Sürgősségi Belgyógyászati Állapotok Differenciáldiagnózisa: MELLKASI FÁJDALOM
Hunyady Béla Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató Kórház, Gasztroenterológia Osztály, Kaposvár Pécsi Tudományegyetem, I.sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs Budapest, 2012. október 4.
Akut Mellkasi Fájdalom o Akutan kialakuló, különböző etiológiájú kórképek tünete; legtöbbször haladéktalan ellátást igényel, mert ellenkező esetben a beteg maradandó egészségkárosodásához, illetve halálához vezethet. o Sürgősségi osztályon jelentkező betegek 3-5%-ában vezető tünet o Ajánlott irodalom: Tulassay Zsolt: A Belgyógyászat Alapjai
Akut Mellkasi Fájdalom Okai Mallkas fal/vázrendszer eredetű (35%)
Nyelőcső eredetű (15-20%)
Mellkasi trauma (bordatörés, contusio) Costochondritis (Tietze sy) Sponylosis/spondylitis Herpes zooster
o Esophagitis o Gastroesophagealis reflux betegség (GERD) o Nyelőcső spazmus /achalasia o Idegentest o Nyelőcső ruptúra
o o o o
Szív eredetű (20-40%) o o o o
Acut coronaria szindróma (ACS) Pericardialis tamponád Pericarditis/myocarditis Vitium (aorta stenosis, MPS)
Aorta eredetű (1-3%) o Aorta dissectio/aneurysma ruptura
Tüdő eredetű (5-10%) o o o o
Tüdőembólia Pneumonia/pleuritis Pneumothorax COPD akut exacerbációja
Felhasi eredetű (5-10%) o o o o o
Hasi üreges szerv perforációja Fekélybetegség Epeút/epehólyag kő, gyulladás Akut hepatitisek Pancreatitis
Psychiátriai eredetű (5-10%) o Anxietás, pánikbetegség
Differenciáldiagnosztika/Ellátás Szempontjai Azonnal mérlegelendő o Súlyosság o Veszélyesség o Sürgősség foka („időablak”)
o Betegség gyakorisága o Elvégzendő vizsgálatok elérhetősége, egyszerűsége o Kezelési esélyek o (Költség)
Közvetlenül Életveszélyes Mellkasi Fájdalom Mallkas fal/vázrendszer eredetű (35%)
Nyelőcső eredetű (10-20%)
Mellkasi trauma (bordatörés, contusio) Costochondritis (Tietze sy) Sponylosis/spondylitis Herpes zooster
o Esophagitis o Gastroesophagealis reflux betegség (GERD) o Nyelőcső spazmus /achalasia o Idegentest o Nyelőcső ruptúra
o o o o
Szív eredetű (20-40%) o o o o
Acut coronaria szindróma (ACS) Pericardialis tamponád Pericarditis/myocarditis Vitium (aorta stenosis, MPS)
Aorta eredetű (1-3%) o Aorta dissectio/aneurysma ruptura
Tüdő eredetű (5-10%) o o o o
Tüdőembólia Pneumonia/pleuritis Pneumothorax (feszülő) COPD akut exacerbációja
Felhasi eredetű (5-10%) o o o o o
Hasi üreges szerv perforációja Fekélybetegség Epeút/epehólyag kő, gyulladás Akut hepatitisek Pancreatitis (necrotisalo)
Psychiátriai okok (5-10%) o Anxietás, pánikbetegség
Súlyos/Veszélyes Mellkasi Fájdalom o Klinikai halál állapota (asystolia, apnoea) o Rossz/rosszabbodó tudatállapot o Hideg végtagok o Telt nyaki vénák o Légszomj, verejtékezés o Tachypnoe (>24/perc), dyspnoe, légzési segédizmok használata o Keringési instabilitás – szívfrekvencia < 40/perc vagy > 100/perc – szisztolés vérnyomás <100 Hgmm vagy >200 Hgmm
o Hypoxia (O2 saturatio <90%) o EKG-n ST eleváció, kamrai tachycardia, másod/harmadfokú AV-blokk o Tartós/folyamatosan fennálló vagy visszatérő mellkasi fájdalom
o Szorító, kisugárzó mellkasi fájdalom
Sürgősségi Ellátás/Differenciáldiagnosztika
Budapest, 2012. október 4.
