LAMPIRAN CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Hari/Tanggal Selasa, Juni 2013
Diagnosa Keperawatan
18 Halusinasi
Implementasi Keperawatan
Evaluasi (SOAP)
8. Mengidentifikasi jenis halusinasi klien
S : Klien menjawab nama saya N, mbak mau
Pendengaran
9. Mengidentifikasi isi halusinasi klien
kita ngomong soal apa? Klien mengatakan
SP 1
10.
saya sering mendengar suara-suara aneh di
Mengidenti
fikasi waktu terjadinya halusinasi klien 11. fikasi
Mengidenti situasi
yang
rumah. Klien mengatakan sering menangis karena dengar suara-suara aneh itu
menimbulkan O : Wajah klien lesu, pandangan/kontak mata
halusinasi klien
kurang, nada suara rendah. Klien kooperatif Mengidenti menjawab pertanyaan
12.
fikasi respons klien terhadap halusinasi A : Masalah teratasi sebagian yang dialaminya 13.
P : Intervensi dilanjutkan Mengajark
an klien untuk menghardik halusinasi 14. kan
Menganjur klien
untuk
memasukkan
cara
Universitas Sumatera Utara
menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan hariannya. SP 2
4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian S : Klien mencoba melaksanakan kgiatan klien
yang telah dijadwalkan
5. Melatih klien mengendalikan halusinasi O : Klien kelihatan mengalihkan halusinasi dengan
cara
bercakap-cakap
dengan dengan cara bercakap-cakap dengan orang
orang lain.
lain
6. Menganjurkan klien memasukkan dalam A : Masalah belum teratasi jadwal kegiatan hariannya.
SP 3
P : Intervensi dilanjutkan
4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian S : Klien mengatakan telah melakukan cara klien 5. Melatih
yang telah diajarkan klien
halusinasinya
untuk
mengendalikan O : Klien tampak belum bisa menghindari
dengan
melakukan suara-suara aneh tersebut
kegiatan yang biasa dilakukan di rumah A : Masalah belum teratasi sakit.
P : intervensi dilanjutkan
6. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan hariannya. SP 4
4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian S : Klien berusaha untuk mengendalikan
Universitas Sumatera Utara
klien
halusinasinya dengan minum obat
5. Memberikan
pendidikan
kesehatan O : Klien tampak patuh melakukan cara
tentang penggunaan obar secara teratur
minum obat yang benar
6. Menganjurkan klien memasukkan dalam A : Masalah teratasi sebagian jadwal kegiatan hariannya
Harga Diri Rendah SP 1
P : Intervensi dilanjutkan
7. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek S : Klien mengatakan tidak memiliki positif yang dimiliki klien
kemampuan apa-apa hanya bisa melakukan
8. Membantu klien menilai kemampuan sedikit klien yang masih dapat digunakan
pekerjaan
rumah
tangga
yaitu
menyapu
9. Membantu klien memilih kegiatan yang O : Klien sudah mengerti terhadap tugas akan dilatih sesuai dengan kemampuan yang akan dikerjakannya jika setiap kamar klien (1 kemampuan) 10.
Melatih
klien
mulai sesuai
Memberi
pujian
kotor
dengan A : Masalah teratasi sebagian
kemampuan yang dipilih 11.
tampak
P : Intervensi dilanjutkan yang
wajar
terhadap keberhasilan klien 12.
Menganjurkan klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
Universitas Sumatera Utara
SP 2
4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian S : Klien mengatakan sudah mengerti mana klien 5. Melatih kemampuan kedua klien
kelebihan dan kekurangan yang dimilikinya serta
mencoba
untuk
memperbaiki
6. Menganjurkan klien memasukkan dalam kekurangannya jadwal kegiatan harian.
O
:
Klien
tampak
mulai
melakukan
kegiatannya A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian S : Klien mengatakan memilih kegiatannya SP 3
klien
yaitu mencuci piring setiap hari
5. Melatih kemampuan ketiga yang dimiliki O : Klien tampak sudah mengerti tentang klien
kegiatan hariannya dan juga melaksanakan
6. Menganjurkan klien memasukkan dalam kegiatan yang telah dipilihnya jadwal kegiatan harian.
A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan
Isolasi Sosial SP 1
6. Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial S : Klien mengatakan akan mencoba untuk (teman yang disukai, yang tidak disukai, berhubungan dengan orang lain alasan)
O : Klien tampak sudah mengerti dan akan
7. Berdiskusi dengan klien tentang kerugian melaksanakannya
Universitas Sumatera Utara
tidak berinteraksi dengan orang lain
A : Masalah teratasi sebagian
8. Berdiskusi dengan klien tentang kerugian P : Intervensi dilanjutkan tidak berinteraksi dengan orang lain 9. Mengajarkan
klien
cara
berkenalan
dengan satu orang 10.
