LAPORAN PENELITIAN UNIVERSITAS NUSA CENDANA PUSAT KEBIJAKAN DAN MANAJEMEN KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UGM

LAPORAN PENELITIAN

Integrasi Penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam Sistem Kesehatan dan Efektivitas Penanggulangan HIV & AIDS di Daerah Studi Kasus : PMTS di Kota Kupang

UNIVERSITAS NUSA CENDANA

PUSAT KEBIJAKAN DAN MANAJEMEN KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UGM

UNIVERSITAS NUSA CENDANA

Integrasi Penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam Sistem Kesehatan dan Efektivitas Penanggulangan HIV & AIDS di Daerah Studi Kasus : PMTS di Kota Kupang Penulis : Amelya Sir, Engelina Nabuasa 2016

i

ii

Daftar Isi DAFTAR ISI ......................................................................................................................................................III BAB I. PENDAHULUAN ..................................................................................................................................... 1 A. B. C. D.

SITUASI PENANGGULANGAN AIDS DI KOTA KUPANG............................................................................................ 1 PERTANYAAN PENELITIAN ............................................................................................................................... 4 TUJUAN PENELITIAN ...................................................................................................................................... 5 KERANGKA KONSEPTUAL................................................................................................................................. 6

BAB II. METODOLOGI ...................................................................................................................................... 9 A. B. C. D. E.

DESAIN PENELITIAN ....................................................................................................................................... 9 INSTRUMEN DAN METODE PENGUMPULAN DATA .............................................................................................. 10 PEMILIHAN INFORMAN ................................................................................................................................. 11 ANALISIS DATA ........................................................................................................................................... 12 KETERBATASAN PENELITIAN........................................................................................................................... 13

BAB III. ANALISIS KONTEKSTUAL .................................................................................................................... 15 A. B. C. D.

KOMITMEN POLITIK ..................................................................................................................................... 15 EKONOMI .................................................................................................................................................. 17 KONTEKS HUKUM & REGULASI ...................................................................................................................... 19 PERMASALAHAN KESEHATAN ......................................................................................................................... 20

BAB IV. ANALISIS PEMANGKU KEPENTINGAN ................................................................................................ 23 A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

POSISI PEMANGKU KEPENTINGAN DAN IMPLIKASINYA DALAM PROGRAM PMTS ..................................................... 23 Dinkes ................................................................................................................................................ 23 Puskesmas ......................................................................................................................................... 24 LSM .................................................................................................................................................... 24 KPAK .................................................................................................................................................. 26 Populasi Kunci .................................................................................................................................... 26 BAPPEDA ............................................................................................................................................ 27 RSU .................................................................................................................................................... 27

BAB V. ANALISIS TINGKAT INTEGRASI ............................................................................................................ 29 A.

DESKRIPSI SUB SISTEM ................................................................................................................................. 29 1. Manajemen dan Regulasi .................................................................................................................. 29 a. b. c.

2.

Regulasi ......................................................................................................................................................... 29 Formulasi Kebijakan ...................................................................................................................................... 31 Akuntabilitas dan Daya Tanggap ................................................................................................................... 32

Pembiayaan Kesehatan ..................................................................................................................... 34 a. b. c.

3.

Pengelolaan Sumber Pembiayaan ................................................................................................................. 34 Penganggaran, Proporsi, Distribusi dan Pengeluaran.................................................................................... 35 Mekanisme Pembayaran Layanan ................................................................................................................. 37

Sumber Daya Manusia Kesehatan ..................................................................................................... 39 a. b. c.

4.

Kebijakan dan Sistem Manajemen ................................................................................................................ 39 Pembiayaan SDM .......................................................................................................................................... 42 Kompetensi SDM ........................................................................................................................................... 42

Penyediaan Farmasi dan Alat Kesehatan .......................................................................................... 45 a. b.

Regulasi Penyediaan, Penyimpanan, Diagnostik dan Terapi ......................................................................... 45 Sumber Daya ................................................................................................................................................. 48

iii

5.

Informasi Strategis ............................................................................................................................ 50 a. b.

6.

Upaya Kesehatan ............................................................................................................................... 53 a. b. c.

7. B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. C.

Sinkronisasi Sistem Informasi ........................................................................................................................ 50 Diseminasi dan Pemanfaatan ........................................................................................................................ 51 Ketersediaan Layanan ................................................................................................................................... 53 Koordinasi dan Rujukan ................................................................................................................................. 56 Jaminan Kualitas Layanan .............................................................................................................................. 58

Partisipasi Masyarakat ...................................................................................................................... 60 PENILAIAN TINGKAT INTEGRASI ...................................................................................................................... 61 Manajemen dan Regulasi Kesehatan Penanggulangan HIV dan AIDS .............................................. 61 Pembiayaan Kesehatan ..................................................................................................................... 63 Sumber Daya Manusia Kesehatan ..................................................................................................... 65 Penyediaan Farmasi dan Alat Kesehatan .......................................................................................... 66 Informasi Strategis ............................................................................................................................ 67 Partisipasi Masyarakat ...................................................................................................................... 68 Penyediaan Layanan.......................................................................................................................... 68 FAKTOR - FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TINGKAT INTEGRASI PROGRAM PMTS KE DALAM SISTEM KESEHATAN ......... 70

BAB VI. KONTRIBUSI INTEGRASI TERHADAP EFEKTIVITAS PROGRAM ............................................................ 76 A.

KINERJA PROGRAM PMTS DI KUPANG ............................................................................................................ 76 1. Kualitas Layanan PMTS dari Perspektif Penerima Manfaat .............................................................. 76 2. Cakupan Program PMTS .................................................................................................................... 78 3. Perubahan Perilaku ........................................................................................................................... 79 B. HUBUNGAN ANTARA KINERJA PROGRAM PMTS DENGAN TINGKAT INTEGRASI ........................................................ 80 BAB VII. PEMBAHASAN .................................................................................................................................. 86 BAB VIII. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI .................................................................................................. 90 A. B.

KESIMPULAN .............................................................................................................................................. 90 REKOMENDASI ............................................................................................................................................ 91

iv

Bab I. Pendahuluan A.

Situasi Penanggulangan AIDS di Kota Kupang

Masalah HIV (Human Immunodeficiency Virus) dan AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome) telah menjadi masalah kesehatan utama di dunia. Di seluruh dunia pada tahun 2013 ada 35 Juta orang hidup dengan HIV yang meliputi 16 Juta perempuan dan 3,2 Juta anak berusia > 15 tahun. Jumlah infeksi baru HIV pada tahun 2013 sebesar 2,1 Juta sedangkan jumlah kematian akibat AIDS sebanyak 1,5 Juta. Di Indonesia data Kementerian Kesehatan menunjukkan adanya peningkatan jumlah kasus HIV dari tahun ke tahun sejak pertama kali dilaporkan tahun 1987. Sebaliknya jumlah kasus AIDS menunjukkan meningkat secara lambat bahkan sejak tahun 2012 jumlah kasus AIDS mulai turun. Sedangkan total kumulatif AIDS sebanyak 55.799 orang. Berikut grafik kasus HIV dan AIDS. Grafik 1. Jumlah Kasus HIV dan AIDS di Indonesia sejak Tahun 1987 – 2014 Triwulan III

Jumlah Kasus HIV dan AIDS di Indonesia sejak tahun 1987 - 2014 Triwulan III 35000 30000

29037

25000 20000

21592

21031

6907

7312

22869

21511

15000 10000

9793

5000

6073

8747 6266 1876

0 2009

2010

2011

2012

HIV

2013

2014*

AIDS

Sumber : Laporan P2P Kemenkes Triwulan III

Pola penularan HIV berdasarkan kelompok umur, menunjukkan kelompok umur 25 – 49 tahun merupakan kelompok umur dengan jumlah kasus HIV terbanyak sampai tahun 2014 yaitu sebanyak 16.421 orang diikuti kelompok umur 20 – 24 tahun dengan jumlah kasus sebanyak 3.587 orang. Sedangan berdasarkan jenis kelamin, jumlah infeksi HIV yang 1

dilaporkan paling banyak dialami oleh laki-laki (13.280 orang) dibandingkan perempuan (9.589 orang). Pola penularan HIV berdasarkan factor risiko penularan, menunjukkan bahwa heteroseksual masih menjadi factor risiko terbesar penularan HIV, dengan jumlah kasus sampai dengan tahun 2014 sebanyak 8.922 orang. (Kementerian Kesehatan, 2014). Kota Kupang walaupun tidak termasuk dalam propinsi dengan jumlah kasus HIV dan AIDS terbanyak, namun jika dilihat jumlah dan peningkatan kasus HIV dan AIDS perlu mendapat perhatian. Data Dinkes Kota Kupang selama 3 tahun terakhir menunjukkan peningkatan jumlah kasus HIV dan AIDS. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat dari grafik dibawah ini. Grafik 2. Jumlah Kasus Baru HIV dan AIDS di Kota Kupang Tahun 2012 – 2014

Jumlah Kasus Baru HIV dan AIDS di Kota Kupang Tahun 2012-2014 100 87

90

77

80 70

60

58 52

50 40

31

30 20

19

10 0 Thn 2012

Thn 2013 HIV

Thn 2014

AIDS

Sumber : Data Profil Kesehatan Kota Kupang, 2014

Berdasarkan grafik 2 menunjukkan jumlah kasus baru HIV meningkat cukup signifikan dari tahun 2012 ke tahun 2013 namun menurun di tahun 2014. Sedangkan jumlah kumulatif kasus HIV sampai dengan tahun 2014 yaitu sebanyak 245 kasus, dan AIDS sebanyak 305 kasus, dengan factor risiko penularan terbesar adalah heteroseksual (90%) diikuti perinatal (10%). (Data P2M, Dinkes Propinsi, tahun 2014). Salah satu kelompok populasi beresiko yang turut andil dalam peningkatan kasus dengan factor risiko heteroseksual yaitu Wanita Pekerja Seks (WPS). Sekalipun data menunjukkan kasus HIV kelompok WPS tahun 2014 hanya sebanyak 27 kasus dan AIDS sebanyak 16 kasus. Namun yang menjadi perhatian 2

adalah kecenderungan untuk melakukan perilaku seks beresiko seperti berganti – ganti pasangan seks dan tidak konsisten dalam penggunaan kondom. Inilah yang semakin meningkatkan risiko penularan HIV dan AIDS dari kelompok WPS. Data Survei Terpadu Biologi Perilaku (STBP) tahun 2011 untuk Kota Kupang menunjukkan prevalensi Sifilis pada kelompok WPS sebanyak 11,6 % diikuti HIV positif sebanyak 10,4% jumlah ini lebih tinggi dari kelompok Pria Risiko Tinggi (Risti) dengan jumlah kasus Sifilis sebanyak 3,0% dan HIV positif 0.5 %. Peningkatan jumlah kasus IMS termasuk HIV mengindikasikan tidak konsistennya penggunaan kondom pada kelompok WPS, padahal apabila kelompok WPS ini konsisten menggunakan kondom, dapat menurunkan risiko penularan dan pencegahan penularan IMS dan HIV. Data STBP tahun 2011 juga menunjukkan presentase penggunaan kondom pada seks seminggu terakhir pada kelompok WPS adalah 47.8% lebih tinggi dibandingkan pria risti dengan jumlah 20.6%. Salah satu upaya pencegahan yaitu program Pencegahan HIV Melalui Transmisi Seksual (PMTS). Program PMTS adalah model pendekatan dalam upaya pencegahan penularan melalui jalur seksual secara komprehensif, integrative dan efektif khususnya pada kelompok populasi WPS dengan mengggerakan kekuatan yang dimiliki pemerintah, sektor swasta dan komunitas yang berorientasi pada pemberdayaan populasi kerentanan tinggi untuk kemandirian populasi kerentanan tinggi dalam pencegahan HIV. PMTS bertujuan untuk melakukan pencegahan HIV secara komprehensif, integrative dan efektif pada populasi kunci dengan cara mendorong terciptanya lingkungan yang kondusif dalam upaya pencegahan HIV khususnya bagi kelompok WPS, mendorong praktek perilaku aman baik pada tingkat individu, kelompok dan komunitas WPS, memfasilitasi tersedianya kondom dan pelicin yang mudah diakses oleh WPS serta mendorong tersedianya layanan IMS, HIV dan AIDS yang mudah diakses oleh WPS. Pengelolaan dan pelaksanaan program PMTS WPS di Kota Kupang dikoordinir oleh KPA Kota dengan membentuk kelompok kerja (Pokja) tingkat Kota Kupang. Pokja program PMTS tingkat Kota Kupang terdiri atas Dinas Kesehatan, Dinas Sosial, Dinas Pariwisata, Badan Pemberdayaan Masyarakat Kota (BPMK), LSM Yayasan Tanpa Batas (YTB), LSM Flobamora Support dan instansi terkait lainnya, yang masing- masing memiliki peran dan tanggung jawab dalam keberhasilan pelaksanaan program PMTS di Kota Kupang. Pembagian tugas 3

dalam pelaksanaan PMTS nampak dalam pelaksanaan 4 pilar pokok PMTS. Pilar pertama adalah peningkatan peran pemangku kepentingan merupakan tanggung jawab KPA dan SKPD (Satuan Kerja Perangkat Daerah) terkait, pilar kedua komunikasi perubahan perilaku menjadi tanggung jawab LSM Yayasan Tanpa Batas (YTB), pilar manajemen pasokan kondom menjadi tanggung jawab KPA dan pilar keempat yaitu penatalaksanaan IMS menjadi tanggung jawab Dinas Kesehatan Kota. Program PMTS pada kelompok WPS menjadi salah satu upaya pencegahan yang dinilai mampu mencegah dan mengendalikan penularan dan peningkatan kasus IMS dan HIV pada kelompok WPS di Kota Kupang. Hal ini mengingat kelompok WPS memiliki pola perilaku seks yang memerlukan strategi pendekatan yang tepat. Dalam pelaksanaannya program PMTS juga melibatkan banyak sektor terkait yang diharapkan mampu bekerjasama dan memberikan kontribusi efektif dalam upaya pencegahan dan penanggulangan HIV dan AIDS. Berdasarkan hal tersebut, maka penelitian ini bermaksud untuk menentukan secara sistematik pengaruh integrasi respon HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas program dan sekaligus mengidentifikasi mekanisme yang memungkinkan terjadinya pengaruh integrasi atas efektivitas program penanggulangan AIDS. Dalam mencapai tujuan tersebut, penelitian ini mengambil program PMTS pada WPS di kota Kupang sebagai studi kasus dari intervensi HIV dan AIDS yang spesifik.

B.

Pertanyaan Penelitian

Pertanyaan utama penelitian adalah "Apakah integrasi kebijakan dan program PMTS ke dalam sistem kesehatan memberikan kontribusi pada efektivitas PMTS di tingkat Kota Kupang?" Pertanyaan spesifik: 1. Apakah integrasi manajemen dan peraturan terkait program PMTS pada WPS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap efektivitas program? Bagaimana cara kerjanya? 2. Apakah integrasi pembiayaan kesehatan terkait program PMTS pada WPS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap efektifitas program ini? Bagaimana cara kerjanya? 4

3. Apakah integrasi sumber daya manusia terkait program PMTS pada WPS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap efektifitas program ini? Bagaimana cara kerjanya? 4. Apakah integrasi penyediaan pasokan dan peralatan medis terkait program PMTS pada WPS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap efektifitas program ini? Bagaimana cara kerjanya? 5. Apakah integrasi informasi strategis terkait program PMTS pada WPS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap efektifitas program ini? Bagaimana cara kerjanya? 6. Apakah integrasi partisipasi masyarakat terkait program PMTS pada WPS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap efektifitas program ini? Bagaimana cara kerjanya?

C.

Tujuan Penelitian

Tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk melihat secara sistematik kontribusi integrasi program PMTS ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas PMTS pada tingkat Kota Kupang dan mengidentifikasi tentang mekanisme yang memungkinkan integrasi tersebut bisa berkontribusi terhadap efektivitas respon HIV dan AIDS. Secara spesifik tujuan penelitian ini adalah: 1. Untuk menggali kontribusi integrasi sistem manajemen dan regulasi program PMTS pada WPS ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas program PMTS pada WPS; 2. Untuk menggali kontribusi integrasi sistem pembiayaan kesehatan program PMTS pada WPS ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas program PMTS pada WPS; 3. Untuk menggali kontribusi sistem pengelolaan sumber daya manusia program PMTS pada WPS dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas program PMTS pada WPS; 4. Untuk menggali kontribusi integrasi sistem penyediaan kefarmasian dan alat kesehatan program PMTS pada WPSke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas program PMTS pada WPS; 5. Untuk menggali kontribusi integrasi sistem informasi strategis program PMTS pada WPSke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas program PMTS pada WPS; dan

5

6. Untuk menggali kontribusi integrasi sistem pengelolaan partisipasi masyarakat program PMTS pada WPS ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas program PMTS pada WPS.

D.

Kerangka Konseptual

Penelitian ini bertujuan untuk menggali seberapa jauh integrasi PMTS pada WPS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap efektivitas program di tingkat Kota Kupang. Seberapa jauh kontribusi ini terjadi dipengaruhi oleh (1) karakteristik dari permasalahan HIV dan AIDS, kebijakan dan program PMTS di Kota Kupang; (2) interaksi berbagai pemangku kepentingan yang ada di tingkat sistem kesehatan dan di tingkat program; (3) pelaksanaan fungsi-fungsi sistem kesehatan dan interaksinya satu dengan yang lain; (4) konteks dimana sistem kesehatan dan program PMTS ini berlangsung seperti konteks politik, ekonomi, hukum dan regulasnya (Atun et al., 2010, Coker et al., 2010). Berdasarkan berbagai komponen yang diidentifikasi di atas, model kerangka konsepsual dari penelitian ini dikembangkan dengan mengasumsikan bahwa keempat komponen ini akan secara bersama-sama mempengaruhi tingkat integrasi dan sekaligus akan menentukan tingkat efektivitas dari program PMTS di Kota Kupang. Kerangka konsepsual yang dikembangkan dalam penelitian ini pada dasarnya menjawab tiga pertanyaan penting dalam melihat hubungan antara intergrasi dengan efektivitas yaitu :‘apa’, ‘mengapa’ dan ‘bagaimana’ integrasi program PMTS ke dalam sistem kesehatan. Jawaban atas tiga pertanyaan dasar tersebut dilakukan dengan menilai empat komponen yang menentukan tingkat integrasi dan efektivitas sebuah program seperti disebutkan di atas. Pertanyaan ‘apa’ diarahkan untuk mengidentifikasi pelaksanaan berbagai fungsi sistem kesehatan (manajemen dan regulasi, pembiayaan, sumber daya manusia, penyediaan layanan, ketersediaan obat dan alat kesehatan, dan partisipasi masyarakat) dimana integrasi diharapkan terjadi. Pertanyaan ‘mengapa’ diarahkan untuk memetakan hasil atau dampak integrasi yang tampak dalam kinerja program dan status kesehatan pemanfaat program. Sementara itu, pertanyaan ‘bagaimana’ digunakan untuk menggali interaksi antar pemangku kepentingan dalam sistem kesehatan dan program PMTS. Bagaimana interaksi berbagai komponen yang menentukan integrasi dan efektivitas program PMTS bisa dilihat pada kerangka konseptual di bawah ini: 6

Gambar 1. Kerangka Konseptual Penelitian

Sumber : Protokol Penelitian

7

8

Bab II. Metodologi A.

Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif yang menggunakan disain studi kasus sebagai upaya untuk memahami lebih dalam hubungan antara integrasi dan efektivitas penanggulangan AIDS. Dalam penelitian ini, ‘kasus’ yang dipilih adalah PMTS pada Wanita Pekerja Seks (WPS) yang merupakan intervensi spesifik di dalam penanggulangan HIV dan AIDS di tingkat Kota Kupang, hal ini mengingat wanita pekerja seks (WPS) sebagai salah satu populasi berisiko yang dapat dengan mudah menularkan IMS termasuk HIV dan AIDS. Kegiatan-kegiatan dalam penelitian ini dikelompokkan ke dalam beberapa tahap, mulai dari tahap awal yang berupa pengembangan konsep penelitian dan penentuan kasus, kemudian pengumpulan, analisis data dan penulisan kasus yang dilakukan oleh Tim Peneliti dari Universitas Nusa Cendana. Tim PKMK FK UGM akan bertanggung jawab untuk analisis lintas studi kasus. Desain dan prosedur penelitian ini bisa dilihat pada gambar di bawah ini. Gambar 2. Desain Penelitian

Sumber : Protokol Penelitian

9

B.

Instrumen dan Metode Pengumpulan Data

a) Instrumen Penelitian Instrumen adalah pedoman wawancara dan form ekstrasi data (terlampir). b) Metode Pengumpulan Data Metode pengumpulan data terdiri atas 2 yaitu data Primer dan Data Sekunder. Data primer mencakup : a. Konteks kebijakan respon HIV dan AIDS di suatu wilayah yang mencakup konteks politik, ekonomi, hukum dan regulasi serta permasalahan kesehatan b. Pelaksanaan fungsi-fungsi sistem kesehatan (manajemen dan regulasi, SDM, pembiayaan, penyediaan farmasi dan alkes, informasi strategis, partisipasi masyarakat dan penyediaan layanan) di tingkat sistem kesehatan daerah dan tingkat program HIV dan AIDS. Data sekunder yang dikumpulkan mencakup berbagai data yang digunakan untuk mengukur efektivitas dari program HIV dan AIDS yang mencakup: a. Data

Kontekstual

(kebijakan

pemda,

anggaran

daerah,

dokumen

perencanaan/laporan kinerja daerah, situasi kesehatan, data epidemiologi) b. Data pendukung pelaksanaan fungsi-fungsi sistem kesehatan (Manajemen dan regulasi, SDM, pembiayaan, penyediaan farmasi dan alkes, informasi strategis, partisipasi masyarakat dan penyediaan layanan) c. Indikator keluaran, hasil dan dampak program baik yang terkait dengan jenis intervensi PMTS pada WPS di Kota Kupang maupun data kinerja penanggulangan AIDS secara keseluruhan seperti data penjangkauan WPS, distribusi kondom dan KIE. Data primer dan sekunder dikumpulkan dalam penelitian ini. Pengumpulan data primer dilakukan melalui wawancara dengan informan kunci yang telah ditentukan di tingkat Kota Kupang dengan menggunakan panduan wawancara yang telah dikembangkan oleh tim PKMK FK UGM. Data sekunder dikumpulkan dari data terkait dengan pelaksanaan sistem kesehatan dan program HIV dan AIDS yang tersedia di masing-masing lembaga yang menjadi informan dalam wawancara. 10

c) Prosedur Pengumpulan Data Prosedur pengumpulan data adalah sebagai berikut: 1. Dengan acuan persetujuan komisi etik pusat, pengumpulan data dilakukan dengan metode wawancara mendalam, dan pengumpulan data sekunder. 2. Sebelum melakukan wawancara, peneliti melakukan komunikasi dengan para informan baik secara formal maupun informal untuk menentukan jadwal wawancara. Untuk sebagian informan bahan wawancara dikirimkan terlebih dahulu kepada calon informan. Demikian pula, informasi tentang penelitian ini juga disertakan dalam komunikasi awal. 3. Proses wawancara direkam menggunakan tape recorder untuk memudahkan analisa data. 4. Wawancara dilakukan oleh peneliti utama dari tim peneliti universitas. 5. Setiap selesai wawancara dengan seorang informan, pewawancara menuliskan ringkasan wawancara berdasarkan format yang telah dikembangkan oleh tim peneliti. 6. Pada saat wawancara, peneliti juga mengidentifikasi ketersediaan data yang dimiliki oleh informan berdasarkan kategori data sekunder yang telah ditentukan (konteks, capaian/outcome, data yang relevan dengan subsistem). Hasil pengumpulan data baik primer maupun sekunder dipaparkan dalam bentuk diskusi validasi yang diikuti oleh para informan untuk memastikan ketepatan pemahaman informasi yang diperoleh oleh peneliti atas informasi yang diberikan oleh informan. d) Waktu dan Tempat Penelitian Penelitian ini dilaksanakan selama bulan Agustus – Oktober 2015 bertempat di wilayah Kota Kupang

C.

Pemilihan Informan

Informan kunci dalam penelitian ini dipilih secara sengaja karena pengetahuan mereka tentang sistem kesehatan dan program HIV dan AIDS. Untuk memperoleh informasi yang lebih komprehensif maka informan kunci terdiri atas berbagai organisasi, posisi, dan spesialis pada sistem kesehatan dan program HIV dan AIDS dengan komposisi, perwakilan 11

dari BAPPEDA, Dinas Kesehatan Kota Kupang, Komisi Penanggulangan AIDS Kota Kupang, Puskesmas Alak dan Puskesmas Bakunase, Rumah Sakit Umum W.Z Yohanes, LSM yang melaksanakan program HIV dan AIDS yaitu Yayasan Tanpa Batas (YTB) dan LSM Flobamora Support bersama Kelompok Dampingan Sebaya (KDS) Sasando plus dan KDS Perjuangan serta populasi yang terdampak oleh HIV dan AIDS terdiri atas WPS, waria, LSL dan LBT. Informan tersebut dikelompokkan berdasarkan kapasitasnya untuk menyediakan informasi yang dikumpulkan dalam penelitian ini yaitu informasi pada tingkat sistem dan tingkat program HIV dan AIDS dengan total informan adalah 31 orang informan yang dibagi ke dalam kelompok (1) mereka yang bisa menyediakan informasi pada tingkat sistem kesehatan yaitu sebanyak tujuh orang terdiri atas Kepala Bappeda, Kepala Dinas Kesehatan, Sekretaris Dinas, Kepala Puskesmas Bakunase dan Kepala Puskesmas Alak, Kabid Kesga dan Sekretaris KPA (2) mereka yang bisa memberikan informasi terkait dengan program HIV dan AIDS sebanyak 18 orang terdiri atas Sekretars KPA, Kasie P2 Dinkes, dua orang masingmasing Puskesmas Bakunase dan Puskesmas Alak, tiga orang petugas klinik VCT RSU W.Z Yohanes, tiga orang staf masing-masing LSM YTB dan Flobamora Support dan tiga orang anggota KDS, (3) mereka yang bisa menyediakan kedua jenis informasi; terdiri atas tiga orang Dinkes Kota yaitu Kabid Yankes, Kasie Sarana & prasarana, Kasie kepegawaian (4) mereka yang hanya bisa memberikan informasi terkait dengan pemanfaatan dan kualitas layanan yaitu lima orang yang merupakan perwakilan kelompok populasi beresiko.

D.

Analisis Data

Data yang telah dikumpulkan melalui wawancara lalu ditranskip secara verbatim yang kemudian dikode dan dianalisis. Analisis data dilakukan secara kualitatif dengan menggunakan Framework Approach yang merupakan metode analisis data yang biasa digunakan dalam penelitian kebijakan kesehatan dan sosial dimana tujuan dari penelitian telah ditentukan sebelumnya (Pope et al., 2000). Tahapan dalam kerangka kerja ini adalah (1) memetakan kerangka kerja tematik – mengidentifikasi isu-isu kunci, konsep dan tema dari data yang ada; (2) membuat indeks – mengembangkan serangkaian kode untuk digunakan ke dalam teks/data yang tersedia agar mudah diintepretasikan; (3) membuat diagram (charting) – mengatur data menurut kerangka kerja tematik yang memungkinkan untuk mengembangkan hubungan antar tema dan bisa digunakan untuk membangun 12

sebuah diagram; (4) memetakan dan menafsirkan – menggunakan diagram untuk menentukan konsep, memetakan variasi dari tema yang telah ditentukan serta menemukan asosiasi diantara tema-teman yang telah ditentukan sehingga mampu menyediakan penjelasan atas temuan-temuan penelitian.

E.

Keterbatasan Penelitian

Beberapa keterbatasan dalam penelitian ini antara lain : 1) Beberapa informan penting berhalangan sehingga tidak dapat diwawancarai sehingga berdasarkan pertimbangan mengganti informan dengan orang yang dianggap memiliki jabatan dan kompetensi yang hampir sama. 2) Data yang dimiliki tidak lengkap sehingga memakan waktu lebih lama bagi peneliti untuk mencari sumber data di instansi terkait. 3) Data yang disajikan dlaam laporan ini adalah data tahun 2014 sehingga kemungkinan akan banyak perubahan pada tahun 2015 mengingat penelitian ini dilakukan pada pertengahan tahun 2015.

13

14

Bab III. Analisis Kontekstual A.

