CATATAN PERKEMBANGAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN No.Dx
Hari/Tanggal
Pukul
I
Hari pertama
09.00- 1. Mengkaji kemampuan secara
Senin/17 Juni 10.30
fungsional atau luasnya kerusakan
2013
awal dengan cara yang
wib
Evaluasi
Tindakan Keperawatan
teratur,mengklasifikasi melalui skala 0
(SOAP) S : Ny.M mengatakan bahwa tangan dan kaki sebelah kirinya terasa kaku dan sulit digerakkan. O : 1. Tampak adannya ketidaksimetrisan antara tangan kanan dan tangan kiri serta antara kaki kanan dan kaki kiri.
– 4 dan mengkaji kekuatan otot pasien.
2. Tidak terdapat tanda-tanda edema pada bagian ekstremitas.
2.Mengubah posisi minimal setiap 2
3. Kekuatan otot bernilai 4 pada ekstremitas atas dextra, bernilai 3 pada ekstremitas
jam (miring kanan dan miring kiri).
atas sinistra. Dan pada bagian ekstremitas bawah dextra bernilai 4, Bagian
3. Mengajarkan klien latihan rentang
ekstremitas bawah sinistra bernilai 2.
gerak aktif dan pasif, melibatkan
4. Tampak pada otot tangan dan kaki kiri pasien mengalami pengecilan atau athropi.
keluarga dalam melakukan tindakan.
5. Pasien tidak dapat berdiri tegak. Tidak dapat melakukan pronasi dan supinasi
4. Memposisikan lutut dan panggul
secara normal.
dalam posisi ekstensi.
A :Masalah hambatan mobilisasi fisik belum teratasi.
5. Menginspeksi kulit terutama pada
P:Intervensi dilanjutkan.
daerah yang tertekan dan menonjol secara teratur.
Universitas Sumatera Utara
II
Senin/17 Juni 10.30- 1.Mengkaji pola eliminasi sebelumnya
S : Ny.M mengatakan bahwa dia tidak dapat lagi menahan buang air kecil dan
2013
11.00
dengan pola eliminasi yang sekarang
merasakan jika ia ingin buang air kecil.Tetapi pasien mengatakan tidak terdapat rasa
wib
dan mengkaji adannya tanda – tanda
nyeri ketika ia berkemih.
nyeri pada saat berkemih.
O : 1. Frekuensi BAK tidak diketahui karena pasien memakai pempers dan pasien tidak
2.Mengidentifikasi pola berkemih dan
dapat mengontrol lagi perkemihannya.
mengembangkan jadwal berkemih
2. Urin bewarna jernih kekuningan dan berbau amoniak.
sering.
3. Ketika di palpasi pada bagian kandung kemih pasien mengatakan tidak terasa
3. Menganjurkan untuk minum secara adekuat pada siang hari (paling sedikit
nyeri. 4. Volume urin perhari sekitar 3000 CC.
2 L sesuai toleransi),diet tinggi serat
A : Masalah inkontinensia urin belum teratasi.
dan sari buah. Membatasi minum saat
P : Intervensi dilanjutkan.
menjelang malam dan waktu tidur. 4. Mengajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal). 5. Memerikan penjelasan tentang
Universitas Sumatera Utara
pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi). III
Senin/17 Juni 11.00- 1. Memberikan kesempatan pasien 2013
S : Ny.M mengatakan ia sangat sulit untuk dapat tertidur lelap. Ia sulit untuk beristirahat
11.20
untuk mendiskusikan keluhan yang
pada siang hari. Sedangkan, pada malam hari ia baru dapat tertidur pada pukul 24.00 wib
wib
mungkin menghalangi tidur.
dan terbangun sekitar pukul 04.00 wib.
2. Merencanakan asuhan keperawatan
O : 1.Wajah tampak lesu dan pucat.
rutin yang memungkinkan pasien tidur
2.Konjungtiva pucat dan akral dingin.
tanpa terganggu selama beberapa jam.