Menganjurkan klien memasukkan
kegiatan
latihan
berbincang-bincang
dengan orang lain dalam kegiatan harian. SP 2
4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian S : Klien mengatakan mampu bergaul dengan klien (latihan 1 dan 2)
orang lain
5. Memberikan kesempatan kepada klien O : Klien tampak senang mendapat teman mempraktekkan cara berkenalan dengan baru satu orang
A : Masalah teratasi sebagian
6. Membantu klien memasukkan kegiatan P : Intervensi dilanjutkan berbincang-bincang dengan orang lain sebagai salah satu kegiatan harian. SP 3
4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian S : Klien mengatakan akan mencoba untuk klien
berkenalan dengan lebih dari satu orang
5. Memberi kesempatan untuk berkenalan O : Klien tampak berusaha melakukan
Universitas Sumatera Utara
dengan dua orang atau lebih
perkenalan dengan dua orang sekaligus
6. Menganjurkan klien memasukkan dalam A : Masalah teratasi sebagian jadwal kegiatan harian. SP 4
P : Intervensi dilanjutkan
5. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian S : Klien mengatakan masih susah untuk klien (latihan1, 2 dan 3)
melakukan kegiatan 1, 2 dan 3
6. Menjelaskan kegunaan obat
O : Klien tampak setuju dan melakukan
7. Melatih klien untuk minum obat dengan dengan benar cara minum obat prinsip 5 benar
A : Masalah teratasi sebagian
8. Menganjurkan klien memasukkan dalam P : Intervensi dilanjutkan jadwal kegiatan harian. Rabu, 19 Juni Halusinasi
8. Mengidentifikasi jenis halusinasi klien
S : Pasien mengatakan bahwa halusinasinya
2013
Pendengaran
9. Mengidentifikasi isi halusinasi klien
yang
SP 1
10.
mengatakan bahwa mulai bisa mengontrol
Mengidenti
fikasi waktu terjadinya halusinasi klien 11. fikasi
berkurang.
Pasien
halusinasinya.
Mengidenti O : Wajah pasien tampak senang, nada suara situasi
halusinasi klien 12.
dialaminya
yang
menimbulkan rendah.
Pasien
kooperatif
menjawab
pertanyaan Mengidenti A : Masalah teratasi
fikasi respons klien terhadap halusinasi P : Intervensi dihentikan
Universitas Sumatera Utara
yang dialaminya 13.
Mengajark
an klien untuk menghardik halusinasi 14. kan
Menganjur klien
untuk
memasukkan
cara
menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan hariannya. SP 2
4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian S : Pasien mengatakan terkadang mampu klien
untuk menghardik halusinasinya
5. Melatih klien mengendalikan halusinasi O : Klien tampak mulai bisa menghindari dengan
cara
bercakap-cakap
orang lain.
dengan munculnya suara-suara aneh tersebut A : Masalah teratasi
6. Menganjurkan klien memasukkan dalam P : Intervensi dihentikan jadwal kegiatan hariannya. SP 3
4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian S : Pasien mengatakaan telah mampu klien 5. Melatih
mengontrol halusinasinya klien
halusinasinya
untuk dengan
mengendalikan O : Klien tampak senang bisa melakukan melakukan apapun pekerjaannya
kegiatan yang biasa dilakukan di rumah A : Masalah teratasi
Universitas Sumatera Utara
sakit.