Komitmen Politik

Pembangunan sektor kesehatan di Kota Kupang telah menjadi prioritas pimpinan daerah karena merupakan misi kedua dari lima misi pokok pembangunan dari kepala daerah, yaitu peningkatan kualitas pelayanan pendidikan dan kesehatan yang tampak dalam RPJMD 2013-2017 dan RKPD (Rencana Kerja Pemerintah Daerah) Kota Kupang 2014. Upaya peningkatan kualitas pelayanan kesehatan dilakukan melalui program-program inovatif seperti Brigade Kupang Sehat (BKS) untuk kegawatdaruratan, peningkatan fasilitas kesehatan seperti penambahan Puskesmas serta peningkatan cakupan Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda). Untuk mewujudkan misi pembangunan sektor kesehatan, pemerintah Kota Kupang telah merancang kebijakan kunci, diantaranya program Jamkesda yang telah dilaksanakan sejak tahun 2008 yang didukung dengan anggaran yang cukup besar yaitu 10 Milyar pada tahun 2014, selain itu kebijakan Puskesmas reformasi di 10 Puskesmas di wilayah pelayanan Kota Kupang untuk peningkatan mutu layanan dan kepuasan pelanggan. Untuk kebijakan baru yang sedang dirancang yaitu Perda Kawasan Tanpa Rokok (KTR). Secara khusus untuk program penanggulangan AIDS, komitmen politik pemerintah daerah ditunjukkan dengan masuknya isu pencegahan dan penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam RPJMD tahun 2013 – 2017 dengan program-program diantaranya pembinaan eks WPS dan pengguna narkoba serta program pemberdayaan kelembagaan kesejahteraan social. Dengan masuknya isu pencegahan dan penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam RPJMD maka secara otomatis ditindaklanjuti dengan adanya alokasi anggaran APBD untuk program pencegahan dan penanggulangan HIV dan AIDS termasuk program PMTS. Hal ini sebagai bentuk dukungan politik pemerintah dari segi anggaran. Selain itu bentuk komitmen politik pemerintah daerah juga ditunjukkan dengan adanya berbagai kebijakan yang telah dihasilkan selama 5 tahun terakhir diantaranya Perda No 8 Tahun 2011 Tentang Pencegahan dan Penanggulangan HIV & AIDS di Kota Kupang yang ditindaklanjuti dengan Perwali No 1, 2, 3 & 4 tahun 2013. Perda ini mengatur diantaranya tentang penyelengaraan penanggulangan AIDS, strategi, pencegahan, rehabiltasi dan mengatur tentang tanggung jawab Komisi Penanggulangan AIDS (KPA) dan peran serta 15

masyarakat dalam upaya penanggulangan AIDS di daerah. Salah satu kebijakan di tingkat daerah yang dijadikan sebagai acuan pengembangan program AIDS di Kota Kupang saat ini yaitu pembentukan Warga Peduli AIDS (WPA) di 51 Kelurahan, dimana dengan pembentukan WPA diharapkan masyarakat dapat lebih memahami tentang HIV dan AIDS serta upaya pencegahannya dengan menggerakkan masyarakat sebagai ujung tombak pelaksanan kegiatan. “Seperti kebijakan kami sekarang yaitu pembentukan warga peduli di kota kupang . kemudian sudah ada pokja-pokja lokasi, kemudian ada kegiatankegiatan lainnya, misalnya sekarang ada pendekatan-pendekatan baik dengan gereja, universitas, setelah ini kami akan dekati semua universitas, kemudian organisasi beragama, sudah buat surat ke sinode, keuskupan, MUI, harus masuk semuanya, malah kami minta kalau bisa khusus perkawinan itu diberikan, malah harus dilakukan tes HIV supaya mereka jauh lebih aman” (wawancara dengan Sekretaris KPA Kota Kupang) Keberhasilan pembangunan sektor kesehatan tidak terlepas dari dukungan lembaga internasional melalui berbagai bentuk kerjasama. Walaupun kehadiran mereka tetap berada di bawah pengawasan pemerintah dalam hal ini BAPPEDA. Lembaga Internasional yang bekerjasama dengan pemerintah Kota Kupang khususnya dalam sektor kesehatan tidak banyak, dua diantaranya Global Fund (GF) yang menitikberatkan pada pencegahan dan penanggulangan penyakit menular seperti TB, Malaria & HIV juga ada Australia Indonesia Pathernership for Maternal Neonatal Health (AIPMNH) salah satu lembaga donor yang turut memberikan dukungan kepada pemerintah daerah dengan menitikberatkan pada Kesehatan Ibu & Anak (KIA) dan manajemen Puskesmas. Bentuk kerjasamanya seperti manajerial dan penguatan kapasitas. Khusus untuk penanggulangan AIDS pada tahun 2014 anggaran dari lembaga internasional berdasarkan data sekunder Global Fund tahun 2014 menyalurkan dana sebesar 156 Juta melalui KPA dan Dinkes sebesar 29 Juta untuk mendukung program penanggulangan HIV dan AIDS termasuk program PMTS. Desentralisasi yang telah berjalan selama ini juga memberikan pengaruh positif pada sektor kesehatan, dimana desentralisasi membuat daerah mampu membuat kebijakan dan program kesehatan sendiri, diantaranya program Jaminan kesehatan, peningkatan kapasitas SDM misalnya pengangkatan tenaga PTT daerah, dan persiapan RS dan Puskesmas untuk menjadi Badan Layanan Umum Daerah, sehingga pada akhirnya diharapkan dapat

16

meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan dan kepuasan masyarakat akan pelayanan kesehatan. Sedangkan untuk penanggulangan AIDS, memang masih banyak yang mengandalkan inisiatif program dari pusat, termasuk program PMTS, dimana telah ada panduan pelaksanaannya sehingga daerah hanya menjalankannya saja. Namun ada juga program inisiatif dari KPA Kota seperti pembentukan Warga Peduli AIDS (WPA) di setiap kelurahan yang ada di Kota Kupang sebagai salah satu bentuk kerjasama antara pemerintah dan masyarakat dalam upaya pencegahan dan penanggulangan AIDS. Kebijakan politik pemerintah daerah terhadap penanggulangan HIV dan AIDS termasuk PMTS sudah cukup baik. Hal ini ditunjukkan dengan masukknya isu pencegahan dan penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam RPJMD tahun 2013 – 2017 yang secara otomatis berdampak terhadap adanya alokasi anggaran untuk pencegahan dan penanggulangan HIV dan AIDS, termasuk PMTS. Selain itu,ditunjang dengan dukungan peraturan daerah yang mengatur tentang pencegahan dan penanggulangan HIV dan AIDS dalam bentuk peraturan daerah (Perda) dan Peraturan Walikota (Perwali) yang sudah ada dan dipakai sebagai acuan dalam pelaksanaan pencegahan dan penanggulangan HIV dan AIDS di Kota Kupang.

B.

Ekonomi

Situasi ekonomi masyarakat memiliki dampak terhadap kesehatan. Pendapatan Asli Daerah (PAD) Kota Kupang selama 3 tahun terakhir mengalami peningkatan 14% di antara tahun 2012-2014 dengan laju pertumbuhan ekonomi tahun 2012 sebesar 8.56% meningkat menjadi 9.44 % pada tahun 2013. Dengan kondisi ekonomi yang membaik, kemampuan masyarakat dalam mengakses layanan kesehatan pun semakin meningkat. Namun, disisi lain juga memberikan dampak negatif, dimana mempengaruhi perubahan pola penyakit, dimana penyakit tidak menular semakin meningkat, seperti penyakit Hipertensi sejak tahun 2013 telah masuk menjadi salah satu dari 10 penyakit terbanyak di Kota Kupang. Peningkatan pendapatan asli daerah juga berdampak terhadap peningkatan alokasi anggaran untuk pembangunan sektor kesehatan. Proporsi dana APBD untuk pembangunan sektor kesehatan di Kota Kupang menurut 3 informan mengalami peningkatan sebesar 6-7% dari total APBD, meskipun belum mencapai 10% dari total APBD untuk tahun 2014. 17

“Sekitar 6-7% dari dana APBD tahun 2014 kemarin, tahun 2006-2008 penelitian yang saya lakukan bersama dengan Prof. A. Ghani, Prof. Laksono, 0,41 % dana dari APBD” “Besar, sekitar Puluhan juta, jadi peningkatannya cukup signifikan. Untuk jamkesda ini semua lini, untuk semua program masuk, walaupun lebih ke kuratif” (wawancara dengan Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Kupang) Sementara berdasarkan data sekunder, jumlah total APBD Kota Kupang tahun 2014 adalah 1 Trilyun sementara untuk sektor kesehatan baik melalui Dinkes dan RSU total anggaran mencapai 95 Milyar, yang artinya sudah hampir 10% dari total APBD (9.5%). Jika dibandingkan dengan dana pusat, jumlah ini jauh lebih besar dengan totalnya 9.897 Milyar. Kontribusi dana pusat ke dalam APBD dalam bentuk Dana Alokasi Khusus (DAK), dana pembantuan, dana dekonsentrasi. Sedangkan kontribusi hibah luar negeri justru kecil, hanya 139 juta. Sedangkan proporsi anggaran untuk penanggulangan AIDS yang berasal dari APBD untuk KPA Kota Kupang juga mengalami peningkatan, untuk tahun 2014 sebesar 60 Juta meningkat menjadi 1 Milyar untuk tahun 2015. Jumlah ini memang paling besar jika dibandingkan dengan KPA di Kabupaten lainnya yang besarannya hanya mencapai 50 Juta. Dengan meningkatnya pendapatan daerah, alokasi anggaran untuk sektor kesehatan termasuk didalamnya upaya pencegahan dan penanggulangan HIV dan AIDS pun ikut meningkat.

Penyerapan anggaran paling besar adalah untuk promosi dan preventif

termasuk di dalammya program PMTS. Hal ini karena sebagian besar program yang dilaksanakan di KPA adalah PMTS. Berikut kutipan wawancaranya. “Kami utamanya pencegahan dan sosialisasi, serta deteksi dini maupun pemeriksaan sedangkan perawatan itu kami tidak masuk….” (Wawancara dengan Sekretaris KPA) Sedangkan untuk Dinas Kesehatan, dana program penanggulangan HIV & AIDS menjadi bagian dari dana APBD yang diterima oleh Dinkes. Selain dari pemerintah daerah, sumber dana untuk pencegahan dan penaanggulangan HIV dan AIDS juga berasal dari dana pusat melalui dana DAU sebesar 1,8 juta. Alokasi anggaran dari APBD untuk program pencegahan dan penanggulangan HIV dan AIDS termasuk PMTS juga menyebar di beberapa SKPD. Berikut tabel alokasi anggarannya

18

Tabel 1. Alokasi Anggaran Program HIV dan AIDS Berdasarkan SKPD Tahun 2014

No

SKPD

Jumlah Dana

1 2. 3.

Dinas Sosial BKKBN BPMK Total

Rp. 120.000.000 Rp 25.000.000 Rp 5.000.000 Rp 150.000.0000

Sumber : Data Pembiayaan BAPPEDA Kota Kupang, Tahun 2014

Bantuan Luar Negeri melalui Global Fund untuk mendukung program penanggulangan HIV & AIDS sebesar 156 Juta melalui KPA dan untuk Dinkes sebesar 29 Juta untuk tahun 2014. Sedangkan dana dari masyarakat dan CSR berdasarkan informasi tidak ada. Jika dibandingkan berbagai sumber dana untuk program penanggulangan HIV dan AIDS termasuk PMTS, maka paling besar berasal dari APBD, diluar dana bantuan dari luar negeri yang langsung diberikan kepada LSM. Konteks ekonomi terkait pencegahan dan penanggulangan HIV dan AIDS termasuk PMTS, menunjukkan bahwa komitmen pemerintah daerah yang cukup baik terhadap upaya penanggulangan HIV dan AIDS dengan mengalokasikan anggaran yang terus mengalami peningkatan dari tahun ke tahun.

C.

Konteks Hukum & Regulasi

Aspek hukum melalui peraturan dan kebijakan semakin memperkuat pelaksanaan pembangunan kesehatan. Kota Kupang tidak memiliki hukum dan peraturan yang menghambat akses terhadap layanan kesehatan baik secara umum maupun layanan terkait HIV dan AIDS. Perda tentang pencegahan dan penanggulangan HIV dan AIDS juga telah dilaksanakan diantaranya Perda No 8 Tahun 2011 yang mengatur tentang penyelengaraan penanggulangan AIDS, strategi, pencegahan, rehabiltasi dan mengatur tentang tanggung jawab Komisi Penanggulangan AIDS (KPA) dan peran serta masyarakat dalam upaya penanggulangan AIDS di daerah. Selain Perda juga ada Perwali No 2 tahun 2013 tentang tata cara pemberian dan besarnya nilai insentif dan disinsentif kepada masyarakat dan pelau usaha dalam program pencegahan dan penanganan HIV dan AIDS. Dilanjutkan dengan Perwali No.3 tahun 2013 tentang syarat dan tata cara pemberian ijin penanganan HIV dan AIDS oleh masyarakat dan pelaku usaha di Kota Kupang. Perwali No.4 Tahun 2013 tentang Komisi Penanggulangan HIV dan AIDS Kota Kupang. Sedangkan untuk kebijakan lokal khusus 19

untuk PMTS adanya regulasi lokasi Karang Dempel (KD) dengan pembentukan Pokja lokal. Pokja ini terbentuk dibawah koordinasi KPA yang melibatkan semua unsur yang ada di sekitar lokasi termasuk pemerintahan (lurah, RT/RW) yang lebih menitikberatkan pada penggunaan kondom secara konsisten oleh WPS. Secara umum ada jaminan kesehatan daerah (jamkesda) yang dapat memenuhi kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan secara umum. Program Jamkesda telah dilaksanakan sejak tahun 2008 dan sampai tahun 2014 telah mampu mencapai sebanyak 216.000 orang, walaupun dalam pelaksanaanya masih terdapat kekurangan, seperti kriteria masyarakat miskin yang berhak mengakses Jamkesda juga data pendukung dari BPS (Badan Pusat Statistik) yang tidak valid sehingga seringkali terjadi pendobelan dengan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Sedangkan dari pengguna Jamkesda itu sendiri, salah satu informan menyatakan hambatan dalam memperoleh Jamkesda adalah persyaratan administrasi seperti Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK), masih banyak masyarakat yang belum memiliki kelengkapan administrasi termasuk kelompok pekerja seks di lokasi yang sebagian besar merupakan masyarakat pendatang dan belum memiliki kelengkapan administrasi, sehingga seringkali menyulitkan dalam memperoleh Jamkesda. Berikut kutipan wawancaranya “Secara pribadi tidak, tetapi berdasarkan pengalaman-pengalaman dari temanteman itu pernah. Seperti masalah rujukan, kartu keluarga untuk jamkesda. Bahkan terkadang ditempat kerja sendiri untuk memperpanjang masa kontrak harus disertai dengan surat keterangan Bebas HIV. Dan bahkan lembaga yang memberlakukan aturan ini adalah lembaga kesehatan” (wawancara dengan salah satu anggota KDS) Konteks hukum dan regulasi terkait penanggulangan HIV dan AIDS, termasuk PMTS oleh pemerintah daerah menunjukkan bahwa tidak ada aturan dan regulasi yang menghambat atau menghalangi orang untuk mengakses layanan kesehatan termasuk layanan terkait HIV dan AIDS untuk masyarakat terrmasuk kelompok populasi beresiko.

D.

Permasalahan Kesehatan

Permasalahan kesehatan di Kota Kupang mengalami perubahan dari tahun ke tahun sesuai dengan pola perkembangan dan kebutuhan masyarakat. Musrenbang sebagai wadah aspirasi kebutuhan masyarakat rutin dilaksanakan setiap tahun disetiap tingkatan 20

pemerintahan, mulai dari Musrenbang Kelurahan, Kecamatan dan tingkat Kota Kupang. Berdasarkan salah satu informan diketahui bahwa Musrenbang mencerminkan kebutuhan masyarakat terkait dengan pembangunan kesehatan, walaupun sebagian besar kebutuhan masyarakat lebih menitikberatkan kepada pembangunan kesehatan secara fisik (sarana & prasarana). “Sebenarnya yang kita harapkan seperti itu, yang namanya musrenbang itu adalah cerminan dari kebutuhan masyarakat, sedangkan yang renja itu berdasarkan situasi, itu sudah diaviliasi digabung dan ditemukan disitu” (wawancara dengan Sekretaris DInas Kesehatan Kota Kupang) “Sudah berjalan tetapi belum maksimal juga, belum maksimalnya itu kebanyakan potret dari masyarakat, kebutuhan-kebutuhan mereka lebih banyak kebutuhan fisik, seperti pembangunan pustu, rehab ini rehab itu” (Wawancara dengan Sekretaris Dinas Kesehatan) Gambaran status kesehatan masyarakat diperoleh melalui Riskesda, Surveilans, Sistem Kewaspadaan Dini dan Penyelidikan KLB dengan penyelidikan Epidemiologi (PE). Proses ini memberikan informasi tentang pola penyakit yang terjadi di masyarakat Kota Kupang. Salah satu informan menyatakan bahwa ada 5 penyakit menular utama yaitu malaria, DHF, diare, kusta, TB paru, IMS termasuk HIV dan AIDS. “Yang pastinya penyakit menular, terutama yang biasanya terjadi di masyarakat, seperti DHF, Diare, malaria termasuk HIV AIDS dengan kusta dan TB Paru. Itu usulan masyarakat berupa sosialisasi” (Wawancara dengan Kepala Dinas Kesehatan) Namun berdasarkan data profil kesehatan Kota Kupang tahun 2014, diketahui bahwa tidak semua penyakit prioritas masuk dalam 10 penyakit terbanyak di Kota Kupang. Hal ini karena perbedaan penilaian, untuk 10 penyakit terbanyak didasarkan pada data jumlah kasus kejadian penyakit yang ada di setiap fasilitas pelayanan kesehatan dasar, sedangkan penyakit prioritas didasarkan pada penilaian Dinkes dalam Rencana Umum Kegiatan (RUK) dan Rencana Kerja (Renja) yang digabungkan dengan hasil Musrenbang. Berikut tabel daftar 10 Penyakit terbanyak Kota Kupang untuk tahun 2014.

21

Tabel 2. 10 Penyakit Terbanyak Kota Kupang Tahun 2014

No

Jenis Penyakit

1. 2.

ISPA Penyakit lain pada saluran pernapasan bagian atas 3. Penyakit pada system otot dan jaringan pengikat 4. Penyakit kulit alergi 5. Gastritis 6. Hipertensi 1. Penyakit pulpa dan jaringan Periapikal 8 Penyakit kulit infeksi 9 Diare 10 Penyakit kulit karena jamur Kota Kupang

Jumlah

%

7316 3019

36.6 15.1

1882

9.4

1665 1561 1474 1318 1020 518 236 20.009

8.3 7.8 7.4 6.6 5.1 2.6 1.2 100

Sumber : Profil Kesehatan Kota Kupang Tahun 2014

Penyakit HIV dan AIDS sebagai salah satu penyakit prioritas pemerintah daerah sudah masuk dalam RPJMD tahun 2013 - 2017. Ini semakin menunjukkan adanya komitmen dan dukungan pemerintah daerah baik dari segi anggaran maupun kebijakan daerah terhadap upaya pencegahan dan penanggulangan HIV dan AIDS, termasuk PMTS. Walaupun tidak secara spesifik disebutkan, namun dalam sasaran dan program disebutkan adalah kelompok eks WPS. Untuk mekanisme melihat besaran masalah AIDS dilakukan melalui sero survey yang dilakukan secara rutin oleh Dinas Kesehatan bekerjasama dengan KPA. Sero survey dijadikan dasar epidemiologi untuk penanggulangan AIDS di daerah, yang dilakukan oleh Dinkes, KPA, klinik VCT dan LSM.

22

Bab IV. Analisis Pemangku Kepentingan A.

Posisi Pemangku Kepentingan dan Implikasinya dalam Program PMTS

Pemangku kepentingan dalam program PMTS diberbagai tingkat memiliki peran startegis untuk mendukung keberhasilan pelaksanaan program di daerah mulai dari perencanaan, pengorganisasian hingga pelaksanaan. Setiap pemangku kepentingan dinilai berdasarkan kepentingan dan kekuasaan terkait SDM dan anggaran dalam melaksanakan program PMTS, mereka diantaranya : 1.

Dinkes

Dinas kesehatan sebagai penangungjawab atau leading sector bidang kesehatan daerah berfungsi merumuskan kebijakan teknis, menetapkan dan melaksanakan program, serta pembinaan di bidang kesehatan termasuk kebijakan dan program PMTS. Dinkes berkepentingan untuk memastikan pencegahan dan penanggulangan penyakit menular termasuk HIV berjalan dengan baik. Dalam Profil Kesehatan Kota Kupang, menunjukkan bahwa HIV dan AIDS sebagai salah satu penyakit menular yang perlu mendapat perhatian dari lima penyakit menular lainnya. Namun dalam kerangka program PMTS keterlibatan Dinkes hanya sebatas pada penatalaksanaan IMS saja, seperti pemeriksaan dan pengobatan IMS, termasuk rujukan ke layanan klinik VCT. Namun kegiatan-kegiatan yang berhubungan dengan pencegahan termasuk distribusi kondom sebagai alat kesehatan tidak dilihat sebagai kepentingan bagi Dinkes. Berdasarkan kekuasaan, dinkes memiliki kemampuan SDM yang besar dimana sebagaian besar SDM merupakan SDM Dinkes. Namun untuk anggaran untuk program PMTS, Dinkes masih terbatas pada tatalaksana IMS dan lebih mengandalkan Mitra Pembangunan Internasional (MPI) dan KPA untuk pengadaan dan distribusi kondom serta pelicin kepada kelompok WPS dan klien pelanggan. Kondisi ini menunjukkan bahwa Dinkes memiliki kekuasaan tinggi namun kepentingan rendah dalam pelaksanaan program PMTS di Kota Kupang. Secara normative Dinas Kesehatan memiliki kekuasaan dan tanggung jawab yang besar dalam sektor kesehatan serta mengkoordinir kegiatan di sektor kesehatan. Namun secara spesifik Dinas kesehatan tidak memiliki kuasa untuk mengkoordinir pelaksanaan program PMTS. Sementara itu dari sisi sumber daya Dinas Kesehatan masih mengandalkan pendanaan dari MPI untuk layanan 23

IMS dan VCT. Meskipun SDM Dinas Kesehatan jumlahnya cukup besar, namun tidak dipergunakan sepenuhnya untuk program PMTS. Implikasi posisi Dinas Kesehatan terhadap program PMTS adalah kemampuan Dinkes untuk menjalankan perannya dalam pelaksanaan PMTS di Kota Kupang. Peran yang dijalankan dinas kesehatan dalam program PMTS sebatas sebagai pelaksana program saja. 2.

Puskesmas

Puskesmas menjadi ujung tombak pelayanan kesehatan dasar termasuk PMTS, dimana puskesmas menjalankan pilar penatalaksanaan IMS. Khususnya puskesmas yang berada di sekitar hotspot (Puskesmas Alak) berkewajiban untuk memastikan tingkat kesehatan masyarakat. Puskesmas juga melakukan kegiatan mobile clinic untuk penapisan IMS dalam program PMTS merupakan bagian dari penugasan dan menjadi program rutin yang dilakukan oleh puskesmas. Ini menunjukkan kepentingan rendah dalam pelaksanaan PMTS. Sementara berdasarkan kekuasaan sumber daya, puskesmas memiliki sumberdaya yang besar karena memiliki tenaga kesehatan yang secara teknis dapat melakukan penanggulangan HIV dan AIDS, khususnya dalam penatalaksanaan IMS. Namun, kekuasaan politik masih rendah karena puskesmas sebagai pelaksana teknis dari Dinkes dan belum menjadi badan usaha layanan daerah, sehingga hanya melaksanakan program atau kegiatan terkait PMTS yang diberikan oleh Dinkes. Hal ini menunjukkan puskesmas memiliki kepentingan rendah dan kekuasaan rendah dalam program PMTS, karena puskesmas dalam menjalankan program PMTS hanya menjalankan peran teknis yang sudah menjadi kegiatan rutin dan merupakan penugasan dari Dinkes. Peran yang melekat pada puskesmas ini berpengaruh pada layanan IMS, dimana belum berjalan secara mandiri karena adanya keterbatasan otoritas puskesmas dalam mengakses dana dan memenuhi kebutuhan SDMnya, sehingga puskesmas hanya melakukan pelayanan IMS seadanya tergantung peran dan sumber daya yang diberikan oleh dinas kesehatan. 3.

LSM

Lembaga swadaya masyarakat merupakan bagian dari komunitas yang berada dalam posisi strategis untuk menjangkau, mendampingi dan menterjemahkan kebutuhan populasi yang diwakilinya, serta menuntut pemenuhan hak-hak dan kebutuhan kesehatan populasi

24

tersebut. Ini menempatkan LSM memiliki kepentingan tinggi dalam pelaksanaan program PMTS. Salah satu LSM yang berperan penting dalam pelaksanaan PMTS yaitu YTB, dimana mereka bertanggung jawab melaksanakan pilar komunikasi perubahan perilaku (KPP).YTB berkepentingan untuk memastikan agar WPS yang menjadi dampingannya bisa mengakses layanan dan melakukan perilaku yang dapat melindungi dirinya dari risiko penularan. LSM berperan besar dalam melakukan penjangkauan dan pendampingan yang berkontribusi pada komunikasi perubahan perilaku dalam kerangka PMTS. Hal ini mengingat memiliki kemampuan khusus yang tidak bisa dilakukan oleh sektor lain yaitu menjangkau kelompok WPS, termasuk didalamnya pelatihan pembentukan peer educator kelompok WPS, pertemuan rutin dan penggunaan kondom yang konsisten oleh WPS dan klien pelanggan. Mengingat tugas LSM yang cukup berat, namun tidak ditunjang dengan sumber daya yang memadai, dimana untuk sumber dana mereka umumnya mengandalkan dukungan dana dari MPI seperti GF. Sekalipun ada dana pemerintah yang bisa diakses oleh LSM berupa dana hibah atau honor untuk personel LSM yang terlibat dalam acara atau kegiatan pemerintah, namun jumlahnya kecil dan belum ada skema khusus pembiayaan untuk LSM. Dampaknya dana tersebut tidak rutin dan tidak berkelanjutan. Selain sumber dana, peningkatan kapasitas SDM LSM juga masih bergantung pada berbagai pelatihan yang disediakan oleh MPI. Kondisi inilah yang menunjukan LSM memiliki kepentingan yang tinggi namun kekuasaan rendah dalam program PMTS. Posisi LSM ini berimplikasi terhadap program, dimana dengan kepentingan yang tinggi LSM mampu menyediakan layanan dalam menjangkau kelompok WPS agar dapat mengakses layanan. Hal ini terbukti hampir sebagian besar kelompk WPS lebih memilih mengakses layanan terkait pemeriksaan dan pengobatan serta tes VCT di klinik milik LSM YTB dibanding fasyankes pemerintah. Namun dampak negatif dari keterbatasan sumber daya khususnya pendanaan, membuat LSM sangat bergantung dari MPI, sehingga keberlanjutan program PMTS ditentukan dari ada tidaknya dana donor. Selain itu, LSM juga akhirnya hanya sebagai pelaksana program MPI dengan mengejar target layanan yang ditetapkan sehingga tidak optimal dalam memerankan diri sebagai pihak yang memberikan masukan kritis terhadap kebijakan dan pelaksanaan program PMTS di Kota Kupang.

25

4.

KPAK

KPAK memiliki kepentingan yang tinggi karena fungsinya sebagai lembaga yang mengkoordinasikan semua upaya penanggulangan HIV dan AIDS termasuk program PMTS yang dilakukan oleh SKPD dan jejaringnya. KPAK juga sebagai jembatan antara komunitas populasi kunci dengan para pemangku kepentingan. Dalam pelaksanaan program PMTS, KPAK berkepentingan untuk melakukan peran inisiator dan koordinator bagi pokja lokal PMTS terhadap berbagai pemangku kepentingan seperti instansi pemerintah, swasta dan organiasi komunitas. KPAK juga bertanggung jawab dalam pengadaan dan distribusi kondom, pelicin dan KIE dalam program PMTS. Selain itu, dari segi anggaran, sebagian besar dana atau 60% dari total dana APBD untuk KPA dialokasikan untuk kegiatan PMTS. Ini menunjukkan program PMTS menjadi program penting bagi KPA sehingga mengalokasikan dana yang cukup besar. Namun, kekuasaan KPAK terbatas baik untuk program PMTS maupun untuk program lainnya. KPA sangat tergantung pada sumber daya dari MPI, pusat dan daerah. Berdasarkan segi kekuasaan politik, KPAK memiliki kekuasaan politik yang lemah karena posisinya sebagai lembaga ad hoc, sehingga tidak jarang upaya mengkoordinasikan SKPD yang memiliki anggaran sendiri tidak berhasil. Implikasi dari posisi ini, yaitu koordinasi yang dilakukan oleh KPAK masih sebatas koordinasi program yang dijalankan, belum sampai pada koordinasi strategis untuk mendorong peran multisektor dalam pelaksanaan PMTS. Kondisi ini menuntut sekretaris KPAK yang secara operasional bekerja untuk penanggulangan HIV dan AIDS menjadi sangat berat karena secara personal harus melakukan lobi-lobi atau advokasi terhadap SKPD anggota KPAK untuk memastikan pendanaan bagi program PMTS sehingga program ini tetap berjalan. 5.

