CATATAN PERKEMBANGAN Hari/tanggal/waktu Rabu,
No.
Implementasi
Dx
Keperawatan
1.
1. mengajurkan klien
20 Mei 2015
untuk mandi air
Pukul
panas/hangat.
09.00-10.30 WIB
Evalusi (SOAP) S: klien mengatakan kaki sakitnya
2. mengajurkan klien
sudah
untuk meminum obat
berkurang,tetapi
sesuai intruksi/indikasi.
masih memijat
3. memberikan masage yang lembut.
tangan kanannya. O: Klien masih memijat tangan kananya. A: Masalah teratasi sebagian. P: Intervesi dilanjutkan.
Pukul 10.30-11.30 WIB
2
4. Mengajurkan klien
S:
untuk
Klien menyatakan
memindahkan
dapat berjalan tapi
benda yang
tidak sanggup lama-
menggagu saat
lama.
berjalan.
O:
5. Membantu
Klien menggunakan
bergerak dengan
tongkat untik
bantuan seminimal
berjalan.
mungkin.
A:
6. Menyarankan untuk mempertahankan
Masalah teratasi sebagai
11.30-13.00 WIB
3
istrihat duduk atau
P:
tirah baring jika
Intervensi
diperlukan.
dilanjutkan.
4. Menyinggirkan
S:
bahaya yang
Menyatakan masih
menyebabkan
takut untuk berjalan.
cedera (usahakan
O:
kursi selalu
klien tampak berhati-
ditempatnya
hati.
jangan dipindah-
-klien menggunakan
pindahkan).
tongkat.
5. Mendorong klien
A:
selalu tetap latihan
Masalah teratasi
berjalan.
sebagian.
6. Menjelaskan pada klien untuk tetap
P: Intervensi
menggerakan sendi dilanjutkan. untuk menimalkan kekakuan.
Hari kedua Hari/
No.
Tanggal
Dx
Kamis,
1
Implementasi Keperawatan 5. Mengkaji keluhan nyeri
Evaluasi .S:
21 Mei
dan catat lokasi skala
Klien mengatakan kaki
2015
nyeri. Skala nyeri = 6
masih sakit apalagi di
Pukul
6. .mengajurkan klien
bawa berjalan.
09.00-10.00
untuk mandi air
O:
WIB
panas/hangat.
Klien memijat-mijat
7. Memberikan klien
kakinya.
posisi yang nyaman
- Wajah klien terlihat
pada waktu duduk
meringis
dikursi.
- Nyeri = 6
8. Memberikan mesage
A:
yang lembut pada kaki
Masalah belum
dan lutut.
teratasi. P: Intervensi dilanjutkan.
Pukul 10.00-11.00 WIB
2
4. Mepertahankan istrahat duduk jika diperlukan. 5. Membantu bergerak
S: Klien mengatakan tidak sanggup berjalan
dengan bantuan
lama.
seminimal mungkin.
O:
6. Mendorong klien postur
-
Klien berjalan
tegak,duduk tinggi,dan
menggunakan
berjalan.
tongkat -
Klien lebih banyak duduk
-
Klien berjalan lambat.
A: Masalah belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan. Pukul
3
3. Mengedalikan
S:
11.00-12.00
lingkungan dengan
Klien mengatakan
WIB
menyarankan untuk
masih takut untuk
menggunakan
berjalan jauh.
penyangga tempat
O:
tidur.
Klien tampak berhati-
4. Mengajurkan
hati saat berjalan, klien
berjalan atau
menggunakan tongkat
bangkit dari duduk
saat berjalan.
dengan perlahan-
A:
lahan.
Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan.
Hari ketiga Hari/
No.
Tanggal
Dx
Jum’at
Evaluasi
Membina hubungan
S:
22 Mei
saling percaya dengan
Ny L mengatakan
2015
klien
sudah ± satu tahun
Mengkaji keluhan yang
merasa kesemutan dan
09.00-10.00
dirasakan klien, catat
linu pada kakinya
WIB
faktor yang
Ny L
mempercepat dan
mengatakan
tanda-tanda rasa sakit
rasa kesemutan
non verbal.
dan linu
Menganjurkan klien
bertambah jika
untuk mandi air hangat,
terkena dingin
kompres sendi- sendi
dan berkurang
yang sakit dengan
setelah minum
kompres hangat
obat.
