CATATAN PERKEMBANGAN No.
Hari/tanggal
Implementasi
Dx
/pukul
Keperawatan
1
Rabu
Evaluasi (SOAP)
19 juni 2013 14.45 WIB
Mengevaluasi
tingkat S :
mobilitas klien 15.00 WIB
Klien masih mengatakan sulit
Mendorong
partisipasi beraktivitas
pada
aktivitas O:
terpeutik/rekreasi.
‐
Tampak klien beraktivitas
Mempertahankan
dengan bantuan perawat
rangsang
Tingkat mobilitas : 3
lingkungan ‐
(contoh : radio, tv, Koran, ‐
Kekuatan ekstremitas atas
kunjungan
kanan 5, kiri 4
keluarga/teman)
Kekuatan
ekstremitas
bawah kanan 4, kiri 2 15.05 WIB
Membantu latihan rentang ‐
Klien
gerak aktif dan pasif pada
melakukan latihan rentang
ekstremitas yang sakit dan
gerak
yang tidak sakit
perawat ‐
15.25 WIB
Mengukur
tanda-tanda ‐
terlihat yang
mampu diajarkan
Klien tampak antusias Tanda-tanda vital :
vital dan mengauskultasi
TD : 110/80 mmHg
bising usus
RR : 19 x/menit Nadi : 70 x/menit Suhu : 36,8oC ‐
Peristaltik usus : 9 x/menit
A: Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi P: Tindakan
keperawatan
Universitas Sumatera Utara
lanjutkan 2
15.40 WIB
Mengevaluasi
keluhan S :
nyeri/ ketidaknyamanan
Klien
mengatakan
masih
merasa nyeri , skala : 4 15.50 WIB
Memberikan
alternatif Klien
tindakan
mengatakan
kenyamanan berkurang
(pijatan
punggung
saat
nyeri
melakukan
dan teknik relaksasi dan latihan
perubahan posisi)
napas dalam O:
16.10 WIB
Mendorong menggunakan ‐
Muka
teknik manajemen nyeri
kesakitan
(relaksasi
bergerak
dan
latihan
napas dalam)
‐
klien
Klien
16.20 WIB
Menyelidiki
adanya
klien mampu
latihan
yang
diajarkan perawat
keluhan nyeri yang tidak ‐
Tidak ada keluhan nyeri
biasa/tiba-tiba atau dalam,
tiba-tiba
lokasi
Injeksi IV telah diberikan :
tidak
progresif/buruk ‐ hilang
dengan
analgesik
ketorolac 1 amp A: Masalah
17.00 WIB
ketika
terlihat
melakukan
tampak
gangguan
rasa
Memberikan obat sesuai nyaman nyeri belum teratasi, indikasi
tujuan
belum
tercapai
P: Tindakan
keperawatan
dilanjutkan 3
17.10 WIB
Mengevaluasi
tingkat S :
kekuatan (skala 0-4) untuk Klien
mengatakan
belum
melakukan
kebutuhan mampu melakukan perawatan
sehari-hari
diri secara mandiri O:
17.20 WIB
Membantu
melakukan ‐
Tingkat kekuatan : 3
Universitas Sumatera Utara
perawatan diri (mandi) di ‐
Tampak
tempat tidur
keluarga membantu dalam
perawat
dan
perawatan diri klien Memotong kuku klien
‐
Kuku klien sudah pendek dan tampak bersih, gigi
Memberikan umpan balik
terlihat
yang positif untuk setiap
namun
usaha yang dilakukan atau
karang gigi
keberhasilannya
‐
sedikit masih
bersih terdapat
Klien tampak lebih segar dan terlihat nyaman
A: Masalah defisit perawatan diri teratasi sebagian P: Tindakan
keperawatan
dilanjutkan
Universitas Sumatera Utara
No.
Hari/tanggal
Implementasi
Dx
/pukul
Keperawatan
2
Kamis
Evaluasi (SOAP)
20 juni 2013 21.00 WIB
S: Mengevaluasi nyeri/
keluhan Klien
mengatakan
masih
ketidaknyamanan, merasa nyeri , skala : 4
karakteristik,
termasuk Klien
intensitas (skala 0-10)
mengatakan
berkurang
saat
nyeri
melakukan
teknik relaksasi dan latihan 21.15 WIB
Memberikan
perubahan napas dalam
posisi : semi fowler Melakukan
O: pijat ‐
punggung
rileks ‐
21.30 WIB
Muka klien tampak lebih Perubahan posisi : semi
Menganjurkan untuk terus
fowler
menggunakan
Injeksi IV telah diberikan :
teknik ‐
relaksasi napas dalam saat timbul nyeri
ketorolac 1 amp A: Masalah
22.00 WIB
gangguan
Memberikan posisi supine nyaman nyeri belum teratasi, dan menganjurkan klien tujuan untuk istirahat
belum
tercapai
P: Tindakan
23.00 WIB
rasa
keperawatan
Memberikan obat sesuai dilanjutkan indikasi
3
05.30 WIB
Mengevaluasi
S:
kemampuan dan tingkat Klien
mengatakan
belum
kekuatan (skala 0-4) untuk mampu melakukan perawatan melakukan
kebutuhan diri secara mandiri
sehari-hari
O: ‐
05.35 WIB
Membantu
pasien
Tampak
perawat
dan
keluarga membantu dalam
Universitas Sumatera Utara
melakukan perawatan diri (mandi) di tempat tidur
perawatan diri klien ‐
Sebagian
aktivitas
perawatan Membantu
klien
untuk
sudah
mampu dilakukan klien ‐
oral hygiene
diri
Klien tampak lebih segar dan terlihat nyaman
Memberikan umpan balik A : yang positif untuk setiap Masalah defisit perawatan diri usaha yang dilakukan atau teratasi sebagian keberhasilannya
P: Tindakan
keperawatan
dilanjutkan 1
06.00 WIB
Mengukur
tanda-tanda S :
vital klien
Klien masih mengatakan sulit beraktivitas
06.10 WIB
Mengevaluasi
derajat O:
imobilitas
‐
Tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmHg
06.30 WIB
Membantu
untuk
RR : 20 x/menit
melakukan latihan rentang
Nadi : 74 x/menit
gerak aktif dan pasif pada
Suhu : 37,1oC
ekstremitas yang sakit dan ‐
Tampak klien beraktivitas
yang tidak sakit
dengan bantuan perawat ‐
Tingkat mobilitas : 3
‐
Kekuatan ekstremitas atas kanan 5, kiri 5 Kekuatan
ekstremitas
bawah kanan 5, kiri 2 ‐
Klien
terlihat
mampu
melakukan latihan rentang gerak
yang
diajarkan
perawat
Universitas Sumatera Utara
‐
Klien tampak antusias
A: Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi P: Tindakan
keperawatan
dilanjutkan
Universitas Sumatera Utara
