jestliže se objeví nezvyklá událost nebo nepříjemně pociťované nežádoucí účinky, nepřetržitá stimulace, nebo jiná porucha funkce, pacientům musí být doporučeno, aby drželi nebo přilepili magnet přímo nad implantovaný pulsní generátor, aby bylo zabráněno další stimulaci. Jestliže pacient nebo poskytovatel péče zjistí nezbytnost tohoto postupu, měli by okamžitě podat zprávu pacientovu lékaři.


Implantační postup VNS Therapy™ systém Pro profesionální zdravotníky

Červen 2007 Verze pro celý svět Upozornění: Federální zákon Spojených států amerických zakazuje prodej tohoto zařízení lékařem nebo na jeho objednávku.

0344 2006



Implantační postup

26-0006-6900/5 © Copyright 2006, 2007, 2008 Cyberonics, Inc., Houston, Texas všechna práva vyhrazena. Cyberonics® a NCP® jsou registrované obchodní značky společnosti Cyberonics, Inc. “VNS,” “VNS Therapy,” “Demipulse,” “Demipulse Duo,” a “Perennia” jsou obchodní značky společnosti Cyberonics, Inc. Systém pulsního generátoru VNS Therapy™ (včetně jeho komponent) a použití tohoto systému pro léčbu epilepsie a/ nebo deprese je chráněno jedním nebo více patenty ve Spojených státech amerických číslo 4,867,164, 4,979,511, 5,154,172, 5,179,950, 5,186,170, 5,222,494, 5,235,980, a 5,299,569, stejně tak jako odpovídajícími mezinárodními patenty. Další patenty jsou ve schvalovacím řízení.



Obsah 1.

ŠKOLENÍ / INFORMACE PRO LÉKAŘE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.1.

2.

Přístroje VNS THERAPY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5.

3.

Školící materiály . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Obsah balení generátoru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obsah balení bipolární elektrody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Další součásti od firmy Cyberonics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgické materiály . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jak otevřít sterilní balení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 6 6 6 7

DOPORUČENÍ PRO IMPLANTACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 3.1.

3.2. 3.3.

Před operací a mimo sterilní pole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 3.1.1. Načtení přístroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 3.1.2. Programování údajů o pacientovi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Přehled postupu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Příprava na operaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

4.

UMÍSTĚNÍ KAPSY A ELEKTRODY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

5.

ZAČÁTEK POSTUPU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

6.

IMPLANTACE BIPOLÁRNÍ ELEKTRODY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 6.1. 6.2.

Umístění elektrod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Umístění odlehčení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

7.

NAPOJENÍ BIPOLÁRNÍ ELEKTRODY K PULSNÍMU GENERÁTORU . . . . . . . . . 22

8.

TESTOVÁNÍ VNS THERAPY SYSTÉMU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 8.1. 8.2. 8.3. 8.4.

9.

Test elektrody u Modelu 102/102R (Lead Test) . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostika systému u Modelu 103/104 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Testování pulsního generátoru před implantací (Předimplantační testování) Nepovinné sledování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

26 26 27 28

DOKONČENÍ IMPLANTAČNÍHO POSTUPU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 9.1.

Identifikace pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29



Obrázky OBRÁZEK 1 UMÍSTĚNÍ PULSNÍHO GENERÁTORU A ELEKTRODY . . . . . . . . . . . 11 OBRÁZEK 2 UMÍSTĚNÍ ELEKTRODY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 OBRÁZEK 3 ANATOMIE N.VAGUS A UMISŤOVÁNÍ BIPOLÁRNÍ ELEKTRODY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 OBRÁZEK 4 POLARITA ELEKTRODY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 OBRÁZEK 5 ROZTAŽENÍ HELIXU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 OBRÁZEK 6 OTOČENÍ HELIXU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 OBRÁZEK 7 UMÍSTĚNÍ OHYBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 OBRÁZEK 8 PRVNÍ UMÍSTĚNÍ DISTÁLNÍ ČÁSTI HELIXU . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 OBRÁZEK 9 MÍSTĚNÍ HELIXU PO OBTOČENÍ NERVU JEHO DISTÁLNÍ ČÁSTÍ . . . . 17 OBRÁZEK 10 UMÍSTĚNÍ PROXIMÁLNÍ ČÁSTI HELIXU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 OBRÁZEK 11 UMÍSTĚNÍ ELEKTROD A FIXAČNÍHO VLÁKNA . . . . . . . . . . . . . . . . 18 OBRÁZEK 12 (POUZE PRO MODEL 303 BIPOLÁRNÍ ELEKTRODY) POUŽITÍ CHIRURGICKÉHO NÁSTROJE (NAPŘ. PINZETY) PRO PODRŽENÍ FIXAČNÍHO VLÁKNA BĚHEM TVORBY ODLEHČOVACÍHO OBLOUKU19

OBRÁZEK 13 POUŽITÍ NAŠÍVACÍCH OBJÍMEK V UMÍSTĚNÍ ELEKTRODY . . . . . . . 20 OBRÁZEK 14 ODLEHČOVACÍ SMYČKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 OBRÁZEK 15 ZDÍŘKY A STAVĚCÍ ŠROUBKY PULSNÍHO GENERÁTORU . . . . . . . . 22 OBRÁZEK 16 POZICE ŠESTIHRANNÉHO ŠROUBOVÁKU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 OBRÁZEK 17 ZDÍŘKY ELEKTRODY PŘED SPOJENÍM A PO SPOJENÍ . . . . . . . . . . 24 OBRÁZEK 18 PŘIPOJENÍ REZISTORU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28



1. ŠKOLENÍ / INFORMACE PRO LÉKAŘE _______ Celé programování VNS Therapy™ systému by mělo být provedeno nebo dozorováno lékařem, obeznámeným s použitím a obsluhou Programovacího softwaru.

1.1.

Školící materiály

Lékaři implantující VNS Therapy systém by měli být podrobně obeznámeni se všemi příslušnými školícími materiály, což zahrnuje následující:

Označení výrobku pro pulsní generátor, bipolární elektrodu, a příslušenství, včetně manuálů pro lékaře a pacienta a pokynů k užití

„Doporučení pro implantaci VNS Therapy systému (Implant Guide for the VNS Therapy System)“ a další brožury

Videokazetu o správné implantační technice: „Implantation of the VNS Therapy System“

Výcvik fixování elektrody - přístroj, užívaný k nácviku umísťování helixů bipolární elektrody kolem levého vagu



2. Přístroje VNS THERAPY ______________ 2.1.

Obsah balení generátoru

Balení generátoru obsahuje následující:

1 pulsní generátor VNS Therapy firmy Cyberonics® (jednozdířkový nebo dvouzdířkový)

1 hexagonální (šestihranný) šroubovák

1 rezistor

Dokumentaci

2.2.

Obsah balení bipolární elektrody

Balení bipolární elektrody obsahuje následující:

1 bipolární elektrodu VNS Therapy

4 (nebo více) silikonových našívacích objímek

Dokumentaci

2.3.

Další součásti od firmy Cyberonics

1 tunelátor VNS Therapy (sterilní)

1 sada příslušenství k VNS Therapy (sterilní)

1 VNS Therapy Programovací systém (nesterilní)

Note: Remember to use proper technique for introducing non-sterile items into a sterile field.

Poznámka: Dbejte na použití správné techniky vnášení nesterilních položek do sterilního pole.

2.4.

Chirurgické materiály

Následuje seznam dalších materiálu, které jsou běžně zapotřebí během implantačního zákroku VNS Therapy:

Sterilní rouška nebo podobná ochrana (vyžadováno)

Jemné cévní smyčky a/nebo silikonové vlákno pro manipulaci s vagovým nervem (navrženo, ale není nezbytné)


Poznámka: Tyto položky nejsou poskytovány firmou Cyberonics.


Upozornění: Sterilní balení bipolární elektrody by mělo být otevřeno až po odkrytí vagového nervu a výběru helixu bipolární elektrody firmy Cyberonics správné velikosti. Upozornění: Neotvírejte balení, pokud bylo vystaveno extrémním teplotám nebo jestli je viditelná jakákoliv indikace vnějšího poškození nebo poškození utěsnění balení. V tomto případě vraťte neotevřené balení firmě Cyberonics.

2.5.

Jak otevřít sterilní balení

Než je balení otevřeno, musí být pečlivě prohlédnuto, zda není poškozeno, nebo zda není porušena sterilita. Pokud bylo vnější balení poškozeno nebo otevřeno, firma Cyberonics nemůže garantovat sterilitu pulsního generátoru nebo bipolární elektrody, a tento by neměl být použit. Otevřený nebo poškozený výrobek by měl být vrácen firmě Cyberonics. Postup otevírání balení:

1. Uchopte poutko a strhněte vnější obal. 2. Za dodržení sterilních podmínek vyzdvihněte vnitřní sterilní vložku. 3. Uchopte poutko vnitřní vložky a opatrně strhněte vnitřní obal, abyste zpřístupnili jeho obsah bez upadnutí.



3. RECOMMENDATIONS FOR IMPLANTATION __ Obecně je implantace VNS Therapy systému podobná zavedené praxi pro implantaci kardiostimulátoru, s výjimkou umístění helixů a podkožního vedení těla bipolární elektrody. Ačkoliv se chirurgický přístup a techniky mohou různit dle preferencí lékaře provádějícího implantaci, abyste zajistili správné umístění bipolární elektrody poskytuje tato část několikasvazkového lékařského manuálu doporučení pro implantaci, společně s detailním popisem zajištění umístění helikálních elektrod a ukotvujícího vlákna a s dalšími zásadními kroky. Správné techniky připojení elektrod a ukotvení vlákna k levému vagu, stejně tak jako vytvoření adekvátně napnuté podpory pod a nad sternokleidomastoideálním svalem, jsou základem dlouhodobé úspěšnosti implantátu. Doporučuje se, aby tělo bipolární elektrody bylo svinuto a umístěno do podkožní kapsy stranou od pulsního generátoru. Přiměřené obnažení vagového nervu (>3 cm) usnadní umístění helixů na nerv. Napínání nervu nebo jeho vyschnutí během implantace může vést k dočasnému otoku nervu. Konstrikce nervu nebo nebo jiné jeho poškození může vyústit v dysfunkci hlasivek.

Upozornění: Pro maximalizaci výkonu systému a minimalizaci možného mechanického poškození nervu nebo bipolární elektrody věnujte zvláštní pozornost umístění helixu a vedení bipolární elektrody. Poznámka: Pro obecné umístění pulsního generátoru a bipolární elektrody viz Obrázek 1 na straně 11.

Firma Cyberonics doporučuje, aby byl výstup pulsního generátoru a funkce implantovaného systému vyzkoušeny během implantace. Přestože pro měření můžeme použít osciloskop, firma Cyberonics doporučuje pro rutinní verifikaci systému použít příslušnou verzi programovacího softwaru a programovací hlavici (umístěnou ve sterilní roušce). Jakmile je elektroda umístěna na nervu, impedance styčné plochy mezi elektrodou a nervem je testována připojením bipolární elektrody přímo k pulsnímu generátoru a provedením testu elektrody (Lead Test). Pulsní generátor je balen s oddělenou soustavou rezistoru, která má být použita během nepovinné diagnostiky generátoru před implantací (Předimplantační testování).


Poznámka: Viz "Testování VNS Therapy systému" na straně 26.


3.1. Upozornění: (pouze pro model 103/104) Pokud byl načítáte pulsní generátor, který byl v uplynulých 24 hodinách vystaven nízkým teplotám, projekce životnosti a indikátory stavu mohou uvádět zůstatkovou životnost kratší, než očekávanou. Viz oddíl . “Odstraňování problémů“ v části Technické informace pro model 103/104 tohoto několikasvazkového lékařského manuálu. Upozornění: Tento přehled postupu nenahrazuje kompletní implantační postup.

3.1.1.

Před operací a mimo sterilní pole Načtení přístroje

Pro zajištění správné komunikace přístroje ho načtěte už tehdy, když je stále umístěn ve sterilním balení. [Pro detailní popis viz Programovací software lékařského manuálu nebo kartička (příruční) s návodem k Programovacímu software pro rychlou referenci.]

3.1.2.

Programování údajů o pacientovi

Naprogramujte identifikaci pacienta a datum implantace do pulsního generátoru. [Pro detailní popis viz Programovací software lékařského manuálu nebo kartička (příruční) s návodem k Programovacímu software pro rychlou referenci.]

3.2.

Přehled postupu

Následující přehled sumarizuje doporučené sekvence pro implantaci bipolární elektrody: 1. 2. 3.

Odkryjte levé karotické pouzdro a levý vagový nerv. V hrudi vytvořte kapsu pro pulsní generátor. Vyberte správnou velikost bipolární elektrody.

4.

Pomocí tunelátoru podkožně tunelujte bipolární elektrodu od krku ke kapse s pulsním generátorem v hrudi. 5. Připojte elektrody a fixační vlákno k levému vagovému nervu. 6. Připevněte bipolární elektrodu paralelně s nervem. 7. Vytvořte odlehčovací oblouk a odlehčovací smyčku. 8. Připojte bipolární elektrodu k pulsnímu generátoru. 9. Ověřte, že jsou hroty konektoru plně vsunuty, a utáhněte stavěcí šroubek. 10. Proveďte diagnostiku systému (test elektrody). 11. Umístěte pulsní generátor v hrudní kapse, s tím že svinutá bipolární elektroda bude umístěna vedle pulsního generátoru, ne za ním. 12. Připevněte pulsní generátor k fascii; stehy nešijte přímo kolem nebo na bipolární elektrodu. 13. Proveďte druhou diagnostiku systému (test elektrody). 14. Načtěte pulsní generátor a ověřte, že proud vykazuje 0.0 mA. 15. Navlhčete místo incize bacitracinem nebo jiným roztokem. 16. Uzavřete incize.