Pukul
1.
Implementasi keperawatan 6.
7.
8.
9.
Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
10.
O: -
TD :130/70
Berkolaborasi
mmHg
pemberian obat sesuai
Nadi : 86
indikasi yang diberikan
x/menit Suhu : 360C Respirasi : 24 x/menit Ny D tampak memegangi kakinya -
Ny L tampak mempraktekan teknik relaksasi dengan tarik
nafas dalam A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi -
Kaji pengeahuan klien tentang penyakit rematik. Berikan penkes tentang penyakit rematik.
Lampiran
I. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 1. BIODATA Identitas Pasien Nama
: Ny.L
Jenis kelamin
: perempuan
Umur
: 70 thn
Status perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Pedagang
Alamat
: Kelurahan Harjosari IIKec.Medan Amplas
Golongan darah
: O
Tanggal pengkajian : 18 Mei 2015
II. KELUHAN UTAMA Ny.L tidak mampu melakukan aktivitas yang biasa Ny.L lakukan.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/ palliative 1. Apa penyebabnya Ny.L mengatakan nyeri yang dirasakan karena penyakit rematik yang dideritanya sejak 4 tahun yang lalu. Ny.L juga menambahkan bahwa hal ini terjadi karena proses penuan.
2. Hal-hal yang meperbaiki keadaan Ny.L mengatakan jika nyeri, Ny.L Memijat area yang nyeri dengan balsam dan minyak tawon.
B. Quality/quality 1. Bagaimana yang dirasakan Ny.L mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertekan dan terasa ngilu dipersendian 2. Bagaimana dilihat Ny.L tidak kelihatan meringis, tetapi Ny. Dapat menunjukan daerah yang nyeri. C. Region 1. Dimana lokasinya Di bagian persendian kaki dan tangan 2. Apakah menyebar Ya,terutama pada bagian kaki D. Severity (Menggagu aktivitas) Ny.L mengatakan sakitnya sangat menggagu aktivitas karena membuat klien susah berjalan E. Time ( kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) Ny.L mengatakan sakit yang dirasakan sejak 4 tahun yang lalu dan pernah bengkak pada lutut sebelah kanannya sehingga membuat Ny.L sulit untuk berjalan dan berdiri terlalu lama.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami : Ny.L mengatakan sudah terkena penyakit rematik sejak 4 tahun yang lalu . B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan : Klien mendapat pengobatan dari rumah sakit. C. Pernah dirawat/dioprasi: D. Anak Ny.L mengatakan,bahwa 3 tahun yang lalu Ny.L pernah dirawat di RS penang karena mengalami penciutan di bagian otak. E. Lama dirawat F. Ny.L pernah dirawat paling lama 4 hari. G. Alergi:Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan dan obatobatan.
H. Genogram
Keterangan: :
Laki / Perempuan
:Klien
:
Meninggal
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang Tua Kedua orang tua Ny.L telah meninggal sejak ia masih berusia 2 tahun dan Ny.L tidak tau penyebab orang tuanya meninggal. B. Saudara Kandung Saudara kandung Ny.L punya riwayat penyakit asma dan paru-paru C. Penyakit Keturunan yang ada Ny.L mengatakan tidak ada penyakit keturunan D. Anggota Keluarga yang meninggal Klien mengatakan orang Tua sudah meninggal. E. Penyebab meninggal Tidak tau penyebab orang tuanya meninggal.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL 1. Gambaran diri Klien mengatakan bahwa dia menganggap penyakitnya itu dikarenakan usianya yang sudah tua. 2. Ideal diri klien merasa pantas atas penyakitnya yang dikarenakan usianya yang sudah tua. 3. Harga diri klien mengatakan dia menerima keadannya sekarang. 4. Peran diri Klien berperan sebagai orang tua. 5. Indentitas Klien mengatakan sebagai orang tua dalam keluarga dan memiliki banyak cucu.