3.TD : 140/80 mmHg
3. Mengajarkan kepada keluarga untuk
HR : 82 x/menit
memberikan bantuan tidur kepada
RR : 20 x/menit
pasien, seperti bantal yang nyaman,
T : 36,5°C
mandi air hangat sebelum tidur,
4.Pasien tampak sering menguap dan sulit berkonsentrasi.
makanan atau minuman yang hangat
A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi.
seperti susu dan bahan bacaan.
P : Intervensi dilanjutkan.
4. Mengajarkan kepada keluarga untuk Menciptakanlingkungan yang kondusif untuk tidur. 5. Meminta pasien setiap pagi
Universitas Sumatera Utara
menjelaskan kualitas tidur malam sebelumnya.
IV
Senin/17 Juni 11.20- 1. Mengkaji kemampuan dan tingkat 2013
S : Ny.M mengatakan bahwa badannya bau dan tampak kotor serta tidak terawat.
11-50
penurunan dalam skala 0-4 untuk
wib
melakukan ADL.
2. Badan pasien
2. Menghindari apa yang tidak dapat
3. Rambut, kuku, kulit pasien tampak kurang terawat.
dilakukan klien dan bantu bila perlu.
4. Gigi dan mulut pasien tampak sedikit kotor dan bau.
3. Menyadarkan tingkah laku atau
O : 1. Badan pasien tampak kotor dan tidak terawat. tercium bau menyengat.
5. BAK dan BAB pasien dibantu oleh anaknya.
sugesti tindakan pada perlindungan
A : Masalah defisit perawatan diri belum teratasi.
kelemahan. Mempertahankan
P :Intervensi dilanjutkan.
dukungan pola pikir, izinkan klien melakukan tugas, memberi umpan balik positif untuk usahanya. 4. Merencanakan tindakan untuk defisit penglihatan seperti tempatkan makanan dan peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding.
Universitas Sumatera Utara
5. Mengkaji kemampuan komunikasi untuk BAK. Kemampuan menggunakan urinal, pispot. Antarkan ke kamar mandi bila kondisi memungkinkan. 6.Mengidentifikasi kebiasaan BAB. Anjurkan minum dan meningkatkan aktivitas. V
Senin/17 Juni 11.50- 1. Membantu klien
S : Ny.M mengatakan bahwa dia cemas dengan kondisi kesehatannya saat ini.
2013
O : 1. Wajah klien tampak tegang dan tampak gelisah.
12.10
mengekspresikan perasaan marah,
wib
kehilangan, dan takut. 2. Mengkaji tanda verbal dan nonverbal
2. Klien tampak sulit untuk beristirahat dan tidur. 3. Sulit untuk berkonsentrasi.
ansietas, dampingi klien dan lakukan
4. TD :140/80 mmHg
tindakan bila menunjukkan perilaku
HR : 82 x/menit
merusak. 3. Memulai melakukan tindakan untuk mengurangi kecemasan. Memberi
5. Tampak adannya kelemahan pada pasien. A : Masalah ansietas belum teratasi. P : Intervensi dilanjutkan.
linkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat.
Universitas Sumatera Utara
4. Meningkatkan kontrol sensasi klien. 5. Mengorientasikan klien terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan. 6. Memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan ansietasnya. 7. Memberikan privasi untuk klien dan orang terdekat. I
Selasa/18
09.00- 1. Mengkaji kemampuan secara
Juni 2013
10.30
fungsional atau luasnya kerusakan
wib
awal dengan cara yang
S : Ny.M mengatakan bahwa tangan dan kaki sebelah kirinya masih terasa kaku dan sulit digerakkan. O : 1. Kekuatan otot bernilai 4 pada ekstremitas atas dextra, bernilai 3 pada ekstremitas
teratur,mengklasifikasi melalui skala 0
atas sinistra. Dan pada bagian ekstremitas bawah dextra bernilai 4, Bagian
– 4 dan mengkaji kekuatan otot pasien.
ekstremitas bawah sinistra bernilai 2.
2.Mengubah posisi minimal setiap 2 jam (miring kanan dan miring kiri).
2.. Pasien tidak dapat berdiri tegak. Tidak dapat melakukan pronasi dan supinasi secara normal.