P : Intervensi dihentikan
6. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan hariannya. SP 4
4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian S klien
:
Klien
mengatakan
telah
mampu
mengendalikan halusinasinya
5. Memberikan
pendidikan
kesehatan O : Klien tampak patuh melakukan cara
tentang penggunaan obar secara teratur
minum obat yang benar
6. Menganjurkan klien memasukkan dalam A : Masalah teratasi sebagian jadwal kegiatan hariannya Harga Diri Rendah SP 1
P : Intervensi dilanjutkan
7. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek S : Klien mengatakan sudah mengerti mana positif yang dimiliki klien
kelebihan dan kekurangan yang dimilikinya
8. Membantu klien menilai kemampuan serta klien yang masih dapat digunakan
mencoba
untuk
memperbaiki
kekurangannya dan juga klien menyatakan
9. Membantu klien memilih kegiatan yang ingin sekali berkumpul dengan keluarga akan dilatih sesuai dengan kemampuan O : Klien tampak mulai membuat jadwal klien (1 kemampuan) 10.
Melatih
klien
kegiatan harian serta menjalankannya sesuai
dengan A : Masalah teratasi
kemampuan yang dipilih 11.
Memberi
pujian
P : Intervensi dihentikan yang
wajar
Universitas Sumatera Utara
terhadap keberhasilan klien 12.
Menganjurkan klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian SP 2
4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian S : Klien mengatakan memilih kegiatannya klien 5. Melatih kemampuan kedua klien
yaitu mencuci piring setiap hari O : Klien tampak sudah mengerti tentang
6. Menganjurkan klien memasukkan dalam kegiatan hariannya dan juga melaksanakan jadwal kegiatan harian.
kegiatan yang telah dipilihnya A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan
SP 3
4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian S klien
Klien
mengatakan
telah
mampu
melakukan ketiga kemampuan yang dimiliki
5. Melatih kemampuan ketiga yang dimiliki O klien
:
:
Klien
melaksanakan
tampak ketiga
menjelaskan kemampuan
dan yang
6. Menganjurkan klien memasukkan dalam dimilikinya dalam waktu yang sama jadwal kegiatan harian.
A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan
Isolasi Sosial SP 1
6. Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial S
:
Klien
mengatakan
telah
mampu
(teman yang disukai, yang tidak disukai, berkomunikasi/berhubungan dengan orang
Universitas Sumatera Utara
alasan)
lain
7. Berdiskusi dengan klien tentang kerugian O tidak berinteraksi dengan orang lain
:
Klien
tampak
benar-benar
melaksanakannya
8. Berdiskusi dengan klien tentang kerugian A : Masalah teratasi tidak berinteraksi dengan orang lain 9. Mengajarkan
klien
cara
P : Intervensi dihentikan
berkenalan
dengan satu orang 10.
Menganjurkan klien memasukkan
kegiatan
latihan
berbincang-bincang
dengan orang lain dalam kegiatan harian. SP 2
4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian S : Klien mengatakan akan melakukan klien (latihan 1 dan 2)
seperti
yang
telah
diajarkan
yaitu
5. Memberikan kesempatan kepada klien menyebutkan manfaat dan 6 cara minum obat mempraktekkan cara berkenalan dengan yang benar satu orang
O : Klien tampak berusaha menyebutkan dan
6. Membantu klien memasukkan kegiatan melakukannya berbincang-bincang dengan orang lain A : Masalah teratasi sebagian sebagai salah satu kegiatan harian. SP 3
P: Intervensi dilanjutkan
4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian S
:
Klien
mengatakan
telah
mampu
Universitas Sumatera Utara
klien
berinteraksi dengan orang lain
5. Memberi kesempatan untuk berkenalan O : Klien tampak benar-benar melakukan dengan dua orang atau lebih
cara berinteraksi dengan orang lain
6. Menganjurkan klien memasukkan dalam A : Masalah teratasi jadwal kegiatan harian. SP 4
P : Intervensi dihentikan
5. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian S : Klien mengatakan masih susah untuk klien (latihan1, 2 dan 3) 6. Menjelaskan kegunaan obat
melakukan kegiatan 1, 2 dan 3 O : Klien tampak setuju dan melakukan
7. Melatih klien untuk minum obat dengan dengan benar cara minum obat prinsip 5 benar
A : Masalah teratasi sebagian
8. Menganjurkan klien memasukkan dalam P : Intervensi dilanjutkan jadwal kegiatan harian.
Universitas Sumatera Utara