3.3.

Příprava na operaci

Operatér by měl zajistit, že pulsní generátor, bipolární elektroda a tunelátor jsou vzájemně kompatibilní. Firma Cyberonics doporučuje, aby pacientovy byly před operací podány antibiotika a aby obě místa incize byly často vlhčeny dostatečným množstvím bacitracinu nebo podobného roztoku před jejich uzavřením. (Tyto incize by měly být uzavřeny technikou kosmetického uzavření, aby jizva byla co nejmenší.) Podle rozhodnutí lékaře by antibiotika měla být podána rovněž po operaci.


Upozornění: Infekce v souvislosti s jakýmkoliv implantovaným přístrojem je obtížné léčit, a mohou vyžadovat explantaci VNS Therapy systému.


4. UMÍSTĚNÍ KAPSY A ELEKTRODY___________ Pulsní generátor je obvykle implantován těsně pod klíční kostí v podkožní kapse v levé horní části hrudníku. Navrhované místo pro umístění bipolární elektrody je oblast levého vagového nervu napůl mezi klíční kostí a bradavkovým výběžkem, s podkožní tunelací bipolární elektrody mezi místem incize na krku a kapsou, vytvořenou v horní části hrudníku (viz Obrázek 1). Doporučuje se, aby pulsní generátor a tělo bipolární elektrody byly umístěny na levé straně těla. Pro podkožní vedení elektrody doporučuje firma Cyberonics použít VNS Therapy tunelátor.

Obrázek 1.

Umístění pulsního generátoru a elektrody

Bipolární elektroda VNS Therapy Pulsní generátor VNS Therapy



5. ZAČÁTEK POSTUPU ___________________ Ačkoliv se chirurgický přístup a techniky implantace bipolární elektrody mohou různit dle preferencí lékaře provádějícího implantaci, poskytujeme vám následující instrukce jako směrnice:

1. Po podání příslušné anestezie pacientovi odkryjte levé karotické pouzdro, které se táhne podél přední hranice sternokleidomastoideálního svalu.

2. Najděte a odkryjte nejméně 3 centimetry (1.18 palců) levého vagového nervu. Doporučené stimulační místo je 3-cm část vagového nervu, asi na polovině cesty mezi klíční kostí a bradavkovým výběžkem, kde se nevyskytují žádné větve (umístěte je pod místo odstupu horních a dolních srdečních větví z vagového nervu — viz Obrázek 2 a Obrázek 3). Nerv většinou leží v zadní dutině mezi karotickou tepnou a vnitřní krční žílou.

Obrázek 2.

Upozornění: Během operace zabraňte vyschnutí vagového nervu, protože dehydratace nervu může způsobit jeho poškození nebo otok.

Umístění elektrody Našívací objímky Vagový nerv Bipolární elektroda Helikální elektrody Fixační vlákno

Odlehčovací oblouk Odlehčovací smyčka Svinutý zbytek elektrody

3. Vytvořte podkožní kapsu v hrudi pod klíční kostí pro pulsní generátor.


Poznámka: Je lepší vytvořit podkožní kapsu podél podpažní linie.


6. IMPLANTACE BIPOLÁRNÍ ELEKTRODY _______ Bipolární elektrodu implantujete pomocí následujících kroků:

1. Pečlivě vyberte správnou velikost bipolární elektrody (2.0 nebo 3.0 mm vnitřního průměru elektrody). Měla by se pohodlně vlézt bez utažení nervu. Elektroda (2.0 mm/.08 in) by měla vyhovovat většině nervů. Upozornění: Bipolární elektroda je dostupná ve dvou velikostech: 2.0 mm a 3.0 mm. Jelikož u pacientů není možné předpovědět, která velikost bipolární elektrody bude potřebná, firma Cyberonics doporučuje, aby na operačním sále byly dostupné obě velikosti elektrody (2.0 a 3.0 mm). Navíc by měly pro případ porušení sterility nebo poškození během chirurgického výkonu dostupné rezervní elektrody. Upozornění: Bipolární elektrodu nevystavujte působení prachu nebo jiných částic, jelikož její silikonové těsnění může přitahovat jemné částice.

Poznámka: Detailní popis tunelovacího postupu tunelátorem Cyberonics najdete v části Návod na použití tunelátoru VNS Therapy.

Upozornění: Bipolární elektrodu před implantací nenamáčejte do slaného nebo jiného roztoku, jelikož by to mohlo způsobit zvětšení izolovaných částí hrotu konektoru a tím způsobit jejich obtížné vsazení do pulsního generátoru. 2. Pomocí tunelátoru Cyberonics VNS Therapy tunelujte konektor bipolární elektrody a tělo bipolární elektrody podkožně z incize na krku do pulsního generátoru v hrudní kapse. Druhá možnost je tunelovat konektor bipolární elektrody a tělo bipolární elektrody podkožně z incize na krku do pulsního generátoru v hrudní kapse po umístění elektrod a fixačního vlákna na nervu, a umístění odlehčovacího oblouku s našívacími objímkami (Viz "Umístění elektrod" na straně 14 anebo "Vytvoření odlehčovacího oblouku na straně 19.) Upozornění: Pro maximalizaci výkonu systému a minimalizaci možného mechanického poškození nervu nebo bipolární elektrody věnujte mimořádnou pozornost vedení bipolární elektrody, její stabilizaci a umístění elektrod. Upozornění: Nikdy neveďte bipolární elektrodu svalem Upozornění: Nikdy nenašívejte bipolární elektrodu nebo tělo bipolární elektrody na svalovou tkáň. pozornění: Vždy používejte našívací objímky. Upozornění: Stehy nikdy nenašívejte přímo na tělo bipolární elektrody. Pokud se tak stane, může to způsobit poškození izolace nebo vadu kabelu, způsobujíce předčasnou nefunkčnost bipolární elektrody.



6.1.

Umístění elektrod

Je velmi důležité, aby lékař (chirurg) implantující VNS Therapy systém byl dobře obeznámen s anatomií vagového nervu, zejména se srdečními větvemi. Elektrody bipolární elektrody nesmějí být umístěny na horních ani dolních cervikálních větvích. Umístěte je pod místo odstupu horních a dolních srdečních větví z vagu. Stimulace kterékoliv z těchto dvou větví během testu elektrody může způsobit bradykardii a/nebo asystolii. Opatrná disekce laterálně na vagu může lékaři napomoci v určení správného umístění elektrody. U většiny, ale ne u všech pacientů je hlavní n. vagus největší ze tří nervů. Obrázek 3 znázorňuje správné anatomické umístění helixů.

Upozornění: připojení elektrod bipolární elektrody (vodiče) nesmí zasahovat horní krční srdeční větev ani dolní krční srdeční větev n. vagus. Elektrody umístěte pod místo, kde se tyto dvě větve oddělují od vagu.

Obrázek 3.

Upozornění: Nadměrná manipulace s vagovým nervem během umisťování bipolární elektrody může vést k závažnému pooperačnímu chrapotu. Ve většině případů se tento stav vyřeší bez dalšího lékařského zákroku během tří až čtyř týdnů, v závislosti na míře namáhání aplikovaného na nerv během chirurgického výkonu. Firma Cyberonics nedoporučuje, aby se stimulační léčba zahájila, dokud není tento stav vyřešen, jelikož by mohla stav dále zhoršit.

Aanatomie n.vagus a umísťování bipolární elektrody

Pharyngeální větev n.vagus

Levý n.vagus

Horní krční srdeční větev n.vagus Horní laryngeální nerv Spojovací větev n.vagus k větvi karotického sinusu glossopharyngeál ního nervu

Dolní krční srdeční větev n.vagus

Umístění elektrody NCP bipolární elektrody (vodiče)

P rav ý la r yn g e á ln í n.rec c u re ns

Levý laryngeální n.reccurens

Hrudní srdeční větev n.vagus



Upozornění: Bipolární elektroda a její elektrody jsou velmi jemné; proto byste se měli vyvarovat jejich přepínání, přiskřípnutí nebo rozmáčknutí při používání pinzety, a nepřepínat je nebo je natahovat při obtáčení okolo nervu, protože by to mohlo poškodit elektrody nebo fixační vlákno. Pokud je nutné nadzvednout nerv, používejte jemné cévní smyčky z pryže.

Helixy elektrody a fixační vlákno jsou obtočeny okolo nervu, nejdříve elektroda, která je umístěna nejdále od bifurkace bipolární elektrody (se zeleným stehem ukotveným v materiálu helixu). Tato elektroda by měla být nejblíže (proximálně) pacientově hlavě. Podle rozhodnutí lékaře mohou být helixy umístěny zakotvením fixačního vlákna jako prvního (distálně k hlavě), dále umístěním elektrody blíže k bifurkaci bipolární elektrody (pomocí bílého stehu), a poté umístěním elektrody nejdále od bifurkace bipolární elektrody (pomocí zeleného stehu). Polarita stimulace se nemění (viz Obrázek 4).

Obrázek 4.

Polarita elektrody proximálně k hlavě

N.vagus

steh

elektroda (zelený steh)

tělo bipolární elektrody

elektroda (bílý steh)

Fixační vlákno (zelený steh)

našívací objímky

odlehčovací oblouk

distálně k hlavě

Další možností je umístění každého helixu pod nerv před tím, než je rozvinut. K oddělení nervu od tkáně během postupu může být užitečné použít silikonový plát. Upozornění: Pokud není postupováno podle návodu na štítku výrobku, tj. pokud se řádně nezachytí elastomer a steh při umisťování helixu na nerv, může se steh z helixu uvolnit.

1. Roztáhněte první helix (pomocí zeleného stehu) následujícím způsobem: a. Pomocí kleští jemně zatáhněte za oba konce helixu a roztáhněte ho pomocí upevněných stehů (viz Obrázek 5).



Obrázek 5.

Spread the Helical

Helix Helical Electrode

steh Suture nerv Nerve

b. Začněte s otevřeným roztaženým helixem přímo nad a paralelně s obnaženým nervem, umístěte helix jeho otočením po směru hodinových ručiček v úhlu 45 stupňů k nervu (viz Obrázek 6).

Obrázek 6.

Otočení helixu

45

Kovová Metalpáska Ribbon

nerv Nerve

c. Umístěte ohyb helixu kde se vodič bipolární elektrody spojuje s helixem (část s kovovou páskou) na nerv (viz Obrázek 7).

Obrázek 7.

Umístění ohybu

nerv Nerve



d. Provlečte distální část stehu helixu pod nervem a zpět tak, aby obtočila nerv (viz Obrázek 8 a Obrázek 9).

Obrázek 8.

První umístění distální části helixu

distálně hlavě Distalkto Head

nerv Nerve

Obrázek 9.

Helical Placement After Distal Portion Encircles the Nerve

distálně hlavě Distalk to Head

nerv

e. Provlečte proximální část stehu helixu pod nervem a zpět tak, aby obtočila nerv (viz Obrázek 10).

Obrázek 10. Umístění proximální části helixu

proximálně k hlavě Proximal to Head

nerv Nerve

2. Opakujte kroky i pro prostřední helix (pomocí bílého stehu) 3. Dále umístěte třetí helix (pomocí zeleného stehu) okolo nervu za použití stejných obecných kroků jako v případě předcházejících 2 helixů.



4. Poté co jste obtočili helixy kolem nervu se ujistěte, že tělo bipolární elektrody je ukončeno helixy ve stejném směru a že dvě těla bipolární elektrody jsou umístěna rovnoběžně jedno s druhým a na nervu. Správné umístění těchto dvou helixů a fixačního vlákna je zobrazeno na Obrázku 11.

Obrázek 11. Umístění elektrod a fixačního vlákna Eletroda Model 302 proximálně k hlavě

Sternokleidomastoidoideální sval Našité objímky

Nejvzádálenější elektroda od přechodu bipolární elektrody [Zelený steh (-)]

P řec ho d b ip o lá r n í e le k tro d y

Incize krku Elektroda [Bílý steh (+)

Odlehčovací oblouk

Fixační vlákno (Zelený steh) vagový nerv

Eletroda Model 303 proximálně k hlavě

P řec ho d b ip o lá r n í e le k tro d y

Našité objímky

Sternokleidomastoidoideální sval Nejvzádálenější elektroda od přechodu bipolární elektrody [Zelený steh (-)]

Incize krku Elektroda [Bílý steh (+) Odlehčovací oblouk

Fixační vlákno (Zelený steh)

vagový nerv


Upozornění: Stehy, které jsou součástí bipolární elektrody (našité v helixech elektod a fixačního vlákna) slouží jako pomůcka v umístění helixu okolo vagového nervu. Tyto stehy by neměly být svázány k sobě nebo kolem nervu, jelikož by to mohlo způsobit poškození nervu. Upozornění: Správné techniky upevnění elektrod a fixačního vlákna k vagovému nervu jsou kritické pro dlouhodobý úspěch implantátu.


6.2. Upozornění: Správné techniky vytvoření odpovídajícího odlehčovacího oblouku pod a nad sternokleidomastoidoideálním svalem jsou kritické pro dlouhodobý úspěch implantátu. Upozornění: Vodič bipolární elektrody se může případně zlomit, pokud není vytvořeno doporučené odlehčení tak, jak je popsáno dole.

