Kwaliteitsjaarverslag 2004
Jaarverslag 2004
Apotheek Tholen
blz. 1 van 27
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar worden gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Apotheek Tholen. De enige uitzondering die hierop bestaat is dat de materialen mogen worden opgeslagen op een computersysteem, zolang deze voor privé-doeleinden worden gebruikt en niet bestemd zijn voor reproductie of publicatie.
Jaarverslag 2004
Apotheek Tholen
blz. 2 van 27
INHOUDSOPGAVE BLZ. 1 Inleiding............................................................................................................................... 4 2 Visie van Apotheek Tholen ............................................................................................... 5 3 Organisatie........................................................................................................................... 6 3.1 Gegevens apotheek .................................................................................................... 6 3.2 Praktijkvorm en lidmaatschap ................................................................................. 6 3.3 Apparatuur en gebouw ............................................................................................. 6 3.4 Personeel...................................................................................................................... 6 3.5 Nascholingen .............................................................................................................. 6 3.6 Betrokkenheid medewerkers.................................................................................... 7 4 Samenwerkingsvormen ..................................................................................................... 8 4.1 Artsen........................................................................................................................... 8 4.2 Apotheken ................................................................................................................... 8 4.3 Farmaceutische thuiszorg ......................................................................................... 8 4.4 Regionaal Apotheek Laboratorium ......................................................................... 9 5 Basisgegevens praktijk..................................................................................................... 10 5.1 Praktijkopbouw ........................................................................................................ 10 5.2 Bijzondere kenmerken ............................................................................................. 10 6 Terugroepen producten................................................................................................... 11 7 Instellingen ........................................................................................................................ 12 8 Farmaco-economische Kengetallen................................................................................ 13 8.1 Opbouw geneesmiddelkosten................................................................................ 13 8.2 Consumptieprofiel ................................................................................................... 13 8.3 Voorschriften naar geslacht en leeftijd .................................................................. 14 9 Verleende zorg .................................................................................................................. 15 9.1 Medicatiebewaking geactiveerd............................................................................. 15 9.2 EPD®.......................................................................................................................... 16 9.3 (Afgeleide) Contra Indicaties (CI).......................................................................... 16 9.4 Medicatiebewakingsignalen (MB) ......................................................................... 16 9.5 Eerste uitgifte met informatiefolder ...................................................................... 16 9.6 Instructie.................................................................................................................... 16 9.7 LAREB........................................................................................................................ 16 9.8 Servicegraad.............................................................................................................. 16 10 Zorgprojecten in 2005....................................................................................................... 17 10.1 Ondergebruik van prenataal foliumzuur ............................................................. 17 10.2 Cholesterolonderbehandeling bij diabetes mellitus ............................................ 18 10.3 Actie naar aanleiding van het convenant tussen KNMP, VWS en ZN............ 20 10.4 Omzetting van specialité naar generieken............................................................ 21 11 Jaarplan 2005 ..................................................................................................................... 22 11.1 Onderzoek naar interventie bij interacties............................................................ 23 11.2 Slagingspercentage van Helicobacter Pylori eradicatietherapie. ...................... 24 11.3 Electronisch verzenden van deklaraties................................................................ 25 11.4 Bestel optimalisatie tbv substitutie ........................................................................ 26 11.5 Tijdspad ..................................................................................................................... 27
Jaarverslag 2004
Apotheek Tholen
blz. 3 van 27
1
INLEIDING
Voor u ligt het Kwaliteitsjaarverslag 2004 van Apotheek Tholen in Tholen. Het verslag geeft inzicht in onze activiteiten op het gebied van de farmaceutische zorg en de stappen die wij nemen om de kwaliteit daarvan te bewaken en verbeteren. De apotheek voldoet hiermee aan de Kwaliteitswet Zorginstellingen, de onderdelen die genoemd zijn in deze wet zijn in dit verslag opgenomen. Indien u voor het eerst een kwaliteitsjaarverslag van onze Apotheek voor u heeft, maakt u met behulp van de organisatie beschrijving in grote lijnen kennis met onze Apotheek en onze manier van zorgverlening. In onze visie op verantwoorde farmaceutische zorg leest u wat wij als onze persoonlijke uitdagingen in het farmaceutisch zorgverlenerschap zien, wat de toegevoegde waarde van onze Apotheek is en wat wij als team op langere termijn willen bereiken. Wij streven naar ontwikkeling van de Apotheek op verschillende gebieden. Zo besteden we aandacht aan farmaceutische patiëntenzorg, doelmatig geneesmiddelgebruik en aan de interne organisatie van de Apotheek. Vanuit deze verschillende invalshoeken maken wij elk jaar nieuwe plannen. In het kwaliteitsjaarplan hebben wij voor elk van deze drie invalshoeken een plan gekozen. Deze leggen wij kort uit, beschrijven de manier van uitvoering en de verwachte uitkomsten, zowel voor ons als voor u. Aan de basis van het verslag ligt de visie van Apotheek Tholen.
