28-12-2011
Laboratoriumaanvragen bij diabetes. Wat, wanneer en waarom. Dr. S.T. Houweling Dr. S. Verhoeven
1
Wat gaan we doen? • • • •
Lipiden Controle in lab van statines Leverfunctiestoornissen Nierschade: – Albuminurie – Kreatklaring
2
Lipiden
1
28-12-2011
Waaruit bestaat het vetspectrum?
4
Vetspectrum •
•
•
Cholesterol – VLDL: 5-10% – LDL: 70% – HDL: 20-25% 20 25% Triglyceriden – Verzadigde vetten – Onverzadigde vetten
(Fosfolipiden (vetachtige stoffen voor hersenen en zenuwen)) 5
Transport van lipiden • Lipoproteïnen: gemaakt in lever en darmen
6
2
28-12-2011
Lipoproteïnen • Afhankelijk van de hoeveelheid lipiden (zijn lichter dan water) wordt het lipoproteïne zwaarder of lichter: – (VLDL = very-low-density-lipoprotein) – LDL = low-density-lipoprotein – HDL = high-density-lipoprotein – Daarnaast zijn er 7nog de chylomicronen
Cholesterol armdieet Waar zit meer cholesterol in: 1. Rundlap 2. Ei 3. Speklap 4. Roomboter
8
Voeding en cholesterol • Veel vet (vnl verzadigde vetten) in de voeding betekent een grote aanmaak van lipoproteine. Hiervoor maakt de lever meer cholesterol aan.
9
3
28-12-2011
Atherosclerose: een voortgaand proces
Diabetes en cholesterol 150
Sterfte aan CHZ per 10.000 patienten- 100 jaren
Geen diabetes Diabetes
50
0
<4.7
5.2–5.7
6.2–6.7
>7.2
Serum cholesterol, mmol/L Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:4341993;16:434-444
4
28-12-2011
Diabetes en cholesterol 150
Sterfte aan CHZ per 10.000 patienten- 100 jaren
Geen diabetes Diabetes
50
0
<4.7
5.2–5.7
6.2–6.7
>7.2
Serum cholesterol, mmol/L Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:4341993;16:434-444
Diabetes en cholesterol 150
Sterfte aan CHZ per 10.000 patienten- 100 jaren
Geen diabetes Diabetes
50
0
<4.7
5.2–5.7
6.2–6.7
>7.2
Serum cholesterol, mmol/L Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:4341993;16:434-444
Diabetes en cholesterol 150
Sterfte aan CHZ per 10.000 patienten- 100 jaren
Geen diabetes Diabetes
50
0
<4.7
5.2–5.7
6.2–6.7
>7.2
Serum cholesterol, mmol/L Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:4341993;16:434-444
5
28-12-2011
Casus: 54-jarige Mw Suiker • VG: 2001 DM2 + hypertensie • Medicatie: – Metformine 2 dd 1000 mg – Losartan 1 dd 100 mg
• Zij kan het roken niet laten, laten en komt voor haar jaarcontrole bij u met de bijgaande bevindingen. • Wat vindt u van de bevindingen? • Hoe hoog is het LDL – cholesterol? • Indicatie voor behandeling?
RR 138/72 HbA1c 7.4 BMI 30.1 buikomvang 100 creatinine 105 Alb/Creatinine 5.0 Nuchtere 9.3 glucose Chol 5.9 HDL--chol HDL 0.9 TG 2.2
LDL cholesterol • LDL kan berekend worden met de Friedewald formule: 0 45 • LDL = totaal cholesterol – HDL – 0,45 x triglyceriden. • Dus: LDL = 5,9 – 0,9 – 0,45 x 2,2 = 4,0 mmol/l.
Wie gebruikt dit bij DM2-pt?