Vytvoření odlehčení

Po připevnění dvou elektrod a fixačního vlákna vytvořte v bipolární elektrodě odlehčovací oblouk a odlehčovací smyčku, které zajistí dostatečnou volnost a umožní pohyb krku.

1. Pro vytvoření odlehčovacího oblouku [viz Obrázek 2 na straně 12, Obrázek 12 (pouze pro model 303), a Obrázek 13], proveďte následující:

a. Tělo bipolární elektrody ohněte do 3 -cm (1.18 in) odlehčovacího oblouku s nejméně 1 cm (39 in) bipolární elektrody vedené paralelně s nervem. [Pouze pro bipolární elektrodu Model 303—Věnujte zvláštní pozornost dříve umístěnému fixačnímu vláknu a elektrodám, aby nedošlo k jejich uvolnění. Na fixační vlákno může být vyvinut chirurgickým nástrojem jemný tlak, který přidrží fixační vlákno po dobu, kdy je tvořen odlehčovací oblouk (viz Obrázek 12).] Paralelní část může být umístěna v kapse, vytvořené vedle fixačního vlákna.

Obrázek 12. (Pouze pro Model 303 Bipolární elektrody) Použití chirurgického nástroje (např. pinzety) pro podržení fixačního vlákna během tvorby odlehčovacího oblouku bipolární elektroda

Chirurgické nářadí


vagový nerv odlehčovací oblouk

b. Volně přidělejte 3-cm odlehčovací oblouk k přilehlé fascii pomocí našívacích objímek před vedením bipolární elektrody přes sval. První našívací objímky by měly být umístěny laterálně k fixačnímu vláknu (viz Obrázek 13). Čtyři (nebo více) našívacích objímek je dodáváno v balíčku bipolární elektrody.



Obrázek 13. Použití našívacích objímek v umístění elektrody 302 Lead Proximálně k hlavě

vagový nerv

steh




Upozornění: Stehy, které jsou součástí svinuté části bipolární elektrody mají pomoci v umístění elektrody okolo vagového nervu. Tyto stehy by neměly být navázány jeden k druhému, neboť by to mohlo způsobit poškození nervu (viz Obrázek 13)..


Upozornění: Bipolární elektroda a její elektrody jsou velmi jemné, a měli byste si dávat pozor, abyste nepřepínali nebo nezmáčkli helixy.



Distálně k hlavě

303 Lead Proximálně k hlavě

vagový nerv


steh






Distálně k hlavě



2. Pro vytvoření Odlehčovací smyčky (viz Obrázek 14) proveďte následující nad sternokleidomastoidoideálním svalem: Upozornění: Nechejte dostatečné množství bipolární elektrody na obou stranách klíční kosti, což zabrání poškození bipolární elektrody napětím vzniklým na klíční kosti.

a. V krku zakruťte bipolární elektrodu do tvaru podkožní smyčky.. b. Volně ji připevněte k fascii pomocí našívacích objímek před tím, než povedete bipolární elektrodu přes klíční kost. Tato odlehčovací smyčka by měla být dostatečně veliká na to, aby uvolnila několik palců/ centimetrů volné bipolární elektrody, když je krk protažen do maximální pozice.

Obrázek 14. Odlehčovací smyčka proximálně k hlavě

Upozornění: Umístění stehů přímo na těle bipolární elektrody může způsobit poškození izolace nebo nefunkčnost kabelu a následnou předčasnou nefunkčnost bipolární elektrody.

Sternokleidomastoidoideální sval

Odlehčovací smyčka

Incize krku Směrem ke klíční kosti




7. NAPOJENÍ BIPOLÁRNÍ ELEKTRODY K PULSNÍMU GENERÁTORU _______________________ Pro napojení bipolární elektrody přímo k pulsnímu generátoru:

1. Nahlédněte do zdířek bipolární elektrody pulsního generátoru a ujistěte se, že tam není žádná překážka a že stavěcí šroubky byly dostatečně povytaženy, aby bylo možné úplně zavedení hrotů konektoru. Stavěcí šroubky nevytahujte více, než je potřeba pro vložení bipolární elektrody (viz Obrázek 15).

Obrázek 15. Zdířky a stavěcí šroubky pulsního generátoru Prázdný otvor zdířky

Viditelný stavěcí šroubek (manuálně povytažený)

2. Držte šestihranný šroubovák kolmo k pulsnímu generátoru. Šestihranný šroubovák vložte do středu zátky stavěcího šroubku, aby unikl přebytečný tlak, nahromaděný během vkládání bipolární elektrody. Upozornění: V následujících krocích vždy když otáčíte šestihranným šroubovákem ve směru chodu hodinových ručiček na něj tlačte, dokud necvakne (nezačne přeskakovat) a ujistěte se, že je plně vložen ve stavěcím šroubku. Dále musí být šestihranný šroubovák plně vložen do středu silikon-gumové zdířky stavěcího šroubku a držen kolmo k pulsnímu generátoru, aby se zabránilo odření stavěcího šroubku a/nebo vytlačení zdířky stavěcího šroubku. Upozornění: Když používáte šestihranný šroubovák, držte ho pouze za rukojeť, jak je vidět na Obrázku 16. Nedržte ho během použití za žádnou jinou část, neboť by to mohlo ovlivnit jeho správné fungování.



Obrázek 16.

Upozornění: Abyste zabránili úplnému vyšroubování stavěcích šroubků při jejich uvolňování během operace, použijte maximálně dvě otočení proti směru hodinových ručiček. Upozornění: Ve studiích na zvířatech bylo obrácení polarity bipolární elektrody spojeno se zvýšenou možností bradykardie. Je důležité, aby byly hroty konektoru bipolární elektrody u modelu dvouhrotové bipolární elektrody od firmy Cyberonics správně vloženy (bílá značící páska směrem k + připojení) do dvojité zdířky pulsního generátoru.

Pozice šestihranného

3. Když používáte jednozdíøkový pulsní generátoru a jednohrotovou bipolární elektrodu od firmy Cyberonics, vložte hrot konektoru bipolární elektrody plnì do hlavice pulsního generátoru. Pro umožnìní úniku zpìtného tlaku vytvoøeného vložením hrotu nechejte konec šestihranného šroubováku v otvoru zdíøky stavìcího šroubku konektoru, který vkládáte. Když používáte dvouzdířkový pulsní generátor s dvouhrotovou bipolární elektrodou, vložte hroty konektoru bipolární elektrody plně do zdířek hlavice pulsního generátoru. Pro umožnění úniku zpětného tlaku vytvořeného vložením hrotu nechejte konec šestihranného šroubováku v otvoru zdířky stavěcího šroubku konektoru, který vkládáte. Vložte konektor bipolární elektrody s bílou značící páskou a s natištěným číslem modelu a štítkem se sériovým číslem do zdířky bipolární elektrody označené "+" [viz část Obrázku 17 Dvouzdířkový pulsní generátor]. Zbylý konektor bipolární elektrody je vložen do zbylé zdířky bipolární elektrody.



Obrázek 17. Konektor (y) elektrody před spojením a po spojení Jednozdířkový pulsní generátor našívací otvor –vždy příšijte k fascii po spojení

elektroda Lead

po spojení

před spojením

konec konektoru musí bý viditelný v dutince

ujistěte se, že konec kroužku elektrody je uvnitř zdířky

Dvouzdířkový pulsní generátor našívací otvor příšijtesuture k fascii to fascia Suture Hole–vždy - Always po spojení Fully Inserted

elektroda Lead

před spojením

po spojení

Prior to Insertion

Fully Inserted

ujistěte se, že konektory jsou zcela zasunuty

sériové číslo bílá značka polarity

4. S šestihranným šroubovákem stále zastrčeným v zdířce stavěcího šroubku se ujistěte, že je hrot konektoru zcela zasunut. Hrot konektoru musí být viditelný na zadním konci bloku konektoru stavěcího šroubku. Pokud tomu tak není, vyjměte hrot. Povolení stavěcího šroubku provedete tak, že šestihranný šroubovák vložíte do stavěcího šroubku, a otáčíte s ním proti směru hodinových ručiček, dokud nemůže být hrot konektoru zcela zasunut. Stavěcí



šroubek nevytahujte víc, než je nutné pro vložení bipolární elektrody. Pokud používáte dvouzdířkový pulsní generátor, tento postup opakujte pro každý ze stavěcích šroubků.

5. Poté co jste se ujistili, že hroty konektoru byly zcela zasunuty, utáhněte každý stavěcí šroubek tak, že vložíte šestihranný šroubovák do stavěcího šroubku a otáčíte s ním po směru hodinových ručiček, dokud neuslyšíte cvaknutí. Na šestihranný šroubovák během jeho otáčení vždy tlačte, abyste zajistili že je zcela vložen do stavěcího šroubku. Upozornění: Je důležité dodržovat následující:

Ujistěte se, že zdířka bipolární elektrody je čistá a nejsou v ní žádné překážky.

Opatrně vložte hrot(y) konektoru bipolární elektrody do zdířky bipolární elektrody bez toho, abyste ohnuli konektory bipolární elektrody.

Vizuálně zkontrolujte, že hrot(y) konektoru jsou čisté a zcela zasunuty.

Elektrické spojení s pulsním generátorem není navázáno, dokud nejsou stavěcí šroubky úplně dotažené pomocí šestihranného šroubováku. Pokud dobré spojení není zajištěno, může vyústit do vysokých hodnot (HIGH) impedance během testu elektrody (Lead Test) nebo může vést k nevypočitatelné stimulaci o různé intenzitě, které jsou způsobeny rychlými, nepředvídatelnými změnami impedance elektrody, při kterých bylo pozorováno nepříznivé ovlivnění účinnosti přístroje, což může mít závažné následky pro bezpečnost.

Jemně zatáhněte za botičku konektoru bipolární elektrody (široká část bipolární elektrody), abyste ověřili, že bipolární elektroda je bezpečně přichycena ve zdířkách bipolární elektrody. Netahejte za tělo bipolární elektrody (tenká část) nebo nepoužívejte velkou sílu, protože tím můžete bipolární elektrodu poškodit.



8. TESTOVÁNÍ VNS THERAPY SYSTÉMU ______ Test elektrody (Lead Test), který se provádí jako první, se provádí s bipolární elektrodou připojenou k pulsnímu generátoru. Takže, je-li úspěšný test elektrody (Lead Test) fungují obě složky správně. Ovšem jestliže test elektrody (Lead Test) selže, může být porušena každá z obou složek, nebo může být špatné propojení mezi puslním generátorem a hroty konektoru bipolární elektrody. Existuje-li podezření na porušenou složku, odpojte bipolární elektrodu a proveďte nepovinné testování pulsního generátoru (Pre-Implant Test), za použití rezistoru, který je dodávaný s pulsním generátorem. Upozornění: Během intraoperativního testování elektrody (Lead Test) se vyskytly ojedinělé případy bradykardie a/nebo asystolie. Pokud se během testu elektrody (Lead Test), nebo při zahájení stimulace vyskytne asystolie, závažná bradykardie (srdeční tep <40 bpm), nebo jiná klinicky významná změna v srdečním tepu, lékař by měl být připraven postupovat podle zásad, odpovídajícím Advanced Cardiac Life Support (ACLS).

Poznámka: Programovací hlavice by měla být umístěna ve sterilní roušce nebo podobném přípravku (není poskytován firmou Cyberonics), aby bylo možné vnést programovací hlavici do sterilního pole. Pro více informací viz část Programovací hlavice lékařského manuálu.

Dále se postoperativní bradykardie může objevit u pacientů s určitou skrytou srdeční arytmií. Pokud se u pacienta vyskytla asystolie, závažná bradykardie (srdeční tep <40 bpm), nebo jiná klinicky významná změna v srdečním tepu během testu elektrody (Lead Test) během zahájení implantace přístroje, pacient by měl být umístěn na srdeční monitor po dobu zahájení stimulace. Bezpečnost této terapie nebyla systematicky určována pro pacienty, u nichž se během implantace VNS Therapy systému vyskytla bradykardie nebo asystolie.

8.1.

Test elektrody u Modelu 102/102R (Lead Test)

Test elektrody je prováděn tehdy, když jsou bipolární elektroda a pulsní generátor spojeny. Během intraoperativního test elektrody bude pulsní generátor dodávat stimulaci při 1.0 mA, 500 μsec po dobu asi 14 sekund. Abyste zajistili správné systémové připojení (impedance rozhraní povrchu elektrody-nervu), proveďte následující:

1. Prověřte, že status impedance bipolární elektrody je "OK." 2. Pokud status impedance bipolární elektrody není "OK" viz sekce "Odstraňování problémů" části Technické informace pro pulsní generátor model 102/102R tohoto několikasvazkového lékařského manuálu.

8.2.

Test elektrody u Modelu 103/104

Test elektrody je prováděn tehdy, když jsou bipolární elektroda a pulsní generátor spojeny. Během intraoperativního testu elektrody , kdy je výstupní proud nastaven na 0.0 mA, dodá pulsní generátor jeden krátký impuls při 0.25 mA, 130 μsec a


Poznámka: Pro Postup při testu elektrody Modelu 103/104 viz "Test elektrody Modelu 103/ 104" Poznámka: Pro detaily týkající se impedance bipolární elektrody viz lékařský manuál Programovací software.. Upozornění: Elektrické spojení mezi pulsním generátorem a hroty konektoru bipolární elektrody může být vadné.


potom dodá stimulaci při 1.0 mA, 130 μsec a potom dodá naprogramovaný výstup po dobu trvání času „ON“. Testování elektrody je používáno intraoperativně pro kontrolu spojení mezi bipolární elektrodou, pulsním generátorem a nervem.