Jaarverslag 2004
Apotheek Tholen
blz. 4 van 27
2
VISIE VAN APOTHEEK THOLEN
Farmaceutische Zorg De medewerkers van Apotheek Tholen willen farmaceutische zorg leveren in een prettige omgeving, zowel voor de klanten als de medewerkers. Farmaceutische zorg is naar onze mening meer dan alleen de distributie van geneesmiddelen. Het team streeft
ernaar om farmaceutische patiëntenzorg in de dagelijkse werkzaamheden te integreren om zo de therapietrouw, de omgang met het ziektebeeld, de gezondheid en de levenskwaliteit van de patiënten te verbeteren. Ook besteden wij veel aandacht aan het voorkomen en signaleren van bijwerkingen. Tevreden Klanten Het is onze taak de patiënten te laten zien dat een goede begeleiding bij en informatie over de geleverde medicijnen bijdraagt tot een betere kwaliteit van leven, bij ziekte of ongemak. De klanten moeten daarbij goed en prettig worden geholpen. Zij zullen de meerwaarde van onze apotheek en de daar geboden zorg dan inzien, ook als zij in de toekomst hun geneesmiddelen bij een andere aanbieder zouden kunnen betrekken. Deze toegevoegde waarde van onze apotheek communiceren wij aan al onze relaties. Het aanbieden van kwalitatief goede zorg en daardoor klanten tevreden maken en tevreden houden, is een overlevingsstrategie, de apotheek, ons werk en daarmee de door ons geboden zorg blijft bestaan. Wij streven ernaar om iedere patiënt als persoon
met individuele behoeften te bejegenen en om nauw samen te werken met andere zorgverleners, patiëntenverenigingen en zorgverzekeraars. In deze samenwerking neemt de patiënt met zijn belangen de centrale plek in. Wij zijn ons bewust van het spanningsveld tussen goede zorgverlening en de daaraan gerelateerde kosten. De Apotheek draagt actief bij aan de bevordering van doelmatig geneesmiddelgebruik, bijvoorbeeld door het begeleiden van patiënten bij hun geneesmiddelgebruik en het adviseren van de huisartsen bij het voorschrijven. Teamgeest Het gezamenlijk belang zorgt voor een goede teamgeest in Apotheek Tholen. We streven naar een goede werksfeer. Het succes van de apotheek is een gezamenlijk succes, het gehele team helpt hier aan mee. De apotheker betrekt een ieder in de ontwikkelingen en stimuleert de medewerkers om hun mening te laten horen. Iedereen in de apotheek is meer gemotiveerd en heeft meer plezier in het werk als bekend is waarom er op een bepaalde manier wordt gewerkt in de apotheek. De apotheker informeert daarom alle medewerkers goed. Delegeren De apotheker delegeert een groot deel van de werkzaamheden aan de rest van het team. De medewerkers worden hierdoor uitgedaagd zich te ontwikkelen en kunnen de klant goed van dienst zijn. Iedereen voelt zich meer betrokken bij het functioneren van de apotheek. De medewerkers zijn beter in staat om zelfstandig te werken en kunnen eventuele problemen oplossen bij het leveren van farmaceutische zorg. Apotheek Tholen wordt zo een zelflerende organisatie.
Jaarverslag 2004
Apotheek Tholen
blz. 5 van 27
3
ORGANISATIE
3.1 Gegevens apotheek Apotheek Tholen is op 28 december 2000 gevestigd aan de Hoogstraat 28 te Tholen. De apotheek is gevestigd na overname van het apotheek deel van drie apotheekhoudende huisartsen in Tholen. De beherend apotheker is mevrouw drs. S.E.B. WerkmanLemmens. De tweede apotheker is de heer drs. A.J. Werkman. De apotheek is een eenmanszaak.
Het verzorgingsgebied van de Apotheek omvat de stad Tholen. In het afgelopen verslagjaar zijn er twee nieuwbouwwijken opgeleverd en hebben we het druk gehad met het inschrijven van vele nieuwe cliënten. Voor zover mogelijk hebben wij daarbij zoveel mogelijk de medicatiehistories van de vorige apotheek in ons eigen AIS ingevoerd, zodat de medicatiebewaking naadloos kon worden uitgevoerd. Door de oudere patiënten wordt het zeer gewaardeerd dat wij hun geneesmiddelen aan huis bezorgen. Onze vaste bezorger komt dus bij veel mensen thuis. 3.2 Praktijkvorm en lidmaatschap De apothekers zijn lid van de beroepsvereniging KNMP en lid van het Departement West-Brabant van de KNMP. Verder zijn zij lid van de kwaliteitskring I van het departement. Deze kring omvat Bergen op Zoom, Halsteren, Hoogerheide, Ossendrecht, Steenbergen, Tholen en Wouw. 3.3 Apparatuur en gebouw Daar wij in december 2000 in een nieuw verbouwd pand zijn gestart is er in het verslagjaar geen noodzaak geweest aan de gebouwen iets te wijzigen. De apotheek is geautomatiseerd met het Pharmacom Apotheek Informatie Systeem. In 2002 is het Electronisch Patienten Dosier ingevoerd. Hiermee zijn wij in staat patientgegevens te administreren, die niet binnen het kader van de recept historie zijn bij te houden. Hierdoor is Apotheek Tholen nog beter in staat de patient zorg op maat te leveren. 3.4 Personeel In Apotheek Tholen werken 4.6 (fulltime) apothekersassistentes en twee part-time schoonmaakhulpen. Binnen het team zijn geen specialisten aangewezen. Ieder teamlid werkt op basis van gelijkwaardigheid en moet in staat zijn alle taken uit te voeren. Wel kan elk teamlid zich naar eigen interesse en kunde op deelgebieden extra ontplooien. 3.5 Nascholingen De medewerkers nemen deel aan diverse vormen van nascholing, zoals de reguliere nascholing verzorgd door de SBA, het Dep. West-Brabant der KNMP en de incidentele nascholingen door de kwaliteitskring georganiseerd. De nascholing van de kwaliteitskring heeft een verplicht karakter, de andere nascholingen worden naar behoefte gevolgd. De apothekers laten zich op verschillende manieren met geaccrediteerde cursussen nascholen.
Jaarverslag 2004
Apotheek Tholen
blz. 6 van 27
3.6 Betrokkenheid medewerkers In het verslagjaar zijn er twee werkbesprekingen gehouden, buiten de reguliere openingstijden van de apotheek. Tevoren werd een agenda opgesteld en er is een besluitenlijst gemaakt van elke bespreking. In de werkbesprekingen worden beleidsvoornemens door de apotheker met de medewerkers besproken. De voortgang van verbeteracties en plannen wordt besproken. Verder hechten de apothekers er aan voortdurend direct met en binnen het team te funktioneren, zodat operationele zaken kunnen worden besproken binnen het dagelijks funktioneren. Een belangrijk aspect om de betrokkenheid bij de apotheek te vergroten is dat dagelijks gezamenlijk koffie en thee wordt gedronken. Ter verbetering van de onderlinge samenwerking zijn in het verslagjaar regelmatig activiteiten met het gehele team ondernomen, zoals gezamenlijk bowlen en dineren.