3. Mengajarkan klien latihan rentang
A :Masalah hambatan mobilisasi fisik belum teratasi.
gerak aktif dan pasif, melibatkan
P :Intervensi dilanjutkan
keluarga dalam melakukan tindakan. 4. Memposisikan lutut dan panggul
Universitas Sumatera Utara
dalam posisi ekstensi. 5. Menginspeksi kulit terutama pada daerah yang tertekan dan menonjol secara teratur. II
S : Ny.M mengatakan bahwa dia masih tidak dapat lagi menahan buang air kecil dan
Selasa/18
10.30- 1.Mengkaji pola eliminasi sebelumnya
Juni 2013
11.00 dengan pola eliminasi yang sekarang
merasakan jika ia ingin buang air kecil. Tetapi pasien mengatakan tidak terdapat rasa
wib
nyeri ketika ia berkemih.
dan mengkaji adannya tanda – tanda nyeri pada saat berkemih. 2.Mengidentifikasi pola berkemih dan
O : 1. Frekuensi BAK tidak diketahui karena pasien memakai pempers dan pasien tidak dapat mengontrol lagi perkemihannya.
mengembangkan jadwal berkemih
2. Urin bewarna jernih kekuningan dan berbau amoniak.
sering.
3. Ketika di palpasi pada bagian kandung kemih pasien mengatakan tidak terasa
3. Menganjurkan untuk minum secara adekuat pada siang hari (paling sedikit
nyeri. 4. Volume urin perhari sekitar 3000 CC.
2 L sesuai toleransi),diet tinggi serat
A : Masalah inkontinensia urin belum teratasi.
dan sari buah. Membatasi minum saat
P : Intervensi dilanjutkan.
menjelang malam dan waktu tidur. 4. Mengajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan
Universitas Sumatera Utara
penepukan suprapubik, manuver regangan anal). 5. Memerikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi). 11.00III
Selasa/18 Juni 2013
11.20 wib
1.Memberikan kesempatan pasien
S : Ny.M mengatakan ia masih sangat sulit untuk dapat tertidur lelap. Ia sulit untuk
untuk mendiskusikan keluhan yang
beristirahat pada siang hari. Sedangkan, pada malam hari ia baru dapat tertidur pada
mungkin menghalangi tidur.
pukul 24.00 wib dan terbangun sekitar pukul 04.00 wib.
2. Merencanakan asuhan keperawatan
O :1.Wajah tampak lesu
dan pucat.
rutin yang memungkinkan pasien tidur
2.Konjungtiva pucat dan akral dingin.
tanpa terganggu selama beberapa jam.
3.TD : 130/80 mmHg
3. Mengajarkan kepada keluarga untuk
HR : 80 x/menit
memberikan bantuan tidur kepada
RR : 20 x/menit
pasien, seperti bantal yang nyaman,
T : 36,5°C
mandi air hangat sebelum tidur,
4.Pasien tampak sering menguap dan sulit berkonsentrasi.
makanan atau minuman yang hangat
A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi.
seperti susu dan bahan bacaan.
P :Intervensi dilanjutkan.
Universitas Sumatera Utara
4. Mengajarkan kepada keluarga untuk Menciptakanlingkungan yang kondusif untuk tidur. 5. Meminta pasien setiap pagi menjelaskan kualitas tidur malam 11.20IV
Selasa/18 Juni 11-50 2013
wib
sebelumnya. 1. Mengkaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0-4 untuk
S : Ny.M mengatakan bahwa badannya sudah wangi dan sedikit tampak terawat. O : 1. Badan pasien tampak mulai bersih dan sedikit terawat.
melakukan ADL.
