A mellkasi fájdalom elkülönítő kórisméje
Dr. Somogyi Anikó Semmelweis Egyetem II. sz. Belklinika Budapest 2018 február
Eldöntendő kérdés: sürgősség-nem sürgősség
Akut történések
Akut koronária szindróma (2-4%) Aorta disszekció Tüdőembólia Túlnyomásos pneumothorax Perikardiális tamponád
Akut mediasztinitisz (pl. oesophagus ruptúra)
Gyakori egyéb okok Kardiális ok akut szívelégtelenség billentyűbetegség infekciós vagy gyulladásos peri-, myokarditis, endokarditis perikardiális folyadék Pulmonális-pleurális okok respiratórikus infekciók (pneumonia, tracheitis, bronchitis) asthma exacerbáció pleura involvációval járó tüdőtumorok, nagymennyiségű pleurális folyadék
(Leggyakoribb 2 ok-csoport) Gastrointestinalis okok gastrooesophagealis reflux (GERD) oesophagus spazmus oesophagus ruptura oesophagitis hiatus hernia pancreatitises fájdalom
Muszkuloszkeletális okok bordakontúzió bordatörés interkosztális izomsérülés chostochondritis
Psychiariai okok pánikbetegség
Egyéb, ritkább okok herpesz zooszter kollagén-vaszkuláris betegség lupus sarcoidosis scleroderma Kawasaki betegségperiarteritis nodosa Takayasu arteritis
Akut történések
Akut koronária szindróma Aorta disszekció Tüdőembólia Túlnyomásos pneumothorax Perikardiális tamponád
Akut mediasztinitisz (pl. oesophagus ruptúra)
Akut koronária szindróma Klinikai kép: mellkasi fájdalom- keringési elégtelenség -shock EKG alapján három csoportra osztjuk. - Ha az EKG-n ST-eleváció vagy új keletű bal-Tawara-szár-blokk látható, úgy STelevációs myocardialis infarctusról (STEMI) beszélünk, ha a betegnek típusos mellkasi fájdalma van. - Ha az EKG-n egyéb eltérések láthatók (ST-depresszió, T-hullám-változás) vagy nincs EKG-eltérés (de a betegnek ACS-je van), úgy ST-elevációval nem járó akut koronaria szindróma (NSTE-ACS) a diagnózis. - Ha nincs EKG változás, nincs biomarker emelkedés: angina pectoris - Biomarker-vizsgálat - CK/CKMB, troponin, myoglobin, GOT, LDH, BNP, hs CRP - Diff. dg: - echocardiografia (új-régi elhalás) - aortadissectio, tüdőembólia: coronaria-CT-vizsgálat - szív-MR-vizsgálat : infarktus vagy myocarditis
Aorta disszekció Igen erős, éles, gyakran migráló mellkasi fájdalom, hátba sugárzó, de lehet hasba is. Az aortadisszekció (disszekáló aneurizma, disszekáló hematóma) gyakran
végzetes kórkép, amelyben az aortafal belső rétege reped meg. Ha az aorta belső borítása elszakad, a vér beáramlik a repedésen keresztül, elválasztva (disszekálva) a fal középső rétegét a még mindig ép külső rétegtől. Ennek eredményeképp egy járulékos csatorna alakul ki az aorta falában. A kórkép háromszor gyakoribb férfiak között A betegek körülbelül kétharmadában a karokon és a lábakon a pulzus csökkent vagy nem észlelhető. Zörej hallható.
Dg: Mellkas-röntgenfelvétel- 90%-ában kiszélesedett mediastinum komputertomográfia (CT) hagyományos és a transoesophageális szívultrahang
Tüdőembolia A tüdőembólia a fő tüdőartériáknak, illetve azok ágainak akut elzáródása, melyet a vérkeringéssel odasodródott embólus okoz. A vénás rendszerben elszabadult thrombus (alvadt vér vagy ritkábban zsír, levegő, idegen szövet) a véráramlattal a tüdőartériába jutva, annak hirtelen elzáródását okozza. Az embólus az esetek többségében az alsó végtag trombózisából származik.