Jaarverslag 2004
Apotheek Tholen
blz. 7 van 27
4
SAMENWERKINGSVORMEN
4.1 Artsen Op het eiland Tholen wordt regelmatig Farmacotherapeutisch Overleg (FTO) gevoerd tussen alle (apotheekhoudende) huisartsen en de apothekers. In het verslagjaar is zes maal een FTO gehouden met de volgende onderwerpen: - Cholesterol een oriëntatie - Cholesterol, onderbehandeling bij diabetes mellitus - Constitutioneel eczeem - Onderbehandeling diabetes mellitus met statines, slotbijeenkomst - Cholesterol, onderbehandeling bij hart- en vaatziekten - Palliatieve zorg. Het FTO wordt door een huisarts en een apotheker gezamenlijk voorbereid. Van het FTO wordt een verslag en een besluitenlijst gemaakt. Verder is er met de direct betrokken huisartsen van de stad Tholen iedere eerste vrijdag van de maand een lunch overleg. Hierin worden dagelijkse en operationele zaken besproken. Verder staat “nieuwe geneesmiddelen” als vast onderwerp op de agenda. Met de plaatselijke huisartsen bestaat de afspraak, dat de apotheek de voorgeschreven medicatie maximaal substitueert. Middels een computer koppeling kunnen de recepten door de huisartsen electronisch worden doorgegeven. Op deze EDIFACT recepten worden geneesmiddelen op generiek niveau voorgeschreven. Met enkele apotheekhoudende huisartsen van het eiland Tholen heeft de apotheek een overeenkomst tot levering van magistrale bereidingen. 4.2 Apotheken De apotheek neemt deel aan het Farmaceutisch Steunpunt in Ziekenhuis Lievensberg om op die manier de service aan de patient bij ontslag uit het ziekenhuis te verhogen. Het ontslagrecept wordt direct aan de apotheek doorgegeven, zodat de apotheek deze medicatie tijdig gereed kan maken en eventueel thuis kan bezorgen. Tevens worden bij opname medicatie gegevens met het Steunpunt gecommuniceerd. De kwaliteitskring I, een samenwerkingsverband tussen de apotheken van Bergen op Zoom, Halsteren, Hoogerheide, Ossendrecht, Steenbergen, Tholen en Wouw, komt maandelijks bijeen. Tijdens deze bijeenkomsten wordt naast organisatorische zaken, zorginhoudelijke problematiek besproken. Met de groep apotheken, die deelnemen aan de kwaliteitskring is een dienstwaarnemingsregeling afgesproken, die goed aansluit bij de dienstwaarneming van de huisartsen in de Huisartsenpost Bergen op Zoom. 4.3 Farmaceutische thuiszorg De apotheek is aangesloten bij de Stichting Farmaceutische Thuiszorg West-Brabant van het departement West-Brabant der KNMP. In het verslagjaar is eenmaal een verpleegkundige bij een gehandicapte tweeling langs gestuurd, in verband met moeilijk oplosbare incontinentieproblematiek. Inmiddels zijn de problemen tot ieders tevredenheid opgelost.
Jaarverslag 2004
Apotheek Tholen
blz. 8 van 27
4.4 Regionaal Apotheek Laboratorium De apotheek is aangesloten bij het Regionale Apotheek Laboratorium te Oosterhout. Wij maken nog veel geneesmiddelen zelf. Zo kunnen wij maatwerk leveren als de farmaceutische zorg daar om vraagt. Verschillende producten werden tijdens het verslagjaar gecontroleerd. Geen van de bereidingen is afgekeurd. In het verslagjaar is ook meegedaan aan een FNA-preparatencontrole uitgevoerd door het WINAP. Preparaten worden dan niet alleen onderzocht op bereidingsaspecten maar ook op afleveringsaspecten en vergeleken met andere apotheken. Het ingestuurde preparaat van apotheek Tholen bleek aan alle gestelde eisen te voldoen.
Jaarverslag 2004
Apotheek Tholen
blz. 9 van 27
5
BASISGEGEVENS PRAKTIJK
5.1
Praktijkopbouw
De Apotheek verzorgt met 8024 patiënten iets minder dan het landelijk gemiddelde per apotheek. De werkdruk met 11.000 afgeleverde receptregels per fulltime assistente per jaar ligt rond het gemiddelde en is voor een plattelandsapotheek vrij normaal. Meer dan 95% van de recepten zijn afkomstig van de drie huisartsenpraktijken in Tholen. De leeftijdsverdeling was als volgt: Apotheek Tholen Man 13,8 18,5 11,7 3,8 1,4 49,3
CBS Vrouw 13,5 18,7 11,4 4,4 2,6 50,7
Leeftijd 0-19 20-44 45-64 65-79 80++ Totaal
Man 12,4 19,3 12,1 4,5 0,9 49,4
Vrouw 11,9 18,8 11,9 5,8 2,2 50,6
5.2 Bijzondere kenmerken Het aantal personen ouder dan 65 jaar bedraagt 12.2% van de populatie, dit is 1.2% lager dan het landelijk gemiddelde.
Jaarverslag 2004
Apotheek Tholen
blz. 10 van 27
6
TERUGROEPEN PRODUCTEN
In het verslagjaar zijn vijf maal producten door de industrie terug geroepen, vanwege kwaliteitsproblemen, die apotheek Tholen in voorraad had. Deze producten zijn door ons uit de voorraad genomen. Het betrof vier maal gevallen van fabricagefouten. Drie fabrikanten achtten een recall bij de patient niet noodzakelijk. De vierde en vijfde fabrikant verzochten ons om ook de patiënten op te roepen om de nog in hun bezit zijnde foutieve geneesmiddelen bij de apotheek te komen omruilen. Een fabrikant, trok nadat uit aanvullend onderzoek de veiligheid niet voldoende gewaarborgd kon worden, zijn middel van de markt terug. De apotheker heeft alle patiënten, die het betreffende middel het afgelopen jaar voorgeschreven hadden gekregen, getraceerd en deze lijsten ter beschikking gesteld aan de huisartsen, opdat zij een alternatief zouden kunnen voorschrijven. Van de in de apotheek geproduceerde geneesmiddelen behoefden in het verslagjaar geen producten te worden terug geroepen.
