Kosten & Kwaliteit. Kosten & Kwaliteit. Werken aan de Zorg

Kost en & Kw alit eit

Kosten & Kwaliteit

Werken aan de Zorg

K os t e n & Kwal i t e i t

1 Voorwoord

Voor u ligt de inventarisatie van kwaliteit en kosten van de Nederlandse zorg in het kader van het project ‘Werken aan de Zorg’. Onder invloed van beleid is de Nederlandse zorg onderweg van een aanbodgericht stelsel naar een vraaggericht stelsel dat inspeelt op de behoefte van de patiënt. Deze inventarisatie brengt in kaart wat de kwaliteit– en kostenontwikkeling is van de Nederlandse zorg in het licht van het nieuwe beleid. Naast de algemene trends lichten we best practices eruit: mooie voorbeelden die laten zien dat hoge kwaliteit en lage kosten hand in hand kunnen gaan. Deze inventarisatie is één van de zes inventarisaties van het traject ‘Werken aan de zorg’. Het komende jaar volgen er andere deelonderzoeken die de effecten van het beleid inzichtelijk maken rond de thema’s bouw, administratieve lasten, de aantrekkelijkheid van de arbeidsmarkt, de rol van de zorgvrager en tot slot waardecreatie. Graag bediscussiëren wij onze bevindingen uit deze eerste inventarisatie kwaliteit en kosten met u tijdens de landelijke debatdag in april. Wij wensen u veel leesplezier toe en hopelijk tot ziens op de debatdag! Plexus en BKB Breukelen, mei 2010

2

3

Werken aan de Zorg



Inhoud 7

Leeswijzer

8

2 Management samenvatting

62

5 Fysiotherapie

9

2.1 2.2

63

5.1 5.2

11 11 12 14 14 19 20

38 39 42 42 43 46 46 47 49 50

2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

Inhoud nieuwe beleid Vraagstelling rapportage: hoe ontwikkelen de kwaliteit en kosten van de Nederlandse zorg? Aanpak om vraagstelling te beantwoorden Opmerkingen vooraf ter interpretatie bevindingen De Nederlandse zorg prestereert goed in vergelijking met buitenland Behoefte aan vasthouden van ingezette koers Best practices laten zien wat mogelijk is: hoge kwaliteit én lage kosten Resultaten en aanbevelingen van inventarisatie

3 Nieuw beleid in de Nederlandse zorg 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9

De reden voor nieuw beleid in de zorg Vraagstelling rapportage: hoe ontwikkelen de kwaliteit en kosten van de Nederlandse zorg? Aanpak om vraagstelling te beantwoorden Opmerkingen vooraf noodzakelijk ter interpretatie bevindingen De Nederlandse zorg kent een goede verhouding tussen kwaliteit en kosten Kwaliteit Nederlandse zorg is goed Kosten Nederlandse zorg bovengemiddeld, stijging vlakt af Verdere opbouw van de rapportage Referenties

51

4 De Huisartsenzorg

52

4.1 4.2

53

55 56 59 61

4

4.3 4.4 4.5 4.6

Een andere bekostiging en ondersteuning in de huisartsenpraktijk Samenvatting huisartsenzorg: kwaliteit nog beperkt transparant, macrokosten stijgen. COPD casus en PreventZorg laten zien dat lage kosten en hoge kwaliteit samen kunnen gaan Aanbevelingen huisartsenzorg: ga door met integrale financiering Kwaliteit huisartsenzorg nog niet transparant, patiënten hebben groot vertrouwen in huisarts Stijging macrokosten: veroorzaakt door volumestijging Referenties

Werken aan de Zorg

64

Directe toegang fysiotherapie geïntroduceerd Samenvatting fysiotherapie: patiënten zijn tevreden, paramedische kwaliteit onbekend, macrokosten basispakket stijgen Aanbevelingen fysiotherapie: ga verder met (functionele) uitkomstmetingen Kwaliteit: patiënten tevreden over fysiotherapie Kosten fysiotherapie stijgen Referenties

72

5.3 5.4 5.5 5.6

73

6 De Geestelijke Gezondheidszorg

74 75

6.1 6.2

77

6.3

83

6.4

84 90

6.5 6.6 6.7

91

7 Verpleging en Verzorging

92 93

7.1 7.2

95

7.3

96

7.4 7.5 7.6

65 66 70

88

101 104

5

Curatieve GGZ: van AWBZ naar ZVW Samenvatting GGZ: kwaliteit wordt zichtbaar, kosten stijgen door grotere vraag. Innovatieve initiatieven laten zien dat lage kosten en hoge kwaliteit samengaan Aanbevelingen GGZ: ga verder met het invoeren van vraaggerichte bekostiging Hoge kwaliteit en lage kosten lijken hand in hand te kunnen gaan in de geestelijke gezondheidszorg Kwaliteit GGZ wordt inzichtelijk Kosten GGZ stijgen Referenties

Beleid V&V: van instellingsgericht naar functiegericht Samenvatting V&V: prevalentie zorgproblemen neemt af. Kosten V&V dalen, extramuralisering brengt kwaliteitstijging en kostendaling Aanbevelingen verpleging en verzorging: zet in op (verdere) extramuralisering Kwaliteit V&V neemt toe Kosten V&V dalen Referenties

Werken aan de Zorg



Leeswijzer 105

8 Thuiszorg

106 107

8.1 8.2

110

8.3

114 119

8.4 8.5 8.6

123

8.7

124

9 De Ziekenhuiszorg

125

9.1 9.2

116

In deze leeswijzer beschrijven we hoe deze rapportage is opgebouwd. De rapportage begint met de management samenvatting. In de management samenvatting zijn de belangrijkste conclusies, best practices en aanbevelingen aan het veld en beleidsmakers opgenomen om de kwaliteit en kostenverhouding (verder) te verbeteren.

Huishoudelijke zorg uit AWBZ naar WMO Samenvatting thuiszorg: kwaliteit verbetert licht, kosten stabiel. Buurtzorg laat zien dat lage kosten en hoge kwaliteit samen kunnen gaan Aanbevelingen thuiszorg: ga verder met extramuralisering van V&V door in te zetten op goede thuiszorg Kwaliteit thuiszorg: medische kwaliteit neemt toe Kosten thuiszorg stabiel WMO thuiszorg: kwaliteit beperkt transparant, € 201 miljoen budgetoverschot in 2008 Referenties

In de hoofdstukken na de management samenvatting wordt per zorgsector de kwaliteit en de kostenontwikkeling in relatie tot het gevoerde beleid besproken. We beginnen elk hoofdstuk met het beschrijven van het gevoerde beleid van de afgelopen jaren. Vervolgens staat de conclusie van de kwaliteit en kostenontwikkeling per zorgsector beschreven en de bijbehorende aanbevelingen aan het veld en beleidsmakers om de kwaliteit en kostenverhouding (verder) te verbeteren. De onderbouwing van deze conclusies is te vinden in de daarna volgende paragrafen. We beginnen met het beschrijven van de kwaliteitontwikkeling en daarna volgt de kostenontwikkeling van de betreffende zorgsector. Het rapport is als volgt ingedeeld:

Van FB systematiek naar DBC’s Samenvatting ziekenhuiszorg: kwaliteit stijgt, kosten stabiel. Lage kosten en hoge kwaliteit kunnen samen gaan Aanbevelingen ziekenhuis: ga verder op ingeslagen weg van gereguleerde marktwerking Kwaliteit en kosten: analyse DIS gegevens 2006-2009 A vs. B-segment Verhouding kwaliteit en kosten wisselt per instelling Kwaliteit ziekenhuiszorg stijgt Kosten ziekenhuiszorg constant Referenties

Hoofdstuk 2 is de management samenvatting;

Hoofdstuk 3 gaat in op de Nederlandse zorg ten opzichte van het buitenland;

Hoofdstuk 4 gaat in op de huisartsenzorg;

Hoofdstuk 5 gaat in op de geestelijke gezondheidszorg;

Hoofdstuk 6 gaat in op de fysiotherapie;

Hoofdstuk 7 gaat in op de verpleging en verzorging;

Hoofdstuk 8 gaat in op de thuiszorg;

Hoofdstuk 9 gaat in op de ziekenhuiszorg.

175

Bijlage I: korte geschiedenis zorgstelsel Bijlage II: bestuurdersonderzoek Bijlage III: samenvattingen focusgroepen

179

Colofon

133

135

9.3

137

9.4 9.5 9.6 9.7 9.8

150 151 157 162

164 166

Tot slot zijn er een drietal bijlagen opgenomen in deze rapportage:

6

Werken aan de Zorg

7

Bijlage I beschrijft kort de geschiedenis van het Nederlands zorgstelsel; Bijlage II bestaat uit een samenvatting van een vragenlijst onderzoek onder bestuurders van zorginstellingen; Bijlage III bevat een samenvatting van de bevindingen uit de focusgroepen.

Werken aan de Zorg



2 Management samenvatting

2.1

Inhoud nieuwe beleid In deze paragraaf bespreken we op hoofdlijnen de doelen en uitgangspunten van het nieuwe beleid.

2.1.1

Doelen en uitgangspunten nieuwe beleid Vanaf 1 januari 2006 is de Zorgverzekeringswet (ZVW) van kracht en hiermee heeft Nederland ‘het nieuwe zorgstelsel’. In het nieuwe zorgstelsel is het onderscheid tussen ziekenfonds en particulier verzekerden verdwenen. De drie belangrijkste doelstellingen van het nieuwe systeem zijn:

In deze inventarisatie maken we inzichtelijk wat de invloed is van het gevoerde beleid in de periode 20001 tot 2009 op de kwaliteiten kostenontwikkeling van de Nederlandse zorg. We beginnen met het beschrijven van het nieuwe beleid en de vraagstelling die deze rapportage beantwoordt. Vervolgens vergelijken we de prestaties van het Nederlandse zorgstelsel met die van het buitenland. Daarna brengen we de kwaliteit en kostenontwikkeling per zorgsector in kaart en de relatie met het gevoerde beleid. Tot slot brengen we per zorgsector de gerealiseerde kwaliteit en kostenontwikkeling in beeld.

1}

8

Figuur 1

In deze inventarisatie wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaand onderzoek. Dit houdt in dat niet altijd de volledige periode van 2000 tot het heden beschreven wordt, maar soms alleen de meest relevante periode in het kader van de beleidsveranderingen. Werken aan de Zorg

2}

9

Meer zorg die aansluit bij de wensen van de patiënt2; Een toename van de kwaliteit van zorg; Een verhoging van doelmatigheid van zorg.

De drie deelmarkten in de zorg

In dit rapport spreken we over patiënten. Desgewenst kan men hier ook cliënten, consumenten of verzekerden voor lezen. Werken aan de Zorg



2.2

Onderscheidende uitgangspunten in het nieuwe beleid zijn:

Zorg moet niet worden bekostigd via bestaande arrangementen van aanbieders of aanbod-gerelateerde parameters (‘de huisarts’, ‘de GGZ instelling’ resp. ‘consulten’, ‘ligdagen’), maar door middel van het bekostigen van een integraal (functioneel omschreven) aanbod op de zorgvraag van een patiënt (productfinanciering of patiëntvolgende financiering); De kwaliteit van het zorgaanbod moet transparant zijn; Patiënten moeten zoveel mogelijk in staat worden gesteld te kiezen voor zorgaanbieders, daar waar zij dat willen en kunnen; Inkopers (verzekeraars, gemeentes, zorgkantoren) kunnen door inzicht in de prijs/ kwaliteit verhouding van het aanbod optimaal zorg inkopen. Ook kunnen zij door samenwerking met de zorgaanbieders een verbetering van de kwaliteit en kostenverhouding realiseren.

Het nieuwe beleid in de zorg heeft de verhoudingen tussen patiënten, professionals, zorginstellingen en verzekeraars in de zorg veranderd. Van een aanbodgericht stelsel, is de zorg op weg naar een vraaggericht stelsel, dat probeert een hogere kwaliteit en kostenverhouding te realiseren. In deze rapportage beantwoorden we de vragen: hoe verhouden de kwaliteit en kosten van de Nederlandse zorg zich tot elkaar? Hoe ontwikkelt deze verhouding zich na de introductie van het nieuwe beleid en wat zijn manieren om deze verhouding te verbeteren? En, hoe presteren individuele instellingen rondom zorgvragen van patiënten, wat zijn de best practices?

2.3

In de ZVW is geregeld dat iedereen die in Nederland woont en/of loonbelasting betaalt, verplicht een basisverzekering moet afsluiten. Elke zorgverzekeraar biedt een basispolis aan en zorgverzekeraars zijn verplicht verzekerden hiervoor te accepteren. Voor aanvullende verzekeringen geldt geen acceptatieplicht. Doel van de nieuwe rol van zorgverzekeraars is hen te laten concurreren op de prijs van de zorgpremie en de kwaliteit van de zorginkoop.

2.1.2

Veranderingen in de AWBZ: functie gerichte omschrijving

Om de kwaliteitontwikkeling te analyseren zijn de volgende kwaliteitsdomeinen zo systematisch mogelijk in kaart gebracht:

De WMO laat gemeenten een rol spelen

Werken aan de Zorg

(medische) kwaliteit; patiëntervaringen; patiëntvertrouwen; wachttijden. Om de kostenontwikkeling in kaart te brengen zijn de volgende kostendomeinen zo systematisch mogelijk in kaart gebracht:

In 2007 treedt de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) in werking, waar dezelfde uitgangspunten in terugkomen. Deze wet maakt gemeenten verantwoordelijk voor ondermeer de volgende taken: welzijnswerk, maatschappelijke opvang, voorzieningen voor mensen met een beperking, informatie en advies, huishoudelijke verzorging, vrijwilligerswerk en mantelzorg. Deze verandering is vooral ingegeven door de overtuiging dat gemeenten betere mogelijkheden hebben om aan patiënten maatwerk te bieden, omdat zij daarin rekening kunnen houden met de samenhang met andere vormen van ondersteuning op het gebied van wonen, zorg, welzijn en dienstverlening.

10

Aanpak om vraagstelling te beantwoorden Om deze vraagstelling te beantwoorden hebben we allereerst de literatuur en databases geraadpleegd. Aan de hand van relevante zoektermen is er per zorgsector gezocht naar documenten en databases aangaande kwaliteit en kostenontwikkelingen in de periode 2000-2009.

In de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) is het uitgangspunt van ‘functionele omschrijvingen’ (waarbij dus niet meer vaststaat wie de zorg levert, maar alleen wat er zorginhoudelijk geleverd dient te worden) in 2003 geïntroduceerd. Tot 1 april 2003 waren de aanspraken in de AWBZ instellingsgericht omschreven. Na de aanpassing van de AWBZ in 2003 zijn de aanspraken functiegericht met zeven functies waarvoor iemand een indicatie kan krijgen.

2.1.3

Vraagstelling rapportage: hoe ontwikkelen de kwaliteit en kosten van de Nederlandse zorg?

macrokosten; volume; prijsontwikkelingen; operationele ontwikkelingen. Vervolgens is alle bestuurders uit de sectoren geestelijke gezondheidszorg (GGZ), verpleging en verzorging (V&V), thuiszorg en ziekenhuis een online vragenlijst toegestuurd, waarin zij vragen hebben beantwoord over de prioriteiten en barrières van hun instelling aangaande kwaliteit en kostenontwikkeling (zie bijlage II voor samenvatting bestuurdersonderzoek). Zo konden bestuurders aangeven welke zorg uit hun instelling aantoonbaar onder hoge kwaliteit tegen lage kosten wordt geproduceerd. Na selectie uit de ruim 200 inzendingen zijn de meest aansprekende voorbeelden

11

Werken aan de Zorg



2.4.2

van zorg met hoge kwaliteit en lage kosten als ‘best practices’ uitgewerkt, aan de hand van een interview en een focusgroep met de best practices per zorgsector. Centrale vraag in deze uitwerking was of de best practice ‘dankzij’ of ‘ondanks’ het gevoerde beleid tot stand is gekomen.

In deze rapportage objectiveren we de ontwikkelingen in de kwaliteit en kostenverhouding in het licht van de ingezette beleidsveranderingen. Aan een eventuele daling of stijging van de kwaliteit of kostenverhouding per sector hangt geen waardeoordeel voor de personen die werkzaam zijn in deze sector.

Verder is in een drietal focusgroepen gesproken over de kwaliteit en kostenontwikkeling in de afzonderlijke zorgsectoren en de relatie hiervan met het gevoerde beleid (zie bijlage III voor verslag focusgroepen). De bevindingen vanuit de vragenlijst onder bestuurders, de best practices en focusgroepen zijn gebruikt bij de interpretatie van de resultaten van de kwaliteit en kostenontwikkeling in de verschillende sectoren. Aanbevelingen in dit rapport zijn hier stevig op gebaseerd.

2.4

Zo kan het zijn dat de ontwikkelingen in de ene zorgsector leiden tot kostenstijgingen in de andere sector (zie bijvoorbeeld de extramuralisatie in de V&V-sector). Daarnaast kunnen andere factoren een rol spelen in de kwaliteit en kostenontwikkeling per zorgsector zoals: de uitgangssituatie van de sector voor de ingezette beleidswijzigingen, demografische ontwikkelingen, technologische ontwikkelingen, volumestijgingen zonder kostenstijgingen van zorgproducten, etcetera. We maken in deze rapportage dan ook geen ‘lijstjes’ van goed of slecht presterende zorgsectoren dan wel instellingen.

Opmerkingen vooraf ter interpretatie bevindingen 2.4.3

Voordat we beginnen met het inhoudelijk beantwoorden van de vraagstelling, maken we in deze paragraaf een aantal opmerkingen die noodzakelijk zijn bij de interpretatie van de bevindingen.

2.4.1

Uitgangspunt van vraaggerichte bekostiging komt nog niet terug in de kwaliteiten kostenregistraties

2.4.4

De huidige manier van zowel kosten- als kwaliteitregistraties laat dat echter niet toe: deze zijn allen nog gecategoriseerd naar ‘klassieke’ aanbodsectoren (huisartsen, fysiotherapie, geestelijke gezondheidszorg, verpleging en verzorging, thuiszorg en ziekenhuis). De huidige manier van registeren leidt ertoe dat het beperkt inzichtelijk is in hoeverre kostenstijgingen in de ene sector wellicht leiden tot kostendalingen in een andere sector.

2.4.5

Bevindingen zijn te duiden als ‘trends’ In deze rapportage brengen we de kwaliteit en kostenontwikkeling van de verschillende zorgsectoren in kaart in het licht van het gevoerde beleid. Gelet op het feit dat het beleid slechts enkele jaren van toepassing duiden we onze bevindingen als ‘trends’. Daarnaast zijn de kwaliteitsmetingen (prestatie-indicatoren, metingen van patiëntervaringen, etc.) in alle sectoren nog in ontwikkeling en voor verbetering vatbaar. De toekomst moet uitwijzen in hoeverre de geconstateerde trends duurzaam blijken te zijn.

Agis zorgverzekeringen heeft voor deze rapportage een aantal casussen aangeleverd uit verschillende zorgsectoren, waarin de kwaliteit en kosten van zorg bestudeerd zijn. Werken aan de Zorg

Inventarisatie heeft perspectief van patiënt Deze inventarisatie is opgesteld vanuit het perspectief van de patiënt die de kwaliteit van zorg ervaart en uiteindelijk ook de kosten van zorg moet dragen via zorgpremies. Uiteraard hebben kwaliteit en kostenontwikkelingen van zorg ook interacties met bijvoorbeeld de arbeidsmarkt en vice versa. Dit en andere perspectieven komen later terug bij volgende inventarisaties (zie ook het voorwoord) en worden niet belicht in deze rapportage.

Daarom brengen we – enigszins noodgedwongen - de kwaliteit en kostenontwikkeling per zorgsector in beeld in relatie tot het gevoerde beleid. Daar waar mogelijk, bijvoorbeeld in een aantal Agis-casussen, kijken we naar de kwaliteit en kostenontwikkeling over de sectoren heen.1

12

Beleidsintensieve versus beleidsarme zorgsectoren In deze rapportage objectiveren we de kwaliteit en kostenontwikkeling per zorgsector aan de hand van het gevoerde beleid. In dit kader spreken we over beleidsintensieve zorgsectoren en beleidsarme zorgsectoren. Hiermee refereren we aan in hoeverre de onderscheidende uitgangspunten van het beleid (zie paragraaf 2.1.1) al gerealiseerd zijn in de betreffende zorgsector. De termen ‘intensief’ en ‘arm’ refereren dus niet aan de inspanningen van veld en beleidsmakers in deze sectoren. Immers, ook hier kunnen uitgangsituaties per zorgsector verschillend zijn en wagen we ons dus niet aan het maken van een ranking.

Gelet op het eerder genoemde onderscheidende beleidsuitgangspunt van bekostiging via zorgvraag in plaats van zorgaanbod, beantwoorden we deze vragen idealiter aan de hand van de zorgvragen van verschillende patiëntengroepen.

3}

Bevindingen in deze rapportage zijn geen waardeoordeel

13

Werken aan de Zorg


2.4.6


Causaliteit van bevindingen en gevoerd beleid Onze analyses en bevindingen uit de literatuur hebben we in verband gebracht met het gevoerd beleid. Om het effect van het beleid zoveel mogelijk te separeren van andere invloeden (zoals technologische ontwikkelingen, demografie, intrinsieke motivatie, etc.) hebben we verschillende (delen van) zorgsectoren onderzocht waarin een ander type beleid is gevoerd en deze verschillende (delen van) zorgsectoren vergeleken op het gebied van kwaliteit en kostenontwikkeling (zie bijvoorbeeld ziekenhuiszorg A- vs. B-DBC’s4). Daarnaast hebben we de relatie tussen beleid en kwaliteit en kostenontwikkeling ook kwalitatief onderzocht door middel van interviews en focusgroepen met verschillende veldpartijen. Gelet op deze (grotendeels) kwalitatieve onderzoeksmethoden dienen de resultaten met enige voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd, aangezien we de causale relatie tussen het gevoerd beleid en kwaliteit en kostenontwikkeling aannemelijk maken, maar niet kunnen bewijzen.

2.6.1

Beleidsintensieve sectoren laten trend van stijging van kwaliteiten kostenverhouding zien De sectoren verpleging en verzorging, ziekenhuis en WMO thuiszorg kennen een relatief hoge kwaliteit en kostenontwikkeling de afgelopen jaren. Juist in deze sectoren zijn de uitgangspunten van het ‘nieuwe’ beleid ver doorgevoerd (zogenaamde beleidsintensieve sectoren). In sectoren waar de uitgangspunten van het nieuwe beleid slechts beperkt zijn gerealiseerd, zoals in de huisartsenzorg, de fysiotherapie en GGZ-sector, is er sprake van relatief lage ontwikkeling in de kwaliteit en kostenverhouding (zie Figuur 2). In deze paragraaf gaan we kort in op de kwaliteit en kostenontwikkeling per sector en de relatie met het gevoerde beleid.

Figuur 2

Kwaliteit en kostenontwikkeling per sector in relatie tot gevoerd beleid

Na deze kanttekeningen gaan we graag verder met het daadwerkelijk beantwoorden van de vraagstellingen. We beginnen met de vergelijking van de Nederlandse zorg met het buitenland.

2.5

De Nederlandse zorg presteert goed in vergelijking met buitenland De Nederlandse zorg presteert internationaal gezien gemiddeld tot bovengemiddeld op het gebied van kwaliteit en kosten. De kwaliteit ligt boven het gemiddelde van andere Europese landen: de levensverwachting is gemiddeld en Nederland scoort hoog bij internationale vergelijkingen van zorgstelsels. Zwakke plekken die genoemd worden zijn de wachtlijsten en de relatief hoge zuigelingensterfte. De uitgaven aan zorg zijn licht bovengemiddeld t.o.v. andere Europese landen en deze uitgaven houden gelijke trend met de ontwikkeling van het bruto binnenlands product (BBP)5 sinds 2004.

2.6

Behoefte aan vasthouden van ingezette koers De belangrijkste bevinding in deze inventarisatie is dat het beleid zijn vruchten begint af te werpen. Sectoren waar meer uitgangspunten van het beleid gerealiseerd zijn, laten een stijging van de kwaliteit kostenverhouding zien. Uit gesprekken met het veld6 tijdens de focusgroepen blijkt dat het veld zich kan vinden in de uitgezette beleidskoers richting een vraaggericht zorgstelsel met veel transparantie van kwaliteit. Het veld geeft aan dat het vasthouden aan de ingezette koers wenselijk is, omdat deze duidelijkheid het mogelijk maakt verbeteringen (blijvend) door te voeren.

14

Werken aan de Zorg

4} 5} 6} 15

DBC staat voor Diagnose Behandel Combinatie. BBP is het totale bruto binnenlands product, niet gecorrigeerd voor prijsstijgingen. Tijdens interviews en focusgroepen (zie bijlage III) Werken aan de Zorg


2.6.2


Beleidsintensieve sectoren V&V, ziekenhuis en WMO thuiszorg laten trend van stijging kwaliteit en kostenverhouding zien

productstructuur – in lijn met de uitgangspunten van het nieuwe beleid - beter gaan aansluiten op de zorgvraag en is het wenselijk dat de transparantie van prestaties van thuiszorgorganisaties groter wordt. Daarnaast verdient het aanbeveling om zorgverzekeraars selectief in te laten kopen, zodat goed presterende instellingen sneller kunnen groeien dan nu het geval is.

In de V&V sector is de functiegerichte AWBZ-bekostiging al in 2003 ingevoerd en met het kwaliteitkader VV&T en de CQ metingen zijn stappen in de richting van transparantie gezet. Tevens sluit de gecreëerde transparantie goed aan bij de uitkomsten van zorg: in de care zijn patiëntervaringen van groot belang. De selectieve zorginkoop is nog beperkt in de V&V, door het invoeren hiervan kan de kwaliteit en kostenverhouding verder verhoogd worden.

2.6.4

In de sectoren huisartsenzorg, fysiotherapeutische zorg en GGZ is er sprake van een dalende trend van de kwaliteit kostenverhouding. In deze sectoren zijn de uitgangspunten van het nieuwe beleid nog beperkt gerealiseerd. Gelet op de positieve effecten van het nieuwe beleid in de eerder genoemde sectoren, liggen hier dus kansen om de kwaliteit en kostenverhouding te verhogen door het (verder) invoeren van de uitgangspunten van het nieuwe beleid.

De ziekenhuissector laat een stijgende trend in de kwaliteit en kostenverhouding zien. De B-DBC’s en daarmee gepaard gaande concurrentie tussen aanbieders is een drijvende kracht geweest achter de operationele verbeteringen in de sector. Het is wenselijk om het uitgangspunt van vraaggerichte bekostiging verder in te voeren: momenteel zijn de DBC’s namelijk specialisme specifiek ingedeeld in plaats van diagnosespecifiek. Met het kwaliteitskader van Zichtbare Zorg is transparantie in de ziekenhuissector gerealiseerd, zij het voor een beperkt aantal diagnosen. Helaas worden momenteel voornamelijk nog procesuitkomsten gemeten. Die laten wel allen een verbetering zien in de loop der jaren. Zorgverzekeraars zetten zich steeds meer in voor selectieve zorginkoop, maar het blijkt dat zij nog beperkte instrumenten in handen hebben om daadwerkelijk aan zorgsturing te doen, juist omdat de transparantie nog beperkt is. Daarnaast is het vertrouwen van zorgaanbieders dat via zorgverzekeraars de kwaliteit en kostenverhouding verbeterd kan worden nog beperkt.

De kostenstijgingen bij de huisartsen zijn in belangrijke mate het gevolg van de introductie van ‘fee-for-service’ componenten in de huisartsenbekostiging (het consulttarief, maar ook de introductie van diagnostische en therapeutische verrichtingen waarvoor per stuk wordt betaald). Dit heeft voorspelbare volume- en dus kostenstijgingen tot gevolg. Een trend in de kwaliteit is niet waarneembaar vanwege het gebrek aan transparantie. Onderzoek laat zien dat verbeteringen mogelijk zijn in het richtlijnconform voorschrijven van huisartsen en de patiëntveiligheid.

Opvallend zijn de kostendalingen in de WMO thuiszorg. Onder druk van concurrentie en tussen zorgaanbieders en inkoopbeleid van gemeenten zijn de tarieven van de huishoudelijke zorg gedaald. De toekomst moet uitwijzen in hoeverre deze prijsdalingen duurzaam zijn, aangezien een deel van de aanbieders momenteel onder de kostprijs thuiszorgdiensten verleent. Hierbij is de positie van het personeel van thuiszorgorganisaties onder druk komen te staan. Kwaliteitsmetingen laten zien dat het overgrote deel van de patiënten tevreden is met de geleverde zorg. Wel blijkt dat gemeenten nog beperkt gebruik maken van kwaliteitsmetingen bij de inkoop van WMO thuiszorg.

2.6.3

16

Voor sectoren huisartsen, fysiotherapie en GGZ lijkt behoefte aan verdere invoering van nieuw beleid

Een vergelijkbare trend is zichtbaar bij de fysiotherapie. In de sector fysiotherapie zijn de prijzen vrijgegeven. Dat geeft de suggestie dat dit een beleidsintensieve sector is. Echter, bij de fysiotherapie is er sprake van een fee-for-service systeem met een beperkte aansluiting op de zorgvraag. Dit heeft geleid tot kostenstijgingen van de fysiotherapie uit het basispakket. Daarnaast is de transparantie van kwaliteit nog zeer beperkt. Werk maken van meer transparantie en meer integrale bekostigingsmethodieken is hier een vereiste om tot een hogere kwaliteit en kostenverhouding te komen.

AWBZ thuiszorg: trend van kwaliteit en kostenverhouding verhoging, kansen om uitgangspunten van het nieuwe beleid verder in te voeren

Agis casuïstiek (zie bijvoorbeeld het hoofdstuk huisartsen) maakt duidelijk dat het toepassen van het nieuwe beleid in de vorm van samenhangende, integrale zorg kan leiden tot een hogere kwaliteit kostenverhouding.

Ook de AWBZ thuiszorg laat een stijgende trend van de kwaliteit en kostenverhouding zien. De transparantie in de sector heeft het mogelijk gemaakt de kwaliteitverbetering te objectiveren. Kostenstabilisatie is voornamelijk gerealiseerd door een strengere indicatiestelling, nog niet zozeer door het invoeren van vraaggerichte bekostiging. Hierin ligt een kans om de kwaliteit en kostenverhouding verder te verbeteren. Zo blijkt uit de best practice van Buurtzorg (zie hoofdstuk thuiszorg) dat de huidige bekostiging stimuleert tot indicatie maximalisatie in plaats van optimalisatie en bijdraagt aan het leveren van versnipperde zorg. Om dit te veranderen moet de

In de GGZ werkt men aan het transparant maken van kwaliteit. Dit is positief, maar deze ontwikkeling is nog in de beginfase. In de GGZ worden DBC’s geregistreerd, maar volgens de huidige planning worden instellingen pas per 1 januari 2011 ook daadwerkelijk bekostigd via de DBC’s. Deze DBC-systematiek (met een vergoeding per minuten categorie) heeft echter veel eigenschappen van een fee-for-service systeem. Dit is (nog) niet in lijn met de uitgangspunten van het nieuwe beleid. Bij introductie zal dit vermoedelijk leiden tot kostenstijgingen zonder direct aantoonbare kwaliteitswinst net zoals we hebben gezien bij de huisartsen en fysiotherapie.