Populasi Kunci

Populasi kunci dalam hal ini kelompok WPS harusnya menjadi perhatian penting dari kegiatan PMTS. WPS berkepentingan dalam memastikan bahwa program PMTS dijalankan sesuai dengan kebutuhan mereka, baik itu kebutuhan alkes seperti kondom dan pelicin, demikian pula dengan pemeriksaan dan pengobatan IMS. Namun, posisi tawar kelompok WPS masih lemah karena tidak memiliki sumberdaya yang besar. Kekuatan politik WPS dalam PMTS terbatas karena hanya memainkan peran sebagai penerima manfaat saja. Bentuk-bentuk pelibatan baru sebatas formalitas, populasi kunci tidak terlibat dalam

26

perencanaan program PMTS. Hal inilah yang menempatkan kelompok WPS memiliki kepentingan tinggi namun kekuasaan rendah dalam program PMTS. Hal ini menunjukkan peran kelompok WPS masih bersifat instrumental, hanya sebatas objek dan target capaian layanan PMTS. Hal ini mengindikasikan bahwa belum semua program dan layanan PMTS sesuai dengan kebutuhan kelompok WPS 6.

BAPPEDA

Berdasarkan penelitian ini diketahui bahwa BAPPEDA memiliki kepentingan rendah dalam program PMTS. Hal ini diperkuat dengan temuan bahwa BAPPEDA tidak banyak mengetahui tentang anggaran HIV terlebih anggaran untuk program PMTS, dimana dalam data anggaran BAPPEDA tidak tercantum dana non APBD (MPI) untuk program penanggulangan HIV dan AIDS yang dialokasikan baik untuk Dinkes maupun KPAK. BAPPEDA melihat HIV sebagai isu kesehatan saja yang merupakan tanggung jawab Dinas Kesehatan. Berdasarkan kekuasaan, BAPPEDA memiliki kekuasaan baik secara politik maupun sumber daya perencanaan. BAPPEDA memiliki kekuasaan besar dalam perencanaan untuk menentukan apakah HIV dan AIDS menjadi salah satu penyakit prioritas daerah dan masuk dalam RPJMD sehingga tersedia alokasi anggaran untuk program penanggulangan HIV dan AIDS termasuk program PMTS. Apabila penanggulangan HIV sudah ada yang mendanai, maka BAPPEDA dapat memprioritaskan anggaran untuk kebutuhan yang lain. Implikasinya terhadap PMTS, BAPPEDA akan selalu mengandalkan uang dari pusat atau luar negeri (MPI), sehingga sulit mengharapkan pemerintah daerah membuat anggaran lintas sektor untuk mendukung program ini. 7.

RSU

RSU memiliki kepentingan yang rendah dalam program PMTS, hal ini karena RSU tidak menangganggap program PMTS sebagai program utama. Peran yang dilakukan oleh RSU bersifat pasif, dalam artian menerima rujukan layanan IMS dan tes VCT baik dari puskesmas maupun LSM. RSU lebih fokus pada pengobatan dan perawatan Odha serta penyakit infeksi oportunistiknya. Bahkan reagen yang diperlukan untuk tes VCT tidak masuk dalam anggaran RSUD, namun berasal dari Dinkes Propinsi. Sedangkan untuk kondom, berasal dari KPA Kota. RSUD hanya mengalokasikan anggaran untuk obat –obat IMS seperti antibiotic. Secara

27

umum sumber daya RSUD besar, tetapi tidak ada yang dialokasikan untuk layanan PMTS. Ini menunjukan kekuasaan RSUD yang rendah RSUD dalam mengalokasikan sumberdayanya. RSUD hanya memerankan tugas konvensionalnya. Hal ini menempatkan RSU dengan kepentingan dan kekuasaan rendah dalam pelaksanaan program PMTS. Implikasinya terhadap layanan PMTS, yaitu layanan hanya bersifat pasif atau cenderung menunggu adanya pasien yang dirujuk. Selain itu, keberlanjutan layanan pemeriksaan VCT masih bergantung dalam hal pendanaan dari pusat atau donor.

KEPENTINGAN

Gambar 3. Bagan Analisis Pemangku Kepentingan

LSM KPA Populasi Kunci

Puskesmas RSU

Bappeda Dinkes

KEKUASAAN

Sumber : diolah dari hasil analisis Kepentingan Tinggi, Kekuasaan Rendah Kepentingan Tinggi, Kekuasaan Tinggi Kepentingan Rendah Kekuasaan Rendah Kepentingan Rendah, Kekuasaan Tinggi

28

Bab V. Analisis Tingkat Integrasi A.

Deskripsi Sub Sistem

1.

Manajemen dan Regulasi

a.

Regulasi

Rencana Strategis Dinas Kesehatan tahun 2013 – 2017, menurut Sekretaris Dinas Kesehatan telah menjadi acuan dalam perencanaan maupun pelaksanaan program kesehatan. Renstra ini telah direalisasikan dalam program tahunan. Prioritas utama dibidang kesehatan masih berkaitan dengan penyakit menular diantaranya malaria, DBD, diare, TB dan IMS termasuk HIV dan AIDS serta masalah kesehatan ibu dan anak (KIA) yang telah masuk dalam APBD baik tahun lalu dan tahun ini. Dengan masuknya penyakit HIV dan AIDS sebagai salah satu penyakit prioritas maka tersedia anggaran untuk pelaksanaan program terkait HIV dan AIDS. Untuk penyakit HIV dan AIDS sendiri ada dana APBD baik melalui KPAK dan Dinas Kesehatan. Untuk Dinas Kesehatan dananya tidak terpisah dengan anggaran untuk penyakit menular lainnya, dan PMTS menjadi bagian dari dana pencegahan dan penanggulangan HIV dan AIDS. Berdasarkan pengelolaan program kesehatan, Dinas Kesehatan sebagai leading sector pembangunan kesehatan masih mengalami hambatan dalam membangun kerjasama dan koordinasi yang optimal antar SKPD lain terkait dengan sektor kesehatan, hal ini dikarenakan masih adanya ego sektor maupun ego program, karena masalah kesehatan hanya dianggap sebagai tanggungjawab Dinkes saja. Meskipun demikian, hal ini tidak mengganggu kinerja Dinkes, seperti yang dicontohkan capaian kinerja Dinkes Kota untuk angka kematian Ibu dan Bayi di Kota Kupang yang lebih rendah dibandingkan dengan Kabupaten lainnya serta penyerapan anggaran kesehatan mencapai 97%. Sedangkan untuk pelaksanaan program PMTS telah dilaksanakan mulai dari tingkat pelayanan dasar atau tingkat Puskesmas. Pelaksanaan PMTS di Puskesmas telah menjadi bagian dari pelayanan IMS dan masuk dalam tata kelola program IMS dan HIV di tingkat Dinas Kesehatan Kota. Layanan IMS juga telah menjadi layanan wajib di Puskesmas. Berdasarkan hasil wawancara dengan Kabid Yankes menyatakan bahwa kegiatan PMTS yang dilaksanakan di Dinas Kesehatan telah terintegrasi dengan program- program lain yang ada 29

seperti dengan promosi kesehatan, kesehatan ibu dan anak. Bentuk kegiatannya seperti penyuluhan IMS dan HIV, penyaringan dan pengobatan ibu hamil dengan keluhan keputihan, layanan pemeriksaan dan pengobatan IMS, mobile IMS yang bekerjasama dengan KPA dan rujukan ke RSU. KPA juga sebagai koordinator program PMTS dalam pelaksanaannya melakukan sosialisasi, pertemuan rutin baik dengan stakeholder, mitra dan kelompok populasi kunci (WPS) serta pembentukan Warga Peduli AIDS (WPA). Terkait dengan hambatan yang dihadapi dalam pelaksanaan PMTS, sebagian besar informan tidak secara khusus mengacu pada pengelolaan PMTS saja melainkan pengelolaan HIV secara umum. Bagi KPA, hambatan yang dialami adalah kerjasama lintas sektor yang belum berjalan baik, karena dalam pelaksanaan PMTS ada pembagian tugas terhadap 4 pilar baik dengan Dinas Kesehatan maupun LSM YTB. “Lintas sektor itu, itu yang ini, yang belum ini, karena begini tiap-tiap ini kan program yang mereka punya tapi kepedulian mereka belum terlalu tinggi, kecuali ada bapak dinas yang sudah jelas sekali untuk dia perhatikan, malah menurut saya dinas harus lebih gesit, macam saya mau tahun ini kan mereka harus bisa periksa di Puskesmas dan jangan lagi tertumpuk di rumah sakit, saya belum omong di kepala dinas, dia harus lebih berani” (wawancara dengan Sekretaris KPA Kota Kupang) Puskesmas mengeluhkan masih kurangnya pelatihan PMTS karena saat ini baru sebatas pelatihan Layanan Komprehensif Berkelanjutan (LKB) dan pelatihan konselor VCT bagi tenaga kesehatan di Puskesmas. Pelayanan IMS di Puskesmas juga tidak membedakan berdasarkan kelompok populasi kunci sehingga masyarakat umum termasuk WPS dapat mengakses layanan IMS di Puskesmas. Hambatan lainnya dalam penatalaksanaan, reagen belum disediakan oleh Dinkes Kota sehingga tetap harus merujuk ke klinik VCT atau Rumah Sakit. Dinkes sendiri menyatakan untuk tahun ini memang belum ada perencanaan dan anggaran untuk layanan klinik VCT di Puskesmas. Dengan kondisi ini, akan terjadi penumpukan pasien di klinik Sobat (RSUD), sehingga menurut KDS terjadi antrian yang panjang dan waktu yang lebih lama untuk mengakses layanan di klinik VCT. Puskesmas juga mengeluhkan jumlah tenaga HIV dan AIDS yang sedikit, menurut penanggung jawab IMS Puskesmas Alak, sehingga harus rangkap jabatan, dengan melaksanakan tugas inti Puskesmas dan tugas tambahan.

30

b.

Formulasi Kebijakan

Proses perencanaan program kesehatan dimulai dari tingkat paling bawah yaitu dari Puskesmas melalui Mini lokakarya. Usulan kegiatan yang muncul dari Minlok ditampung dalam Rencana Umum Kegiatan (RUK) dan disesuaikan dengan Rencana Kerja (RENJA) Dinkes. Hasil perencanaan sektor kesehatan ini kemudian dipadukan dengan perencanaan pemerintah daerah yang didapat melalui proses Musrenbang tingkat Kelurahan, Kecamatan, dan Kota. Menurut Sekretaris Dinas, proses ini telah mampu mencerminkan kebutuhan masyarakat dan mencerminkan situasi kesehatan (melalui proses Minlok). Data-data dari profil kesehatan, hasil surveilans, data program kesehatan bermanfaat dalam mendukung penyusunan perencanaan Dinkes karena RUK dan RENJA harus berdasarkan permasalahan yang diidentifikasi dari data-data tersebut. Tidak ada hambatan yang berarti dalam memperoleh data-data ini, yang sulit adalah mendapatkan data kependudukan, padahal hal ini penting untuk menentukan sasaran. Sedangkan untuk perencanaan dan anggaran program PMTS, Sekretaris KPA menyatakan KPA memiliki kewenangan untuk menyusun program HIV dan AIDS secara umum dan bukan spesifik PMTS saja. Tidak ada pengaruh dari pusat dalam hal ini Kemenkes, KPAN dan lembaga donor dalam penentuan target maupun besarnya dana program pelaksanaan program dilakukan sesuai dengan kemampuan SDM dari KPA sendiri. “Kami susun sendiri kan, jadi paling pemerintah hanya tahu anggaran berapa plafon, kita perjuangkan, macam tahun depan saya minta tambah, terutama untuk dukungan 5 juta per WPA,sekarang kan kalau kita tidak dikasih dana kan mereka diam ditempat…”(Wawancara dengan Sekretaris KPA Kota Kupang) Perencanaan program PMTS melibatkan stakeholder terkait mengingat pembagian pelaksanaan 4 pilar PMTS yaitu Dinkes Kota, Puskesmas dan LMS YTB bersama pokja PMTS yang telah terbentuk di lokasi. Beberapa kegiatan yang masuk dalam perencanaan KPA terkait PMTS yaitu sosialisasi dan penyuluhan, mobile VCT dan pembentukan Warga Peduli AIDS (WPA). KPA juga memiliki kewenangan untuk menyusun anggaran terkait program PMTS, yang sumber dananya berasal dari pemerintah dan dana donor (GF). Sedangkan perencanaan dan penganggaran program PMTS di Dinas Kesehatan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perencanaan dan penganggaran progam IMS dan HIV. Walaupun dalam pelaksanaan program PMTS, Dinkes lebih menitikberatkan pada pilar 31

penatalaksanaan IMS, namun tidak menutup kemungkinan adanya integrasi dengan progam dan bidang lainnya dalam upaya pencegahan HIV dan AIDS, seperti integrasi dengan bidang promosi kesehatan, bidang kesehatan ibu dan anak. Sedangkan Puskesmas tidak memiliki kewenangan menyusun perencanaan & anggaran terkait termasuk PMTS. Puskesmas hanya memainkan peran sebagai pelaksana tugas di layanan dan dalam kerangka pelaksanaan pilar PMTS berfokus pada panatalaksanaan IMS. Menurut informan dari KPA dan Dinkes menyatakan bahwa perencanaan dan anggaran sudah cukup mencerminkan prioritas dan target program meskipun anggaran memang harus dicukup-cukupkan. “Sudah, untuk perencanaan kita sudah rencanakan tapi setelah dianggarkan mungkin tidak sesuai dengan perencanaan” “Memang sih untuk beberapa tahun ini setiap apa yang kita butuhkan misalnya kita butuh 10 mungkin 10 ya dipenuhi, paling dipenuhi paling 3 itu kan alasannya dananya terbatas untuk sekian banyak program” (Wawancara dengan Kasie P2 Dinkes Kota) c.

Akuntabilitas dan Daya Tanggap

Perencanaan pembangunan kesehatan yang dilakukan melalui Musrenbang diberbagai tingkatan pemerintahan, belum sepenuhnya dipergunakan oleh Dinkes. Hal ini karena hasil dari Musrenbang lebih menitikberatkan pada pembangunan fisik saja seperi sarana dan prasarana, sehingga belum terlalu bermanfaat. Dalam Musrenbang semua komponen masyarakat sudah terlibat, baik itu pemerintah, tokoh masyarakat, tokoh agama, RT/RW perangkat Kelurahan dan organisasi kemasyarakatan termasuk kelompok populasi berisiko. Sejak tahun 2014 diterapkan Puskesmas reformasi untuk meningkatkan mutu layanan. Di dalam Puskesmas Reformasi ada Badan Penyantun Puskesmas yang terdiri dari tokoh-tokoh masyarakat di sekitar Puskesmas. Mereka menjadi semacam dewan yang memberikan masukan.

Masyarakat

bisa

mengetahui

berbagai

program

kesehatan

termasuk

penganggarannya, misalnya di Puskesmas dana-dana yang menyangkut publik ditempel di papan pengumuman Puskesmas, termasuk dana kapitasi dan BOK. Menurut informan di Puskesmas, laporan program bisa diakses stakeholder lewat proses mini lokakarya. Sementara informan dari LSM menyatakan bahwa laporannya dijadikan bahan advokasi sehingga seharusnya bisa diakses masyarakat.

32

Sedangkan untuk program PMTS, pelaksanaan kegiatan lebih banyak melibatkan kelompok populasi kunci baik itu WPS, Waria, penasun dan kelompok populasi lainnya, misalnya dalam pembentukan WPA dimana mereka sebagai narasumber, pendataan hotspot, sosialisasi dan mobile VCT, sero survey dan pertemuan rutin. Namun mereka tidak terlibat dalam perencanaan program dan anggaran maupun evaluasi program. Tantangan lembaga untuk keterlibatan populasi kunci dan masyarakat menurut Program Manajer LSM YTB bahwa tidak semua mereka aktif terlibat dalam monev & perencanaan hanya sebagian saja, lembaga sulit untuk menggerakkan masyarakat atau populasi kunci khususnya WPS karena mereka memiliki tuntutan hidup yang berbeda yaitu factor ekonomi, sehingga sulit untuk berpartisipasi. Sedangkan menurut Kasie P2 Dinkes menyatakan bahwa keterlibatan populasi kunci khususnya WPS dalam perencanaan & monev menitikberatkan pada Pokja yang terbentuk di lokalisasi. “Biasanya kalau untuk kita yang kesana untuk lakukan monitoring biasanya jarang ya terutama kalau misalnya kita yang mengadakan pertemuan dan kirakira ada kebutuhan untuk mereka, kita panggil biasanya” (wawancara dengan Kasie P2 Dinkes Kota) “Kalau keaktifan ini tergantung karena memang kita berbicara tentang HIV tetapi mereka mempunyai tuntutan hidup yang berbeda, kebutuhan hidup mereka itu bukan HIV dan itu yang menjadi tantangan besar. Jadi mereka dihadapkan dengan persoalan ekonomi. Contohnya di KD itu sudah duduk di depan kamar untuk menagih. Soal keaktifan mereka lumayan, tetapi tidak sepenuhnya hanya beberapa orang saja yang secara historis itu memang paham betul situasi yang ada disana dan mereka merasakan manfaat yang ada” (Wawancara dengan PM LSM YTB) Hambatan dengan tidak terlibatnya kelompok populasi kunci (WPS) dalam perencanaan, anggaran dan evaluasi program PMTS menunjukkan bahwa kelompok ini hanya dianggap sebagai objek program, dimana kehadiran mereka dalam pertemuan hanya sebagai formalitas karena banyak masukan dan saran yang diberikan oleh mereka nyatanya tidak masuk dalam perencanaan program. Dampaknya program yang dibuat tidak tepat sasaran dan tidak sesuai dengan kebutuhan kelompok sasaran.

33

2.

Pembiayaan Kesehatan

a.

Pengelolaan Sumber Pembiayaan

Sumber pembiayaan dan besaran dana untuk sektor kesehatan yang dikelola oleh Dinkes berdasarkan data sekunder diantaranya dari APBN sebesar 65 Milyar termasuk DAK (4 Milyar), dana operasional kesehatan (2,75 Milyar), dana BOK, dana Dekonsentrasi (10 Juta) dan dana pembantuan (2 Milyar), dari APBD (4 Milyar), BPJS dan dana donor terdiri dari Global Fun sebesar 29 Juta dan AIPMNH sebesar 110 Juta. Setiap sumber dana yang dikelola oleh Dinkes atau Puskesmas ada petunjuk teknis (Juknis) sesuai dengan rencana anggaran, jadi penggunaan tidak boleh diluar juknis tersebut. Kepala Puskesmas Alak mencontohkan dana Kapitasi dari JKN berarti juknisnya dari BPJS seperti ada pembiayaan untuk UKP (Usaha Kesehatan Perorangan) & UKM (Usaha kesehatana masyarakat), hal ini berarti penggunaan diluar itu tidak bisa diklaim ke BPJS. Hal ini yang sering membatasi Puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan untuk berkreatifitas dengan program dan inovasi dalam pelayanannya. “Sebenarnya yang dilihat dari segi banyaknya uang itu cukup cuma ada segi aturan itu yang tidak bisa, karena ada begitu banyak aturan yang membikin kita terbentur untuk memberikan inovasi-inovasi atau mendanai satu dua kegiatan yang tidak ada di juknisnya”(Wawancara dengan Kepala Puskesmas Alak) Walaupun mengelola banyak sumber dana, Sekretaris Dinkes menyatakan dana belum cukup untuk mendanai berbagai program yang direncanakan oleh Dinkes, sehingga harus dilakukan penentuan prioritas. Namun demikian, untuk kegiatan rutin baik di Dinkes maupun di Puskesmas ada atau tidak ada dana, program harus tetap dilaksanakan. Dana BPJS proporsi paling besar untuk pembayaran jasa tenaga kesehatan yaitu sebesar 60%, sedangkan 40% sisanya untuk membiayai operasional di layanan sesuai juknis. Dana BPJS ini langsung masuk ke rekening Puskesmas, tanpa melalui Dinkes. Ini berarti dana BPJS tidak bisa dimafaatkan untuk mendukung perencanaan Dinkes. Sumber dana untuk penanggulangan HIV dan AIDS cukup beragam dan tersebar di beberapa instansi. KPA memiliki sumber dana paling besar dari APBD sebesar 600 Juta dan GF sebesar 154 Juta yang penggunaannya tidak terbatas pada program PMTS. Dinkes juga hanya mengelola dana APBD dan GF untuk program HIV dan AIDS. Menurut Kasie P2 Dinkes, jika ada program yang sudah masuk dalam pembiayaan GF, maka Dinkes tidak akan memasukkan lagi dalam perencanaan anggaran program APBD. Demikian halnya dengan 34

KPA, seperti kegiatan sero survey tahun lalu dananya bersumber dari KPA, maka Dinkes tidak mengalokasikan lagi, tinggal berkoordinasi dengan KPA untuk pelaksanaannya. “Itu biasanya kalau sudah ada kegiatan-kegiatan yang sudah ada di GF kita tidak masukan lagi di APBD. Misalkan kayak mobile VCT kan, kalau mobile VCT kan dianggarkan di GF, di APBD itu biasanya kita rencanakan, tapi kalau sudah ada di GF kita tidak di akomodir biasanya, supaya tidak terjadi pendobelan” (wawancara dengan Kasie P2 Dinkes Kota Kupang) Dana yang diterima dan dikelola oleh KPA dan Dinkes dicatatkan ke Pemerintah Kota melalui laporan rutin per triwulan dan tahunan. Namun berdasarkan data Rencana Kerja Pemerintah Daerah (RKPD) Kota Kupang tahun 2014 ditemukan data yang berbeda antara Dinkes dan BAPPEDA, dimana dana donor dari GF dan AIPMNH hanya tercatat dalam laporan Dnkes Kota, sedangkan di BAPPEDA Kota tidak tercatat. Hal ini menunjukkan bahwa tidak semua dana donor masuk melalui kas daerah dalam hal ini BAPPEDA tapi ada yang langsung ke SKPD terkait untuk pelaksanaan program. Salah satunya karena sampai saat ini belum ada lembaga yang secara khusus mengelola dan mengkoordinasi dana program HIV dan AIDS. Sedangkan dana dari masyarakat untuk penanggulangan HIV dan AIDS tidak ada. Berkaitan dengan kecukupan dana program dibandingkan target yang ditetapkan, ada informasi yang cukup variatif dimana ada yang merasa cukup dan ada yang tidak, namun dicukup-cukupkan. b.

Penganggaran, Proporsi, Distribusi dan Pengeluaran

Proporsi anggaran dalam APBD Dinas Kesehatan yang dialokasikan untuk pengendalian penyakit khususnya untuk 5 penyakit utama berdasarkan data sekunder bagian Perencanaan dan Keuangan Dinas Kesehatan Kota Kupang tahun 2014, diketahui paling besar untuk penyakit DBD sebesar 391 Juta diikuti TB sebesar 15 Juta, IMS termasuk HIV dan AIDS sekitar 6 Juta diikuti penyakit lainnya yang anggarannya lebih kecil. Walaupun perhitungan besaran proporsinya cukup sulit karena penyebaran merata di semua aspek baik promotif, preventif dan kuratif termasuk pelatihan tenaga kesehatan. Proporsi dana APBD dan APBN paling banyak untuk pelaksanaan pelayanan kuratif yang mencapai 19 Milyar dan diikuti promotif dan preventif mencapai 14 Milyar yang dikelola oleh Dinas Kesehatan untuk tahun 2014. Sedangkan untuk Puskesmas dana berasal dari dana BOK, dana kapitasi dan DAU, juga tersedia dana pendampingan ke puskesmas sebesar 30% dari Dinkes. Proporsi dana preventif sebagian besar sumbernya dari BOK, sementara kuratif dan 35

rehabilitatif berasal dari dana kapitasi dan DAU, yang hampir seimbang dengan penyerapan dana sekitar 90-95%. “Kalau promotif dan preventif kita 60%, sedangkan untuk kuratif dan rehabilitatif sekitar 20-30%, 10% untuk tambahan dua-duanya, seperti obat dan lainnya” Saya kembali soal pengganggaran dan perencanaan, tentu promotif dan preventif itu harus selalu lebih tinggi, kalau seandainya misalkan ada tambahan bisa ditambahkan lagi kita pun perlu tetap selalu butuh penambahan-penambahan terhadap promotif-preventif. Tetapi karena kami sudah ditentukan pagu dananya segini, maka kami bergerak sesuai dana yang ada. Sekarang dicukup-cukupkan saja dengan dana yang ada. Kami kan di Puskesmas kan utamanya kan promotif-preventif, jadi selalu harus ada dana yang lebih besar untuk promotif-preventif” (Wawancara dengan Kepala Puskesmas Bakunase) “Penyerapan dana BOK sekitar 95%, kalau dana yang daerah sekitar 90-an % dari dana DAUnya” (Wawancara dengan Kepala Puskesmas Alak) Sedangkan untuk program PMTS, data perencanaan dan keuangan Dinas Kesehatan Kota Kupang untuk tahun 2014 menunjukkan proporsi dana dari luar APBD lebih kecil dibanding dengan dana dari APBD. Alokasi dana GF untuk Dinkes sebesar 29 Juta dan itu tidak saja untuk program HIV, tapi termasuk TB dan malaria sehingga proporsinya lebih kecil. Sedangkan dana GF untuk KPA Kota tahun 2014 sebesar 156 Juta, lebih kecil dibandingkan dana dari APBD yaitu 600 Juta. Sedangkan untuk proporsi paling besar pada pencegahan termasuk program PMTS. Berdasarkan informasi PM LSM Flobamora Support diketahui ada dana penanggulangan HIV dan AIDS yang telah dianggarkan pemerintah melalui KPA Propinsi yang dapat diakses oleh LSM sebesar 200 Juta berupa bantuan sosial. Regulasinya jika LSM ingin mengakses dana tersebut perlu membuat usulan proposal kegiatan, namun tidak semua proposal kegiatan diterima karena KPA akan memberikan penilaian dan pertimbangan baik program dan anggarannya. Hal yang sama juga disampaikan oleh Sekretaris KPA Kota, bahwa ada dana yang disiapkan oleh KPAK untuk mendukung kegiatankegiatan LSM atau organisasi kemasyarakatan yang berkaitan dengan HIV dan AIDS, walaupun jumlahnya tidak terlalu besar. Selain melalui KPAK, dana pemerintah berupa bantuan dana pemberdayaan ekonomi kepada kelompok populasi kunci atau Odha dapat juga diakses melalui BPMK. 36

“Iya untuk kegiatan-kegiatan LSM ada dana 200 juta silahkan ajukan proposal” (Wawancara dengan Program Manajer LSM Flobamora Support) “Bertanggung jawab, jadi kan begini, mereka buat TOR, mereka kan diskusi dulu, terus mereka ajukan TOR, tanda tangan, saya setujui, dana cair, tidak terlalu berbelit-belit” (Wawancara dengan Sekretaris KPA Kota Kupang) Pengaruh Kemenkes dan KPAN dalam menentukan distribusi pendanaan dan alokasi kegiatan terkait program PMTS, menurut KPA kecil sebab pendanaan dari pusat juga kecil, selama ini bantuan dari pusat dalam bentuk distribusi kondom dan pelicin saja. Berbeda halnya dengan Puskesmas, dimana GF memiliki pengaruh yang cukup besar karena dana operasional di Puskesmas untuk tatalaksana IMS termasuk HIV dan rujukan menggunakan dana dari GF. Kesempatan untuk menegosiasikan distribusi pendanaan bagi Dinkes menurut Kasie P2 tidak ada, hanya menerima pendanaan dan melaksanakan program saja. Pernyataan ini sama dengan yang dikemukakan oleh informan dari Puskesmas. Sementara bagi LSM, GF memberikan keleluasaan dalam penentuan target PMTS khususnya penjangkauan yang disesuaikan dengan kemampuan SDM LSM. c.