Tüdőembolia A vénás thromboemboliás betegség kezelés nélkül magas mortalitású betegség. Gyakran okoz hirtelen halált az embóliás események ismétlődésével, ill. krónikussá válásával. Aluldiagnosztizált Mortalitása magas. 65-75% nem ismerjük fel, 25-30% halálos. Formái: - Masszív : haemodinamikai instabilitást okoz - Submasszív - Nem masszív
Forrás – fizikalis vizsgálat-anamnézis Hajlamosító tényezők - veleszületett: ATIII - szerzett tumor, terhesség-szülés, tartós immobilizáció, gyógyszerek (pl. anticoncipiensek, steroid), trauma - műtét, Panaszok: szerzett immunbetegség, krónikus keringési zavar mellkasi fájd. 88%, dyspnoe 84%, pleuritis, halálfélelem 59%, cyanosis, köhögés 53%, vérköpés 30%, syncope 13%, tachypnoe - tachycardia, juguláris tág vénák, verejtékezés, shock
Diagnosztika EKG Echokardiographia mellkas rtg Laboratóriumi vizsgálatok: Vérgázanalízis, D-dimer, Troponin, BNP -NTproBNP - Artéria pulmonális angioraphia – „arany standard” vizsgálathaemodinamikai nyomásmérési adatok: jobb kamrai- jobb pitvari-arteria pulmonalis nyomás nő - Izotóp-diagnosztika - perfúziós szcintigraphia - ventillaciós és/vagy inhalaciós tüdőscintigraphia - spirál CT
(Túlnyomásos) PTX 17-23 eset/100000 egyén A pleurán keletkezett folytonossági hiány folytán levegő kerül a pleura két lemeze közé, a tüdőszövet rugalmassága folytán collabál. Okozhatja mellkasfal sérülése, bordatörés veleszületett emphysemas bulla stb A pleurát elgyengítő folyamat következtében fellépő „spontán” ptx kialakulásakor a beteg szúró, „szögező” fájdalmat érez. A ptx mértékéttől függően fulladást, köhögést, fájdalmat vált ki. Primer-szekunder-traumás PTX Anamnézis Fizikális vizsgálat: hypoxia, hypercapnia, cyanosis, RR alacsony, magas pulzus, Mellkas rtg, CT, UH
Perikardiális tamponád Fokozatosan vagy hirtelen alakul ki. Hátba, nyakba, karba sugározó éles és szúró mellkasi fájdalom. Belégzéskor a fájdalom fokozódhat. A fájdalom általában helyzetfüggő, fekvéskor rosszabb és előredőléskor jobb. A leggyakoribb tünet a szív felett hallható dörzsölési hang, melyet a pericardiumban lévő folyadék és gyulladás okoz. Ez sokszor még jobban hallható, amikor a beteg előre dől. Műszeres vizsgálatok: EKG, mellkasröntgen, szívultrahang
Perikardiális tamponád Tünetek: Tachycardia, disztendált nyaki vénák (hypotonia esetében hiányozhat ún: low pressure tamponad), hypotonia, súlyos esetben sokk. Fizikális vizsgálat: emelkedett vena jugularis nyomás, pulsus paradoxus, EKG: law voltage, pulzus paradox.
Okai: vírus, hypothyreosis, idiopathias, malignus betegségek, uraemia, szívbetegségek-beavatkozások: myocardialis infarctus, szívizom-ruptura, pacemakerbeültetés, szívkatéterezés, szívsebészeti beavatkozások során, mellkasi trauma.
Akut mediasztinitisz
A mediasztinitisz a mediasztínumban kialakuló gyulladásos folyamat. Lehet akut-vagy kónikus. Akut mediasztinitisz - szervek ruptúrája, - kardiovaszkuláris vagy oesophagealis beavatkozások Oka általában infekció. Krónikus mediasztinitisz - általában fibrines elváltozást okoz. - Granulomás betegség ( histoplasmosis, tuberculosis) - sugárkezelés következménye Következmény: vena cava szuperior szindróma vagy tüdőoedema
Oesophagealis reflux Refluxbetegségről akkor beszélünk, amikor a a gyomor savas tartalma valamilyen mértékben a nyelőcsőbe visszakerül (reflux = visszafolyás).
Fő tünet a gyomorégés- a szegycsont mögötti égető fájdalomérzet mely a mellkason keresztül felfelé, a szájba sugárzik.
A fájdalmat fokozza: hajolás, lefekvés, hideg vagy forró ital, étkezés. Általában étkezés után néhány órával jelentkezik. Egyéb tünetek: rekedtség, éjszakai-reggeli krónikus köhögés, szorító mellkasi fájdalom. Savanyú szájíz, rossz lehelet.
pancreatitis
Köszönöm a figyelmet
