Mellkasi betegségek CT és MRI diagnosztikája gyermekkorban Bal ázs Gy örgy Balázs György Semmelweis ógiai K özpont Semmelweis Egyetem Egyetem Kardiol Kardiológiai Központ Heim ál Gyermekk órház, Budapest Heim PPál Gyermekkórház, Budapest
CT ♦ ♦
♦
Rtg sugárzást használó digitális rétegvizsgálat A képalkotás alapja a rtg sugár elnyelés különbségeinek ábrázolása a vizsgált síkban Hagyományos (elavult) technika » »
♦
Spirál CT technika » »
♦
egy szelet – 2 - 4 sec teljes vizsgálat: 5 - 15 perc egy szelet – 1 - 1.5 sec vizsgálati idı: 30 - 60 sec (+ elıkészítés)
Multidetektoros spirál CT (4-320 detektorsor) » »
egy szelet – 0.3 - 1 sec vizsgálati idı: 2 - 10 sec
Mellkasi CT - 2010
Spirál-CT » Folyamatos fejlıdés: multidetektoros technika
Nagy felbontású CT (HRCT) » Változatlan technika és alkalmazások
Multidetektoros ál CT Multidetektoros spir spirál CT
Multidetektoros spirál-CT (MDCT) ♦ Megnövekedett „z” irányú felbontás – izotropikus képalkotás ♦ Leggyorsabb rotációs idı: 0.3-0.5 sec ♦ Minden eddiginél gyorsabb vizsgálatok » »
Pl.: 8 x 1.25 mm szelet 0.5 sec rotáció és 1.3 pitch mellett 20 cm hosszú régió vizsgálata: 5 sec
♦ Detektorok megnövekedett hatékonysága »
Megfelelı képminıséghez alacsonyabb effektív sugár dózis
♦ De! a gyorsaság rutinszerően végzett többfázisú vizsgálat kísértésével jár
MDCT a gyermekradiológiában ♦ Még gyorsabb vizsgálatok » » » »
Légzés, mozgás kevesebb mőterméket okoz Egy légzésvisszatartásban leképezhetı régió nagyobb Altatás egyes esetekben mellızhetı Kis mennyiségő kontrasztanyaggal is optimális vascularis kontraszt
♦ Még nagyobb térbeli felbontás speciális vizsgálatokhoz » CT-angiográfia csecsemıkben is képes kis mérető ereket ábrázolni » Légutak 2D és 3D ábrázolása – virtuális bronchoscopia » Csontrendszer 3D ábrázolása( pl.: congenitalis scoliosis) » Pulmonalis nodulus detektálás
Axialis 3 mm vastag szelet 1 detektorsoros spirál CT-vel
Axialis 1.25 mm vastag szelet 8 detektorsoros spirál CT-vel
Coronalis reformáció 1 detektorsoros spirál CT-vel
Coronalis reformáció 8 detektorsoros spirál CT-vel
MinIP reformáció 1 detektorsoros spirál CT-vel
MinIP reformáció 8 detektorsoros spirál CT-vel
Volumen ábrázolás 8 detektorsoros spirál CT-vel
Mellkasi CT / MRI - mikor indokolt ?
Ismeretlen természető rtg eltérés tisztázása » szimptomatikus » szőrésen kiemelt
Tisztázatlan tünetek, rtg eltérés nélkül is (pl.: stridor, makacs köhögés, haemoptoe)
Ismert mellkasi betegség » » »
pontos preoperativ ábrázolás konzervatív kezelés nyomonkövetése brochososcopia kiegészítése (post-stenoticus szakasz ?)
Ismert daganatos betegség » primer staging, követés
Postnatalis idıszak » prenatalisan diagnosztizált anomáliák tisztázása
MRI • Erıs mágneses teret és rádiófrekvenciás gerjesztést használó digitális rétegvizsgálat • A képalkotást számos fizikai és fiziológiai paraméter befolyásolja, pl.: víz/zsír/fehérje tartalom, mágneses sajátságok, halmazállapot, hımérséklet …stb.