Mekanisme Pembayaran Layanan

Secara umum pembayaran layanan ada tiga jenis yaitu melalui Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), Jamkesda dan pembayaran langsung di tempat layanan. Berdasarkan data dari Dinkes Kota, diketahui sampai dengan tahun 2014 jumlah peserta JKN yang terdiri dari PBI sebanyak 87.653 peserta dan Non PBI sebanyak 136.643 peserta. Jumlah ini hampir sama dengan peserta Jamkesda yang sudah mencapai 217.360 peserta. Hampir sebagian besar layanan dapat di akses dengan menggunakan BPJS maupun Jamkesda sesuai dengan alur rujukannya. Namun untuk Jamkesda, hanya fasilitas pelayanan kesehatan yang bekerjasama atau memiliki MOU (Memoranding of Understanding) dengan Dinas Kesehatan Kota saja yang dapat diakses dan alur rujukan terbatas sampai di RSUD W.Z Yohanes. Dengan semakin banyaknya masyarakat Kota Kupang yang mengakses jaminan kesehatan baik melalui JKN dan Jamkesda dapat mengurangi hambatan masyarakat untuk mengakses layanan sebab tersedia secara gratis. “Masyarakat hanya terima jadi, jadi kalau dia punya kartu dia bisa mengaskses kemana saja, sesuai dengan MOU yang ada. Selama ini tidak ada keluhan. Karena jamkesda lebih baik dari pada BPJS”

37

“Kalau ada masyarakat mempunyai kartu jamkesda silahkan mengakses, datang ke puskesmas, ke RS, mendapat pelayanan apa, pelayanan itu dicatat oleh puskesmas dan fasilitas lain, biayanya itu langsung diklaimkan ke dinas melalui verifikator. Jadi ada verifikatornya sama kayak jamkesmas, jadi klaim dari fasilitas ini di verifikasi dulu, kalau oke sama verifikator diklaimkan ke dinas”(wawancara dengan Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Kupang) Sedangkan untuk layanan PMTS yang dijamin oleh JKN diantaranya termasuk pemeriksaan dan obat IMS, pemeriksaan CD4. Jenis layanan ini dapat diakses di Puskesmas oleh semua masyarakat termasuk kelompok populasi kunci (WPS) selama mereka memiliki kartu BPJS atau Jamkesda. Berdasarkan penuturan salah satu populasi kunci jika mereka melakukan permintaan rujukan dari Puskesmas ke Rumah sakit dengan menggunakan JKN, rujukan biasanya diberi kode B20 dan sekarang sudah ditanggung oleh BPJS, pola yang sama juga berlaku untuk Jamkesda, sehingga secara umum untuk jenis layanan yang dijamin tidak ada perbedaan mendasar. Pemeriksaan VCT gratis, kondom, pelicin dan KIE sebagian besar adalah support dari GF. “Yang jadi masalahnya itu di B20. Artinya ada 20 penyakit yang menular, salah satunya HIV. Tentunya dari dokter Rumah Sakitnya tulis B20 rujuknya ke Puskesmas. Puskesmas tau ini sudah HIV. Karena kodenya sudah ada. Makanya teman-teman memilih, “Aduh, disini jangan sampai terjadi”. Kemarin ada 1 teman, hanya pi bersihkan gigi, karang-karang, itu sa Puskesmas tidak mau karna B20 itu. Alasan alat tidak steril, segala macam. Akhirnya tidak jadi kan”(Wawancara dengan salah satu Pengurus KDS Sasando Plus) Namun berdasarkan pengalaman kelompok populasi kunci termasuk WPS, mereka sebagaian besar mengakses layanan PMTS seperti pemeriksaan IMS, kondom, pelicin dan KIE di klinik Venesia yang adalah klinik milik LSM YTB. Hal ini karena alasan kenyamanan populasi kunci dengan petugas klinik, selain itu juga masih ada ketakutan dari sebagian mereka karena adanya perlakuan diskriminasi dan stigma baik dari masyarakat maupun dari petugas kesehatan. “Sepanjang pengamatan kami, ada juga odha yang belum mau untuk datang sendiri ke layanan kesehatan untuk mengakses layanan ini. jangankan untuk datang ke layanan, hanya untuk didampingi saja tidak mau. Odha takut karena Odha juga kurang nyaman karena stigma dan diskriminasi dari masyarakat itu masih ada, sehingga itu membuat teman-teman odha ragu ke RS” (Wawancara dengan anggota KDS Perjuangan)

38

Terkait sistem pembayaran di Klinik milik LSM YTB memang dilakukan dengan metode pembayaran sukarela tanpa menetapkan tarif, artinya setiap WPS yang mengakses layanan wajib memberikan sejumlah uang sesuai dengan kemampuan. Ini menunjukkan bahwa mereka tidak bisa mengakses layanan IMS dengan menggunakan jaminan kesehatan seperti Jamkesda maupun BPJS, mengingat klinik Venesia tidak termasuk fasilitas pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan Dinas Kesehatan Kota untuk Jamkesda maupun dengan BPJS. Hal ini menunjukkan system pembayaran layanan program PMTS masih terbatas di fasilitas layanan kesehatan milik pemerintah seperti Pustu, Puskesmas dan RS saja. Selain itu permasalahan lainnya, adanya kendala kelengkapan administrasi kependudukan seperti KTP dan Kartu Keluarga (KK) yang menjadi persyaratan kepesertaaan jaminan kesehatan baik JKN maupun Jamkesda, dimana sebagian besar kelompok WPS bukan penduduk asli sehingga sulit mengakses kelengkapan administrasi kependudukan tersebut. Namun menurut Sekretaris KPA, mereka akan membantu dengan berkoordinasi dengan instansi terkait untuk kepengurusan administrasi kependudukan, sehingga tidak terlalu memberikan dampak yang berarti. Namun, kondisi ini juga berdampak terhadap jumlah kunjungan klinik IMS yang menjadi salah satu penilaian terhadap efektifitas program PMTS untuk pilar penataaksanaan IMS. “Ia. macam satu di Karang Dempel perlu kartu keluarga, saya telepon instansi, telepon catatan sipil, 15 menit kelar. klo tidak kita tempel namanya disalah satu kartu keluarga”(Wawancara dengan Sekretaris KPA Kota Kupang) 3.

Sumber Daya Manusia Kesehatan

a.

Kebijakan dan Sistem Manajemen

Secara umum status kepegawaian SDM Kesehatan terdiri atas PNS, PTT (pusat dan daerah, khusus untuk dokter umum, dokter gigi dan bidan), tenaga kontrak/honorer dan tenaga magang yang jumlah dan jenisnya bervariasi. Data dari bagian umum dan kepegawaian Dinas Kesehatan Kota Kupang Tahun 2014 menunjukkan jumlah dokter baik umum, spesialis & dokter gigi sebanyak 44 orang, tenaga bidan 172 orang, perawat 173 orang, tenaga gizi 23 orang, tenaga sanitarian 29 orang, tenaga kesmas 30 orang, tenaga farmasi 30 orang dan tenaga lainnya. Mekanisme perekrutan untuk tenaga kontrak dan PTT ditentukan oleh Pemkot (Badan Kepegawaian Daerah), tetapi Dinkes Kota juga berhak mengusulkan jenis dan jumlahnya disesuaikan dengan kebutuhan. Sampai saat ini belum ada regulasi yang 39

secara jelas mengatur kerjasama SDM kesehatan pemerintah dengan SDM kesehatan non pemerintah, keterlibatan SDM non pemerintah disesuaikan dengan kebutuhan dan lebih kepada kegiatan peningkatan kemampuan serta ketrampilan melalui pendidikan dan pelatihan bersama. “kalau LSM itu lepas, Jadi kerjasama dengan LSM itu tidak ada” (Wawancara dengan Sekretaris Dinkes Kota Kupang) “Tidak ada kerjasama dengan SDM non pemerintah, kita menggunakan tenaga yang ada” (Wawancara dengan Sekretaris KPA Kota Kupang) Secara khusus untuk program HIV dan AIDS termasuk PMTS, bahwa tersedia tenaga kesehatan disetiap tingkatan layanan. Walaupun tidak ada rekrutmen khusus terkait layanan IMS dan HIV baik di Puskesmas maupun di klinik VCT RSU. Tenakes yang melayani adalah tenakes yang ada di instansi dan mendapat tugas tambahan. Hal ini menurut salah satu informan karena keterbatasan tenaga, selain itu petugas kesehatan yang ada di layanan sebagian besar adalah pegawai fungsional yang “dianggap” mampu untuk melaksanakan berbagai tugas tambahan terkait dengan layanan. “Nggak ada. Disini kita kerja dobel”(Wawancara dengan PJ IMS Puskesmas Bakunase) “Proporsi jumlah tenaga dengan pasien masih sangat kurang. Jadi kita kembali lagi pas-pasin. Misalkan sistem pelaporan, rekapannya, nah ini kan semua fungsional, setelah mereka melayani pasien mereka harus merekap data…” (Wawancara dengan Kepala Puskesmas Bakunase) Berdasarkan data kepegawaian di setiap instansi untuk tahun 2014 diketahui jumlah tenakes yang melayani di klinik VCT RSU W.Z Yohanes sebanyak 9 orang, diantaranya dokter CST 2 orang, konselor 3 orang, petugas laboratorium 2, perawat 1 orang, dan administrasi 1 orang. Sedangkan di Puskesmas Alak memiliki 3 orang pengelola IMS, 2 orang bidan tambahan dan 9 bidan di 9 Pustu. Puskesmas Bakunase memiliki 2 dokter, konselor, analis, perawat, bidan dan tenaga promkes masing-masing 1 orang. Sedangkan untuk LSM (Flobamora Support) memiliki 16 orang kontrak dan 16 orang relawan yang bekerja terkait HIV, 9 diantaranya bertugas dalam PMTS. LSM (YTB) memiliki 9 orang tenaga. Untuk LSM, perekrutan tenaga lebih diutamakan pada para relawan yang selama ini sudah pernah bekerja sama dan mengetahui cara kerja sehingga ketika bergabung tidak terlalu sulit untuk beradaptasi. Menurut informan, diketahui ada kerjasama antara SDM di fasilitas kesehatan pemerintah 40

dengan SDM HIV yang non pemerintah, tetapi kerjasamanya tidak diatur dengan MoU sehingga bentuk kerjasamanya adalah dalam bentuk pendampingan dan rujukan. “Kalau bilang kerja sama kita juga ada kerja sama. Kalau mobile VCT kita yang ke sana untuk mengambil darah dan nanti pemeriksaannya tinggal kesana saja. Jadi tidak harus konselingnya orang RS, jadi mereka percaya kepada kita, kita yang konseling. Klo untuk MoU tidak ada, karena kita ingin supaya hal yang kecil tidak usah dibesar-besarkan” (Wawancara dengan PM LSM YTB) “Tdak ada MoU khusus. Toh kalau kami sebagai anggota KPA provinsi. KDS adalah anggota KPA kabupaten. Jadi, bekerja dalam area KPA sebanarnya. Jadi kalau misal ada MoU KPA dengan dinkes, berarti kami ada disitu. Kami tidak secara langsung” (Wawancara dengan PM LSM Flobamora Support) Secara umum belum ada kebijakan khusus untuk pengelolaan SDM yang terlibat dalam program PMTS yang berasal dari sektor non-kesehatan seperti LSM. Namun berdasarkan informan, diketahui bahwa ada kegiatan- kegiatan yang juga melibatkan tenaga LSM seperti mobile VCT dan kegiatan Warga Peduli AIDS (WPA), dimana mereka terlibat sebagai pemateri untuk memberikan penyuluhan sebelum melakukan pemeriksaan VCT. Demikian juga di Puskesmas, jika ada pasien yang dirujuk ke klinik VCT RSU maka pihak Puskesmas akan menghubungi petugas LSM untuk membantu pasien dalam pemeriksaan VCT, walaupun pengaturannya tidak secara formal. “Kalau itu kan dari LSM itu mereka pendampingan. Kerjasama seperti itu..Di sini kan ada banyak, ada Flobamora Support, ada YTB. Dulu, sempat. Kami kayak ada yang mau dirujuk ke VCT itu, kami calling mereka untuk datang ke sini mengantar ke klinik VCT” (Wawancara dengan PJ IMS Puskesmas Bakunase) Hal ini menunjukkan dimensi kebijakan dan system manajemen SDM terkait PMTS baik yang ada di fasilitas layanan kesehatan maupun SDM non kesehatan tidak secara khusus menjalankan program PMTS, namun menjalankan tugas ganda baik secara structural dan fungsional yang dibebankan instansi seperti seorang petugas petugas di layanan IMS juga menjalankan tugas sebagai bendahara, sehingga akan menyulitkan mereka dalam menjalankan tugasnya secara optimal. Selain itu juga karena belum adanya regulasi yang jelas untuk pengaturan SDM kesehatan yang bekerja pada program PMTS maupun regulasi kerjasama SDM kesehatan dengan non kesehatan sebagai upaya integrasi dan koordinasi program PMTS, sehingga kerjasama yang ada selama ini lebih situasional atau tergantung dari jenis kegiatan dan tidak ada panduan atau petunjuk teknis pelaksanaan di lapangan. 41

Kondisi ini akan berpengaruh terhadap kemampuan SDM dalam mencapai target – target layanan program, seperti penjangkauan populasi kunci, mobile klinik, pemeriksaan dan pengobatan IMS yang pada akhirnya berdampak terhadap efektifitas program PMTS. b.

Pembiayaan SDM

Sumber dana untuk membiayai SDM kesehatan semuanya dari Dinkes/APBD. Untuk tenaga PTT pusat maka dananya dari Pusat. Ada insentif untuk nakes di Puskesmas dan di pelayanan kegawatdaruratan Brigade Kupang Sehat (BKS) yang berasal dari APBD dan dana kapitasi (untuk jasa pelayanan) & juga dari donor (GF dan AIPMNH). Sedangkan untuk SDM kesehatan yang bekerja pada program HIV juga berasal dari APBD untuk yang statusnya PNS. Sedangkan yang tenaga kontrak yang melayani di RSU dibiayai oleh GF. Ada insentif dari donor yang diberikan kepada SDM kesehatan yang melayani HIV, yang diberikan dalam bentuk uang dengan perhitungan per pasien yang ditangani sebesar 10 – 15 Ribu. Hal yang sama juga terjadi di LSM, dimana pegawai dengan status kontrak mendapat insentif dari GF. Sebagian besar pembiayaan SDM untuk program PMTS berasal dari dana insentif donor, baik di Puskesmas untuk penatalaksanaan IMS dan mobile klinik, petugas LSM untuk penjangkauan dan membantu rujukan pasien ke klinik VCT. Insentif ini dapat menjadi stimulus dalam menunjang pelaksanaan dan keberhasilan program PMTS, namun dapat juga menjadi hambatan. Mengingat keberlangsungan donor di daerah akan segera berakhir, sedangkan daerah dalam hal ini Dinas Kesehatan belum mempersiapkan segala konsekuensi yang akan terjadi jika MPI sudah tidak lagi ada dan mendukung program PMTS di daerah. c.

Kompetensi SDM

Pengembangan kompetensi SDM kesehatan secara umum berfokus pada kompetensi teknis maupun manajerial. Pengembangan manajerial ditujukan untuk mereka yang memiliki jabatan, sehingga lebih menitikberatkan kepada pelatihan kepemimpinan, sedangkan pengembangan kapasitas teknis ditujukan bagi staf program dengan pendidikan dan pelatihan teknis terkait program. Mekanisme pengembangan kapasitas dilakukan berdasarkan kebutuhan, diusulkan oleh Puskesmas kepada Dinkes atau sebaliknya. Bentuknya melalui pelatihan atau pendidikan formal. Sedangkan untuk program PMTS secara khusus, jenis pelatihan yang diperoleh staf program ada yang bersifat manajerial seperti pelatihan Monev, manajemen data, peningkatan kapasitas, penyusunan anggaran 42

dan pelatihan kepemimpinan hingga yang teknis program seperti pelatihan konselor, penjangkauan, sero survey, IMS dan HIV, Prevention Mother To Chid Transmision (PMTCT), Layanan Komprehensif Bersama (LKB), Provider Initiated HIV Testing & Counseling (PITC) dan pendidik pengobatan. Pelatihan spesifik PMTS bagi tenaga LSM adalah dalam bentuk pelatihan penjangkauan dari GF, sementara untuk nakes di Puskesmas ada pelatihan IMS berkaitan dengan tatalaksana IMS di Puskesmas. Pelatihan ini diselenggarakan oleh Kemenkes, Dinkesprov, Dinkeskot dan donor, ada juga yang berdasarkan inisiatif LSM. Sebagian besar pelatihan yang dilakukan berdasarkan kebutuhan di setiap instansi yang erat kaitannya dengan prioritas program, namun tetap disesuikan dengan ketersediaan dana, sehingga pelaksanaannya lebih incidental atau situasional sesuai kebutuhan. Terkait dengan dana pengembangan kapasitas, jika kegiatan berasal dari dana APBD maka pelaksanaannya disesuaikan dengan perencanaan program dalam Renja yang dananya tersedia dalam DPA. Ada informan yang menyatakan ada dana yang berasal dari DAU, APBD dan JKN yang jumlah dan besarannya bervariasi dan informan kesulitan untuk menghitung keseluruhannya. Untuk JKN tersedia proporsi 40% untuk pengembangan kapasitas. Sedangkan pengembangan kapasitas tenakes untuk program HIV dan AIDS baik di Dinkes maupun di Puskesmas juga tidak berbeda jauh, dimana menurut Kasie P2 dananya berasal dari DAU dan APBD. Di RSU tidak ada dana khusus untuk pengembangan kapasitas tenakes hanya menunggu jika ada dari Kemenkes. Sedangkan LSM YTB secara inisiatif memiliki dana sendiri untuk pengembangan kapasitas. “Untuk pelatihan-pelatihan itu sudah ada, dan dananya dari DAU untuk 2015, pelatihan VCT tadi” (Wawancara dengan Kasie P2 Dinkes Kota) “Kita alokasikan lewat JKN, 40% itu. Sementara cukup dan kita sesuaikan kan 40% itu tidak hanya untuk kompetensi, untuk biaya operasional lainnya misalkan untuk alkes, BHP, obat-obat, itu salah satu unsurnya masuk dalam unsur 40%” (wawancara dengan Kepala Puskesmas Bakunase) Salah satu upaya meningkatkan semangat dan gairah kerja SDM kesehatan, maka tidak jarang dilakukan rotasi dan mutasi. Terkait proses rotasi dan mutasi memang tidak ada aturan khusus yang mengatur, tetapi bergantung kepada pimpinan di setiap instansi layanan, namun tetap memperhatikan telaah kebutuhan dan komposisi pegawai. Proses rotasi dan mutasi juga memiliki dampak positif dan negatif bagi kemampuan dan 43

keberlangsungan program kesehatan. Secara umum dampak pergantian karena rotasi atau mutasi cukup variatif. Untuk Puskesmas, Kepala Puskesmas menyatakan tidak terlalu berdampak terhadap pelayanan karena semua nakes yang bekerja di layanan sifatnya fungsional jadi tidak sulit untuk melakukan pekerjaan lain jika ditinggalkan oleh tenakes yang lama. Namun ada juga yang menyatakan pendapat sebaiknya, bahwa pergantian staf dapat berdampak pada layanan karenanya perlu dilakukan pengkaderan khususnya untuk pengelola program ataupun dengan pelatihan program bagi tenaga pengganti. “Penggantian itu pasti ada ya, tapi tidak menjadi masalah karena dengan sendirinya kita kebetulan semua tenaga fungsional yang bergerak untuk semua lini jadi menyesuaikan saja” (Wawancara dengan Kapus Bakunase) “Pasti pengaruh, makanya untuk itu biasanya kami mengampaikan ke kepala Puskesmas untuk segera dicarikan pengganti. Saya rasa kita tidak memberikan syarat A B C D karena kita juga melihat dari tenaga di Puskemas kan terbatas, jadi sesuaikan dengan… terserah kapusnya, siapa yang bisa, selanjutnya kita job training saja. Kita hanya memastikan bahwa ada pengantinya Nanti disini baru kita sampaikan yang akan dilakukan memberikan pelatihan. Karena susah juga, mutasi ini kan tidak bisa dihindari. Kondisi yang sama juga di alami oleh tenakes terkait program HIV dan AIDS, termasuk PMTS, bahwa rotasi dan mutasi yang dilakukan tergantung dari pimpinan instansi. Mengantisipasi kondisi ini menurut salah satu informan, pelatihan yang diberikan oleh lembaga donor (GF) ataupun Kementerian Kesehata menerapkan aturan bagi tenakes yang bersedia mengikuti pelatihan tidak boleh pindah dalam kurun waktu beberapa tahun. “Pergantian, kalau pindah apa kita hanya bisa ini, sebetulnya waktu di pelatihan dari Kementerian itu kan Global Fund juga sudah ditulis di situ, tidak boleh pindah selama sekian tahun. Iya, tapi kenyataannya kan orang juga tidak tega, mau pindah dimana” (Wawancara dengan penanggung jawab klinik VCT RSUD) Dampak pergantian staf juga bervariasi, tergantung tempat layanannya. Di Rumah Sakit cukup merasakan dampak, menurut koordinator klinik VCT RSUD tidak ada lagi pelatihan untuk nakes yang baru atau pengganti sehingga mengalami kesulitan jika terjadi pergantian staf. “Ya besar kan, kalau pindah kan tidak ada lagi yang meneruskan, karena pelatihan tidak didanai, kita hanya menunggu dari Kementerian Kesehatan. Kita sudah mengusulkan pun yang in house screening untuk disini saja kadang tidak

44

dicover. Tapi masalahnya pelatihan itu kan tahun ini ada, besok sudah habis itu tidak ada lagi” (Wawancara dengan penanggung jawab klinik VCT RSUD) Di Puskesmas untuk pengelola program IMS dan HIV juga kewalahan karena harus rangkap jabatan jika terjadi pergantian karena rotasi atau mutasi sehingga berdampak pada kualitas layanan yang diberikan. Sedangkan bagi LSM, salah satu informan menyebutkan bahwa dampaknya terasa karena butuh waktu penyesuaian bagi staf baru. Oleh karena itu mengantisipasi pergantian staf karena pengunduran diri dan lain sebagainya, LSM biasanya merekrut atau mengganti dengan tenaga sukarelawan yang biasanya selalu terlibat dalam kegiatan mereka sehingga tidak kesulitan untuk beradaptasi dengan pekerjaannya. “Jadi sebenarnya kami selalu memprioritaskan pada relawan. Kalau sudah relawan berarti sudah ada pengetahuan sedikit. Tinggal kami benahi saja. Disaat wawancara ini, kami sedang wawancara tenaga baru untuk mengganti dua orang yang keluar Ia, relawan-relawan yang sudah sering kami pakai. Biasanya di lapangan sudah ok, dipoles di administrasi” (Wawancara dengan Project Manager LSM Flobamora Support) “Pasti itu sangat mempengaruhi karena kita mempunyai target dan kalau orang baru yang harus menyesuaikannya lagi maka akan membutuhkan waktu yang lama. Orang yang cepat menyesuaikan paling kurang 3 bulan, dan kalau tidak target itu terbuang dalma waktu 3 bulan”(Wawancara dengan Project Manager LSM YTB) 4.

Penyediaan Farmasi dan Alat Kesehatan

a.

Regulasi Penyediaan, Penyimpanan, Diagnostik dan Terapi

Mekanisme pengadaan obat-obatan dan alat kesehatan di Kota Kupang dilakukan berdasarkan RUK dan Renja yang disesuaikan dengan perencanaan kebutuhan di Puskesmas, dimana setiap tahun Puskesmas mengisi format kebutuhan obat & alkes yg disesuaikan dengan pagu dana, Dinkes kemudian membuat permintaan ke bagian/gudang farmasi, lalu didistribusi ke masing-masing Puskesmas dan Pustu berdasarkan penggunaan obat sebelumnya yang dilaporan ke Dinkes dan akan dikirim dalam Laporan Permintaan Laporan Penggunaan Obat (LPLPO) setiap bulan. Sementara obat yang berasal dari pusat (kemenkes) dikirim ke gudang Povabelkes untuk didistribusi ke semua unit layanan. Pengadaan obat melalui system e–catalog. Sedangkan perencanaan dan pengadaan obat-obatan dan alkes terkait program PMTS, secara umum tidak berbeda jauh. Dinkes hanya mengusulkan obat-obatan antibiotic untuk 45

IMS, berdasarkan usulan Puskesmas dengan dasar acuan adalah estimasi kasus IMS atau data pasien serta perhitungan kebutuhan obat. Sedangkan alat kesehatan yang terkait seperti kondom, pelicin, jarum suntik dan KIE tidak menjadi bagian perencanaan dan pengadaan Dinkes Kota karena sudah di support dari donor (GF) melalui KPA, ataupun melalui Dinas Kesehatan Propinsi untuk reagen. Tidak ada regulasi khusus yang mengatur sehingga untuk reagen alurnya berbeda dengan perencanan dan pengadaan alkes secara umum. “Kalau reagen mungkin lebih ke klinik VCT ya, kalau kita di puskesmas kan belum ada VCT jadi belum ada. Biasanya reagen yang kendalanya di VCT. Itu biasanya mereka mintanya ke propinsi” (Wawancara dengan Kasie P2 Dinkes Kota) Distribusi obat dan alkes secara umum melalui gudang farmasi untuk selanjutnya didstribusi ke fasilitas pelayanan kesehatan seperti Puskesmas dan Pustu sesuai permintaan dengan memperhatikan masa berlaku obat. Untuk biaya distribusi, jika obat dan alkes pengadaannya dari APBD maka biaya distribusi ditanggung oleh pemerintah daerah (Dinkes Kota dan Gudang farmasi), namun jika pengadaan obat dan alkes berasal dari APBN maka biaya distribusinya ditanggung oleh pusat. Untuk obat-obatan IMS jalur distribusinya juga sama dengan obat-obatan lainnya, sedangkan untuk reagen disediakan oleh Pusat (Kemenkes) dan didistribusi ke Dinkes Propinsi melalui Povabelkes untuk selanjutnya didistribusi ke ke Klinik VCT, dan RS yang biaya distribusinya ditanggung oleh pusat. Distribusi kondom dan pelicin menjadi tanggung jawab KPA, dimana KPAN mendistribusi ke KPA Kota sebagai gudang kondom tingkat Kota, kemudian didistribusi ke outlet-outlet kondom sebanyak 28 outlet termasuk Dinkes dan Puskesmas. Terkait penyimpanan obat dan alkes, seharusnya dilakukan secara terpisah namun pada kenyataannya tidak dipisah sehingga sering digabung antara obat dan alat kesehatan maupun logistik kesehatan, mengingat keterbatasan tempat penyimpanan. Ini biasanya terjadi di Puskesmas. Namun saat ini Dinkes Kota sudah memiliki UPTD farmasi sendiri sebagai tempat penyimpanan obat, sedangkan untuk alat kesehatan langsung didistribusi ke Puskesmas untuk uji fungsi. Pencatatan dan pelaporan, menurut Kasie Sarana dan Prasarana dengan memperhatikan ketersediaan obat dan masa berlaku obat-obatan. “Kalau pencatatan dan pelaporan tentang obat kan LPLPO. Mereka dari Puskesmas memberi lapor ke kita tentang penggunaan dan permintaan obat. 46

LPLPO itu setiap bulan mereka kirim ke kita. Sehingga kita bisa tahu berapa yang habis, berapa yang sisanya masih in stock, baru mereka buat permintaan. kita dasarnya laporan mereka. O, kita ada buffernya to, jadi kita liat, “O, obat ini masih sisa, kenapa permintaannya begini banyak?”(Wawancara dengan Kasie Sarana Prasarana Dinkes Kota) Sedangkan system pencatatan dan pelaporan sudah menggunakan system pencatatan dan pelaporan secara nasional, namun belum maksimal. Walaupun saat ini pemerintah daerah juga telah mengembangkan Sistem Informasi Kesehatan Daerah (SIKDA) yang berbeda dengan nasional, ini yang membuat system pencatatan dan pelaporan harus dikerjakan dobel. Menurut Sekretaris Dinkes ada permasalahan dalam pencatatan dan pelaporan, dimana seringkali obat & alkes yang sudah keluar dari gudang obat tapi berita acara laporannya belum dibuat. “Masih sama, masih dibenahi. Masalahnya pencatatannya, administrasinya. Ada barang-barangnya sudah keluar tetapi sppknya belum dibuat, pelaporannya belum masuk” (Wawancara dengan Sekretaris Dinas Kesehatan) Sedangkan untuk klinik VCT RSUD diketahui bahwa obat-obatan untuk infeksi oportunistik masuk dalam perencanaan dan pengadaan obat secara umum yang diusulkan oleh RSU melalui pelaporan dan estimasi kasus. Namun untuk kondom dan pelicin termasuk KIE melalui KPA Kota, jarum suntik dan reagen melalui Dinas Kesehatan Propinsi sedangkan ARV dari Kementerian Kesehatan. Jika terjadi stock out di klinik VCT RSU, biasanya ada mekanisme saling pinjam meminjam obat dan alkes terkait HIV antar fasilitas pelayanan kesehatan. Mekanisme ini dilakukan secara informal, artinya tanpa regulasi dan aturan tertulis, bahkan menurut informan permintaan dilakukan per telepon antar instansi, namun laporannya tetap masuk ke Dinkes Propinsi. Stock out terjadi apabila adanya peningkatan jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan, adanya keterlambatan permintaan dari Dinkes Propinsi sehingga distribusinya pun terlambat. “Ada, seringnya kita dipinjamkan dari rumah sakit Wirasakti, dari rumah sakit Maumere, dari Atambua Reagen pernah juga, sedangkan reagen dari RSB pernah pinjam, tapi pernah juga kita kosong kita dikasih, dipinjamin” (Wawancara dengan Penanggung Jawab Klinik VCT RSU) Sedangkan untuk di Puskesmas dan RS Kota menurut salah satu informan diketahui jika terjadi stock out obat dan alkes, tidak ada mekanisme pinjam meminjam tetapi “meminta bantuan”. Permohonan bantuan baik kepada Dinkes maupun RSU tingkat propinsi yang 47

dilakukan secara resmi melalui surat. Sedangkan untuk pinjam meminjam diakui tidak ada mekanisme atau regulasi resmi yang mengatur. “e... begini, memang sementara ini, kami tidak mengatakan pinjam. Kami, istilahnya, hanya minta bantuan. Saya sering buat surat, “Kami minta bantuan karena ada, ini, kekurangan obat, kami disini minta bantuan”. Di sana, kami hanya bisa bantu ini-ini saja, tapi untuk istilahnya kami pakai kata pinjam, belum. Belum pernah. Tidak ada pengaturan khusus untuk peminjaman” (Wawancara dengan Kasie Sarana & Prasarana Dinkes Kota) Hambatan untuk dimensi regulasi penyediaan, penyimpanan, diagnostic dan terapi untuk program PMTS, antara lain belum ada aturan atau regulasi yang mengatur secara jelas tentang penyediaan, penyimpanan obat dan alat kesehatan terkait PMTS, mekanisme yang dibangun hanya berdasarkan kesepakatan antar instansi secara informal dan situasional. Selain itu juga sebagian besar obat dan alkes terkait program PMTS seperti kondom, pelicin dan KIE masih menjadi tangggung jawab donor (GF). Sedangkan untuk mendukung perilaku seks aman kepada kelompok populasi beresiko (WPS), ketersediaan kondom dan pelicin baik secara kuantitas dan kualitas menjadi bagian penting dalam keberhasilan program. Selain itu juga kelemahan KPA sebagai distributor kondom dan pelicin, tidak melakukan perhitungan penggunaan kondom yang telah didistribusikan, padahal ini penting untuk mengkalkulasi kebutuhan akan kondom dan pelicin di Kota Kupang, dengan harapan jika tidak ada lagi bantuan dari lembaga donor, maka pemerintah dapat mengambil alih tanggung jawab tersebut berdasarkan data kebutuhan kondom dan pelicin sebagai bahan perencanaan. Kondisi ini akan berdampak terhadap efektifitas program PMTS seperti jumlah kondom dan pelicin yang didistribusikan dan penjangkauan oleh tenaga LSM. b.