Werken aan de Zorg

17

Werken aan de Zorg



2.6.6

Indien binnen de GGZ de DBC-systematiek nog een stap verder wordt ontwikkeld en daarin rekening wordt gehouden met echte vraaggerichte bekostiging, is het aannemelijk dat in combinatie met (reeds ingezette) transparantie op DBC-niveau de kwaliteit en kostenverhouding wordt verhoogd.

2.6.5

Een voorbeeld van hoe knellend schotten in de financiering kunnen werken is de relatieve ambulantisering van de GGZ. GGZ-instellingen hebben de afgelopen jaren veel meer ambulante contacten geproduceerd, echter zonder dat het aantal klinische verpleegdagen gedaald is. Dit is in tegenstelling tot bijvoorbeeld de Engelse GGZ waar een absolute ambulantisering heeft plaatsgevonden, net als in de Nederlandse ziekenhuissector.

Beleid van ‘ontschotting’ laat zien: ontschotting stimuleert innovatie. Creëer één financieringskader Terugkerend thema in alle sectoren is de vraag om een ‘ontschotting’ van financiering. De verschillende financiële kaders (AWBZ, WMO en ZVW) maken het moeilijk om het beleidsuitgangspunt van vraaggerichte bekostiging volledig te realiseren en werken daarmee remmend op innovatie en verhogen de administratieve lasten. Hetzelfde geldt vaak ook nog voor de bekostigingskaders binnen de AWBZ of ZVW. Een eerste stap om de ontschotting aan te pakken is het samenvoegen van alle AWBZ en ZVW-zorg in een nieuw financieringskader. Dit is noodzakelijk om recht te doen aan het beleidsuitgangspunt van vraaggerichte bekostiging van zorg. De eerste beleidsinitiatieven van ontschotting (zie paragraaf 2.6.5.2) laten zien wat voor winst hiermee te behalen valt.

2.6.5.1

2.6.5.2

Deze ontwikkeling is simpelweg te verklaren doordat de beide financieringskaders (de AWBZ en de ZVW) strikt gescheiden zijn. Hierdoor ervaren de GGZ-instellingen enerzijds via de ZVW prikkels om meer ambulante contacten te realiseren en worden anderzijds via de AWBZ tegelijkertijd aangezet tot het in stand houden van het aantal verpleegdagen. Tevens bemoeilijkt het schot tussen de AWBZ en ZVW het inkopen en organiseren van ketenzorg.

2.7

Eén macrobudget voor alle zorgkosten: totale kostendalingen worden aantrekkelijk voor beheerders van budgetten In de huidige situatie sturen beheerders (zorgverzekeraars, zorgkantoren) van de verschillende budgetten (begrijpelijkerwijs) op ‘hun’ budget. Totale (macro)kostenbesparingen die gepaard gaan met kostenverschuivingen (van AWBZ naar ZVW of andersom) zijn dan niet aantrekkelijk voor de beheerders van één van beide budgetten. Wanneer er sprake is van één budget zijn totale kostendalingen wel degelijk aantrekkelijk. In dat geval heeft het perspectief van de beheerder van het budget ook het perspectief van de ‘totale’ zorgkosten. Een logische stap volgend uit de ontschotting is het risicodragend maken van zorgverzekeraars over het gehele financieringskader(zie verder onderdeel aanbevelingen). Het creëren van één financieringskader lost niet meteen alle problemen op. De bekostiging (van bijvoorbeeld de DBC’s en ZZP’s) sluit niet meteen naadloos op elkaar aan, maar is dus wel een belangrijke eerste stap en in lijn met de uitgangpunten van het nieuwe beleid.

Schotten in de GGZ remmen innovatie

Best practices laten zien wat mogelijk is: hoge kwaliteit én lage kosten De best practices uit de verschillende sectoren laten zien dat hoge kwaliteit en lage kosten van zorg hand in hand kunnen gaan. Alhoewel steeds moet worden gekeken welke specifieke best practices voor een zorginstelling toepasbaar zijn, kan snelle diffussie van best practices de kwaliteit en kostenverhouding aanzienlijk verhogen. Dit is schematisch weergegeven in Figuur 3. In deze rapportage zijn verschillende best practices opgenomen die Figuur 3 levendig onderschrijven.

Figuur 3

Grafische weergave potentieel vanuit de best practices

Een mooi voorbeeld van al gerealiseerd ontschottingsbeleid: de inzet van POH-ers Een mooi voorbeeld van hoe ontschotting kan werken is de inzet van POH-ers in de eerstelijn. Het blijkt dat de inzet van POH-ers en de samenwerking tussen hen en huisartsen een van de succesfactoren is bij het realiseren van hoge kwaliteit en lage kosten COPD-zorg. Deze samenwerking is mogelijk gemaakt door het gezamenlijk bekostigen c.q. ontschotten van huisarts en POH-er. Deze samenwerking was veel moeilijker geweest, wanneer de POH-ers een aparte beroepsgroep in de eerstelijn met aparte bekostiging waren.

18

Werken aan de Zorg

19

Werken aan de Zorg


2.8


Resultaten en aanbevelingen van inventarisatie

2.8.1

Het vervolg van deze inventarisatie gaat in op de vraag hoe Nederland op weg kan naar een zorgstelsel wat een hogere kwaliteit en kostenverhouding kan realiseren. We doen dit door een inventarisatie van verschillende best practices en een analyse van de kwaliteiten kostenontwikkeling in het licht van het gevoerde beleid per zorgsector. Aan de hand van deze inventarisatie doen we aanbevelingen aan het veld en beleidsmakers om de kwaliteit en kostenverhouding (verder) te verhogen. Belangrijk om te vermelden is dat deze aanbevelingen in het verlengde liggen van de uitgangspunten van het beleid en in feite dus een verdere precisering zijn van reeds genomen (beleids)initiatieven.7

7}

De kwaliteit kostenverhouding van huisartsenzorg laat de laatste jaren een dalende trend zien. Op dit moment is de kwaliteit van huisartsenzorg nog niet inzichtelijk, door een gebrek aan gestructureerde, openbare prestatie-indicatoren. Wel zijn er positieve ontwikkelingen zichtbaar: bijvoorbeeld de prestatie-indicatoren voor de chronische zorg. Wat betreft de financiering laat het nieuwe bekostigingsysteem met betaling per consulten en verrichtingen een kostenstijging zien van 0,30% van het BBP in 2002 naar 0,35% van het BBP in 2008 (€ 2,5 miljard op jaarbasis). Het is niet inzichtelijk of deze kostenstijging heeft geleid tot kostenbesparingen elders in de zorg. Best practices zoals de COPD-casus en PreventZorg laten zien dat aantoonbare verbetering van de kwaliteit en kosten verhouding mogelijk is.

Zie bijvoorbeeld de nota ‘Vraag aan bod’, VWS, 2001

2.8.2

Aanbevelingen huisartsenzorg: ga door met integrale financiering

BEST PRACTICE

In lijn met uitgangspunten van het nieuwe beleid doen we op grond van onze bevindingen de onderstaande aanbevelingen om de kwaliteit en kostenverhouding van de huisartsenzorg te verhogen.

VVT Zorgverleners

Aan huisartsen:

Ons valpreventie project is financieel niet meteen aantrekkelijk (winst is namelijk haast niet te meten) maar de maatschappelijke winst is groot. Ook zijn de ontwikkelingskansen voor ons personeel belangrijk.

VVT Zorgverleners is een thuis- en kraamzorgorganisatie in Overijssel en Gelderland en Drenthe. Opgericht in 1988 en is inmiddels uitgegroeid tot een professionele zorgaanbieder met ruim 350 medewerkers in loondienst. De zorgdiensten zijn voor iedereen.

In 2007 -2008 nam VVT Zorgverleners deel aan het Zorg voor Beter programma. Daaruit is het Project Valpreventie ontstaan. Doormiddel van interne bewustwordingsacties, cliëntvoorlichting, checklisten praktische workshops etc. is de het aantal gemelde valpartijen teruggebracht van 10% naar 4%. Door de kennis en kunde aangegeven binnen Zorg voor Beter was het opzetten van het project Valpreventie slechts een kwestie van tijd en energie.

“Ik denk dat marktwerking in de zorg mede een stimulans is voor vernieuwingen en ook een rol speelt in de wil van organisaties om zich te onderscheiden. Ik ben niet cynisch over de politiek, ook al denk ik wel dat politieke invloeden grillig kunnen zijn.”

www.vvt-zorg.nl Werken aan de Zorg

De inzet van POH-ers en werken volgens de NHG- en zorgstandaarden maken geïntegreerde, multidisciplinaire ketenzorg mogelijk. Huisartsen die hier nog niet mee werken, moeten hiermee gaan starten. Maak kwaliteit van de huisartsenzorg transparant door middel van prestatie-indicatoren. Hanteer bij het opstellen van deze uitkomstindicatoren het integrale zorgperspectief, bijvoorbeeld: leidt de geleverde eerstelijns diabeteszorg tot minder complicaties (amputaties, hartinfarcten, etc.) in de tweedelijn (als aanvulling op de HbA1c waarde)? Verbeter de patiëntveiligheid en kwaliteit onder andere door meer richtlijnconform te behandelen. Aan beleidsmakers/zorgverzekeraars:

20

Huisartsenzorg: kwaliteit nog beperkt transparant, macrokosten stijgen. COPD casus en PreventZorg laten zien dat lage kosten en hoge kwaliteit samen kunnen gaan

21

De kosten voor de huisartsenzorg zijn de laatste jaren gestegen, zonder dat direct duidelijk is dat deze kostenstijgingen (volledig) vertaald zijn naar kwaliteitswinst. Stimuleer huisartsen de geleverde kwaliteit inzichtelijk te maken. Ga door met het integraal bekostigen van zorg, aangezien dit multidisciplinair werken stimuleert, wat een verbetering van de kwaliteit en kostenverhouding oplevert. Stimuleer samenwerking tussen zorgverzekeraars en huisartsen door het uitwisselen van informatie over totale kosten en kwaliteitsuitkomsten in de zorgketen. Werken aan de Zorg


2.8.3


Fysiotherapie: patiënten zijn tevreden, paramedische kwaliteit onbekend, macrokosten basispakket stijgen

trouwen in de fysiotherapeut. Transparantie van de paramedische kwaliteit in de fysiotherapie is nog beperkt, maar er zijn positieve ontwikkelingen gaande (zie Agis casus). De nieuwe bekostiging van de fysiotherapie is nog niet vraaggericht en leidt tot een stijging van de macrokosten. De kosten van de fysiotherapie uit het basispakket zijn de afgelopen jaren gestegen van 0,065% van BBP (€ 315 miljoen) in 2004 tot 0,078% van BBP (€ 465 miljoen) in 2008. Het is niet duidelijk of deze stijgingen leiden tot kostendalingen elders in de zorg.

De kwaliteit en kostenverhouding van fysiotherapeutische zorg laat de laatste jaren een dalende trend zien. Patiënten zijn tevreden over fysiotherapie: in onderzoek waarderen ze de fysiotherapeut met het cijfer 8,4. Ook is het vertrouwen in de fysiotherapeut hoog in de periode 2000-2008: 80% van de Nederlanders heeft ver-

2.8.4

BEST PRACTICE

Aanbevelingen fysiotherapie: ga verder met (functionele) uitkomstmetingen In lijn met uitgangspunten van het nieuwe beleid doen we op grond van onze bevindingen de onderstaande aanbevelingen om de kwaliteit en kostenverhouding van fysiotherapeutische zorg te verhogen.

PreventZorg In 2004 werd voor het eerst een aanbestedingsprocedure gestart voor de diabeteszorg. Uit angst voor versnipperde hulp is PreventZorg daar toen op ingegaan.

Aan fysiotherapeuten:

PreventZorg is een huisartsencoöperatie voor en door huisartsen. Er zijn momenteel 141 leden waarbij de kwaliteit leidend is, niet de postcode. De doelstelling van PreventZorg in 2004 was de gehele zorg voor de diabetespatiënten waar mogelijk bij huisartsenpraktijken te houden. Hierbij speelde het zelfstandig behandelcentrum (ZBC) dat het ziekenhuis toentertijd op wilde richten een grote rol. Inmiddels geldt dezelfde ambitie voor COPD-zorg en onderzoekt men de mogelijkheden om daar de CVR-zorg aan toe te voegen.

Waar de gemiddelde zorggroep alleen de organisatie van de gecontracteerde zorg regelt, heeft PreventZorg echt een speerpunt gemaakt van (onderlinge) kwaliteitsverbetering. Dit gebeurt door middel van het formuleren van een protocol/handboek alsmede onderlinge visitaties, het vergaren van spiegelinformatie en nascholing. Het is dus niet simpelweg join the club, oude jongens krentenbrood: je mag erbij, maar dan moet je wel committeren aan de doelstellingen. “De lol moet dan ook zijn dat de spin-off van de extra activiteiten naast je drukke werk bij de patiënt liggen.”

Ga door met transparant maken van kwaliteit en kosten door middel van uitkomstmetingen. Meet bij deze uitkomstmetingen niet alleen de effecten van monodisciplinaire fysiotherapeutische behandelingen, maar ook de effecten van fysiotherapie in bijvoorbeeld ketenzorg en ziekenhuiszorg verband. Meet bijvoorbeeld in hoeverre de inzet van de fysiotherapeut leidt tot betere uitkomsten van ketenzorg, of van behandelingen in het ziekenhuis. Kwaliteitsmetingen in de fysiotherapie moeten zich onder andere richten op de functionele verbeteringen die de patiënt ervaart. Bijvoorbeeld: hoeveel sneller herstelt een patiënt van een heupoperatie door de inzet van een fysiotherapeut? En, leidt de inzet van de fysiotherapeut tot minder arbeidsverzuim? Aan beleidsmakers/zorgverzekeraars:

Doordat alle taken door de huisartsbestuursleden worden uitgevoerd spaart men veel kosten uit, hoewel het wel druk op de betreffende huisartsen legt. De verzekeraar bespaart zeker kosten als de diabeteszorg binnen de huisartsenpraktijk wordt uitgevoerd. Bij betere instelling van de diabetespatiënt treden er bovendien minder complicaties op. Deze kwaliteit van zorg heeft binnen PreventZorg een enorme stimulans gekregen. Dit is terug te zien in de visitatieverslagen, in de vergaarde spiegelinformatie, maar ook in de CQ index. Hierin behoorde PreventZorg de afgelopen jaren steeds tot de top 3.

2.8.5

Ga verder met de ontschotting van de eerstelijn: bekostig fysiotherapie zoveel mogelijk in multidisciplinair ketenverband. Ontwerp voor de monodisciplinaire fysiotherapeutische behandelingen zorgproducten die aansluiten op de zorgvraag. Meet vervolgens de kwaliteit van deze zorgproducten. Koop vervolgens selectief in aan de hand van kwaliteitscriteria. Een goed voorbeeld hiervan is de Agiscasus.

Kwaliteit GGZ wordt zichtbaar, kosten stijgen door grotere vraag. Innovatieve initiatieven laten zien dat lage kosten en hoge kwaliteit samengaan De GGZ sector werkt de laatste jaren aan het inzichtelijk maken van de behandelresultaten. Het programma van Zichtbare Zorg met prestatie-indicatoren en de introductie van routinematige uitkomst metingen zijn hier voorbeelden van. Het patiëntver-

www.preventzorg.nl 22

Werken aan de Zorg

23

Werken aan de Zorg



2.8.6

trouwen is afgenomen van 30% in 2002 naar 20% in 2008. De eerstelijn verwees in 2007 bijna 90% meer patiënten naar de tweedelijns GGZ ten opzichte van 2001. Deze stijgende zorgvraag leidt ertoe dat de macrokosten van GGZ zorg van 0,6% BBP (€ 2,5 miljard) in 2000 naar 0,8% BBP (€ 4,7 miljard) in 2008 gestegen zijn.

Aanbevelingen GGZ: ga verder met het invoeren van vraaggerichte bekostiging In lijn met de uitgangspunten van het nieuwe beleid doen we op grond van onze bevindingen de onderstaande aanbevelingen om de kwaliteit en kostenverhouding van de GGZ te verhogen.

BEST PRACTICE

Aan GGZ-instellingen:

Swinhove Groep

Ga door met het transparant maken van kwaliteit en uitkomsten van behandelingen.

Nadenken over algemene veranderstructuren in de zorg is zeer interessant. Je innoveert en je wordt door collega’s onderuitgehaald. De onderlinge ethiek in onze branche is bedroevend.

Betrek bij uitkomstmetingen ook functionele verbeteringen in de gezondheidstoestand van de patiënt. Een voorbeeld: hoe snel na start behandeling kan een depressieve patiënt zijn normale werkzaamheden weer hervatten?

Aan beleidsmakers/zorgverzekeraars: Zwijndrecht is een van de meest vergrijsde gemeenten van Nederland en daarmee representatief voor de toekomst van ons land. Na de sloop van het oude verzorgingshuis werd besloten niet zomaar over te gaan op nieuwbouw maar samen met welzijnsorganisaties en woningcorporaties in kaart te brengen waar voorzieningen (decentraal) nodig waren. Hieruit kwam het verzorgd wonen concept voort. Op 6 plaatsen in Zwijndrecht wordt verpleeghuiszorg en verzorgingshuiszorg thuis aangeboden in wooncomplexen met 24-uurs zorgteams. Ook zijn er altijd ontmoetingsruimtes aanwezig die worden geëxploiteerd door welzijnsorganisaties. Verzorgd wonen is daarmee een volwaardig alternatief voor verpleeghuiszorg en verzorgingshuiszorg.

De DBC-bekostiging is een goede ontwikkeling wat in lijn is met het vraaggericht bekostigen van zorg. Het huidige ontwerp van de DBC-bekostiging is echter suboptimaal omdat er fee-for-service componenten in aanwezig zijn, door de indeling van DBC’s per aantal minuten. Het aanpassen van de DBC’s biedt kansen om de kwaliteit kostenverhouding (verder) te verhogen. Suggesties voor een andere indeling zijn:

Circa 200 mensen worden nu extramuraal verzorgd die anders intramuraal zouden zitten. Dat is ongeveer 25% minder intramurale zorg dan gemiddeld in Nederland gelet op het aantal 65+. Dit scheelt ruim 150 plaatsen ofwel een geschatte besparing van ruim € 7 miljoen. Deze projecten zijn echter slechts te financieren bij een bepaald aantal patiënten, dit aantal mag tegelijkertijd niet te groot worden. Daarmee worden het namelijk de facto verzorgingstehuizen. Licht dementerende mensen worden “meegenomen” door de andere bewoners naar de ontmoetingsruimtes. Mantelzorg komt dan behalve van de familie ook uit de buurt.

Swinhove introduceert met haar nieuwe woonvorm dus een vergaande verandering in de ouderenzorgstructuur in Nederland. Ondanks dat de kwaliteit daarin wordt gekoppeld aan kostenbesparingen wordt Swinhove behalve met interesse ook met argus ogen gade geslagen door collega’s uit het veld. Openstaan voor elkaars successen zou grote winst kunnen opleveren in de sector. Inmiddels is het concept verzorgd wonen verder ontwikkeld in de Corona Woonzorgalliantie en wordt het op een groot aantal plaatsen in Nederland gerealiseerd.

De DBC’s voor de curatieve GGZ kunnen (deels) ingericht worden via het DSM-IV systeem. Wel kan het nodig zijn om DBC’s te maken van bundelingen van DSM-IV diagnosen, als deze bundeling beter aansluit op de zorgvraag van patiënten Breng per DBC een (objectieve) onderverdeling aan in bijvoorbeeld ‘licht’, ‘middel’ en ‘zware’ patiënten op basis van bijvoorbeeld de DSM IV classificatie, of een andere objectieve methodiek. Zie ook de Agis casus. Breng geen onderscheid aan naar aantal minuten, klinische of ambulante behandeling: dit stimuleert innovatie en ambulantisering. Om doelmatigheid verder te verhogen is het raadzaam indirecte tijd niet apart te bekostigen (zie ook NZa uitvoeringstoets van februari 2009). Ook capaciteiten zoals het aantal bedden kunnen beter niet apart bekostigd worden om doelmatigheid te bevorderen.

Maak zorgverzekeraars risicodragend voor de gehele GGZ en stimuleer hen selectief in te kopen op basis van kwaliteit en kosten.

http://www.swinhovegroep.nl en http://www.coronawonen.nl 24

Werken aan de Zorg

25

Werken aan de Zorg



AGIS CASUS COPD Zorg: hoge kwaliteit gaat gepaard met 20% reductie van kosten

Resultaten Uiteindelijk werden 105.245 verzekerden meegenomen in het onderzoek. De relatieve risico’s lieten zien dat er een significant verschil was tussen de interventiegroep en de referentiegroepen bij alle drie de uitkomstmaten (zie tabel 1, 2 en 3).

Inleiding We onderzochten verschillen in COPD zorggebruik van ruim 100.000 Agis verzekerden in Amsterdam tussen verschillende groepen verzekerden.

Tabel 1: interventie groep vs. referentiegroepen ziekenhuisopnamen

Deze drie groepen verzekerden bestaan uit: verzekerden ingeschreven bij een huisartsengroep met de ‘kaderhuisarts’ astma COPD (de interventiegroep); verzekerden ingeschreven bij de overige huisartsen in hetzelfde stadsdeel (eerste referentiegroep); verzekerden ingeschreven bij de overige huisartsen in Amsterdam (tweede referentiegroep).

Tabel 2: interventie groep vs. referentiegroepen antibioticagebruik

De aanpak van de kaderhuisartsen is gestructureerd aan de hand van de NHG standaard, er is een centrale rol in de organisatie weggelegd voor de POH-ers die de regie over het proces voeren. Longfunctiemetingen worden in eigen beheer gedaan en de resultaten worden zodanig elektronisch bijgehouden dat periodiek een overzicht van de uitkomsten van zorg aan de hulpverleners kan worden teruggekoppeld.

Tabel 3: interventie groep vs. referentiegroepen prednisongebruik

De vraag die deze casus beantwoordt is: Is er verschil in zorggebruik tussen deze drie groepen op het gebied van kwaliteit en doelmatigheid van de geleverde zorg?

Methoden

26

Discussie en conclusie

Wij hanteerden het design van een retrospectief cohort onderzoek. Alle AGIS verzekerden die aan de volgende eigenschappen voldoen, werden meegenomen: verzekerde is 40 jaar of ouder verzekerde was bij AGIS verzekerd in de periode 2001-2006 verzekerde gebruikte in 2001 en op 1 januari 2002 geen COPD medicatie of medicatie die wijst op comorbiditeit van diabetes mellitus of hart- en vaatziekten.

Patiënten met gestructureerde COPD zorg hebben een ruim twee keer zo kleine kans om te worden opgenomen met de diagnose COPD als patiënten die niet gestructureerde zorg krijgen. Ook gebruiken ze bijna anderhalf keer minder antibiotica en prednison. Dit vertaalt zich in een kostenbesparing van € 200 per patiënt, ten opzichte van de ‘reguliere’ COPD zorg. Concluderend, gestructureerde COPD zorg via NHG-standaarden met behulp van POH-ers leidt tot aanzienlijke kosten en kwaliteit verbeteringen. Als alle huisartsen in Nederland op deze manier gaan werken komt dit neer op een kostenbesparing ongeveer € 50-70* miljoen op jaarbasis voor COPD zorg. Tegelijkertijd neemt ook nog eens de kwaliteit van COPD zorg toe. Kortom een win-win situatie voor alle betrokkenen!

De ‘interventie’ werd gedefinieerd als zorg geleverd door een kaderhuisarts groep. Deze interventiegroep is vergeleken met de twee andere huisartsengroepen. Tussen de groepen is gecorrigeerd voor factoren die ook worden gebruikt bij de zogenaamde risicoverevening (budgettering van zorgverzekeraars). De uitkomstmaten zijn in kaart gebracht over het jaar 2006 en bestaan uit: de hoeveelheid ziekenhuisopnamen voor COPD per patiënt; de hoeveelheid antibiotica per patiënt; de hoeveelheid prednison per patiënt. Werken aan de Zorg

* 27

Uitgaande van 2%, ongeveer 300.000 mensen in Nederland met COPD. Bron: astmafonds Werken aan de Zorg


2.8.7


Prevalentie zorgproblemen neemt af. Kosten V&V dalen. Extramuralisering brengt kwaliteitstijging en kostendaling

2.8.8

De kwaliteit kostenverhouding van de sector V&V laat de laatste jaren een stijgende trend zien. De kosten van de V&V sector zijn gedaald van 1,5% van het BBP in 2002 naar 1,3% van het BBP in 2008 en komen daarmee uit op € 7,8 miljard per jaar in 2008. Tegelijkertijd is de prevalentie van zorgproblemen (decubitus, ondervoeding en urine-incontinentie) afgenomen. De scores op de verschillende thema’s van de CQ index is stabiel rond de 3,5 (op een schaal van 1 tot 4). Opvallend is het afnemende patiëntvertrouwen in de tijd van 50% in 2000 naar 30% 2008, mogelijk ten gevolg van toenemende verwachtingen ten aanzien van V&V-zorg. De spreiding van de scores op CQ-thema’s tussen instellingen neemt af. Voornamelijk minder presterende instellingen presteren beter in de loop van de tijd. De best practice van de Swinhove Groep laat zien dat het extramuraliseren van V&V-zorg gepaard gaat met kwaliteitswinst en intramurale kostendalingen. Deze intramurale besparingen moeten voor ongeveer 55% besteed worden aan extra thuiszorg en verzorgd wonen concepten, waardoor per saldo 45% bespaard wordt.

Aanbevelingen verpleging en verzorging: zet in op (verdere) extramuralisering In lijn met de uitgangspunten van het nieuwe beleid doen we op grond van onze bevindingen de onderstaande aanbevelingen om de kwaliteit en kostenverhouding van de V&V-zorg (verder) te verhogen. Aan V&V-instellingen:

Meet het voorkomen van zorgproblemen zoals medicatiefouten en valincidenten. Onderneem verbeteracties op basis van deze cijfers. Zorg voor de alternatieve aanwendbaarheid van het vastgoed van verpleeg- en verzorgingshuizen. Dit voorkomt dat verzorging- en verpleeghuizen in financiële problemen komen door grootschalige extramuralisering. Aan beleidsmakers/zorgverzekeraars:

BEST PRACTICE

Interapy De online behandelmethode van Interapy heeft bewezen effectief te zijn. Verdere marktwerking in de zorg zal het ontwikkelen van e-health behandelmethoden aantrekkelijker maken.

2.8.9

Interapy is een GGZ instelling voor online psychologische behandeling. Veelvoorkomende psychische klachten, zoals depressie, post traumatische stress en paniekstoornis, worden door Interapy effectief en in korte tijd behandeld. Alle behandelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. De behandelduur varieert van 8 tot 20 weken, afhankelijk van de indicatie. Een cliënt kan bij Interapy meteen starten, er is geen wachtlijst.

Stimuleer de extramuralisering van V&V zorg. Dit kan de kwaliteit van leven verhogen als mensen zelf langer thuis willen wonen en verlaagt de intramurale kosten. Deze besparingen kunnen gebruikt worden voor thuiszorg en verzorgd wonen concepten. Monitor de regionale verschillen in intramuraal zorggebruik, betrek hierin ook de kosten van de langdurige GGZ en relateer dit aan het thuiszorggebruik. Aan de hand van deze cijfers kan regionaal beleid gericht op extramuralisering worden ingezet. Doelmatigheid van V&V instellingen kan gestimuleerd worden door het risicodragend maken van zorgverzekeraars en hen selectief in te laten kopen. Om zorgverzekeraars selectief te kunnen laten inkopen, dient transparantie van kwaliteit op het niveau van ZZP’s plaats te vinden.

Thuiszorg: kwaliteit verbetert licht, kosten stabiel. Buurtzorg laat zien dat lage kosten en hoge kwaliteit samen kunnen gaan De kwaliteit kostenverhouding in de thuiszorg laat de laatste jaren een licht stijgende trend zien. De kosten zijn de laatste jaren stabiel gebleven rond de 0,7% van BBP (€ 4 miljard per jaar), terwijl de dalende prevalentie van zorgproblemen een indicatie voor kwaliteitsverbetering is. De CQ index laat een licht dalende trend zien: in 2004 geven patiënten de thuiszorg het cijfer 8,4 terwijl dit in 2006 het cijfer 8,0 is. Het patiëntvertrouwen laat een dalende trend zien van 50% in 2000 naar 40% in 2008. De WMO thuiszorg laat een daling van kosten zien, terwijl patiënten aangeven over het algemeen tevreden te zijn over de huishoudelijke zorg; zij geven de huishoudelijke zorg het cijfer 8,4.

Door een resultaatgericht behandelprotocol, lagere huisvestingkosten en onbeperkt geografisch bereik, zijn de kosten van online therapie 10 tot 30% lager dan bij faceto-face behandelingen. Interapy heeft bewezen even effectief te zijn als face-toface cognitieve gedragstherapie. Pluspunt is ook dat de drempel voor moeilijk bereikbare groepen, zoals seksueel getraumatiseerde jongeren, lager ligt bij online behandeling. Uit onderzoek blijkt dat cliënten zeer tevreden zijn over de Interapy behandeling. http://www.interapy.nl 28

Werken aan de Zorg

29

Werken aan de Zorg



2.8.10 BEST PRACTICE

Aanbevelingen thuiszorg: ga verder met extramuralisering van V&V door in te zetten op goede thuiszorg In lijn met de uitgangspunten van het nieuwe beleid doen we op grond van onze bevindingen de onderstaande aanbevelingen om de kwaliteit en kostenverhouding van de thuiszorg (verder) te verhogen.

Buurtzorg Nederland

Aan thuiszorginstellingen:

Hoe moeten maatschappelijke (zorg)-organisaties zich positioneren: gaat het om maatschappelijke winst of winst voor de aandeelhouders? Daar moet de overheid zich over uit spreken!