• Különbözı karakterő képsorozatok, ú.n. szekvenciák, pl.: T1, T2 súlyozott, zsírszupressziós, áramlás-szenzitiv …stb.
• „Rutin” vizsgálat » 3-4 szekvencia, egyenként 1-8 perc » vizsgálati idı: 15-30 perc (+ elıkészítés) • Komplex vizsgálat (+ kontrasztanyag, MRA …) » 6-8 szekvencia, egyenként 1-10 perc » vizsgálati idı: 30-60 perc (+ elıkészítés)
CT elınyei • Gyors (egyre gyorsabb) » » »
kevéssé megterhelı (rövid anaesthesia) kevés mozgási mőtermék, jó térbeli felbontás jó vascularis kontraszt (CT-angiográfia)
• Nagy levegı - lágyrész kontraszt » »
Tüdı parenchyma finom megítélése légutak ábrázolása (3D, virtuális bronchoscopia)
• Finom csontszerkezet • Erek, tüdı-légutak. mediastinum, csontok szimultán ábrázolódnak ! • Elérhetı (egyre inkább)
CT korlátai • Korlátozott lágyrész felbontás • Ionizáló sugárzás » hagyományos rtg felvétel dózisának akár 50-100 -szorosa ! » direkt sugár expozíció » + szórt sugárzás (egy-két nagyságrenddel kisebb) Pl.: átlag mellkasi CT vizsgálat során a szerveket érı dózis (mGy): tüdı – 17.6 pajzsmirigy – 5.6 szemlencse – 0.37 ovarium – 0.17 (Mini et al. Radiology 1995; 195:557-562)
nyomonkövetés évi 2 - 4 vizsgálatot igényelhet
Ionizáló sugárzás veszélye • Kisgyermekkorban az egyes felvételek által indukált, mAs-ra vonatkoztatott effektiv elnyelt dózis szignifikánsan magasabb (~ 1.5-2 x) Pl.: átlag hasi CT vizsgálat során a metszetenkénti effektiv dózis (mSv): < 10 év : 6.1 +/- 1,4; 11-18 év : 4.4 +/- 1.0; > 18 év : 3.9+/- 1.1 (Ware et al. Radiology 1999; 210:645-650)
• •
a szervek sugárérzékenysége magasabb életkor és technika függvényében a késıbbi élet folyamán malignus tumor kialakulásának rizikója vizsgálatonként ~ 0.3 % - kal nıhet ! (Brenner et al. Am.J.Roentgenol 2001; 176:289-296)
Sugárvédelem • Megfelelı vizsgálati indikáció »
személyes konzultáció
• Optimalizált vizsgálati technika » »
dedikált labor, személyzet életkorhoz, testmérethez adaptált paraméterek (kV, mAs, collimatio, pitch, FOV)
» »
takarás vagy nativ, vagy i.v. kontrasztanyagos vizsgálat, fölösleges ismétlés ha csak lehet kerülendı
• „Sugártakarékos” protokollok (ahol megengedhetı) » »
korlátozott kiterjesztéső célzott vizsgálat áttekintı HRCT vizsgálat
MRI kedvezı tulajdonságai • Sugármentes, nem-invazív • Finom kontrasztfelbontás » » »
ép / kóros elhatárolódás jobb szövetspecificitás kvantitatív analízis (pl. máj vastartalom mérés)
• I.v. kontrasztanyag (Gadolinium) kevéssé toxicus és allergiform mellékhatás is ritka • Direkt tetszıleges síkú ábrázolás • Kiegészítı technikák » MR-angiográfia » MRCP, MR-urográfia, MR-myelográfia » EKG-vezérelt kardiovaszkuláris ábrázolás
MRI korlátai • Hosszabb vizsgálati idı (20-40 perc), » 4-5 éves kor alatt sedálás-altatás szükséges
• Nehezebben hozzáférhetı a beteg » monitorozás problematikus lehet
• Finom tüdıszerkezet nem megítélhetı • Inkompatibilis: pacemaker, egyes fém implantatumok • Korlátozottan elérhetı + drága
Congenitalis vitiumok
Vérkörök kommunikációja » ASD, VSD, PDA » V. pulmonalis transpositiok
Conotruncalis anomáliák » » » » »