Jaarverslag 2004
Apotheek Tholen
blz. 11 van 27
7
INSTELLINGEN
In Tholen is 1 bejaardenhuis gevestigd. Dit huis bestaat uit een intra-muraal en een extra-muraal gedeelte. Voor het extra-murale deel verzorgt de apotheek de medicatie. Binnen het door de apotheek verzorgde deel van het huis beheert een deel van de patienten zelfstandig zijn medicatie, terwijl de verzorging van het tehuis voor een ander deel van de patienten de medicatie beheert. De medicatie wordt centraal aangevraagd bij de huisarts. De uitgeschreven recepten worden door de apotheek standaard bezorgd bij het tehuis. Verder verzorgt de apotheek de medicatie van patienten van de stichting beschermd wonen te Tholen. Ook deze medicatie wordt aan huis bezorgd. Ook verzorgt de apotheek van in totaal 11 bewoners de medicatie middels het zogenaamde Pharmatray systeem. Middels dit systeem wordt de medicatie per dag en per inname tijdstip verdeeld in weekdozen aan de patient aangeleverd. De apotheek verzorgt hiermee de medicatie voor deze patienten compleet tot het moment van inname. Voor deze vorm van medicatie komen patienten in aanmerking, die verantwoorde mantelzorg missen, zeer gecompliceerde farmacotherapie krijgen voorgeschreven of waarbij om andere redenen verantwoorde farmacotherapie niet mogelijk is. De beslissing om patienten middels dit systeem van hun geneesmiddelen te voorzien, wordt altijd genomen door de huisarts of specialist in nauw overleg met en instemming van de patient.
Jaarverslag 2004
Apotheek Tholen
blz. 12 van 27
8
FARMACO-ECONOMISCHE KENGETALLEN
8.1 Opbouw geneesmiddelkosten In onderstaande tabel worden de geneesmiddelenkosten (WTG) in de diverse componenten uitgesplitst. Hierbij wordt een vergelijking gemaakt tussen de cijfers van Apotheek Tholen, de gemiddelden van de provincie Zeeland en de landelijke gemiddelde waarden. Opbouw kosten (WTG)
Totaal kosten per verzekerde Kostenontwikkeling per verzekerde (%) Voorschriften per verzekerde Aandeel 65+ in de voorschriften Totaal kosten per voorschrift Kostenontwikkeling per voorschrift (%)
Tholen 2004 168,60 4,2 7,64 42 22,05 -2,8
Zeeland 2004 221,96 9,4 7,13 8,84 42 44 22,68 25,02 1,7
2003 161,85
Nederland 2004 2003 188,64 173,3067 8,8 8,23 7,72 7,00 45 41 40 24,59 25,38 25,22 0,6
2003 202,96
Bron: SFK
We zien hier, dat in Zeeland de kostenontwikkeling per verzekerde en per voorschift de landelijke ontwikkeling overstijgt. In Apotheek Tholen daarentegen liggen zowel de absolute kosten als de kostenontwikkeling per verzekerde en per voorschrift gunstiger dan het landelijke gemiddelde. De kosten per voorschrift zijn in Tholen gedaald. 8.2 Consumptieprofiel In onderstaande tabel is het consumptie patroon weergegeven naar voorgeschreven geneesmiddelgroep. De gegevens zijn uitgezet tegen een verwachtingspatroon van de zorgverzekeraar. Bij veel groepen overstijgen de kosten het verwachtingspatroon van het VGZ. Dit is sinds vorig jaar niet veranderd.
Consumptieprofiel 2004 apotheek populatie Bron:VGZ Migraine middelen Bloeddrukverlagers Calcium antagonisten Slaap/kalmeringsmiddelen Antibiotica Ontstekingsremmers Cholesterol verlagers Maagzuurremmers Antidepressiva Middelen bij CARA Insulines
2004 Werkelijk per verz per voorschaantal voor 1,35 62,64 0,022 25,92 17,48 1,483 6,02 29,73 0,203 3,20 2,72 1,176 2,04 14,58 0,140 6,37 13,39 0,476 20,95 56,65 0,370 23,44 50,66 0,463 13,94 21,92 0,636 11,70 27,62 0,423 7,79 68,91 0,113
Verwacht per verz per voorschaantal voor 3,70 87,67 0,042 25,28 17,79 1,421 4,47 26,83 0,167 2,43 2,79 0,868 1,41 15,93 0,089 6,88 12,83 0,536 21,23 64,91 0,327 17,93 45,28 0,396 10,34 25,53 0,405 8,46 33,82 0,250 7,98 94,80 0,084
Percentage per verz per voorschaantal voor 36,5 71,4 52,4 102,5 98,3 104,4 134,7 110,8 121,6 131,7 97,5 135,5 144,7 91,5 157,3 92,6 104,4 88,8 98,7 87,3 113,1 130,7 111,9 116,9 134,8 85,9 157,0 138,3 81,7 169,2 97,6 72,7 134,5
Opvallend zijn de kosten voor cholesterol verlagers, waarin wij boven het verwachtingspatroon scoren, en maagzuurremmers, waar wij onder het verwachtingspatroon scoren. Dit sluit aan bij onze praktijk ervaring van afgelopen jaar. Tegen substitutie van cholesterol verlagers bestaat bij de patienten weinig weerstand. Wij hebben echter gemerkt, dat de substitutie van met name omeprazol gepaard gaat met veel weerstand van de patient.