2. Badan pasien wangi.
2. Menghindari apa yang tidak dapat
3. Rambut, kuku, kulit pasien tampak mulai bersih.
dilakukan klien dan bantu bila perlu. 3. Menyadarkan tingkah laku atau sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan. Mempertahankan dukungan pola pikir, izinkan klien melakukan
4. Gigi dan mulut pasien tampak mulai bersih . 5. BAK dan BAB pasien dibantu oleh anaknya. A : Masalah defisit perawatan diri sebahagian teratasi. P : Intervensi dilanjutkan.
tugas, memberi umpan balik positif untuk usahanya. 4. Merencanakan tindakan untuk defisit penglihatan seperti tempatkan makanan
Universitas Sumatera Utara
dan peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding. 5. Mengkaji kemampuan komunikasi untuk BAK. Kemampuan menggunakan urinal, pispot. Antarkan ke kamar mandi bila kondisi memungkinkan. 6.Mengidentifikasi kebiasaan BAB. Anjurkan minum dan meningkatkan 11.50- aktivitas. V
Selasa/18
12.00
1. Membantu klien
S : Ny.M mengatakan bahwa dia masih cemas dengan kondisi kesehatannya saat ini.
Juni 2013
wib
mengekspresikan perasaan marah,
O : 1. Wajah klien tampak tegang dan tampak gelisah.
kehilangan, dan takut. 2. Mengkaji tanda verbal dan nonverbal
1. Klien tampak sulit untuk beristirahat dan tidur. 3. Sulit untuk berkonsentrasi.
ansietas, dampingi klien dan lakukan
4. TD :130/80 mmHg
tindakan bila menunjukkan perilaku
HR : 80 x/menit
merusak.
5. Tampak adannya kelemahan pada pasien.
3. Memulai melakukan tindakan untuk A : Masalah ansietas belum teratasi. mengurangi kecemasan. Memberi
P : Intervensi dilanjutkan.
Universitas Sumatera Utara
linkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat. 4. Meningkatkan kontrol sensasi klien. 5. Mengorientasikan klien terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan. 6. Memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan ansietasnya. 7. Memberikan privasi untuk klien dan
I
09.00-
orang terdekat.
Rabu/19 Juni
10.30
1. Mengkaji kemampuan secara
S : Ny.M mengatakan bahwa tangan dan kaki sebelah kirinya masih terasa kaku dan sulit
2013
wib
fungsional atau luasnya kerusakan
digerakkan.
awal dengan cara yang
O : 1. Kekuatan otot bernilai 4 pada ekstremitas atas dextra, bernilai 3 pada ekstremitas
teratur,mengklasifikasi melalui skala 0
atas sinistra. Dan pada bagian ekstremitas bawah dextra bernilai 4, Bagian
– 4 dan mengkaji kekuatan otot pasien.
ekstremitas bawah sinistra bernilai 2.
2.Mengubah posisi minimal setiap 2
2. Pasien tidak dapat berdiri tegak. Tidak dapat melakukan pronasi dan supinasi
jam (miring kanan dan miring kiri).
secara normal.
3. Mengajarkan klien latihan rentang
A :Masalah hambatan mobilisasi fisik belum teratasi.
gerak aktif dan pasif, melibatkan
P :Intervensi dihentikan.
Universitas Sumatera Utara
keluarga dalam melakukan tindakan. 4. Memposisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi. 5. Menginspeksi kulit terutama pada daerah yang tertekan dan menonjol 10.30- secara teratur. II
Rabu/19 Juni
11.00 1.Mengkaji pola eliminasi sebelumnya
S : Ny.M mengatakan bahwa dia masih tidak dapat lagi menahan buang air kecil dan
2013
wib
dengan pola eliminasi yang sekarang
merasakan jika ia ingin buang air kecil.Tetapi pasien mengatakan tidak terdapat rasa
dan mengkaji adannya tanda – tanda
nyeri ketika ia berkemih.
nyeri pada saat berkemih.
O : 1. Frekuensi BAK tidak diketahui karena pasien memakai pempers dan pasien tidak
2.Mengidentifikasi pola berkemih dan
dapat mengontrol lagi perkemihannya.
mengembangkan jadwal berkemih
2. Urin bewarna jernih kekuningan dan berbau amoniak.
sering.
3. Ketika di palpasi pada bagian kandung kemih pasien mengatakan tidak terasa
3. Menganjurkan untuk minum secara adekuat pada siang hari (paling sedikit
nyeri. 4. Volume urin perhari sekitar 3000 CC.