Uit ergernis over de vermeende perversiteit van het zorgsysteem waarin de relatie tussen de cliënt en de professional niet langer centraal stond gooide Buurtzorg Nederland het twee jaar geleden over een andere boeg. Wijkverpleegkundigen met grote vakkennis en hart voor hun patiënten organiseren hun werk zelf. Wat doen ze anders? Volgens Jos de Blok is dat moeilijk uit te leggen aan mensen zonder (wijk) verpleegkundige achtergrond. Maar: door een goed beeld te vormen van de situatie van de cliënt en de context, door in te spelen op alternatieve mogelijkheden/hulpbronnen in de omgeving van de cliënt (formeel en informele mogelijkheden) en door sterk te focussen op de zelfstandigheid van cliënten ontstaan er andere oplossingen voor problemen van cliënten. Kleine teams (max. 12 medewerkers) bestaande uit hoogopgeleide wijkverpleegkundigen en ziekenverzorgenden richten zich op een buurt (ca. 15.000 inwoners) en zorgen ervoor dat er zo weinig mogelijk zorgverleners over de vloer komen.

Ga door met het terugbrengen van de prevalentie van zorgproblemen als decubitus en ondervoeding. Heb aandacht voor het zorgprobleem urine-incontinentie, want hier is de laatste jaren nog geen verbetering opgetreden. Breng de intramurale zorgconsumptie van (voormalige) thuiszorgpatiënten in kaart. Dit is een belangrijke maat voor succes van thuiszorginstellingen: immers goede thuiszorg zorgt ervoor dat mensen langer thuis kunnen wonen en dat heropnamen in het ziekenhuis voorkomen worden. Aan beleidsmakers/zorgverzekeraars:

In twee jaar tijd hebben 2000 verpleegkundigen zich aangesloten bij Buurtzorg Nederland. Ook is de omzet explosief gestegen van € 1 naar € 40 miljoen. Slechts 40% van de indicatie wordt ingezet en de doorloop tijd is korter (de helft van alle cliënten is korter dan 3 maanden in zorg). Het zorgaanbod scoort daarmee 30% boven het landelijk gemiddelde als het gaat om tevredenheid en normen voor verantwoorde zorg. Professionals werken vanuit hun vakmanschap en intrinsieke motivatie. Zij richten zich daarbij op effectieve oplossingen. Dit vraagt ook andere kwaliteitssystemen: hierbij wordt gekeken naar internationale ideeën die in Nederland vaak uit beeld zijn verdwenen.

Geef goed presterende instellingen de ruimte om te groeien. Dit kan bijvoorbeeld door het introduceren van een inkooprecht voor patiënten en de budgettering van thuiszorginstellingen via zorgkantoren los te laten. Er blijken verschillen te zijn in de doelmatigheid van thuiszorginstellingen. Stimuleer thuiszorginstellingen om best practices te implementeren. Dit kan door: Zorgverzekeraars risicodragend te maken voor de AWBZ thuiszorg. Dit stimuleert hen om selectief in te kopen, wat de kwaliteit en kostenverhouding kan verbeteren. Bekijk de consumptie van thuiszorg in relatie met de consumptie van intramurale zorg/% heropnamen in ziekenhuizen. Investeringen in extra thuiszorg en/of verzorgd wonen concepten kunnen in de toekomst de extramuralisatie stimuleren. Doe onderzoek naar een goede productstructuur voor thuiszorg. Bekijk of het mogelijk is om deze productstructuur te integreren met andere producten zoals de keten-DBC’s, of met ziekenhuisopnamen. Zo kan men komen tot echt vraaggerichte bekostiging van thuiszorg. Gemeenten doen er verstandig aan het oordeel van patiënten te betrekken bij aanbestedingen. Zo kunnen zij gericht inkopen op basis van de kwaliteit en kostenverhouding van huishoudelijke zorg.

www.buurtzorgnederland.com 30

Werken aan de Zorg

31

Werken aan de Zorg



2.8.11 BEST PRACTICE

De kwaliteit kostenverhouding van ziekenhuiszorg laat een licht stijgende trend zien de laatste jaren. De kosten zijn constant met 2,9% van het BBP in 2004 (€ 14,0 miljard) ten opzichte van 2008 (€ 17,4 miljard). De resultaten van verschillende kwaliteitmetingen (prestatie-indicatoren, HSMR8, prevalentie zorgproblemen) laten een verbetering zien. Agis casuïstiek laat zien dat hoge kwaliteit en lage kosten van heupen knievervangingsoperaties samen kunnen gaan.

Sint Maartenskliniek Waarom heeft niemand dit eigenlijk eerder bedacht? Het is voor alle partijen beter. Simpel doch doeltreffend.

2.8.12

De Sint Maartenskliniek is een ziekenhuis dat als enige in Nederland volledig gespecialiseerd is in houding en beweging. Eenvoudige tot zeer complexe aandoeningen op het gebied van orthopedie, reumatologie en revalidatiegeneeskunde worden er behandeld. Doordat we ons volledig richten op drie specialisaties is onze ervaring en kennis groot. Ook ontwikkelen we nieuwe behandelmethoden en doen we onderzoek naar het effect ervan.

Aan ziekenhuizen:

Reumapatienten krijgen dure medicatie. De medicatie wordt verstrekt in ampullen van 100 mg; veel te veel voor één patiënt alleen. De ampullen kunnen geopend niet lang bewaard worden. Door patiënten per groep te behandelen, kan niet alleen een besparing van medicijnkosten worden gerealiseerd van ongeveer 15%, maar het levert ook een bijkomend voordeel dat er een sociaal component aan vast zit: mensen ervaren de groepsbehandeling als plezierig.

Daarnaast gebeurt er nog iets interessants: als een middel niet aanslaat, moet er worden opgeschaald in de dosering. Als de ziekte weer wat tot rust is gekomen, wordt er zelden ‘teruggeschaald’. Als je het echter maar slim doet, en goed in de gaten houdt, kan je terugschalen, of beslissen voor andere middelen te kiezen. Dit is prettiger voor de patiënt en ook nog eens vele malen goedkoper. “DBC’s hebben ons geholpen om in samenhang naar kwaliteit en kosten te kijken. Het helpt enorm als je naar het hele proces kijkt. Als je ziet wat het effect is van je eigen handelen, dan kan je dat ook direct aanpassen.”

Start met het werken in teams in plaats van het werken per afdeling/specialisme. Multidisciplinaire zorgteams bereiken betere resultaten op het gebied van kwaliteit en kosten dan de klassieke monodisciplinaire aanpak, zo blijkt bijvoorbeeld uit COPD casus en de best practice van PreventZorg. Ga verder met het meten en openbaren van echte uitkomstmetingen. Bijvoorbeeld met het publiceren van de 5-jaars overleving van de verschillende kankersoorten per tumorstadium. Aan beleidsmakers/zorgverzekeraars:

www.maartenskliniek.nl

8} Werken aan de Zorg

Aanbevelingen ziekenhuis: ga verder op ingeslagen weg van gereguleerde marktwerking In lijn met de uitgangspunten van het nieuwe beleid doen we op grond van onze bevindingen de onderstaande aanbevelingen om de kwaliteit en kostenverhouding van ziekenhuiszorg (verder) te verhogen.

32

Ziekenhuizen: kwaliteit stijgt, kosten constant. Lage kosten en hoge kwaliteit kunnen samen gaan

33

Ga verder met de uitbreiding van het B-segment. Dit stimuleert innovatie en de arbeidsproductiviteit. Daarnaast is de prijsontwikkeling gunstiger in het B-segment dan in het A-segment. De kwaliteitsontwikkeling in het B-segment is gelijkwaardig aan die van het A-segment, voor zover te beoordelen bij de huidige beperkte transparantie. Ontwerp de nieuwe DBC’s meer vraaggericht rondom ziektebeelden. Dit stimuleert ziekenhuizen te werken in multidisciplinaire teams. Stimuleer samenwerking tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen door het uitwisselen van informatie over totale kosten in een zorgketen en kwaliteitsuitkomsten. Om innovatie van ziekenhuizen verder te stimuleren is het raadzaam het onderscheid tussen poliklinisch, dagbehandeling en klinisch af te schaffen in de DBC’s. Dit stimuleert innovatie van ziekenhuizen.

HSMR staat voor Hospital Standardised Mortality Ratio Werken aan de Zorg



AGIS CASUS Kosten: utiliteitsanalyse voor totale heupen knievervanging Inleiding

Uit het bestuurdersonderzoek en de focusgroep komt naar voren dat in de huidige DBC-bekostiging de (financiële) belangen van medisch specialisten en ziekenhuizen niet overeenkomen. De hieruit volgende aanbevelingen zijn: Ontschot de financiering van ziekenhuis en specialist. Betaal één DBC-prijs aan het ziekenhuis. Hoe het bedrag ‘achter de voordeur’ verdeeld is dan zaak van het ziekenhuis en specialist. Zo kunnen zorgverzekeraars en ziekenhuizen ook gaan onderhandelen over de honorariumprijs. Deze integrale prijs stimuleert doelmatigheid. Om de positieve effecten van het B-segment ook in de toekomst te behouden is het verstandig instrumenten te ontwikkelen om praktijkvariatie te beperken.

Zeven van zestien ziekenhuizen voldeden aan de inclusiecriteria.

Kwaliteit

Hieronder doen we een aantal aanbevelingen hoe dit kan: Start met het verder onderzoeken van praktijkvariatie om het (verder) te objectiveren. Normeer met beroepsgroepen wat het te verwachten aantal interventies per regio is, gegeven demografische en andere kernmerken. Ontwikkel hierbij ook harde indicatoren voor indicatiestelling. Ontwikkel in samenwerking met professionals richtlijnen over de indicatiestelling van behandelingen die gevoelig zijn voor praktijkvariatie. Stimuleer de ‘filterfunctie’ van de eerstelijn: breng de hoeveelheid verwijzingen naar de tweedelijn per huisarts in kaart en meet de functionele gezondheidswinst die patiënten behalen.

Kwaliteit van geleverde zorg voor totale heupen knievervanging is vertaald naar totale utiliteit(nut)score voor totale heupen knievervanging per ziekenhuis. Dit hebben we gedaan op basis van literatuuronderzoek naar de kwaliteit van leven voor en na de behandeling. Vervolgens hebben we een kwaliteit en kostenverhouding model ontwikkeld om de utiliteit van totale heupen knievervanging te onderzoeken. Voor elk ziekenhuis is getoetst of het significant beter presteert op de medische uitkomsten. Ook de verschillen in CQ-index zijn getoetst. Die resultaten zijn gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, opleiding en ervaren gezondheid van de populatie. Een ziekenhuis krijgt de lage utiliteitscore van 0,6 als het niet significant beter presteert op de medische uitkomsten en 0,8 als het ziekenhuis significant beter presteert. Daarnaast krijgt elk ziekenhuis een utiliteitscore afhankelijk van aanbeveling op basis van de CQ-uitslag: een ‘slechter’ dan verwacht score krijgt 0,6 en een ’gelijk/ beter’ dan verwacht krijgt een score van 0,8.

Bijvoorbeeld:

34

Meet de ervaren verbetering in lopen door patiënten na een heupvervangingsoperatie. Als de indicatiestelling namelijk te ruim is (er wordt dus te snel geopereerd), dan is waarschijnlijk ook de ervaren verbetering in lopen na een heupvervangingsoperatie beperkt. Deze informatie kunnen zorgverzekeraars dan gebruiken bij de zorginkoop. Tevens moet de professional deze informatie tijdens het spreekuur delen met de patiënt. Door deze informatie-uitwisseling wordt ‘shared decision making’ van patiënt en professional mogelijk. Hierdoor kan ook de patiënt de ongemakken van de ingreep rationeel afwegen tegen de kans op functieverbetering.

Werken aan de Zorg

In dit verkennende onderzoek is de kwaliteit en kostenverhouding voor totale heupen knievervanging van zestien Agis kernziekenhuizen bestudeerd. Ziekenhuizen zijn uitsluitend in dit onderzoek meegenomen als de volgende (medische) uitkomsten beschikbaar waren: Percentage postoperatieve wondinfecties; Percentage operaties waar de patiënt een bloedtransfusie heeft gekregen; CQ-index.

DBC-kosten De DBC-prijzen voor totale heupen knievervanging van elk van de ziekenhuizen zijn uit Agis declaratiebestanden gehaald. Deze prijzen waren in onderhandeling met het ziekenhuis tot stand gekomen. Trajectkosten Naast de DBC-kosten van ziekenhuizen, hebben we ook de relevante trajectkosten (ziekenhuiskosten, gerelateerde farmaciekosten, fysiotherapiekosten, hulpmiddelenkosten en huisartskosten) van één jaar voor en één jaar na de behandeling geanalyseerd (de jaren 2006, 2007 en 2008). 35

Werken aan de Zorg



Resultaten: kosten en kwaliteit gematched Alle zeven ziekenhuizen die op de CQ-index scoorden ‘zoals verwacht’ (gecorrigeerde resultaten niet afwijkend van het landelijk gemiddelde) en krijgen dus de maximale utiliteitscore van 0,80. Voor de medische uitkomsten presteren twee ziekenhuizen als beste voor totale heupen knie vervanging. Figuur 1 laat zien dat voor heupvervanging, ziekenhuis 5 de hoogste kwaliteit (QALY’s) levert voor de laagste DBC-kosten. Voor totale knievervanging is ziekenhuis 2 het best presterende ziekenhuis (figuur 2).

Figuur A: Kwaliteit en kostenverhouding voor totale heup vervanging van ziekenhuizen

Met een verdiepingsanalyse is nagegaan hoe de gemiddelde DBC-kosten van heupen knievervanging zich verhouden tot de gemiddelde trajectkosten van patiënten met een heup- of knievervanging. Zoals figuur 3 laat zien, hebben patiënten van ziekenhuis vijf en twee niet alleen de laagste DBC-kosten, maar ook de laagste trajectkosten. Deze analyse bevestigt dat deze twee ziekenhuizen relatief efficiënte zorg leveren voor totale heupen knievervangingen. Er zijn geen aanwijzingen dat elders in de zorgketen extra kosten gemaakt worden. In figuur 4 zijn de gemiddelde totale kosten (DBC-kosten + trajectkosten) uitgezet tegen de gemiddelde kwaliteit. Hieruit blijkt dat ziekenhuis twee en vijf opnieuw de beste zorg leveren tegen de laagste (totale) kosten.

Figuur B: Kwaliteit en kostenverhouding voor totale knie vervanging van ziekenhuizen

Conclusies Op basis van deze studie waarin zeven ziekenhuizen vergeleken worden, kunnen we het volgende concluderen:

Figuur C: Gemiddelde DBC-kosten heup- knievervanging vs. gemiddelde trajectkosten/consument

36

Figuur D: relatie tussen kwaliteit (QALY’s) en totale kosten heupknie vervanging

Werken aan de Zorg

37

Met deze verkennende analyse wordt aangetoond dat goede kwaliteit samen kan gaan. Ziekenhuis 2 en 5 leveren kwalitatief hoogwaardige zorg voor relatief lage DBC-kosten en lage trajectkosten. Gemiddeld zijn deze kosten ongeveer 10% lager en is de utiliteit van deze behandeling in QALY’s 15% hoger. De kwaliteit kostenverhouding is (1,15/0,9) = 1,3 = 30% beter dan die van de andere ziekenhuizen. Een goede kwaliteit kostenverhouding in het ziekenhuis gaat samen met lagere trajectkosten buiten het ziekenhuis.

Werken aan de Zorg


3 Nieuw beleid in de Nederlandse zorg


Figuur 4

3.1

De zorg is momenteel in transitie van een aanbod naar een vraaggestuurd stelsel. De belangrijkste ontwikkelingen en uitgangspunten van dit beleid beschrijven we in dit hoofdstuk.9

Tijdlijn beleid gezondheidszorg

De reden voor nieuw beleid in de zorg In de nota ‘Vraag aan Bod’ uit het jaar 2001 staat omschreven wat de belangrijkste reden is voor nieuw beleid in de zorg volgens de visie van het (toenmalige) kabinet (VWS, 2001): Een belangrijke tekortkoming in het huidige zorgstelsel is dat het onvoldoende aan de vraag van patiënten tegemoetkomt. Deze tekortkoming uit zich in een aantal knelpunten, zoals beperkte keuzemogelijkheden, onvoldoende samenhang en gebrekkige aansluiting van aanbod op vraag (kwalitatief en kwantitatief). Deze knelpunten nemen in ernst toe door maatschappelijke en zorginhoudelijke ontwikkelingen, zoals de veroudering van de bevolking, de verandering van het zorgaanbod, de toename van goed geïnformeerde patiënten en het beschikbaar komen van voorspellend medische informatie. Daarom is vernieuwing van het zorgstelsel noodzakelijk. Deze vernieuwing zal een oplossing moeten bieden voor (…) de belangrijkste problemen:

9}

38

Op het vlak van de sturing van de zorg leidt de dominante, centrale aanbodsturing in zowel het eerste als het tweede verzekeringscompartiment tot onvoldoende ruimte en prikkels bij partijen voor een kwalitatief hoogwaardig en doelmatig functioneren.

Een meer uitgebreide geschiedenis van het Nederlandse zorgstelsel is opgenomen in bijlage I. Werken aan de Zorg

39

Werken aan de Zorg



Ten aanzien van het verzekeringsstelsel zijn er twee deelproblemen:

Onderscheidende uitgangspunten in het nieuwe beleid zijn:

Het duale karakter van de verzekering in het tweede compartiment frustreert doelmatige zorginkoop en -regie door zorgverzekeraars en beperkt de keuzemogelijkheden voor verzekerden en de solidariteit ten aanzien van gezondheidsrisico’s.

De uitvoeringsstructuur in het eerste en tweede compartiment belemmert de totstandkoming van een samenhangend zorgaanbod.

Bovenstaande constateringen aangaande de beperkingen van het toenmalige zorgstelsel heeft tot verschillende beleidsinitiatieven geleid. Hieronder bespreken we deze beleidsinitiatieven en de bijbehorende uitgangspunten.

3.1.1

De zorgverzekeringswet: doelen en uitgangspunten nieuwe beleid

In de ZVW is geregeld dat iedereen die in Nederland woont en/of loonbelasting betaalt, een basisverzekering moet afsluiten. Elke zorgverzekeraar biedt een basispolis aan en zorgverzekeraars zijn verplicht verzekerden hiervoor te accepteren. Voor aanvullende verzekeringen geldt geen acceptatieplicht. Doel van de nieuwe rol van zorgverzekeraars is hen te laten concurreren op de prijs van de zorgpremie en de kwaliteit van de zorginkoop. Het effect van deze maatregel is duidelijk zichtbaar. In het eerste jaar stapt 25,2% van de verzekerden over naar een andere zorgverzekeraar (De Jong et al., 2007).

Vanaf 1 januari 2006 is de Zorgverzekeringswet (ZVW) van kracht en hiermee heeft Nederland ‘het nieuwe zorgstelsel’. In het nieuwe zorgstelsel is het onderscheid tussen ziekenfonds en particulier verzekerden verdwenen. De drie belangrijkste doelstellingen van het nieuwe systeem zijn:

Figuur 5

Zorg moet niet worden bekostigd via bestaande arrangementen van aanbieders of aanbodsgerelateerde parameters (‘de huisarts’, ‘de GGZ instelling’ respectievelijk ‘consulten’, ‘ligdagen’), maar door middel van het bekostigen van een integraal aanbod op een zorgvraag van een patiënt (productfinanciering of patiëntvolgende financiering); De kwaliteit van dit aanbod moet transparant zijn; Patiënten moeten zoveel mogelijk in staat worden gesteld te kiezen voor zorgaanbieders, daar waar zij dat willen en kunnen; Inkopers (verzekeraars, gemeentes, zorgkantoren) kunnen door inzicht in de prijs/ kwaliteit verhouding van het aanbod optimaal zorg inkopen. Ook kunnen zij door samenwerking met de zorgaanbieders een verbetering van de kwaliteit en kostenverhouding realiseren.

Meer zorg die aansluit bij de wensen van de patiënt; Een toename van de kwaliteit van zorg; Een verhoging van doelmatigheid van zorg.

3.1.2

De drie deelmarkten in de zorg

Veranderingen in de AWBZ; functiegerichte omschrijving Ook in de AWBZ hebben belangrijke wijzigingen plaatsgevonden die in lijn liggen met de eerder genoemde uitgangspunten. Tot 1 april 2003 waren de aanspraken in de AWBZ instellingsgericht omschreven (CVZ, 2009). Na de aanpassing van de AWBZ in 2003 zijn de aanspraken functiegericht met zeven functies waarvoor iemand een indicatie kan krijgen: huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding, behandeling en verblijf.

3.1.3

De WMO laat gemeenten een rol spelen In 2007 treedt de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) in werking, waar dezelfde uitgangspunten in terugkomen. Deze wet maakt gemeenten verantwoordelijk voor onder meer de volgende taken: vrijwilligerswerk en mantelzorg, goede informatie en advies, opvoedingsondersteuning en huishoudelijke zorg. Deze verandering is vooral ingegeven door de overtuiging dat gemeenten betere mogelijkheden hebben om aan patiënten maatwerk te bieden, omdat zij daarin rekening kunnen houden met de samenhang met andere vormen van ondersteuning op het gebied van wonen, zorg, welzijn en dienstverlening. Cruciaal daarbij is dat gemeenten in de WMO – binnen de kaders van de wet - beleidsvrijheid hebben. Gemeenten

40

Werken aan de Zorg

41

Werken aan de Zorg

3.2



bepalen de productomschrijving, zij organiseren de indicatiestelling en zij kunnen maatwerk regelen in samenhang met andere lokale ondersteuningsarrangementen (Kwaliteitdocument WMO, 2009).

Om de kostenontwikkeling in kaart te brengen zijn de volgende kostendomeinen zo systematisch mogelijk in kaart gebracht:

Vraagstelling rapportage: hoe ontwikkelen de kwaliteit en kosten van de Nederlandse zorg?

Vervolgens is alle bestuurders uit de sectoren geestelijke gezondheidszorg (GGZ), verpleging en verzorging (V&V), thuiszorg en ziekenhuis een online vragenlijst toegestuurd, waarin zij vragen hebben beantwoord over de prioriteiten en barrières van hun instelling aangaande kwaliteit en kostenontwikkeling (zie bijlage II voor samenvatting bestuurdersonderzoek). Zo konden bestuurders aangeven welke zorg uit hun instelling aantoonbaar onder hoge kwaliteit tegen lage kosten wordt geproduceerd. Na selectie uit de ruim 200 inzendingen zijn de meest aansprekende voorbeelden van zorg met hoge kwaliteit en lage kosten als ‘best practices’ uitgewerkt aan de hand van een interview en een focusgroep met de best practices per zorgsector. Centrale vraag in deze uitwerking was of de best practice ‘dankzij’ of ‘ondanks’ het gevoerde beleid tot stand is gekomen.

Het nieuwe beleid in de zorg heeft de verhoudingen tussen patiënten, professionals, zorginstellingen en verzekeraars in de zorg veranderd. Van een aanbodgericht stelsel, is de zorg op weg naar een vraaggericht stelsel, dat probeert een hogere kwaliteit en kostenverhouding te realiseren. In deze rapportage beantwoorden we de vraag: hoe verhouden de kwaliteit en kosten van de Nederlandse zorg zich tot elkaar? Hoe ontwikkelt deze verhouding zich na de introductie van het nieuwe beleid en wat zijn manieren om deze verhouding te verbeteren? En, hoe presteren individuele instellingen rondom zorgvragen van patiënten, wat zijn de best practices? Gelet op het eerder genoemde onderscheidende beleidsuitgangspunt van bekostiging via zorgvraag in plaats van zorgaanbod, beantwoorden we deze vragen idealiter aan de hand van de zorgvragen van verschillende patiëntengroepen. De huidige manier van zowel kosten- als kwaliteitregistraties laat dat echter niet toe: deze zijn allen nog gecategoriseerd naar ‘klassieke’ aanbodsectoren (huisartsen, fysiotherapie, GGZ, V&V, thuiszorg, ziekenhuis).

Verder is in een drietal focusgroepen gesproken over de kwaliteit en kostenontwikkeling in de afzonderlijke zorgsectoren en de relatie hiervan met het gevoerde beleid (zie bijlage III voor verslag focusgroepen). De bevindingen vanuit de vragenlijst onder bestuurders, de best practices en focusgroepen zijn gebruikt bij de interpretatie van de resultaten van de kwaliteit en kostenontwikkeling in de verschillende sectoren. Aanbevelingen in dit rapport zijn hier stevig op gebaseerd.

Daarom beginnen we met het in kaart brengen van de kwaliteit en kostenontwikkeling per zorgsector en de relatie met het gevoerde beleid. Vervolgens vergelijken we de prestaties van het Nederlandse zorgstelsel met die van het buitenland. Daarna zoemen we per zorgsector in op de gerealiseerde kwaliteit en kostenontwikkeling.

3.3

3.4

Aanpak om vraagstelling te beantwoorden

3.4.1

Om de kwaliteitontwikkeling te analyseren zijn de volgende kwaliteitsdomeinen zo systematisch mogelijk in kaart gebracht:

42

Opmerkingen vooraf noodzakelijk ter interpretatie bevindingen Voordat we beginnen met het inhoudelijk beantwoorden van de vraagstelling, maken we in deze paragraaf een aantal opmerkingen die noodzakelijk zijn bij de interpretatie van onze bevindingen.

Om deze vraagstelling te beantwoorden hebben we allereerst de literatuur en databases geraadpleegd. Aan de hand van relevante zoektermen is er per zorgsector gezocht naar documenten en databases aangaande kwaliteit en kostenontwikkelingen in de periode 2000-2009.

macrokosten; volume; prijsontwikkelingen; operationele ontwikkelingen.

Uitgangspunt van vraaggerichte bekostiging komt nog niet terug in de kwaliteiten kostenregistraties Gelet op het eerder genoemde onderscheidende beleidsuitgangspunt van bekostiging via zorgvraag in plaats van zorgaanbod, beantwoorden we deze vragen idealiter aan de hand van de zorgvragen van verschillende patiëntengroepen.

(medische) kwaliteit; patiëntervaringen; patiëntvertrouwen; wachttijden.

De huidige manier van zowel kosten- als kwaliteitregistraties laat dat echter niet toe: deze zijn allen nog gecategoriseerd naar ‘klassieke’ aanbodsectoren (huisartsen, fysiotherapie, geestelijke gezondheidszorg, verpleging en verzorging, thuiszorg en Werken aan de Zorg

43

Werken aan de Zorg



ziekenhuis). De huidige manier van registeren leidt ertoe dat het beperkt inzichtelijk is in hoeverre kostenstijgingen in de ene sector wellicht leiden tot kostendalingen in een andere sector.

bijvoorbeeld de arbeidsmarkt en vice versa. Dit en andere perspectieven komen later terug bij volgende inventarisaties (zie ook het voorwoord) en worden niet belicht in deze rapportage.

3.4.5

Daarom brengen we – enigszins noodgedwongen - de kwaliteit en kostenontwikkeling per zorgsector in beeld in relatie tot het gevoerde beleid. Daar waar mogelijk, bijvoorbeeld in een aantal Agis-casussen, kijken we naar de kwaliteit en kostenontwikkeling over de sectoren heen.10 10 }

3.4.2

In deze rapportage brengen we de kwaliteit en kostenontwikkeling van de verschillende zorgsectoren in kaart in relatie tot het gevoerde beleid. Gelet op het feit dat het beleid slechts enkele jaren van toepassing duiden we onze bevindingen als ‘trends’. Daarnaast zijn de kwaliteitsmetingen (prestatie-indicatoren, metingen van patiëntervaringen, etc.) in alle sectoren nog in ontwikkeling en voor verbetering vatbaar. De toekomst moet uitwijzen in hoeverre de geconstateerde trends duurzaam blijken te zijn.

Agis zorgverzekeringen heeft voor deze rapportage een aantal casussen aangeleverd uit verschillende zorgsectoren, waarin de kwaliteit en kosten van zorg bestudeerd zijn.

3.4.6

Bevindingen in deze rapportage zijn geen waardeoordeel

Zo kan het zijn dat de ontwikkelingen in de ene zorgsector leiden tot kostenstijgingen in de andere sector (zie bijvoorbeeld de extramuralisatie in de V&V-sector). Daarnaast kunnen andere factoren een rol spelen in de kwaliteit en kostenontwikkeling per zorgsector zoals: de uitgangssituatie van de sector voor de ingezette beleidswijzigingen, demografische ontwikkelingen, technologische ontwikkelingen, volumestijgingen zonder kostenstijgingen van zorgproducten, etcetera. We maken in deze rapportage dan ook geen ‘lijstjes’ van goed of slecht presterende zorgsectoren dan wel instellingen.

3.4.7

Beleidsintensieve versus beleidsarme zorgsectoren

44

Causaliteit van bevindingen en gevoerd beleid

Inventarisatie heeft perspectief van patiënt

Onze bevindingen uit de literatuur en analysen van databases hebben we in verband gebracht met het gevoerd beleid. Om het effect van het beleid te destilleren van andere invloeden (zoals technologische ontwikkelingen, demografie, intrinsieke motivatie, etc.) hebben we verschillende (delen van) zorgsectoren onderzocht waarin een ander type beleid is gevoerd en deze verschillende (delen van) zorgsectoren vergeleken op het gebeid van kwaliteit en kostenontwikkeling. Daarnaast hebben we de relatie tussen beleid en kwaliteit en kostenontwikkeling ook kwalitatief onderzocht door middel van interviews en focusgroepen met verschillende veldpartijen. Gelet op deze (grotendeels) kwalitatieve onderzoeksmethoden dienen de resultaten met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, aangezien we de causale relatie tussen het gevoerd beleid en kwaliteit en kostenontwikkeling aannemelijk maken, maar niet onomstotelijk kunnen bewijzen.

Deze inventarisatie is opgesteld vanuit het perspectief van de patiënt die de kwaliteit van zorg ervaart en uiteindelijk ook de kosten van zorg moet dragen via zorgpremies. Uiteraard hebben kwaliteit en kostenontwikkelingen van zorg ook interacties met

Na deze opmerkingen kunnen we beginnen met het daadwerkelijk beantwoorden van de vraagstellingen. We beginnen met de vergelijking van de Nederlandse zorg met het buitenland.

In deze rapportage objectiveren we de kwaliteit en kostenontwikkeling per zorgsector aan de hand van het gevoerde beleid. In dit kader spreken we over beleidsintensieve zorgsectoren en beleidsarme zorgsectoren. Hiermee refereren we aan in hoeverre de onderscheidende uitgangspunten van het beleid (zie paragraaf 2.1.1) al gerealiseerd zijn in de betreffende zorgsector. De termen ‘intensief’ en ‘arm’ refereren dus niet aan de inspanningen van veld en beleidsmakers in deze sectoren. Immers, ook hier kunnen uitgangsituaties per zorgsector verschillend zijn en wagen we ons dus niet aan het maken van een ranking.

