LAMPIRAN 1 CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Dx
Hari/
Pukul
Tindakan Keperawatan
Evaluasi
Tanggal 1.
(SOAP)
Rabu,
08.00
1. Mengkaji skala nyeri : 4
01 Juni
08.30
2. Mengukur
2016
tanda-tanda nyeri
vital. 09.00
abdomen
3. Membantu klien merubah O : Pasien tampak lebih tenang.
4. Mengajarkan
teknik Tanda-tanda vital :
relaksasi
nafas TD: 120/80 mmHg
dalam
tarik untuk
tindakan HR : 78 x/i
pengendalian nyeri 10.00
pada
berkurang.
posisi semi fowler. 09.30
S : Pasien mengatakan
RR : 20 x/i
5. Memberikan lingkungan T : 36,7 oC yang
tenang
untuk Skala nyeri : 4
mengurangi peningkatan A
:
Masalah
teratasi
nyeri, yaitu mengurangi sebagian. kebisingan
disekitar P
ruangan.
6. Berikan
Intervensi
dilanjutkan, yaitu : - Merubah posisi semi
Kolaborasi 10.15
:
terapi
sesuai
indikasi.
fowler. - Mengajarkan tarik
teknik
- Inj. Ketorolac / 8 jam
relaksasi
nafas
- Na. Diclofenac tab 3x1
dalam untuk tindakan pengendalian nyeri. - Kolaborasi pemberian terapi sesuai indikasi. Na. Diclofenac tab 3x1
Universitas Sumatera Utara
1.
Rabu,
10.30
01 Juni
1. Mendorong pasien untuk S : Pasien mengatakan berkemih tiap 2-4 jam dan puas berkemih dan urin
2016
bila tiba-tiba dirasakan. 11.00
2. Mengobservasi
tidak menetes-netes.
aliran O : Tanda-tanda vital :
urine, perhatikan ukuran TD : 120/80 mmHg dan kekuatan. 11.20
HR : 78 x/i
3. Mengawasi dan mencatat RR: 20 x/i waktu dan jumlah tiap T : 36,7 °C berkemih.
Perhatikan -
Intake cairan :
penurunan haluaran urine dan perubahan berat jenis. 11.40
12.20
-
Volume urine
4. Memberikan kompres dan palpasi area suprapubik.
12.00
± 1500cc/hari
5. Mengawasi
± 1000 cc/hari A
:
Masalah
teratasi
tanda-tanda sebagian.
vital dengan ketat.
P
Kolaborasi
dilanjutkan, yaitu :
6. Berikan
terapi
:
sesuai -
Intervensi
Mengawasi
dan
indikasi.
mencatat waktu dan
Harnal ocas tab 1x1
jumlah tiap berkemih. -
Memberikan kompres dan
palpasi
area
suprapubik -
Kolaborasi pemberian sesuai
terapi
indikasi
:
Harnal ocas tab 1x1 2.
Rabu,
12.30
01 Juni 2016 12.40
3. Menganjurkan mempertahankan
tidak mual dan muntah.
masukan makanan harian.
O : Porsi makan tidak
4. Memperhatikan mual dan muntah.
13.00
pasien S : Klien mengatakan
5. Memberikan
adanya habis. A
:
Masalah
teratasi
makan sebagian.
Universitas Sumatera Utara
sedikit
14.00
dan
frekuensi P
Intervensi
sering.
dilanjutkan, yaitu :
Kolaborasi
-
6. Berikan
terapi
sesuai
Ranitidine tab 2x1
Memperhatikan adanya
indikasi. -
:
mual
dan
muntah. -
Memberikan
makan
sedikit dan frekuensi sering. -
Kolaborasi pemberian
terapi
sesuai indikasi Ranitidine tab 2x1
Universitas Sumatera Utara
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Dx
Hari/
Pukul
Tindakan Keperawatan
Evaluasi
Tanggal 1.
(SOAP)
Kamis,
08.00
1. Mengkaji skala nyeri : 4
02 Juni
08.30
2. Mengukur
2016
tanda-tanda nyeri
vital. 09.00
pada
abdomen
terkontrol.
3. Membantu klien merubah O : Pasien tampak tidur posisi semi fowler.
09.30
S : Pasien mengatakan
4. Mengajarkan
dan beristirahat dengan teknik baik.
relaksasi untuk tindakan Tanda-tanda vital : pengendalian nyeri, yaitu TD: 110/70 mmHg tarik nafas dalam. 10.00
HR : 78 x/i
5. Memberikan lingkungan RR : 20 x/i yang
tenang
untuk T : 36,7 oC
mengurangi peningkatan Skala nyeri : 4 nyeri, yaitu mengurangi A kebisingan
Kamis,
11.00
02 Juni
Masalah
teratasi
disekitar sebagian.
ruangan. 2.
:
P : Intervensi dihentikan.
1. Mendorong pasien untuk S : Pasien mengatakan berkemih tiap 2-4 jam dan dapat berkemih dengan
2016
bila tiba-tiba dirasakan. 11.30
2. Mengobservasi
jumlah cukup.
aliran O : Tanda-tanda vital :
urine, perhatikan ukuran TD : 110/70 mmHg dan kekuatan. 12.00
HR : 76 x/i
3. Mengawasi dan mencatat RR : 20 x/i waktu dan jumlah tiap T : 36,7 °C berkemih.
Perhatikan -
penurunan haluaran urine dan perubahan berat jenis. 12.20
12.40
± 1500cc/hari -
4. Memberikan kompres dan palpasi area suprapubik. 5. Mengawasi
tanda-tanda
Intake cairan :
Volume urine : ± 1000 cc/hari
-
Tak teraba distensi kandung kemih.
Universitas Sumatera Utara
vital dengan ketat.
A
:
Masalah
teratasi
sebagian. P : Intervensi dihentikan. 3.
Kamis,
13.00
02 Juni 2016 13.30
1. Menganjurkan
pasien S : Klien mengatakan
mempertahankan
porsi makan habis.
masukan makanan harian.
O : Nafsu makan klien
2. Memperhatikan
adanya meningkat.
mual dan muntah. 14.00
3. Memberikan sedikit
dan
A : Masalah teratasi. makan P : Intervensi dihentikan.
frekuensi
sering.
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