Jaarverslag 2004
Apotheek Tholen
blz. 13 van 27
8.3 Voorschriften naar geslacht en leeftijd Het voorschriften profiel naar geslacht en leeftijd van de apotheek wordt getoond in de bijgevoegde grafiek. We zien dat het aantal voorschriften voor man en vrouw vanaf de geboorte eerst afneemt en vervolgens bij de man na het 30-ste levensjaar begint te stijgen. Bij de vrouw start deze stijging reeds in de groep van 15-19 jaar als gevolg van startend pilgebruik bij de vrouw rond deze leeftijd. Opvallend is wel in deze grafiek een voorschriften piek tussen het 50-ste en 60-ste levensjaar. Mogelijk is dit te verklaren doordat het hier absolute aantallen voorschriften betreft, dat niet is gecorrigeerd voor het aantal personen in elke leeftijdscategorie. Dit aantal personen neemt in de leeftijdsopbouw na het 65-ste jaar af. Voorschiften naar geslacht en leeftijd 5000
4500
4000
Aantal voorschiften
3500
3000 M
2500
V
2000
1500
1000
500
0 0-4
5-9
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84
85+
Leeftijdsgroep
Jaarverslag 2004
Apotheek Tholen
blz. 14 van 27
9
VERLEENDE ZORG
9.1 Medicatiebewaking geactiveerd Alle mogelijke parameters uit het medicatiebewakingssysteem van de apotheek zijn geactiveerd in het apotheekautomatiseringssysteem (AIS). Dit betekent dat alle medicijnen bij uitgifte worden bewaakt op: - Eerste uitgifte Als een medicijn voor de eerste maal wordt uitgegeven wordt dit gesignaleerd. Bij de uitgifte wordt extra mondelinge en schriftelijke informatie gegeven. De overgedragen informatie wordt electronisch vastgelegd middels het Eerste uitgifte/Tweede uitgifte systeem van het AIS. - Afwijkend Daggebruik Als een medicijn wordt herhaald, wordt het gebruik vergeleken met eerdere uitgiften. Als het gebruik afwijkt, zonder dat de patiënt hiervan op de hoogte is, wordt contact opgenomen met de voorschrijvend arts. - Aansluitend Gebruik Van verschillende medicijnen voor chronisch gebruik wordt gecontroleerd of ze dagelijks worden ingenomen. Dit betreft medicijnen waarbij het regelmatig onderbreken van het gebruik schade voor de gezondheid van de patiënt kan opleveren. Als de medicijnen niet regelmatig worden ingenomen, is dit een reden voor overleg met de patiënt en eventueel ook de voorschrijver. - Dagdosering Van de medicijnen wordt gecontroleerd of zij in de juiste dosering worden gebruikt. Als de dosering hoger of lager is dan de normdosering wordt contact opgenomen met de voorschrijvend arts. - Dubbel Medicatie Sommige medicijnen hebben een gelijke werking, als zij onbedoeld gelijktijdig worden gebruikt zou dit tot overdoseringen kunnen leiden. Dit wordt gecontroleerd en zo nodig wordt contact opgenomen met de voorschrijvend arts. - Interacties Sommige medicijnen kunnen elkaars werking nadelig beïnvloeden In 2004 werd de medicatie op 294 verschillende interacties bewaakt door het Pharmacom systeem. Afhankelijk van het soort interactie wordt actie genomen in de apotheek. Dit kan variëren tussen het niet afleveren en informeren van de patiënt - Contra Indicaties Aandoeningen of de conditie van een patiënt kunnen aanleiding zijn om een medicijn niet te gebruiken, zoals bijvoorbeeld diabetes of zwangerschap. Afhankelijk van het soort Contra Indicatie wordt actie genomen in de apotheek. - Intoleranties Als de patiënt of zijn arts meldt dat iemand overgevoelig is voor een stof kan dit in het bewakingssysteem worden opgenomen. Als dit medicijn dan later toch wordt voorgeschreven wordt contact opgenomen met de arts.
Jaarverslag 2004
Apotheek Tholen
blz. 15 van 27
9.2 EPD® Alle relevante gesprekken met patiënten worden vastgelegd in het Elektronisch Pharmaceutisch Dossier (EPD) van die patiënt. In dit dossier worden ook elektronisch afspraken vastgelegd. Deze worden gebruikt om op de afgesproken datum contact met de patiënt op te nemen, zodat het vervolg van de gemaakte afspraken kan worden besproken. Van 649 patiënten van de apotheek was in 2004 een dossier in het systeem aanwezig. Dat is een verdubbeling ten opzichte van 2003. 9.3 (Afgeleide) Contra Indicaties (CI) Contra Indicaties kunnen door arts of patiënt aan de apotheek worden gemeld of door de apotheker uit de gebruikte medicijnen worden afgeleid. De aard van de gebruikte medicijnen bepaalt of door de apotheker een Contra Indicatie (CI) in het systeem wordt ingevoerd. Bij een Afgeleide Contra Indicatie bestaat er, aan de hand van de medicatie, een vermoeden dat er een bepaalde ziekte bestaat. Als dit door de arts of patiënt wordt bevestigd, wordt dit omgezet in een Contra Indicatie. In het verslagjaar was bij 41% van de patiënten van de apotheek een contra-indicatie ingevuld. 9.4 Medicatiebewakingsignalen (MB) In het verslagjaar zijn er 12362 medicatiebewakingsignalen vastgelegd. De afhandeling van interacties wordt vastgelegd in het Medicatie Bewaking Journaal (MBJ). Het staken van de medicatie of het wijzigen van de dosering wordt vastgelegd in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). 9.5 Eerste uitgifte met informatiefolder Bij eerste uitgifte van een medicijn aan een patiënt wordt daar in de apotheek meer dan normale aandacht aan besteed, met name op het gebied van de voorlichting. Voor de patiënt wordt bijvoorbeeld een persoonlijke bijsluiter gemaakt, waarop naam en dosering van die patiënt vermeld staan. 9.6 Instructie Bij alle eerste uitgiften van inhalatiemiddelen wordt aan de patiënt een instructie gegeven. Hetzelfde geldt voor injectiematerialen en controlemeters. 9.7 LAREB Door de arts of de patiënt gemelde bijwerkingen zijn gemeld aan het bureau voor Landelijke Registratie en Evaluatie Bijwerkingen (LAREB). 9.8 Servicegraad De voorraad van de apotheek wordt ieder kwartaal geanalyseerd door het AIS. Wij streven ernaar om de patient altijd (een gedeelte van) zijn geneesmiddel bij eerste komst naar de apotheek te verstrekken. Door electronische koppeling van de huisarts systemen aan de apotheek, hebben wij het grootste deel van de per dag voorgeschreven receptuur reeds in de apotheek als de bestelling bij de groothandel wordt geplaatst. Deze situatie leidt ertoe, dat mensen slechts zeer sporadisch voor hun geneesmiddel hoeven terug te komen. Defecturen worden vooral veroorzaakt door bijzondere middelen of produktieproblemen bij de fabrikant.