Fallot tetralogia TGA Kettıs kiáramlású jobb kamra (DORV) Truncus arteriosus Aortaív interruptio
Univentricularis állapotok » Hypoplasiás szívfél szindrómák » Pulmonalis atresia
Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance (2006) 8
CT-vel megítélhetı
Nativ spirál vagy HRCT » Tüdı-légutak » Csontos mellkas
CT-angiográfia EKG vezérlés nélkül » Mediastinalis értörzsek – – – – –
Aortaív és ágai Arteria pulmonalis rendszer (fıtörzstıl subsegmentalis szintig) Vena pulmonalisok Mediastinalis és infracardialis nagyvénák Situs
CT-angiográfia EKG vezérléssel » Szívüregek, falak, myocardium, billentyők morfológiája és » Funkciója » Coronaria rendszer
Pulmonalis homograft impl. és BT shunt utáni állapot, bal oldali perifériás pulmonalis stenosissal
Anomáliás koronaria eredés CTA vizsgálat
Mediastinalis éranomáliák
Aberráns jobb a. subclavia (arteria lusoria) Jobb oldali aortaív » tükörkép-szerû supraaorticus ágak » aberráns bal a. subclavia
Kettıs aortaív Aberráns bal a. pulmonalis Vena pulmonalis anomáliák Coarctatio aortae
}
Vascularis „ring”
Mediastinalis éranomáliák klinikai jelentısége
Kompressziós hatás » »
tracheo-bronchialis rendszer oesophagus
Társuló anomáliák » vitiumok » tüdı - légutak » elıbél malformációk
Differenciál diagnózis (megtévesztı rtg kép)
Jobb oldali aortaív + aberráns bal a. subclavia
Kettıs aortaív – teljes vascularis ring
Vascularis ring
Aberráns bal a. pulmonalis – pulmonalis „sling” 1 detektorsoros spirál CT
Aberráns bal a. pulmonalis – pulmonalis „sling”
Aberráns bal a. pulmonalis – „pulmonalis sling”
Pulmonalis embolia 1 detektorsoros CT-vel
„Sequestratio spektrum”
Congenitalis lobaris emphysema Bronchogen cysta Congenitalis cysticus adenomatoid malformatio Bronchopulmonalis sequestratio Hypogeneticus tüdı syndroma Pulmonalis arteriovenosus malformatio
Broncho-pulmonalis anomáliák klinikai jelentısége
Cardio-respiratoricus insuffitientia » légúti stenosis » tüdı kompresszió » kisvérköri keringészavar
Visszatérı légúti infekciók Kóros röntgen kép » féloldali fedett vagy aszimmetrikus mellkas » hyperlucens tüdı (emphysema, cysta) » pathologiás érstruktúra
Pulmonalis aplasia
Sequestratio (atípusos)
Sequestratio (MIP)
Sequestratio (MinIP)
Congenitalis cysticus adenomatoid malformatio
CCAM
Pericardialis cysta Axialis T1
Coronalis T2
Congenitalis bronchialis atresia + bronchocele
Congenitalis bronchialis atresia
Congenitalis bronchialis atresia + bronchocele
Congenitalis bronchialis atresia + bronchocele
CT szerepe mellkasi gyulladásos betegségekben
Prediszponáló tényezı kimutatása » » »
Szövıdmény » »
fejlıdési anomália tumor bronchiectasia abscessus / komplikált empyema ptx / pneumatocele
Granulomatosus folyamat (tbc, gomba) » terápia effektivitása, szövıdmény » differenciál diagnosis
Fokozott kockázatú beteg » primer immun defektus, CGD » csontvelı transplantatio, kemoterápia
Invazív broncho-pulmonalis aspergillosis
Tbc
Tbc – hilusi hörgı obstructio
Tbc – hilusi hörgı obstructio
Tbc – hilusi hörgı obstructio
CT szerepe diffúz tüdıbetegségekben