3.4.4

Causaliteit van bevindingen en gevoerd beleid Onze analyses en bevindingen uit de literatuur hebben we in verband gebracht met het gevoerd beleid. Om het effect van het beleid zoveel mogelijk te separeren van andere invloeden (zoals technologische ontwikkelingen, demografie, intrinsieke motivatie, etc.) hebben we verschillende (delen van) zorgsectoren onderzocht waarin een ander type beleid is gevoerd en deze verschillende (delen van) zorgsectoren vergeleken op het gebeid van kwaliteit en kostenontwikkeling (zie bijvoorbeeld ziekenhuiszorg A vs. B-DBC’s). Daarnaast hebben we de relatie tussen beleid en kwaliteit en kostenontwikkeling ook kwalitatief onderzocht door middel van interviews en focusgroepen met verschillende veldpartijen. Gelet op deze (grotendeels) kwalitatieve onderzoeksmethoden dienen de resultaten met enige voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd, aangezien we de causale relatie tussen het gevoerd beleid en kwaliteit en kostenontwikkeling aannemelijk maken, maar niet kunnen bewijzen.

In deze rapportage objectiveren we de ontwikkelingen in de kwaliteit en kostenverhouding in het licht van de ingezette beleidsveranderingen. Aan een eventuele daling of stijging van de kwaliteit of kostenverhouding per sector hangt geen waardeoordeel voor de personen die werkzaam zijn in deze sector.

3.4.3

Bevindingen zijn te duiden als ‘trends’

Werken aan de Zorg

45

Werken aan de Zorg


3.5


De Nederlandse zorg kent een goede verhouding tussen kwaliteit en kosten

3.6.2

Het Consumentenpanel Gezondheidszorg onderzoekt elke twee jaar het publieksvertrouwen in de gezondheidszorg. In het onderzoek van 2008 wordt het vertrouwen vóór (2005) en na (2006) de invoering van de zorgverzekeringswet met elkaar vergeleken. Het vertrouwen is nagenoeg gelijk gebleven. Ruim driekwart van de mensen (77%) geeft een ruime voldoende (zeven) voor hun vertrouwen in de Nederlandse gezondheidszorg in 2006. Slechts 7% geeft een vijf of lager (Maat et al., 2008).

De Nederlandse gezondheidszorg is kwalitatief goed met een kostenniveau van 9,8 % van het Bruto Binnenlands Product (BBP) dat zich de afgelopen jaren gemiddeld ten opzichte van andere Europese landen heeft ontwikkeld. De levensverwachting van 80 jaar is gemiddeld ten opzichte van andere Europese landen en de positieve trend op het gebied van kwaliteit die aanwezig was vóór de stelselwijziging, continueert ook na 2006. Het blijkt dat Nederlanders veel vertrouwen hebben in de zorg en ook het buitenland beoordeelt het Nederlandse zorgstelsel als goed tot zeer goed.

3.6

3.6.3

Kwaliteit Nederlandse zorg is goed

In de periode 2006 tot 2009 hebben de meeste landen een opwaartse trend in de scores op de verschillende terreinen. Hieruit blijkt dat de Europese gezondheidszorg de afgelopen jaren is verbeterd. Nederland staat sinds het bestaan van de EHCI in de top 3 en stond de afgelopen twee jaar zelfs op nummer één. Volgens de EHCI is de reden hiervoor dat operationele beslissingen in de gezondheidszorg in Nederland voor een opvallend groot gedeelte worden genomen door professionals en patiënten samen. Zorgverzekeraars en beleidsmakers creëren ruimte voor professionals om zélf operationele besluiten te nemen en zitten dus niet op de stoel van de professional. Een zwakke plek van het Nederlandse gezondheidssysteem lijken de relatief lange wachtlijsten (Björnberg et al., 2009; Health Consumer Powerhouse, 2009). Verder blijkt dat een andere zwakke plek in de Nederlandse zorg de hoge zuigelingensterfte is. Deels wordt dit mogelijk veroorzaakt door de hoge gemiddelde leeftijd van Nederlandse moeders. Anderzijds is de afwezigheid van 24/7 directe beschikbare medische hulp tijdens bevallingen een mogelijke oorzaak (Witte et al., 2008, Van der Velden et al., 2009).

Medische kwaliteit: levensverwachting Nederlander internationaal gezien gemiddeld Figuur 6 laat zien dat de levensverwachting in Nederland gemiddeld is en zich de afgelopen jaren ook gemiddeld heeft ontwikkeld t.o.v. de EU15.11 Op deze korte termijn is het niet mogelijk om een impact van nieuw beleid te onderzoeken, aangezien dergelijke (eventuele) effecten pas over enkele decennia zichtbaar zijn. Daarnaast spelen ook andere invloeden onafhankelijk van beleid zoals de ontwikkeling van technologie een belangrijke rol in de ontwikkeling van de levensverwachting.

Figuur 6

Euro Health Consumer Index: Nederland nummer 1 Sinds 2005 publiceert het Health Consumer Powerhouse jaarlijks de Euro Health Consumer Index (EHCI). In dit onderzoek worden de zorgstelsels van verschillende Europese landen onderling vergeleken op basis van prestatie-indicatoren. Deze indicatoren bestrijken zes gebieden die voor patiënten belangrijk zijn: rechten en voorlichting van de patiënt, e-health, wachttijden voor behandeling, resultaten, aanbod en dekking van geleverde diensten en toegang tot medicatie.

In deze paragraaf presenteren we de kwaliteitsontwikkeling van de Nederlandse gezondheidszorg in internationaal perspectief aan de hand van de medische kwaliteit, het vertrouwen van de patiënt in de zorg en de Euro Health Consumer Index.

3.6.1

Patiëntvertrouwen: publiek heeft vertrouwen in de gezondheidszorg

Levensverwachting in jaren bij geboorte (OECD, 2009)

3.7

Kosten Nederlandse zorg bovengemiddeld, stijging vlakt af In deze paragraaf brengen we de zorguitgaven in kaart. Dit doen we aan de hand van de volgende indicatoren: percentage zorgkosten van het BBP en zorgkosten per hoofd van de bevolking.

11 }

46

EU15 zijn die landen waaruit de Europese Unie bestond voor de uitbreiding in mei 2004: België, Denemarken, Duitsland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Ierland, Italië, Luxemburg, Nederland, Oostenrijk, Portugal, Spanje, Verenigd Koninkrijk, Zweden. Werken aan de Zorg

47

Werken aan de Zorg


3.7.1

Macrokosten: Nederlandse zorguitgaven internationaal gezien bovengemiddeld


Figuur 8

Jaarlijkse zorguitgaven per hoofd bevolking gecorrigeerd voor inflatie (OECD, 2009; VWS 2001-2003)

De totale Nederlandse zorguitgaven liggen met 9,8% van het BBP de afgelopen jaren iets boven het Europese gemiddelde van 9,3% (zie Figuur 7). De Verenigde Staten liggen met 16% hier ver boven en ook de Duitse zorguitgaven liggen met 10,4% van het BBP boven de Nederlandse zorguitgaven. Opvallend is de stijging van zorguitgaven in de periode 2001-2004 in Nederland. Enerzijds is dit te verklaren door een stagnerende economie, waardoor het relatieve aandeel van zorguitgaven automatisch toeneemt. Anderzijds speelt de ‘boter bij de vis’ regeling in de ziekenhuizen ook een rol hierin (voor meer details zie Hoofdstuk 9).

Figuur 7

Totale uitgaven aan zorg in % bruto binnenlands product (OECD, 2009)

3.8

3.7.2

Macrokosten: uitgavengroei lijkt te stabiliseren Het Budgettair Kader Zorg (BKZ) omvat alle premiegefinancierde uitgaven en is daarmee een belangrijke maat voor de ontwikkeling van de macrokosten van zorg (Heijink, 2008). Het BKZ is in 2007 gestegen naar € 54,9 miljard (zie Figuur 8). De sterke groei in uitgaven uit de periode 2001-2004 lijkt af te nemen vanaf het jaar 2005. Deze vermindering in groei komt deels door ingezette maatregelen zoals pakketverkleining (o.a. fysiotherapie en tandartszorg grotendeels uit het ziekenfondspakket) en afgesloten convenanten voor onder andere geneesmiddelen. De kostenontwikkelingen in de afzonderlijke sectoren lichten we toe in de volgende hoofdstukken (RIVM, 2008; VWS, 2009b).

13 } Werken aan de Zorg

Bovenstaande geeft in vogelvlucht de prestaties van ons zorgstelsel weer. De rest van de inventarisatie richt zich op de kwaliteit en kosten verhouding van de volgende deelsectoren van de zorg: Huisartsenzorg; Fysiotherapie; Geestelijke gezondheidszorg; Verpleging en Verzorging; Thuiszorg; Ziekenhuiszorg. Als introductie van ieder hoofdstuk wordt het meest relevante beleid per sector weergegeven. Vervolgens zijn per hoofdstuk de conclusie en aanbevelingen voor beleid opgenomen. Deze conclusie onderbouwen we door een trendanalyse van kwaliteiten kostenontwikkeling per sector, aangevuld met relevante casuïstiek, in de vorm van: Best practices van instellingen op het gebied van kwaliteit en kosten. AGIS case studies: onderzoek naar in hoeverre hoge kwaliteit en lage kosten van zorg samengaan. Voor de sectoren geestelijke gezondheidszorg, verpleging, verzorging en thuiszorg en de ziekenhuiszorg zijn ook de uitkomsten van het bestuurdersonderzoek12 en de focusgroep13 opgenomen.

12 }

48

Verdere opbouw van de rapportage

49

Enquête onder raden van bestuur van zorginstellingen in de verschillende sectoren (zie bijlage II). Focusgroep met instellingen die best practices realiseren (zie bijlage III). Werken aan de Zorg


3.9


Referenties

4 De Huisartsenzorg

Björnberg, A., & Cebolla Garrofé, B. & Lindblad, S. (2009). Euro Health Consumer Index 2009, Health Consumer Powerhouse. CVZ (2009). AWBZ-kompas, College voor zorgverzekeringen, verkregen december 2009 van www.cvz.nl/awbz-kompas/index. asp. OECD (2009), Organisation for Economic Co-operation and Development. Health Consumer Powerhouse (2009). Nederlandse gezondheidszorg behaalt ‘verpletterende overwinning’ op jaarlijkse EU-ranglijst en handhaaft koppositie, Persbericht.

VWS (2009a). Dossier Wet marktordening gezondheidszorg (WMG), verkregen december 2009 van http://www. minvws.nl/dossiers/wet-marktordeninggezondheidszorg/default.asp. VWS (2009b). Jaarverslag Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2008.

VWS (2001-2003). Jaarbeeld Zorg 2001, 2002 en 2003, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

De bekostigingssystematiek van de huisartsenzorg is de laatste jaren fors veranderd. De voor deze inventarisatie relevante beleidswijzigingen, kwaliteiten kostenontwikkelingen hebben we in dit hoofdstuk uitgewerkt.

Witte, K.E. & Berg, M.J. van den (2008). Hoe effectief is preventie?, zuigelingensterfte, RIVM Zorgbalans 2008.

Heijink, R. & Koolman, A.H.E. (2008). Zorguitgaven volgens het Budgettair Kader Zorg (VWS), RIVM Zorgbalans 2008. Kwaliteitdocument WMO (2009). Invoering WMO - Kwaliteitsdocument voor werantwoorde hulp bij het huishouden. De Jong, J.D. & Nuijen, T. & Groenewegen, P.P. (2007). Effecten van het nieuwe zorgverzekeringsstelsel voor consumenten, een inventarisatie van het onderzoek, Nivel. Van der Velden, J. e.a. (2009) Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. Advies van stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. Maat, M. & de Jong, J. (2008). Factsheet Consumentenpanel Gezondheidszorg, Nivel. VWS (2001) Nota Vraag aan Bod, juli 2001, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

50

Werken aan de Zorg

51

Werken aan de Zorg


4.1


Een andere bekostiging en ondersteuning in de huisartsenpraktijk

Kenmerken huisartsenzorg In 2008 werd €6,3 miljard uitgegeven in de sector eerstelijnszorg. Dit is 9,5% van de totale kosten in de Nederlandse gezondheidszorg, terwijl 95% van de zorg geleverd wordt in de eerstelijn.

Met ingang van de Zorgverzekeringswet (2006) is de huisartsenzorg opgenomen in het basispakket en valt het buiten het verplichte eigen risico van verzekerden. Vóór de zorgverzekeringswet betaalden ziekenfondsen voor iedere ingeschreven ziekenfondsverzekerde een vaste bijdrage aan de huisarts, zonder verdere kosten per consult. Particuliere zorgverzekeraars vergoedden juist alleen per consult (NZa, 2009).

In 2008 telt Nederland 7.699 zelfstandig gevestigde huisartsen in 4.235 praktijken. Ongeveer 80% van de bevolking heeft in één jaar minimaal één dossiercontact met de huisarts (CBS, 2009; RIVM, 2008).

4.2

Figuur 9

De kwaliteit kostenverhouding van huisartsenzorg laat de laatste jaren een dalende trend zien. Op dit moment is de kwaliteit van huisartsenzorg nog niet inzichtelijk, door een gebrek aan gestructureerde, openbare prestatie-indicatoren. Wel zijn er positieve ontwikkelingen zichtbaar: bijvoorbeeld de prestatie-indicatoren voor de chronische zorg. Wat betreft de financiering laat het nieuwe bekostigingsysteem met betaling per consulten en verrichtingen een kostenstijging zien van 0,30% van het BBP in 2002 naar 0,35% van het BBP in 2008 (€ 2,5 miljard op jaarbasis). Het is niet inzichtelijk of deze kostenstijging heeft geleid tot kostenbesparingen elders in de zorg. Best practices zoals de COPD-casus en PreventZorg laten zien dat aantoonbare verbetering van de kwaliteit en kosten verhouding mogelijk is.

Tijdlijn beleid huisartsenzorg

Het nieuwe bekostigingssysteem kent een gemengde bekostiging; de huisarts mag zowel een inschrijftarief (€ 52 per jaar) als een tarief per consult (€ 9 voor een enkel of € 18 voor een dubbel consult) en losse Modernisatie en Innovatie14 (M&I) verrichtingen declareren (NZa, 2009). Voor de declaratie van het inschrijftarief moet de patiënt op naam ingeschreven staan bij de huisarts.

4.2.1

De nieuwe bekostigingsstructuur biedt ook ruimte voor inzet van praktijkondersteuning huisartsen (POH). Hiermee wordt beoogd huisartsen te stimuleren proactief preventieve zorg te leveren aan chronisch zieken. Een ander doel van de inzet van POH-ers is de substitutie van tweedelijnszorg naar (goedkopere en kwalitatief gelijkwaardige) eerstelijnszorg en taakdelegatie van werkzaamheden van de huisarts (NZa, 2009).

14 }

52

Samenvatting huisartsenzorg: kwaliteit nog beperkt transparant, macrokosten stijgen. COPD casus en PreventZorg laten zien dat lage kosten en hoge kwaliteit samen kunnen gaan

Kwaliteit nog niet transparant. Specifiek onderzoek laat zien dat verbetering van kwaliteit mogelijk is De laatste jaren is de kwaliteit van de huisartsenzorg niet structureel gemeten. Uitspraken over de ontwikkeling van kwaliteit zijn dus niet mogelijk. Wel laat onderzoek zien dat er verbeteringen mogelijk zijn in de kwaliteit van huisartsenzorg. Zo blijkt dat in de periode 2003-2007 gemiddeld 66% tot 69% van de richtlijnen wordt nageleefd door huisartsen. Daarnaast laat onderzoek dat vermijdbare schade (emotionele – of tijdelijke schade dan wel onnodige ziekenhuisopname) bij 1,5% van de onderzochte dossiers voorkomt. Desondanks zijn patiënten tevreden over hun huisarts en hebben ze een groot vertrouwen in de huisarts. De telefonische bereikbaarheid en het feit dat afspraken vaak niet op dezelfde dag in te plannen zijn, wordt gezien als een verbeterpunt.

Onder de module Modernisatie en Innovatie vallen bijvoorbeeld kleine verrichtingen en functieonderzoek. Werken aan de Zorg

53

Werken aan de Zorg


4.2.2


4.3

Kosten stijgen door fee-for-service bekostiging, beperkte substitutie effecten van M&I verrichtingen Door het betalen per consult of verrichting is er een vorm van fee-for-service bekostiging geïntroduceerd, wat nog niet in lijn is met het uitgangspunt in het beleid van meer integrale, vraaggestuurde bekostiging. Dit nieuwe bekostigingsysteem leidt tot een stijging in het aantal verrichtingen en dus tot een stijging van kosten. Bij deze stijgende volumina moet aangetekend worden dat het niet duidelijk is in hoeverre dit leidt tot besparingen elders in de zorgketen. De huidige manier van registratie en financiering per sector maken deze (eventuele) effecten moeilijk te onderzoeken. Ook zijn er slechts beperkte aanwijzingen dat het beoogde effect van M&I-verrichtingen (substitutie van zorg uit de tweede- naar de eerstelijn) bereikt wordt. Slechts enkele verrichtingen (zoals chirurgische verrichtingen) laten een verband zien met minder verwijzingen naar de tweedelijn.

4.2.3

In lijn met uitgangspunten van het nieuwe beleid doen we op grond van onze bevindingen de onderstaande aanbevelingen om de kwaliteit en kostenverhouding van de huisartsenzorg te verhogen. Aan huisartsen:

COPD casus en PreventZorg laten zien dat het kan: hoge kwaliteit en lagere kosten van zorg. Concurrentie tussen aanbieders stimuleert ketenzorg

Uit de casussen over COPD en PreventZorg blijkt dat forse kostenbesparingen in de zorgketen (daling van o.a.: ziekenhuiskosten en farmaciekosten) te realiseren zijn door het verbeteren van de kwaliteit van de eerstelijnszorg. Cruciale succesfactoren zijn het werken volgens de NHG-standaarden en zorgstandaarden met behulp van een multidisciplinair team inclusief POH-ers.

Het ingezette beleid van concurrentie tussen zorginstellingen blijkt zijn vruchten af te werpen. De best practice van PreventZorg ontstond na berichtgeving over de eventuele opening van een Zelfstandig Behandel Centrum (ZBC) diabeteszorg door het nabij gelegen ziekenhuis. Dit deed de huisartsen van PreventZorg beseffen dat er kennelijk behoefte was aan geïntegreerde hoogwaarde diabeteszorg. Zij richtten daarom een geïntegreerd diabetesprogramma op. Door dit initiatief van PreventZorg zag het ziekenhuis uiteindelijk af van de daadwerkelijke opening van het beoogde ZBC.

4.2.4

Aanbevelingen huisartsenzorg: ga door met integrale financiering

De best practices en Agis casuïstiek laten zien dat forse kostenbesparingen over de hele zorgketen mogelijk zijn, door juist de kwaliteit van de eerste-lijnszorg te verbeteren. De inzet van POH-ers en werken volgens de NHG- en zorgstandaarden maken geïntegreerde, multidisciplinaire ketenzorg mogelijk. Huisartsen die hier nog niet mee werken, moeten hiermee gaan starten. Maak kwaliteit van de huisartsenzorg transparant door middel van prestatie-indicatoren. De sets indicatoren voor de chronische zorg opgesteld door Zichtbare Zorg en het veld zelf zijn een begin. Hanteer bij het opstellen van deze uitkomstindicatoren het integrale zorgperspectief, bijvoorbeeld: leidt de geleverde eerstelijns diabeteszorg tot minder complicaties (amputaties, hartinfarcten, etc.) in de tweedelijn (als aanvulling op de HbA1c waarde)? Verbeter de patiëntveiligheid en kwaliteit onder andere door meer richtlijnconform te behandelen. Aan beleidsmakers/zorgverzekeraars:

Beleid van ontschotting bekostiging eerstelijn leidt tot verbetering kwaliteit en kostenverhouding

De kosten voor de huisartsenzorg zijn de laatste jaren gestegen, zonder dat direct duidelijk is dat deze kostenstijgingen (volledig) vertaald zijn naar kwaliteitswinst. Stimuleer huisartsen de geleverde kwaliteit inzichtelijk te maken. Ga door met het integraal bekostigen van zorg, aangezien dit multidisciplinair werken stimuleert, wat een verbetering van de kwaliteit en kostenverhouding oplevert. Stimuleer samenwerking tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders door het uitwisselen van informatie over totale kosten en kwaliteitsuitkomsten in de zorgketen.

Het blijkt dat de inzet van POH-ers en de samenwerking tussen hen en huisartsen een van de succesfactoren is bij het realiseren van hoge kwaliteit en lage kosten van zorg. Deze samenwerking is mogelijk gemaakt door het gezamenlijk bekostigen c.q. ontschotten van zowel huisarts als POH-er. Deze samenwerking was veel moeilijker geweest, wanneer de POH-er’s een aparte beroepsgroep in de eerstelijn met aparte bekostiging waren.

54

Werken aan de Zorg

55

Werken aan de Zorg


4.4

Kwaliteit huisartsenzorg nog niet transparant, patiënten hebben groot vertrouwen in huisarts In deze paragraaf beschrijven we de kwaliteitontwikkeling aan de hand van: de patiëntveiligheid, de medische kwaliteit, de patiëntervaringen en het patiëntvertrouwen.

4.4.1


Er is grote variatie in de mate waarin huisartsen geneesmiddelen richtlijnconform voorschrijven (Volkers et al., 2008). Dit geldt zowel voor onderzoek uit 2003 als 2007. Bij de meeste diagnosen ligt het aantal recepten voorgeschreven volgens het NHG-formularium tussen de 45% en 85% (zie Figuur 10).

Figuur 10

Patiëntveiligheid: onderzoek laat zien dat het beter kan in de huisartsenpraktijk

Percentage richtlijnconforme voorschriften15 binnen huisartspraktijk bij twintig meest voorkomende aandoeningen waarbij een geneesmiddel wordt voorgeschreven, 2003-2006 (van den Berg et al., 2008).

Recent onderzoek naar de patiëntveiligheid van de Radboud Universiteit in de eerstelijn laat zien dat er verbetering mogelijk is op het gebied van patiëntveiligheid (Harmsen et al., 2009). Het onderzoek is gebaseerd op een steekproef van dossiers in huisartsenpraktijken. De uitkomstmaten zijn gedefinieerd als ‘incidenten merkbaar voor de patiënt’ en ‘incidenten niet merkbaar voor de patiënt’. Het onderzoek laat zien dat van de 1.000 onderzochte dossiers er 58 (5,8%) merkbare incidenten bevatten. Bij veel van deze merkbare incidenten bestond de schade uit extra monitoring van de patiënt, bijvoorbeeld extra bloedonderzoek of een extra controle op het spreekuur. Dit was het geval bij 33 van de 58 incidenten in de huisartspraktijk. De overige 15 merkbare incidenten bestaan uit: emotionele schade, tijdelijke schade en tijdelijke schade met ziekenhuisopname. Daarnaast is in 149 (14,9%) van 1.000 dossiers een incident vastgesteld dat niet merkbaar was voor de patiënt. Het betrof bijvoorbeeld het afwijken van een professionele standaard, dat vermijdbaar risico voor de patiënt inhield. Het onderzoek trekt de conclusie dat de huisartsenzorg veilig is aangezien de gevonden incidenten uit de dossiers gaan over een groot aantal consulten per patiënt. Daarmee zijn de risico’s per consult beperkt voor de patiënt. Daarnaast geven zij aan dat in verhouding met het ziekenhuis de patiënt in de eerste lijn aanzienlijk minder risico loopt en dat de kans op een incident met fatale gevolgen zeer gering is.

15 }

Uit recent onderzoek van Nivel en IQ Healthcare blijkt dat huisartsen richtlijnen die meer tijd kosten, minder frequent naleven dan richtlijnen die minder tijdrovend zijn. Richtlijnen waarmee men juist tijd bespaart (bijvoorbeeld doordat een follow-upconsult wordt voorkomen), leven huisartsen het beste na (Van den Berg et al., 2009).

Desalniettemin laat het onderzoek ook zien dat uiteindelijk 21% van de onderzochte dossiers aanwijzingen voor een incident heeft. Dit toont aan dat verbeteringen op het gebied van de patiëntveiligheid mogelijk zijn in de huisartsenpraktijk.

4.4.2

Medische kwaliteit: richtlijnconform voorschrijven varieert

4.4.3

In de periode 2003-2007 ligt het aantal richtlijnconforme recepten gemiddeld tussen de 66% en 69%. Ervan uitgaande dat richtlijnconform voorschrijven gepaard gaat met een hogere kwaliteit van zorg, blijkt dat de kwaliteit van de huisartsen zorg nog verhoogd kan worden.

56

Werken aan de Zorg

Deze figuur toont boven- en ondergrens van 95% van de praktijken en gemiddelde van alle praktijken en is gebaseerd op ruim 1,9 miljoen voorschriften.

Patiëntervaringen: Huisarts krijgt cijfer 8 Uit de CQ index huisartsen blijkt dat de ervaringen van patiënten over het algemeen patiënt positief zijn (zie Figuur 11). De patiënten geven de huisarts gemiddeld een rapportcijfer 8,2. Vooral over de communicatie en de manier waarop de huisarts hen benadert zijn patiënten tevreden. Het belangrijkste punt waarop verbetering mogelijk is, is de telefonische bereikbaarheid van huisartsen (Hendriks et al., 2008; Meuwissen et al., 2008).

57

Werken aan de Zorg


Figuur 11


16 }

Gemiddelde ervaringscores huisartsenpraktijk (Hendriks et al, 2008; Meuwissen et al, 2008)

4.5

Het onderzoek van het Nivel consumentenpanel berekent niet of een eventuele daling c.q. stijging van het patiëntenvertrouwen significant is. Ook wordt geen onderzoek gedaan naar de oorzaak van een eventuele daling c.q. stijging van het patiëntvertrouwen in een bepaalde beroepsgroep. Dit geldt ook voor de andere figuren in dit rapport over patiëntenvertrouwen.

Stijging macrokosten: veroorzaakt door volumestijging De kosten van de huisartsenzorg onderzoeken we in deze inventarisatie aan de hand van: macrokosten, volumeontwikkelingen, substitutie van zorg van de tweede- naar eerstelijn en de ingezette taakherschikking via de POH-er.

4.5.1

Dat extra aandacht voor de telefonische bereikbaarheid nodig is, blijkt ook uit een onderzoek van de inspectie. In 2008 beantwoordt de huisarts 37% van de spoedoproepen niet binnen 30 seconden. 17% van de bellers wordt zelfs doorverbonden met een antwoordapparaat (IGZ, 2008). Ook blijkt dat afspraken met huisartsen vaak niet op dezelfde dag in te plannen zijn, hetgeen wordt gezien als een verbeterpunt (NPCF, 2009).

4.4.4

Figuur 12

De kosten van de huisartsenzorg zijn gestegen van 0,3% van het BBP in 2002 naar 0,35% van het BBP in 2008. Dit geldt voor zowel de totale kosten als de kosten per verzekerde (zie Figuur 13). De stijging in 2006 wordt veroorzaakt door het nieuwe declaratiesysteem, waarbij huisartsen de mogelijkheid hebben meer consulten te declareren en daarnaast per ingeschrevene een (hoger) abonnementstarief ontvangen (NZa, 2009; OECD, 2009).

Patiëntvertrouwen in de huisarts blijft groot Het vertrouwen in de Nederlandse huisarts is groot. Sinds 2000 schommelt het percentage Nederlanders dat veel tot zeer veel vertrouwen heeft in de huisarts rond de 90% (zie Figuur 12). In 2008 was het vertrouwen met 87% iets lager dan in de jaren ervoor.16

Macrokosten gestegen sinds 2005

Figuur 13

Kosten huisartsenzorg (CBS, 2009; CVZ, 2006, 2009; NZa, 2009)

Percentage Nederlanders dat (heel) veel vertrouwen heeft in de huisarts (Schee et al, 2009)

4.5.2

Volume: aantal en lengte consulten neemt toe door fee-for-service bekostiging De belangrijkste oorzaak van de kostenstijging is dat het aantal gedeclareerde consulten en verrichtingen veel hoger is dan onder de oude bekostigingssystematiek. De prijs per consult is vanaf 2006 namelijk constant gebleven.

58

Werken aan de Zorg

59

Werken aan de Zorg



4.6

Het aantal contacten stijgt van 2006 naar 2007 met 8,3%. Daarnaast zien we een stijging in de hoeveelheid ‘dubbele consulten’. In 2007 vinden gemiddeld 2.419 consulten plaats per 1.000 patiënten, waarvan er gemiddeld 237 langer zijn dan 20 minuten. Dit is een stijging van 16% ten opzichte van 2006 waar gemiddeld 1 op de 11 consulten langer dan 20 minuten duurde (Dijk et al., 2009). Door deze ontwikkelingen stijgt de omzet van huisartsen in 2006 met gemiddeld € 55.000 per huisarts (Karssen et al., 2009). Door het betalen per consult is er een vorm van fee-for-service bekostiging geïntroduceerd, wat niet in lijn is met het uitgangspunt van vraaggestuurde bekostiging in het nieuwe beleid. Dit nieuwe bekostigingsysteem leidt tot een stijging in het aantal consulten en dus tot een stijging van kosten.

4.5.3

Volume: substitutie door M&I verrichtingen in de huisartspraktijk beperkt Doel van de module M&I is dat er meer verrichtingen in de huisartsenpraktijk plaatsvinden. Zo hoopt men verwijzingen naar de duurdere tweedelijn te voorkomen. Figuur 14 laat zien in hoeverre dit doel bereikt wordt. In deze figuur zijn het aantal M&I verrichtingen gecorreleerd met het aantal verwijzingen naar de tweedelijn. De resultaten wijzen in de richting van een mogelijk substitutie-effect voor de verrichtingen ‘chirurgische ingreep’ en ‘therapeutische, chirurgische of diagnostische verrichtingen’. Aantekening hierbij is dat het effect maar in één van de twee jaren plaatsvindt. Verder blijkt ook dat voor aantal verrichtingen (o.a. ‘diagnostische metingen’ en ‘longfunctiemetingen’) geen substitutie effect meetbaar is. De longfunctiemeting laat zelfs een tegenovergesteld effect zien: meer longfunctiemetingen in de huisartsenpraktijk gaat samen met meer longfunctiemetingen in de tweedelijn. De aanwijzingen voor substitutie door M&I-verrichtingen zijn daarom beperkt (Van Dijk et al., 2009).

Referenties Agis kiest voor kwaliteit. Een artikelenreeks over zorginkoop onder redactie van A. Poll en J. Deinum, maart 2010, ISBN 978-90815291-1-2.

Hendriks, M. & de Boer, D. & Spreeuwenberg, P, & Rademakers, J. & Delnoij, D. (2008). De CQ-index: vergelijken van klantervaringen in de zorg, Nivel en Centrum Klantervaring Zorg.

Berg, M.J. van den & Bakker, D.H. & de Spreeuwenberg, P. & Westert, G.P. & Braspenning, J. & Zee, J. & van der Groenewegen. (2009). Labour intensity of guidelines may have a greater effect on adherence than GPs’ workload. BMC Family Practice, vol. 10, (2009), nr. 74

IGZ (2008). Telefonische bereikbaarheid van huisartsen moet sterk verbeteren, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie.