Upozornění: Elektrické spojení mezi pulsním generátorem a hroty konektoru bipolární elektrody může být vadné.

Pokud je test elektrody úspěšný (výstupní proud je "OK" a impedance bipolární elektrody je "OK"), potom obě součásti fungují správně.

Pokud test elektrody selže (výstupní proud je nízký ("LOW") nebo je impedance bipolární elektrody vysoká ("HIGH")), potom viz oddíl "Odstraňování problémů" části Technické informace pro pulsní generátor model 103/ 104 tohoto několikasvazkového lékařského manuálu.

8.3.

Testování pulsního generátoru před implantací (Předimplantační testování)

Nepovinné testování elektrody je prováděno tehdy, když je testovací rezistor připevněn k pulsnímu generátoru. Pokud test elektrody selže (impedance bipolární elektrody je vysoká („HIGH“), může být test elektrody použit pro určení, zda problém způsobuje bipolární elektroda, nebo pulsní generátor. Test elektrody je prováděn pomocí testovacího rezistoru, který je součástí sady k pulsnímu generátoru. Tento test ověří, zda pulsní generátor funguje správně, nezávisle na bipolární elektrodě. Pro připojení testovacího rezistoru k pulsnímu generátoru proveďte tyto kroky:

1. Vysuňte hroty konektoru bipolární elektrody ze zdířek bipolární elektrody tím, že vložíte šestihranný šroubovák středem zdířky stavěcího šroubku a uvolníte stavěcí šroubek. Stavěcí šroubek nevysunujte více, než je nutné pro odstranění bipolární elektrody. Pro odstranění bipolární elektrody by vám mělo stačit poloviční otočení stavěcím šroubkem. Poznámka: Kdykoliv je stavěcí šroubek utahován nebo povolován, zaveďte šestihranný šroubovák plně do stavěcího šroubku a tlačte na něj.

2. Vsuňte hroty konektoru rezistoru do zdířek bipolární elektrody. Při vkládání hrotů testovacího rezistoru do zdířek bipolární elektrody buďte opatrní. Pokud ucítíte ohýbání nebo velký odpor, odstraňte testovací rezistor, prohlédněte ho, a v případě potřeby vyčistěte. Bez použití přílišné síly ho znovu zasuňte.

3. Když je rezistor na místě, utahujte stavěcí šroubky dokud nezačne šestihranný šroubovák přeskakovat (viz Obrázek 18). Znovu opakujeme, při otáčení šestihranným šroubovákem na něj vždy tlačte, abyste zajistili, že je kompletně vsunut v stavěcím šroubku.



Obrázek 18. Připojení rezistoru

Jednozdířkový pulsní generátor

zátka stavěc ího šro ubku

rezistor

Dvouzdířkový pulsní generátor

zátk a stavěc ího šro u bk u

rezistor

4. Proveďte testování pulsního generátoru (Předimplantační testování - PreImplant Test).

Pokud je testování pulsního generátoru (Předimplantační testování) úspěšné (impedance bipolární elektrody je "OK"), pulsní generátor funguje správně.

Pokud testování pulsního generátoru selže (impedance bipolární elektrody je vysoká - "HIGH"), odkažte se ")), potom viz oddíl "Odstraňování problémů" části Technické informace pro pulsní generátor tohoto několikasvazkového lékařského manuálu.

Pokud je součástka poškozená, kontaktujte firmu Cyberonics a přístroj vraťte (proveďte dezinfekční postup popsaný v oddíle „Bezpečnostní opatření" části Úvod do VNS Therapy systému tohoto několikasvazkového lékařského manuálu), spolu s vyplněnou kartou pro vrácení výrobku – „Returned Product Form“.


Poznámka: Pro další podrobnosti viz Programovací software tohoto lékařského manuálu.


8.4.


V případě operace v lokální anestézii může být provedené nepovinné fyziologické sledování funkce VNS Therapy systému. V tomto případě monitorujte hlas pacienta ohledně známek chrapotu při postupném zvyšování výstupního proudu pulsního generátoru. Po provedení testu a obdržení úspěšných výsledků nastavte proud znovu na hodnotu 0.0 mA.



9. DOKONČENÍ IMPLANTAČNÍHO POSTUPU _____ Po ukončení testování dokončete implantační postup:

1. Umístěte pulsní generátor do hrudní kapsy, a sviňte zbylou část bipolární elektrody a umístěte ji stranou od pulsního generátoru. Pulsní generátor může být umístěn jakoukoliv stranou ven.

2. Pulsní generátor zajistěte umístěním stehu přes otvor pro steh a připevněte ho k fascii (ne ke svalu). 3. Proveďte druhý test elektrody a ověřte, že status impedance bipolární elektrody zůstává "OK."

4. Načtěte pulsní generátor abyste ověřili, že výstup Normálního režimu a Magnetového režimu je 0.0 mA.

Výstupní proud (mA): 0.0

Magnetový proud (mA): 0.0

Upozornění: Neprogramujte pulsní generátor na ON nebo na léčbu periodickou stimulací po dobu nejméně 14 dnů po první nebo výměnné implantaci. Pokud toto opatření nebude dodrženo, může to způsobit pacientovi diskomfort nebo nežádoucí události. 5. Firma Cyberonics doporučuje navlhčení obou míst incize větším množstvím bacitracinu nebo podobného roztoku před jejich uzavřením.

6. Uzavřete chirurgické incize. Pro minimalizaci jizvy použijte kosmetické techniky šití.

7. Po operaci podejte antibiotika (dle rozhodnutí lékaře). Během prvního týdne může být použit krční límec pro pomoc při zajištění správné stabilizace bipolární elektrody.

9.1.

Identifikace pacienta

Společně s pulsním generátorem jsou dodávány záruka pro implantát (Implant Warranty) a registrační karta (Registration Card), která musí být vyplněna a horní, bílá část vrácena firmě Cyberonics. Tato informace se, podle požadavků vládních úřadů, stane součástí registrů implantátů firmy Cyberonics, a je užívána jako stálý záznam informací o příjemcích implantátů. Navíc by pacient měl dostat Základní sadu pro pacienta (Patient Essentials kit), který obsahuje magnety, manuál pro pacienta a karta s nouzovými informacemi pro pacienta (Patient Emergency Information Card), která obsahuje informace o VNS Therapy systému. Pacienti by měli být poučeni o tom, aby tuto kartu vždy nosili u sebe.


Upozornění: Zbytek elektrody neumisťujte pod pulsní generátor, jelikož by to mohlo vést k narušení izolace a k poruše funkčnosti systému. Upozornění: Tyto stehy jsou důležité pro stabilizaci pulsního generátoru a zabránění manipulace přístroje pacientem, která by mohla poškodit vodiče elektrody Upozornění: Neumísťujte stehy přímo kolem těla bipolární elektrody; toto by mohlo vést k narušení izolace a k poruše funkčnosti systému, a možnému poškození bipolární elektrody.

Postup při revizi / Výměně / Vyjmutí VNS Therapy™ systém Pro profesionální zdravotníky

Prosinec 2006 Verze pro celý svět Upozornění: Federální zákon Spojených států amerických zakazuje prodej tohoto zařízení lékařem nebo na jeho objednávku.

0344 2006



26-0006-4000/7 ? Copyright 2006, 2007 Cyberonics, Inc., Houston, Texas Všechna práva vyhrazena. Cyberonics® a NCP® jsou registrované obchodní značky společnosti Cyberonics, Inc. “VNS,” “VNS Therapy,” “Demipulse,” “Demipulse Duo,” a “Perennia” jsou obchodní značky společnosti Cyberonics, Inc. Systém pulsního generátoru VNS Therapy™ (včetně jeho komponent) a použití tohoto systému pro léčbu epilepsie a/nebo deprese je chráněno jedním nebo více patenty ve Spojených státech amerických číslo 4,867,164, 4,979,511, 5,154,172, 5,179,950, 5,186,170, 5,222,494, 5,235,980, a 5,299,569, stejně tak jako odpovídajícími mezinárodními patenty. Další patenty jsou ve schvalovacím řízení.


Postup při revizi / Výměně / Vyjmutí

Obsah 1.

ÚVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2.

KOMPONENTY VNS THERAPY A CHIRURGICKÉ MATERIÁLY . . . . . . . . . . . . 6 2.1. 2.2. 2.3.

3.

REVIZE VNS THERAPY SYSTÉMU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 3.1.

3.2.

4.

Výměna dvouzdířkového pulsního generátoru . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Výměna jednozdířkového pulsního generátoru . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Další nezbytné komponenty VNS Therapy a chirurgické materiály . 6 Postup – výměna pulsního generátoru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 3.1.1. Předoperační kroky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 3.1.2. Intraoperativní kroky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Postup – výměna bipolární elektrody VNS Therapy . . . . . . . . . . . . . 8 3.2.1. Předoperační kroky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 3.2.2. Intraoperativní kroky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 3.2.3. Diagnostika generátoru (Předimplantační testování) . . . . . . 9 3.2.4. Odstranění současných helixů a bipolární elektrody . . . . . . 11 3.2.5. Dokončení postupu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

ODSTRANĚNÍ VNS THERAPY SYSTÉMU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Obrázky OBRÁZEK 1 PŘIPOJENÍ REZISTORU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 OBRÁZEK 2 PŘÍČNĚ PŘERUŠENÁ BIPOLÁRNÍ ELEKTRODA . . . . . . . . . . . . . . . . 11





1. ÚVOD ____________________________ Poznámka: Firma Cyberonics vyžaduje vrácení každého explantovaného nebo otevřeného a nepoužitého komponentu(ů) VNS Therapy systému firmě Cyberonics. Sada pro vrácení výrobku (Return Product Kit) je k dostání na telefonním čísle Technické podpory 866882-8804 (pro Spojené státy a Kanadu) nebo 281-228-7330 (pro zbytek světa).

Revize, výměna nebo vyjmutí VNS Therapy™ systému nebo jakéhokoliv komponentu tohoto systému může být provedena z několika důvodů:

Výměna pulsního generátru může být vyžadována z důvodu přiblížení pulsního generátoru konci jeho životnosti nebo v případě, že konce životnosti již bylo dosaženo a pulsní generátor nemůže komunikovat nebo provádět léčbu. Revize/výměna bipolární elektrody může být nezbytná v případě podezření na rozbití nebo poškození bipolární elektrody na základě diagnostického testování nebo vyšetření rentgenem. Odstranění celého VNS Therapy systému může být vyžadováno v případech infekce nebo z důvodu určitých lékařských postupů kontraindikovaných na štítku (viz část Úvod do VNS Therapy systému tohoto několikasvazkového lékařského manuálu).

Následující pokyny považujte za obecné směrnice. Pokud máte jakékoliv dotazy týkající se postupů, potom kontaktujte Technickou podporu na telefonních číslech 866-882-8804 (pro Spojené státy a Kanadu) nebo 281228-7330 (pro zbytek světa).



2. KOMPONENTY VNS THERAPY A CHIRURGICKÉ MATERIÁLY _____________ Následující materiály by měly být k dispozici před provedením revize jakýchkoliv komponent VNS Therapy systému.

2.1.

Výměna dvouzdířkového pulsního generátoru

Primární a záložní dvouzdířkový pulsní generátor

Dva záložní jednozdířkové pulsní generátory

2.2.

Výměna jednokonektorového pulsního generátoru

Primární a záložní jednokonektorový pulsní generátor

2.3.

Další nezbytné komponenty VNS Therapy a chirurgické materiály

Primární a záložní jednohrotové bipolární elektrody

VNS Tunelátor

Sada příslušenství VNS

VNS Programovací systém

Programovací hlavice ve sterilní roušce nebo podobné ochraně (není poskytováno firmou Cyberonics) Jemné cévní smyčky nebo silikonové vlákno (není poskytováno firmou Cyberonics)


Poznámka: Revizní operace včetně dvouhrotové bipolární elektrody vyžadují dostupnost nové jednohrotové bipolární elektrody a také jednozdířkového a dvouzdířkového pulsního generátoru.


3. REVIZE VNS THERAPY SYSTÉMU ________ Tak jako pro všechny revizní operace by pacient měl před operací souhlasit s voperováním nového pulsního generátoru a nové bipolární elektrody pro případ, že při revizní operaci dojde k poškození kteréhokoliv z nich.

3.1. 3.1.1. Poznámka: Pro detailní informace o Testu elektrody viz oddíl “Testování VNS Therapy systému” v části Implantační postup tohoto několikasvazkového lékařského manuálu.

Postup – Výměna pulsního generátoru Předoperační kroky

1. Použijte VNS Therapy programovací systém pro načtení současného pulsního generátoru a provedení diagnostiky systému (Testu elektrody) před tím, než bude pacient převezen na operační sál (OS). 2. Firma Cyberonics doporučuje, aby si operatér prohlédl rentgenový snímek pulsního generátoru pro určení vedení bipolární elektrody. Napomůže to zabránit nežádoucímu poškození bipolární elektrody během řezání při odstraňování pulsního generátoru. 3. Pokud výsledky Testu elektrody (System Diagnostics) indikují vysoké hodnoty (“HIGH”) impedance elektrody nebo rentgenový snímek ukáže závažné porušení bipolární elektrody [zlomená bipolární elektroda nebo oddělené hroty], přejděte k části “Postup– Výměna bipolární elektrody VNS Therapy” na straně 8. 4. Pokud výsledky Testu elektrody indikují impedance bipolární elektrody “OK”, použijte Programovací systém mimo sterilní oblast operační sálu (OS) pro načtení náhradního pulsního generátoru. To zajistí bezchybnou komunikaci. 5. Naprogramujte datum implantace a identifikační údaje pacienta do nového pulsního generátoru.

