A heveny mellkasi fájdalom -ACS – -STEMI
Heveny mellkasi fájdalom
Isszkémiás
Nem-iszkémiás
A fájdalom értékelése OPQRST
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Sürgősségi osztály F a s t
Mentő
T r a c Háziorvos k
104
Lakás Gőbl 2011
Kórház
Végső diagnózis
Diagnosztikus lépcső
Erhardt et al. European Heart Journal www.mentok.hu (2002) 23, 1153–1176
A mellkasi fájdalom kóreredetének megítélése különböző ellátó szinteken Háziorvos %
Mentésirányító %
Mentőszemélyzet %
20
60
69
45
43
6
5
14
4
4
4
5
GI eredetű
5
6
3
6
Pszichiátriai
11
5
5
8
Egyéb
16
19
18
26
Szíveredetű Vázrendszeri Tüdő eredetű
Sürgősségi osztály %
Erhardt L et al. Eur Heart J 2002;23:1153-76.
A különböző eredetű mellkasi fájdalmak fő jellemzői
Erhardt L et al. Eur Heart J 2002;23:1153-76.
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Acut coronaria-syndromák
Ischaemiás (coronaria eredetű) mellkasi fájdalmat okozó klinikai kórképek
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Az ACS klinikai képe
• Mellkasi fájdalom • HBSZE • Ritmuszavar • Kardiogen sokk • Hirtelen szívhalál • Atípusos képek (öreg, diabeteses stb.) Gőbl 2011
www.mentok.hu
FÁJDALOM ‘O–P–Q–R–S–T’ Kezdet O nset P rovocation/alliation Mi provokálja/enyhíti Minőség Q uality Kisugárzás R adiation Súlyosság S everity Időbeli lefolyás T emporal profile Gőbl 2011
www.mentok.hu
Vizuális analóg fájdalom-skála (VAS)
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Nem-iszkémiás mellkasfájdalom Pleuralis/skeletalis
• • • • • •
Onset Provocation Quality Radiation jellemző Severity Time
OPQRST - rendszerint fokozatos - légzés,testhelyzet - szúró, éles – nincs halálfélelem - jól lokalizált,lateralizált – nem - enyhe - középsúlyos – ritkán súlyos - tartós
• Egyéb (neuralgia, izomfájdalom stb.) Gőbl 2011
www.mentok.hu
Iszkémiás mellkasi fájdalom OPQRST - hirtelen - fizikai tehelés; emotionalis stress – - nyugalomban - nyomó, szorító, égő - halálfélelem - nyak, állkapocs, váll, hát; epigastrium - mérsékelt - súlyos - VAS - percek – ötpercek - hosszabb?
• •
Onset Provocation
• • • •
Quality Radiation Severity Time
•
További jellemzők:
• •
légzéstől független vegetatív kísérőtünetek
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Levine jel
Retrosternalis:
Váll:
AMI
AMI Angina
Aorta dissectio
Pericarditis
Angina
Aorta dissectio
Tüdő embolia
Perforatio
Spontán ptx Mitrális prolapsus Pericarditis
Bal kar:
Eosophagus
AMI
Costochondritis
Angina
Hát: AMI Aorta dissectio Pericarditis
Epigastrium:
Eosophagus
AMI
Pneumonia
Perforatio
Gőbl 2011
www.mentok.hu
SBO
Ritkán (elsősorban idősebb betegekben, vagy neuropátiás diabeteszesekben)
• a fájdalom hiányozhat; • indokolatlan testi gyengeség, fáradtság, vagy csak mással nem magyarázott dyspnoe a vezető tünet
Gőbl 2011
www.mentok.hu
A szívizomperfúzió regionalis romlásának okai • •
Atherosklerotikus plakk + komplikáló tényezők Ritkán egyéb:
• • • • •
Gőbl 2011