Sürgősségi Ellátás Lépései Általános megtekintés, életjelek o Amennyiben szükséges: resuscitatio Rövid anamnézis/heteroanamnézis, fizikális status Tudatállapot felmérése o Glasgow coma skála (3-15)
Vitális paraméterek felmérése o Vérnyomás, pulzus, légzésszám o O2 saturatio EKG, alap labor vizsgálatok Első ellátás megkezdése o Véna biztosítása, O2, shocktalanítás, … Differenciáldiagnosztika o Részletes anamnézis o Célirányos vizsgálatok
Anamnézis (I) Fájdalomra vonatkozó anamnézis o Helye o Jellege (szorító, égő, nyomó, maró, szúró, éles, tompa, késszúrás-szerű, szegező, sajgó, szaggató, megsemmisítő) o Kisugárzása (nyakba, vállba, karba, állkapocs felé) o Kiváltó oka (erős fizikai munka, köhögés, étkezés, stressz, trauma) o Összefüggése légzéssel, testhelyzettel, mozgással o Időtartama, ismétlődése o Változása nyugalomra/nitroglicerin bevételére (amennyiben történt) o Korábbi előfordulása – egyezősége korábbi fájdalommal o Vegetatív tünetek, agitáltság, halálfélelem társulása Légzésre vonatkozó anamnézis o Nehézlégzés, belégzés/kilégzés nehezítettsége o Köhögés, vérköpés
Anamnézis (II) Infekcióra utaló anamnézis o Láz, köhögés, hidegrázás Thromboembóliás előzmény/hajlam o Egyoldali alsó végtagi duzzanat o Műtét, trauma, terhesség/szülés, malignus betegség o Thrombophilia/hematológiai betegség/thrombocytosis o Hosszabb ideig tartó immobilizáció (pl. repülőút) Korábbi betegségek, kockázat tényezők o Szívinfarctus, coronaria betegség o Mélyvénás thrombosis, tüdőembólia, krónikus tüdőbetegség, PTX o Ismert aorta aneurysma, kötőszöveti gyengeség. o Fekélybetegség, reflux betegség, máj-, epeúti-, hasnyálmirigy betegség o Hypertonia, diabetes, anyagcsere-betegség, metabolikus sy o Dohányzás, életmód, alkat, családi anamnézis
Fájdalom Lokalizációja Fájdalom helye
Betegség
Sternum mögött
ACS, tüdőembólia pericardialis fájdalom, aorta dissectio, oesophageális fájdalom, mediastinum sérülés
Interscapularis tér
ACS, mozgásszervi fájdalmak, Epehólyag és pancreas eredetű fájdalom
Vállak
ACS, pericarditis, pleuritis, Subdiaphragmalis abscessus, Vázrendszeri betegségek
Jobb alsó elülső mellkas
Epehólyag, májfeszülés, diaphragmalis abscessus, pneumónia, pleuritis, tüdőembólia, gyomor- nyombélfekély,
Epigastrium
ACS, pericarditis, Nyelőcső- gyomor- nyombélfájdalom, Pancreas- és epehólyag, pneumónia
Karok
ACS, cervico-dorsalis fájdalom, Thoracic outlet syndroma
Bal alsó mellkas
ACS, intercostalis neuralgia, tüdőembólia, myositis, pneumonia, lépinfarktus
Fizikális Status o Vitális paraméterek o Megtekintés: testhelyzet (ülő, előredőlő), bőr (cyanosis, sápadtság, verejtékezés), légzés (tachypnoe, orrszárny-légzés), jugularis vénák, intercostalis segédizmok, hasi légzés, anasarca o Tapintás: bőr (hűvös/meleg, száraz/verejtékes), pulzus kvalitások, mellkasi nyomásérzékenység, hasi nyomásérzékenység, oedema, végtag körfogat különbsége o Kopogtatás: szívtompulat, tompulat a tüdő felett, dobozos kopogtatás o Hallgatózás: szívhangok, szívzörejek (halk szívhangok + tachycardia: tamponád!), galopp ritmus; tüdők: pangás, crepitatio, bronchialis légzés, bronchophonia
EKG o Minden esetben kötelező! o Akut ischaemia jelei: új vagy feltételezetten új ST-eleváció, STdepresszió, negatív T-hullámok o Régi infarktus jelei (QS), LVH (high voltage) jelei o Ritmuszvar, vezetési zavar, szárblokk (elfedheti az ischaemia jeleit!)
o Összehasonlítás korábbi EKG-val/leírással (amennyiben mód van rá) o Sorozat EKG: normális vagy nem specifikus első EKG, de koronária betegség magas rizikója estén az EKG ismétlése szükséges.
Labor Vizsgálatok Acut coronaria szindróma o Troponin T: ST eleváció esetén a terápiás döntéshez nem szükséges, ST depresszió és/vagy negatív T esetén kötelező, tüdőembóliára gyanús klinikai kép és/vagy arra utaló EKG esetén is szükséges o Negatív első troponin T teszt: mellkasi fájdalom egyéb nyilvánvaló oka hiánya + coronária betegség magas rizikója esetén ismétlés 6-12 óra múlva
Tüdőembólia o D-dimer: tüdőembólia gyanúja esetén (önmagában nem diagnosztikus!) További laborok (állapotfelmérés/differneciáldiagnosztika) o Vérkép, CN, kreatinin, Na, K, GOT, GPT, bilirubin, INR, APTI, vércukor
o Szérum amiláz vagy lipáz: epigastrialis fájdalom és/vagy nyomásérzékenység esetén (különösen rizikótényezők esetén: alkohol abúzus, epekövesség) o CRP vagy PCT: láz/infekcióra utaló klinikai kép esetén o Vércsoport (intervenció, thrombolysis lehetősége) o Vérgáz: kritikus állapotú betegnél (légzési és/vagy keringési elégtelenség)
Acut Coronaria Szindróma
Budapest, 2012. október 4.