3.1.2.

Intraoperativní kroky

1. Vyjměte současný pulsní generátor z kapsy s konektory bipolární elektrody stále zapojenými. 2. Otevřete obal nového pulsního generátoru. Použijte šestihranný šroubovák pro odpojení současného pulsního generátoru od implantované bipolární elektrody. Odstraňte hroty konektoru ze zdířek bipolární elektrody prostrčením šestihranného šroubováku středem stavěcích šroubků a povolením stavěcích šroubků. Stavěcí šroubky neutahujte více, než je potřeba pro odstranění bipolární elektrody. Pro její odstranění by nemělo být potřeba více než poloviční otočení stavěcím šroubkem.



3. Připojte náhradní pulsní generátor k bipolární elektrodě dle kroků uvedených v oddíle „Připojení bipolární elektrody k pulsnímu generátoru” v části Implantační postup tohoto několikasvazkového lékařského manuálu a dokončete zbývající část implantačního postupu.

3.2.

3.2.1.

Postup – Výměna bipolární elektrody VNS Therapy Předoperační kroky

1. Použijte VNS Therapy programovací systém pro načtení současného pulsního generátoru a provedení diagnostiky systému (Testu elektrody) před tím, než bude pacient převezen na operační sál (OS). 2. Firma Cyberonics doporučuje, aby si operatér prohlédl rentgenový snímek pro potvrzení, pokud možno, porušení bipolární elektrody [zlomená bipolární elektroda nebo oddělené hroty]. 3. Pokud výsledky Testu elektrody indikují impedanci bipolární elektrody “OK”, a na rentgenovém snímku není zřetelné žádné závažné porušení bipolární elektrody, potom implantovaná bipolární elektroda funguje správně. Znovu zvažte pokračování s operací, nebo, pokud je výměna pulsního generátoru přesto požadována, postupujte dále k “Postup - Výměna pulsního generátoru” na straně 7 . 4. Pokud výsledky Testu elektrody indikují vysoké („HIGH“ hodnoty impedance bipolární elektrody) nebo je zaznamenáno závažné porušení bipolární elektrody, použijte Programovací systém mimo sterilní oblast operační sálu (OS) pro načtení všech případných náhradních pulsních generátorů. To zajistí bezchybnou komunikaci. 5. Pokud je na rentgenovém snímku zaznamenáno závažné porušení bipolární elektrody, přistupte k odstranění bipolární elektrody VNS Therapy (viz )

3.2.2.

Intraoperativní kroky

1. Vyjměte současný pulsní generátor z kapsy s konektory bipolární elektrody stále zapojenými. 2. Otevřete sadu příslušenství VNS (VNS Accessory Kit) a vyjměte šestihranný šroubovák a testovací rezistor. 3. Odstraňte hroty konektoru ze zdířek bipolární elektrody prostrčením šestihranného šroubováku středem stavěcích šroubků a povolením stavěcích šroubků. Stavěcí šroubky neutahujte více, než je potřeba pro odstranění bipolární elektrody. Pro její odstranění by nemělo být potřeba více než poloviční otočení stavěcím šroubkem. 4. Pokud zpozorujete jakýkoliv cizí materiál (např. krev) ve zdířkách pulsního generátoru, vypláchněte je solným roztokem a cizí materiál tím odstraňte. Vysušte přebytečnou tekutinu ze zdířek. Do zdířek nevsunujte žádné jiné předměty (kromě hrotů konektoru). K vyčištění


Poznámka: Před umístěním nového pulsního generátoru konzultujte určení jeho parametrů nastavení s předepisujícím lékařem.


Poznámka: Pro správnou techniku vsunutí bipolární elektrody viz “Připojení bipolární elektrody k pulsnímu generátoru” v části Implantační postup tohoto několikasvazkového lékařského manuálu.

Poznámka: Předepisující lékař po operaci naprogramuje parametry stimulace na základě tolerance pacienta vůči stimulaci.

hrotů konektoru bipolární elektrody použijte solný roztok, a poté je dosucha vytřete. 5. Znovu vložte hroty konektorů současné bipolární elektrody do současného pulsního generátoru za pomoci správné techniky vsunutí bipolární elektrody. Upozornění: Vizuálně prohlédněte hroty konektoru a ujistěte se, že jsou čisté a kompletně vložené.

6. Přineste VNS Therapy programovací systém do sterilního pole s programovací hlavicí zakrytou sterilní rouškou (nebo podobným způsobem) a proveďte načtení a následně Test elektrody. 7. Uložte výsledky Testu elektrody. Pokud výsledky impedance bipolární elektrody indikují “OK”, předchozí vysoká („HIGH“) impedance bipolární elektrody byla odstraněna a zdá se, že systém funguje správně. Zvažte výměnu pulsního generátoru. Pokud je výměna pulsního generátoru žádoucí, otevřete nové balení kompatibilního pulsního generátoru. Připojte náhradní pulsní generátor k bipolární elektrodě za dodržení kroků uvedených v oddíle “Připojení bipolární elektrody k pulsnímu generátoru” v části Implantační postup tohoto několikasvazkového lékařského manuálu. Poté navažte na implantační postup z tohoto bodu. Pokud výsledky testu elektrody nadále hlásí vysoké (“HIGH”) hodnoty impedance bipolární elektrody, proveďte Diagnostiku generátoru (Preimplantační test) pomocí testovacího rezistoru ze Sady příslušenství (Accessory Kit) pro potvrzení, zda pulsní generátor správně funguje, nezávisle na bipolární elektrodě.

3.2.3.

Pro provedení Diagnostiky generátoru sledujte kroky uvedené v , viz níže

Diagnostika generátoru (Předimplantační testování)

1. Vložte hroty konektoru rezistoru do zdířek bipolární elektrody. Při vkládání hrotů testovacího rezistoru do zdířek bipolární elektrody buďte opatrní. Pokud cítíte ohýbání nebo velký odpor, odstraňte testovací rezistor, zkontrolujte ho, a pokud je třeba i očistěte. Bez použití přílišné síly znovu vložte testovací rezistor. 2. Když je rezistor na svém místě, utahujte stavěcí šroubky až do doby, než začne šestihranný šroubovák přeskakovat (viz ). Znovu opakujeme: vždy když otáčíte šestihranným šroubovákem, tak na něj tlačte, aby byl vnořen dostatečně hluboko ve stavěcím šroubku.



Obrázek 1.

Připojení rezistoru Jednozdířkový pulsní generátor

zátka stavěcího šroubku

rezistor


zátka stavěcího šroubku

rezistor

3. Proveďte diagnostiku generátoru (Předimplantační testování). Pokud výsledky diagnostiky generátoru indikují vysokou („HIGH“) hodnotu impedance bipolární elektrody, volejte Klinickou technickou podporu firmy Cyberonics na telefonním čísle 866-882-8804 (pro Spojené státy a Kanadu) nebo 281-2287330 (pro zbytek světa).

Pokud výsledky diagnostiky generátoru indikují hodnotu impedance bipolární elektrody “OK”, pak by měla implantovaná bipolární elektroda být vyměněna a výměna generátoru posouzena.


Poznámka: Pro více detailů viz VNS Therapy Programovací software tohoto lékařského manuálu.


Upozornění: Výměna nebo odstranění bipolární elektrody je lékařské rozhodnutí, který musí být pečlivě zváženo oproti známým i neznámým rizikům operace. V současné chvíli neexistují žádná známá dlouhodobá rizika, spojená s zanecháním implantované bipolární elektrody, kromě těch, která jsou zmíněna v tomto několikasvazkovém lékařském manuálu.

3.2.4.

Odstranění současných helixů a bipolární elektrody

1. Otevřete krční incizi a najděte styčnou plochu vagového nervu / helixů. 2. Posuďte stupeň fibrotického opouzdření a rozhodněte, jestli může být celá bipolární elektroda bezpečně vyjmuta. Pokud může být odstranění současných helixů provedeno, nové helixy mohou být umístěny na stejné místo.

Pokud kompletní odstranění helixů z nervu není možné, příčně přerušte bipolární elektrodu tak, abyste nezanechali více než 4 cm.

Obrázek 2.

Příčně přerušená bipolární elektroda

4-cm 4Lead wire Zanechány cm vodiče remaining* bipolární elektrody*

* Nezakresleno v měřítku.

3. Náhradní helixy mohou být umístěny nad nebo pod současné helixy, pokud musí zůstat na místě.

3.2.5.

Poznámka: Předepisující lékař po operaci naprogramuje parametry stimulace po uplynutí doporučené doby 2 týdnů důležitých pro zahojení nervu.

Dokončení postupu

1. Pokračujte s postupem dle kroků uvedených v oddíle “Implantace bipolární elektrody” v části Implantační postup tohoto několikasvazkového lékařského manuálu, se zvláštní pozorností zaměřenou na všechna upozornění a varování týkající se srdeční větve. 2. Po diagnostickém testování naprogramujte do pulsního generátoru kód pacienta a datum implantace tak, jak je popsáno v oddíle “Naprogramujte údaje o pacientovi” v části Implantační postup tohoto několikasvazkového lékařského manuálu. 3. Proveďte konečné načtení abyste se ujistili, že výstupní proud a proud magnetu jsou naprogramovány na 0.0 mA.



4. ODSTRANĚNÍ VNS THERAPY SYSTÉMU ___ Pokud je odstranění z lékařského hlediska nezbytné, firma Cyberonics doporučuje odstranění co největší části VNS Therapy systému, jak jen to je v mezích bezpečnosti možné:

Posuďte stupeň fibrotických srůstů v a okolo helixů.

Pokud je to možné, odstraňte celý systém.

Pokud fibrotické opouzdření brání bezpečnému odstranění celého systému, přerušte kabel bipolární elektrody tak, aby nezbylo více než 4 cm elektrody (viz ). Samotné odstranění pulsního generátoru neovlivňuje rizika spojená s určitými postupy zobrazování magnetickou rezonancí (MRI). Použití diatermie je kontraindikováno pro pacienty s jakoukoliv mírou částí VNS Therapy systému ponechaných v těle.

Poznámka: Pro další podrobnosti viz část Vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) při VNS Therapy systémem tohoto několikasvazkového lékařského manuálu. Poznámka: Pro detailní informace týkající se použití diatermie při VNS viz Úvod do VNS Therapy systému..


Vyšetření magnetickou rezonancí při systému VNS Therapy™ Pro profesionální zdravotníky

Listopad 2006 Verze pro státy mimo Spojené státy americké Upozornění: Federální zákon Spojených států amerických zakazuje prodej tohoto zařízení lékařem nebo na jeho objednávku.

0344 2006



26-0006-6900/5 © Copyright 2006, 2007, 2008 Cyberonics, Inc., Houston, Texas všechna práva vyhrazena. Cyberonics® a NCP® jsou registrované obchodní značky společnosti Cyberonics, Inc. “VNS,” “VNS Therapy,” “Demipulse,” “Demipulse Duo,” a “Perennia” jsou obchodní značky společnosti Cyberonics, Inc. Systém pulsního generátoru VNS Therapy™ (včetně jeho komponent) a použití tohoto systému pro léčbu epilepsie a/nebo deprese je chráněno jedním nebo více patenty ve Spojených státech amerických číslo 4,867,164, 4,979,511, 5,154,172, 5,179,950, 5,186,170, 5,222,494, 5,235,980, a 5,299,569, stejně tak jako odpovídajícími mezinárodními patenty. Další patenty jsou ve schvalovacím řízení..


MRI with the VNS Therapy™ System

Obsah 1.

ÚVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.1.

2.

PŘÍPADNÁ RIZIKA VYŠETŘENÍ MAGNETICKOU REZONANCÍ PŘI VNS . . . . . . 6 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7.

3.

Částečně explantované VNS Therapy systémy . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Zlomené bipolární elektrody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

POKYNY PRO VYŠETŘOVÁNÍ MAGNETICKOU REZONANCÍ (MRI) . . . . . . . . 10 4.1. 4.2.

4.3. 5.

Tepelné účinky spojené s vyšetřováním pomocí magnetické rezonance (MRI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Reset (vynulování) přístroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Aktivace magnetového režimu VNS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Pokřivení a artefakty obrazu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Interakce magnetického pole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Nefunkčnost nebo poškození přístroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Magnet VNS Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

ZVLÁŠTNÍ PŘÍPADY A ZŘETELE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 3.1. 3.2.

4.

Přístroj magnetické rezonance (MR) s podmíněnou bezpečností . . 5

Příprava před vyšetřením magnetickou rezonancí (MRI) . . . . . . . . 10 Výběr vhodného protokolu vyšetření magnetickou rezonancí (MRI)11 4.2.1. Scénáře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 4.2.2. Hodnoty Specifické míry absorpce (SAR) . . . . . . . . . . . . . . 11 Vyšetření po provedeném vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) 14

BEZPEČNOSTNÍ TESTY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15



Tabulky Tabulka 1 Scénáře vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) . . . . . . . . . . . . . . 12

Obrázky Obrázek 1 Pozice pacienta v systému magnetické rezonance (MR) pro různé scénáře snímání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13



1. Úvod ____________________________ 1.1.