Spasmus önmagában Embolia Spontán coronaria dissectio Arteritis Izomhíd okozta leszorítás
www.mentok.hu
Libby, Theroux Circ. 2005, 111, 34813488
Az ischaemiás kaszkád Diasztolés diszfunkció Szisztolés diszfunkció K+-vesztés; acidózis EKG-eltérések Mellkasi fájdalom Kábult szívizom Sejthalál
Teljes elhalás
P. A. Poole-Wilson. European Heart Journal Supplements (2002) 4 Gőbl 2011
www.mentok.hu
Az EKG alakulása infarktusban
Plakk-disruptio/erosio Thrombosis +/- embolisatio Acut myokardium-ischaemia ST-eleváció nincs Nekrosismarkerek
Nekrosismarkerek ⇑
ST-eleváció van Nekrosismarkerek ⇑
NEM ⇑
Instabil angina
NEM ST ⇑ MI
ST ⇑ MI
Rendszerint NINCS Q
Rendszerint Q
STEMI - NSTEMI
(Nem iszkémiás ST eleváció)
• Normál variáns • Korai repolarizáció • Bal Tawaraszár-blokk • Perikarditis • Hyperkaliaemia • Tüdőembolia • Agyi folyamatok • Hasi folyamatok (pancreatitis, ileus)
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Thygesen
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Az ST-elevációs myocardialis infarctus (STEMI) reperfúziót célzó mentőellátása Az Országos Mentőszolgálat Állásfoglalása Készült a Magyar Kardiológiai Szakmai Kollégium 2009. évi Ajánlásának (a továbbiakban: Ajánlás), a Magyar Kardiológusok Társasága és a Kardiológiai Szakmai Kollégium Közös Ajánlásának (a továbbiakban: Protokoll), valamint a vonatkozó európai és észak-amerikai ajánlások felhasználásával. (Az Állásfoglalás csak az Ajánlással és a Protokollal együtt érvényes, legkésőbb 2012. dec. 31-ig)
Az Állásfoglalás szerzői és gondozói: Dr. Burány Béla 1,2, Dr. Gőbl Gábor 1, Dr. Tatár Gábor 2 Dr. Tóth Zoltán 2 és Prof. Dr. Rudas László 3 1/ Országos Mentőszolgálat (OMSz); 2/ HM Állami Egészségügyi Központ, Sürgősségi Betegellátó Centrum 3/ Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ, Belgyógyászati Intenzív Osztály
104
Az ACS-betegek mentésirányítási folyamat-ábrája
ACS valószínű
nehézlégzés sápadt/verejték/cyanosis energetikai/tartalmi tudatzavar
}
igen Közvetlen életveszély ?
1/a nem
ROKO/eset
igen
Mgk. + ROKO/eset
2. mgk
Legköze -lebbi egység?
1/b. ROKO/eset
3. Ho/Üo igen
Ho/Üo + mgk. + ROKO/eset
Gőbl 2011
Mgk a közelben ?
nem
Ho/Üo + ROKO/eset
www.mentok.hu
Rövidítések: 104: az egységes mentőhívószám ROKO: rohamkocsi Eset: esetkocsi Mgk: mentőgépkocsi Ho/Üo: háziorvos/ügyeletes orvos
Mellkasi fájdalom/ egyéb ACS-ra utaló tünet) bejelentésekor tisztázni, hogy • a beteg – életkorát tekintve – veszélyeztetett csoportba tartozik-e általánosságban: • 35 évnél idősebb férfi; • 40 évnél idősebb nő. • az adott időpillanatban közvetlen életveszély valószínű-e a betegnél: • nehézlégzése van; • eszméletlen, vagy zavart tudatú; • sápadtság, verítékezés, cyanosis jelentkezett.
Vezető tünet:
Mellkasi fájdalom (ekvivalens) M.O.V.E. Anamnézis Fájdalom
(‘OPQRST’)
Rizikófaktorok Vonatkozó
belgyógyászati és sebészeti előzmények Releváns kísérő szervrendszeri eltérések
Mellkasi fájdalom Triage ACS valószínű?