A. Keadaan emosi Keadaan emosi klien stabil. Klien dapat mengontrol emosi dan menggungkapkan emosi dengan baik. B. Hubungan social a. Orang berarti Bagi klien orang yang berarti bagi dirinya adalah anak dan cucunya. b. Hubungan dengan keluarga Klien
mengatakan
dia
memiliki
hubungan
baik
dengan
keluarganya. Hal ini dibuktikan dengan adanya dukungan dari keluarga yang dating menjenguk klien saat dia diopname maupun saat istrahat total di rumah. c. Hubungan dengan orang lain Klien mengatakan hubungan dia memiliki hubungan baik dengan orang lain di lingkungannya.
C. Spritual a. Nilai dan keyakinan Klien mengatakan memiliki keyakin terhadap agama yang dianutnya. b. Kegiatan ibadah Jarang melakukan ibadah karena ngagguan demensia.
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum : Klien komposmetis B. Tanda-tanda vital 1.Suhu tubuh
: 36°c
2. tekanan darah : 130/70 mmhg 3. pernafasan : 24x/mnt 4. TB 5. BB
: 149 cm : 40 kg
C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut a. Bentuk
: Bentuk kepala bulat, simetris.
b. Ubun- ubun
: Letak ditengah, tidak ada nyeri tekan.
c. Kulit kepala
: kulit kepala tampak bersih.
Rambut a. Penyebaran dan warna rambut
: Penyebaran rambut rata dan tampak sudah beruban.
b. Bau
: Rambut klien tidak berbau.
c. Warna kulit kepala
: Coklat Muda.
Wajah a. Warna kulit
: Warna kulit pada wajah klien sawo matang.
b. Struktur wajah
: Tidak ada benjolan dan simetris.
Mata a. Kelengkapan dan kesimetrisan
: Struktur mata lengkap dan semetris kanan dan kiri.
b. Palpebra
: posisi simetris
c. Kojungtiva dan sclera
: Kojungtiva
tidak
anaemis,
sclera tidak iktertis. d. Pupil
: Pupil isokor kanan dan kiri, reflek cahaya ada ( mengecil saat
diberikan
rangsangan
cahaya). e. Kornea dan iris
: Tidak ada peradangan, tidak ada pengapuran katarak.
f. Visus
: tidak dilakukan pemeriksaan.
g. Tekanan bola mata
: Tidak ada pemeriksaan.
Hidung a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Anatomis, simetris, di medialis. b. Lubang hidung
: Simetris kanan dan kiri, bersih tidak ada tandaRadang.
c. Cuping hidung
: Pernapasan cuping hidung tidak ada.
Telinga b. Bentuk telinga
: Simetris kanan dan kiri.
c. Ukuran telinga
: Ukuran telinga anatomis.
d. Lubang Telinga
: Lubang telinga bersih.
e. Ketajaman pendengaran
: Ketajaman pendengaran kurang.
Leher 1. Posisi trakhea
: Posisi trachea simetris.
2. Thyroid
: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
3. Suara
: jelas.
4. Kelenjar limfa
: Tidak ada pembesaran kelenjar limfa.
5. Vena juguralis
: Tidak
ada
distensi
jugularis. 6. Denyut nadi Karotis
: Nadi teraba normal.
vena
Pemeriksaan intergumen 1. Kebersihan
: Klien terlihat bersih dan rapi.
2.
: Teraba hangat pada ekstremitas
Kehangatan
atas. 3. Warna
: Warna kulit sawo matang.
4. Turgor
: kembali agak lambat.
5. Kelembaban
: Kulit lembab dan sedikit keriput.
6. Kelainan pada kulit
: Tidak ada tanda kelainan pada
kulit. Pemeriksaan thoraks/dada 1. Impeksi thorak Normal Burrel
: Thoraks terlihat normal. chest
: Tidak ada burrel chest.
Funnel chest
:Tidak ada funnel chest.
Pigeon chest
: Tidak pigeon chest.
Flail chest
: Tidak ada flail chest.
Kifoskloliosis chest
: Tidak ada kifoskoliosis.
2. Pernafasan Frekuensi
: 22x/menit
Irama
: Irreguler.
3. Tanda Kesulitan bernafas
: tidak ada.