Přístroj magnetické rezonance (MR) s podmíněnou bezpečností

VNS Therapy™ systém je přístroj magnetické rezonance Poznámka: Pro definici termínů VNS a vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) viz část Slovníček tohoto několikasvazkového lékařského manuálu.

Upozornění: Bipolární elektroda VNS Therapy systému může indukovat silná radiofrekvenční (RF) energetická pole, jako například ta, používaná během vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) a může způsobit přehřátí a případně zranění, pokud je používaná jinak, než podle níže uvedeného návodu k použití.. Poznámka: Pro více podrobností viz .

s podmíněnou bezpečností ,u kterého se neprokázala žádná známá rizika ve specifickém prostředí magnetické rezonance za specifických podmínek pro použití. Pro zobrazení detailních výsledků testů firmy Cyberonics viz . Podmínky, které definují specifické prostředí magnetické rezonance (MR) zahrnují:

Používaná přenosová radiofrekvenční (RF) cívka

Pozice pacienta v systému magnetické rezonance

Síla pole statického magnetického pole

Prostorový gradient statického magnetického pole

V čase se měnící magnetická pole (dB/dt)

Radiofrekvenční (RF) pole

Specifická míra absorpce (SAR)

Před vyšetřením magnetickou rezonancí jsou také nutná specifická nastavení VNS Therapy systému.



2. PŘÍPADNÁ RIZIKA ZOBRAZOVÁNÍ MAGNETICKOU REZONANCÍ PŘI VNS Z důvodů variability klinického systému magnetické rezonance nemůže být bezpečnost pacientů nebo fungování přístrojů vystavených různým systémům magnetické rezonance jednoznačně zajištěna. Potenciální rizika vyšetřování pacientů s implantovaným VNS Therapy systémem pomocí magnetické rezonance zahrnují:

Tepelné účinky v okolí VNS Therapy systému, obzvláště stimulace elektrod radiofrekvenční (RF) energií Neúmyslný reset (vynulování) přístroje, který vymaže historické informace uložené v přístroji (případně včetně sériového čísla přístroje) Neúmyslná aktivace magnetového režimu (např. krátká aplikace a odstranění magnetu, které zahájí stimulaci) pomocí magnetických polí

Pokřivení obrazu a artefakty

Interakce magnetického pole

Nefunkčnost nebo poškození přístroje

Poznámka: Pro kompletní indikace, kontraindikace, upozornění a bezpečnostní opatření ohledně VNS viz část Úvod do VNS Therapy systému tohoto několikasvazkového lékařského manuálu.

Rizika plynoucí z magnetů VNS Therapy (neimplantovaných) v blízkosti vyšetřovací místnosti pomocí magnetické rezonance

2.1.

Tepelné účinky spojené s vyšetřováním pomocí magnetické rezonance (MRI)

Potenciální riziko: Jedním z rizik je poškození tkáně plynoucí z možnosti případného zvýšení teploty elektrod na konci životnosti bipolární elektrody. Hlavním problémem je poškození vagového nervu a/nebo okolních struktur v karotickém pouzdře díky umístění stimulačních elektrod VNS Therapy systému. Shrnutí výsledků testování: Testy prováděné in vitro prokázaly klinicky významné zahřání stimulačních elektrod VNS Therapy systému až na nárůst o 30° C a více během vyšetřování magnetickou rezonancí snímající hlavu a/nebo tělo, kdy byla k aplikaci radiofrekvenční (RF) energie použita transmisní radiofrekvenční (RF) hlavní cívka. Přípustné úrovně zahřátí, konsistentně nižší než zvýšení o 2°C, byly prokázány během testů in vitro pro specifické druhy podmínek vyšetřování magnetickou rezonancí (MRI) (viz ). Pozorovaný stupeň zahřátí spojeného s vyšetřováním pomocí magnetické rezonance (MRI) je primárně ovlivněn umístěním pacienta v systému magnetické rezonance (MR) a konfigurací a délkou vodiče bipolární elektrody.


Upozornění: Pokud je vyžadováno vyšetření pomocí magnetické rezonance (MRI) za použití transmisní radiofrekvenční (RF) hlavní cívky, může být zapotřebí chirurgické odstranění VNS Therapy systému.


Doporučení Vyšetření magnetickou rezonancí při systému VNS Therapy jsou založeny na testech doporučených implantačních konfigurací standardní 43-cm bipolární elektrody VNS při fantomech odpovídajících dospělému člověku.1

2.2.

Reset (vynulování) přístroje

Potenciální riziko: Neexistují žádná bezpečnostní rizika pro pacienta plynoucí z resetu (vynulování) přístroje. Některé informace (včetně sériového čísla, data implantace, parametry stimulace a provozní čas přístroje) mohou být během resetu (vynulování) pulsního generátoru VNS Therapy systému ztracena. Většina vymazaných dat může být znovu naprogramována, kromě provozního času přístroje, které být znovu naprogramováno nemůže. Poznámka: Pro více podrobností ohledně správného postupu, který zajistí, že data nebudou během resetu (vynulování) přístroje ztracena, viz .

Shrnutí výsledků testování: Silné gradienty magnetického pole a radiofrekvenční (RF) energie, podobné té, která je používána pro reset (vynulování) pulsního generátoru, je přítomno v prostředí magnetické rezonance (MR). Reset (vynulování) pulsního generátoru nebyl během in vitro testování pozorován. Několik případů resetu (vynulování) pulsního generátoru bylo hlášeno pacienty s VNS ve spojení s postupy používané při vyšetřování magnetickou rezonancí (MRI). Z klinického hlediska není nic, čím by se dalo zabránit této vzácné příhodě. V případě resetu (vynulování) přístroje a ztráty dat použijte Programovací systém VNS pro přeprogramování sériového čísla přístroje, data implantace a parametrů stimulace na hodnoty, které měly před vyšetřením pomocí magnetické rezonance (MRI).

2.3.

Aktivace magnetového režimu VNS

Potenciální riziko: Pokud výstup magnetového režimu nebyl naprogramován na 0 mA, magnetový režim VNS Therapy systému může být aktivován uvnitř nebo v blízkosti magnetů používaných při vyšetření metodou magnetické rezonance, což může vyústit do nežádoucí stimulace. Shrnutí výsledků testování: Aktivace magnetového režimu se často vyskytuje v blízkosti systémů magnetické rezonance (MR). Z tohoto důvodu by měl být výstupní proud Normálního a Magnetového režimu VNS Therapy systému naprogramován na 0 mA před vstupem pacienta do místnosti se systémem magnetické rezonance(MR).

1

Fantom—Ekvivalent ve tvaru pacienta naplněný gelovým solným roztokem, používaný pro in vitro testování zahřátí spojené s vyšetřováním magnetickou rezonancí.



2.4.

Pokřivení a artefakty obrazu

Potenciální riziko: Pulsní generátor VNS Therapy systému a bipolární elektroda mohou vytvořit artefakty a pokřivení obrazu magnetické rezonance (MR), což může narušit optimální diagnostické použití vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) v blízkosti umístění VNS Therapy systému. Shrnutí výsledků testování: Testování používající různé systémy magnetické rezonance (MR) a fantomy odpovídající dospělému člověku ukazují, že se v blízkosti pulsního generátoru VNS Therapy systému a bipolární elektrody může vyskytnout závažné pokřivení obrazu a artefakty. Rozsah pokřivení se liší v závislosti na použitém systému magnetické rezonance (MR), druhu použitého vyšetření a parametry sekvence impulsu. Ve většině případů dosahují artefakty a pokřivení obrazu v okolí bipolární elektrody méně než 1 cm, a artefakty a pokřivení obrazu v okolí pulsního generátoru dosahují méně než 10 cm.

2.5.

Interakce magnetického pole

Potenciální riziko: U VNS Therapy systému může dojít k interakcím magnetického pole spojeným se statickým magnetickým polem systému magnetické rezonance (MR) díky malému množství feromagnetických materiálů obsažených v pulsním generátoru. To může způsobit mírné posunutí nebo pohyb pulsního generátoru uvnitř implantační kapsy a/nebo může způsobit mechanický stres tkáním a/nebo bipolární elektrodě. Ustoupené tkáně (jako například nedávno sešívané tkáně) mohou být náchylné k dalšímu poranění těmito pohyby. Pacienti mohou v místě pulsního generátoru pocítit tahání. Shrnutí výsledků testování: Bipolární elektroda VNS Therapy systému přímo nepociťuje žádné interakce magnetického pole, jelikož je vyrobena z nemagnetických materiálů. Může však být „tažena“ pulsním generátorem. Testování v krátkodobě působících systémech magnetické rezonance (MR) se statickým magnetickým polem mezi 1.5 a 3 Tesla (T) vykázaly interakce magnetického pole pulsního generátoru VNS Therapy systému menší, než je síla zemské přitažlivosti.


Poznámka: Pacienti, u kterých uběhl dostatečný čas na zahojení jejich implantátu, by neměli mít žádné problémy plynoucí z interakcí magnetického pole. Upozornění: Nižší síla statického magnetického pole neznamená vyšší míru bezpečnosti. Jelikož primární riziko pro pacienty s vyšetřováním magnetickou rezonancí (MRI) plyne ze zahřátí, spojeného s vyšetření magnetickou rezonancí (MRI), nižší síla statického magnetického pole a transmisní frekvence může představovat vyšší míru rizika.


2.6. Upozornění: Ukázalo se, že stimulace způsobuje nežádoucí příhody, které jsou uvedeny v části „Nežádoucí účinky” v indikačně-specifické části tohoto lékařského manuálu.

Nefunkčnost nebo poškození přístroje

Potenciální riziko: Nefunkčnost nebo poškození přístroje může způsobit bolestivou stimulaci nebo přímou stimulaci proudem. Oba tyto případy mohou způsobit poškození nervu a další problémy s tím spojené. Pacienti by měli být instruováni, aby opustili místnost se systémem magnetické rezonance (MR) a použít svůj magnet VNS Therapy k zastavení stimulace, pokud mají podezření na nefunkčnost, a poté ihned kontaktovat jejich lékaře pro další vyšetření. Pokud dojde k nefunkčnosti, může být vyžadován rychlý chirurgický zákrok. Shrnutí výsledků testování: Testování v různých systémech magnetické rezonance (MR) neprokázalo žádné poškození, nebo nefunkčnost jakéhokoliv VNS Therapy systému.

2.7.

Magnet VNS Therapy

Potenciální riziko: Magnet VNS Therapy může být omylem vnesen do místnosti se systémem magnetické rezonance (MR), kde by mohl způsobit poškození nebo zranění, pokud se z něho stane projektil. Okolnosti: Mnozí pacienti s VNS nebo opatrovníci nosí magnety, aby je mohli použít pro aktivaci nebo inhibici VNS Therapy systému. Malý magnet, který je možno umístit jako pásek hodinek nebo připevnit na opasek, je součástí sady, která je přidělena všem pacientům s VNS.



3. ZVLÁŠTNÍ PŘÍPADY A ZŘETELE __________ 3.1.

Částečně explantované VNS Therapy systémy

Primární riziko vyšetřování magnetickou rezonancí (MRI) pro pacienty s VNS je spojeno se zahříváním bipolární elektrody v důsledku vyšetření magnetickou rezonancí (MRI). In vitro testy prokázaly, že intaktní bipolární elektroda bez implantovaného pulsního generátoru představuje naprosto stejná rizika jako kompletní systém VNS Therapy. Dále částečné segmenty bipolární elektrody různých délek nebyly plně charakterizovány. V každém případě by se mělo zabránit prohlížení za použití radiofrekvenční (RF) hlavní cívky.

3.2.

Zlomené bipolární elektrody Upozornění: Vyšetření za použití magnetické rezonance (MRI) by nemělo být prováděno u těch pacientů s VNS Therapy systémem, kteří mají zlomenou bipolární elektrodu. Zlomená bipolární elektroda by měla být odstraněna nebo vyměněna ještě před vyšetřením magnetickou rezonancí (MRI). Podezření na zlomenou bipolární elektrodu by mělo být potvrzeno provedením vhodných diagnostických postupů a konzultací s firmou Cyberonics. Zlomený vodič bipolární elektrody znamená zvýšené riziko tepelného zranění pacientů během vyšetření magnetickou rezonancí (MRI). Bod kde je bipolární elektroda zlomená se může zahřát na teploty, které mohou způsobit zranění tkáně. Ve vzácných případech se může vodič bipolární elektrody zlomit na délce odpovídající umístění elektrod, a tudíž může způsobit tepelné zranění vagového nervu.


Poznámka: Pro návod jak diagnostikovat stav případné zlomené bipolární elektrody viz


4. POKYNY PRO VYŠETŘOVÁNÍ MAGNETICKOU REZONANCÍ (MRI) Bezpečnostní testy, které jsou podkladem pro následující pokyny, používaly fantom odpovídající dospělému člověku1. Bezpečnost nebyla zatím určena pro vyšetření magnetickou rezonancí následujících:

Vyšetření malých osob

Vyšetření končetin

4.1.

Příprava před vyšetřením magnetickou rezonancí (MRI)

Upozornění: Všichni pacienti s VNS musí mít svůj VNS Therapy systém připravený před vyšetřením magnetickou rezonancí.

Jelikož bude zapotřebí provést diagnostiku a změnit funkční parametry, odpovídající zdravotnický pracovník s přístupem k programovacímu systému VNS Therapy musí připravit přístroj VNS před tím, než pacient vejde do místnosti se systémem magnetické rezonance (MR).

Upozornění: Přínos vyšetření pomocí magnetické rezonance by měl být pečlivě zvážen oproti rizikům plynoucím z provedení vyšetření se zlomeným vodičem bipolární elektrody.