Sumber Daya

Jenis obat yang dianggarkan dalam APBD terbatas pada obat tertentu, yang jenisnya ditentukan oleh Dinkes. Proporsi lebih besar untuk obat dan alkes berasal dari pusat melalui DAK. Namun, jika ada jenis obat yang tidak ada atau tidak masuk dalam DAK, baru akan disuport oleh BPJS agar tidak terjadi pendobelan, namun jenisnya pun terbatas. Mekanisme distribusi obat yang disediakan oleh pusat dikirimkan ke gudang Povabelkes dengan biaya distribusi ke layanan ditanggung oleh pusat. Sistem informasi obat dan alkes yang digunakan menurut 3 informan menggunakan Laporan Permintaan dan Laporan Penggunaan Obat

48

(LPLPO) sebagai bagian dari pencatatan dan pelaporan secara manual dari Pustu dan Puskesmas kepada Dinkes. “Pelaporannya kita pakai itu. Kalau pelaporannya seperti yang sistem pelaporan, LPLPO itu sudah sistem nasional itu” (Wawancara dengan Kasie Sarana Prasarana Dinkes Kota) Secara khusus untuk program PMTS, obat dan alkes yang terkait PMTS yang dianggarkan oleh Dinkes Kota diantaranya antibiotic untuk IMS dan jarum suntik. Sedangkan untuk beberapa jenis obat Infeksi Oportunistik (IO) dan reagen berasal dari Dinas Kesehatan Propinsi. Sedangkan untuk KIE, kondom dan pelicin dibiayai oleh pemerintah pusat melalui KPAN yang pendanaannya disupport dari GF. Sedangkan terkait BPJS, diperoleh informasi yang bervariasi dari informan. Prinsipnya jika pasien yang menggunakan BPJS datang dengan diagnosa Infeksi Oportunistik maka memperoleh pelayanan yang sama dengan penyakit umum lainnya yang ditanggung oleh BPJS.Walaupun, sebagian informan kesulitan untuk menjelaskan jenis obat IMS maupun obat IO yang menjadi tanggung jawab Dinkes Kota, Dinkes Propinsi, klinik VCT dan BPJS. Prinsipnya, jika ada jenis obat terkait dengan IMS dan IO yang tidak ada atau tidak masuk dalam DAK, baru akan disuport oleh BPJS agar tidak terjadi pendobelan, namun jenisnya pun terbatas. Terkait distribusi kondom dan pelicin berdasarkan penjelasan pengelola program KPAK diketahui selama 1 tahun terakhir ini telah terjadi perubahan alur distribusi kondom dan pelicin, namun untuk saat ini distribusi dari KPAN ke KPA Kota sebagai gudang, selanjutnya KPA Kota mendistribusi ke 28 outlet kondom yang ada di Kota Kupang termasuk puskesmas. Untuk biaya distribusi, salah satu anggota KDS Perjuangan menjelaskan jika mereka ingin mengakses kondom di outlet dikenakan biaya untuk mengganti ongkos transport petugas. “Salah satu pencegahan yang dilakukan yaitu distribusi kondom. Itu juga jika dilihat ada beberapa hal yang membuat orang berpikir ada uang baru dapat menggunakannya. Karena kondom yang disediakan oleh pemerintah dalam hal ini KPA Nasional itu sudah ditulis disitu gratis, tetapi pelaksanaannya dilapangan justru berbeda, harus dipungut biaya. Pada kotak luar tersebut sudah tertera tidak diperjual belikan, tetapi pada pelaksanaannya diperjual belikan, bahkan sampai 70rb, para PSK sendiri tidak mampu membelinya. Tentunya mereka juga paham, ketika kami bawa kesana kami menggunakan transpor, maka 20rbu, 30rbu dan bahkan 50rbu akan diberikan kepada kami. Itu hanya suatu kerelaan dan kami tidak memaksa, dan itu juga paling untuk psk-psk yang mampu yang membayar”(Wawancara dengan salah satu anggota KDS Perjuangan) 49

Situasi ini menunjukkan distribusi ditanggung oleh outlet, sehingga ada biaya pengganti bagi petugas pengantar untuk menutupi biaya transport. Sedangkan mekanismenya, jika kehabisan reagen biasanya ada saling pinjam meminjam ke RS lain yang menjadi rujukan untuk HIV dan AIDS ataupun segera melakukan permintaan kepada Dinkes Propinsi. Kesesuaian alat kesehatan dengan kebutuhan program HIV, memiliki jawaban yang variatif, ada informan yang menyatakan kondom yang dikirim ke klinik VCT jumlahnya terbatas dan tipis, sedangkan informan lain menyebutkan bahwa kondom tercukupi secara kuantitas, tetapi terasa lebih tebal. Namun secara keseluruhan, informan menyatakan belum ada keluhan tentang kualitas & kuantitas dari kondom dan pelicin yang didistribusi. 5.

Informasi Strategis

a.

Sinkronisasi Sistem Informasi

Data kesehatan yang benar dan akurat sangat diperlukan sebagai dasar acuan kebijakan dan program kesehatan yang sesuai dengan kondisi dan keadaan yang sesungguhnya di masyarakat. Data kesehatan yang dikumpulkan oleh Dinas Kesehatan diantaranya data layanan dari fasilitas pelayanan kesehatan seperti Puskesmas dan RS, data surveilans dan data Sistem Kewaspadaan Dini (SKD), data alkes, jenis penyakit, pelayanan wajib dan pengembangan. Selain itu juga dikumpukan data pendukung lainnya seperti data demografi yang dikumpulkan oleh BPS, dan data lain seperti laporan keuangan, sarana prasarana, kepegawaian yang dikumpulkan sesuai tupoksi petugas. Mekanisme pengumpulan data dilakukan secara bertingkat, ada data yang dikumpulkan oleh fasilitas layanan kesehatan seperti Pustu dan Puskesmas dilanjutkan ke Dinkes. Namun ada juga data yang dikumpulkan secara bersama antara Dinkes dan Puskesmas. Ini sangat bergantung pada jenis data dan kebutuhan program. Terkait waktu pengumpulan data, ada data yang dikumpulkan secara rutin mingguan, bulanan, trimester, semester dan tahunan. Secara khusus data program terkait PMTS yang dikumpulkan baik dari Puskesmas, RSU maupun LSM antara lain jumlah populasi kunci yang dijangkau dan yang melakukan tes VCT, data hotspot, jumlah orang yang melakukan pemeriksaan mobile VCT, data pengobatan infeksi oportunistik, status kehamilan saat pemeriksaan IMS, tempat rujukan, distribusi kondom dan KIE, data IMS, data pasien HIV + dari tes VCT, data kunjungan IMS & pengobatannya. Data –data ini memang tidak semua terpusat di Dinkes Kota, ada yang 50

pelaporannya langsung ke KPA atau ke lembaga donor (GF), seperti dicontohkan data penjangkauan kelompok populasi kunci yang dilakukan oleh LSM dilaporkan ke lembaga donor, sedangkan ke KPA atau ke Dinkes tidak rutin dilakukan, tergantung permintaan. Mekanisme pelaporan dilakukan berjenjang dari layanan seperti Pustu dan Puskesmas ke Dinkes Kota. Waktu pengumpulan, ada yang mingguan, bulanan, trimester dan tahunan. Pola yang berbeda diterapkan untuk sero survey dan data estimasi, dimana pelaksana dan pengumpulan data dilakukan langsung oleh tenakes dari Dinkes yang berkoordinasi dengan KPA Kota. Serro survey dilakukan 2 kali dalam setahun. Untuk data terkait PMTS sendiri memang ditemukan pola-pola yang berbeda dengan system pencatatan dan pelaporan secara umum dalam system kesehatan. Berdasarkan sistem informasi yang digunakan untuk pengumpulan dan pelaporan memang berbeda-beda, untuk LSM menggunakan SINU, sedangkan untuk Dinkes dan RSU menggunakan SIHA. Baru 4 Puskesmas di Kota Kupang yang menggunakan SIHA untuk pencatatan dan pelaporan, sedangkan 6 Puskesmas lainnya belum. Selain SIHA, saat ini juga sudah dikembangkan SIKDA untuk tingkat Kota Kupang, sehingga untuk system pencatatan dan pelaporan Dinkes menggunakan 2 sistem ini. Jika dibandingkan, berdasarkan aspek penilaian SIHA lebih lengkap dibandingkan SIKDA, ada data dan informasi yang tidak tercover dalam SIKDA, seperti data jumlah ibu hamil yang melakukan kunjungan, pemeriksaan dan pengobatan IMS serta jumlah distribusi KIE yang tidak ditemukan dalam format SIKDA. Kondisi ini menunjukkan dimensi system informasi untuk program PMTS yang tidak terpusat dan tidak sinkron, dimana setiap instansi memiliki system informasi terkait program yang berbeda-beda dan tidak terkoordinasi secara baik. Hal ini berdampak terhadap kualitas data yang dihasilkan yang pada gilirannya mempengaruhi perencanaan program PMTS itu sendiri. Selain itu juga memberikan beban tambahan bagi pelaporan data. b.

Diseminasi dan Pemanfaatan

Data kesehatan yang telah dikumpulkan selanjutnya dibuat laporan rutin tentang program oleh Dinkes meliputi laporan tentang pelayanan kesehatan dan jenis penyakit, data alkes, pelayanan wajib dan pengembangan yang dilakukan di layanan. Laporan-laporan ini di diseminasikan secara rutin baik secara internal dengan mini lokakarya maupun dengan pihak lintas sektor termasuk camat dan lurah. Data-data yang dihasilkan oleh Dinkes selama ini sudah dapat diakses di website Dinkes Kota. Dalam upaya pengembangan kebijakan, data 51

program yang digunakan adalah dari profil kesehatan tahunan. Sedangkan menurut Sekretaris Dinkes menyatakan data ini digunakan untuk melakukan advokasi, sosialisasi baik kepada eksekutif dan legislatif. “Lewat data itu kami melakukan advokasi, sosialisasi, untuk meyakinkan eksekutif dan legislative adalah lewat data. Melakukan pertemuan atau presentase dengan eksekutif dan legislative”(Wawancara dengan Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Kupang) Data program terkait PMTS diantaranya data layanan seperti rekapan data kasus IMS dari Puskesmas dikumpulkan ke Dinkes Kota, sedangkan data penjangkauan dan distribusi kondom dari KPA dan LSM tidak menjadi bagian pengumpulan data ke Dinkes Kota, karena LSM tidak berkewajiban untuk memberikan data ke Dinkes maupun KPA, namun sesuai dengan permintaan dan kebutuhan. Selain itu, ada juga data yang diperoleh dengan melakukan sero survey oleh Dinkes Kota. Data–data ini dipakai menjadi bahan perencanaan program PMTS. Walaupun berdasarkan hasil penelitian ditemukan ada perbedaan data yang dihasilkan oleh Dinkes dengan data LSM, misalnya untuk data rujukan LSM ke layanan VCT. Menurut informan dari LSM YTB ada perbedaan data. “Data misalnya, data kota itu sudah 700, tapi yang terlaporkan terakhir kemarin, itu saya yakin karena ada pergantian pengelola, dan kita sempat bilang, oh ternyata, data yang disampaikan hari ini mungkin memperlihatkan ada dukundukun yang mampu menyelesaikan, menyembuhkan orang yang terinfeksi karena bedanya sangat besar sekitar 200 sekian. ... ini memberikan gambaran ke kita, keseriusan kita untuk memberikan aliran informasi, aliran data yang baik. Dan sampai saat ini, kita sudah sampai bulan September 2015 tapi data kami yang kami gunakan itu adalah data terakhir Desember 2014, kita masih pakai data 2014 padahal kerja-kerja kami sudah cukup banyak nih”(Wawancara dengan petugas Monitoring dan Evaluasi LSM YTB) Perbedaan data rujukan ke klinik VCT RSU ini dikarenakan ada 2 jenis rujukan yang selama ini dipakai, yang pertama rujukan dari Puskesmas dan rujukan dari LSM. LSM YTB sendiri juga memiliki klinik yang biasanya menjadi rujukan oleh sebagian besar kelompok populasi kunci. Rujukan dari Puskesmas dilaporkan secara rutin ke Dinkes, sedangkan dari LSM tidak, inilah yang menyebabkan adanya perbedaan data hasil rujukan ke klinik VCT. Ini menunjukkan koordinasi system pencatatan dan pelaporan yang masih lemah. Informasi diperoleh dari Kasie P2, yang menyatakan Dinkes sendiri tidak selalu mendapatkan laporan dari LSM, walaupun idealnya memandang laporan program dari LSM perlu menjadi bagian 52

dari laporan tahunan Dinkes untuk gambaran situasi dan respon penanggulangan HIV di Kota Kupang. “Tidak, ketika dinas butuh baru dilaporkan, sebenarnya sih mereka(LSM) harus melapor cuma kadang-kadang mereka susah sekali. Kadang-kadang kita harus telfon dulu”(Wawancara dengan Kasie P2 Dinkes Kota) Hal senada juga disampaikan dari pihak LSM, yang menyatakan bahwa mereka tidak berkewajiban untuk melaporkan hasil kegiatan program yang dilakukan kepada Dinkes, data akan diberikan ke Dinkes jika ada permintaan. Adanya perbedaan data ini, tentunya akan berpengaruh terhadap perencanaan program PMTS. Diseminasi hasil program dilaporkan dalam laporan bulanan maupun tahunan di profil kesehatan Kota dan dapat diakses melalui website oleh semua masyarakat. Ada juga melalui pertemuan setiap 3 bulanan yang dikoordinasi oleh KPA Kota dengan stakeholder terkait baik itu Dinkes, LSM dan kelompok populasi kunci sebagai bagian dari koordinasi skaligus diseminasi informasi. Diseminasi dan pemanfaatan data untuk program PMTS menunjukkan bahwa hasil pelaksanaan program tidak didesiminasikan secara sistematis. Ini tidak terlepas dari dimensi system informasi yang terbangun dalam program PMTS sendiri. Dengan melihat system informasi program yang tidak sinkron dan terpisah, sudah tentu berdampak terhadap diseminasi dan pemanfaatan data program yang dihasilkan. Dampaknya kualitas data dan pemanfaatan data yang dihasilkan sebagai dasar perencanaan program selanjutnya tidak optimal dan dapat menghambat keberhasilan program. 6.

Upaya Kesehatan

a.

Ketersediaan Layanan

Ketersediaan layanan di Kota Kupang sudah tersedia baik. Sampai tahun 2014, Kota Kupang telah memiliki 10 Puskesmas, dengan empat diantaranya melayani rawat inap, 35 pustu dan lima poskeskel, sembilan RS dan satu RS khusus. Sebagian besar besar masyarakat sudah mampu untuk menjangkau layanan dengan baik, beberapa RW yang belum terjangkau dibantu dengan layanan Pusling. Layanan sudah mencakup promotif (penyuluhan) dan preventif seperti imunisasi, pemberian abate, gerakan 3 M, aspek kuratif dan rehabilitative. Prioritas pelayanan, menurut salah satu informan lebih menekankan aspek promotif dan preventif. 53

“Ya, memang kegiatan kita, orientasi pelayanan kesehatan dasar itu lebih menekankan pada upaya promotif dan preventif daripada kuratif dan rehabilitatif”(wawancara dengan Kabid Kesga Dinkes Kota) Layanan rujukan pun berperan penting, mekanismenya sama untuk semua penyakit, yaitu dimulai dari tingkat dasar Pustu – Puskesmas – RSU Kota – RSU Propinsi, kecuali kondisi kegawat daruratan langsung ke UGD. Sistem rujukan ini sudah berjalan, namun karena masih terbatasnya jumlah dokter spesialis khususnya di RSU Kota, sehingga masih banyak yang melakukan rujukan keluar daerah, seperti Jakarta dan Surabaya. Kelompok miskin dan marjinal bisa mengakses layanan secara gratis lewat JKN dan Jamkesda dengan syarat administrasi berupa KTP dan surat keterangan miskin. Kendalanya, masih terjadi pendobelan kepesertaan jaminan baik yang dicover JKN maupun Jamkesda. Peserta Jamkesda berdasarkan data bagian Yankes Dinkes Kota tahun 2014 telah mencapai 216.000 orang. Khusus bagi peserta Jamkesda, system rujukan yang hanya terbatas di RS rujukan propinsi dan tidak dapat dirujuk keluar daerah. Ketersediaan layanan PMTS, makin diperkuat dengan terbentuknya jejaring layanan yang komprehensif dan pembagian tugas; dimana KPA dan LSM fokus ke penyuluhan dan penjangkauan, termasuk distribusi kondom untuk kelompok masyarakat umum maupun kelompok populasi kunci (WPS) serta melakukan mobile klinik. Jika berdasarkan hasil pemeriksaan positif, maka akan dirujuk ke tiga klinik VCT yang tersedia di Kota Kupang dan pendampingan oleh Kelompok Dukungan Sebaya (KDS). Dinkes Kota sampai dengan saat ini belum memiliki klinik VCT, klinik VCT yang ada milik Pemerintah Propinsi, namun karena lokasinya berada dalam wilayah pelayanan Kota Kupang sehingga kebutuhan layanan tetap terpenuhi dengan koordinasi antara Dinkes Kota dan Propinsi. Sedangkan untuk SUFA dan LKB sudah mulai diterapkan sejak setahun terakhir (2015) namun masih terkendala distribusi dan sosialisasi ARV. Sosialisasi SUFA juga belum berjalan bagus sehingga ARV masih diberikan berdasarkan jumlah CD4. Terkait akses layanan PMTS, untuk tatalaksana IMS telah tersedia di setiap Puskesmas dan dapat diakses oleh setiap masyarakat termasuk kelompok populasi beresiko. Namun, berdasarkan informasi dari kelompok populasi beresiko diketahui, sebagian besar dari mereka lebih memilih untuk mengakses layanan pemeriksaan IMS dan VCT di layanan milik klinik LSM YTB atau langsung ke rumah sakit dari pada ke Puskesmas. 54

“Kebetulan yg slama ini saya akses adl melalui YTB dan klo di YTB sendiri mereka ada pelayanan satu atap, mereka sudah ada klinik disitu klinik Venesia,jadi kita semua segala sesuatu semua disitu, nah klo misalkan berdasarkan hasil pemeriksaan VCT & klo mmg ada teman yg dinyatakan positif, nah dari situ teman-teman akan diarahkan oleh konselor untuk mungkin bs bergabung bersama dengan teman2 dalam 1 populasi kunci misalnya teman2 organisasi Odha mungkin utk bisa masuk dalam KDS” (wawancara dengan salah satu kelompok populasi kunci) Ada berbagai alasan mereka mengapa lebih memilih mengakses layanan di fasilitas non pemerintah, diantarannya masih adanya stigma dan diskriminasi dari petugas kesehatan di Puskesmas, jika dirujuk maka alur rujukan yang rumit dan berbelit-belit sering menjadi kendala dan aspek kenyamanan dengan petugas klinik di LSM YTB. Hal ini memang tidak dipungkiri karena petugas LSM yang melakukan penjangkauan terhadap kelompok populasi kunci sehingga terbangun komunikasi yang baik antara petugas dan kelompok populasi kunci. Walaupun untuk mengakses layanan klinik Venesia, mereka perlu mengeluarkan sejumlah uang karena jaminan kesehatan seperti Jamkesda maupun BPJS tidak berlaku. “Mungkin juga dilihat dari teman-teman punya ketakutan sendiri karena kan mereka berasal dari komunitas apalagi teman-teman transgender, kita punya ketakutan kalau kita pergi untuk mengakses layanan kesehatan takut ada diskriminasi gitu. Kalau hambatan sih lebih kepada teman-teman yang di komunitas, kalau saya tidak karena saya memang hanya pernah VCT saja dan itu pun saya lakukan di LSM YTB. Saya tidak pernah di luar itu misal di RS atau Puskesmas, kan sekarang sudah ada VCT”(Wawancara dengan salah satu kelompok populasi kunci)) “Bisa, untuk obat IOnya. Untuk ARV masih tetap di RS, tp IO kan bisa di Puskesmas. Tetapi teman-teman tidak nyaman disana.” (Wawancara dengan pengurus KDS Sasando Plus) Hambatan dalam menerapkan LKB diantaranya kesiapan fasilitas dan tenaga layanan untuk melaksanakan layanan disetiap tingkatan baik itu di Puskesmas, RSU, KPA, Dinkes dan LSM termasuk kelompok dukungan sebaya (KDS). Koordinasi yang masih lemah disetiap layanan ditunjukkan dengan masih rumit dan berbelit-belitnya alur rujukan dan petugas yang terbatas di layanan sehingga sering terjadi penumpukan pasien. “kemudian ditambah lagi dengan dokter atau tenaga medis yang menanganinya belum tersedia secara khusus, masih ada rangkap kerja, rangkap jabatan sehingga untuk melakukan pemeriksaan kita harus antri berlama-lama, hal ini juga menjadi pemicu odha untuk malas datang kerumah sakit”(wawancara dengan pengurus KDS Perjuangan) 55

“Kalau layanan ini, masalahnya pelayanan untuk Puskesmas itu sudah siap atau belum. Terus keduanya, ODHAnya nyaman atau tidak. Karena Puskesmasnya di, ke kelurahan si B, orangnya ada disitu, tentunya dia datang ke layanan itu. Masa kita memaksa harus berobat di Puskesmas, karena mereka tidak nyaman di Puskesmas itu, artinya mereka takut, dan tidak nyaman begitu. Sama ke ada berapa teman itu rumahnya di Oesapa tapi ambil rujukannya di Sikumana. Itu su langgar berapa lama dari Oesapa sana”(Wawancara dengan pengurus KDS Sasando Plus) Selain itu juga terkait dengan masalah layanan VCT dan ARV yang hanya tersedia di RS, dimana ketika pasien melakukan tes di klinik VCT RSU atas inisiatif sendiri dan hasil pemeriksaan terbukti positif atau menunjukkan adanya masalah infeksi oportunistik, maka pihak klinik akan meminta pasien untuk kembali ke Puskesmas asal dan membuat rujukan, lalu kembali ke RS untuk meneruskan pengobatan. Tantangan pelaksanaan program PMTS kedepan adalah keberlangsungan program dengan tanggung jawab pemerintah daerah apabila ke depan dukungan luar negeri makin berkurang atau tidak ada lagi. Khusus untuk perencanaan dan anggaran menyangkut ketersediaan kondom, pelicin, reagen dan jarum suntik yang selama ini masih mendapat dukungan dari pemerintah propinsi dan lembaga donor. Pemda perlu melakukan upayaupaya untuk mengantisipasi kondisi ini, sehingga kekuatiran penurunan kualitas dan kautitas layanan terkait PMTS dapat dihindari. Namun 2 informan menjelaskan bahwa layanan PMTS akan tetap dilaksanakan meskipun nantinya tidak ada dukungan donor karena merupakan bagian dari tupoksi Puskesmas dan Dinkes, selain itu berkaitan dengan akreditasi layanan di Puskesmas maupun di RSU. “Saya rasa tetap berjalan karena ini sudah menjadi program rutin, jadi saya rasa akan tetap jalan. Nah jalannya nanti akan seperti apa (tertawa), tapi tetap jalan. Apalagi terbukti pemda juga sangat konsen dengan HIV terbukti KPA saja disupport dengan dana yang cukup besar, hampir 1 M kan, saya harap juga kontribusi untuk dinas juga sama” (Wawancara dengan Kasie P2 Dinkes Kota) “Harus, harus jalan karena di akreditasi itu harus ada VCT, ada untuk TB-DOT harus ada… sebagai, kan setiap salah satu akreditasi kan ada” (Wawancara dengan Penanggung jawab Klinik VCT RSU) b.

Koordinasi dan Rujukan

Integrasi komponen program dalam layanan kesehatan sudah ada dan berjalan, seperti integrasi antara KIA dengan gizi dan imunisasi, IMS dan antenatal care (ANC). Komponen 56

yang diintegrasikan adalah program, data dan tenaga serta manajemen program. Dalam mengintegrasi program, ada hambatan yan ditemui diantaranya kompetensi tenaga, keterbatasan jumlah tenaga dan ego program yang masih ada, sehingga koordinasi menjadi kurang maksimal di level Dinkes sendiri. Menurut Kabid yankes ada bidang yang merasa program adalah miliknya, padahal semua program seharusnya dikoordinasikan oleh Yankes. “Hambatan secara garis besar dari ego program yang lebih besar, satu dinas merasa ini adalah programnya, padahal sebenarnya dikoordinir oleh yankes” (Wawancara dengan Kabid Yankes Dinkes Kota) Layanan terkait program PMTS sudah menjadi bagian dari layanan standart baik di RS maupun di Puskesmas. Contohnya di Puskesmas ada layanan IMS, dan rujukan ke RS juga sudah berjalan. Pemeriksaan IMS dilakukan kepada ibu-ibu hamil sebagai suatu prosedur rutin dan bagian dari pelayanan antenatal care. Selain ibu hamil juga kepada semua masyarakat yang ingin melakukan pemeriksaan IMS, jika perlu untuk dirujuk ke klinik VCT RSU, maka pihak Puskesmas biasanya berkoordinasi dengan pihal LSM untuk mendampingi pasien sehingga tidak kebingungan dalam mengakes layanan di klinik VCT. Puskesmas yang menyediakan layanan IMS antara lain Puskesmas Alak, Puskesmas Bakunase, Puskesmas Kupang Kota, Puskesmas Oesapa. Sedangkan untuk layanan di klinik VCT RSU, ruang layanan tidak berbeda jauh dengan poli lainnya, dimana setiap poli terpisah satu dengan lainnya, namun ruang perawatan dan ruang inap tidak dipisahkan, hanya ruang VCT saja yang memang terpisah. Untuk layanan di LSM YTB memang terbatas pada kelompok populasi kunci. LSM YTB juga berkoordinasi dengan Puskesmas Alak jika dilakukan pemeriksaan pada kelompok WPS di lokasi Karang Dempel (KD), serta berkoordinasi dengan KPA untuk melakukan mobile klinik pada kelompok populasi beresiko. Jika berdasarkan hasil pemeriksaan, mereka membutuhkan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut baru akan dirujuk ke RSU. Namun untuk kegiatan promotif yang dilakukan oleh LSM, terpisah dari Puskesmas dan tidak dikoordinasikan oleh Dinas Kesehatan. Setiap layanan yang diberikan oleh petugas puskesmas seperti pemeriksaan dan rujukan ke klinik VCT, petugas memperoleh insentif dari lembaga donor (GF) karena sebagian besar layanan terkait dengan HIV dan AIDS masih di dukung oleh GF. Ini juga berdampak terhadap 57

pelaporan data layanan, dimana ada data program tidak saja dilaporkan kepada Dinkes tapi juga kepada GF. Puskesmas yang memiliki klinik IMS melaporkan data program ke Dinas Kesehatan, dan data yang sama juga dilaporkan ke GF tetapi dengan tambahan informasi tentang data pemakaian keuangan seperti lab cost. c.