Pemeriksaan paru 1. Palpasi getaran suara 2. Perkusi Suara nafas
: terdengar dan teratur. : resonan.
: Suara napas teratur.
Pemeriksaan jantung 1. Inspeksi
: Tidak ada tanda sianosis.
2. Palpasi
: Pulsassi teraba.
3. Perkusi
: Suara dullness.
4. Auskultasi
: Bunyi jantung 1dan 2 normal.
Pemeriksaan abdomen 1. Inspeksi Bentuk
: Bentuk abdomen simetris.
Benjolan
: Tidak ada benjolaN di abdomen.
2. Auskultasi
: Tidak ada suara tambahan
3. Palpasi
Tanda nyeri tekan
: Tidak ada nyeri tekan.
Benjolan
:Tidak ada benjolan abdomen.
Tanda asciters
: Tidak ada.
Hepar
: Tidak pembesaran di hepar.
Lien
: tidak ada pembesaran.
4. Perkusi (suara abdomen) : Terdengar suara timpani. 5. Edema
: adanya edema
Pemeriksaan musculoskeletal/Estremitas 1.Kesimetrisan otot
: tampak simetris
2. Kekuatan otot 3. Edema
: :
kekeuatan otot 2. adanya edema pada ekstremitas.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum 1. Frekuensi makan/minum
: 3kali.
2. Nafsu makan/hari
: ada
3. Nyeri ulu hati
: Klien tidak mengalami nyeri ulu hati.
4. Alergi
: Klien tidak memiliki riwayat alergi.
5. Mual dan muntah
: Klien tidak mengalami mual muntah.
6. Waktu pemberian makanan Siang 12.30 WIB Malam 19.00 WIB
: Pagi 07.00 WIB
7. Jumlah dan jenis makanan
: 1 porsi nasi biasa.
8. Waktu pemberian cairan/ minuman : Sesuai kebutuhan tubuh. 9. Masalah makan dan minum
: tidak ada.
10. Kesulitan menelan
: tidak ada.
11. Kesulitan menguyah
: tidak ada.
II. Perawatan diri/personal hygiene 1. Kebersihan tubuh
: Baik
2. Kebersihan gigi dan mulut
: Baik
3. Kebersihan kuku dan tangan
: Baik
III. Pola eliminasi 1).BAB 1. Pola BAB
: klien BAB 2-3x/hari
2. Karakter feses
: lembek
3. Riwayat pendarahan
: Tidak pernah.
4. BAB terakhir
: Sehari
sebelum
tanggal
pengkajian( 17 Mei 2015) 5. Diare
: Tidak ada
6. Penggunaan laksatif
: Tidak ada
2). BAK 1.Pola BAK
: 6-9 Kali sehari.
2. Karakter urine
: Warna
urine
klien
kuning
keruh. 3. Nyeri/rasa terbakar/Kesulitan BAK
: Tidak ada kesulitan BAK.
4. Riwayat Penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak riwayat ginjal. 5.Penggunaan diuretuik
: Klien tidak pengguna diuretic.
6. Upaya mengatasi masalah
: Klien
tidak
mengatasimasalah.
tahu
cara
SATUAN ACARA PENYULUHAN PENYAKIT REMATIK SATUAN ACARA PENYULUHAN PENYAKIT REMATIK HARI/TANGGAL : Juma’t 31 Mei 2015 Waktu
: 1 x 45 mnt
Topik Kegiatan
: Penyuluhan kesehatan Tentang Penyakit Rematik
Tempat
: Kelurahan Harjosari II Kec.Medan Amplas
A. LATAR BELAKANG Rematik adalah penyakit kelainan pada sendi yang menimbulkan nyeri dan kaku pada sistem moskuloskeletal yaitu sendi,tulang,jaringan ikat dan otot. Rematik
adalah
golongan
penyakit
tulang
dan
sendi
berciri
rasa
Nyeri,bengkak,kekakuan,dan terganggunya fungsi alat-alat penggerak tubuh,yaitu sendi dan tulang. Implementasi merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada keluarga untuk mengatasi masalah kesahatan dan untuk meningkatkan pengetahuan tentang tingkat kesehatan keluarga yamg pada Ny.L setelah perawat menganalisa dan menemukan masalah keperawatan maka, perawat perlu melakukan sesuatu perencanaan tentang penyakit Rematik di Kelurahan Harjosari II Kec.Medan Amplas. Berdasarkan hasil seminggu Ny.L yang menderita penyakit Rematik sehingga mahasiswa dapat menemukan masalah kesehatan melalui penyuluhan tentang penyakit Rematik yang diberikan kepada masyrakat. Kemudian perawat memberikan implementasi kepada keluarga dengan melakukan penyuluhan atau tindakan mandiri serta pengobatan yang akan dilaksanakan.Dengan demikian hal yang diatas yang melatar belakangi, saya mahasiswa D3 keperawatan USU melakukan penyuluhan kesehatan kepada keluarga Ny.L tentang penyakit Rematik.