1. Proveďte test elektrody, abyste se přesvědčili o správné funkčnosti přístroje.

Jak připravit přístroj VNS:

Výsledky diagnostiky s VYSOKOU hodnotou impedance = HIGH indikují potenciální možnost vadné bipolární elektrody (pro více informací viz. “Zlomené bipolární elektrody” na straně 9) . 2. Znovu naprogramujte parametry nastavení výstupního proudu pro oba dva režimy, jak pro normální tak pro magnetový, a to následovně: Výstupní proud (mA): 0.0 Magnetový proud (mA): 0.0 3. Proveďte načtení přístroje2 ,abyste ověřili, že programování přístroje proběhlo úspěšně. Těsně před započetím postupu vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) by pacienti měli být poučeni, aby obsluze systému magnetické rezonance (MR) okamžitě oznámili jakoukoliv bolest, diskomfort, zahřátí nebo jiné neobvyklé pocity, aby obsluha mohla ukončit postup, pokud bude zapotřebí.

1 2

Ekvivalent ve tvaru pacienta používaný firmou Cyberonics při in vitro testování VNS a vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) je velikostně přizpůsoben hlavě a trupu dospělého člověka. Když je prováděno načtení přístroje pomocí programovacího softwaru, tak je sériové číslo přístroje, datum implantace, parametry stimulace a provozní čas přístroje automaticky uloženo v programovací databázi. Tato informace může být z databáze znovu vyvolána kdykoliv po načtení. (Pro více informací viz Programovací software tohoto lékařského manuálu.)



4.2.

4.2.1.

Výběr vhodného protokolu vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) Scénáře

Zde jsou poskytnuta data o scénářích vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) (viz ), která během in vitro testování v měřítku dospělého člověka pomocí fantomu odpovídajícímu pacientovi vykázala zvýšení teploty o méně než 2°C. Jelikož tyto scénáře mají přijatelné vyhlídky bezpečnosti, vyberte vhodný protokol vyšetření magnetickou rezonancí a zajistěte, že:

Pacienti jsou při vědomí a instruováni, aby ihned informovali obsluhu systému magnetické rezonance (MR) pokud ucítí jakoukoliv bolest, diskomfort, zahřátí nebo jakékoliv jiné neobvyklé pocity Používá se pouze „Normální funkční režim” systému magnetické rezonance (MR) Snímky vyšetřování magnetickou rezonancí nejsou prováděny při první nebo vyšší úrovni kontrolního režimu

Scénáře vyjmenované v části “Nedoporučeno provádět vyšetření magnetickou rezonancí pacientům s VNS ” byly označeny jako nepředvídatelné, a během vyšetřovacích postupů magnetickou rezonancí někdy způsobující zvýšení teploty na úroveň, která může způsobit zranění. Upozornění: Chirurgické odstranění VNS Therapy systému může být vyžadováno tehdy, pokud je zapotřebí provést vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) použitím transmisní hlavní radiofrekvenční (RF) cívky. Upozornění: Ukázalo se, že stimulace způsobuje nežádoucí účinky, které jsou uvedeny v části „Nežádoucí účinky” v indikačněspecifické části tohoto lékařského manuálu.

4.2.2.

Hodnoty Specifické míry absorpce (SAR)

Specifická míra absorpce (SAR) je jednotka radiofrekvenční (RF) depoziční síly u pacienta, obvykle vyjadřovaná ve wattech na kilogram (W/kg). U jakéhokoliv daného systému magnetické rezonance (MR) vede specifická míra absorpce k vyššímu zahřátí. Hodnoty specifické míry absorpce (SAR) uvedené v jsou:

Vždy “Specifická míra absorpce (SAR) hlášená systémem magnetické rezonance (MR)”



Upozornění: Ne všechny hlavní radiofrekvenční (RF) cívky jsou transmisní a přijímací druhy. Mnohé jsou pouze přijímací. Použití jakékoliv místní přijímací cívky s hlavní cívkou v radiofrekvenčním (RF) transmisním režimu znamená stejná rizika přehřátí radiofrekvencí, jako samotná hlavní cívka s žádnými místními cívkami.

“Specifická míra absorpce (SAR) u průměrné cívky” — pouze pro transmisní/přijímací hlavní radiofrekvenční (RF) cívku



Tabulka 1.

Scénáře vyšetření magnetickou rezonancí (MRI)

Scénáře MRI které vykázaly < 2°C zvýšení teploty in vitro:a Nejvyšší testovaný

Systém magnetické rezonance

Oblast zájmu

Transmisn í cívka

Přijímací cívka

GE Signa Horizon 1.5-T

Mozek

Hlava

Hlava

1.3

GE Signa Excite 1.5-T

Mozek

Hlava

Hlava

1.7

Mozek

Hlava

Hlava

3.0

Philips 3-T

SAR (W/kg)b

Nedoporučeno provádět vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) pacientům s VNS v následujících scénářích: Systém magnetické rezonance

Oblast zájmu

Transmisn í cívka

Přijímací cívka

Jakýkoliv

Jakákoliv

Tělo

Jakákoliv

a. Testování se týká jedinců dospělého vzrůstu s typickými implantačními konfiguracemi. *Poznámka: Berte v úvahu odpovídající populaci pacientů. (Viz oddíl “Indikace pro použití” v indikačně-specifické části tohoto lékařského manuálu). b. Hodnoty specifické míry absorpce (SAR) jsou “Míra absorpce (SAR) hlášená systémem magnetické rezonance (MR)“.



Obrázek 1.

Pozice pacienta v systému magnetické rezonance pro různé scénáře snímání

Poznámka: Na každém ze znázornění v Obrázku 1 indikují vláknové kříže isocentrum otvoru systému magnetické rezonance.

Oblast zájmu: Mozek Transmisní radiofrekvenční (RF) cívka: Hlava Přijímací cívka: Hlava Snímání mozku jsou prováděna za použití transmisní/přijímací hlavní radiofrekvenční (RF) cívky, což vede k minimálnímu vystavení VNS radiofrekvenční (RF) energii.

Upozornění: Testování in vitro zahřívání spojeného s vyšetřením magnetickou rezonancí (MRI) pomocí transmisní hlavní radiofrekvenční (RF) cívky prokázala potenciálně zraňující zvýšení teploty a tudíž by snímání nemělo být prováděno.

Oblast zájmu: Jakákoliv Transmisní radiofrekvenční (RF) cívka: Tělo Přijímací cívka: Všechny druhy Bezpečnost snímání končetin při vyšetřování magnetickou rezonancí (MRI) nebyla nyní stanovena.



4.3.

Vyšetření po provedeném vyšetření magnetickou rezonancí (MRI)

V souladu s postupy pro vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) by měl příslušný zdravotnický personál s přístupem k programovacímu systému VNS Therapy zkontrolovat podmínky VNS Therapy systému. Pro kontrolu VNS Therapy systému: 1. Načtěte přístroj VNS. 2. okud byl během snímání pulsní generátor resetován (vynulován), znovu naprogramujte sériové číslo, kód pacienta a datum implantace, pokud je třeba. 3. Naprogramujte terapeutické parametry pacienta tak, jak byly před vyšetřením magnetickou rezonancí (MRI). 4. Proveďte test elektrody. Výsledky by měly indikovat impedance = OK. 5. Znovu načtěte přístroj a potvrďte, že nové programování proběhlo úspěšně.



5. BEZPEČNOSTNÍ TESTY ________________ Poznámka: Pokud nebylo uvedeno jinak, přístroj VNS byl implantován na místě, doporučeném pro účely testování.

In vitro testování v měřítku dospělého člověka byly provedeny s různými systémy VNS Therapy v různých zařízeních používajících vyšetřování magnetickou rezonancí (MRI). Tato testování vykázala, že pacienti s VNS Therapy systémem mohou být bezpečně vystaveni určitému prostředí s magnetickou rezonancí (MR), pokud jsou dodržovány pokyny, uvedeny dole. Riziko zranění1 bylo vykázáno v ostatních scénářích. Díky podobnosti konstrukce a pozorované podobnosti výsledpů testování se VNS Therapy systém, skládající se z Modelů pulsních generátorů 100C, 101, 102, 102R, 103, nebo 104 a Modelů bipolárních elektrod 300, 302, nebo 303 považují za ekvivalentní pro účely bezpečnosti při vyšetřování magnetickou rezonancí (MRI).2

1

V této části několikasvazkového lékařského manuálu se “riziko zranění” odkazuje na zahřívání konců elektrody. U jakékoliv hlavní cívky pro vyšetřování magnetickou rezonancí (MRI), pokud není použita správně, se konce elektrody mohou zahřát na teploty, které mohou způsobit bolest, zranění teplotou, nekrózu, nebo trvalé poškození tkáně. V případě zlomené bipolární elektrody je bodem, kde může dojít ke zranění, odhalený vodič bipolární elektrody.

2

Testovací data pro pulsní generátor modelů 103 a 104 a bipolární elektroda modelu 303 budou použitelná ve chvíli, kdy tyto modely budou komerčně dostupné.


Slovníček VNS Therapy™ Systém Pro profesionální zdravotníky

Srpen 2006 Verze pro státy mimo Spojené státy americké Upozornění: Federální zákon Spojených států amerických zakazuje prodej tohoto zařízení lékařem nebo na jeho objednávku.

0344 2006



Slovníček

26-0006-900/1 © Copyright 2006, 2007 Cyberonics, Inc., Houston, Texas Všechna práva vyhrazena. Cyberonics® a NCP® jsou registrované obchodní značky společnosti Cyberonics, Inc. “VNS,” “VNS Therapy,” “Demipulse,” “Demipulse Duo,” a “Perennia” jsou obchodní značky společnosti Cyberonics, Inc. Systém pulsního generátoru VNS Therapy™ (včetně jeho komponent) a použití tohoto systému pro léčbu epilepsie a/nebo deprese je chráněno jedním nebo více patenty ve Spojených státech amerických číslo 4,867,164, 4,979,511, 5,154,172, 5,179,950, 5,186,170, 5,222,494, 5,235,980, a 5,299,569, stejně tak jako odpovídajícími mezinárodními patenty. Další patenty jsou ve schvalovacím řízení.


Slovníček


Slovníček

ACLS Advanced Cardiac Life Support AE (adverse event) Nežádoucí účinek Jakýkoliv symptom, příznak, nemoc nebo zkušenost, které rozvinou nebo zhorší závažnost a/nebo frekvenci během průběhu studie nebo procedury (tj. jakékoliv změny od počátku) AED Antiepileptium ARR Rezistence vůči antidepresivům výchozí časová období (deprese) -02 akutní fáze — Dvě preimplantační návštěvy (Návštěvy B1 a B2) pro obě dvě skupiny

D-02 dlouhodobá fáze — Pro posouzení účinnosti, období těsně před začátkem VNS Therapy léčení; během dlouhodobé fáze výchozí období pro jedince, kteří byli přiřazeni do skupiny akutní léčby během akutní fáze, na rozdíl od jedinců, kteří byli přiřazeni do akutní kontrolní skupiny; jelikož je toto výchozí časové období pro obě dvě skupiny přímo před začátkem léčby, je lépe srovnatelné pro účely analýzy

léčebná skupina — Preimplantační výchozí stav (B1 & B2) byl během dlouhodobé fáze je výchozím časovým obdobím pro jedince, kteří byli přiřazeni do skupiny akutní léčby

opožděná léčebná skupina (akutní kontrolní skupina) — Poslední dvě návštěvy akutní studie V8 a V9 (konec akutní studie) byly během dlouhodobé fáze výchozím stavem pro jedince v akutní fázi, kteří byli přiřazeni do akutní kontrolní studie

D-04 — Návštěva, která se provádí po udělení informovaného souhlasu

BOL Začátek života


Slovníček

Poznámka: CGI byl vytvořen Národním institutem pro duševní zdraví (NIMH), aby poskytoval standardizované vyšetření pomoci klinicky významných úkazů; je to jeden z nejrozšířenějších rychlých vyšetřovacích nástrojů v psychiatrii

CGI (Clinical Global Impressions) (deprese) Dvě 7-bodové škály vyplněné klinickým posuzovatelem za účelem posouzení stavu osoby, týkajícího se závažnosti nebo nemoci (CGI-S) a globálního zlepšení (CGI-I); škála závažnosti má rozpětí od 1 – “normální, naprosto zdravý” do 7 – mezi nejvážněji nemocnými pacienty” škála zlepšení má rozpětí od 1 – “velmi zlepšený” po 7 – “velmi zhoršený”

Poznámka: Toto označení vytvořili odborní lékařští konzultanti sponzora.