Fizikális vizsgálat nem
igen
HD–státusz
és perfúzió (pangás?) Szív vizsgálata FV Æ DDG Tüdőhallgatózás
ProblémaDG:
ACS M.O.N.A. mérlegelése
Korábbi EKG? (ha rendelkezésre áll) ∆ST
STÇ/È @≥2 összetart.
elv.: ≥0.1mV ≥0.2mV @V1–3 (vsz. új) BTSzB + tünetek Hátsófali lokalizáció: R>0.1mV@aVR Magas és/vagy széles R, R/S>1@V1–2
Tartós STÇ Új keletű BTSzB Hátsófali AMI Reperfúziós TH mérlegelése, sz.sz. megkezdése
EKG/12–elv
Miokardiális iszkémia/ új nekrózis gyanújelei?
nem
Nem–DG / N
igen
M.O.N.A. sz.e. Kockázat– (ha még nem történt) elemzés +kiegészítő gyógyszerek Tartós STÈ
Fogadóintézet kiválasztása sz.e. előzetes értesítése Monitorozott transzport
Az ACS helyszíni diagnosztikus és terápiás algoritmusa (© Tóth Zoltán 2005.) M.O.V.E.: monitor + oxigén + vénabiztosítás + ellenőrzés OPQRST: a fájdalom kezdete (onset), kiváltó oka (provokáció), minősége (kvalitás), sugárzása (radiatio), súlyossága, idő-jellemzői (time) DG: Diagnózis DDG: Differenciál-diagnózis HD: hemodinamika FV: fizikális vizsgálat ∆ST: ST-szakasz eltérése STÇ vagy STÈ: ST-eleváció vagy STdepresszió @: EKG-elvezetés M.O.N.A.: morphin + oxigén + nitroglicerin + acetil-szalicilsav Nem-DG/N: nem diagnosztikus vagy normális BTSzB: bal Tawara-szárblokk TH: terápia
A STEMI ellátásának lépései • • • • • • • • • • • •
Pozícionálás O2 és SpO2 EKG RR sl. NG véna-biztosítás ASA Clopidogrel Mo Szükség szerint: • iv. NG
•
•
iv. β-blokkoló
GP heparin REPERFUSIOS KEZELÉS?: prehospitalis fibrinolysis / PCI
Gőbl 2011
www.mentok.hu
A STEMI ellátási lépéseinek kompetencia-szintjei O2
SpO2
EKG
Mentőápoló
-
Mentőszakápoló
-
R R
sl. NG
Vé na
-
AS A
Clopi -dogrel
M o
iv. N G
iv. βblokkoló
Heparin
GP
SK/ tPA/ TNK
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Mentőtiszt/ Mentőtiszt III.
Mentőorvos Oxyológus/ aneszteziológus/ kardiológus/ belgyógyász/ sürgősségi szakorvos Egyéb Gőbl 2011 szakorvos
www.mentok.hu
Pozícionálás
SpO2 és O2
• Arcmaszk/orrszonda
• 2-4 (10) liter/min • SpO2 < 90%, vagy BSZE – I. osztály • SpO2 > 90% - 2-3 órás STEMI – II/a - 3-6 órás STEMI – II/b
Gőbl 2011
www.mentok.hu
EKG I. osztály: • 10 percen belül
• Folyamatos EKG-monitorozás
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Az EKG-elektródok helyzete • • • • • •
• • •
V1 – jobb 4. bk. V2 – bal 4. bk. V3 – V2 és V4 között V4 – 5. bk. medioclav. V5 – V4 magassága, első hónaljvonal V6 – V4 magassága, kp. hónaljvonal
V7 – V4, hátsó hónaljvonal V8 – V4, medioscap. V9 – V4, paravertebr.
Hyperacut STEMI
Inferior és jobb kamra STEMI
Az ST-eleváció nem csak iszkémiás eredetű lehet! A NSTEMI nem ártalmatlan kórkép!
Gőbl 2011
www.mentok.hu
RR
• 1. vizsgálat: mindkét karon • szakaszos monitorozás:
• stabil állapot: 10-15’ • instabil/változó állapot: 2-5’
Gőbl 2011
www.mentok.hu
NG sl. • •
1 exp. 5 percenként, max. 3x Előtte mindig RR, P-kontroll Ellenjavallt: • (Allergia) • RR < 90 Hgmm • P < 50/min • JK-i MI • PDE-5 gátlók • HO-CMP • pericarditis constrictiva • ICP-× Gőbl 2011
www.mentok.hu
Véna-biztosítás
I. osztály
Gőbl 2011
www.mentok.hu
ASA
• I. osztály: 23%-os halálozás-csökkenés • 250-500 mg gyorsan felszívódó (nem
mikrokristályos) ASA szétrágatása Ellenjavallt: • ASA-allergia • aktív belszervi vérzés (menses nem!) • eszméletlenség/nyelési képtelenség Gőbl 2011
www.mentok.hu
ASA – dilemmák
• rendszeres ASA-szedés • kumarin-szedés (pl. Syncumar) • iv. ASA?