Berg, M.J. van den & Westert, G.P. (2008). Hoe effectief is de curatieve zorg? Percentage voorschriften in de huisartsenpraktijk volgens NHG-formularium, Zorgbalans 2008, RIVM. CBS (2009). Statline, Centraal Bureau voor de Statistiek. CVZ (2006). Monitor CVZorgcijfers 20002005, College voor Zorgverzekeringen. CVZ (2009). Meerjarenoverzicht kosten 2004 t/m 2008, Zorgcijfers, College Voor Zorgverzekeringen. Dijk, C.E. van & Verheij, R.A. & van den Hoogen, H. & de Bakker, D.H. (2009). Bekostiging van de huisartsenzorg: Eindrapportage, Nivel en LINH. Harmsen, M. & Giesen, P. & Martijn, L. et al (2009). Patiëntveiligheid in de Nederlandse eerstelijnszorg anno 2009, Scientific Institute for Quality of Healthcare, Radboud University of Nijmegen Medical Centre.

Figuur 14

60

LHV (2009). Huisartsen werken hard aan bereikbaarheid, Landelijke Huisartsen Vereniging, nieuwsartikel. Meuwissen, L.E. & de Bakker, D.H. (2008). CQ-index huisartsenzorg: meetinstrumentontwikkeling, Nivel. NPCF (2009), Meldactie Huisartsenzorg, november 2009 NZa (2009) Monitor huisartsenzorg 2008, Nederlandse Zorgautoriteit. OECD (2009) Health data 2009. Remuneration of self-employed general practitioners, annual income NCU, Organisation for Economic Co-operation and Development. Schee, E. van der & Delnoij, D. (2009). Barometer Vertrouwen in de gezondheidszorg, Consumentenpanel Gezondheidszorg, Nivel. Volkers, A. & van Dijk, L. & Wolters, I. & de Bakker, D. (2008). Formularia in de huisartsenpraktijk, Gebruik en het opvolgen van richtlijnen, Nivel.

Correlaties tussen verrichtingen en verwijzingen (* significant met p<0.05; ** significant met p<0.01) (Van Dijk et al.,2009) Werken aan de Zorg

Karssen, B. & Schipper, M & Jurling, B. (2009). Praktijkkosten en opbrengsten van huisartsenpraktijken, Nederlandse Zorgautoriteit.

61

Werken aan de Zorg



5.1

5 Fysiotherapie

Directe toegang fysiotherapie geïntroduceerd Per 1 januari 2004 is fysiotherapie voor verzekerden boven de achttien jaar uit het ziekenfondspakket gehaald, met uitzondering van fysiotherapie voor chronische aandoeningen. Ook binnen het basispakket van het nieuwe zorgstelsel (sinds 2006) wordt fysiotherapie alleen in een beperkt aantal gevallen vergoed (bijvoorbeeld bij kinderen of vanaf de 10e behandeling voor mensen met bepaalde chronische aandoeningen).

Het beleid in de sector fysiotherapie is de laatste jaren veranderd. De voor deze inventarisatie relevante beleidswijzigingen, kwaliteiten kostenontwikkelingen hebben we in dit hoofdstuk uitgewerkt.

Sinds 1 januari 2006 is fysiotherapie voor consumenten direct toegankelijk, de zogenaamde Directe Toegang Fysiotherapie (DTF). Verwijzing van de huisarts is niet meer nodig om voor een vergoeding van de zorgverzekeraar in aanmerking te komen. In 2006 maakt 28,4% van de patiënten gebruik van DTF (NZa, 2007). Nederlanders dragen de kosten van de fysiotherapie grotendeels zelf via aanvullende verzekeringen, 92% van de Nederlanders heeft namelijk een aanvullende verzekering met fysiotherapie. Per januari 2008 gelden vrije prijzen voor fysiotherapie. Iedere fysiotherapeut maakt hierover zelf afspraken met de zorgverzekeraar.

Figuur 15

Tijdlijn beleid fysiotherapie

Kenmerken paramedische zorg Er zijn in Nederland ongeveer 38.000 paramedici werkzaam, waarvan er ongeveer 50% fysiotherapeut zijn (NPI, 2009). Ongeveer 13% van de bevolking heeft gedurende één jaar minimaal één keer contact met een fysiotherapeut (RIVM,2006).

62

Werken aan de Zorg

63

Werken aan de Zorg


5.2


Samenvatting fysiotherapie: patiënten zijn tevreden, paramedische kwaliteit onbekend, macrokosten basispakket stijgen

5.2.3

De transparantie van kwaliteit en kosten is nog in de beginfase zoals blijkt uit de Agis casus. Wel zijn de eerste stappen op dit gebied gezet en is de verwachting dat binnenkort de transparantie van kwaliteit en kosten toeneemt.

De kwaliteit en kostenverhouding van fysiotherapeutische zorg laat de laatste jaren een dalende trend zien. Patiënten zijn tevreden over fysiotherapie: in onderzoek waarderen ze de fysiotherapeut met het cijfer 8,4. Ook is het vertrouwen in de fysiotherapeut hoog in de periode 2000-2008: 80% van de Nederlanders heeft vertrouwen in de fysiotherapeut. Transparantie van de paramedische kwaliteit in de fysiotherapie is nog beperkt, maar er zijn positieve ontwikkelingen gaande (zie Agis casus). De nieuwe bekostiging van de fysiotherapie is nog niet vraaggericht en leidt tot een stijging van de macrokosten. De kosten van de fysiotherapie uit het basispakket zijn de afgelopen jaren gestegen van 0,065% van BBP (€ 315 miljoen) in 2004 tot 0,078% van BBP (€ 465 miljoen) in 2008. Het is niet duidelijk of deze stijgingen leiden tot kostendalingen elders in de zorg.

5.2.1

5.3

Aan fysiotherapeuten:

Bekostiging fysiotherapie nog niet in lijn uitgangspunten nieuw beleid, transparantie is noodzakelijk

Stijging macrokosten veroorzaakt door volume- en tariefstijging

Werken aan de Zorg

Ga door met transparant maken van kwaliteit en kosten door middel van uitkomstmetingen. Meet bij deze uitkomstmetingen niet alleen de effecten van monodisciplinaire fysiotherapeutische behandelingen, maar ook de effecten van fysiotherapie in bijvoorbeeld ketenzorg en ziekenhuiszorg verband. Meet bijvoorbeeld in hoeverre de inzet van de fysiotherapeut leidt tot betere uitkomsten van ketenzorg, of van behandelingen in het ziekenhuis. Kwaliteitsmetingen in de fysiotherapie moeten zich onder andere richten op de functionele verbeteringen die de patiënt ervaart. Bijvoorbeeld: hoeveel sneller herstelt een patiënt van een heupoperatie door de inzet van een fysiotherapeut? En, leidt de inzet van de fysiotherapeut tot minder arbeidsverzuim? Door functionele uitkomstmetingen consequent uit te voeren kan de fysiotherapie een (bredere) wetenschappelijke basis krijgen. Ook kan de (eventuele) kosteneffectiviteit van fysiotherapie worden aangetoond. Aan beleidsmakers/zorgverzekeraars:

Het grootste deel van deze stijging wordt verklaard door een volumestijging van het aantal zittingen per behandelde patiënt. Bij deze volumestijgingen moet opgemerkt worden dat het niet duidelijk is in hoeverre dit leidt tot besparingen elders in de zorgketen. De financiering per sector van zorg maakt dit (eventuele) effect moeilijk te onderzoeken. Naast de stijging van het volume zijn ook de tarieven van de fysiotherapie gestegen. Het vrijgeven van de fysiotherapietarieven heeft geleid tot een initiële stijging en daarna stabilisatie van de tarieven. Deze tariefstijging was verwacht, aangezien eerder onderzoek liet zien dat de prijzen voor fysiotherapie aan de lage kant waren.

64

Aanbevelingen fysiotherapie: ga verder met (functionele) uitkomstmetingen In lijn met uitgangspunten van het nieuwe beleid doen we op grond van onze bevindingen de onderstaande aanbevelingen om de kwaliteit en kostenverhouding van fysiotherapeutische zorg te verhogen.

De nieuwe bekostiging waarin fysiotherapeuten per zitting betaald worden (een vorm van fee per service), leidt tot een stijging van de macrokosten. De huidige vorm van bekostiging is nog niet in lijn met het uitgangspunt van het nieuwe beleid waarin de bekostiging de zorgvraag moet volgen. Beter is een systeem waarin de fysiotherapeut (groten)deels bekostigd wordt via ketenbekostiging. Voor monodisciplinaire fysiotherapeutische behandelingen moeten zorgproducten ontwikkeld worden aan de hand van de zorgvraag van patiënten. Vervolgens moet de kwaliteit van die zorgproducten gemeten worden. Zo kan de fysiotherapeut betaald worden per zorgproduct en afgerekend worden op de kwaliteit van dit zorgproduct.

5.2.2

Transparantie kwaliteit en kosten nog in beginfase

65

Ga verder met de ontschotting van de eerstelijn: bekostig fysiotherapie zoveel mogelijk in multidisciplinair ketenverband. Ontwerp voor de monodisciplinaire fysiotherapeutische behandelingen zorgproducten die aansluiten op de zorgvraag. Meet vervolgens de kwaliteit van deze zorgproducten. Koop vervolgens selectief in aan de hand van kwaliteitscriteria. Een goed voorbeeld hiervan is de Agiscasus.

Werken aan de Zorg


5.4


Kwaliteit: patiënten tevreden over fysiotherapie

AGIS CASUS Pay for Performance binnen de fysiotherapie: inzicht in kwaliteit en kosten

In deze paragraaf beschrijven we de kwaliteitontwikkeling aan de hand van: de patiëntervaringen, de toegankelijkheid van fysiotherapie en het patiëntvertrouwen.

5.4.1

Inleiding

Patiëntervaringen: fysiotherapeut krijgt cijfer 8,4

In 2006 is door Agis het concept ‘Pay for Performance’ (P4P) geïntroduceerd binnen de fysiotherapie. Binnen dit concept wordt een relatie gelegd tussen de contractprijs van een zorgaanbieder (zorgkosten), de geleverde zorginhoudelijke kwaliteit en de ervaren kwaliteit. Uitganspunt is betere zorg hoger te belonen, teneinde kwaltieit te verbeteren en transparant te krijgen voor de patient. Hierbij wordt kwaliteit gemeten aan de hand van: (Para)medische uitkomsten Gezondheidsuitkomsten vanuit patiëntperspectief (kwaliteit van leven, bv. RAND-36) Patiëntervaringen ten aanzien van het proces van zorgverlening (bv. CQ index) Innovatieve technologie als structuurmaat (bijvoorbeeld de mate van toepassing van een elektronisch patiëntendossier).

Uit de CQ index blijkt dat men positief is over de fysiotherapeutische zorg (zie figuur 14). De fysiotherapeut krijgt een rapportcijfer 8,4 als algemeen oordeel en ook informatievoorziening, bejegening en ervaren behandelkwaliteit waarderen patiënten positief (scores 3,50 – 3,84 op een schaal van 1 tot 4). Ook is men positief over participatie en hulp bij therapietrouw, hoewel de score op dit aspect wel wat lager is dan op de andere aspecten (3,31 op een schaal van 1 tot 4) (Boer et al., 2009).

Figuur 14

Gemiddelde ervaringscores (Boer et al., 2009)

P4P Op basis van de geleverde kwaliteit worden fysiotherapeuten gesegmenteerd naar goed en minder goed presterende zorgaanbieders. Deze segmentering in zorginkoop leidt tot basis, intensieve en ‘preferred’ relaties met fysiotherapeuten. Een fysiotherapeut met een intensief contract krijgt ongeveer 10% extra financiële beloning ten opzichte van een fysiotherapeut met een basiscontract. Contracteren en zorggerelateerde kwaliteit Gedifferentieerd contracteren is slechts één van de te nemen stappen op weg naar de eigenlijke P4P. Hieronder staan alle stappen weergegeven (zie ook Figuur D):

5.4.2

Toegankelijkheid fysiotherapie via verzekeraars is goed

Figuur D

Vijf fasen naar P4P waarbij communicatie over kwaliteitsverschillen naar verzekerden en kwaliteitsverbetering van zorg (Q zorg) centraal staan.

Voor verzekerden is fysiotherapie goed toegankelijk. In 2007 is 92% van de consumenten door middel van een aanvullende verzekering verzekerd voor fysiotherapie (NZa, 2007). Het percentage gecontracteerde fysiotherapeuten door verzekeraars ligt in 2007 tussen de 90 en 95%.

66

Werken aan de Zorg

67

Werken aan de Zorg



Prestatie-indicatoren; bepalen van prestatie-indicatoren die het verschil maken (differentiëren), bij voorkeur uitkomstindicatoren en bij voorkeur in samenspraak met zorgverleners (in verband met draagvlak). Faciliteren veld; indien gebruik van specifieke prestatie-indicatoren nog niet gangbaar is, dan faciliteert Agis professionals via een scholingstraject aan. Differentiatie; in de contracten differentiatie aanbrengen op basis van de prestatie-indicatoren. Belonen; per type contract bepalen wat Agis ervoor wil betalen aan de zorgverlener; op basis van expliciete relatie tussen doelmatigheid en kwaliteit wordt een passende prijs en/of bonus berekend). Actualiseren; in een continue cyclus jaarlijks de normen aanpassen op basis van dynamiek, voortschrijdend inzicht en ontwikkeling in de contracten, geborgd in de Agis’ zorginkoopcyclus.

Na het ontwikkelen van uitkomstindicatoren en scholing van fysiotherapeuten is gestart met opzetten van zogenaamde ‘model fysiotherapiepraktijken’. Deze praktijken werken volgens vastgestelde ‘expert practice’ binnen de fysiotherapie. Uit interviews met de deelnemende fysiotherapeuten komen de volgende ervaringen naar voren:

Het resultaat van P4P is dat er een continue prikkel tot kwaliteitsverbetering in het systeem wordt gebracht. Praktijkvoorbeelden van P4P zijn het project IMPAKT en het zorginkoopbeleid ‘Onderscheid door Kwaliteit – Fysiotherapie (OdK)’, die hieronder zijn beschreven.

Onderscheid door Kwaliteit: de toekomst in fysiotherapie! Nu de kwaliteit inzichtelijk is gemaakt is de belangrijkste vraag: gaat de fysiotherapie zich onderscheiden door kwaliteit in de toekomst?

P4P in de praktijk: het IMPAKT project

Uit het IMPAKT project blijkt dat de participerende fysiotherapeuten een positieve attitude ten opzichte van prestatie-indicatoren hebben. Uitkomsten meten wordt als een kans gezien om kwaliteit en transparantie te bieden aan zowel de patiënt als de zorgverzekeraar.

Medio 2006 startte het IMPAKT project om ‘expert practice’ in de eerstelijns fysiotherapie te stimuleren. Gedurende het IMPAKT project werd in negen praktijken (91 fysiotherapeuten) een Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) geïnstalleerd. Op basis van de database uit het EPD werd medio 2008 een set uitkomstindicatoren ontwikkeld.

In 2010 worden aan de hand van de uitkomstindicatoren 2009 analyses gedaan, waarbij er gekeken wordt naar zorgkosten op contractantniveau, klantervaringen (CQi-FT), Patiënt Specifieke Klachten (PSK) en Kwaliteit van Leven (RAND-36). Hierdoor kan er samen met het veld bepaald worden wat afkapnormen zijn om te komen tot preferred relaties in 2011, waarbij de beste fysiotherapeuten extra beloond worden.

In januari en februari 2008 werden twee pilotcursussen georganiseerd en aan de hand van deze resultaten is in maart 2008 de scholingsmodule ‘Klinisch redeneren, objectiveren en registreren’ samengesteld. Door middel van deze module worden fysiotherapeuten geschoold in klinimetrie. Uit onderzoek bleek dat vastleggen van data (testen, prestatie-indicatoren, behandeldoelen, resultaten) in een EPD noodzakelijk is om kwaliteit inzichtelijk te maken en praktijken te kunnen benchmarken.

68

Werken aan de Zorg

De toenemende vereisten om op grond van prestatie-indicatoren te profileren werd voornamelijk als een kans gezien, vooral waar het uitkomsten procesindicatoren betrof. De verwachting is dat deze de patiënt keuzemogelijkheid zullen gaan bieden. Uitkomstindicatoren implementeren bleek moeizaam, vooral wegens onbekendheid met de materie en tijdgebrek. Fysiotherapeuten staan positief tegenover het proactief implementeren van uitkomstmetingen.

Samenvattend, de ingezette weg van Onderscheid door Kwaliteit lijkt de juiste weg! Met toenemende transparante zal de toekomst uitwijzen of hoge kwaliteit én lagere kosten van fysiotherapeutische zorg hand in hand kunnen gaan.

69

Werken aan de Zorg


5.4.3

Groot patiëntvertrouwen in de fysiotherapeut


Figuur 16

Uitgaven aan fysiotherapie 2000-2008 (VWS,2009)

Het vertrouwen dat Nederlanders hebben in de fysiotherapeut is groot. Het percentage Nederlanders dat veel tot zeer veel vertrouwen heeft in de fysiotherapeut ligt de afgelopen jaren stabiel rond de 83% (zie figuur 15). In 2008 lag dit percentage met 85% iets hoger dan de jaren ervoor.

Figuur 15

Percentage Nederlanders dat (heel) veel vertrouwen heeft in fysiotherapeuten (Schee et al, 2009)

5.5.2

Het volume stijgt vanaf 2004, door meer behandelingen per patiënt Het totaal aantal behandelingen daalde bij de fysiotherapie in 2004 met 6% ten opzichte van 2003 (zie figuur 16), (Swinkels et al., 2008). Dit aantal stabiliseerde in 2005 en vertoont sinds 2006 weer een stijgende lijn. De daling van het totaal aantal behandelingen was minder fors dan de daling van het aantal patiënten, omdat het gemiddelde aantal behandelingen per patiënt wel licht steeg. In de daarop volgende jaren nam het aantal behandelingen per patiënt echter met een vergelijkbare hoeveelheid weer af.

5.5

Kosten fysiotherapie stijgen

Figuur 17

Volumeveranderingen fysiotherapie (2003 vastgesteld op 100) (Swinkels, 2008)

We maken de kosten van de fysiotherapeutische zorg inzichtelijk aan de hand van de macrokostenontwikkeling, volumeontwikkeling en contractprijzen.

5.5.1

Macrokosten: totale kosten basispakket fysiotherapie gestegen, door fee-for-service bekostiging De nieuwe bekostiging waarin fysiotherapeuten per zitting betaald worden (een vorm van fee per service), leidt tot een stijging van de macrokosten. De huidige vorm van bekostiging per zitting fysiotherapie is nog niet in lijn met nieuw beleid waarin de bekostiging de zorgvraag moet volgen. De kosten van de fysiotherapie uit het basispakket zijn de afgelopen jaren gestegen van 0,065% van BBP (€ 319 miljoen) in 2004 tot 0,078% van BBP (€ 465 miljoen) in 2008 (VWS, 2009).

70

Werken aan de Zorg

71

Werken aan de Zorg


5.5.3


Contractprijzen gestabiliseerd

6 De Geestelijke Gezondheidszorg

Gecorrigeerd voor inflatie stegen de prijzen in 2005 ten opzichte van 2004 met 11% (zie figuur 17). In 2006 was een stijging te zien van bijna 9% ten opzichte van 2005. De stijging was verwacht, omdat in eerdere rapporten was geconcludeerd dat het tarief te laag was om een fysiotherapeut een adequaat inkomen te garanderen (CTG, 2005). Van 2006 naar 2007 zijn de gecontracteerde prijzen echter gemiddeld met 2% gestegen. De tarieven liggen rond de € 27 per zitting (NZa, 2007). Daarnaast is de spreiding in de gecontracteerde prijzen tussen verzekeraars in 2007 kleiner dan in 2006. Hieruit concludeert de NZa (2007) dat de contracteerprijzen gestabiliseerd zijn.

5.6

Het beleid in de sector GGZ is de laatste jaren veranderd. De voor deze inventarisatie relevante beleidswijzigingen, kwaliteiten kostenontwikkelingen hebben we in dit hoofdstuk uitgewerkt.

Referenties Agis kiest voor kwaliteit. Een artikelenreeks over zorginkoop onder redactie van A. Poll en J. Deinum, maart 2010, ISBN 978-90815291-1-2. Boer, D. & Veenhof, C. & Delnoij, D. (2009). Psychometrische eigenschappen en discriminerend vermogen, CQ-index Fysiotherapie versie 2.3, Centrum Klantervaring Zorg en Nivel. CBS (2009). Statline, Centraal Bureau voor de Statistiek. CTG (2005). Analyse van de contractonderhandelingen voor het jaar 2005, Oriënterende monitor Fysiotherapie, College Tarieven Gezondheidszorg/Zorgautoriteit in oprichting.

NZa (2007). Monitor Fysiotherapie, Nederlandse Zorgautoriteit. RIVM (2006). Fysiotherapie, Vraag en gebruik, Nationaal Kompas Volksgezondheid, RIVM. Schee, E. van der & Delnoij, D. (2009). Barometer Vertrouwen in de gezondheidszorg, Consumentenpanel Gezondheidszorg, Nivel. Swinkels, I.C.S. & Leemrijse, C.J. & Veenhof, C. (2008). Veranderingen in het aantal behandelingen fysiotherapie en oefentherapie Cesar en Mensendieck tussen 2003 en 2007, Factsheet Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg, Nivel. VWS (2009). Begrotingcijfers Gezondheidszorg, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

NPI (2009). Kenniscentrum paramedische zorg, Nederlands Paramedisch Instituut, verkregen december 2009 van http://www. paramedisch.org/home/paramedisch.html.

72

Werken aan de Zorg

73

Werken aan de Zorg


6.1


Curatieve GGZ: van AWBZ naar ZVW17

Kenmerken GGZ In 2007 zijn in Nederland 93 GGZ-instellingen actief, die in totaal voor 58.800 FTE medewerkers in dienst hebben. In Nederland heeft 41% van de bevolking ooit te maken gehad met een psychische stoornis. Het aantal mensen dat per jaar gebruik maakt van tweedelijns geestelijke gezondheidszorg is de afgelopen jaren gestegen van 535.000 patiënten in 2001 naar 845.000 in 2007. (GGZ NL, 2009).

Sinds 1989 wordt de GGZ bekostigd vanuit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Afhankelijk van de zorgvraag is sinds 2005 een indicatie van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) vereist om AWBZ-zorg te krijgen.18 Per 1 januari 2008 is de geneeskundige GGZ, bijna 80% van de GGZ (LPGGz, 2009), overgeheveld van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet (ZVW). Tegelijkertijd is het voornemen om de bekostiging te laten plaatsvinden via de DBC-systematiek.19

6.2

De niet-geneeskundige langdurige GGZ blijft onder de AWBZ vallen en wordt vanaf 2009 bekostigd door middel van zorgzwaartepakketten (ZZP’s), die in 2007 zijn ingevoerd.20

Figuur 18

Samenvatting GGZ: kwaliteit wordt zichtbaar, kosten stijgen door grotere vraag. Innovatieve initiatieven laten zien dat lage kosten en hoge kwaliteit samengaan

Tijdlijn beleid GGZ De GGZ sector werkt de laatste jaren aan het inzichtelijk maken van de behandelresultaten. Het programma van Zichtbare Zorg met prestatie-indicatoren en de introductie van routinematige uitkomstmetingen zijn hier voorbeelden van. Het patiëntvertrouwen is afgenomen van 30% in 2002 naar 20% in 2008. De eerstelijn verwees in 2007 bijna 90% meer patiënten naar de tweedelijns GGZ ten opzichte van 2001. Deze stijgende zorgvraag leidt ertoe dat de macrokosten van GGZ zorg van 0,6% BBP (€ 2,5 miljard) in 2000 naar 0,8% BBP (€ 4,7 miljard) in 2008 gestegen zijn.

6.2.1

17 }

18 } 19 } 20 }

74

Analyse van prestatie-indicatoren laat zien dat hoge kwaliteit en lage kosten van GGZ hand in hand kunnen gaan. Een voorbeeld hiervan is een korte gemiddelde opnameduur (lage kosten) per patiënt met een laag percentage heropnamen (hoge kwaliteit).

In deze rapportage richten we ons op de twee belangrijkste financieringskaders van de GGZ: de ZVW en de AWBZ. In 2007 is een budget van circa € 76 miljoen overgeheveld naar de WMO. Voor de forensische zorg in strafrechtelijk kader werd in 2008 een bedrag van € 188 miljoen opgenomen in de begroting van het Ministerie van Justitie (Trimbos, 2009). Voor welke zorgvraag een indicatie vereist is, zie: http://www.zorgbeleid.com/pdfindicatie/ggzn_wegwijs_indicatie_0502.doc. Hierbij betalen de zorgkantoren per ziektegeval één totaalprijs voor de zorg die wordt verleend aan een patiënt. Per pakket staat omschreven hoeveel uur zorg, behandeling en begeleiding iemand krijgt. De pakketten zijn bedoeld voor mensen die 24 uur per dag zorg en begeleiding kunnen vragen in een instelling. Inmiddels zijn er 51 pakketten, waarvan 13 voor de GGZ. Vanaf 2009 is de financiering van de zorginstellingen rechtstreeks hieraan gekoppeld en krijgen de zorginstellingen betaald per geleverd zorgzwaartepakket. Werken aan de Zorg

Analyse prestatie-indicatoren: hoge kwaliteit en lage kosten lijken samen te gaan.

6.2.2

Vertrouwen daalt, patiënten tevreden over GGZ Opvallend is het afnemende patiëntvertrouwen in de GGZ: in 2002 had 30% van de Nederlanders veel vertrouwen in de GGZ, in 2008 is dat ongeveer 20%. Patiënten beoordelen hun behandeling wel positief, blijkt uit CQ metingen.

6.2.3

Ontschotten biedt kansen voor ketenzorg Momenteel heeft de GGZ te maken met vier financieringskaders (AWBZ, Justitie, WMO en de ZVW). Het inkopen en organiseren van ketenzorg over de verschillende kaders heen is lastig. Daarnaast veroorzaken de verschillende financieringskaders hogere administratieve lasten. Het ontschotten van deze financieringskaders biedt kansen op het ontwikkelen van ketenzorg.

75

Werken aan de Zorg


6.2.4


6.2.6

Relatieve ambulantisering door financiering die nog niet in lijn is met nieuw beleid. Kansen voor zorg dichter bij huis In de GGZ is sprake van een relatieve ambulantisering. Dit houdt in dat het aantal ambulante contacten in absolute zin is gestegen. De verwachte daling van de klinische capaciteit en het aantal verpleegdagen (zoals de Engelse GGZ is optreden) blijft echter uit. Dit wijst erop dat de GGZ sector in de (nabije) toekomst nog veel winst kan behalen door meer zorg te ambulantiseren: hierdoor krijgt de patiënt zorg dichter bij huis en kan zorg doelmatiger geleverd worden.

Dat de inzet van innovatieve technologie de kosten kan verlagen en kwaliteit kan verbeteren bewijst Interapy. Deze GGZ-aanbieder biedt online behandeling van posttraumatische stress stoornissen aan. Door de online omgeving zijn de kosten van deze behandeling aanmerkelijk lager dan de traditionele ‘spreekkamer’ behandeling. Daarnaast zijn online uitkomstmetingen makkelijk te realiseren en is de wachttijd zeer beperkt. Patiënten zijn daarnaast ook tevreden over de behandeling: ze geven Interapy een 8,6 als cijfer. GGZ-aanbieder De Praktijk heeft een diagnostische zorgstraat voor ADHD en Autisme Spectrum Stoornissen (ASS) ontwikkeld, als reactie op de oplopende wachttijden. In deze zorgstraat worden kinderen in groepsverband gediagnosticeerd. In deze setting kan ook de interactie tussen de kinderen geobserveerd kan worden: dit is essentieel voor het stellen van de juiste diagnose. Bijkomend voordeel is dat groepsdiagnostiek minder tijd per kind van behandelaren vraagt, daardoor goedkoper is en wachtlijsten afnemen. Momenteel kan de Praktijk deze efficiëntiewinst nog niet kapitaliseren; in de huidige financieringsystematiek is er geen mogelijkheid diagnostische groepsconsulten te declareren. Daarom is de groepsdiagnostiek nog op beperkte schaal ingevoerd. In de toekomstige DBC-systematiek is een efficiënt diagnostisch traject wel voordelig. Dit is dan ook een van de redenen voor De Praktijk om toch alvast te starten met deze innovatieve zorgstraat.

Een belangrijke oorzaak van het uitblijven van het dalen van de klinische capaciteit is de financiering die instellingen krijgen per bed. Hierdoor wordt de ambulantisering niet financieel gestimuleerd. Daarnaast zijn zorgverzekeraars momenteel niet risicodragend voor het AWBZ deel van de GGZ, alsmede voor een belangrijk deel van de klinische ZVW zorg. Hierdoor hebben zorgverzekeraars een beperkte prikkel om de doelmatigheid van GGZ-instellingen te bevorderen. GGZ-instellingen uit de focusgroep (zie bijlage III) zijn allen sterke voorstander van de snelle introductie van een (verbeterde) DBC-systematiek. Door de introductie van DBC’s en concurrentie ontstaat volgens hen ruimte voor het belonen van onderscheidende initiatieven in de GGZ met een goede kwaliteit en kostenverhouding in de GGZ.

6.2.5

Stijgende vraag naar GGZ, wachttijden blijven gelijk

6.3

Ondanks de aanzienlijke stijging van de zorgvraag blijft de wachttijd voor individuele patiënten gelijk met gemiddeld ongeveer 10 weken tot start behandeling. Dit duidt op mogelijke operationele verbeteringen in de GGZ. Anderzijds is het ook mogelijk dat patiënten door de lange wachttijd uiteindelijk niet in behandeling gaan, of elders behandeld worden, bijvoorbeeld bij de huisarts of de eerstelijns GGZ.

Aan GGZ-instellingen:

Werken aan de Zorg

Aanbevelingen GGZ: ga verder met het invoeren van vraaggerichte bekostiging In lijn met de uitgangspunten van het nieuwe beleid doen we op grond van onze bevindingen de onderstaande aanbevelingen om de kwaliteit en kostenverhouding van de GGZ te verhogen.

De gemiddelde behandelduur is de laatste jaren toegenomen. Een mogelijke verklaring hiervoor is de stijging van het percentage patiënten met een persoonlijkheid- en gedragstoornis. Deze typen stoornissen hebben een relatief lange behandelduur.

76

Best practice Interapy laat zien dat innovatie leidt tot hoge kwaliteit tegen lage kosten. De Praktijk speelt in op toekomstige DBCbekostiging

77

Ga door met het transparant maken van kwaliteit en uitkomsten van behandelingen. Betrek bij uitkomstmetingen ook functionele verbeteringen in de gezondheidstoestand van de patiënt, een voorbeeld: hoe snel na start behandeling kan een depressieve patiënt zijn normale werkzaamheden weer hervatten? Ga na voor welke ‘reguliere’ behandelingen, online behandelingen mogelijk zijn. Dit biedt veel mogelijkheden voor het verlagen van kosten en het verhogen van de kwaliteit.