Acut Coronaria Szindróma Megjelenés
Mellkasi fájdalom
Munkadiagnózis
Acut coronaria szindróma
EKG
Perzisztáló ST eleváció
Biokémia
Diagnózis
STEMI
ST/T abnormalitás
Normális vagy nem típusos EKG
Troponin emelkedik/csökken
Normális troponin
NSTEMI
Instabil angina
Echocardiographia/CT: (későbbi) differenciáldiagnosztika része
Anterior STEMI
Inferior STEMI
ACS Egyes Fázisainak EKG Jelei A. Normál EKG AMI előtt B. Hyperakut T: T-hullám amplitúdó és szélesség megnő (lehet ST eleváció is) C. Jelentős ST eleváció D. Pathológiás Q, kisebb ST eleváció, terminális T hullám inverzió E. Pathológiás Q, T inverzió F. Pathológiás Q, Pozitív T
Tüdőembólia
Budapest, 2012. október 4.
Tüdőembólia Diagnosztikája o Mellkasi fájdalom, gyengeség, dyspnoea, tachypnoea o Shock/hypotensio vagy hirtelen halál o Sápadt, verejtékes bőr, cyanosis, tág jugularis vénák o Gyengült légzési hang, spasticitás o Ritmuszavarok (SVES, VES, PF)
o Mélyvénás thrombosis jelei, vagy arra hajlamosító tényezők (30-40%) o Artériás hypercapnia, hypoxia (betegek 20%-ban normális art. PaO2) o Mellkasi fájdalom egyéb okainak mérlegelése (ACS, aorta dissectio) o Képalkotó: CT Angiographia / Echocardiographia (perfusios/ventillatios scintigraphia) o Súlyosság/sürgősség megítélése: – Klinikai tünetek: shock, hypotensio (syst. RR<90 Hgmm) – Jobb kamra dysfunctio jelei (Echocardiographia, CT, BNP, pro-BNP) – Szívizom károsodás jelei: Troponin
Súlyos Tüdőembólia Gyanúja (Shock/Hypotensio)
Tüdőembólia Gyanúja Shock/Hypotensio Nélkül
Aorta Dissectio
Budapest, 2012. október 4.
Aorta Dissectio, Aneurysma Ruptúra Diagnosztika o Éles, késszúrás szerű mellkasi/háti fájdalom o Shock/hypotensio (tamponád, vérzés) vagy hirtelen halál o Szívelégtelenség (aorta insuffitientia, ischaemia) o Vena cava superior szindróma o Oldalágak hypoperfusios szindrómái: – – – –
Syncope, neurologiai tünetek, Pulzuskülönbség, Végtagi / zsigeri / gerincvelői ischaemia Myocardialis ischaemia
o Láz o Mellkasi fájdalom egyéb okainak mérlegelése (ACS, PE) o Angio CT, Echocardiographia , TEE (angiographia, intravasalis US)
Aorta Dissectio / Aneurysma Típusok
A típus: nem sebészi kezelés mortalitása 58%, sebészi kezelésé 28%, B típus: nem sebészi kezelés mortalitása 11%, sebészi kezelésé 31% Sürgős teendő: dg., fájdalomcsillapítás, kontrollált hipotónia, sebész
Pericardialis Tamponád
Budapest, 2012. október 4.
Pericardialis Tamponád Etiológia
Tünetek
o Malignitás
o Tachypnoea, tachycardia
o Pericarditis
o Hypotensio, shock
o Mellkasi trauma
o Tág jugularis vénák
o Aorta dissectio
o Pulzus paradoxus
o Myocardium ruptúra
o Elektromos alternans
o Metabolicus eltérések (uraemia, hypothyreosis)
Diagnózis
o Iatrogen (coronaria intervenció, pacemaker implantatio, stb.)
o Egyéb okok kizárása o Echocardiographia (CT)
Pneumothorax
Budapest, 2012. október 4.
Feszülő Pneumothorax Etiológia/Anamnézis
Diagnózis
o Trauma
o Anamnézis
o Primér tüdőbetegség
o Fizikális vizsgálat
o Iatrogén
o Vérgáz vizsgálat
– Intervenció – Respiráció
Tünetek o Mellkasi fájdalom o Légszomj/nehézlégzés o Tachypnoea, tachycardia o Hypoxia, hypotonia, cyanosis
o Confusio, agitáltság
o Mellkas Rtg/CT, UH, Echocard. o Egyéb okok kizárása
COPD akut exacerbációja
Budapest, 2012. október 4.
COPD Akut Exacerbációja Etiológia/Anamnézis o Dohányzás o Légszennyezés o Foglalkozási ártalom o Genetikus okok o Egyéb Tünetek o Köhögés, köpetürítés o Légszomj/nehézlégzés, Megnyúlt kilégzés o Tachypnoea, tachycardia o Verítékezés o Cyanosis o Légzési segédizmok működése o Confusio, agitáltság
Diagnózis o Anamnézis o Fizikális vizsgálat o Vérgáz vizsgálat o Mellkas Rtg/CT, UH, Echocard. o Egyéb okok kizárása
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET
Budapest, 2012. október 4.