Jaarverslag 2004
Apotheek Tholen
blz. 16 van 27
10
ZORGPROJECTEN IN 2005
10.1
Ondergebruik van prenataal foliumzuur
Inleiding Uit epidemiologisch onderzoek blijkt, dat nog altijd maar tijdens 35% van de zwangerschappen preventief foliumzuur in de goede periode is geslikt. Het beschermende effect is circa 50% en een neuraalbuisdefect komt landelijk gezien slechts 200 tot 250 keer per jaar voor. Een significant verschil kun je dus pas na jaren aantonen. Wat wel duidelijk naar voren komt, is een daling van het aantal hartafwijkingen. Op het moment vindt er nog vervolgonderzoek plaats. Uit onderzoek naar de kennis onder zwangeren over foliumzuur, blijkt dat de apotheek daarin een flink aandeel heeft (P.W. 138, 384). Doel van het onderzoek Het kijken of met gerichte voorlichting de consumptie van foliumzuur verhoogd kan worden. Methode Op alle anticonceptiemiddelen die in de apotheek worden afgeleverd, wordt vanaf 1 juni 2004 een attentiesticker geplakt. De tektst op deze sticker wijst gebruiksters erop, dat bij een eventuele kinderwens, preventief foliumzuur geslikt dient te worden. Aan het eind van de onderzoeksperiode zal gemeten worden of de omzet foliumzuur tabletten is toegenomen. Resultaat
Omzet foliumzuur tabl 0,5mg Omzet anticonceptiva voorschriften
Juni 2004 480
Januari 2005 690
% verschil + 30%
325
319
- 1.8%
Conclusie Uit de resultaten blijkt, dat de omzet foliumzuurtabletten met 30% is toegenomen bij een nagenoeg gelijkblijvend aantal voorschriften voor anticonceptiva. Hieruit mogen wij concluderen dat de apotheek met gerichte voorlichting het foliumzuur gebruik bij kinderwens kan verhogen.
Jaarverslag 2004
Apotheek Tholen
blz. 17 van 27
10.2
Cholesterolonderbehandeling bij diabetes mellitus
Inleiding Om het FTO verder te professionaliseren, is de FTO-groep Tholen in samenwerking met de Stichting DGV, een cholesterol traject ingegaan, dat in totaal 3 FTO bijeenkomsten omvatte en zich over een periode van 8 maanden heeft afgespeeld. Doel van het onderzoek Het opsporen en screenen van patiënten met diabetes zonder cholesterolverlagende middelen. Het maken van een plan van aanpak om de onderbehandeling van hypercholesterolemie bij deze patiënten in de eigen praktijk te verminderen. Het maken van concrete afspraken over de uitvoering van het plan van aanpak. Methode In 2 opeenvolgende FTO’s werd eerst een oriënterend onderzoek uitgevoerd onder de eigen populatie om vervolgens met de ontstane prescriptiecijfers aan de slag te gaan in de eigen praktijk. De gehanteerde methode stond beschreven in de door de DGV uitgebrachte FTO-modules: Cholesterol, een oriëntatie en Cholesterol, onderbehandeling bij hart- en vaatziekten en diabetes mellitus. Resultaat Praktijkopdracht onderbehandeling bij diabeten huisarts
Totaal aantal Aantal met chol Aantal met chol >5 Onbekend chol diabeten
<5mmol
mmol
bakkerus
54
27
12
15
bierema
53
36
7
9
Vd weijer
34
9
13
12
brussen
49
26
12
11
veldman
22
6
7
9
jahangir
63
30
27
6
Probleem bleek dat de resultaten niet allemaal op dezelfde manier verkregen zijn. Niet iedereen had gewerkt met de ratio cholesterol/HDL. Een aantal huisartsen had uit gesplitst op leeftijd en dit heeft tot variatie geleid. Plan van aanpak onderbehandeling: Dr Jahangir heeft zijn 6 patiënten bij SHL aangemeld, roept ze 1 x per jaar op voor een spreekuurbezoek. Dr Bierema doet hetzelfde, vraagt zich af in hoeverre haar paar patiënten die voor interventie in aanmerking komen, bereid zijn op het spreekuur te komen. Dr vd Weijer gaat beter ruiteren en probeert zijn diabetes en hypertensie patiënten beter in kaart te krijgen. Dr Bakkerus: SHL strucuur werkt plan van aanpak in de hand; opletten dat mensen komen om te prikken; tabel erbij pakken voor indicatiestelling. Ervaringen van de deelnemers zijn: Dr Jahangir heeft de acties uitgevoerd.
Jaarverslag 2004
Apotheek Tholen
blz. 18 van 27
Dr Veldman heeft lijstje nagekeken en een aantal mensen die nog geen statine hadden er nu wel een voorgeschreven. Dr vd Weijer is alerter op medicatie bij diabeten en hypertensiepatiënten, heeft een aantal premature diabeten blijft deze volgen maar zet ze nog niet op statinen. Hij start met een diabetes spreekuur. Conclusie Afgesproken is om de structuur van de SHL te blijven volgen. Er wordt doorgegaan met het middel van eerste keus namelijk simvastatine. Het blijkt dat 5 % van de populatie een forsere reductie nodig heeft dan met simvastatine bereikt kan worden. Alternatieven hiervoor zijn Lipitor of Crestor. Waarbij met Crestor op de rhabdomyolyse als bijwerking gelet moet worden en er dus altijd met 10 mg gestart moet worden.
Jaarverslag 2004
Apotheek Tholen
blz. 19 van 27
10.3
Actie naar aanleiding van het convenant tussen KNMP, VWS en ZN
Inleiding Met ingang van 1 maart 2004 is het convenant ingegaan zoals afgesproken tussen KNMP, VWS en ZN. Partijen is daarbij nadrukkelijk verzocht te handelen in de geest van dit convenant. Rechtstreeks gevolg hiervan was dat apotheek Tholen in de geest van het convenant is overgegaan naar een andere generieke leverancier; namelijk Pharmachemie, daar Centrafarm niet handelde in de geest van het convenant. Per 1 april heeft de overstap plaats gevonden. Doel van het onderzoek Daar de cliënt belang hecht aan consistentie in het afgeleverde geneesmiddel, verwachten wij bezwaren van de cliënt tegen deze labelswitch. Wij zullen dit zo goed mogelijk begeleiden, om de overzetting zo soepel mogelijk te laten verlopen. Doel van het onderzoek is na te gaan in welke mate cliënten er op blijven staan het oude label te krijgen. Methode De oude voorraden van Centrafarm zullen gedurende de loop van het onderzoek worden uitverkocht en dan zal meteen worden overgegaan op generieke produkten van Pharmachemie. Deze overgang zal ondersteund worden door de juiste instellingen in het voorraad systeem. Na een jaar zullen wij beoordelen in hoeverre het oude label nog verstrekt wordt. Resultaat De volgende tabel geeft het resultaat weer van dit onderzoek. Centrafarm naar Pharmachemie substitutie
Centrafarm Pharmachemie
2004 72.4% 27.6%
2005 1.5% 98.5%
Deze tabel geeft het percentage regels weer van het totaal aantal generieke voorschriften, dat van het betreffende label wordt verstrekt.