Werken aan de Zorg



AGIS CASUS Pay for Performance depressie

Aan beleidsmakers/zorgverzekeraars:

Inleiding

De DBC-bekostiging is een goede ontwikkeling wat in lijn is met het vraaggericht bekostigen van zorg. Het huidige ontwerp van de DBC-bekostiging is echter suboptimaal omdat er fee-for-service componenten in aanwezig zijn, door de indeling van DBC’s per aantal minuten. Het aanpassen van de DBC’s biedt kansen om de kwaliteit kostenverhouding (verder) te verhogen. Suggesties voor een andere indeling zijn: De DBC’s voor de curatieve GGZ kunnen (deels) ingericht worden via het DSM-IV systeem. Wel kan het nodig zijn om DBC’s te maken van bundelingen van DSM-IV diagnosen, als deze bundeling beter aansluit op de zorgvraag van patiënten Breng per DBC een (objectieve) onderverdeling aan in bijvoorbeeld ‘licht’, ‘middel’ en ‘zware’ patiënten bijvoorbeeld op basis van de DSM IV classificatie of een andere objectieve methodiek. Zie ook de Agis casus. Breng geen onderscheid aan naar aantal minuten, klinische of ambulante behandeling: dit stimuleert innovatie en ambulantisering. Om doelmatigheid verder te verhogen is het raadzaam indirecte tijd niet apart te bekostigen (zie ook NZa uitvoeringstoets van februari 2009). Ook capaciteiten zoals het aantal bedden kunnen beter niet apart bekostigd worden om doelmatigheid te bevorderen. De langdurige GGZ heeft raakvlakken met de V&V sector, analyseer het regionale zorggebruik van de langdurige GGZ in gezamenlijkheid met het intramurale V&V zorggebruik en de thuiszorg (zie ook hoofdstuk 7 en 8). Hiervoor is ontschotting van de verschillende financieringskaders wenselijk. Maak zorgverzekeraars risicodragend voor de gehele GGZ en stimuleer hen selectief in te kopen op basis van kwaliteit en kosten.

Het lijden aan een depressie brengt hoge kosten met zich mee, zowel op het gebied van zorgkosten als kwaliteit van leven. Er gaan jaarlijks in Nederland 82.400 voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensjaren verloren door depressie. In deze casus maken we zichtbaar hoe Agis wil omgaan met de zorginkoop GGZ en laten we een vergelijking zien tussen een aantal GGZ-aanbieders op basis van kosten.

Prestatiebeloning & randvoorwaarden In 2006 is Agis begonnen met het introduceren van het principe van prestatiebeloning (= ‘pay for performance’) in de GGZ-zorginkoop. De inzet op prestatiebeloning heeft als doel om de zorgaanbieders te stimuleren en te belonen voor een goede kwaliteit kostenverhouding van zorg. Hierbij hanteren we de gedachte dat verbetering van de kwaliteit van zorg leidt tot lagere zorgkosten.

Figuur E

Zorgzwaarte (x-as) in relatie tot de prijs (y-as). Grafiek kan verticaal verschuiven op basis van score op de inkoopcriteria (proces en uitkomsten zorg) De inzet van het model is ‘shared savings’. De zorgaanbieder die de beste kwaliteit kostenverhouding weet te realiseren kan met zijn kostprijs lager uitkomen voor deze diagnosegroep. De zorgaanbieder kan een deel van deze winstmarge investeren in bijvoorbeeld zorginnovatie. Wil dit model werken dan zijn drie randvoorwaarden noodzakelijk. Hieronder staan deze randvoorwaarden beschreven met daaronder de huidige ontwikkelingen en knelpunten beschreven.

78

Werken aan de Zorg

79

Werken aan de Zorg


Goede uitkomstindicatoren De huidige GGZ-kwaliteitsindicatoren zijn nog volop in ontwikkeling. Een fors aantal indicatoren is nog gebaseerd op het proces en niet gericht op uitkomsten. Daardoor is het inzicht in kwaliteitsverbetering nog niet volledig te objectiveren.


Tabel 4

Verdeling zorgzwaarte depressie (aangeven door zorgaanbieders)

Een juiste zorgzwaarte berekening Correcte vaststelling van de zorgzwaarte is lastig. Alhoewel er veel wetenschappelijk onderzoek beschikbaar is over factoren die een rol spelen van in de zorgzwaarte van depressie, blijft het vaststellen van de zorgzwaarte complex. De ‘perfecte’ maat is nog niet gevonden. Een adequate tariefstructuur Om het model optimaal te laten werken zijn vrije tarieven het beste. Het model werkt niet met de huidige structuur van maximumtarieven. Ook bandbreedtetarieven kunnen gebruikt worden, maar alleen als de bandbreedtes voldoende groot zijn. Gelet op de huidige ontwikkeling van deze randvoorwaarden is het volledig implementeren van het ‘pay for performance-model’ nog niet mogelijk. Wel heeft Agis al gezamenlijk met de zorgaanbieders de eerste stappen gezet voor het model.

Vergelijking van de zorgaanbieders

Eerste inschatting van de zorgzwaarte

Vervolgens zijn de declaraties van de verzekerden met een behandeling voor depressie bij deze zorgaanbieders nader geanalyseerd. In tabel 5 staan de resultaten hiervan uitgesplitst naar GGZ-behandelingen voor depressie, overige GGZ-behandelingen (niet zijnde depressie) en somatische kosten (inclusief farmaceutische kosten).

Aangezien een perfecte zorgzwaarte berekening nog niet voorhanden is, gebeurt dit momenteel op basis van de DSM-IV classificatie aangeleverd door de zorgaanbieders. Dit leidt tot de volgende indeling:

Lichte depressie; Matige depressie; Ernstige depressie zonder psychotische kenmerken; Ernstige depressie met psychotische kenmerken. Deze verdeling is gebruikt om zorgaanbieders met een vergelijkbare zorgzwaarte te groeperen. Dit heeft in onderstaande tabel geleid tot één groep met drie zorgaanbieders, één groep met twee zorgaanbieders en één groep met één zorgaanbieder. De eerste twee groepen hebben ongeveer een gelijk percentage aan lichte depressie. De beide groepen verschillen van elkaar doordat de tweede groep procentueel gezien minder matige depressie en meer ernstige depressie heeft. Verder verschillen beide groepen van elkaar doordat de eerste groep bestaat uit relatief nieuwe, ambulante zorgaanbieders en de tweede groep bestaande zorgaanbieders zijn die naast ambulante zorg ook verblijf aanbieden. De derde groep bevat een zorgaanbieder die werkt met standaard behandelprogramma’s en vooral mensen met een matige depressie behandeld (zie Tabel 4).

Tabel 5 80

Werken aan de Zorg

81

Kosten voor behandeling per verzekerde Werken aan de Zorg



6.4

Ook is er gekeken naar de opbrengsten uit het vereveningsmodel in relatie tot de somatische kosten (inclusief farmaceutische kosten) voor verzekerden met een depressie. Het verschil tussen de opbrengsten en de kosten blijkt voor verzekerden met een depressie negatief te zijn (de kosten zijn dus hoger dan de opbrengsten). Gemiddeld is dit voor Agis Zorgverzekeringen voor verzekerden met een depressie - € 413.

Uit tabel 5 blijkt dat er aanzienlijke (>10%) kostenverschillen zijn tussen zorgaanbieders, wanneer we dit vergelijken met de door hun zelf opgegeven zorgzwaarte, die vergelijkbaar blijkt te zijn. Wanneer we daar ook nog eens de informatie van andere kosten (somatiek en farmacie) bijvoegen geeft dit ook weer wat meer inzicht. Er is nog beperkte objectieve kwaliteitsinformatie beschikbaar is, om deze reden is gedifferentieerd inkopen nog lastig. Desalniettemin leiden deze berekeningen tot waardevolle discussies tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraar. Met het verbeteren van de kwaliteitsinformatie, wordt deze discussie in de toekomst alleen nog maar waardevoller.

Concluderend

6.4.1 Figuur 19

Samenvattend kan gesteld worden dat:

Hoge kwaliteit en lage kosten lijken hand in hand te kunnen gaan in de geestelijke gezondheidszorg Om te onderzoeken in hoeverre in de GGZ lage kosten gepaard kunnen gaan met hoge kwaliteit, relateren we de kosten per patiënt (met als proxy gemiddelde opnameduur) aan de volgende maten voor kwaliteit: Percentage heropname GAF21-scores van patiënten. Opmerkingen voorafgaand aan bovengenoemde analyse: In deze analyse is niet gecorrigeerd voor de patiëntzwaarte. Mogelijkerwijs verklaart dit uitschieters in de analyse. De GGZ dataset van Zichtbare Zorg is matig gevuld: niet alle GGZ-instellingen hebben metingen aangeleverd en sommige metingen zijn bij een beperkt aantal patiënten uitgevoerd.

Korte opnameduur lijkt mogelijk met laag percentage heropname Verhouding gemiddelde opnameduur versus percentage heropname (ZiZo, 2008) – analyse Plexus

De aanverwante kosten (o.a. somatiek en farmacie) per verzekerde zijn bijna even hoog als de ‘primaire’ kosten voor de depressiebehandeling zelf. Daarnaast lijkt er een relatie te bestaan tussen de zwaarte van de depressie en het negatieve verschil tussen de opbrengsten uit het vereveningsmodel en de kosten, waardoor Agis wellicht zelf de zorgzwaarte kan gaan vaststellen. Het is duidelijk dat het ‘pay for performance’ principe in de GGZ pas echt goed van de grond kan komen als: 1. De huidige budgettering vervangen wordt door een systeem van prestatiebekostiging op basis van DBC’s GGZ met vrije prijzen (of eventueel bandbreedtetarieven). 2. Transparantie in de vorm van bruikbare en betrouwbare prestatie-indicatoren over de effectiviteit van de behandelingen (ROM) en klantervaringen (CQI) beschikbaar is voor patiënt en verzekeraar. De overheid en GGZ-instellingen moeten dit realiseren.

21 }

82

Werken aan de Zorg

83

GAF staat voor: Global Assessment of Functioning en is een maat voor het psychisch, sociaal en beroepsmatig functioneren van een persoon. Deze wordt aangeduid in de vorm van een score tussen 0 en 100. Werken aan de Zorg

6.4.2 Figuur 20



Figuur 19 laat zien dat er een grote spreiding zit in zowel de opnameduur als in het percentage heropnamen wanneer klinieken op aandoening specifieke patiëntgroepen worden vergeleken. Voor de meeste stoornissen is geen verband tussen de opnameduur en het percentage heropnamen. Er zijn instellingen die een lage opnameduur weten te realiseren waarbij er ook een laag percentage heropnamen is. Onder de aanname dat deze instellingen dezelfde patiëntzwaarte hebben, is het dus mogelijk om betere (effectievere) zorg tegen lagere kosten te realiseren.

Uit figuur 21 blijkt dat er tussen GGZ-instellingen verschillen zijn in percentage patiënten waarbij bij voor- en nameting verbetering of stabilisatie van de klachten ervaren wordt. Het minimum is ruim 43% terwijl het maximum bijna 100% is. Figuur 21

Korte opnameduur lijkt mogelijk met hoge GAF-scores Verhouding gemiddelde opnameduur versus percentage met verbeterde GAFscore (ZiZo, 2008) – analyse Plexus

6.5.2 De meeste instellingen hebben een hoog percentage patiënten waarbij de GAFscore verbetert ongeacht de gemiddelde opnameduur (zie figuur 20). Ook dit is een aanwijzing dat een langere opnameduur niet direct bijdraagt aan hoge kwaliteit.

6.5

Kwaliteit GGZ wordt inzichtelijk

De totale omvang van de wachtlijsten bij GGZ-instellingen stijgt tussen 2004 en 2008 met 28% (GGZ, 2009; Hilderink et al., 2008). De wachttijden zijn echter vrijwel niet gewijzigd in deze periode: de wachttijd ligt gemiddeld tussen de tien en twaalf weken (zie figuur 22). Echter, nog steeds een kwart van de volwassen moet langer wachten dan de gestelde Treeknorm (GGZ NL, 2006,2009).

Gemeten kwaliteit: toenemende transparantie binnen GGZ laat verschillen in behandelresultaat zien

22 }

De prestatie-indicatoren voor de GGZ zijn nog in ontwikkeling. GGZ-aanbieders hebben de basisset prestatie-indicatoren in 2006 voor het eerst gebruikt voor rapportage over kwaliteit van zorg. Over het verslagjaar 2007 hebben 168 instellingen voor de GGZ en verslavingszorg de prestatie-indicatoren aangeleverd. Dat is ruim een verdubbeling van het aantal instellingen dat over het verslagjaar 2006 aangeleverd heeft (78) (Ham et al., 2007; ZiZo, 2009). 84

Werken aan de Zorg

Vraag en dus aantal wachtenden neemt toe in de GGZ. Wachttijd individuele patiënt stijgt nauwelijks, maar is voor een kwart nog steeds te lang Uit onderzoek blijkt dat de vraag naar GGZ fors is toegenomen. In de jaren 20012007 steeg het aantal verwijzingen naar de gehele GGZ23 met 73% (Nivel, 2009). Het aantal verwijzingen naar de tweedelijns GGZ (psychiatrie en Riagg) steeg in deze periode bijna 90%.

In deze paragraaf beschrijven we de kwaliteitontwikkeling van de geestelijke gezondheidszorg aan de hand van: prestatie-indicatoren, wachttijden, patiëntervaringen en patiëntvertrouwen.

6.5.1

Percentage patiënten waarbij verbetering/stabilisatie van klachten gemeten wordt (ZiZo, 2008) – analyse Plexus22

23 } 85

Indicator 1.2.d Verandering in ernst problematiek. Figuur laat spreiding van de data zien (n=24). Weergegeven is het minimum (min) en maximum (max) en de box waarbinnen de middelste 50% van de data valt (tussen het eerste en derde kwartiel). Database is geschoond voor onjuiste resultaten (percentages hoger dan 100% bijvoorbeeld). Deze weergave van resultaten wordt ook elders gebruikt in dit rapport. Bestaande uit Psychiatrie, Riagg, maatschappelijk werk en eerstelijns psychologie. Werken aan de Zorg


Figuur 22


24 }

Gemiddelden en verdeling van wachttijden patiënten in GGZ-instellingen (Hilderink et al, 2008; GGZ NL, 2009)

6.5.4 Figuur 24

6.5.3

Indicator 1.2a Oordeel van de patiënt over verandering ernst problematiek Figuur laat spreiding van de data zien (n=95). Weergegeven is het minimum (min) en maximum (max) en de box waarbinnen de middelste 50% van de data valt (tussen het eerste en derde kwartiel).

Patiëntvertrouwen neemt af Uit figuur 24 blijkt dat het percentage Nederlanders dat veel tot heel veel vertrouwen heeft in de geestelijke gezondheidszorg gedaald is van 27% in 2000 naar 21% in 2008. Percentage Nederlanders dat (heel) veel vertrouwen heeft in de GGZ (Schee et al., 2009)

Patiëntervaringen: patiënten positief over behandeling Gemiddeld zijn patiënten positief over hun ervaringen, 79% van de patiënten antwoordt positief op de vragen ‘Heeft u door de behandeling of begeleiding meer greep op uw problemen gekregen?’ en ‘Bent u door de behandeling of begeleiding voldoende vooruit gegaan?’. Opvallend is de spreiding tussen hoog en laag presterende instellingen: van 54% tot 100% (zie figuur 23). Dit laat zien dat patiënten over het algemeen positief zijn over hun behandeling en dat er forse verschillen zijn tussen GGZ-instellingen.

Figuur 23

86

Percentage patiënten dat positief antwoordt op tweetal vragen over verandering van de ernst van de problematiek24 (ZiZo, 2008), analyse Plexus

Werken aan de Zorg

87

Werken aan de Zorg


6.6

Kosten GGZ stijgen


Figuur 26

Productie GGZ-instellingen25 (Hilderink et al., 2008)

De kostenontwikkeling van de GGZ brengen we in kaart aan de hand van de macrokostenontwikkeling, het volume en de behandelduur.

6.6.1

Macrokosten GGZ stijgen van 0,6% BBP naar 0,8% BBP De kosten van de GGZ zijn de afgelopen jaren gestegen 0,62% van BBP (€ 2,5 miljard) in 2000 naar 0,80% (€ 4,8 miljard) in 2008 (zie figuur 25).

Figuur 25

Uitgaven aan GGZ (VWS, 2009)

6.6.3

Schotten in financiering remmen innovatie en verhogen administratieve lasten Momenteel heeft de GGZ te maken met vier financieringskaders (AWBZ, Justitie en, WMO, ZVW). Dit belemmert innovatie doordat substitutie van bijvoorbeeld klinische door ambulante zorg financieel niet aantrekkelijk is. Ook het inkopen en organiseren van ketenzorg over de verschillende kaders heen is lastig. Daarnaast veroorzaken de verschillende financieringskaders hogere administratieve lasten (Trimbos, 2009).

6.6.4

6.6.2

De gemiddelde behandelduur26 is de afgelopen jaren gestegen. Verschillende bronnen geven geen eenduidig beeld over het exacte aantal dagen, maar wel dat er een stijging plaatsvindt. Het Trimbosinstituut spreekt over een geringe stijging van 292 dagen in 2003 naar 304 dagen in 2006 (Hilderink et al., 2008). GGZ Nederland (2005) rapporteert over 2002 een behandelduur van 312 dagen en in 2007 361 dagen (GGZ NL, 2009).

Volume: aantal ambulante contacten sterk gestegen In figuur 26 is te zien dat in de periode 2000 tot 2006 het aantal ambulante contacten met 134% stijgt. Vanaf 2004 zijn ook telefonische contacten meegeteld in de registratie van ambulante contacten. Dit verklaart deels de plotselinge stijging in 2004.

Een mogelijke verklaring voor de stijging is dat het percentage patiënten met een persoonlijkheid- of gedragstoornis de afgelopen jaren is gestegen, van rond de 4% in de jaren 2000-2005 naar 30% in 2007 (GGZ NL, 2006,2009). Deze stoornissen vallen in de categorie waarbij vaak lange behandeling noodzakelijk is.27

Aan de andere kant wordt de toename van het aantal ambulante contacten veroorzaakt door een zogenaamde relatieve ambulantisering van de GGZ. Er is namelijk geen daling te zien in het aantal verpleegdagen, wat bijvoorbeeld bij de ambulantisering in Engeland wel het geval was. Daar daalde het aantal bedden in GGZ-instellingen tussen 1990 en 2001 met 52%, terwijl het aantal bedden per inwoner al lager was in Engeland dan in Nederland (132 bedden per 100.000 inwoners in Engeland versus 159 bedden in Nederland anno 1990) (Priebe et al., 2004). Het uitblijven van de daling van het aantal verpleegdagen in Nederland wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de aparte financiering van ‘capaciteiten’ zoals de bedden van GGZinstellingen. Hierdoor is er geen prikkel om minder verpleegdagen te produceren. Ook zijn zorgverzekeraars niet risicodragend over het AWBZ deel van de GGZ, hetgeen selectieve zorginkoop beperkt. 88

Werken aan de Zorg

Gemiddelde behandelduur gestegen

25 }

26 } 27 }

89

‘Contacten’ betreffen de ambulante en poliklinische contacten van de APZ’en, de RIAGG’s, de PAAZ’en en de instellingen voor kinderen jeugdpsychiatrie. De contacten van de RIBW zijn hier niet in opgenomen. Onder behandelduur wordt verstaan het aantal dagen tussen de datum van het eerste contact en de datum van het laatste contact. In deze categorie vallen naast persoonlijkheid- en gedragsstoornissen ook stemmingsstoornissen en psychotische stoornissen (GGZ NL, 2006, 2009). Werken aan de Zorg


6.7


Referenties

7 Verpleging en Verzorging

Agis kiest voor kwaliteit. Een artikelenreeks over zorginkoop onder redactie van A. Poll en J. Deinum, maart 2010, ISBN 978-90815291-1-2. CVZ (2009). Meerjarenoverzicht kosten 2004 t/m 2008, Zorgcijfers, College Voor Zorgverzekeringen. GGZ NL (2003). Kerncijfers uit de GGZ 2000-2002, GGZ Nederland. GGZ NL (2005). Kerncijfers uit de GGZ, 2001-2003, GGZ Nederland. GGZ NL (2006). Toenemende zorg, Sectorrapport 2003-2005, GGZ Nederland. GGZ NL (2009). Zorg op waarde geschat, Sectorrapport GGZ 2009, GGZ Nederland. Ham, M.A.J.A.E. van & Luijsterburg, J.C. & Brouwers E.P.M. (2007). Evaluatiestudie Basisset prestatie-indicatoren voor de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg, verslagjaar 2006, GGZ Nederland. Hilderink, I. & van t Land, H. (2008). GGZ in tabellen 2007, Trimbos instituut.

Nivel (2009). GGZ: trend in aantal verwijzingen, Nivel. Nederlandse Zorg Autoriteit (2009), Uitvoeringtoets Geneeskundige GGZ Priebe, S. et al. (2005). Reinstitutionalisation in mental health care: comparison of data on service provision from six European countries, BMJ 2005;330:123-126. Schee, E. van der & Delnoij, D. (2009). Barometer Vertrouwen in de gezondheidszorg, Consumentenpanel Gezondheidszorg, Nivel.

Het beleid in de sector verpleging en verzorging (V&V) is de laatste jaren veranderd. De voor deze inventarisatie relevante beleidswijzigingen, kwaliteiten kostenontwikkelingen hebben we in dit hoofdstuk uitgewerkt.

Trendrapportage GGZ 2009, Nieuwe financieringskaders voor de GGZ, Trimbos instituut. VWS (2009). Begrotingcijfers Gezondheidszorg, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. ZiZo (2008). Dataset GGZ 2008, Zichtbare Zorg. ZiZo(2009). Basisset prestatie-indicatoren 2009-2010, Geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg, Zichtbare Zorg GGZ.

LPGGz (2009). Meld je zorg, Landelijk Platform GGz, verkregen december 2009 van http://www.meldjezorg.nl/meldjezorg/zvw/ zvw-en-de-ggz#overheveling.

90

Werken aan de Zorg

91

Werken aan de Zorg


7.1


7.2

Beleid V&V: van instellingsgericht naar functiegericht De V&V sector wordt bekostigd vanuit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Tot 1 april 2003 zijn de aanspraken in de AWBZ instellingsgericht omschreven.

De kwaliteit kostenverhouding van de sector V&V laat de laatste jaren een stijgende trend zien. De kosten van de V&V sector zijn gedaald van 1,5% van het BBP in 2002 naar 1,3% van het BBP in 2008 en komen daarmee uit op € 7,8 miljard per jaar in 2008. Tegelijkertijd is de prevalentie van zorgproblemen (decubitus, ondervoeding en urine-incontinentie) afgenomen. De scores op de verschillende thema’s CQ index is stabiel rond de 3,5 (op een schaal van 1 tot 4). Opvallend is het afnemende patiëntvertrouwen in de tijd van 50% in 2000 naar 30% in 2008, mogelijk ten gevolg van toenemende verwachtingen ten aanzien van V&V-zorg. De spreiding van de scores op CQ-thema’s tussen instellingen neemt af. Voornamelijk minder presterende instellingen presteren beter in de loop van de tijd. De best practice van de Swinhove Groep laat zien dat het extramuraliseren van V&V-zorg gepaard gaat met kwaliteitswinst en intramurale kostendalingen. De intramurale besparingen moeten voor ongeveer 55% besteed worden aan extra thuiszorg en verzorgd wonen concepten, waardoor per saldo 45% bespaard wordt.

Na de aanpassing van de AWBZ in 2003 zijn de aanspraken functiegericht omschreven, met zeven functies waarvoor iemand een indicatie kan krijgen: huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding, behandeling en verblijf (VWS, 2009a). Sinds 2005 is een indicatie van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) vereist om AWBZ-zorg te krijgen.

Figuur 27

Samenvatting V&V: prevalentie zorgproblemen neemt af. Kosten V&V dalen, extramuralisering brengt kwaliteitstijging en kostendaling

Tijdlijn beleid V&V

7.2.1

Gerichte interventies leiden tot lagere prevalentie zorgproblemen en meer eenpersoonskamers De prevalentie van zorgproblemen in V&V instellingen is gedaald. Deze trend heeft meerdere oorzaken. De afgelopen jaren is er toenemende aandacht voor deze problematiek van V&V instellingen en zijn er gerichte interventie ingezet (bijvoorbeeld speciale anti-decubitus matrassen). Daarnaast is met het kwaliteitskader VV&T de eerste belangrijke stap gezet in het meten van kwaliteit. Verder verblijven bewoners van V&V instellingen steeds vaker op een éénpersoonskamer en dit is een positieve ontwikkeling. Desalniettemin verblijft nog steeds 38% van de patiënten op een meerpersoonskamer.

Vanaf juli 2007 wordt de indicatiestelling niet langer uitgedrukt in functies, maar in zorgzwaartepakketten (ZZP’s).28 Met ingang van 2009 wordt de zorgzwaartebekostiging ingevoerd. Vóór 2009 ontvingen zorginstellingen een gemiddeld geldbedrag op basis van beschikbare capaciteit.

28 }

92

7.2.2

Patiënten tevreden over zorg, vertrouwen daalt CQ metingen laten zien dat patiënten tevreden zijn over de geleverde zorg, zij geven de sector een 7,8 als rapportcijfer. In het licht van de positieve patiëntervaringen en een lagere prevalentie van zorgproblemen is het opmerkelijk dat het patiëntvertrouwen juist gedaald is de laatste jaren van ongeveer 50% in 2000 naar 30% in 2008. Mogelijkerwijs spelen de toenemende eisen en verwachtingen van het publiek ten aanzien van de V&V-zorg hierin een rol.

Een ZZP is een volledig pakket van zorg, waarin staat beschreven welke zorg een bewoner van een instelling nodig heeft. Inmiddels zijn er 51 pakketten, waarvan 10 voor verzorging en verpleging. Werken aan de Zorg

93

Werken aan de Zorg


7.2.3


Dalende kosten gerealiseerd door operationele verbeteringen, verscherpte indicatiestelling en extramuralisering. Verdere besparingen mogelijk

Tot slot, pleit de focusgroep voor een efficiëntere vorm van indicatiestelling dan nu het geval is. Een mogelijk alternatief voor de huidige vorm van indicatiestelling door het CIZ is een gestandaardiseerde (online) vragenlijst. Mogelijk nadeel van een dergelijke vragenlijst is dat juistheid van de indicatiestelling vermindert door het anonieme karakter.

De dalende kosten van de V&V sector zijn gerealiseerd door een verhoging van de arbeidsproductiviteit van medewerkers (2,9% per jaar vanaf 2004), een strengere indicatie stelling vanuit het CIZ en de toenemende extramuralisering van V&V zorg. Mogelijkerwijs heeft ook de introductie van het persoonsgebonden bugdet (PGB) bijgedragen aan de extramuralisatie.

7.2.4

29 }

Het blijkt dat het aantal patiënten in V&V instellingen stijgt, maar dat deze stijging minder is dan de stijging van het aantal 65-plussers. Door betere en intensievere thuiszorg wordt het mogelijk dat mensen langer thuis wonen, waardoor opname in een V&V instelling in een later stadium plaatsvindt en de opnameduur daalt.

30 }

Naast besparingen door extramuralisering, zijn verdere kostenbesparingen door efficiëntere bedrijfsvoering van VV&T instellingen mogelijk.29 Volgens onderzoek van Gupta werken de meest efficiënte VV&T instellingen ongeveer 25% doelmatiger dan de minst efficiënte instellingen. Als de minst efficiënte instellingen zichzelf kunnen verbeteren tot het landelijk gemiddelde, levert dit een besparing op van € 1 miljard. Als alle VV&T instellingen het zou lukken om op het niveau van de best practices te presteren, dan levert dat een besparing van € 2,8 miljard op. Het introduceren van selectieve zorginkoop in de V&V kan helpen deze besparing te realiseren.

31 }

7.3

Groot potentieel in verbetering kwaliteit en kosten door verregaande vorm van extramuralisering. Indicatiestelling kan mogelijk efficiënter

Werken aan de Zorg

Aanbevelingen verpleging en verzorging: zet in op (verdere) extramuralisering In lijn met de uitgangspunten van het nieuwe beleid doen we op grond van onze bevindingen de onderstaande aanbevelingen om de kwaliteit en kostenverhouding van de V&V-zorg(verder) te verhogen.

Het is goed mogelijk het aantal ouderen in verzorgingshuizen terug te brengen, door nog sterker in te zetten op gerichte zorg aan huis. Deze extramuralisering verhoogt de kwaliteit van leven en verlaagt de maatschappelijke kosten. De Swinhove Groep die actief is in de gemeente Zwijndrecht doet dit nu al volop. In samenwerking met woningcorporaties realiseren zij kleinschalige zorgwoningen (maximaal 30 appartementen). Dit leidt ertoe dat in Zwijndrecht slechts 6% van de 65-plussers in een verzorgingshuis woont, terwijl het landelijk gemiddelde op 8% ligt. Dit leidt tot een besparing van € 7 miljoen op jaarbasis in de gemeente Zwijndrecht. Als deze best practice landelijk ingevoerd wordt, is er een besparingspotentieel van € 1,3 à € 2,5 miljard mogelijk.30 Deze besparing in de V&V sector zal echter voor ongeveer 55% moeten worden uitgegeven aan extra thuiszorg en/of verzorgd wonen concepten, waardoor per saldo 45% bespaard wordt. Een recent artikel over de Swinhove groep laat namelijk zien dat de kosten per patiënt in een klassieke intramurale setting € 77.000 per jaar bedragen, terwijl dit voor de patiënten die gebruik maken van verzorgd wonen € 42.000 bedraagt (Bannenberg et al., 2009).31 In de focusgroep V&V (zie bijlage III) werd opgemerkt dat de alternatieve aanwendbaarheid van het vastgoed van verzorgingshuizen een belangrijke randvoorwaarde voor extramuralisatie is. Momenteel worden verzorgingshuizen namelijk nog niet geprikkeld om te extramuraliseren. 94

De genoemde doelmatigheidswinst heeft betrekking op de gehele VV&T sector, terwijl dit hoofdstuk alleen betrekking heeft op de V&V. Aangezien de V&V het grootste deel uitmaakt van de sector VV&T kiezen we ervoor deze rapportage in dit hoofdstuk te bespreken. Gemeente Zwijndrecht heeft circa 45.000 inwoners. Uitgaande van 16 miljoen Nederlanders en een gelijke samenstelling van deze bevolking als die in Zwijndrecht is het besparingpotentieel € 2,5 miljard. Een conservatieve schatting komt uit op € 1,25 miljard. In deze conservatieve schatting gaan we ervan uit dat er andere instellingen slechts 50% van de extramuralisatie effecten bereiken. Bedragen zijn inclusief maaltijden, zorgkosten en verblijfkosten.