klinický účinek (deprese) Stupeň zlepšení u deprese, tak jak je měřeno pomocí testu HRSD24

chronická nebo opakující se deprese Současná těžká depresivní epizoda, která trvá nejméně dva roky nebo současná těžká depresivní epizoda u pacienta, který v minulosti trpěl četnými epizodami deprese

mimořádný klinický účinek, zlepšení oproti výchozímu stavu nejméně o 75%

vysoce významný klinický účinek, nejméně 50% ale méně než 75% zlepšení oproti výchozímu stavu

významný klinický účinek, nejméně 25% ale méně než 50% zlepšení oproti výchozímu stavu

minimální nebo žádný klinický účinek, žádná změna nebo méně než 25% zlepšení oproti výchozímu stavu

zhoršený, zvýšení HRSD24 v porovnání s výchozím stavem

kompletní reakce (kompletní reagující osoba nebo pacient s remisí) (deprese) U jednotlivců, kteří dosáhli nižšího než předem definovaného skóre se předpokládá, že dosáhli kompletní reakce; osoby reprezentující kompletní reakci měly čisté skóre testu HRSD24 9 nebo méně, čisté skóre testu MADRS 10 nebo méně, nebo čisté skóre testu IDS-SR 14 nebo méně; to odpovídá konceptu remise, kdy nemoc, v tomto případě deprese, vykazuje málo až žádné reziduální symptomy D-01, D-02, D-04 klinické studie (deprese) Klinické experimenty provedené s pacienty s chronickou nebo opakující se depresí, odolávající léčbě. Studie D-01 byla v rámci dlouhodobého, otevřeného, nekontrolovaného experimentu podpůrné VNS Therapy léčby. Studie D-02 zahrnovala akutní a dlouhodobou fázi. Akutní fáze byl dvojitý slepý, randomizovaný, kontrolní experiment podpůrné VNS Therapy léčby; dlouhodobá fáze byl otevřený, nekontrolovaný experiment podpůrné VNS


Slovníček

Therapy léčby. Studie D-04 byla dlouhodobá, předpokládaná, pozorovací studie s pacienty s chronickou nebo opakující se deprese odolávající léčbě, kteří byli léčeni standardní antidepresivní léčbou jinou než VNS Therapy léčbou. pracovní cyklus

Procento času, během něhož probíhá stimulace; čas stimulace (naprogramovaný čas ON plus dvě sekundy náběhu a dvě sekundy doběhu) děleno součtem časů ON a OFF EAS Electronic article surveillance ECT (elektrokonvulzívní terapie) Léčba deprese a jiných indikací za použití elektrod na povrchu hlavy pro usměrnění elektrického proudu do mozku, který u pacienta navodí generalizovaný záchvat epilepsie elektroda Mechanické a elektrické rozhraní VNS Therapy systému pro vagový nerv; část bipolární elektrody EMI Elekromagnetická interference EOS Konec funkce ERI Elektivní indikátor výměny nadměrný pracovní cyklus Pracovní cyklus, kdy čas ON je větší než čas OFF Neúspěšná adekvátní léčba Neúspěšná reakce na elektrokonvulzívní terapii nebo zavedené antidepresivum, podávané v přiměřené dávce po přiměřenou dobu trvání. FDA United States Food and Drug Administration Generalizovaný záchvat (epilepsie) Rezistence toku výstupního proudu tvořená pulsním generátorem, způsobená jakoukoliv z těchto příčin: možná fibróza mezi nervem a elektrodou, suchý nerv (během operace), fraktura elektrody, 6 of 12 — Cyberonics 26-0006-9000/1 (Non-U.S.)

Slovníček

odpojení elektrody od pulsního generátoru, nebo vysoká impedance baterie blížící se konci životnosti HRSD24 (Hamilton Rating Scale for Depression) HRSD (hamilton Rating Scale for Depression) je nejrozšířenější posuzovací stupnicí používanou pro zjištění symptomů deprese; jedná se o multidimenzionální, administrátorem hodnocenou škálu celkové závažnosti deprese; v této studii byla probandům administrována 28-položková verze škály; pro potřeby proveditelnosti studie D-01 vyhodnoceno všech 28 položek, pro potřeby pivotní studie D-02 bylo použito pouze prvních 24 položek IDS-SR30 (subjektem udávaný soupis depresivní symptomatologie) 30-ti položková zpráva podávaná subjektem hodnotící jeho symptomy nálady a deprese Bipolární elektroda Implantabilní část VNS Therapy systému; dodává elektrické impulsy z pulsního generátoru elektrodám připevněným k vagovému nervu; obsahuje flexibilní vodivé kabely uvnitř biokompatibilního izolačního pouzdra LIMITní výstupní proud Výstupní proud jiný než naprogramovaný, není jediným indikátorem malfunkce přístroje LOCF (poslední pozorování přenesené dopředu) Tato analytická technika používá poslední dostupné datové body pro následné časové body, u kterých tato data chybí dlouhodobá fáze (deprese) část pivotní studie (D-02) zahrnující sledování po akutní části studie (po Návštěvě 9); dlouhodobá část zahrnovala longitudinální sledování posuzovatelem naslepo; analýza dlouhodobých dat zahrnovala opakovaná opatření vnitřní analýzy změn depresivních symptomů během 12 měsíců VNS Therapy MADRS (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale) 10-ti položková škála vytvořená klinickým posuzovatelem pro posouzení celkové závažnosti deprese Aktivace magnetem Krátká aplikace a odstranění magnetu, které zahájí stimulaci


Slovníček

microcoulomb Proud za časovou jednotku, nebo výstupní proud (v miliampérech) násobený šířkou impulsu (v μsec) MOS SF-36 (Medical Outcome Survey 36-Item Short Form Health Survey) Nástroj pro měření kvality života (QOL), pomocí kterého posuzujeme celkovou kvalitu života (QOL) a podškály fyzického stavu, fungování v rolích - fyzických, tělesná bolest, obecné vnímání zdraví, vitalita, sociální fungování, fungování v rolích emocionálních, duševní zdraví a celkové změny ve zdraví MR Magnetická rezonance magnetická rezonance (MR) s podmíněnou bezpečností položka, u které se ukázalo, že nepředstavuje žádná známá rizika ve stanoveném prostředí magnetické rezonance (MR) za uvedených podmínek použití MRI

Poznámka: Pro více informací viz část Vyšetření magnetickou rezonancí při VNS Therapy systému tohoto několikasvazkového lékařského manuálu.

Vyšetření magnetickou rezonancí nominální parametry Specifické přednastavené parametry které jsou dostupné se softwarem; firma Cyberonics doporučuje nastavení těchto parametrů pulsního generátoru na počátku stimulace pacientů výstupní proud Množství elektrického proudu vydané v jediném stimulačním impulsu, měřeno v miliampérech (mA) partciální záchvat (epilepsie) yp záchvatu, který začíná fokálně se specifickou senzorickou, motorickou, nebo psychickou poruchou, která je vyjádřením ovlivněné části mozkové hemisféry, ve které má záchvat původ kód pacienta jakákoliv kombinace tří písmen přiřazená ošetřujícím lékařem; obvykle programovaná v čase implantace; obvykle pacientovo: jméno, druhé jméno, příjmení (nebo pomlčka v případě, že pacient nepoužívá druhé jméno) Pulsní generáto Implantabilní, multi-programovatelná část VNS Therapy systému; vytváří elektrické impulsy, které jsou dodávány bipolární


Poznámka: pro specifické nominální parametry viz část “Specifikace a informace o produktu” v části Technické informace tohoto několikasvazkového lékařského manuálu k pulsnímu generátoru.

Slovníček

elektrodou vagovému nervu; umístěn v hermeticky uzavřeném titanovém pouzdře a napájen jedinou baterií Šířka impulsu Trvání jednoho impulsu během stimulace, měřené v μsec radiofrekvence (RF) Používaná v systému magnetické rezonance (MR) během procesu zobrazování; také zodpovědná za zahřívání pacienta během vyšetřování magnetickou rezonancí (MRI); bipolární elektroda VNS Therapy systému může koncentrovat silná radiofrekvenční (RF) energetická pole, jako například ta, používaná během vyšetřování magnetickou rezonancí (MRI), a tím způsobit nadměrné zahřátí a případné zranění doběh Pokles výstupního proudu na konci stimulace v délce přibližně dvou sekund u stimulace s frekvencí větší než 10 Hz náběh Gradual increase over approximately 2 seconds in output current at the beginning of stimulation greater than 10 Hz in signal frequency refrakterní Rezistentní k předchozí léčbě ošetřujícím lékařem; obecně vztaženo k epilepsii u pacientů, u nichž selhala léčba dvěma a více typy antiepileptik remise (pacient s remisí) Viz kompletní reakce Poznámka: pro specifické nominální parametry viz část “Specifikace a informace o produktu” v části Technické informace in tohoto několikasvazkového lékařského manuálu k pulsnímu generátoru. Poznámka: Sponzor zahrnul také rakovinu a těhotenství mezi vážné nežádoucí účinky (SAE).

reset parametery Parametery na které se pulsní generátor automaticky naprogramuje při resetu (vynulování) přístroje reagující osoba (deprese) V daném momentě jedinec s ?50% snížením skóre testů HRSD, MADRS, nebo IDS-SR oproti výchozímu stavu nebo zlepšení hodnot testu CGI na škále 1 nebo 2 SAE (serious adverse event) = vážná nežádoucí příhoda Jakákoliv nežádoucí příhoda, která vyústila do jakéhokoliv z následujících důsledků: smrt, život ohrožující nežádoucí zkušenost, hospitalizace nebo prodloužení již existující hospitalizace, trvalá nebo významná invalidita / nezpůsobilost,


Slovníček

vrozená anomálie / vrozená vada, nebo jakýkoliv lékařský zákrok, který zabrání výše uvedeným příhodám SAR (specifická míra absorpce) Míra uložení radiofrekvenční energie u pacienta, podrobeného vyšetřování magnetickou rezonancí (MRI), obvykle vyjádřená ve wattech na kilogram (W/kg) frekvence signálu Rychlost opakování impulsů při stimulaci; měřeno v počtu impulsů za sekundu (Hz) OFF čas signálu Interval mezi jednotlivými stimulacemi, kdy nedochází ke stimulaci; měřeno v minutách ON čas signálu Délka času, kdy je dodáván naprogramovaný výstupní proud (není v něm obsažen čas náběhu a doběhu); měřeno v sekundách Síla statického magnetického pole Síla statického magnetického pole používaná systémem magnetické rezonance (MR) při vyšetřování magnetickou rezonancí (MRI), obvykle vyjádřená v jednotkách Tesla (například 1.5-T) statisticky významný Výsledky jsou považovány za statisticky významné tehdy, pokud p-hodnoty pro určité statistické testování jsou menší nebo rovny 0.050 zkušební období pro stimulaci (deprese) Pro léčenou skupinu je to 2-týdenní období mezi Návštěvou 2 a Návštěvou 4 během průběhu akutní části studie. Pro skupinu se zpožděnou léčbou to bylo 2-týdenní období mezi Návštěvou 9 a Návštěvou 11 na začátku dlouhodobé studie. Během tohoto období byl výstupní proud byl postupně zvyšován až na pohodlně snášenou úroveň. Po tomto období byl výstupní proud držen na stejné úrovni po dobu 8 týdnů, pokud ho nebylo potřeba snížit kvůli toleranci. stimulační parametry Naprogramovaný výstupní proud, frekvence signálu, šířka impulsu, ON čas signálu a OFF čas signálu


Slovníček

stimulační čas terapeutický výstup pulsního generátoru VNS Therapy; skládá se z ON času signálu, plus 2 sekundy náběhu a 2 sekundy doběhu SUDEP Náhlá smrt nejasné etiologie u epileptika přenosová a přijímací radiofrekvenční hlavní cívka Místní zobrazovací cívka, která jednak vysílá radiofrekvenční (RF) energii a zároveň během zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) přijímá rezonanční signály vyžadující si léčbu Nežádoucí účinek, který se vyskytl při nebo po implantaci a nebyl zaznamenán ve výchozím období, nebo účinky, které nebyly zaznamenány během výchozího období, a které zhoršily svou závažnost po implantaci Poznámka: Jednotlivci, u kterých selhala léčba během akutní studie, byli považování také za ty, u kterých selhala léčba pro účely dlouhodobé analýzy.

selhání léčby (deprese) Jednotlivci, kteří po randomizovaném postupu 1) ukončili akutní studii před Návštěvou 9 kvůli nežádoucím účinkům spojeným s léčbou, nebo nedostatečnou účinností léčby, 2) vyhověli kritériím vyloučení sebevraždy, 3) pokusili se o sebevraždu, která se vyžádala hospitalizaci delší než 3 dny, nebo 4) u nichž nastala mánie, nebo více než tři epizody nálady tak, jak je definováno v DSM-IV UADE (unanticipated adverse device effect) = neočekávaný nežádoucí účinek zařízení Jakýkoliv závažný nežádoucí účinek na zdraví nebo bezpečnost, nebo jakýkoliv život ohrožující problém nebo smrt způsobená, nebo spojená s přístrojem, pokud tento účinek, problém nebo smrt nebyly v minulosti identifikovány v takové povaze, závažnosti nebo stupni rozsahu v investigačním plánu nebo aplikaci (včetně dodatečného plánu nebo aplikace); také jakýkoliv jiný neočekávaný závažný problém spojený s přístrojem, který se týká práv, bezpečnosti nebo zdraví pacientů

Poznámka: V tomto lékařském manuálu odpovídá termín vagus (n. vagus) vždy levému vagovému nervu.

vagový nerv Některý z párů desátých hlavových nervů, vznikajících z míchy a zásobujících hlavně viscerální orgány, zejména autonomními senzorickými a motorickými vlákny VNS™ Stimulace nervus vagus


Slovníček

VNS Therapy™ VNS dodávaná VNS Therapy systémem firmy Cyberonics magnety VNS Therapy Magnety, obsažené v základní sadě VNS pro pacienta od firmy Cyberonic srovnání ve skupině Statistické srovnání, zahrnující pouze jednotlivce zařazené do stejné skupiny YMRS (Young Mania Rating Scale) (deprese) 11-položková škála vytvořená klinickým hodnotitelem pro posouzení symptomů mánie


VNS Therapy pulsní generátor duo Model 104

Recommend Documents