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Clopidogrel
• fibrinolysis előtt:
• 75 éves kor alatt 300 mg, • 75 évnél idősebbeknél 75 mg,
• primer PCI-re szállított betegeknél 600 mg •
p.o. Ellenjavallat: lásd ASA; + szoptatás
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Kábítószer (iv.) Morphin: • 2-4 mg-onként, max. 15 (25-30) mg • Pethidin • NSAID, Tramadol, Nalbuphin • Metoclopramid • VAS
Gőbl 2011
www.mentok.hu
β-blokkoló
Iv. indikáció: • tachycardia/tachyarrhythmia • RR-× • Th-rezisztens fájdalom Metoprolol: 1 mg/min iv. (max. 15 mg) • monitor (EKG, RR) Gőbl 2011
www.mentok.hu
Heparin
5000 NE Na-heparin iv.
Na-heparin kontraindikációi
• (allergia) • GI-vérzés • vérzékenység • allergiás thrombocytopenia • súlyos máj-, vese-, pancreas-betegség (terhesség, menses nem!) Gőbl 2011
www.mentok.hu
Háromlépcsős ST-elevációs myocardialis infarctus „csekklista” 1. lépcső: 20 percnél tartósabb, de 12 órán belüli mellkasi fájdalom, EKG-kritériumok? Ý Þ Igen Nem Ö ÁLLJ! Ø
Háromlépcsős ST-elevációs myocardialis infarctus „csekklista” 2. lépcső (a thrombolysis /esetleges/ kontraindikációi): Szisztolés nyomás >180 Hgmm
….. Nem
…..Igen
Diasztolés nyomás >110 Hgmm
….. Nem
…..Igen
Két karon mért szisztolés nyomáskülönbség >15 Hgmm
….. Nem
…..Igen
Vérzéses stroke bármikor az előzményben
….. Nem
…..Igen
Ismert intracranialis tumor/cerebrovascularis malformatio
….. Nem
…..Igen
Súlyos arc/koponya trauma, stroke 3 hónapon belül
….. Nem
…..Igen
6 héten belüli major trauma, műtét, GI vagy GU vérzés
….. Nem
…..Igen
Vérzékenység, alvadási zavar, véralvadásgátló szer
….. Nem
…..Igen
10 percet meghaladó resuscitatio
….. Nem
…..Igen
Terhesség
….. Nem
…..Igen
Súlyos társbetegség (tumor, máj-, vesebetegség)
….. Nem Ø
…..Igen Þ
Gőbl 2011
www.mentok.hu
ÁLLJ!
Háromlépcsős ST-elevációs myocardialis infarctus „csekklista” 3. lépcső: Van-e szívelégtelenségre, sokkra utaló jel /ekkor a PCI előnyösebb/: Tüdőödéma Szisztémás hipoperfúzió jelei ….. Nem ….. Igen ….. Nem ….. Igen Ø
Þ
Fibrinolysis
Gőbl 2011
ÁLLJ!