6
28-12-2011
UKPDS risk engine down load via www.diabetes2.nl
Sterfterisico HbA1c
Sys RR
Tot chol
Roken
Sterfte risico DM2
Sterfte risico niet DM2
7,0
140
4
Niet
17,5%
6%
7
28-12-2011
Sterfterisico HbA1c
Sys RR
Tot chol
Roken
Sterfte risico DM2
Sterfte risico niet DM2
7,0 8,0
140 =
4 =
Niet =
17,5% 20,3%
6% -
Sterfterisico HbA1c
Sys RR
Tot chol
Roken
Sterfte risico DM2
Sterfte risico niet DM2
7,0 8,0 =
140 = 160
4 = =
Niet = =
17,5% 20,3% 20,1%
6% 9%
Sterfterisico HbA1c
Sys RR
Tot chol
Roken
Sterfte risico DM2
Sterfte risico niet DM2
7,0 8,0 = =
140 = 160 =
4 = = =
Niet = = Ja
17,5% 20,3% 20,1% 22,9%
6% 9% 12%
8
28-12-2011
Sterfterisico HbA1c
Sys RR
Tot chol
Roken
Sterfte risico DM2
Sterfte risico niet DM2
7,0 8,0 = = =
140 = 160 = =
4 = = = 6
Niet = = Ja =
17,5% 20,3% 20,1% 22,9% 25,2%
6% 9% 12% 9%
Sterfterisico HbA1c
Sys RR
Tot chol
Roken
Sterfte risico DM2
Sterfte risico niet DM2
7,0 8,0 = = = 8,0
140 = 160 = = 160
4 = = = 6 6
Niet = = Ja = Ja
17,5% 20,3% 20,1% 22,9% 25,2% 41%
6% 9% 12% 9% 23%
Versuikerd cholesterol is dus agressiever dan normaal cholesterol
9
28-12-2011
LDL is veranderd bij DM2 extra atherogeen normaal LDL
DM2 LDL
M. Austin JAMA 1988; 269: 1916
Welke labcontroles moet u laten bepalen als een patient gestart is met een statine? 29
Controles op statine • De leverfunctie vóór de behandeling controleren en daarna periodiek (bv. halfjaarlijks) gedurende het eerste jaar van behandeling of tot een jaar na de laatste dosisverhoging; • CPK spiegels voor aanvang en na laatste dosisophoging 30
10
28-12-2011
CPK (creatinefosfokinase) • Speelt een essentiële rol in de energievoorziening van spierweefsel p leidt • elke oorzaak die tot spierschade kan verantwoordelijk zijn voor een verhoging van de totale CPK. • De behandeling staken bij duidelijk verhoogde CPK-spiegels (CPK ≥ 5× normaal) 31
Leverfunctie en leverschade
32
Patiënt A. • Dhr., 63 jaar, DM 2, BMI 33,1 kg/m2 • Zeker al 20 jr. fors alcoholgebruik (6-8E /dag) g) • Leverfunctie testen: - Gamma-GT 380 U/l. - ALAT 188 U/l. - ASAT 134 U/l. - MDRD > 60 - HbA1c: 7.9% (63 mmol/mol).
33
11
28-12-2011
Medicatie • • • • •
3dd 1000mg Metformine 1dd 40 mg simvastatine 2dd 20mg enalapril 1dd 12.5mg HCT I Insuline li aspart en glargine l i
N
No
VM
NM
8.9 9.2
VA
NA
VS
13.2
-
14.3
-
-
-
-
-
12.7
-
10.1
-
O
M
A
S
18E 12E 16E NR NR NR
56E Gl
34
Vragen. • Wat vindt u van de glucoseregeling? • Wat vindt u van de leverfunctie?
35
Leverfuncties 1. • ALAT(alanine-amine transferase): enzym komt vooral vrij bij g g ((hepatitis, p leverleverbeschadiging cirrose). Normaal 0-35U/L • ASAT (aspartaat aminotransferase) enzym dat vrijkomt bij lever-, maar ook bij hartbeschadiging en spierweefsel beschadiging. Normaal 0-35U/L 36
12
28-12-2011
Leverfuncties 2. • Gamma GT (gamma-glutamyltransferase): enzym komt voor bij beschadiging van lever (cirrose, hepatitis), maar ook bij verminderde afvloed zowel binnen als buiten de lever afvloed, lever. Normaal 0-35 U/L • AF (alkalische fosfatase): bestaat uit aantal iso-enzymen, verhoogde waarden bij verhoogd botmetabolisme ,leverziekten (m.n. afvloed)maar ook darm-aandoeningen.
Normaalwaarde: tot 120 U/L
37
Wat is de waarde van de leverfunctie. • Meestal ALAT > ASAT bij leverschade, maar dit niet altijd. p • Gamma-GT is niet echt specifiek • Bij zeer vergaande schade (bijv.levercirrose in vergevorderde stadium) behoeven ALAT en ASAT niet verhoogd te zijn. 38
Bij DM2 en gestoorde leverfunctieproeven denken aan: • Natuurlijk hepatitis en levercirrose • Maar ook Non-Alcoholic-Steato hepatitis/NASH p ((beduidend minder kans om alcohol te verwerken)
39
13
28-12-2011
Gestoorde synthesefunctie lever • Bij zeer ernstige leverfunctieverval: * stollingsfactoren synthese beïnvloed * PTT/INR (prothombinetijd/ Int. Normalized Ratio) verlengd
40
Hoe omgaan met ALAT/synthesefunctie? • Bepaal bij ALAT > 66 U/l bij voorkeur ook: PTT/INR. g ( > 1.1): ) Synthese y • Is PTT/INR verlengd gestoord, MF en SU, DPP4-remmer contraïndicatie • Bij ALAT > 66 u/l en PTT/INR < 1.1: orale medicatie mogelijk 41
Nierfunctie en nierschade
42
14
28-12-2011
Wat is het verschil tussen micro en macro micromacroalbuminurie?
43
Casus Nierfunctie Mevr. H. 80 jr, L 1,68; G 88kg, 18 jr DM2; gebruikt 2dd gliclazide 80mg + 2dd 850 mg metformine. kreatinine: 130 micromol/l • Wat vindt u van de nierfunctie? • Dient er iets veranderd te worden aan de medicatie? 44
Casus Microalbuminurie • Vrouw 53 jr, DM2 6 jr, BMI 29, sterk belaste familie-anamnese, maximale orale medicatie, HbA1c 7,4%(57), RR 150/95 • Hoe bepaalt u de microalbuminurie?