2 L sesuai toleransi),diet tinggi serat
A : Masalah inkontinensia urin belum teratasi.
dan sari buah. Membatasi minum saat
P : Intervensi dihentikan.
menjelang malam dan waktu tidur. 4. Mengajarkan teknik untuk
Universitas Sumatera Utara
mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal). 5. Memerikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada 11.00- kontraindikasi). III
Rabu/19 Juni
11.20 1.Memberikan kesempatan pasien
2013
wib
S : Ny.M mengatakan ia masih sangat sulit untuk dapat tertidur lelap. Ia sulit untuk
untuk mendiskusikan keluhan yang
beristirahat pada siang hari. Sedangkan, pada malam hari ia baru dapat tertidur pada
mungkin menghalangi tidur.
pukul 24.00 wib dan terbangun sekitar pukul 04.00 wib.
2. Merencanakan asuhan keperawatan
O :1.Wajah tampak lesu
rutin yang memungkinkan pasien tidur
2.Konjungtiva pucat dan akral dingin.
tanpa terganggu selama beberapa jam.
3.TD : 140/80 mmHg
3. Mengajarkan kepada keluarga untuk
HR : 80 x/menit
memberikan bantuan tidur kepada
RR : 20 x/menit
pasien, seperti bantal yang nyaman,
T : 36,5°C
mandi air hangat sebelum tidur, makanan atau minuman yang hangat
dan pucat.
4.Pasien tampak sering menguap dan sulit berkonsentrasi. A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi.
Universitas Sumatera Utara
seperti susu dan bahan bacaan.
P : Intervensi dihentikan.
4. Mengajarkan kepada keluarga untuk Menciptakanlingkungan yang kondusif untuk tidur. 5. Meminta pasien setiap pagi menjelaskan kualitas tidur malam 11.20- sebelumnya. IV
Rabu/19 Juni
11-50 1. Mengkaji kemampuan dan tingkat
S : Ny.M mengatakan bahwa badannya sudah wangi dan tampak terawat.
2013
wib
O : 1. Badan pasien tampak mulai bersih dan terawat.
penurunan dalam skala 0-4 untuk melakukan ADL. 2. Menghindari apa yang tidak dapat
2. Badan pasien wangi. 3. Rambut, kuku, kulit pasien tampak bersih.
dilakukan klien dan bantu bila perlu. 3. Menyadarkan tingkah laku atau sugesti tindakan pada perlindungan
4. Gigi dan mulut pasien tampak bersih 5. BAK dan BAB pasien dibantu oleh anaknya.
kelemahan. Mempertahankan dukungan A : Masalah defisit perawatan diri teratasi. pola pikir, izinkan klien melakukan
P : Intervensi dihentikan.
tugas, memberi umpan balik positif untuk usahanya. 4. Merencanakan tindakan untuk defisit
Universitas Sumatera Utara
penglihatan seperti tempatkan makanan dan peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding. 5. Mengkaji kemampuan komunikasi untuk BAK. Kemampuan menggunakan urinal, pispot. Antarkan ke kamar mandi bila kondisi memungkinkan. 6.Mengidentifikasi kebiasaan BAB. Anjurkan minum dan meningkatkan
V
Rabu/19 Juni 2013
11.50- aktivitas. 12.00 1. Membantu klien wib mengekspresikan perasaan marah, kehilangan, dan takut.
S : Ny.M mengatakan bahwa cemas yang ia rasakan mulai berkurang. O : 1. Wajah klien tampak mulai tenang. 2. Mulai dapat berkonsentrasi.
2. Mengkaji tanda verbal dan nonverbal
4. TD :140/80 mmHg
ansietas, dampingi klien dan lakukan
HR : 80 x/menit.
tindakan bila menunjukkan perilaku
A : Masalah ansietas teratasi.
merusak.
P : Intervensi dihentikan.
3. Memulai melakukan tindakan untuk
Universitas Sumatera Utara
mengurangi kecemasan. Memberi linkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat. 4. Meningkatkan kontrol sensasi klien. 5. Mengorientasikan klien terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan. 5. Memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan ansietasnya. 6. Memberikan privasi untuk klien dan orang terdekat.
Universitas Sumatera Utara