Aan V&V-instellingen:

95

Meet het voorkomen van zorgproblemen zoals medicatiefouten en valincidenten. Onderneem verbeteracties op basis van deze cijfers. De best practice van VVT zorgverleners laten zien dat door het meten van valincidenten preventiemaatregelen mogelijk zijn: Hierdoor kan men substantiële verbeteringen realiseren in de kwaliteit van zorg (bijvoorbeeld 60% afname van valincidenten). Dit verhoogt de kwaliteit van leven aanzienlijk en verlaagt de (maatschappelijke) kosten, doordat ziekenhuisopnamen uitblijven. Zorg voor alternatieve aanwendbaarheid van het vastgoed van verpleeg- en verzorgingshuizen. Dit voorkomt dat verzorging- en verpleeghuizen in financiële problemen komen door grootschalige extramuralisering.

Werken aan de Zorg



7.4


Figuur 28

Stimuleer de extramuralisering van V&V zorg: de best practice van Swinhove Groep laat zien dat mensen langer thuis kunnen en willen wonen door de juiste ondersteuning via concepten van verzorgd wonen. Dit verhoogt de kwaliteit van leven en verlaagt de kosten. Monitor de regionale verschillen in intramuraal zorggebruik, betrek hierin ook de kosten van de langdurige GGZ en relateer dit aan het thuiszorggebruik. Aan de hand van deze cijfers kan regionaal beleid gericht op extramuralisering worden ingezet. Meet welk percentage patiënten van thuiszorgorganisaties opgenomen wordt in verzorging- verpleeghuizen. Gerichte thuiszorginkoop aan de hand van deze cijfers stimuleert extramuralisatie. Verder vraagt extramuralisatie om de ontschotting van de bekostiging (in termen van DBC’s en ZZP’s) van de verzorgingshuizen, langdurige GGZ en de thuiszorg. Doelmatigheid van V&V instellingen kan gestimuleerd worden door het risicodragend maken van zorgverzekeraars en hen selectief in te laten kopen. Om zorgverzekeraars selectief te kunnen laten inkopen, dient transparantie van kwaliteit op het niveau van ZZP’s plaats te vinden.

Kwaliteit V&V neemt toe

Prevalentie zorgproblemen in verpleeghuizen32 (Halfens et al., 2006, 2007, 2008)

In verzorgingshuizen is de grootste verbetering opgetreden in de prevalentie van decubitus. In 2004 had nog 5% van de patiënten in een verzorgingshuis last van decubitus, in 2008 is dit percentage gedaald naar ruim 2% (zie figuur 29). Figuur 29

Prevalentie zorgproblemen in verzorgingshuizen33 (Halfens et al., 2006, 2007, 2008)

In deze paragraaf beschrijven we de kwaliteitontwikkeling van de verpleging en verzorging aan de hand van: de medische kwaliteit, patiëntvertrouwen, patiëntervaringen en wachttijden.

7.4.1

Medische kwaliteit: prevalentie zorgproblemen daalt In de verpleeghuizen is voor alle gemeten zorgproblemen (decubitus, incontinentie, ondervoeding, vallen en fixatie en smetten) een dalende trend te zien, behalve voor valincidenten. Deze is in 2008 met 2% gestegen ten opzichte van 2007 (zie figuur 28). De prevalentie van decubitus is de afgelopen jaren gehalveerd, van bijna 12% in 2004 naar bijna 6% in 2008. Deze daling is opvallend omdat het aantal risicopatiënten niet is verminderd en ook nieuwe behandelmethoden niet aan deze daling ten grondslag lijken te liggen. De grotere aandacht van V&V instellingen voor decubitus lijkt zijn vruchten af te werpen (Halfens et al., 2008).

32 }

33 }

96

Werken aan de Zorg

97

Resultaten op basis van vrijwillige deelname aan de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen van 500 VV&T-instellingen, de samenstelling kan wisselen over de verschillende jaren. In de meting van 2009 is geen onderscheid gemaakt tussen verpleeg- en verzorgingshuizen. Dit geeft vertekende resultaten in de trend, deze meting is daarom niet meegenomen. Resultaten op basis van vrijwillige deelname aan de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen van ongeveer 500 VV&T-instellingen, de samenstelling kan wisselen over de verschillende jaren. In de meting van 2009 is geen onderscheid gemaakt tussen verpleeg- en verzorgingshuizen. Dit geeft vertekende resultaten in de trend, deze meting is daarom niet meegenomen. Werken aan de Zorg


7.4.2

Patiëntvertrouwen verpleeg- en verzorgingshuizen neemt af


Figuur 31

Verandering CQ-indices in de tijd (Kwaliteitskader VV&T, 2009) – analyse Plexus

Ondanks de gestegen kwaliteit in verpleeg- en verzorgingshuizen is het vertrouwen dat mensen hebben in verpleeg- en verzorgingshuizen is de afgelopen jaren gedaald (zie figuur 30). In de eerste jaren van dit decennium had nog bijna de helft van de Nederlanders veel tot zeer veel vertrouwen in de verpleeg- en verzorgingshuizen. In 2008 is dit percentage gedaald tot rond de 30%, waarschijnlijk veroorzaakt door de toenemende transparantie en dus ook publiciteit over minder presterende instellingen. Ook zijn stijgende verwachtingen van het publiek ten aanzien van de zorg hier mogelijk debet aan. Het vertrouwen in verzorgingshuizen ligt structureel iets hoger dan het vertrouwen in verpleeghuizen. Figuur 30

7.4.3

Percentage Nederlanders dat (heel) veel vertrouwen heeft in verpleeg- en verzorgingshuizen (Schee et al., 2009)

Patiëntervaringen: verzorgingshuizen krijgen cijfer 7,8 De afgelopen jaren was het patiëntoordeel constant. Bewoners van verzorgingshuizen zijn meer tevreden dan bewoners van verpleeghuizen. Patiënten gaven in 2006 een rapportcijfer van 7,8 aan verzorgingshuizen, verpleeghuizen kregen gemiddeld een 7,4 (van den Berg et al., 2008). Sinds 2006 wordt de CQ-index gebruikt om patiëntervaringen te meten. In figuur 31 zijn voor drie indicatoren de spreiding van de CQ-indices uitgezet: ervaren bejegening, ervaringen met lichamelijke verzorging en ervaren wooncomfort. De hoogte van de waarden voor deze CQ-indices over vier meetperioden is vrij constant rond een score van 3,5 gemiddeld. Bovendien neemt de spreiding bij de drie onderzochte indicatoren gedurende de tijd af. Dit is een indicatie dat minder presterende instellingen de patiëntervaringen weten te verbeteren.

98

Werken aan de Zorg

99

Werken aan de Zorg


7.4.4

7.5

Patiëntervaringen beter door meer eenpersoonskamers, maar verdere verbetering mogelijk Bewoners van verpleeghuizen liggen steeds vaker op eenpersoonskamers. In 1992 was 35% van de kamers eenpersoons, in 2007 is het aantal eenpersoonskamers gestegen naar 79%. Ook zijn er nauwelijks nog kamers voor 5 personen of meer (zie figuur 32). Wel zijn nog steeds meer dan 20% van de kamers bestemd voor 2 of meer personen. Dit houdt in dat nog steeds 38% van de patiënten in V&V instellingen op meerpersoonskamers woont.

Figuur 32


De kosten van de verpleging en verzorging brengen we in kaart aan de hand van de macrokosten van de sector, de volumeontwikkeling en de arbeidsproductiviteit.

7.5.1

Macrokosten: uitgaven aan verpleging en verzorging dalen van 1,5% BBP naar 1,3% BBP De kosten van V&V-zorg zijn gedaald van 1,5% van het BBP in 2004 naar 1,3% van het BBP in 2008 (zie figuur 34). De absolute kosten van verpleging en verzorging zijn licht gestegen de afgelopen jaren, van ruim € 7,5 miljard in 2002 naar € 7,8 miljard in 2008. Het aantal dagen dat mensen doorbrachten in verpleeg- en verzorgingshuizen was in 2004 60,4 miljoen en in 2008 59,4 miljoen. Daarmee zijn de kosten per dag gecorrigeerd voor de BBP ontwikkeling gedaald: de kosten per dag waren € 184 in 2004 en € 202 per dag in 2008, een daling van 9,5% ten opzichte van het BBP.

Aantal bedden per kamer in verpleeghuizen (Campen, 2008; JMV, 2008)

Figuur 34

7.4.5

Kosten V&V dalen

Uitgaven aan verpleging en verzorging (CVZ, VWS, CBS, 2009)34

Aantal wachtenden voor V&V instellingen daalt Figuur 33 laat zien dat het aantal wachtenden sinds 2003 schommelt tussen de 50.000 en 60.000. Vergeleken met 2000, toen het aantal wachtenden rond de 100.000 lag, is dit een forse verbetering.

Figuur 33

Aantal wachtenden voor verpleging en verzorging (Campen, 2008)

7.5.2

Volume: stijgend aantal bewoners V&V-instelling Het aantal personen dat in een verpleeg- of verzorgingshuis verblijft, is gestegen van 240.000 in 2004 naar 250.000 in 2008 (zie figuur 35). Over de periode 2004 tot en met 2007 steeg het aantal 65-plussers met 5,2%, de groei van het aantal bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen bleef met 3,4% daarbij achter. Ook steeg het aantal 65-plussers met een AWBZ-indicatie voor ouderenzorg slechts met 1,3% (CBS, 2009b).

34 }

100

Werken aan de Zorg

101

Kosten verpleging en verzorging zijn berekend door gebruiken begrotingcijfers VWS voor sector VV&T en aftrekken kosten thuiszorg op basis van cijfers CVZ en CBS, inclusief PGB kosten, exclusief WMO kosten. Werken aan de Zorg


Tegelijkertijd is de gemiddelde opnameduur met 6% gedaald van 251 dagen in 2004 naar 236 dagen in 2008. Mogelijk komt dit doordat ouderen langer thuis blijven wonen. Tegenwoordig, wanneer ouderen opgenomen zijn in een verpleeg- of verzorgingshuis, hebben zij gemiddeld grotere beperkingen en/of een hogere leeftijd. De tijd tussen opname en overlijden is daardoor korter wat leidt tot een kortere opnameduur. Figuur 35


Figuur 36

Volumeontwikkeling in verpleging en verzorging (CBS, 2009a)

7.5.4

Verdere doelmatigheidswinst van € 1 tot € 2,8 miljard mogelijk De verschillen in doelmatigheid tussen instellingen zijn groot stelt Gupta in een recent rapport. Zo zijn goed presterende instellingen zo’n 25% doelmatiger dan minder doelmatig presterende instellingen. Deze verschillen duiden op mogelijkheden om de doelmatigheid van de sector als totaal verder te verhogen. In een conservatief scenario is het potentieel in besparingen € 1 miljard. In dit scenario verhogen minder doelmatig presterende instellingen de doelmatigheid tot het landelijk gemiddelde. In een ambitieus scenario lopen de besparingen op tot € 2,8 miljard. In dit ambitieuze scenario evenaren alle instellingen de prestatie van de best presterende instellingen wat betreft doelmatigheid (Gupta, 2010).37

Een aantal beleidsmaatregelen is van invloed geweest op het langer thuis wonen van ouderen. De introductie van het PGB heeft patiënten meer ruimte gegeven om zelf thuis zorg te regelen. Mogelijk is ook de WMO hierop van invloed door het stimuleren van initiatieven op lokaal niveau, waaronder begeleiding, ondersteuning en zorg door mantelzorgers en vrijwilligers. Wat de effecten van de WMO en PGB zijn in termen van kosten is niet bekend.

7.5.3

Ontwikkeling arbeidsproductiviteit in ouderenzorg36 (CBS, 2009b)

Arbeidsproductiviteit V&V instellingen gestegen De arbeidsproductiviteit35 is sinds 2004 met 2,9% per jaar gegroeid (zie figuur 36). Eén van de oorzaken is het dalende ziekteverzuim. In de verpleeg- en verzorgingshuizen is het ziekteverzuim gedaald van 8,3% naar 5,4%. Doordat het aantal feitelijk gewerkte uren toeneemt, groeit ook de arbeidsproductiviteit. Daarnaast is een daling van het percentage overhead zichtbaar. Dit houdt in dat zowel in absolute als relatieve zin er meer uren zijn vrijgekomen voor de directe zorgverlening (CBS, 2009b). 36 } 37 }

35 }

102

Gedefinieerd als het quotiënt van het zorgvolume (berekend uit volumeontwikkelingen en waardebedragen van productie) en het arbeidsvolume (aantal arbeidsjaren gecorrigeerd voor ziekteverzuim). Werken aan de Zorg

103

2001 is geïndexeerd op 100. De rapportage van Gupta heeft betrekking op de VV&T sector, terwijl dit hoofdstuk alleen betrekking heeft op de V&V. Aangezien de V&V het grootste deel uitmaakt van de sector VV&T kiezen we ervoor deze rapportage in dit hoofdstuk te bespreken. Werken aan de Zorg


7.6


Referenties

8 Thuiszorg

Bannenberg, G. & R. van der Kolk, Independent living in the Netherlands, Care Management Matters, juli-augustus 2009. Berg, M.J. van den & Zwaal, J. (2008). Patiëntenoordeel over verzorgingshuizen en verpleeghuizen, Zorgbalans 2008, RIVM. Campen, C. van (2008). Grijswaarden, Monitor ouderenbeleid 2008. Sociaal en Cultureel Planbureau. CBS, (2009). Jaarboek Thuiszorg 19992000. CBS/LVT (Voorburg/Bunnik 2002) CBS (2009a). Statline Databank, Centraal Bureau voor de Statistiek. CBS (2009b). Gezondheid en zorg in cijfers 2009, Centraal bureau voor de Statistiek. CVZ (2009). Meerjarenoverzicht kosten 2004 t/m 2008, Zorgcijfers, College Voor Zorgverzekeringen. JMV (2008). Jaarverslag maatschappelijke verantwoording, Kwaliteitskader VV&T, aangepast 8.12.09.

Gupta (2010). Zicht op prestaties ouderenzorg: studie VVT 2009 Halfens, R.J.G. & Janssen, M.A.P. & Meijers, J.M.M. (2006). Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen, Rapportage resultaten. Universiteit Maastricht, Zorgwetenschappen, sectie Verplegingswetenschap. Halfens, R.J.G. & Meijers, J.M.M. & Neyens, J.C.L. & Offermans, M.P.W. (2007 & 2008). Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen, Rapportage resultaten. Universiteit Maastricht, Onderzoeksinstituut Caphri, Department of Health Care and Nursing Science.

Het beleid in de thuiszorgsector is de laatste jaren veranderd. De voor deze inventarisatie relevante beleidswijzigingen, kwaliteiten kostenontwikkelingen hebben we in dit hoofdstuk uitgewerkt.

Schee, E. van der & Delnoij, D. (2009). Barometer Vertrouwen in de gezondheidszorg, Consumentenpanel Gezondheidszorg, Nivel. VWS (2009). Begrotingcijfers Gezondheidszorg, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. VWS (2009a). Dossier AWBZ, ministerie van VWS, verkregen december 2009 van http:// www.minvws.nl/dossiers/awbz/default.asp.

KV(2009) Data CQ metingen Kwaliteitskader Verantwoorde zorg VVT 2008 en 2009. KWC (2009). Feiten en cijfers wonen-zorg, Kenniscentrum Wonen-Zorg, Aedes-Actiz, verkregen december 2009 van http://www. kenniscentrumwonenzorg.nl/trends/feiten_ cijfers.

104

Werken aan de Zorg

105

Werken aan de Zorg


8.1


8.2

Huishoudelijke zorg uit AWBZ naar WMO In 2007 treedt de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) in werking. Deze wet maakt gemeenten verantwoordelijk voor onder andere huishoudelijke verzorging. Deze is met ingang van de WMO dus overgegaan van de AWBZ in de WMO. Gemeenten zijn verplicht om de huishoudelijke zorg in te kopen via een Europese aanbestedingsprocedure (VNG, 2009). Het overige deel van de thuiszorg blijft ook na 2007 in de AWBZ.

Figuur 37

Samenvatting thuiszorg: kwaliteit verbetert licht, kosten stabiel. Buurtzorg laat zien dat lage kosten en hoge kwaliteit samen kunnen gaan De kwaliteit kostenverhouding in de thuiszorg laat de laatse jaren een licht stijgende trend zien. De kosten zijn de laatste jaren stabiel gebleven rond de 0,7% van BBP (€ 4 miljard per jaar), terwijl de dalende prevalentie van zorgproblemen een indicatie voor kwaliteitsverbetering is. De CQ index laat een licht dalende trend zien: in 2004 geven patiënten de thuiszorg het cijfer 8,4 terwijl dit in 2006 het cijfer 8,0 is. Het patiëntvertrouwen laat een dalende trend zien van 50% in 2000 naar 40% in 2008. De WMO thuiszorg laat een daling van kosten zien, terwijl patiënten aangeven over het algemeen tevreden te zijn over de huishoudelijke zorg; zij geven de huishoudelijke zorg het cijfer 8,4.

Tijdlijn beleid thuiszorg

8.2.1

Ondervoeding en valincidenten nemen af Het percentage thuiszorgpatiënten met ondervoedingsproblemen en valincidenten is door gerichte acties van thuiszorginstellingen fors gedaald. Een interessant voorbeeld hiervan is de best practice van de instelling VVT zorgverleners. Door een gericht valpreventieprogramma daalde de prevalentie valincidenten van 10% naar 4%, een daling van 60%.

8.2.2

Patiënten tevreden, vertrouwen daalt Patiënten zijn over het algemeen positief over de thuiszorg: gemiddeld krijgt de thuiszorg het cijfer 8. Het patiëntvertrouwen daalde echter: had in 2005 55% van de Nederlanders veel vertrouwen in de thuiszorg, in 2008 is dit gedaald naar 40%.

8.2.3

Macrokosten stabiel Op macroniveau zijn de kosten stabiel gebleven. Dit komt met name door een strengere indicatie vanuit het CIZ waardoor het zorgvolume beperkt blijft. Dit leidt ertoe dat de stijging van het aantal personen dat gebruik maakt van thuiszorg minder hard stijgt dan men zou verwachten op basis van de vergrijzing.

Kenmerken Thuiszorg In 2007 werkten 480.000 mensen in de ouderen- en thuiszorg (CBS, 2009a). In 2008 maken ruim 600.000 mensen gebruik van thuiszorg (CBS, 2009a). Er zijn in Nederland 255 verpleeg- en verzorgingshuizen die ook thuiszorg aanbieden. Daarnaast zijn er 248 specifieke thuiszorginstellingen (KWC, 2009).

106

Werken aan de Zorg

107

Werken aan de Zorg


8.2.4

Toekomstige groei thuiszorg wenselijk voor extramuralisering. Ontschotting bekostiging en selectieve zorginkoop wenselijk


8.2.7

Uit de focusgroep (zie bijlage III) blijkt dat er behoefte is aan het belonen van goed presterende thuiszorginstellingen. Voorwaarde is dat patiënten kunnen kiezen voor de best presterende thuiszorgaanbieder, op basis van kwaliteitsinformatie. De huidige situatie waarin het zorgkantoor thuiszorginstellingen budgetteert, zet een rem op de mogelijkheid om goed presterende instellingen te belonen door middel van meer volume aan patiënten. Daarom pleit de focusgroep ervoor de patiënt een inkooprecht te geven, zodat de patiënt zelf kan beslissen waar die zijn zorg afneemt.

In de toekomst is groei van het aantal uren thuiszorg gewenst. Dit is noodzakelijk om de (verdere) extramuralisering van V&V instellingen door te voeren. De extramuralisering heeft een verbeterde kwaliteit van leven tot gevolg voor ouderen (zie hoofdstuk 7). Tegelijkertijd dalen de totale maatschappelijke kosten doordat de intramurale besparingen waarschijnlijk groter zijn dan de additionele thuiszorguitgaven. Een belangrijke voorwaarde bij het verlenen van meer thuiszorg is het monitoren van het intramurale zorggebruik in regio’s waar meer thuiszorg wordt gebruikt. Anders is de kans aanwezig dat de extra thuiszorg niet leidt tot een daling van het intramurale zorggebruik, zoals dat bijvoorbeeld nu het geval is bij de relatieve ambulantisering van de GGZ (zie hoofdstuk 7). Om zorgverzekeraars te prikkelen deze benadering te hanteren is het ontschotten van de verschillende bekostiging systemen en selectieve zorginkoop wenselijk.

8.2.5

8.2.8

Variatie in overhead tussen thuiszorginstellingen

In de maatschappelijke business case die Buurtzorg heeft opgesteld geven zij aan dat de huidige vorm van financiering aanzet tot indicatie maximalisatie38 en het versnipperen van de thuiszorg over verschillende zorgverleners. Het gevolg van de prikkel tot indicatie maximalisatie is dat patiënten afhankelijk worden van thuiszorg en de regie kunnen verliezen. Daarnaast leidt het tot extra maatschappelijke kosten.

Huishoudelijke zorg van AWBZ naar WMO is goede zet: € 201 miljoen budgetoverschot in 2008. Kwaliteit nog beperkt inzichtelijk De overheveling van huishoudelijke zorg naar de WMO is een goede zet. Deze beleidswijziging leidt tot een macrobesparing van € 201 miljoen in 2008 ten opzichte van het macrobudget. Ook de absolute kosten nemen met € 92 miljoen af in de periode 2005-2008. Of deze dalende kosten ook in de toekomst houdbaar blijven is nog afwachten aangezien een aantal partijen zich mogelijkerwijs via lage prijzen de markt in hebben ‘gevochten’. Mogelijkerwijs verhogen deze partijen in de toekomst hun prijzen weer. In verband met de ontstane trend naar omzetting van loondienstpersoneel in alfahulpen is een wetswijziging in de WMO doorgevoerd, waarbij vanaf 2010 bij zorg in natura alleen loondienstpersoneel ingezet mag worden. Alfahulpen mogen alleen nog via een financiële vergoeding of PGB ingezet worden. Gezien de te verwachten tariefstijging is van het genoemde overschot € 130 miljoen gereserveerd voor compensatie in 2010 van deze prijsontwikkeling. De kwaliteit van huishoudelijke zorg is nog beperkt inzichtelijk. Uit de eerste CQ meting van augustus 2009 blijkt dat patiënten de huishoudelijke zorg waarderen met het cijfer 8,3. Sommige zorgaanbieders krijgen echter een onvoldoende. Gemeenten maken nog beperkt gebruik van dergelijke gegevens en stellen dit nog niet altijd verplicht bij hun aanbestedingen.

108

Werken aan de Zorg

Buurtzorg levert hoge kwaliteit tegen lage kosten De casus Buurtzorg laat zien dat hoge kwaliteit en lage kosten hand in hand gaan. Cruciale succesfactoren zijn het werken met goed opgeleide wijkverpleegkundigen en zelfsturende teams. Door veel verantwoordelijkheden aan deze zelfsturende teams te geven kan Buurtzorg toe met relatief weinig overhead, wat de kosten laag houdt. Verder levert Buurtzorg gerichte thuiszorg waardoor gemiddeld slechts 40% van de indicatie vanuit het zorgkantoor benut wordt. Dit leidt tot lagere totale kosten per thuiszorgpatiënt. Beide succesfactoren in termen van kosten leiden niet tot een daling van de kwaliteit, integendeel patiënten zijn zeer tevreden zijn over de thuiszorg van Buurtzorg.

Individuele thuiszorginstellingen hebben moeite om winstgevend te zijn. Dit wordt onder andere veroorzaakt door wisselende percentages overhead per instelling. De verschillen in doelmatigheid tussen thuiszorginstellingen leidt tot aanzienlijke verschillen in kostprijs van € 18 tot € 26 per uur voor huishoudelijke zorg. In hoeverre kwaliteitsverschillen verantwoordelijk zijn voor deze prijsverschillen is niet duidelijk.

8.2.6

Beloon goede kwaliteit en lage kosten

Zij pleiten voor een financiering aan de hand van een behoefte indicatie van de patiënt: de zogenaamde totale casekosten. Buurtzorg suggereert deze behoefte van de patiënt vast te stellen aan de hand van een profiel per patiënt. Dit profiel bestaat uit de zorgvraag en het formele zorgnetwerk (onder andere de huisarts) rondom de patiënt en het informele netwerk. Door deze ‘sociale kaart’ in beeld te brengen kan de zorgverlening afgestemd worden op de behoeften van de patiënt. Dit heeft twee belangrijke voordelen: de patiënt houdt de regie, dit stimuleert zelfredzaamheid. Daarnaast verhoogt dit de kwaliteit van de dienstverlening. Door de kwaliteit vervolgens transparant te maken en te sturen op uitkomsten kan de professional meer vrijheid krijgen en zelf beslissingen nemen. (Buurtzorg, 2009).

38 }

109

Dit is het leveren van de volledige hoeveelheid thuiszorg zoals vaststaat in de indicatie van het CIZ. Werken aan de Zorg


8.3


Aanbevelingen thuiszorg: ga verder met extramuralisering van V&V door in te zetten op goede thuiszorg

CASUS BUURTZORG Hoge kwaliteit en lage kosten in de thuiszorg gaan samen

In lijn met de uitgangspunten van het nieuwe beleid doen we op grond van onze bevindingen de onderstaande aanbevelingen om de kwaliteit en kostenverhouding van de thuiszorg (verder) te verhogen.

Introductie Een instelling die claimt op de thuiszorg € 2 miljard te kunnen besparen en tegelijkertijd hogere kwaliteit zorg kan leveren is Stichting Buurtzorg, die sinds 2006 actief is in de thuiszorg.

Aan thuiszorginstellingen:

Ga door met het terugbrengen van de prevalentie van zorgproblemen als decubitus en ondervoeding. Heb aandacht voor het zorgprobleem urine-incontinentie, want hier is de laatste jaren nog geen verbetering opgetreden. Breng de intramurale zorgconsumptie van (voormalige) thuiszorgpatiënten in kaart. Dit is een belangrijke maat voor succes van thuiszorginstellingen: immers goede thuiszorg zorgt ervoor dat mensen langer thuis kunnen wonen en dat heropnamen in het ziekenhuis voorkomen worden.

Het ‘Buurtzorgconcept’ is gebaseerd op kleine teams die zorg in de buurt van de cliënt leveren. Deze teams bestaan uit generalistisch werkende, (wijk)verpleegkundigen en ziekenverzorgenden.De cliënt en diens mogelijkheden en toekomstbeeld staan hierbij centraal waardoor er, vanuit een hoog deskundigheidsniveau, veel aandacht is voor het individu. Buurtzorg zoekt contact met andere formele en informele zorgverleners (zoals huisarts, maar ook mantelzorgers) om cliënten zo lang mogelijk thuis te laten wonen.Deze manier van werken maakt Buurtzorg zowel effectiever (beter) als efficiënter (goedkoper) dan andere thuiszorginstellingen.


110

Geef goed presterende instellingen de ruimte om te groeien. Dit kan bijvoorbeeld door het introduceren van een inkooprecht voor patiënten en de budgettering van thuiszorginstellingen via zorgkantoren los te laten. Er blijken aanzienlijke verschillen te zijn in de doelmatigheid van thuiszorginstellingen. Stimuleer thuiszorginstellingen om best practices te implementeren. Dit kan door: Zorgverzekeraars risicodragend te maken voor de AWBZ thuiszorg. Dit stimuleert hen om selectief in te kopen, wat de kwaliteit en kostenverhouding kan verbeteren. Bekijk de consumptie van thuiszorg in relatie met de consumptie van intramurale zorg/% heropnamen in ziekenhuizen. Investeringen in extra thuiszorg en/of verzorgd wonen concepten kunnen in de toekomst de extramuralisatie stimuleren. Doe onderzoek naar een goede productstructuur voor thuiszorg. Bekijk of het mogelijk is om deze productstructuur te integreren met andere producten zoals de keten-DBC’s, of met ziekenhuisopnamen. Zo kan men komen tot echt vraaggerichte bekostiging van thuiszorg. Wil deze benadering goed kunnen werken is ontschotting van de verschillende bekostiging systemen noodzakelijk. Gemeenten doen er verstandig aan het oordeel van patiënten te betrekken bij aanbestedingen. Zo kunnen zij gericht inkopen op basis van de kwaliteit en kostenverhouding van huishoudelijke zorg.

Werken aan de Zorg

Kwaliteit Buurtzorg Cliënten zijn positiever over Buurtzorg dan over andere thuiszorginstellingen (zie figuur F). De gemiddelde scores van Buurtzorg zijn, met uitzondering van de ondersteuning bij het vinden van activiteiten, 3,5 of hoger (op een schaal van 1-4). De cliënten van Buurtzorg waarderen de zorg die ze krijgen minimaal 0,5 punten hoger dan hun eerdere thuiszorg. Het grootste verschil in gemiddelde (meer dan 1 punt) betreft de telefonische bereikbaarheid buiten kantooruren. Figuur F

111

Ervaringen met eerdere thuiszorg in vergelijking tot huidige Buurtzorg (schaal 1-4)

Werken aan de Zorg


Figuur G

* 112


Kosten Buurtzorg: hoge arbeidsproductiviteit en lage overhead

Buurtzorg: huidige systeemprikkels averechts

Buurtzorg heeft zelf op basis van twee productiviteitsscenario’s de financiële resultaten berekend en afgezet tegen de Benchmark VVT 2008* Hieruit blijkt dat Buurtzorg een lage overhead en hoge arbeidsproductiviteit heeft. Buurtzorg heeft momenteel 2100 mensen in dienst, waarvan slechts 15 FTE bestaat uit fulltime overhead (aansturing en cliëntadministratie). In totaal heeft Buurtzorg een overhead van 11,6% tegenover 25,8% voor de benchmark (bestaande uit direct toerekenbare kosten en overhead in figuur G). Ook ligt de productiviteit hoger bij Buurtzorg. De huidige productiviteit van een Buurtzorg team is gemiddeld 60% tegenover 50,9% in de benchmark. Buurtzorg verwacht zelf door schaalvoordelen de productiviteit in de toekomst naar 65% te kunnen brengen. Daarnaast levert Buurtzorg effectieve zorg: gemiddeld wordt slechts 40% van de indicatie ingezet. Dit is mogelijk doordat medewerkers van Buurtzorg ‘totaalzorg’ leveren: door dezelfde wijkverpleegkundige wordt alle zorg in één keer geleverd. Dit voorkomt versnippering van thuiszorg en communicatiefouten. Hierdoor is de doorlooptijd korter dan bij andere thuiszorginstellingen.