45
15
28-12-2011
combineren 2 potjes meegeven
46
Albuminurie en nierfunctiestoornis
47
Hoe ontstaat albuminurie? • Druk: Grotere poriën • Verdwijnen neg. lading Afferent
Glomerulus
Efferent Glomerulaire filtratie
Toename bloedglucoseconcentratie
snelheid Urine 48
16
28-12-2011
Hoe ontstaat nierfunctiestoornis? • Uiteindelijk gaan steeds meer glomeruli kapot en blijven te weinig over om het bloed te zuiveren van afvalstoffen (kreatinine) • Met andere woorden albuminurie is een voorteken van nierfunctiestoornissen 49
Glomerulosclerose
50
Wat is verschil tussen micro en macro?
Stadium
Urine albumineverlies
I
Normo-albuminurie (< 30 mg / 24 uur)
II
Micro-albuminurie (30 - 300 mg / 24 uur)
III
Macro-albuminurie (> 300 mg / 24 uur)
51
17
28-12-2011
Maar praktischer is de ratio! • Normoalbuminurie:♂ <2.5,♀<3.5 • Microalbuminurie:♂ 2.5-25,♀ 3.5-35 Macroalbuminurie:♂>25,♀>35 25,♀ 35 • Macroalbuminurie:♂
52
T2DM micro- en Macroalbuminurie • Van alle patiënten met diabetes ontwikkelt 35-50% micro-albuminurie. • Bij niet ingrijpen gaat 70% over in macroalbuminurie nierfunctieverlies begint en kan zich binnen enkele jaren presenteren. • Indien >100mg/24 uur albumineverlies niet ingrijpen 100% nierfunctieverlies. 53
Preventie nierfunctiestoornissen • Aanpakken risicofactoren: – Albuminurie! – Bloeddruk – Glycemische regulatie – Cholesterol – Roken – Overgewicht 54
18
28-12-2011
Behandeling ACE-remmer • Elke bloeddrukverlaging heeft een positief effect op p pp progressie g van albuminurie. • ACE-remmers (A-II antagonisten) hebben een extra gunstig effect naast de bloeddrukdaling. 55
ACE-remming
Afferent
Glomerulus
Urine 56
ACE-remming • Doel behandeling • Indien geen hypertensie en g >10 jjaar ( lage g ) levensverwachting dosis ACE-remmer • Indien wel hypertensie wordt ACE remmer de eerste keus i.pv. HCT • Bij iedereen in ieder geval streven naar SBD<140 mmHg 57
19
28-12-2011
Betekenis van Microalbuminurie • In NHG Standaard screening als levensverwachting >10 jaar is zinvol! • Heeft minder relatie met nierfunctieverlies (tot 100 mg/24 uur) • Meer sterke voorspeller van cardiovasculaire problemen 58
Kreatinine: Maat voor de nierfunctie • Komt van oorsprong uit het spierweefsel: p • Relatief hogere waarden door zowel spiermassa dus leeftijd (spierziekten, grote kneuzingen) als nierfunctie • Normaal < 100 micromol/l
• Cockroft houdt in formule rekening met leeftijd, gewicht en geslacht 59
Cockcroft • Maat voor Klaring in de nier. • Klaring = capaciteit van de nier om stoffen uit de bloedbaan te verwijderen en de mate van concentreren daarvan (Dus ook medicijnen)
Creatinineklaring (ml/min) =
1,23 x (140-leeftijd) x lichaamsgewicht creatininegehalte in bloed
Vrouwen x 0,85 60
20
28-12-2011
MDRD • Maat voor Klaring in de nier: 175x(serumcreat) -1.154 x leeftijd -0.203 88.4 Vrouwen x 0,742, negroïde ras 1.210
61
Opmerkingen over MDRD en Cockcroft • Correctiefactor in Cockcroft is educated guess • Cockroft leidt bij overgewicht tot overschatting h tti nierfunctie i f ti • Bij MDRD geen gewicht nodig • Maar bij MDRD uitkomsten gecorrigeerd voor lichaamsoppervlakte: leidt in het algemeen tot overschatting nierfunctie bij ondergewicht 62
Voorbeeld • Vrouw 60 jaar, 80 kilo, creatinine van 90 micromol/l • Cockcroft: 77,1 ml/min • Vrouw 80 jaar, 60 kilo, creatinine van 90 • Cockcroft: 43,9 ml/min 63
21
28-12-2011
Kortom • Uiteindelijk bijna de helft van iedereen met diabetes ontwikkelt albuminurie. goede g glycemische y regulatie g • Door oa g en verbetering van de bloeddruk (ACE) blijft de incidentie van dialyse beperkt tot 250 per jaar. • Jaarlijks tot vaak >70 jaar: diagnostiek naar albuminurie. 64
22