Conclusie De label omzetting van Centrafarm naar Pharmachemie is goed verlopen. Er blijft echter een aantal patienten vasthouden aan het Centrafarm label, wat resulteert in 1,5% Centrafarm regels van het totaal aantal generieke regels verstrekt in Apotheek Tholen. Voor elk Centrafarm produkt is een alternatief van Pharmachemie beschikbaar. Het aantal Centrafarm-regels in 2005 wordt dan ook volledig toegeschreven aan patienten, die staan op verstrekking van het Centrafarm label. In dat licht bezien is het Centrafarm percentage hoog te noemen. Het fenomeen, dat patienten bij een eenmaal verstrekt label blijven hangen, mag niet worden onderschat. In het belang van de overzichtelijkheid van het verstrekte label pakket is het dan ook goed om label wisseling tot een minimum te beperken.
Jaarverslag 2004
Apotheek Tholen
blz. 20 van 27
10.4
Omzetting van specialité naar generieken
Inleiding Ook dit jaar verloopt er weer een patent van een veel voorgeschreven specialite, te weten Selektine. Wij hebben als apotheek ons contractueel verplicht tot optimale substitutie en willen dit middels de invoering van een nieuw generiek inzichtelijk maken. Doel van het onderzoek Het inzicht geven in de succesvolle omzetting van clienten op generieke geneesmiddelen. Methode Als in augustus of september 2004 pravastatine te krijgen is, wordt elke Selektine gebruiker bij zijn aanvraag voor een vervolgrecept, overgezet op pravastatine. Dit gebeurt uiteraard in goed overleg met voorschrijver en client. Resultaat Omzet in aantal sterkte tabletten selektine 10 mg 20 mg 40 mg Pravastatine* 10 mg 20 mg 40 mg
2003
2004
T/m april 2005
2436 4192 11368 0 0 0
1479 1776 8726 450 600 4500
420 252 1344 600 1500 4500
* Pravastatine is vanaf 1 september 2004 leverbaar geweest. Conclusie Als we bovenstaande tabel in een grafiek zouden uitzetten, zou duidelijk worden dat de omzet Selektine dramatisch afneemt, en de omzet pravastatine toeneemt. Het aantal nog afgeleverde tabletten Selektine in het eerste kwartaal van 2005 wordt veroorzaakt door die cliënten, die geen omzetting van Selektine naar pravastatine wensen. Uiteraard proberen we als apotheek een zo hoog mogelijk percentage generiek te halen, hoewel we ons realiseren dat 100% omzetting naar generiek niet haalbaar is door diverse cliëntkarakteristieken.
Jaarverslag 2004
Apotheek Tholen
blz. 21 van 27
11 JAARPLAN 2005
Jaarverslag 2004
Apotheek Tholen
blz. 22 van 27
11.1
Onderzoek naar interventie bij interacties.
Inleiding De preventie van potentieel gevaarlijke geneesmiddelcombinaties is een belangrijk aspect van de farmaceutische zorg voor de patiënt. Bij het signaleren van een interactie wordt van de apotheker een adequate interventie verwacht, waarvan een verantwoord advies aan de voorschrijver deel uitmaakt. Dat interacties een niet onderkende bron van ziekenhuisopnames kunnen zijn, is recent aannemelijk gemaakt in een Canadees onderzoek van Juurlink et al.(JAMA 2003;289: 613-618). Doel van het onderzoek Inzicht verkrijgen in het aantal en type interacties en de rol die apotheken hierbij spelen. Methode Voor het interactie-interventie-onderzoek wordt een aantal interacties uit het AIS-bestand geselecteerd. Bij een normale search in de medicatiehistorie zou het resultaat van een interventie, die bijvoorbeeld zou leiden tot wijziging van één van de interagerende geneesmiddelen,niet meer zijn waar te nemen. Daarom is een hulpprogramma gemaakt waarmee kan worden nagegaan of er een interactiemelding is geweest. Na een dergelijke melding –binnen 7 tot 10 dagen- is door de apotheker nog goed te reconstrueren hoe zo’n interactie is afgehandeld. Indien de resultaten van een interventie worden vast gelegd in bijvoorbeeld een electronisch farmaceutisch dossier of een medicatiebegeleidingsjournaal, is er eigenlijk niet eens meer sprake van een ‘reconstructie’, maar kan de afhandeling hier gewoon uit worden afgelezen. Nulmeting Door wekelijks het hulpprogramma uit te voeren kan worden nagegaan welke van de te onderzoeken interacties in de afgelopen week zijn voorgekomen. De verkregen resultaten worden doorgemaild naar de onderzoekers van het Stevenshof Research Institute. Per in onze apotheek gemelde interactie zullen de onderzoekers een vragenlijst mailen, die zo snel mogelijk ingevuld per e-mail geretourneerd moet worden. De antwoorden zullen worden geanalyseerd teneinde een beeld te krijgen van de manier waarop de openbare apotheker omgaat met interacties en wat de kwaliteit is van zijn interventies. De resultaten van het onderzoek zullen na het uitvoeren van de analyse worden verwerkt in een artikel, dat ter publicatie zal worden aangeboden aan een medisch of farmaceutisch tijdschrift door de onderzoekers van de SIR. Planning Het onderzoek loopt over een periode van ongeveer een half jaar, te weten mei tot oktober 2005.
Jaarverslag 2004
Apotheek Tholen
blz. 23 van 27
11.2
Slagingspercentage van Helicobacter Pylori eradicatietherapie.
Inleiding Het toenemend gebruik van maagmiddelen leidt de afgelopen jaren tot een substantiële stijging van de geneesmiddeluitgaven in ons land. Met name maagzuurremmers worden vaak verstrekt. In 2002 is voor €340 miljoen aan maagzuurremmers via de openbare apotheken verstrekt, bijna 10% van de totale geneesmiddelenuitgaven. Per recept krijgen de patiënten steeds grotere hoeveelheden voor een langere tijdsperiode verstrekt. De apotheek stelt zich ten doel om het doelmatig voorschrijven en gebruik van maagmiddelen te bevorderen. Doel van het onderzoek Onderzoeken hoeveel patiënten eradicatietherapie hebben gehad en bij welke patiënten deze therapie geslaagd is. Methode In het verslagjaar wordt gemeten hoeveel maal eradicatietherapie voorgeschreven wordt. Na het verslagjaar wordt op patiëntniveau bekeken of er nog maagzuurremmers gebruikt worden. Nulmeting Gegevens zullen over een periode van twaalf maanden verzameld worden. Bij dit onderzoek is een nulmeting niet relevant. Planning In mei 2006 zal met behulp van het AIS het aantal afgeleverde eradicatietherapiën over de periode mei 2005-mei 2006 geteld worden. Op patiëntniveau zal vervolgens gekeken worden hoeveel patiënten na zo’n therapie nog maagzuurremmers nodig blijken te hebben. Hieruit kan dan het slagingspercentage van zo’n therapie berekend worden.