Jaminan Kualitas Layanan

Salah satu upaya menjamin kualitas layanan adalah dengan supervisi. Supervisi ini dilakukan dengan periode waktu tertentu dan dilakuakn berjenjang atau bertingkat. Supervisi dari Dinas ke Puskesmas dilakukan rutin setiap 3 bulan untuk melihat pengelolaan program, sedangkan di RS supervisi menyangkut perijinan yang sesuai dengan standart Permenkes, ada yang dilakukan minimal setahun sekali dan ada pula yang dilakukan setiap 2 bulan untuk KIA dan penyakit menular. Selain supervisi, juga dilakukan bimbingan teknik dan pertemuan rutin setiap 3 bulan sekali oleh Dinkes Propinsi. Bimtek juga dilakukan setiap 6 bulan sekali ke Puskesmas untuk melihat SOP sudah berjalan atau belum. Berdasarkan hasil supervisi dan bimtek, diperoleh temuan masalah. Diantaranya ada ketidaksesuaian pemberian layanan dengan SOP, tidak tuntasnya pengobatan dan pemberian rujukan atas permintaan pasien, keterlambatan pelaporan dan penyerapan anggaran yang masih rendah; dan ketidaklengkapan fasilitas pendukung seperti alat pemadam kebakaran. Terkait akreditasi, baru dilakukan pelatihan tenakes sebagai persiapan akreditasi Puskesmas tahun 2016. Sedangkan untuk sertifikasi, untuk Puskesmas baru di tahap pengenalan/pelatihan namun belum dilaksanakan. Sedangkan untuk survey kepuasan layanan diketahui puskesmas sudah lama tidak melakukan survey, namun saat ini Puskesmas Reformasi ada kotak pengaduan/saran, survey sudah dilakukan di 10 Puskesmas, namun tidak semua Puskesmas melaporkan hasil surveinya ke Dinkes. Jaminan kualitas layanan terkait program PMTS, dilihat dengan adanya bantuan teknis yang sebagian besar berupa pelatihan seperti pelatihan logistic, monev baik dari KPAN atau GF. Sedangkan pelatihan secara teknis program seperti pelatihan VCT, PMTCT, CST, Kolaborasi TB HIV & SUFA dari Kemenkes. Selain itu juga ada pelatihan PMTS, pendidik sebaya dan konselor, penjangkauan, pendampingan dan konseling baik untuk tenaga LSM, Puskesmas dan KPA.

58

Selain bimtek, juga dilakukan supervise yang dilakukan oleh KPA Kota terkait program PMTS melalui monitoring dan evaluasi (Monev) terpadu yang dilakukan setiap 3 bulan sekali dengan berkoordinasi dengan setiap penanggung jawab pilar pelaksanaan PMTS, seperti Dinkes, RSU, LSM dan kelompok populasi kunci. Supervisi yang dilakukan menyangkut perkembangan layanan dari setiap penanggung jawab, persoalan yang dihadapi dan evaluasi kegiatan layanan yang meliputi aspek promotif, preventif sampai kuratif. Supervisi dari Dinkes Kota dilakukan kepada Puskesmas untuk klinik IMS, dan klinik VCT dan CST di RSU yang dananya berasal dari GF. “Iya jadi dinas yang turun ke puskesmas untuk IMS, trus ke klinik VCT dan CST untuk pengobatannya, data pasiennya. Dan dananya dari GF tadi. Sekalian dengan klinik IMS yang ada di rumah sakit umum juga” (Wawancara dengan Kasie P2 Dinkes Kota) Lembaga donor (GF) juga melakukan supervise terkait dengan capaian layanan dari setiap fasilitas layanan. Dinkes Propinsi juga melakukan supervisi walaupun tidak rutin. Kegiatan supervisi yang dilakukan menunjukkan bahwa ada yang dilakukan secara bersama antara KPA, Dinkes dan lembaga donor (GF), namun ada juga yang dilakukan secara terpisah, sesuai dengan kebutuhan. Berbagai upaya dilakukan untuk menjamin kualitas layanan PMTS, yaitu dengan memastikan layanan yang diberikan baik oleh petugas puskesmas dan LSM sesuai dengan pedoman pelaksanaan PMTS. Berdasarkan informasi diketahui bahwa semua staf LSM Flobamora Support memahami pedoman PMTS dan 5 pilar Odha, namun salah satu informan di Puskesmas yang sudah mengikuti pelatihan PMTS menyatakan bahwa tidak semua petugas di klinik IMS di puskesmas memahami dengan jelas namun sebatas tatalaksana IMS. “Oh, ndak. Seharusnya semuanya tau, karena setiap pelatihan kami sosialisasi. Tetapi mungkin tidak terlalu mendalam seperti yang kita ini” (wawancara dengan PJ IMS Puskesmas Bakunase) “Petugas yang lain hanya memahami kulit luarnya saja. Tapi yang lebih inti pengobatan, dan lain-lain, kami. Tetapi mereka tau, disini bisa menjelaskan, o, prosedur pelayanan IMSnya ya, ketemu siapa, kalau ada pasien yang datang, ketemu dengan siapa, begitu” (Wawancara dengan PJ IMS Puskesmas Alak) Sedangkan terkait dengan survey kepuasan, sebagian besar informan menyatakan belum pernah melakukan survey baik itu di Puskesmas, RSU maupun LSM. Menurut salah satu 59

informan jika ada keluhan dari pasien, biasanya langsung menyampaikan kepada petugas kesehatan. “Belum pernah, hanya dengar-dengar saja, artinya kita mendengar ketidakpuasan misanya keluhan bukan karena ada hasil survei juga tetapi karena ada yang secara langsung menyampaikan” (Wawancara dengan Kasie P2 Dinkes Kota) 7.

Partisipasi Masyarakat

Partisipasi masyarakat secara aktif dalam pembangunan kesehatan mutlak diperlukan, karena masyarakat tidak saja menjadi objek namun juga subjek pelayanan kesehatan. Penilaian partisipasi masyarakat dapat terlihat dalam berbagai kegiatan baik perencanan dan pelaksanaan program kesehatan. Salah satunya adalah dengan musrenbang. Berdasarkan hasil wawancara diketahui bahwa Musrenbang sudah mencerminkan forum aspirasi masyarakat di setiap tingkatan, musrenbang sangat berpengaruh terhadap pelayanan kesehatan. Sedangkan keterlibatan masyarakat nampak dalam pembentukan Badan Penyantun disetiap Puskesmas untuk membantu mencari sumber dana bagi pelaksanaan kegiatan yang tidak diakomodir oleh Pemda. Bentuk keterlibatan masyarakat juga ditunjukkan dengan keterlibatan langsung dalam upaya promosi atau hadir dalam sosialisasi, aktif sebagai kader, juga terlibat dalam kegiatan Jumad bersih. Sedangkan terkait akses dana APBD oleh masyarakat, hasil wawancara dengan informan diketahui bahwa dana dapat diakses melalui KPA Propinsi sejumlah 200 Juta berupa dana bansos kepada LSM untuk pengembangan LSM, dengan aturan LSM memasukkan proposal kegiatan. Selain itu, masyarakat umum pun dapat mengakses dana melalui KPAK melalui dana operasional untuk Pembentukan Warga Peduli AIDS (WPA) yang sudah ada disetiap Kelurahan, walaupun jumlahnya tidak terlalu besar menurut Sekretaris KPAK. Terkait peran KPA, hasil wawancara menunjukkan jawaban informan yang beragam. Ada yang menyatakan KPA sebagai forum multipihak, forum pertemuan khusus untuk populasi kunci, juga KPA berperan sebagai penengah masalah antar lembaga yang berkaitan dengan HIV & AIDS. Namun sebagai lembaga koordinator, belum optimal dalam mengkoordinasi berbagai kegiatan penanggulangan HIV dan AIDS. Demikan juga dalam perannya sebagai forum aspirasi dari kelompok populasi kunci, dinilai belum optimal. Namun jika dilihat dari

60

segi anggaran, advokasi, program & jejaring sudah mencerminkan kebutuhan masingmasing pihak. Keaktifan populasi kunci (WPS, LSL, Waria) lebih ditunjukkan melalui organisasi-organisasi yang telah terbentuk. Setiap kelompok populasi beresiko juga berkoordinasi dengan LMS YTB dan KPAK. Walaupun keterlibatan dan keaktifan mereka sebatas pada kegiatan sosialisasi dan penyuluhan terkait IMS dan HIV, serta penjangkauan kepada kelompok komunitas mereka baik untuk melakukan pemeriksaan dan penggunaan kondom. Sedangkan untuk kelompok WPS, mereka tidak terlibat aktif karena adanya tuntutan ekonomi, sehingga tidak terlalu banyak yang terlibat dalam kegiatan. Kelompok populasi kunci ini juga sering dilibatkan dalam pertemuan oleh KPA, namun kehadiran mereka hanya sebatas formalitas memenuhi undangan, karena mereka tidak secara langsung dilibatkan dalam perencanaan dan anggaran terkait program PMTS. “Populasi kunci sudah luar biasa menurut saya. Luar biasanya yang pertama adalah e… mereka ini, mereka berkelompok. Untuk memperjuangkan mereka sendiri. Dan kelompoknya, menurut saya, sudah mulai tajam. Diundang dengan pertemuan, akan dengan mudah mereka datang. Kalau dulu harus, wah…., harus mengikuti waktu mereka, dan mereka sudah bisa menyesuaikan dengan waktu umumnya” (wawancara dengan petugas Penjangkau LSM YTB) Sedangakan partisipasi masyarakat umum terkait program HIV dan AIDS mulai terlihat dalam kegiatan WPA yang saat ini menjadi kegiatan unggulan KPAK. Keaktifan lebih banyak ditunjukkan oleh masyarakat dengan latar belakang memiliki anggota keluarga Odha. Selain itu masyarakat juga sudah memiliki inisiatif untuk edukasi HIV-AIDS dan kesadaran untuk berpartisipasi dalam kegiatan seperti penyuluhan dan sosialisasi. Namun, kesediaan untuk melakukan pemeriksaan VCT masih rendah dan penggunaan kondom masih terkendala mitos bahwa kondom tidak enak.

B.

Penilaian Tingkat Integrasi

1.

Manajemen dan Regulasi Kesehatan Penanggulangan HIV dan AIDS

Berdasarkan hasil analisis sub sistem manajemen dan regulasi kesehatan, dimensi regulasi diketahui penilaian terhadap tata kelola dan regulasi dalam program HIV terintegrasi ecara penuh dengan tata kelola dan regulasi pada system kesehatan. Berdasarkan aspek regulasi, isu HIV dan AIDS telah masuk dalam anggaran RPJMD tahun 2013 - 2017 dan APBD tahun 61

2014, sehingga tersedia anggaran baik untuk Dinas Kesehatan maupun KPA. Alokasi anggaran yang berasal dari APBD untuk program HIV dan AIDS termasuk PMTS cukup besar. Tahun 2014 KPAK memperoleh anggaran sebesar 600 Juta, dengan sebagian besar menitikberatkan pada pelaksanaan program PMTS dengan penekanan pada peningkatan peran pemangku kepentingan dan manajemen pasokan kondom dan pelicin. Sedangkan untuk Dinkes dananya tidak terpisah dengan anggaran untuk penyakit menular lainnya, dan PMTS menjadi bagian dari dana pencegahan dan penanggulangan HIV dan AIDS. Sedangkan untuk aspek tata kelola program PMTS di Dinkes, menunjukkan bahwa pengelolaannnya terintegrasi dengan IMS, yang anggarannya sudah dilakukan pada level APBD. Sementara untuk dimensi formulasi kebijakan, proses pengembangan program HIV dan AIDS khususnya

PMTS

baik

itu

perencanaan,

penganggaran,

alokasi

dana

dan

pertanggungjawaban belum menggunakan mekanisme penyusunan program dalam system kesehatan. Sekalipun ada proses yang muncul dari kebutuhan di bawah baik melalui pertemuan rutin dengan kelompok populasi kunci (WPS), pokja-pokja yang terbentuk serta pertemuan dengan stakeholder, namun dalam penganggaran program belum masuk dalam sistem kesehatan, sehingga untuk formulasi kebijakan pengembangan program HIV terintegrasi sebagian dengan sistem kesehatan secara umum. Sedangkan untuk dimensi akuntabilitas belum ada integrasi antara sistem dan program PMTS. Secara umum masyarakat telah memiliki akses untuk ikut dalam proses monitoring dan evaluasi program kesehatan serta terlibat dalam pengambilan keputusan. Namun belum efektif, hal ini terbukti dari hasil Musrenbang di baik di tingkat kelurahan dan kecamatan yang hasilnya belum sepenuhnya dimanfaatkan untuk penyusunan perencanaan. Demikian pula untuk program PMTS, skalipun ada pertemuan rutin baik dengan kelompok populasi kunci (WPS) maupun dengan stakeholder terkait, hasil pertemuan tersebut tidak dimanfaatkan dalam perencanaan, kehadiran populasi kunci (WPS) hanya dipandang sebagai formalitas. Kelompok populasi kunci (WPS) lebih banyak terlibat dalam pelaksanaan kegiatan dilapangan dibanding dalam proses perencanaan, monitoring dan evaluasi program. Berdasarkan penilaian dari ketiga dimensi baik itu regulasi, akuntabilitas dan formulasi kebijakan, maka dapat disimpulkan bahwa untuk sub sistem manajemen dan regulasi 62

program PMTS terintegrasi sebagian dengan sistem kesehatan. Integrasi yang ada hanya di tingkat regulasi tertulis saja, sedangkan dari sisi proses formulasi juga terinterasi sebagian, namun untuk akuntabilitasnya masih belum ada integrasi. 2.

Pembiayaan Kesehatan

Berdasarkan hasil analisis dimensi pengelolaan sumber pembiayaan diketahui pemerintah daerah mengelola berbagai sumber pembiayaan untuk program penanggulangan HIV termasuk PMTS, baik yang bersumber dari APBD maupun yang non APBD. Jika dibandingkan, proporsi dana dari APBD lebih besar dibanding dari luar APBD. Secara khusus dana APBD untuk program PMTS, melalui Dinkes menjadi bagian dari dana penanggulangan HIV dan AIDS untuk mendukung salah satu pilar PMTS yang menjadi tanggungjawab Dinkes yaitu penataksanaan IMS, termasuk didalamnya penemuan kasus dan konseling IMS serta pengobatan IMS serta penjangkauan ke klinik VCT yang jumlahnya mencapai 6 Juta. Selain itu, penatalaksanaan IMS sudah menjadi kegiatan/program wajib dan rutin yang harus dilaksanakan oleh Dinkes maupun di Puskesmas. Sementara dana APBD melalui KPAK, proporsi cukup besar yaitu 600 Juta untuk membiayai berbagai kegiatan PMTS seperti manajemen pasokan kondom dan pelicin, mobile klinik VCT dan peningkatan peran pemangku kepentingan yang meliputi pembentukan pokja lokasi dan mengadakan pertemuan rutin dengan stakeholder, mitra dan kelompok populasi kunci serta program yang saat ini gencar dilakukan yaitu pembentukan Warga Peduli AIDS (WPA). Selain APBD juga tersedia dana donor (GF) untuk mendukung pelaksanaan PMTS yang tersebar baik di Dinkes, KPA maupun LSM yang jumlah dan besarannya bervariasi. Namun sayangnya tidak ada koordinasi dengan pemerintah daerah sehingga tidak semua dana donor tercatat dalam perencanaan pembiayaan kesehatan daerah (Laporan BAPPEDA). Hal ini yang menyebabkan perencanaan anggaran untuk PMTS tidak sesuai dengan kebutuhan. Pelaporan pendanaan terkait HIV dan AIDS berbeda dengan pendanaan penyakit lainnya dan ada data terkait yang tidak masuk dalam sistem pencatatan dan pelaporan kesehatan, namun langsung kepada donor. Kondisi ini menunjukkan untuk dimensi pengelolaan sumber pembiayaan program PMTS terintegrasi sebagian dengan system kesehatan secara umum. Mata anggaran khusus PMTS tidak secara spesifik ada dalam APBD tahun 2014, namun digabung bersama dengan program pelayanan pencegahan dan penanggulangan penyakit menular lainnya seperti TB, Diare dan Kusta. Kegiatan PMTS yang masuk dalam APBD 63

diantaranya penjangkauan ke klinik VCT, penemuan kasus dan konseling IMS serta pengobatan IMS. Selain dana APBD, juga tersedia dana dari MPI untuk program PMTS, namun karena lemahnya koordinasi anggaran pemerintah daerah maka dalam peruntukannya terjadi ketidaksesuaian antara kebutuhan dan pengganggaran. Ini juga menunjukkan adanya 2 sistem yang berjalan untuk pendanaan dan pembiayaan program PMTS yang terpisah. Dari sistem kesehatan lebih menitikberatkan pada hal-hal terkait pembiayaan IMS seperti obat-obatan antibiotic sedangkan dari donor untuk pengadaan kondom dan pelicin. Hal ini menunjukkan dimensi penganggaran, proporsi, distribusi dan pengeluaran dalam program PMTS terintegrasi sebagian dengan system kesehatan secara umum. Mekanisme pembayaran layanan menunjukkan adanya integrasi penuh antara system dengan program PMTS. Masyarakat baik secara umum maupun kelompok populasi kunci memiliki kesempatan yang sama untuk mengakses layanan PMTS dengan menggunakan JKN atau Jamkesda. Berdasarkan informasi untuk layanan pemeriksaan VCT di klinik ditanggung oleh GF, sedangkan di Puskesmas tatalaksana IMS seperti pemeriksaan dan pengobatan IMS, serta rujukan ke RS sudah dijamin baik oleh BPJS maupun Jamkesda, namun jika ada yang belum tercover oleh BPJS, ada alternative yaitu dicover oleh pusat atau daerah, sehingga untuk PMTS secara umum layanannya bisa diakses pada layanan kesehatan pada umumnya dengan mekanisme pembayaran mengikuti sistem kesehatan yang ada. Berdasarkan analisis dimensi-dimensi dalam sub system pembiayaan, maka dapat ditarik kesimpulan bahwa sub system pembiayaan program PMTS terintegrasi sebagian dengan system kesehatan, dimana secara umum mekanisme pembayaran layanan bisa mengikuti sistem jaminan kesehatan yang ada karena untuk program PMTS kebutuhan layanan kesehatan masih bisa dicover baik melalui BPJS, Jamkesda (APBD) maupun dana dari pusat. Namun untuk proses pengelolaan sumber pembiayaan, perencanaan dan penganggaran masih belum ada koordinasi yang baik dan terintegrasi sebagian mulai dari daerah, pusat dan dana dari MPI, serta penganggarannya masih belum disesuaikan dengan kebutuhan yang ada di lapangan.

64

3.

Sumber Daya Manusia Kesehatan

Analisis tingkat integrasi berdasarkan sub system sumber daya manusia kesehatan, dilihat dari dimensi kebijakan dan system manajemen terintegrasi sebagian. Pelaksanaan program PMTS terdiri atas 4 pilar, yang mana sebagian besar menitikberatkan peran SDM non – kesehatan dibanding dari sektor kesehatan. Tidak ada regulasi dan kebijakan yang mengatur pengelolaan SDM yang terlibat dalam program PMTS, khususnya dari sektor non kesehatan seperti LSM. Selama ini keterlibatan mereka secara tidak formal seperti terlibat dalam pelaksanaan mobile VCT dan membantu pasien yang akan dirujuk dari Puskesmas ke klinik VCT. Pengaturan SDM kesehatan untuk program PMTS terdiri atas PNS, PTT baik pusat & daerah, pegawai honor pada level sistem untuk program PMTS, sementara untuk tenaga program AIDS juga sudah diakomodasi meski masih terbatas seperti petugas konselor. Pada tingkat Puskesmas, pelaksanaan PMTS lebih menitikberatkan pada pemeriksaan dan pengobatan IMS, yang semuanya dilakukan oleh tenakes Puskesmas itu sendiri, demikian juga di RS, lebih menitikberatkan pada pemeriksaan dan konseling VCT yang petugasnya adalah petugas RS itu sendiri. Walaupun tidak ada regulasi khusus yang mengatur SDM kesehatan untuk program PMTS, karena pelaksanaan program PMTS sesungguhnya adalah bagian dari tupoksi dan program wajib. Sedangkan untuk 3 pilar PMTS lainnya seperti peningkatan peran pemangku kepentingan, komunikasi perubahan perilaku dan manajemen pasokan kondom dan pelicin menjadi tugas dari LSM dan KPA yang notabene bukan merupakan SDM kesehatan. Hal ini yang menunjukkan bahwa dimensi kebijakan dan manajemen SDM program PMTS, terintegrasi sebagian dengan system kesehatan secara umum. Dimensi pembiayaan SDM untuk program PMTS tidak terintegrasi dengan sistem kesehatan. Hal ini ditunjukkan dengan pengelolaan pembiayaan SDM untuk program seperti PMTS yang tidak mengggunakan pembiayaan di sektor kesehatan (pemerintah), karena belum dialokasikan dari sumber APBD, sebagian besar didanai oleh donor (MPI). Petugas kesehatan yang melayani program PMTS baik di Puskesmas, RS dan LSM memperoleh insentif dari GF. Selain insentif untuk pelayanan, insentif juga diberikan GF kepada pengelola program di Dinkes untuk melakukan supervisi ke puskesmas maupun klinik VCT. Sedangkan untuk dimensi kompetensi SDM program PMTS terintegrasi sebagian dengan system kesehatan secara umum. Peningkatan kemampuan SDM dilakukan dengan memberikan 65

pelatihan kepada nakes.Walaupun ada anggaran yang dialokasikan untuk peningkatan kapasitas petugas layanan terkait program PMTS, namun jumlahnya lebih kecil dibanding dana donor maupun dana pusat (Kemenkes). Pelatihan kepada nakes yang diberikan seperti pelatihan konselor, pelatihan IMS, LKB dan lainnya. Berdasarkan analisis dimensi diketahui sub sistem SDM kesehatan untuk program PMTS terintegrasi sebagian dengan system kesehatan karena SDM untuk program PMTS belum sepenuhnya menjadi bagian dari tenaga kesehatan baik dari sisi kebijakan, pembiayaan dan mekanisme peningkatan kompetensi. 4.

Penyediaan Farmasi dan Alat Kesehatan

Penilaian tingkat integrasi sub system penyediaan farmasi dan alat kesehatan dalam program PMTS dengan system kesehatan dinilai berdasarkan beberapa dimensi. Dimensi regulasi penyediaan, penyimpanan material, diagnostik dan terapi terkait program PMTS terintegrasi sebagian dengan system kesehatan. Dalam program PMTS, ketersediaan kondom, pelicin dan KIE sebagian besar didanai oleh donor, yang regulasi penyediaan dan penyimpanan berbeda dengan peraturan penyediaan obat dan alkes lainnya secara umum. Walaupun demikian untuk material lainnya seperti jarum suntik dan obat – obatan IMS (sebagian besar antibiotic) menjadi bagian dari penyediaan dan penyimpanan dalam sistem kesehatan secara umum. Sumber pembiayaan untuk penyediaan, penyimpanan, dan distribusi obat dan perlengkapan medik untuk program PMTS tidak semua ada di dalam anggaran dinas kesehatan atau ditanggung oleh JKN. Contohnya, untuk obat IMS sebagian besar didanai oleh APBD, sehingga penyediaan, penyimpanan dan distribusinya sesuai dengan peraturan penyediaan obat lainnya. Sedangkan untuk kondom dan pelicin adanya regulasi yang berbeda dengan permasalahan kesehatan lain pada umumnya dan belum diatur sesuai peraturan penyediaan obat dan alkes lain. Hal ini karena penyediaan kondom dan pelicin didanai oleh donor/MPI dan alur distribusi yang berbeda. Oleh karena itu untuk dimensi sumber daya program PMTS dapat dikatakan terintegrasi sebagian dengan system kesehatan secara umum.

66

Berdasaran analisis dimensi regulasi dan sumber daya terkait penyediaan farmasi dan alkes maka dapat dikatakan program PMTS terintegrasi sebagian dengan dengan sub system penyediaan farmasi dan alat kesehatan secara umum, baik dari aspek regulasi penyediaan dan penyimpanan maupun sumber daya karena sebagian besar masih bergantung pada donor (MPI). 5.

Informasi Strategis

Berdasarkan dimensi sinkronisasi sistem informasi, diketahui program PMTS tidak terintegrasi dengan sistem informasi kesehatan secara umum. Walaupun menggunakan sistem informasi yang digunakan oleh Dinkes, namun pencatatan dan pelaporan penatalaksanaan IMS yaitu jumlah kunjungan, pemeriksaan dan pengobatan IMS dari Puskesmas tidak semua dilaporkan melalui alur laporan rutin petugas SIK puskesmas ke Dinkes. Berdasarkan informasi, ada data terkait program PMTS yang tidak dimasukkan dan jika ada permintaan dari donor atau Dinkes Propinsi, maka mereka akan langsung berkoordinasi dengan pengelola program IMS, tanpa melalui petugas SIK di puskesmas. Selain itu, untuk LSM, data yang dihasilkan seperti capaian penjangkauan kelompok populasi kunci juga tidak selalu dilaporkan ke Dinas Kesehatan sebagai rujukan data kesehatan daerah, hanya ketika diminta, baru datanya diberikan. Selain itu, saat ini Dinkes Kota telah menggunakan system informasi daerah (SIKDA) yang berbeda dengan Kemenkes. Kelemahan SIKDA untuk program PMTS sendiri, banyak informasi-informasi penting yang hilang dengan aplikasi SIKDA, sehingga akan berdampak pada program dan layanan itu sendiri. Ini dapat menjadi beban tambahan bagi pengelola data di Dinas. Sementara untuk dimensi diseminasi informasi kesehatan, menunjukkan tidak adanya integrasi antara program PMTS dengan sistem kesehatan secara umum. Hasil pengolahan data sistem informasi program PMTS yang ada saat ini belum dimanfaatkan secara optimal untuk perencanaan program, berdasarkan informasi diketahui bahwa seringkali terjadi perbedaan data antara di layanan baik itu di klinik VCT dengan di Dinkes karena Dinkes seringkali tidak mengupdate data terbaru dari layanan. Jadi berdasarkan analisis dimensi sinkronisasi dan diseminasi informasi, dapat disimpulkan bahwa untuk dimensi informasi strategis kesehatan program PMTS tidak terintegrasi dengan system kesehatan secara umum, karena karena masing-masing menggunakan sistem sendiri sehingga data belum maksimal dimanfaatkan untuk perencanaan program. 67

6.

Partisipasi Masyarakat

Berdasarakan tingkat partisipasi masyarakat untuk program PMTS, hasil analisis menunjukkan masyarakat umum dan populasi kunci sudah terlibat dalam program PMTS. Secara khusus keterlibatan populasi kunci khususnya WPS lebih nyata bagi mereka yang telah terbentuk dalam organisasi seperti yang ada saat ini Organisasi Pekerja Seks Indonesia (OPSI) tingkat propinsi dan organisasi Bunga Karang yang ada di lokasi Karang Dempel (KD). Walaupun keterlibatan mereka masih terbatas pada pelaksanaan kegiatan dilapangan seperti penjangkauan dan pembentukan kelompok peer educator (PE) WPS dan menghadiri pertemuan rutin dengan KPAK, sedangkan untuk kegiatan perencanaan dan evaluasi program PMTS lebih banyak diwakili LSM. Sementara untuk keterlibatan masyarakat umum walaupun insidensial tapi sudah mulai nampak antusias dengan terbentuknya Warga Peduli AIDS (WPA). Hal ini menunjukkan dimensi partisipasi masyarakat untuk program PMTS terintegrasi sebagian. 7.