Primer folyamat gyermekkorban ritka » más betegséghez társuló » iatrogén
Interstitialis folyamat korai észlelése Karakterizálás (?) Aktív pneumonitis / definitiv fibrosis Terápiás effektus követése Szövıdmény » ptx, pneumomediastinum » atelectasia
HRCT
Az ortodox technika (80-as évek közepe óta) » FOV ≤ 25 cm → pixel méret ≤ 0.5 mm » Metszetvastagság = 1 – 1.5 mm » Képrekonstrukciós algoritmus: „bone” vagy „high”
Axialis hagyományos adatfelvétel, 10-20 mm asztalléptetéssel » Kihagyásos ábrázolás
Direkt sugárexpozíció csak az ábrázolt szeletekre
Kiegészítı technika, diffúz tüdıbetegségek vizsgálatára » Pl.: interstitialis fibrosis
Kooperációt igényel (különben nem lesz HR)
Secunder lobulus
Tüdı HRCT normál anatómia
Interlobalis septum megvastagodása
Reticularis rajzolatfelszaporodás
Nodularis elváltozások
Peribronchialis megvastagodás, tree-in-bud
Interstitialis fibrosis
Nagylégutak betegségei
Tracheo-bronchomalatia Stenosis Congenitalis anomáliák Gyulladás Tumor » intrinsic » extrinsic
Tüdı transplantatio szövıdményei Trauma
Tracheomalatia - stent beültetés elıtt
Tracheo- eosophagealis fistula utáni állapot
Eosophago-pulmonalis fistula
Endobronchialis tumor (BAL hörgı stenosis)
Pre-op.
Post-op.
Endobronchialis tumor
Endobronchialis tumor – post.op.
Endobronchialis tumor – post.op. Kontroll vizsgálat 8 detektorsoros CT-vel
Bronchusrendszer
Kislégutak betegségei
Bronchiectasia
Bronchiolitis obliterans » Swyer-James syndroma
Bronchiectasia
Congenitalis » » » » »
cysticus fibrosis (mucoviscidosis) muco-ciliaris anomáliák immun deficiens állapotok Kartagener syndroma sequestratio
Szerzett » » » »
ismétlıdı gyulladások idegentest endobronchialis tumor / granuloma allergiás broncho-pulmonalis aspergillosis
Bronchiectasia
Morfológia » cylindricus » varicosus » cysticus
Eloszlás » körülírt - lebeny / segmentum ? » diffúz » felsı lebenyi dominanciájú - CF
Bronchiectasia CT jelei
Periféria felé nem keskenyedı lumen » » » »
keresztmetszetben: „pecsétgyőrő jel” hosszmetszetben: „vasúti sín jel” hörgı / a. pulmonalis diameter > 1.2 (?) pleura – perifériás hörgı távolság < 0.5 – 1 cm
Peribronchialis megvastagodás Fibrosis – atelectasia → összecsapzott hörgık Nyákdugók Mozaik perfusio » obstructiv ventilatios zavar » hypoperfusio
Bronchiectasia diagnosztikus nehézségei
Légzési kooperáció hiánya » életkor » dyspnoe - köhögés
Szív – nagyerek pulzációja » bal basalis segmentumok - gyakori elıfordulás ! » jobb középsı lebeny » lingula
Parenchymás gyulladás » acut consolidatio » transitoricus post-pneumoniás ectasia
Bronchiectasia – klinikai jelentısége
Igazoltan körülírt (< 1-2 lebeny) folyamat » visszatérı infectiok forrása, ami a még ép hörgırendszert is definitiven károsíthatja » konzervativ kezelés elégtelensége esetén mőtéti indikáció » gyermekkorban viszonylag enyhe morfológiai eltérésnek (cylindricus b’ectasia) is komoly klinikai súlya van
Igazoltan kiterjedt ( > 2 lebeny, bilateralis) » konzervativ kezelés » mőtét ellenjavalt (kivéve: körülírt roncstüdı)
Nyomonkövetés - kontroll ??