Jaarverslag 2004
Apotheek Tholen
blz. 24 van 27
11.3
Electronisch verzenden van deklaraties.
Inleiding Reeds geruime tijd wordt het declaratie verkeer tussen zorgverzekeraars en apotheek electronisch afgehandeld. Het transport van deze berichten werd echter nog vaak per post verzorgd. De nadelen zijn door VGZ benoemd: risico van zoekraken, risico van medium fouten en tragere afhandeling. In toenemende mate wordt dit ook electronisch afgehandeld. Onze apotheek verstuurt naar het Clearing House Apotheken reeds geruime tijd declaraties via e-mail. Ook enkele landelijke verzekeraars accepteren declaraties via e-mail. Enkele zorgverzekeraars, waaronder onze grootste zorgverzekeraar, accepteren geen e-mail declaratie verkeer. Deze zorgverzekeraars bieden electronisch declaratie transport aan via web-browsers. Dit systeem kan echter de veiligheid van het apotheek netwerk niet garanderen. Ook is dit proces niet optimaal, daar het door een “operator” dient te worden uitgevoerd. Doel van het onderzoek VECOZO biedt de mogelijkheid declaraties te ontvangen via een server to server verbinding, genaamd EDP. Wij willen onderzoeken of dit systeem in onze apotheek gebruikt kan worden en hoe dit geimplementeerd kan worden. Als doelstelling geldt, dat declaraties niet meer via de post behoeven te worden verzonden, wat aan apotheek- en zorgverzekeraarskant efficiency winst oplevert. Methode Wij gaan de door VECOZO aangeboden server to server declaratie systematiek implementeren in onze apotheek automatisering, zodanig, dat de beveiligingseisen van VECOZO en de beveiligingseisen van Apotheek Tholen worden gerespecteerd. Nulmeting In de uitgangssituatie worden de declaraties per diskette naar die zorgverzekeraars gestuurd, die geen e-mail declaraties accepteren. Planning In mei vindt de technische inventarisatie plaats. In de maand juni volgt een technisch ontwerp. Waarna eind juni het transport via VECOZO kan worden getest. In de tweede helft van 2005 kan dit projekt worden geimplementeerd binnen de apotheek.
Jaarverslag 2004
Apotheek Tholen
blz. 25 van 27
11.4
Bestel optimalisatie tbv substitutie
Inleiding Substitutie van voorgeschreven geneesmiddelen naar een economisch gunstiger alternatief, staat in Apotheek Tholen hoog op de agenda. De resultaten van dit beleid zijn gunstig. Analyse van de “gemiste kansen” laat globaal twee groepen zien:: - De patient en/of de arts vraagt expliciet om het substitueerbare middel. - Om operationele redenen missen wij de substitutie kans. Groep 1 is een groep, waarbij door de apotheek moeilijk op eigen kracht substitutiewinst valt te halen. Groep 2 is een groep van gemiste kansen, waar de apotheek wel zelf invloed op heeft. De apotheek wordt op dit moment door de groothandel bediend met substitutielijsten. Deze lijsten tonen de gemiste kansen van groep 2. Deze lijsten worden echter op dit moment achteraf verstrekt. Daar de meeste gemiste kansen geen producten zijn met een hoge omzet, hebben deze gegevens geen werkelijk voorspellend karakter naar de toekomst en blijven het gemiste kansen. De signalering heeft slechts effect, als deze plaats vindt vóór het bestelmoment. Dan namelijk kan het apotheekteam actie ondernemen op basis van het signaal en kan de substitutiegraad hiermee postitief worden beinvloed. Doel van het onderzoek Wij willen een methode creëren in samenspraak met de groothandel, waarmee wij het signaleringsmoment van de gemiste substitutie kansen willen opschuiven van na naar voor het bestelmoment, zodat actieve interventie mogelijk wordt op basis van de substitutie informatie van de groothandel. Dit systeem moet de substitutiegraad van de apotheek verbeteren. Methode De bestelling wordt op dit moment direct doorgegeven aan het logistieke systeem van onze groothandel. Wij willen deze bestelling gaan doorgeven aan een buffer systeem als voorlopige bestelling. Dit logistieke systeem analyseert de bestelling op substitueerbare producten op basis van de kwalitatieve en kwantitatieve product informatie van de groothandel en stuurt een verslag hiervan terug naar de apotheek. De gegevens uit dit verslag kunnen in de apotheek worden verwerkt in de voorlopige bestelling. Daarna wordt de gemuteerde definitieve bestelling pas geplaatst. Nulmeting Op dit moment bedraagt de omzet generiek 19,9% van de totale omzet. De omzet eurospecialite bedraagt 7,3% van de totale omzet. Planning Voor 1 juli 2005 willen wij de systematiek van de substitutie signalering operationeel hebben. In de tweede helft van 2005 willen wij de gegevens uitwisseling met de groothandel zover hebben geoptimaliseerd, dat de systematiek operationeel kan worden gebruikt.
Jaarverslag 2004
Apotheek Tholen
blz. 26 van 27
11.5
Tijdspad
In het hier volgende tijdspad is aangegeven hoe wij de uitvoering van de plannen over het jaar verdeeld hebben.
Onderzoek naar interventie bij interacties Slagingspercenta ge van Helicobacter Pylori eradicatietherapie Electronisch verzenden van deklaraties Bestel optimalisatie tbv substitutie
Mei Jun 2005 X X
Jul
Aug Sep
Okt
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Jaarverslag 2004
X
X
X
Apotheek Tholen
Nov Dec
Jan Feb 2006
Mrt
Apr
X
X
X
X
X
X
X
X X
X
blz. 27 van 27