Penyediaan Layanan

Berdasarkan analisis dimensi ketersediaan layanan diketahui semua layanan terkait program PMTS tersedia di fasyankes primer dan sekunder. Ketersediaan sarana dan prasarana penunjang seperti obat-obatan untuk IMS, kondom, pelicin dan KIE juga ada di setiap layanan, walaupun tidak sepenuhnya berasal dari APBD. Hanya reagen yang masih menjadi kendala karena sering mengalami stock out. Terkait SDM, dari kuantitas jumlah tenakes yang tersedia untuk layanan PMTS masih terbatas baik di Puskesmas, di klinik VCT maupun petugas penjangkau di LSM, sehingga mempengaruhi capaian hasil program. Kondisi ini menunjukkan integrasi sebagian terkait dimensi ketersediaan layanan program PMTS dengan system kesehatan. Dimana tidak semua aspek layanan tersedia dan dapat dijangkau oleh kelompok populasi kunci. Dimensi koordinasi dan rujukan untuk layanan PMTS berbeda dengan penyakit lainnya. Walaupun ada jejaring layanan yang terbentuk disetiap tingkatan layanan, namun belum lengkap. Seperti pemeriksaan HIV dan AIDS yang belum tersedia di Puskesmas, hanya sebatas memberikan rujukan ke klinik VCT, sehingga seringkali menjadi kendala bagi WPS yang ingin melakukan tes HIV. Sistem rujukan yang ada juga ada 2 yaitu rujukan dari Puskesmas maupun dari LSM. Untuk LSM YTB juga memiliki klinik yang sebagian besar menjadi rujukan bagi kelompok populasi kunci termasuk WPS. Selain itu, hambatan 68

koordinasi yang belum maksimal antar Dinkes dan KPAK dalam pelaksanaan program PMTS. Hal inilah yang menunjukkan dimensi koordinasi dan rujukan program PMTS terintegrasi sebagian dengan system kesehatan secara umum. Dimensi jaminan kualitas layanan untuk program PMTS, diketahui ada mekanisme supervisi untuk menjamin kualitas program layanan PMTS, sama dengan mekanisme dalam pelayanan kesehatan lainnya. Belum terbentuk tim supervise untuk program PMTS. Ada yang dilakukan oleh DInkes kepada puskesmas dan layanan VCT, ada juga dari KPA dengan pertemuan rutin 3 bulanan. Ataupun dari lembaga donor kepada LSM terkait dengan capaian program PMTS. Selain itu ada sistem monev untuk program, namun dari monev yang ada masih dari KPAK dan Donor (MPI) yang rutin dilakukan dibandingkan dengan Dinkes. Sedangkan dari petunjuk pelayanan, masih banyak tenakes di Puskesmas yang belum memahami tentang PMTS. Hal ini menunjukkan dimensi jaminan kualitas layanan terintegrasi sebagian dengan system kesehatan secara umum. Secara garis besar untuk sub system penyediaan layanan terkait PMTS menunjukkan bahwa semua layanan tersedia di fasyankes layanan kesehatan pada umumnya, untuk penjaminan mutu ada proses supervisi yang rutin dilakukan setiap 3 bulan sekali, bersamaan dengan Monev, namun ada mekanisme yg berbeda dari sistem dimana KPAK & Donor yang melakukannya dan bukan Dinkes. Hal ini yang menunjukkan sub system penyediaan layanan terintegrasi sebagian dengan system kesehatan secara umum. Secara garis besar tingkat integrasi untuk setiap sub system dan dimensi kesehatan ditunjukkan dalam tabel dibawah ini. Tabel 3. Penilaian Tingkat Integrasi Sub Sistem Kesehatan

No

Subsistem

1 2 3

Manajemen dan regulasi

4 5 6

Pembiayaan

Tingkat Integrasi per Dimensi

Dimensi Regulasi Formulasi kebijakan Akuntabilitas Pengelolaan sumber pembiayaan Penganggaran, proporsi, distribusi dan pengeluaran Mekanisme pembayaran layanan

69

Tingkat Integrasi Sub Sistem

No 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Subsistem

Tingkat Integrasi per Dimensi

Dimensi

Tingkat Integrasi Sub Sistem

Kebijakan dan sistem Sumber daya manajemen SDM Pembiayaan SDM manusia Kompetensi SDM Regulasi penyediaan, Penyediaan penyimpanan, diagnostik farmasi dan dan terapi alat kesehatan Sumber daya Sinkronisasi Sistem Informasi Informasi strategis Diseminasi dan Pemanfaatan Partisipasi Masyarakat Ketersediaan layanan Upaya Koordinasi dan rujukan kesehatan Jaminan kualitas layanan

Tidak terinterasi Terintegrasi sebagian Terintegrasi

C.

Faktor - Faktor yang Mempengaruhi Tingkat Integrasi Program PMTS ke Dalam Sistem Kesehatan

Penelitian ini menemukan bahwa program PMTS terintegrasi sebagian ke dalam sistem kesehatan daerah. Tingkat integrasi program ke dalam sistem kesehatan dipengaruhi oleh banyak faktor. Menurut analisis Atun et al. (2010) faktor yang mempengaruhi termasuk konteks politik, ekonomi, sosial dan budaya serta karakteristik dari sistem kesehatan itu sendiri. Interaksi antara faktor tersebut dapat menciptakan kesempatan atau bahkan hambatan dan akan terlihat pada bagaimana para pemangku kepentingan strategis di daerah saling berelasi satu sama lain. Para pemangku kepentingan ini termasuk penguasa politik daerah, aktor dalam system kesehatan, dan aktor dalam penanggulangan HIV dan AIDS. Mengikuti kerangka tersebut, faktor –faktor yang berpotensi mempengaruhi integrasi program PMTS ke dalam system kesehatan dapat diidentifikasi sbb: 1. Sub sistem manajemen dan regulasi disimpulkan bahwa terjadi integrasi sebagian. Integrasi penuh terjadi hanya di tingkat regulasi tertulis saja namun dari sisi proses 70

formulasi dan akuntabilitasnya masih terintegrasi sebagian. Secara politik sudah ada komitmen pemerintah yang ditunjukkan dengan anggaran yang cukup signifikan terhadap program PMTS, juga diperkuat dengan aturan dan kebijakan tertulis seperti Perda dan Perwali yang mengatur tentang HIV dan AIDS, serta adanya kebijakan lokal khusus untuk PMTS yaitu regulasi lokalisasi Karang Dempel (KD) dengan pembentukan pokja lokal. Namun sayangnya, dalam pelaksanaan dilapangan aturan ini hanya bersifat normatif. Lemahnya implementasi dan penegakan regulasi untuk program PMTS ditunjukkan dengan adanya anggota pokja (WPS) yang tidak mematuhi kesepakatan bersama, seperti masih ditemukan WPS berusia diatas 50 tahun dan dibawah 18 tahun melakukan transaksi seksual di lokasi. Kondisi ini diperburuk dengan koordinasi yang lemah dari KPA sebagai koordinator program PMTS dalam mengkoordinasikan SKPD-SKPD terkait dan bekerjasama dengan komunitas termasuk anggota pokja. Alokasi anggaran yang cukup besar dari pemerintah daerah terhadap upaya pencegahan dan penanggulangan HIV dan AIDS termasuk program PMTS melalui KPA, Dinkes dan tersebar di hampir sebagian besar SKPD-SKPD terkait. Walaupun tidak secara khusus untuk program PMTS, tapi dalam perencanaan anggaran program pencegahan memiliki proporsi yang besar. KPAK untuk tahun 2014 memperoleh dana dari APBD sebesar 600 juta meningkat menjadi 1 Milyar pada akhir tahun 2015. Sedangkan realisasinya yang seharusnya 60% untuk program dan 40% untuk operasional, faktanya berbanding terbaik. Selain KPA, Dinkes dan BAPPEDA juga memegang peran penting dengan terintegrasi sebagian sub sistem manajemen dan regulasi. Dinkes sebagai leading sektor bidang kesehatan telah menetapkan HIV dan AIDS sebagai penyakit prioritas dan masuk dalam APBD, namun dalam kerangka program PMTS keterlibatan Dinkes hanya sebatas pada penatalaksanaan IMS saja, bahkan kondom dan pelicin pun sebagai bagian penting mendukung keberhasilan program PMTS, tidak menjadi tanggung jawab Dinkes. Faktor lain yang juga mempengaruhi terintegrasi sebagian sub sistem manajemen dan regulasi yaitu faktor kesiapan sistem kesehatan secara umum di daerah dalam mengintegrasikan program PMTS juga menjadi salah satu faktor yang mempengaruhi integrasi layanan tersebut. Sekalipun secara regulasi ada aturan dan anggaran untuk program HIV dan AIDS, namun kelemahan dalam eksekusi dilapangan baik dari perencanaan dan penganggaran dalam sistem kesehatan daerah. Hal ini karena KPA belum memainkan 71

perannya secara optimal dan konsisten sebagai koordinator dalam upaya penanggulangan HIV dan AIDS sebagaimana yang diamanatkan dalam regulasi. KPA memainkan peran ganda yang tidak sesuai dengan mandat, yaitu menjadi pelaksana program untuk distribusi kondom dan pelicin, serta melakukan pelatihan teknis layanan yang seharusnya menjadi tupoksi dari Dinkes. 2. Sub sistem pembiayaan terintegrasi sebagian dengan sistem kesehatan. Meskipun secara umum mekanisme layanan pembayaran mengikuti sistem jaminan kesehatan yang ada. Namun untuk dimensi pengelolaan sumber pembiayaan, perencanaan dan penganggaran masih sebagian terintegrasi dalam sistem kesehatan. Hal ini karena masih lemahnya koordinasi antar stakeholder baik ditingkat perencaanaan program dan pengangaran sampai pada pelaksanana dilapangan. Alokasi anggaran yang tersebar di KPA, DInkes dan SKPD terkait harusnya dapat dikoordinasikan dengan baik dalam upaya perencanan program. Ini juga perlu diperkuat dengan membangun kepedulian pimpinan SKPD terkait, karena menurut Sekretaris KPA jika diundang pertemuan untuk perencanaan banyak dari SKPD yang diundang tidak hadir, sehingga makin memperlemah kooordinasi. Dampak lemahnya koordinasi ini menunjukkan pelaksanaan 4 pilar program PMTS seperti terkotak-kotak dan masing – masing memiliki perencanaan dan anggaran yang terpisah satu dengan lainnya. Hal ini karena BAPPEDA sebagai perencana program dan anggaran kesehatan termasuk program PMTS, belum berperan secara optimal, dimana masih belum banyak program penanggulangan HIV dan AIDS, khususnya PMTS masuk dalam APBD. Dengan adanya bantuan donor, membuat pemerintah seolah lepas tangan. Kondisi ini menunjukkan koordinasi perencanaan dan anggaran yang terintegrasi sebagian. Sedangkan untuk dimensi pembayaran layanan disimpulkan terintegrasi secara penuh, karena besarnya komitmen pemerintah daerah

terhadap kesehatan dan menjadi prioritas dalam

pembangunan, meningkatnya alokasi anggaran kesehatan, termasuk alokasi untuk Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) yang

sebagian besar sudah menjangkau

seluruh lapisan masyarakat. Namun demikian, untuk fasilitas pelayanan kesehatan itu sendiri belum memenuhi kebutuhan kelompok populasi beresiko (WPS), sehingga banyak dari WPS dengan alasan kenyamanan lebih memilih melakukan pemeriksaan IMS di fasilitas milik LSM yang notabene tidak dapat dijamin dengan layanan Jamkesda maupun BPJS. 72

3. Terintegrasi sebagian sub sistem SDM untuk program PMTS dalam sistem kesehatan secara umum di daerah baik dari sisi kebijakan dan

sistem manajemen dan

mekanisme peningkatan kompetensi, sedangkan pembiayaan SDM tidak terintegrasi. Sebagian besar SDM yang bekerja untuk masalah pencegahan dan penanggulangan HIV dan AIDS, termasuk program PMTS adalah SDM non kesehatan yang tersebar di LSM dan komunitas seperti petugas penjangkau. Namun sampai saat ini belum ada regulasi maupun kebijakan dari pemerintah daerah yang mengatur tentang kerjasama dan pengelolaan SDM non kesehatan utnuk program PMTS. Sekalipun dalam pelaksanaan dilapangan ada kerjasama antar fasilitas pelayanan kesahatan dengan LSM, namun belum ada aturan atau regulasi yang jelas mengatur tentang kerjasama tersebut. Tenaga kesehatan yang ada di Dinkes dan Puskemas untuk program PMTS, menjalankan tugasnya sebagai bagian dari tupoksi dan program rutin yang ada di layanan. Walaupun demikian, mereka tidak secara khusus fokus untuk tugas penatalaksanaan IMS saja, tetapi ada juga tugas tambahan yang diberikan sehingga beban kerja semakin banyak, dampaknya terhadap kuantitas dan kualitas pelayanan yang diberikan. Pelatihan terkait peningkatan kompetensi untuk program PMTS sebagian besar dilakukan oleh donor, Kemenkes dan KPAN. Padahal seharusnya pelatihan teknis layanan menjadi tupoksi dari DInkes, sehingga KPA lebih mengoptimalkan koordinasi terkait program, termasuk mengkoordinir SDM yang terlibat didalamnya. 4. Sub sistem penyediaan farmasi dan alkes terintegrasi sebagian dengan sistem kesehatan secara umum baik untuk dimensi regulasi penyediaan, penyimpanan, diagnostik dan terapi juga dimensi sumber daya. Penyediaan farmasi dan alkes terkait program PMTS sebagain besar masih didanai oleh donor. Kondom dan pelicin sebagai salah satu alat kesehatan kunci dalam upaya seks aman bagi WPS belum masuk dalam anggaran pemerintah daerah. Reagen untuk pemeriksaan juga masih menjadi tanggung jawab Kemenkes, melalui Dinkes Propinsi. Sedangkan distribusi kondom menjadi tanggungjawab KPA yang juga sebagai pelaksana pilar manajeman pasokan dondom dan pelicin. KPA seharusnya tidak memainkan peran ganda sebagai koordinator dan sebagai pelaksana program untuk distribusi kondom dan pelicin, yang seharusnya menjadi tupoksi Dinkes, sehingga lebih mengoptimalkan peran KPA sebagai koordinator. Hal ini yang menunjukkan adanya integrasi sebagian sub sistem 73

ini dengan sistem kesehatan. Selain itu, adanya bantuan donor dapat menjadi stimulus bagi Pemda dalam upaya mempersiapkan kebijakan dan anggaran untuk keberlanjutan program. Namun dilain pihak dapat menjadi penghambat integrasi dengan sistem kesehatan daerah, karena terbatasnya kontrol dari Dinas Kesehatan dan KPAK atas perencanaan dan anggaran dari MPI di daerah sekaligus menghambat penerimaan dan tingkat komitmen pemerintah daerah terhadap pelaksanaan program PMTS. Dampaknya, daerah hanya cenderung menjadi pelaksana dari donor dan keberlanjutan pelaksanaan program PMTS masih sangat bergantung dari pendanaan donor. Pemda sendiri belum mempersiapkan diri untuk mengambil alih peran donor setelah berakhirnya MPI di daerah. KPA sebagai distributor kondom dan pelicin, tidak melakukan perhitungan penggunaan kondom yang telah didistribusikan, padahal ini penting untuk mengkalkulasi kebutuhan akan kondom dan pelicin di Kota Kupang, dengan harapan jika tidak ada lagi bantuan dari lembaga donor, maka pemerintah dapat mengambil alih tanggung jawab tersebut berdasarkan data kebutuhan kondom dan pelicin sebagai bahan perencanaan. Ini perlu kerjasama dengan pokja lokal yang ada di lokasi, selain itu juga dengan peningkatan peran pemangku kepentingan. Hal ini dapat menjadi modal dasar bagi daerah untuk mempersiapkan anggaran perencanaan untuk pengadaan dan distribusi kondom dan pelicin dalam program PMTS. 5. Tidak terintegrasinya sub sistem informasi strategis program PMTS dengan sistem kesehatan karena masing-masing pelaksana pilar PMTS menggunakan sistem sendiri sehingga data belum maksimal dimanfaatkan untuk perencanaan program. Contohnya KPA dalam pelaporan sistem informasinya menggunakan SINU, LSM YTB menggunakan SIHA sedangkan Puskesmas dan Dinkes saat ini menggunakan SIKDA (Sistem Informasi Kesehatan Daerah) yang baru dikembangkan. Padahal sinkronisasi sistem informasi untuk program PMTS di setiap layanan yang terintegrasi diantara setiap pelaksana pilar PMTS menjadi kunci dalam menyediakan data program yang akurat untuk menunjang perencanaan program PMTS. Perbedaan sistem informasi yang digunakan akan berpengaruh terhadap sistem pencatatan dan pelaporan data kasus, yang menjadi dasar untuk perencanan program PMTS. 6. Sub sistem partisipasi masyarakat terintegrasi sebagian dengan sistem kesehatan. Partisipasi kelompok populasi kunci lebih nyata ditunjukkan dalam kelompok komunitas berdasarkan populasi beresiko. Sedangkan untuk masyarakat umum, 74

partisipasi makin ditunjukkan dengan keterlibatan dalam WPA. Walaupun demikian bentuk partisipasinya masih sebatas pada kegiatan –kegiatan dilapangan seperti penyuluhan dan sosialisasi, serta memanfaatkan layanan, daripada pelibatan untuk pengembangan layanan.Ini menunjukkan partisipasi masyarakat menjadi sebatas pelaksana program di tingkat lapangan dan belum berada pada partisipasi strategis yang lebih bermakna dalam pengambilan keputusan dan perencanaan program. Ini menunjukkan bahwa sub sistem partisipasi masyarakat terintegrasi sebagian dengan sistem kesehatan secara umum. Berdasarkan analisis tingkat integrasi diketahui bahwa intervensi PMTS terintegrasi sebagian dalam sistem kesehatan, karena PMTS ini lebih menitikberatkan pada upaya pencegahan yang intervensinya berkaitan dengan aspek sosial dan perilaku khususnya kelompok populasi beresiko (WPS) dan membutuhkan koordinasi lintas sektor dan lintas program. Ini yang membuat hampir sebagian besar sub sistem tidak terintegrasi dalam sistem kesehatan daerah.

75

Bab VI. Kontribusi Integrasi terhadap Efektivitas Program A.

Kinerja Program PMTS di Kupang

1.

Kualitas Layanan PMTS dari Perspektif Penerima Manfaat

Menilai efektivitas pelaksanaan program PMTS dilihat dengan beberapa kriteria baik secara kuantitas maupun kualitas layanan. Efektifitas kinerja layanan PMTS diukur dari segi cakupan, yakni apakah layanan –layanan yang tersedia dimanfaatkan oleh kelompok WPS secara khusus, maupun masyarakat secara umum untuk memenuhi kebutuhan mereka sebagai penerima manfaat layanan tersebut. Hasil penilaian efektifitas secara kualitatif program PMTS menunjukkan bahwa berdasarkan dimensi akses dan ketersediaan layanan ada informan yang adalah kelompok populasi kunci menyebutkan mereka tidak mengalami kendala berarti untuk mengakses layanan karena mereka selalu mengakses di layanan LSM YTB yaitu klinik Venesia baik itu pemeriksaan dan pengobatan IMS, dibanding di fasilitas kesehatan milik pemerintah. “Kebetulan yg slama ini saya akses adl melalui YTB dan klo di YTB sendiri mereka ada pelayanan satu atap, mereka sdh ada klinik disitu klinik Venesia , jadi kita semua segala sesuatu semua disitu, Setau saya dan yg slama ini saya alami ini tidak ada hambatan” (Wawancara dengan kelompok LSL) Hal ini dilatarbelakangi oleh beberapa alasan diantaranya, masih ditemukan adanya diskriminasi dari pemberi layanan, alasan kenyaman dari kelompok populasi kunci dengan layanan yang diberikan oleh LSM, dari fasilitas kesehatan seperti Puskesmas, perlu meningkatkan kesiapan layanan, baik tenakes maupun sarana prasarana penunjang untuk melakukan pemeriksaan, jaminan kesehatan yang rumit dan alur yang berbelit –belit dan terbatasnya fasilitas layanan milik pemerintah. Berdasarkan konfidensitialnya, informan menyatakan lebih percaya kepada petugas di klinik LSM YTB, dibanding petugas faskes baik itu Puskesmas atau RSU. “Yang saya pernah dengar dari cerita teman-teman itu kadang-kadang ada tenaga medis yang kurang ramah, karena itu kita takut, karena kita melihat dari pengalaman orang lain. Bukan cuma dari teman-teman transgender tapi dari teman-teman yang adalah PSK itu, akhirnya kurang nyaman juga” (wawancara dengan kelompok waria)

76

Selain itu, keterbatasan jumlah petugas sehingga pasien menumpuk di layanan juga dikeluhkan pasien. Hambatan lainnya disampaikan terkait dengan jaminan kesehatan, dimana skalipun mereka memiliki Jaminan kesehatan daerah (Jamkesda) namun karena alur rujukan yang rumit dan panjang sehingga mereka lebih memilih untuk membayar per kunjungan layanan. “Rujukannya beda sekali, perbedaannya terletak pada birokrasinya yang terlalu rumit lagi. Apalagi aturan sekarang dirumah sakit itu membuat kami tambah susah lagi seperti kartu BPJS sendiri itu harus diambl rujukan dari dokter keluarganya” (Wawancara dengan anggota KDS Perjuangan) Hal ini makin diperkuat dengan adanya layanan klinik Venesia yang merupakan klinik LSM YTB yang menyediakan layanan satu atap, dimana tidak saja ada pemeriksaan dan pengobatan IMS tapi juga dilengkapi dengan tes VCT, walaupun untuk mengakses layanan di klinik mereka harus membayar secara sukarela namun tidak menghambat mereka untuk lebih mengakses layanan di klinik Venesia. Ketersediaan petugas kesehatan juga memadai dan melayani dengan ramah, untuk jam layanan dari jam 10.00 – 17.00 Wita, yang disesuaikan dengan waktu dari pasien yang sebagian besar adalah kelompok populasi kunci termasuk WPS, sehingga pasien tidak terlalu banyak dan jarang terjadi penumpukan pasien di layanan. Sedangkan di Puskesmas, pelayanan hanya terbatas pada layanan IMS, yaitu pemeriksaan dan pengobatan IMS, jika ada membutuhkan pengobatan lanjutan akan dirujuk ke klinik VCT RSU. Jam pelayanan di Puskesmas lebih terbatas dari 08.00 – 14.00 Wita, dengan pasien yang berasal dari masyarakat umum maupun kelompok populasi kunci. Untuk akses layanan, tersedia di semua wilayah pelayanan. Pelayanan IMS ada di 10 Puskesmas, namun hanya 4 Puskesmas saja yaitu Puskesmas Bakunase, Alak, Pasir Panjang dan Sikumana yang mendapat dukungan dana dari GF untuk mengoptimalkan penatalaksanaan IMS. Hal ini juga menunjukkan belum merata pelayanan terkait dengan tatalaksana IMS di Puskesmas. Kondisi ini dapat menimbulkan kecemburuan antar petugas layanan di klinik IMS yang mendapat bantaun dari GF dengan Puskesmas yang tidak mendapat insentif layanan. Tentunya kondisi ini akan berdampak terhadap kualitas layanan yang diberikan oleh petugas. Oleh karena itu Dinkes perlu berperan aktif dalam mengatur layanan di Puskesmas sehingga adanya pemertaaan layanan di setiap Puskesmas di Kota Kupang. Demikian halnya dengan lembaga donor, Dinkes perlu mengatur 77

mekanisme yang jelas dan terarah, sehingga GF tidak langsung berhubungan dengan petugas di layanan tetapi harus melalui pengaturan DInkes. Ini juga menunjukkan kelemahan Dinkes dalam mengatur mekanisme layanan, namun dilain pihak menunjukkan pengaruh yang kuat dari MPI terhadap layanan terkait PMTS. Berdasarkan kepesertaan JKN, sebagian populasi kunci telah menjadi peserta JKN, walaupun ada hambatan yang dihadapi, diantaranya pembayaran premi perbulan yang dirasa memberatkan dan masih banyak dari kelompok populasi kunci khususnya WPS di lokalisasi yang belum memiliki KTP dan Kartu Keluarga sehingga sulit mengakses baik JKN maupun Jamkesda, karena sebagian besar WPS di lokalisasi adalah masyarakat pendatang yang kelengkapan administrasi kependudukannya tidak lengkap. Selain itu, alur rujukan baik JKN maupun Jamkesda yang dirasa rumit menurut informan sehingga tidak termotivasi untuk menggunakannya. Hasil wawancara dengan informan juga diketahui distribusi kondom lancar dan bagus secara kuantitas maupun kualitas dan selalu tersedia ketika mereka membutuhkannya. Penilaian terhadap manfaat layanan LSM, informan menyatakan merasakan manfaat layanan dan sangat terbantu dengan layanan yang diberikan oleh LSM maupun layanan rujukan dari Puskesmas. 2.

Cakupan Program PMTS

Penilaian efektifitas secara kuantitas layanan PMTS dilihat salah satunya berdasarkan cakupan penjangkauan kelompok WPS oleh LSM YTB selama tahun 2014. Data ini dipakai, karena LSM YTB merupakan satu-satuya LSM yang bertanggung jawab melaksanakan tugas penjangkauan pada populasi kunci termasuk WPS di Kota Kupang, dan juga LSM YTB bertanggung jawab sebagai pelaksana pilar komunikasi perubahan perilaku untuk program PMTS di Kota Kupang. Oleh karenanya data yang dihasilkan oleh LSM YTB cukup representative. Data cakupan penjangkauan kelompok WPS dipilih sebagai data cakupan program, mengingat efektifitas program PMTS pada WPS akan berhasil bila banyak dari WPS ini yang dijangkau oleh LSM, sehingga mereka dapat mengakses layanan berupa pemeriksaan dan pengobatan IMS, serta pemeriksaan VCT bahkan penggunaan kondom dan pelicin secara konsisten sebagai upaya pencegahan penularan HIV. Untuk distribusi kondom pada kelompok WPS selama juni 2014 – Juni 201 diketahui sebanyak 1. 192 kondom telah diterima oleh WPS selama penjangkauan oleh LSM YTB.

78

Setelah kelompok WPS sudah dapat mengakses layanan, diharapkan adanya perubahan perilaku yaitu penggunaan kondom secara konsisten. Namun, tujuan ini akan tercapai jika didukung dengan kondisi lingkungan yang kondusif bagi WPS untuk mempertahankan perilaku penggunaan kondom, diantaranya dengan dibentuknya pokja lokasi yang sampai tahun 2014 sebanyak 4 pokja lokasi, diantaranya pokja Karang Dempel, pokja Hauma, Pokja Bimoku yang terdiri atas 2 pokja. Dari 4 pokja ini telah menghasilkan 4 kesepakatan diantaranya selalu pakai kondom saat layani tamu, WPS yang baru harus melakukan pemeriksaan IMS dan HIV, setiap 3 bulan sekali melakukan pemeriksaan IMS dan VCT serta anak usia dibawah 18 dan di atas 55 tahun dilarang untuk menjajakan seks di lokalisasi, walaupun pelaksanannya dilapangan masih membutuhkan usaha yang keras baik dari KPA sebagai koordinator, maupun semua unsur yang terlibat dalam pokja lokasi tersebut. Berdasarkan data penjangkauan oleh YTB, untuk Kota Kupang tahun 2014 menunjukkan YTB telah berhasil menjangkau sebanyak 470 orang WPS dari target 510 orang WPS, atau sebesar 91,7%. Target ini ditetapkan bersama dengan lembaga donor (GF). Capaian ini diperoleh dari penjangkauan yang dilakukan oleh tenaga penjangkau sebanyak 3 kali dalam setahun dari target 4 kali penjangkauan dan membentuk kelompok-kelompok peer educator dari kelompok WPS. Selain itu, juga ada pertemuan rutin kelompok WPS setiap bulan yang dilakukan sebanyak 12 kali dalam setahun. Sementara distribusi kondom dan pelicin pada WPS selama tahun 2014 diketahui sebanyak 7.399 pcs kondom dan 10.209 pcs pelicin, jumlah ini jauh melebihi target yang ditetapkan untuk distribusi kondom sebanyak 2.506 psc kondom dan 9.456 pcs untuk pelicin. LSM YTB juga menjadi salah satu dari 28 outlet kondom yang telah terbentuk dibawah koordinasi KPA Kota. Berdasarkan data capaian program ini, menunjukkan keberhasilan karena telah mencapai bahkan melewati target yang ditetapkan. Penilaian efektifitas PMTS WPS berdasarkan capaian penjangkauan WPS sebesar 91,7%, jika dibandingkan dengan target nasional yaitu 80%, maka kegiatan penjangkauan telah memenuhi target nasional, sehingga berdasarkan data program ini dapat menilai bahwa program PMTS WPS ini efektif dilakukan dalam upaya penanggulangan HIV dan AIDS di Kota Kupang. 3.