B. TUJUAN 1.
Tujuan Umum Setelah dilakukan penyuluhan tentang Rematik di Kelurahan Harjosari Kec.Medan Amplas, diharappkan keluarga Ny.L dapat memahami tentang pencegahan penyakit Rematik.
2.
Tujuan Khusus Setelah 45 menit penyajian materi diharapkan keluarga Ny.L dapat: -
Keluarga Ny.L mampu menjelaskan pengertian Rematik.
-
Keluarga Ny.L dapat memberi informasi tentang penyakit Rematik akibat tidak memperhatikan pola hidup sehat.
-
Keluarga Ny.L dapat mengenali tanda dan gejala penyakit Rematik.
-
Keluarga Ny.L dapat menyebutkan penyebab dari penyakit Rematik.
-
Keluarga Ny.L Mampu menjelaskan cara pencegahan penyakit rematik.
3.
4.
Waktu dan tempat : -
Waktu
: Juma’t
-
Pukul
-
Tempat : Kelurahan Harjosari II Kec.Medan Amplas
: 14.00-15.00 WIB
METODE Ceramah, tanya jawab
5.
MEDIA -
Leaflet
-
Papan tulis dan perlengkapannya
6. SETTING KEGIATAN NO
WAKTU
KEGIATAN
PEMBICARA
PENAGUNG JAWAB
1
3 menit
Pembukaan
Tri indah
Mahasiswa
2
15 menit
Penyajian
Tri indah
Mahasiswa
3
20 menit
materi
Ny.N
4
2 menit
Tanggung
indah
Mahasiswa
5
5 menit
jawab
Tri indah
Mahasiswa
Evaluasi
Tri indah
dan
Tri Mahasiswa dan keluarga
penutup
7.Materi 1. Pengertian Rematik adalah setiap kondisi yang disertai nyeri dan kaku pada tulang,biasanya menahun. 2.Tanda dan gejala 1.Rasa sakit ,nyeri atau rasa seperti terbakar/panas 1. Pegal linu 2. Kaku sendi pada pagi hari 3. Lemah otot 4. Pembengkakan sendi dan kemerahan 5. Gangguan gerak 6. Demam/perasaan tidak sehat lainnya 3. Penatalaksanaan penyakit rematik 1. Bila nyeri hebat dapat diatasi dengan minum obat 2. Bila sendi bengkak,lakukan kompres dingin 3. Bila sendi tidak bengkak lakukan sendi hangat Lakukan tehnik relaksasi seperti latihan nafas dalam,menenangkan pikiran,mengurangi stres dan mengalikan perhatian.
4.Hal-hal yang harus diperhatikan 1.
Istrahat,terutama pada bagian atau sendi yang terkena
2.
Modifikasi lingkungan (jangan terlalu dingin)
3.
Pengaturan makanan (hindari makanan seperti kacang panjang,kol,dan kangkung)
4.
Hindari kerja berat Olah raga secara terartur sesuai kemampuan.
Keterangan gambar : Dari gambar 1-2 Tampak Ny.L bersifat Komunikatif dalam menyambut perawat. Ny.L bersama anaknya melakukan Tanya jawab, sedangkan perawat melakukan ceramah mengenai Penyuluhan Kesehatan Tentang Penyakit Rematik yang dialami Ny.L.