Légzési elmozdulás (bronchiectasia ? …)
Varicosus-cysticus bronchiectasia
Cylindricus – varicosus bronchiectasia
Cylindricus bronchiectasia + peribronchialis fibrosis
Bronchus „deformitás”
„Mozaik perfusio” exspiratios felvételen
Perifériás nyákdugók + obstructiv hyperinflatio
St.p. lobectomiam, recidiv bronchiectasia
Mellkasi tumorok gyermekkorban • Mediastinum » » » » » »
lymphoma neurogén tumorok teratoma thymoma rhabdomyosarcoma metastasis
• Mellkasfal-pleura » » »
sarcomák (Ewing, osc, rsc) metastasis mesothelioma
• Tüdı » » »
metastasis rhabdomyosarcoma pleuro-pneumoblastoma
• Légutak » » » »
papilloma (-tosis) haemangioma (capillare) carcinoma mucoepidermoidalis carcinoma adenoides cysticum (cylindroma)
Pulmonalis rhabdomyosarcoma
Pleuro-pneumoblastoma post-op. kontroll
Mediastinalis tumor: NHL – MR vizsgálat Axialis T1
T2
Mediastinalis tumor: NHL – MR vizsgálat Coronalis T2
Hodgkin kór – pulmonalis manifestatio
Hodgkin kór
Osteosarcoma metastasis
Metastasis keresés ismert Ewing sarcomában Vékonyrétegő helicalis vizsgálat 8 detektorsoros CT-vel
Metastasis keresés A vékonyrétegő felvételek lapozása („paging”, „scrolling”)
Met. – post-op, post-irradiatios status
Hátsó mediastinalis tumor - ganglioneurinoma
Mellkasi neuroblastoma
Mellkasi neuroblastoma
Neuroblastoma – T1 + Gd
Plexiform neurofibroma
Axialis T2
Coronalis T1
Normális thymus – axialis T1
Thymoma – axialis T1
Mikor CT, mikor MRI (?)
CT » tüdı parenchymát (is) érintı gócos vagy diffúz folyamat » tracheo-bronchialis rendszer eltérései » komplex fejlıdési rendellenességek
MRI (ha elérhetı, ha van, aki altasson ...) » » » »
mediastinalis, mellkasfali tumorok ismételt vizsgálatok (pl. magas rizikójú onkológiai kezelés) mediastinalis éranomáliák cardiovascularis MRI technikák
CT / Bronchoscopia ?
A hagyományos endoscopia gyermekkorban sem helyettesíthetı CT vizsgálattal » » »
biopsia lehetısége falmozgás, pulsatio dinamikus megítélése interventio – nyákoldás, öblítés – recanalisatio (LASER, stent …)
CT kiegészíti az endoluminalisan nyert információt, ezért nélkülözhetetlen » mediastinum, tüdı parenchyma direkt ábrázolása » stenosis hossza, post-stenoticus szakasz
Célzott vizsgálati technika + adatfeldolgozás !
Angio-cardiographia
Congenitalis vitiumok » diagnosztika » endovascularis intervenció (occlusio, dilatatio)
Mediastinalis és pulmonalis éranomáliák esetében csak terápiás intervenció (pl.: coarctatio PTA kezelése, AVM embolisatio) vezérlésére A diagnózis nem-invazív módszerekkel (CT/MRI) rendszerint felállítható !
K öszönöm aa figyelm üket !! Köszönöm figyelmüket