Perubahan Perilaku

Keberhasilan program penjangkauan pada kelompok WPS sebagai indikator penilaian efektifitas program PMTS di Kota Kupang, juga diharapkan berdampak positif terhadap 79

perubahan perilaku kelompok WPS yaitu konsistensi penggunaan kondom. Namun fakta menunjukkan hal yang berbeda, berdasarkan data STBP tahun 2011 konsistensi penggunaan kondom pada kelompok WPS di Kota Kupang sebesar 47,8% masih lebih rendah dibandingkan target nasional yaitu 60 %. Data ini dipakai karena untuk Kota Kupang belum memiliki data konsistensi penggunaan kondom, sehingga dipakai data nasional STBP tahun 2011. Selain itu, indikator lain yang digunakan adalah prevalensi IMS. Berdasarkan data Dinkes Kota Kupang tahun 2014 diketahui prevalensi IMS sebesar 31,81% walaupun masih kecil, namun jumlah kasus baru cukup meningkat pesat, dimana sepanjang tahun 2014 ditemukan sebanyak 1.476 kasus baru. Di tingkat Puskesmas diketahui untuk penemuan dan pengobatan IMS pelaksanaannya 100%, artinya setiap pasien yang datang dengan keluhan IMS maka akan diobati. Namun kelemahannya jumlah kasus yang dilaporkan tidak secara spesifik menggambarkan jumlah kasus pada kelompk populasi kunci WPS, namun cukup menggambarkan peningkatan kasus IMS yang besar. Kondisi ini menunjukkan efektifitas program PMTS dengan capaian jangkauan yang tinggi, tidak berdampak terhadap perubahan perilaku penggunaan kondom yang konsisten oleh kelompok WPS

B.

Hubungan antara Kinerja Program PMTS dengan Tingkat Integrasi

Untuk memberikan penjelasan kontribusi integrasi terhadap efektivitas, digunakan hasil diskripsi dan analisa penilaian tingkat integrasi, akses ketersediaan layanan, kualitas layanan dan cakupan layanan pada program PMTS.

Kerangka konseptual yang dikembangkan

penelitian ini mengasumsikan bahwa integrasi pada intervensi spesifik pada sistem kesehatan umum berkontribusi pada efektifitas layanan. Mekanisme integrasi dapat terjadi melalui pengaturan atau adopsi pada tata kelola, pembiayaan, perencanaan, pemberian layanan, monitoring evaluasi serta demand generation (Atun.2010).

Integrasi dapat

meningkatkan cakupan dan aksesibilitas layanan (Car et al. 2012; An et al ,2015), mengurangi fragmentasi, penghematan melalui penggabungan pendanaan dan keahlian, serta meningkatkan sumber daya (Atun et al.2009), mengamankan keberlanjutan dan efektivitas intervensi dan penguatan sistem kesehatan (Kawonga et al, 2012; 2013; Maher 2010; Grepin dan Reich, 2008;Cash-Gibson dan Rosenmoller 2014;. Shigayeva et al, 2010).

80

Penilaian tingkat integrasi program PMTS menunjukkan fungsi system program PMTS terintegrasi sebagian ke dalam system kesehatan. Kesimpulan penilaian ini berdasarkan atas penilaian integrasi masing-masing dimensi. Dari keseluruhan dimensi dalam sub system kesehatan ada 3 dimensi yang terintegrasi secara penuh dengan program PMTS yaitu dimensi regulasi, mekanisme pembayaran layanan dan ketersediaan layanan. Sedangkan 3 lainnya tidak terintegrasi diantaranya pembiayaan SDM, sinkronisasi system informasi dan dimensi diseminasi dan pemanfaatan. Sedangkan 11 dimensi lainnya terintegrasi sebagian dengan system kesehatan daerah, diantaranya dimensi formulasi kebijakan, akuntabilitas, pengelolaan sumber pembiayaan, penganggaran, proporsi distribusi dan pengeluaran, pembiayaan, kompetensi, regulasi penyediaan, penyimpanan, diagnostic dan terapi, sumber daya, sinkronisasi system informasi, diseminasi dan pemanfaatan. Berdasaran hasil penilaian tersebut, semestinya program PMTS akan menghasilkan efektifitas yang tidak terlalu tinggi. Namun dari gambaran kinerja program PMTS menunjukkan adanya cakupan layanan yang sesuai bahkan melampaui target. Walaupun dari penilaian kualitas layanan menunjukkan masih rendah. Kondisi ini tidak serta merta menjadi dasar penilaian efektifitas program PMTS WPS di Kota Kupang. Oleh karena itu, pada bagian ini akan menjelaskan bagaimana hubungan integrasi pada program PMTS yang berkontribusi terhadap efektivitas. Pengertian efektivitas dalam penelitian ini mengacu pada kemampuan sebuah intervensi untuk mencapai tujuan, penghematan biaya untuk pemanfaatan yang lebih besar serta kesesuaian dengan posisi kontekstual. Sebagaimana yang ditunjukkan dalam berbagai literature. (Wilson et al.,2015; Grassly et al.,2001; Van Deusen et al., 2015). Program PMTS merupakan salah satu program pencegahan HIV dan AIDS di lingkungan beresiko tinggi, khusus dalam penelitian ini adalah PMTS pada kelompok WPS. Dalam pelaksanaannya, program PMTS di Kota Kupang melibatkan banyak stakeholder terkait dengan pembagian tugas masing-masing seperti pemerintah (SKPD-SKPD), sektor swasta dan komunitas, yang justru menjadi kelemahan bagi program PMTS, dimana belum ada regulasi yang jelas mengatur peran dan fungsi setiap stakeholder, sehingga pembagian tugas dalam pelaksanaan pilar PMTS menjadi terkotak-kotak. Kondisi ini makin diperburuk dengan lemahnya koordinasi dari KPA dalam mengkoordinasikan pelaksanaan program PMTS. Namun karena di dukung oleh MPI yang memiliki aturan dan regulasi yang jelas dan

81

dukungan anggaran untuk pelaksanaan program PMTS ini maka sangatlah masuk akal jika program PMTS dikatakan efektif. Efektifitas program PMTS sangat ditunjang oleh ketercukupan dan jaminan pembiayaan. Pembiayaan program PMTS tidak hanya dari pemerintah daerah tapi juga oleh MPI. Walaupun program PMTS lemah dalam perencanaan program namun mampu didukung oleh perencanaan yang baik dari MPI. Pembiayaan MPI hampir menyeluruh, artinya sebagian besar komponen yang mendukung pelaksanaan program PMTS disediakan pembiayaannya. Komponen yang masuk dalam pembiayaan MPI diantaranya penyediaan kondom dan pelicin, juga penguatan kapasitas dan kelembagaan pelaksana program PMTS, sedangkan KIE bersumber dari KPAN. Sedangkan penilaian dari kelompok WPS sendiri, kondom dan pelicin tersedia jika mereka membutuhkan dengan kuantitas dan kualitas yang baik, namun untuk memperolehnya WPS harus membayar sejumlah uang sebagai ganti biaya transport distribusi kondom ke outlet yang memang tidak mahal juga tidak menjadi persoalan berarti bagi WPS untuk menggunakan kondom ketika berhubungan seks. Ketersediaan layanan IMS di Puskesmas meliputi pemeriksaan dan pengobatan IMS, walaupun tidak memiliki target dalam pelaksanaannya, namun menurut Kasie P2 Dinkes untuk penemuan kasus IMS berapa banyak yang ditemukan dengan diagnosa IMS maka semuanya akan diobati, bahkan tersedia anggaran untuk kunjungan rumah jika pasien tidak lagi datang melanjutkan pengobatan, walaupun terbatas. Selain itu juga diberikan kondom dan pelicin bagi pasien. Program PMTS juga ditunjang dengan SDM yang tidak saja berasal dari SDM kesehatan, namun juga dari non kesehatan yang banyak diperankan oleh LSM. Untuk program PMTS, LSM YTB merupakan satu-satunya LSM yang masuk dalam pembagian peran PMTS dan bertanggung jawab dalam pelaksanaan pilar komunikasi dan perubahan perilaku. LSM YTB mampu berkontribusi secara bermakna dalam meningkatkan cakupan program PMTS. Peran LSM sangat strategis karena memiliki fleksibilitas waktu dalam menjangkau dan mendistribusikan kondom dan pelicin kepada kelompok WPS di lokasi-lokasi yang menjadi hotspot WPS maupun melalui layanan mobile bekerjasama dengan KPA. Sementara fleksibilitas itu yang tidak dimiliki oleh tenaga kesehatan yang bekerja di Puskesmas, sehingga kesenjangan ini dapat menjembatani melalui peran yang dilakukan oleh petugas penjangkau dari LSM. Peran-peran dilakukan oleh petugas penjangkau atau petugas non 82

kesehatan ini mayoritas masih mengandalkan sumber pembiayaan MPI. Bahkan untuk petugas puskesmas yang melaksanakan pilar penatalaksanaan IMS juga menadapat insentif tiap bulannya dari MPI. Kontribusi efektifitas program dipengaruhi oleh cara kerja dari LSM YTB, dengan target yang penjangkuaan yang ditetapkan oleh MPI dan ditunjang dengan tenaga yang cukup dalam menjangkau WPS dan mendistribusikan kondom dan pelicin. Selain itu juga dipengaruhi oleh jumlah kelompok WPS yang kecil sehingga penjangkauan yang dilakukan dapat mencapai target yang ditetapkan. Oleh karena itu keberhasilan dalam penjangkauan kelompok WPS, bukan semata-mata karena adanya integrasi sebagian pada sub sistem SDM program PMTS dengan sistem kesehatan secara umum. Namun ada pengaruh yang kuat dari lembaga donor (MPI) dalam mendukung SDM pelaksana program PMTS sehingga berpengaruh terhadap keberhasilan cakupan program. Keberhasilan capaian dalam distribusi kondom dan pelicin tidak terlepas dari terintegrasinya sebagian baik pada sub system SDM maupun sub system penyediaan farmasi dan alkes pada program PMTS dengan system kesehatan. Namun juga tidak terlepas dari dukungan MPI. Kondom dan pelicin masih disediakan oleh MPI melalui KPAN. KPA Kota juga memainkan peran ganda baik sebagai koordiator maupun bertindak sebagai pelaksana program untuk distribusi kondom dan pelicin. Dengan mekanisme distribusi ke outlet-outlet kondom, khusus untuk LSM YTB bertanggung jawab untuk mendistribusikan kepada kelompok populasi kunci termasuk WPS. Kondom dan pelicin disediakan secara gratis oleh KPA. Namun, untuk memperolehnya dikenakan biaya admistrasi antara 500 rupiah per pcs sebagai ganti uang transport petugas outlet. Walaupun tidak dipersoalkan oleh WPS namun hal ini dapat mempengaruhi konsistensi penggunaan kondom, sehingga dapat disimpulkan bahwa manajemen penyediaan untuk program PMTS mempengaruhi kinerja program. Sedangkan penjangakauan kepada kelompok WPS baik yang dilokasi maupun yang di luar lokasi sangat bergantung pada kemampuan petugas penjangkau LMS YTB, yang sumber dananya berasal dari MPI. Sedangkan untuk capaian pengobatan IMS di Puskesmas, memang tidak terlepas dari tupoksi petugas di layanan karena menjadi bagian dari program rutin, namun makin diperkuat dengan insentif yang diberikan oleh MPI. Informasi strategis pada program PMTS dilakukan baik secara vertical maupun horizontal yaang masing-masing memiliki system pencatatan dan pelaporan yang berbeda. Pelaporan secara vertical dan horizontal, artinya bahwa ada pelaporan cakupan program oleh LSM dan 83

Puskesmas yang dilaporkan kepada Dinkes namun ada juga yang dilaporkan ke MPI, sehingga ada sistem informasi yang berbeda dipakai oleh 2 lembaga ini. MPI memiliki kepentingan yang besar terhadap data yang terkait dengan program PMTS, seperti laporan distribusi kondom dan pelicin, jumlah WPS yang dijangkau dan jumlah yang mengakses layanan PMTS di Puskesmas. Tidak semua data yang dihasilkan oleh Puskesmas terkait penatalaksanaan IMS dilaporkan kepada Dinkes, namun ada yang hanya dilaporkan ke MPI sesuai dengan kebutuhan dan permintaan. Kondisi ini menunjukkan dimensi sinkronisasi dan diseminasi tidak terintegrasi dengan system kesehatan. Selama perencanaan dalam program PMTS bersifat vertikal, maka pelibatan populasi kunci dalam perencanaan tidak menjadi bermakna. Namun populasi kunci justru sangat bermakna untuk berkontribusi terhadap efektifitas PMTS, kemampuan untuk mendorong komunitas melalui lingkaran atau jaringan sosialnya mengakses layanan. Pendekatan melalui jaringan dapat menghasilkan efek yang lebih luas dan cepat karena ada faktor kepercayaan. Penggunaan SDM penjangkau penasun yang berasal komunitasnya (indigineos people) merupakan srategi yang efektif untuk meningkatkan cakupan karena mereka mengenal karakteristik, lokasi dan dipercaya oleh komunitasnya. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pelibatan penjangkau yang berasal dari komunitas dala pelaksanaan program berkontribusi secara efektif dalam program PMTS.

84

85

Bab VII. Pembahasan Program PMTS (Pencegahan Melalui Transmisi Seksual) merupakan salah satu upaya pencegahan yang dipandang lebih efektif dan komprehensif untuk mendorong semua populasi kunci melakukan perilaku seks aman sehingga mampu menurunkan prevalensi HIV di populasi kunci. Pelaksanaan program PMTS di tingkat Kota Kupang dikoordinir oleh KPAK yang berperan menginisiasi terbentuknya kemitraan antara pemerintah, sektor swasta dan komunitas serta memelihara kemitraan yang sudah terbentuk dalam upaya pencegahan penularan HIV dan AIDS. PMTS memiliki banyak komponen dalam pelaksanaannya serta melibatkan peran serta banyak sektor terkait seperti Dinkes Kota, LSM, Dinas Sosial, BPMK, Dinas Pariwisata, aparat pemerintah dan komunitas. Hasil penelitian menunjukkan bahwa program PMTS terintegrasi sebagian dengan system kesehatan secara umum, hanya sebagian kecil saja yang terintegrasi secara penuh. Sementara dari gambaran kinerja, program PMTS menunjukkan kinerja dan hasil yang telah mencapai target, dimana terdapat keberhasilan capaian program, walaupun untuk kualitas layanan masih perlu usaha dan kerja keras untuk mengoptimalkan pelayanan agar sesuai dengan kebutuhan WPS. Capaian program PMTS WPS yang dicapai oleh LSM, sesungguhnya merupakan kontribusi dari pendanaan donor yang justru tidak terintegrasi dengan system kesehatan. Gambaran ini memberikan penjelasan bahwa keberhasilan capaian program PMTS WPS di Kota Kupang bukan karena terintegrasinya sebagian kedalam sub system kesehatan. Tetapi ada pengaruh yang kuat dari MPI untuk mendorong keberhasilan capaian program. Terkait dengan pembiayaan untuk program PMTS menunjukkan adanya integrasi sebagaian dengan system kesehatan, dapat berkontribusi terhadap keberhasilan capaian program. Hasil ini sejalan dengan penelitian sebelumnya yang menyebutkan bahwa integrasi pengelolaan pembiayaan baik sumber domestic dengan sumber dari luar (MPI) dapat dimanfaatkan sebesar-besarnya untuk penguatan system kesehatan dan mendorong layanan kesehatan (Rasschaert et al,2011). Meskipun saat ini output program PMTS tetap terjaga, namun penting bagi pemerintah daerah untuk mengadopsi system pembiayaan yang dikembangakan oleh MPI untuk menjaga kesinambungan dan efektivitas program. Pembiayaan untuk program PMTS khususnya di Dinkes perlu ditambah untuk memperjelas 86

perencanaan dan penganggarannya sampai di tingkat layanan. Alternatif lainnya, dapat dilakukan dengan mengintegrasikan pembiayaan terkait PMTS dengan program lainnya seperti KIA, promosi kesehatan dan kesehatan keluarga yang ada di tingkat Dinkes, khususnya berkaitan dengan alat kesehatan dan KIE, sehingga dapat dilakukan penghematan dan tidak memunculkan komponen pembiayaan yang baru. Kondisi yang sama juga terjadi pada sub system sumber daya manusia kesehatan, dimana sebagian pembiayaan SDM untuk program PMTS masih didukung oleh MPI. Hal ini dapat menjadi keuntungan bagi pemerintah daerah yang tidak perlu lagi mengalokasikan anggaran untuk SDM, namun juga dapat menjadi ancaman bagi keberlanjutan program dan efektifitas layanan, jika dukungan MPI makin berkurang bahkan berakhir. Keberhasilan program PMTS, salah satunya adalah penjangkauan kelompok WPS, distribusi kondom dan pelicin yang sebagian besar dilakukan oleh SDM non kesehatan, sehingga salah satu penilaian efektifitas program PMTS adalah pencapaian yang dilakukan oleh SDM non kesehatan yang didukung oleh sumber dana dan sumber daya dari MPI. Hal ini tidak sejalan dengan kajian yang menyebutkan bahwa integrasi pembiayaan khususnya pada pembiayaan SDM penting untuk meningkatkan efisiensi teknis, dimana penggabungan pembiayaan dari sistem keuangan dapat mengurangi pengeluaran seperti insentif yang muncul karena adanya program yang berbeda (Sweeney,et.al.,2012). Namun disadari bahwa tenaga kesehatan LSM tidak menjadi bagian dari layanan kesehatan pemerintah. Mereka hanya dianggap sebagai mitra yang sama-sama bekerja untuk progam PMTS, sehingga tidak ada regulasi khusus tentang pengaturan kerjasama SDM non kesehatan. Hal ini yang harus menjadi focus perhatian pemerintah

daerah

kedepan,

setidaknya ada

upaya

untuk

mensinergikan

dan

mengkoordinaskan dengan sumber-sumber pembiayaan lainnya. Sub system penyediaan farmasi dan alat kesehatan dalam program PMTS, menunjukkan bahwa ada sebagian obat dan alkes yang sudah menggunakan system kesehatan secara umum. Walaupun untuk logisticnya masih vertical, karena masih didukung oleh donor dan pusat dimana tidak ada mekanisme penyimpanan dan distribusinya tidak mengikuti system kesehatan secara umum. Semuanya dilakukan secara terpusat dari MPI maupun dari Kemenkes. Sekalipun kuantitas dan ketersediaan kondom dan pelicin mampu memenuhi kebutuhan

kelompok

WPS,

tetapi

pemerintah

daerah

perlu

mempersiapkan

keberlangsungan ketersediaan kondom dan pelicin jika MPI berakhir., untuk memastikan 87

ketersediaan sesuai dengan kebutuhan. Peran ini justru lebih besar dimainkan oleh LSM, sehingga kontribusi efektiftas program tidak terlepas dari kemampuan tenaga LSM dalam menjangkau dan mendistribusikan kondom dan pelicin. Sub system informasi strategis dalam program PMTS berjalan secara sendiri-sendiri, hal ini karena banyaknya stakeholder yang terlibat dalam program PMTS yang masing-masing memiliki system informasinya yang berbeda. Namun demikian hal ini tidak memberikan dampak negative terhadap efektifitas. Program PMTS tetap berjalan karena pemanfaatan data lebih untuk kepentingan MPI dalam perencanaan pengadaan kondom dan pelicin. Temuan ini tidak sejalan dengan kajian yang menyebutkan adanya sistem informasi yang berjalan paralel menunjukkan hasil yang kurang efisien (Kawonga, 2012) .Namun demikian integrasi sistem informasi strategis akan menjadi sangat bermakna apabila program PMTS menjadi bagian dari sistem kesehatan daerah. Sinkronisasi dan pemanfaat data menjadi bagian penting untuk perencanaan serta monitoring evaluasi program. Implikasi sistem informasi yang terpusat menjadikan pemerintah daerah tidak memiliki basisc data untuk perencanaan yang kuat serta monitoring evaluasi pelaksanaan program. Program PMTS dilaksanakan sebagai salah satu upaya pencegahan dan pengendalian kasus HIV di kalangan populasi beresiko termasuk WPS. Pelaksanaan program PMTS melibatkan banyak komponen dan stakeholder yang sangat membutuhkan kerjasama dan koordinasi yang baik dipertegas dengan regulasi yang jelas, agar setiap pemangku kepentingan memahami dan mampu melaksanakan dengan jelas peran dan tugasnya masing-masing. Regulasi mendasari dari keseluruhan komponen dalam pengembangan program PMTS, sehingga berimplikasi pada tata kelola program yang efektif. Tata kelola yang sebagian besar diatur oleh MPI, berdampak negative terhadap kepemilikan pemerintah daerah terhadap program PMTS. Adanya pembagian tugas, namun proposi besar masih dipegang oleh MPI, seperti pengadaan logistic dan pembiayaan SDM.

Sumber daya yang dimiliki pemerintah

daerah belum dipergunakan semaksimal mungkin untuk mengembangkan program PMTS sebagai respon situasi epidemi di daerah.

88

89

Bab VIII. Kesimpulan dan Rekomendasi A.

Kesimpulan

Penelitian ini bertujuan untuk melihat secara sistematik kontribusi integrasi respon HIV dan AIDS, khususnya PMTS ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas respon AIDS pada tingkat kota Kupang dan mengidentifikasi tentang mekanisme yang memungkinkan integrasi tersebut bisa berkontribusi terhadap efektivitas respon HIV dan AIDS. Melalui serangkaian penelitian yang telah dilakukan oleh Tim Peneliti Universitas, kesimpulan yang bisa ditarik mengacu pada permasalahan dan pertanyaan – pertanyaan yang dikembangkan adalah sebagai berikut : 1. Terintegrasinya sebagian sub sistem manajemen dan regulasi program PMTS dalam sistem kesehatan secara umum, tidak berkontribusi terhadap efektifitas cakupan progam, karena adanya regulasi yang ada hanya sebatas regulasi tertulis, dan lemah dalam implementasi program di lapangan. 2. Terintegrasinya sebagian sub sistem pembiayaan kesehatan program PMTS ke dalam system kesehatan, berkontribusi efektif terhadap cakupan program PMTS. Sebagian pembiayaan program PMTS bersumber dari MPI termasuk pembiayaan logistic dan pembiayaan SDM non kesehatan pada LSM yang banyak bertanggung jawab terhadap kelompok WPS dan insentif kepada petugas di Puskesmas dan DInkes yang melaksanakan layanan IMS. 3. Terintegrasinya sebagian sub system pengelolaan sumber daya manusia dalam program PMTS ke dalam sistem kesehatan, tidak memberikan kontribusi terhadap efektifitas program. Hal ini karena sebagian besar tenaga SDM yang bekerja dalam program SDM adalah SDM non kesehatan yang ditunjang sepenuhnya oleh MPI, dalam menjangkau kelompok WPS dengan anggota komunitas dan mereka lebih dapat diterima dibanding tenaga kesehatan. Adanya target program yang ditetapkan disesuaikan dengan tata kerja LSM dan jumlah populasi WPS Kota Kupang yang sedikit sehingga berkontribusi terhadap keberhasilan penjangkauan. Selain itu juga belum adanya regulasi yang mengatur tentang kerjasama SDM non kesehatan dalam program PMTS sebagai upaya pemerintah daerah memberikan perhatian juga kepada SDM non kesehatan yang adalah anggota LSM 90

4. Terintegrasinya sebagian sub sistem penyediaan kefarmasian dan alat kesehatan dalam program PMTS, tidak memberikan kontribusi terhadap efektifitas program. Keberhasilan capaian distribusi kondom dan pelicin pada kelompok WPS, bukan semata – mata karena terintegrasi sebagian dengan sistem kesehatan. Namun upaya dan kerja keras dari SDM non kesehatan (LSM) yang sepenuhnya di dukung oleh MPI dengan capaian target yang harus dicapai. Sedangkan SDM di Puskesmas sebatas melaksanakan tupoksinya. 5. Sub system informasi strategis dalam program PMTS tidak terintegrasi ke dalam sistem kesehatan, sehingga tidak memberikan kontribusi berarti terhadap efektivitas intervensi pencegahan termasuk PMTS. Sistem informasi yang dikelola setiap stakeholder berbeda dan dilakuan secara pararel sehingga tidak ada sinkronisasi pencatatan dan diseminasi informasi kesehatan. Implikasinya adanya perbedaan data yang dihasilkan sehingga sulit dimanfaatkan sebagai basis data perencanaan program PMTS. 6. Sub sistem pengelolaan partisipasi masyarakat program PMTS terintegrasi sebagian ke dalam sistem kesehatan, sehingga dapat memberikan kontribusi terhadap efektivitas intervensi pencegahan termasuk program PMTS. Keterlibatan masyarakat khususnya kelompok WPS lebih nyata dalam komunitas atau kelompok sebaya sehingga sangat penting membentuk mereka dalam kelompok dengan peer educator yang aktif memotivasi anggotanya untuk mengakses layanan IMS dan menggunakan kondom secara konsisten, sehingga dapat meningkatkan cakupan jangkauan layanan kepada WPS. Ini juga tidak terlepas dari dukungan tenaga penjangkau SDM non kesehatan.

B.

Rekomendasi

Integrasi sebagai sebuah tujuan yang ideal untuk menjamin efektifitas dan keberlanjutan program HIV dan AIDS termasuk PMTS bisa diwujudkan jika secara bersamaan juga ada upaya untuk memperkuat system kesehatan itu sendiri dengan : 1. Regulasi dalam pelaksanaan program PMTS perlu diperkuat dengan implementasi dan eksekusi di lapangan dalam pelaksanaan program. KPA perlu fokus kembali kepada mandat yang sesuai dengan regulasi sebagai lembaga koordinator dan tidak menjadi pelaksana terkait distribusi kondom dan pelicin di outlet. Kondisi ini untuk 91

mengoptimalkan kemampuan KPA dalam mengkoordinasi stakeholder terkait sesuai dengan peran dan fungsinya masing-masing. 2. Memperkuat sistem kesehatan daerah baik dengan perencanaan program dan anggaran untuk logistik (kondom dan pelicin) dan SDM kesehatan disetiap tingkatan sebagai persiapan mengurangi kebergantungan program PMTS terhadap MPI baik dari sumber dana maupun sumber daya. Ini dapat dilakukan dengan Perlu adanya regulasi yang mengatur tentang kerjasama SDM non kesehatan dengan fasilitas pelayanan kesehatan dalam program PMTS untuk mengoptimalkan pelaksanaan program. 3. Perlu adanya sistem informasi yang terstruktur yang dipakai disetiap tingkatan dan setiap stakeholder yang terlibat dalam pelaksanaan program. Sinkronisasi sistem informasi kesehatan diantara setiap pelaksanan program PMTS sehingga data yang dihasilkan dapat dimanfaatkan sebagai basis perencanaan program PMTS. Peran ini seharusnya menjadi tanggung jawab sepenuhnya DInkes yang akan dikordinasikan dengan KPA maupun stakeholder terkait. Mengingat informasi menjadi bagian penting untuk perencanaan program PMTS yang sesuai dengan fakta dan permasalahan. 4. Adanya komitmen Pemerintah daerah untuk mengambil peran yang lebih besar dalam pencegahan melalui pendanaan operasional kegiatan program yang sebagian besar didanai oleh MPI, sekaligus persiapan Pemda ketika MPI akan berakhir di Kota Kupang. 5. Penguatan fungsi regulasi melalui pengembangan kebijakan operasional di tingkat daerah terkait dengan peraturan daerah atau peraturan di tingkat pusat. Regulasi yang ada seperti Perda dibuatkan kebijakan operasionalnya agar dapat diimplementasikan, seperti kebijakan operasional penganggaran HIV dan AIDS di Kota Kupang di masingmasing SKPD anggota KPAD. Penguatan regulasi perlu disertai juga dengan pembentukan mekanisme pengawasan dan evaluasi kebijakan dan program yang terintegrasi dengan mekanisme pengawasan dan evaluasi sektor kesehatan secara umum.

92

93

Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Gedung IKM Baru Sayap Utara Jl. Farmako Sekip Utara Yogyakarta 5528 email: [email protected] Telp/Fax (hunting) (+62274) 549425

http://kebijakanaidsindonesia.net Kebijakan AIDS Indonesia @KebijakanAIDS