www.mentok.hu
A STEMI-s betegek optimális betegútjának meghatározási algoritmusa Gőbl 2011
www.mentok.hu
Az észlelés-ballon-idő 90 percben maximált a tünetek kezdetétől számítva 2 órán belül észlelt olyan betegnél, akinél feltehetően nagy szívizomtömeg veszélyeztetett:
• anterior lokalizáció; • inferior lokalizációhoz társuló:
• jobb kamrai érintettség (V4R-ben ST-eleváció),
vagy • egyidejű ST-depresszió a mellkasi elvezetésekben
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Kivételek Amikor a mielőbbi PCI javasolt: • cardiogen shock • Killip 3 stádiumú szívelégtelenség • „rescue” PCI • ellenjavallt fibrinolysis
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Killip osztályozás a balkamra működészavarának megítélésére
•
I. osztály – nincs SZE; nincs jele a cardialis decompensationak
•
II. osztály – szívelégtelenség; Kisvérköri pangás, nedves szörtyzörejek a tüdő alsó felében, S3 galopp és pulmonáris hypertensio
•
III. osztály – súlyos SZE; tüdő oedema, az egész tüdőre kiterjedő pangásos szörtyzörejjel
•
IV. osztály – cardiogen shock; hypotensio (RRsyst <90 mmHg, a perifériás vasoconstrictio jelei – oliguria, cyanosis, tudatállapot változás
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Cardiogen shock
• ha kizártuk a tünetek hátterében esetleg fennálló egyéb okokat:
• bradycardia-hypotonia-syndroma; • hypovolaemia; • gyógyszerhatás (NG, β-blokkoló,
kábítószerek, SK/tPA, ill. ezek együtthatása/kölcsönhatása); • a perctérfogatot jelentősen csökkentő rhythmuszavar. Gőbl 2011
www.mentok.hu
Szisztémás hipoperfúzió
•
a helyszínen is jól észlelhető jelei:
•
emellé társulhat:
• RRsyst < 90 Hgmm; • CRT (kapilláris újratelődési idő) > 2 másodperc. • csökkent SpO2 (< 90 %); • sápadt, verejtékes, hűvös tapintatú bőr; • ajak/akrocyanosis, vagy kiterjedt cyanosis; • az agyi hypoperfusio/hypoxia következtében érintett
tudatállapot (energetikai tudatzavar /beszűkült eszmélet vagy súlyosabb esetben különböző mélységű eszméletlenség/, illetve tartalmilag zavart tudat).
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Első ellátás • • • • • • • • • •
Pozícionálás SpO2/O2 RR EKG sl. NG véna ASA clopidogrel morfin heparin
Gőbl 2011
Egy időben
MONA www.mentok.hu
Szükség szerint: • iv. β-blokkoló • iv. NG • (GP IIb-IIIa gátló)
+ 60 perc
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Kórház
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Thrombolyticumok adagolása és az adjuváns terápia
≥
90 kg
10 ml
200 E=1 mg
(>14 st 2 lbs)
80–89kg
9 ml
(12 st 8 lbs - 14 st)
70–79 kg
8 ml
(11 st - 12 st 6 lbs)
60–69 kg
7 ml
(9 st 6 lbs - 10 st 12 lbs)
<60 kg
6 ml
(<9 st 6 lbs)
10,000
8,000
units
units
pack
pack
PCI
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Nem iszkémiás ST eleváció
• Normál variáns • Korai repolarizáció • Bal Tawaraszár-blokk • Perikarditis • Hyperkaliaemia • Tüdőembolia • Agyi folyamatok • Hasi folyamatok (pancreatitis, ileus) Gőbl 2011
www.mentok.hu
Cerebralis EKG Kritikus állapothoz tartozó kardiális depresszió Jellemzői: • Néha akár konvex alakú, de nem kifejezett mértékű STE; • Tükörképi ST depresszió nincs; • Az EKG változások nem feleletethetőek meg koronáriaterületnek; • Neurogén T-hullám: szimmetrikus, mély negatív T (ún. giant T); • QT megnyúlás; • QRS morfológia változatlan; • Gyakorlatilag bármilyen repolarizációs zavar, illetve iszkémiás jel látható lehet. Gőbl 2011
www.mentok.hu
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Összefoglalás I. A mellkasi fájdalom • gyakori panasz • súlyos kórfolyamatot jelezhet • alapos értékelést kíván
Gőbl 2011
www.mentok.hu
Összefoglalás II. Ha szívizom-iszkémiát gyanítunk: • NE PRÓBÁLJUK A HELYSZÍNEN KIZÁRNI ! • első ellátás: MONA • mielőbb készüljön 12 elvezetéses EKG
• STEMI?
• mérlegeljük a reperfúzios kezelés lehetőségeit
Gőbl 2011
www.mentok.hu