Buurtzorg roeit naar eigen zeggen tegen de stroom van beleid in. De huidige systeemprikkels stimuleren het sturen op kosten per uur, de indicaties lang in stand houden en complicerende differentiaties naar functies, klassen, zorgzwaarten en bandbreedten. Dit leidt tot een hoge overhead en het laten uitvoeren van taken door verschillende thuiszorgmedewerkers bij dezelfde patiënt. Buurtzorg is voorstander van het vaststellen van de behoefte van de patiënt aan de hand van een profiel per patiënt. Dit profiel ontstaat na het in kaart brengen van de zorgvraag en het formele zorgnetwerk de patiënt en het informele netwerk. Door deze ‘sociale kaart’ in beeld te brengen kan de zorgverlening afgestemd worden op de behoeften van de patiënt. Dit heeft twee belangrijke voordelen: de patiënt houdt de regie, dit stimuleert zelfredzaamheid. Daarnaast verhoogt dit de kwaliteit van de dienstverlening (MBC, 2009).

Financiële resultatentabel twee scenario’s Buurtzorg en Benchmark

Continue benchmark VVT, Bouwsteen financiële prestaties, ActiZ, deelrapportage maart 2008. Werken aan de Zorg

113

Werken aan de Zorg


8.4

Kwaliteit thuiszorg: medische kwaliteit neemt toe


Figuur 39

CQ-indices thuiszorg (JMV, 2008) – analyse Plexus39

De kwaliteitontwikkeling van de thuiszorg brengen we in kaart aan de hand van: medische kwaliteit, patiëntervaringen en patiëntvertrouwen.

8.4.1

Medische kwaliteit: prevalentie zorgproblemen nemen af Het percentage decubitus is de afgelopen jaren sterk gedaald tot 2,2% in 2008. In de thuiszorg is urine-incontinentie met 46% het grootste zorgprobleem (zie figuur 38). Dit percentage is de afgelopen jaren nauwelijks veranderd. Maatregelen zoals op vaste tijden naar het toilet gaan, herzien van medicatie, blaas- of mictietraining en bekkenbodem- of spierontspanningsoefeningen kunnen dit percentage verlagen (Halfens et al., 2009).

Figuur 38

Prevalentie zorgproblemen in de thuiszorg (Halfens et al., 2006, 2007, 2008, 2009)

8.4.3

Wisselend patiëntvertrouwen Het percentage Nederlanders dat veel tot heel veel vertrouwen heeft in de thuiszorg varieerde de afgelopen jaren van 39% (in 2008) tot bijna 60% (in 2002). Sinds 2005 lijkt een dalende trend zichtbaar (zie figuur 40).

Figuur 40

8.4.2

Percentage Nederlanders dat (heel) veel vertrouwen heeft in de thuiszorg (Schee et al, 2009)

Patiëntervaringen: thuiszorg krijgt gemiddeld een rapportcijfer 8 Patiënten zijn over het algemeen tevreden over de thuiszorg (zie figuur 39). In 2008 is de gemiddelde score voor ervaren bejegening een 3,6 en voor ervaringen met lichamelijke verzorging een 3,5 (op een schaal van 1 tot 4). Voor beide indicatoren is de spreiding laag. In 2006 geven patiënten gemiddeld een 8 als waarderingscijfer voor de thuiszorg. Dit is iets lager dan de 8,3 uit 2004 (Bert et al., 2008). 39 }

114

Werken aan de Zorg

115

Resultaten gebaseerd op aangeleverde scores van 450 organisatorische eenheden in de AWBZ-zorg. Figuur laat spreiding van de data zien. Weergegeven is het minimum (min) en maximum (max) en de box waarbinnen de middelste 50% van de data valt (tussen het eerste en derde kwartiel). Werken aan de Zorg


8.5


Kosten thuiszorg stabiel

Het aantal uren huishoudelijke verzorging is de afgelopen jaren wel gestegen (zie figuur 43). Aangezien een onveranderd aantal personen deze zorg ontvangt, leidt dit tot de conclusie dat het aantal uren zorg per persoon is gestegen. Werd in 2004 nog gemiddeld 91 uur thuiszorg per persoon verleend, in 2007 is dit opgelopen tot 123 uur (CBS, 2009a), een stijging van ruim 35%. Het totaal aantal uren persoonlijke verzorging is licht gedaald, in lijn met de daling van het aantal personen dat persoonlijke verzorging krijgt. Het aantal uren verpleging is ongeveer gelijk gebleven; ook dit is in lijn met het aantal personen dat verpleging krijgt.

In deze paragraaf brengen we de kostenontwikkeling in kaart aan de hand van: de macrokosten, de volumeontwikkeling van de verschillende soorten thuiszorg, de financiële gezondheid van thuiszorginstellingen en de kostenstructuur van instellingen.

8.5.1

Macrokosten stabiel

In dezelfde periode (2004 – 2007) steeg het aantal 65-plussers met 5,2%. Het aantal 65-plussers met een AWBZ indicatie voor ouderenzorg groeide slechts met 1,3%. Het thuiszorggebruik over deze periode nam toe met 5,5% (CBS, 2009c).

De afgelopen jaren schommelden de uitgaven aan thuiszorg rond de € 4 miljard, rond de 0,7% van het bruto binnenlands product (zie figuur 41).

Figuur 41

8.5.2

Figuur 42

Aantal personen met thuiszorg per type zorg41 (CBS, 2009a)

Figuur 43

Aantal geleverde uren thuiszorg per type zorg (CBS, 2009a)

Macrokosten thuiszorg40 (CVZ, 2009; Pommer et al., 2009)

Thuiszorg: per persoon meer huishoudelijke verzorging In figuur 42 is te zien dat het aantal personen dat persoonlijke verzorging krijgt, gedaald is van ruim 350.000 naar ongeveer 300.000. Het aantal personen dat huishoudelijke verzorging of verpleging ontvangt, is nauwelijks veranderd de afgelopen jaren.

40 }

116

Huishoudelijke verzorging 2006 in AWBZ, 2007 en 2008 in WMO (bedragen SCP gecorrigeerd macrobudget voor huishoudelijke zorg).Overige kosten bestaan uit AWBZ extramuraal ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding, behandeling, dagactiviteiten, overige prestaties, overige GGZ-prestaties gekoppeld aan andere functies, vervoerskosten, reiskosten en volledig pakket thuis. Zie http:// www.zorgcijfersdata.cvz.nl voor meer informatie. Werken aan de Zorg

41 }

117

Bedrijfsresultaat is gedefinieerd als totale bedrijfsopbrengsten minus totale bedrijfslasten. Werken aan de Zorg


8.5.3

Thuiszorginstellingen lijden vaak verlies


Figuur 45

Kostenopbouw in percentages van de totale kosten, 2008 (PWC, 2008)

In 2007 leed 31% van de instellingen in de ouderen- en thuiszorg verlies. Dat is meer dan in 2006, toen 17% verlies leed. Het bedrijfsresultaat42 daalde van € 429 miljoen in 2006 naar € 142 miljoen in 2007 (CBS, 2009b).

Figuur 44

Percentage instellingen in ouderen- en AWBZ thuiszorg dat verlies draait (CBS, 2009b)

Op instellingsniveau blijkt dat zorgorganisaties met een omzet van meer dan € 100 miljoen een relatief lage overhead hebben, net als de kleinere zorgorganisaties, met een omzet van € 10 tot € 40 miljoen. Blijkbaar zijn de schaalvoordelen hier maximaal te realiseren. De zorgorganisaties met een omzet van € 40 tot € 100 miljoen, hebben juist de meeste overheadkosten. De kleinste zorgorganisaties, met een omzet van minder dan € 10 miljoen, nemen een middenpositie in (PWC, 2009).

8.6 8.5.4

Thuiszorginstellingen: grote verschillen in kostenstructuur Gemiddeld wordt binnen een thuiszorginstelling 80% van de totale kosten voor huishoudelijke zorg ingezet voor direct uitvoerend personeel en 20% voor alle andere kosten (zie figuur 45). Er zijn echter grote onderlinge verschillen. Er zijn instellingen waarbij ruim 30% aan overige kosten wordt uitgegeven, maar er zijn ook instellingen waar dit percentage slechts 7% is. Deze instellingen hebben dus erg weinig overhead, want 93% van de kosten zijn directe personeelskosten (PWC, 2008).

42 }

118

Met de invoering van de WMO is de huishoudelijke zorg overgegaan vanuit de AWBZ naar de WMO. In deze paragraaf beschrijven we de kwaliteit en kostenontwikkeling van de WMO thuiszorg.

8.6.1

Kwaliteit huishoudelijke zorg nog beperkt inzichtelijk Recent is de CQ huishoudelijke zorg ontwikkeld. Uit de eerste meting blijkt dat patiënten de huishoudelijke zorg waarderen met het cijfer 8,3. Sommige zorgaanbieders krijgen echter een onvoldoende. Tien procent van de cliënten zou de thuiszorgorganisatie waarschijnlijk of beslist niet aanbevelen bij vrienden of familie. Patiënten zijn tevreden over de beleefdheid en hulpvaardigheid van de huishoudelijke zorg. Voor verbetering vatbaar vinden patiënten de praktische afspraken, zoals hoe de zorgaanbieder omgaat met de voordeursleutel. Cliënten willen ook graag meebeslissen van welke persoon zij hulp bij het huishouden krijgen. En ze willen dat er in overleg schriftelijke werkafspraken worden gemaakt (Nivel, 2009).

Dezelfde persoon kan meerdere typen zorg ontvangen en telt dan bij beide typen zorg mee. Werken aan de Zorg

WMO thuiszorg: kwaliteit beperkt transparant, € 201 miljoen budgetoverschot in 2008

119

Werken aan de Zorg


Gemeenten maken nog beperkt gebruik van dergelijke gegevens en stellen dit vaak nog niet verplicht bij hun aanbestedingen. Uit onderzoek van 18 aanbestedingsbestekken (die betrekking hadden op 108 gemeenten), blijkt dat 7 van de 18 aanbestedingsbestekken een klanttevredenheidsonderzoek als vereiste stelden (PWC, 2008).

8.6.2


8.6.4

De belangrijkste oorzaak is een sterke prijsdaling, die deels al was ingezet voor de introductie van de WMO, maar die vanaf 2007 sterker vorm krijgt. Op basis van indexatiecijfers werd tussen 2005 en 2008 een prijsstijging van 7,5% verwacht. In werkelijkheid zijn de prijzen in deze periode met 14,0% gedaald (zie figuur 46).

Verschillen in kostprijs tussen thuiszorgaanbieders De verschillen in de kostprijs van huishoudelijke zorg varieert in 2008 van € 18,75 tot € 26,11 met een gemiddelde van € 21,54 per uur (PWC, 2008). In hoeverre kwaliteitsverschillen verantwoordelijk zijn voor deze prijsverschillen is niet duidelijk.

8.6.3

Deze prijsdaling is mede het gevolg van de prijzen die gemeenten en zorgaanbieders bij de aanbesteding van huishoudelijke zorg zijn overeengekomen. Deze prijzen lagen gemiddeld onder de (toenmalige) kostprijs van zorgaanbieders. Dit is een indicatie dat zorgaanbieders onder druk van concurrentie bereid zijn hun prijzen aanzienlijk te verlagen. De geconstateerde prijsdaling heeft tot veranderde arbeidsvoorwaarden van thuiszorgpersoneel geleid. Thuiszorginstellingen geven de voorkeur aan goedkoper personeel dat niet in loondienst is. Gelet op het feit dat de overheadkosten aanzienlijk verschillen tussen thuiszorginstellingen, leidt deze concurrentiedruk mogelijkerwijs tot een reductie van de overhead. Indien dit effect daadwerkelijk optreedt en aanbieders dus in staat blijken hun kostprijs te verlagen, dan is het prijsdrukkend effect van concurrentie blijvend. Per saldo is de prijsdaling in aanzienlijke mate - voor een bedrag van € 258 miljoen - verantwoordelijk voor het gerealiseerde overschot.

Groot budgetoverschot in 2008 met name door prijsdalingen Het onderbrengen van de huishoudelijke zorg in de WMO leidt tot een macrobesparing van € 201 miljoen in 2008 ten opzichte van het macrobudget. Ook de absolute kosten nemen met € 46 miljoen af in de periode 2005-2008. Hieronder lichten we de verschillende mechanismen toe die het overschot veroorzaken (SCP, 2009).

Figuur 46

Prijs- en volumeontwikkeling huishoudelijke zorg basis (HH1) en huishoudelijke zorg/organisatie (HH2)

Figuur 47

43 }

120

Sterke prijsdaling door concurrentie

verdeling begrotingoverschot WMO thuiszorg

De huishoudelijke zorg die middels een PGB in de WMO wordt geleverd is moeilijk op te splitsen in een prijs- en volumecomponent. Het is niet bekend welke hoeveelheid zorg daadwerkelijk wordt geleverd. Omdat het PGB steeds belangrijker wordt, wordt hier toch een berekening van de volumecomponent van het PGB gemaakt op basis van de in rekening gebrachte in natura tarieven. Het PGB-tarief bedraagt in de praktijk gemiddeld 85% van het in natura tarief. Werken aan de Zorg

121

Werken aan de Zorg


8.6.5


8.7

Ook verandering productmix draagt bij aan overschot Naast de prijsdalingen draagt ook de verandering van de productmix bij aan het begrotingsoverschot. Door een verschuiving van HH2 zorg naar HH1 zorg wordt € 92,8 miljoen (46%) van het overschot gerealiseerd (zie figuur 47).

8.6.6

Berg, M.J. van den & Zwaal, J. (2008). Patiëntenoordeel over de thuiszorg, Zorgbalans 2008, RIVM.

Volume stijgt harder dan verwacht door toename PGB’s

CBS (2009a). Statline, Centraal Bureau voor de Statistiek.

Het volume van de uren HH1 en HH2 stijgt met 4,4% minder hard dan de 8% die oorspronkelijk verwacht werd op basis van indexatiecijfers. De PGB’s vanuit de WMO zijn echter aanzienlijk sterker gestegen dan verwacht. Deze twee ontwikkelingen samen (-€ 43,3 miljoen voor HH1/2 uren + € 153,3 miljoen kosten PGB) leiden tot een budgetoverschrijding door volumeontwikkelingen van € 110 miljoen (zie figuur 47).

8.6.7

Referenties

CBS (2009b). Huishoudelijke zorg in WMO leidt tot verliezen, Webmagazine, Centraal Bureau voor de Statistiek. CBS (2009c). Gezondheid en zorg in cijfers 2009, Centraal bureau voor de Statistiek.

Eigen bijdragen lager dan verwacht door lagere prijzen

CVZ (2009). AWBZ Extramuraal VV 2006 t/m 2008, Zorgcijfers. College voor Zorgverzekeringen.

De eigen bijdrage ten slotte heeft juist een negatieve bijdrage aan het gerealiseerde overschot (-18%) omdat deze lager zijn uitgevallen dan verwacht. Dit hangt vermoedelijk samen met de lagere omzet als gevolg van de sterk achterblijvende prijsontwikkeling (de tarieven voor de eigen bijdrage hangen mede af van de prijs) (zie figuur 47).

JMV (2008). Jaarverslag maatschappelijke verantwoording, Kwaliteitskader VV&T, aangepast 8.12.09.

Halfens, R.J.G. & Janssen, M.A.P. & Meijers, J.M.M. (2006). Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen, Rapportage resultaten. Universiteit Maastricht, Zorgwetenschappen, sectie Verplegingswetenschap. Halfens, R.J.G. & Meijers, J.M.M. & Neyens, J.C.L. & Offermans, M.P.W. (2007 & 2008). Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen, Rapportage resultaten. Universiteit Maastricht, Onderzoeksinstituut Caphri, Department of Health Care and Nursing Science. Halfens, R.J.G. & Meijers, J.M.M. & Neyens, J.C.L. & Schols, J.M.G.A. (2009). Rapportage resultaten Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen.

Werken aan de Zorg

123

MBC (2009). Maatschappelijke Business Case Buurtzorg Nederland. Peeters, J.M.; Rademakers, J. (2009). CQ-Index Hulp bij het Huishouden: meetinstrumentontwikkeling. Kwaliteit van de hulp bij het huishouden vanuit het perspectief van cliënten. De ontwikkeling van het instrument, de psychometrische eigenschappen en het discriminerend vermogen. Nivel. SCP, (2009). Pommer, E. & Torre, A. van der (2009) Definitief advies over het WMO budget huishoudelijke zorg voor 2010, Sociaal en Cultureel Planbureau

KWC (2009). Feiten en cijfers wonen-zorg, Kenniscentrum Wonen-Zorg, Aedes-Actiz, verkregen december 2009 van http://www. kenniscentrumwonenzorg.nl/trends/feiten_ cijfers.

122

Universiteit Maastricht, Onderzoeksinstituut Caphri, Department of Health Care and Nursing Science.

PWC (2008). Transparantie in de kostenstructuur van hulp bij het huishouden, Price Waterhouse Coopers. PWC (2009). Leerpunten in zicht, tijd voor implementatie; een onderzoek naar de kostenstructuur en effecten voor patiënten in VVT-zorgorganisaties, Price Waterhouse Coopers. Schee, E. van der & Delnoij, D. (2009). Barometer Vertrouwen in de gezondheidszorg, Consumentenpanel Gezondheidszorg, Nivel. Veer, A.J.E. de & Brandt, H.E. & Schellevis, F.G. & Francke, A.L. (2008). Buurtzorg: nieuw en toch vertrouwd, een onderzoek naar de ervaringen van patiënten, mantelzorgers, medewerkers en huisartsen, Nivel. VNG (2009). Aanbesteden, Invoering WMO, Vereniging van Nederlandse Gemeenten, verkregen december 2009 van http://www. invoeringwmo.nl/WMO/nl-NL/Kernthemas/ themaAanbesteden.htm.

Werken aan de Zorg



9.1

9 De Ziekenhuiszorg

Van FB systematiek naar DBC’s De ziekenhuissector is sinds 1986 bekostigd aan de hand van de Functiegerichte Budgetteringssystematiek (FB). Hierbij bepalen parameters als het aantal bedden, het aantal specialistenplaatsen, het aantal opnamen en het aantal verpleegdagen het budget van het ziekenhuis. In 1995 wordt een nieuw honoreringssysteem voor medisch specialisten ingevoerd met een vast honorarium per jaar, de zogenaamde lumpsum. De vaste vergoeding geeft de specialisten weinig prikkels om meer patiënten te behandelen. Om de hierop volgende wachtlijstproblematiek aan te pakken wordt in 2001 het strikte budgettair beleid losgelaten, en ontvangen specialisten in ziekenhuizen boven op de vaste vergoeding een extra vergoeding per eenheid product. Door deze zogenaamde ‘boter bij de vis’ regeling neemt het productievolume tot 2004 met gemiddeld ongeveer 5% per jaar toe (Douven et al., 2006).

In de ziekenhuiszorg is een groot aantal veranderingen doorgevoerd in beleid. De voor dit onderzoek relevante beleidswijzigingen hebben we uitgewerkt in dit hoofdstuk.

In 2005 wordt de DBC-systematiek ingevoerd. Het doel van de DBC-systematiek is het geven van meer inzicht in de geleverde zorgprestaties en de bijbehorende kosten van de medisch specialistische zorg. De DBC’s zijn onderverdeeld in een Aen B-segment. Bij het A-segment verandert niets ten opzichte van de oude budgetsystematiek. Figuur 48

Tijdlijn beleid ziekenhuissector

Afspraken over prijs, kwaliteit en kwantiteit komen in het B-segment tot stand via onderhandelingen met de zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars hebben de vrijheid te kiezen met welke zorgaanbieders zij contracten afsluiten. Het B-segment beslaat in 2005 slechts 10% van de ziekenhuiszorg, maar wordt verder uitgebreid in 2008 en 2009 tot 34% van de ziekenhuiszorg (NZa, 2009a). 124

Werken aan de Zorg

125

Werken aan de Zorg



Kenmerken ziekenhuizen

AGIS CASUS Inkopen op kwaliteit: de benchmark ziekenhuiskwaliteit

De afgelopen decennia heeft een schaalvergroting plaatsgevonden en is het aantal ziekenhuizen gedaald van 160 in 1985 tot 95 tegenwoordig. Hiervan zijn 85 algemene ziekenhuizen (waarvan 26 topklinisch (STZ, 2008)), 8 academisch en 2 categoraal (NZa, 2009).

Zorgverzekeraars en ziekenhuizen mogen elk jaar over een groter deel van het B-segment vrij onderhandelen. Kwaliteitsinformatie speelt een steeds nadrukkelijkere rol in die onderhandeling. In deze bijdrage doen we verslag van onze werkwijze, ervaringen en eerste leerpunten met het inzichtelijk maken van kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen met een ziekenhuisbenchmark.

In de ziekenhuizen zijn in 2006 12.500 medisch specialisten en 82.000 verplegenden en verzorgenden werkzaam. Van de bevolking heeft in 2007 41% contact met een medisch specialist en in 2005 wordt 11,5% in een ziekenhuis opgenomen (Wieren, 2008).

Doelen benchmark ziekenhuiskwaliteit Ten eerste is transparantie een doel op zich: door vergelijkende informatie te verzamelen, te delen en te bespreken met de zorgaanbieders wordt een krachtige prikkel voor kwaliteitsverbetering gegeven. Daarnaast is de benchmark bedoeld om de keuze van regionale voorkeursaanbieders in 2010 te onderbouwen. Tenslotte wordt de benchmark gebruikt in de reguliere zorginkoop van ziekenhuiszorg.

Shell zet patiëntveiligheid in Nederland op de kaart met het rapport ‘Hier werk je veilig, of je werkt hier niet’. De belangrijkste aanbevelingen van Shell zijn: het introduceren van een veiligheidsmangementsysteem en het beleggen van de eindverantwoordelijkheid van veiligheid en kwaliteit van zorg bij ziekenhuisdirecties (Shell, 2004). Dat aandacht voor patiëntveiligheid nodig is, blijkt ook uit het rapport van het EMGO instituut en Nivel over onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen (Bruijne et al., 2007). In dit rapport wordt geschat dat in 2004 bij 30.000 patiënten sprake is van vermijdbare schade en dat op jaarbasis 1.735 patiënten onnodig overlijden in ziekenhuizen. Mede naar aanleiding van dit rapport wordt in 2008 gestart met Veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’ met als doel de patiëntveiligheid in de Nederlandse ziekenhuizen in vijf jaar tijd met 50% te verbeteren. Een onderdeel van dit programma is de verplichting voor alle ziekenhuizen om een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) in te voeren (VMS, 2009).

De benchmark ziekenhuiskwaliteit Een goed bruikbare benchmark voldoet aan drie kenmerken: relevant, betrouwbaar en billijk:

Ter ondersteuning van de DBC systematiek, wordt in 2008 het lumpsum honorarium afgeschaft en in plaats daarvan de prestatiebekostiging ingevoerd waarbij medisch specialisten betaald krijgen op basis van geleverde DBC’s. De honorarium component van de medisch specialist wordt apart vergoed van de ziekenhuiscomponent, waardoor de gescheiden financieringsstromen tussen ziekenhuizen en specialisten blijven bestaan. Per DBC is er een vastgestelde normtijd per specialisme. Raden van Bestuur wordt de mogelijkheid geboden te onderhandelen over het uurtarief binnen een vastgestelde bandbreedte (VWS, 2007).

Relevant: de kwaliteit van de geleverde zorg moet in kaart gebracht worden aan de hand van indicatoren: zinvolle, meetbare elementen van de geleverde zorg; Betrouwbaar: De verzamelde informatie moet juist en eenduidig te interpreteren zijn. Er moet voldoende gelegenheid zijn geweest om fouten op te merken en te corrigeren; Billijk: vervolgens moet de informatie op een transparante manier verwerkt worden tot een kwaliteitsoordeel. Daarbij moeten keuzes gemaakt worden wat belangrijk is en zwaar weegt en wat minder van invloed is. Rekening houdend met bovenstaande criteria is op drie gebieden informatie verzameld: medische inhoud, toegankelijkheid en patiëntgerichtheid. In een wegingsdocument per aandoening is gemotiveerd wat de kwaliteitsissues voor die aandoening zijn, waarom voor bepaalde indicatoren gekozen is, welke databronnen gebruikt zijn en met welk gewicht elk thema en elke indicator meetelt in de samengestelde kwaliteitsscore. De wegingsdocumenten en de berekeningsmethode zijn gepubliceerd op de website van Agis en voor iedereen toegankelijk. Als er uitkomstindicatoren beschikbaar waren, kregen die meer gewicht dan procesindicatoren. Structuurindicatoren kregen relatief het laagste gewicht. Minder betrouwbare indicatoren kregen altijd een laag gewicht, zodat verschillen in die indicator slechts beperkt zouden doorklinken in de kwaliteitsscore. In figuur 1 staat een voorbeeld opgenomen van een dergelijke weging.

126

Werken aan de Zorg

127

Werken aan de Zorg


Tabel 6


Betrouwbaarheid data

Weging ziekenhuisbenchmark liesbreuk

Voor de benchmark is gebruik gemaakt van twee informatiebronnen: de database van Zichtbare Zorg en de uitvraag van informatie bij ziekenhuizen en ZBC’s die Agis en Achmea zelf georganiseerd hebben. De betrouwbaarheidsvlaggen van Zichtbare Zorg bieden een goed eerste houvast om de betrouwbaarheid van de data te beoordelen. Vanwege praktische problemen zijn de vlaggen niet systematisch gebruikt, maar is soms volstaan met bestuursverklaringen. In de Agis Achmea uitvraag hebben ziekenhuizen en ZBC’s ook de gelegenheid gehad om de ingevulde waarden te controleren en zo nodig te corrigeren.

De benchmark ziekenhuiskwaliteit: liesbreuk uitgelicht In figuur H worden de kwaliteitsscores van de diagnose liesbreuk vergeleken van 95 ziekenhuizen en ZBC’s. De kleuren in de balken verwijzen naar de drie thema’s. Blauw: indicatoren medische inhoud. Rood: indicatoren toegankelijkheid. Groen: indicatoren patiëntgerichtheid. Het ziekenhuis kan zichzelf identificeren en de andere ziekenhuizen uit de regio waarmee het vergeleken wordt (de vetgedrukte balken). Onderaan is het landelijk gemiddelde vermeld, het regiogemiddelde en het gemiddelde van de eigen vergelijkingsgroep (bijvoorbeeld academisch, klein stedelijk, topklinisch, etc.). Figuur H

Ziekenhuisbenchmark liesbreuk

Relevantie indicatoren Het is een belangrijke vraag of met de beschikbare indicatoren een goede uitspraak gedaan kan worden over de kwaliteit van geleverde zorg. Enige relativering vooraf is van belang: een indicator is een meetbaar aspect dat een aanwijzing geeft over de kwaliteit van de zorg. Het resultaat is geen rapportcijfer en moet ook niet zo gebruikt worden. Eén indicator of zelfs een set indicatoren geeft nooit een totaalbeeld van geleverde zorg. We hanteerden als uitgangspunt dat de indicatoren voor medische inhoud minimaal 50% van de kwaliteitsscore zouden bepalen.

128

Werken aan de Zorg

129

Werken aan de Zorg


Keuze regionale voorkeursaanbieders


Figuur I

Kwaliteit en kosten matrix diverse aandoeningen

In het kwaliteitsoverleg met het ziekenhuis of ZBC werd met de zorginstelling besproken voor welke aandoeningen zij in aanmerking kwamen als voorkeursaanbieder voor Achmea en Agis in 2010. Alleen ziekenhuizen of ZBC’s met een kwaliteitsscore significant hoger dan het landelijk gemiddelde konden als voorkeursaanbieder geselecteerd worden. Als de beroepsgroep zelf expliciete normen hanteert, is tevens de eis gesteld dat die uitkomstindicatoren niet onder de beroepsnorm mogen scoren. Als regionale voorkeursaanbieder geselecteerd worden schept verplichtingen: de zorgaanbieder moet de ambitie uitspreken om voorkeursaanbieder te willen zijn. Het is dus ook een beslissing van de zorgaanbieder zelf. Er worden aanvullende eisen gesteld aan de betrouwbaarheid van de gebruikte data en men moet het eens kunnen worden over een marktconform tarief in het inkoopgesprek. De hoogste kwaliteitsscores binnen een regio worden als eerste benaderd als voorkeursaanbieder.

Zorg inkopen Ook in de onderhandelingen over DBC–prijzen met de ziekenhuizen en ZBC’s speelde de benchmark een belangrijke rol. Voor de zes aandoeningen waar regionale voorkeursaanbieders gekozen waren, werd de relatie inzichtelijk gemaakt tussen DBC-prijs en kwaliteitsscore. Voor elk ziekenhuis werd berekend hoe de DBC-prijs en de kwaliteitsscore zich verhielden tot het gemiddelde. Het verschil met het gemiddelde werd gedeeld door de standaarddeviatie; op die manier konden alle aandoeningen in één grafiek gevisualiseerd worden (zie figuur I).

Zorgsturing: kiezen verzekerden al voor kwaliteit? We moeten ons realiseren dat patiënten de keuze van het ziekenhuis vaak aan hun huisarts overlaten en zelf beperkt informatie verzamelen. Vooralsnog wordt kwaliteitsinformatie afkomstig van de zorgverzekeraar met argusogen bekeken. Zowel verzekerden als huisartsen kunnen nauwelijks geloven dat een zorgverzekeraar iets anders dan lagere zorgkosten nastreeft.

Linksboven is een kwadrant dat bij voorkeur leeg is: relatief lage kwaliteit met een hoge prijs. Een hogere prijs kan met meer kwaliteit gelegitimeerd worden, maar dat is zeker niet altijd zo. Hogere kwaliteit eventueel gecombineerd met een hoger volume kan ook samengaan met een lagere prijs, omdat er minder herstelkosten zijn en de schaalvoordelen het eenvoudiger maken om efficiencywinst te realiseren.

Het daadwerkelijke zorginhoudelijke voordeel voor de patiënt kan nu nog moeilijk toegelicht worden. De zorg bij niet-voorkeursaanbieders kan immers ook van voldoende niveau zijn. Bij de selectie van een voorkeursziekenhuis kan een zorgverzekeraar varen op gemiddelden en trends, maar voor een individuele patiënt die voor een keuze staat, zijn individuele criteria van belang, die mogelijk niet dezelfde weging hebben als de ziekenhuisbenchmark.

Zowel zorgverzekeraars als ziekenhuizen en ZBC’s moeten leren omgaan met die nieuwe gegevens. Met de benchmark ziekenhuiskwaliteit, de selectie van voorkeursaanbieders en het visueel inzichtelijk maken van de relatie tussen kwaliteit en kosten heeft Agis een belangrijke impuls gegeven aan deze discussie. Nu er betere informatie over kwaliteit beschikbaar is, kan de relatie tussen kosten en kwaliteit veel grondiger op patronen onderzocht gaan worden.

130

Werken aan de Zorg

Agis gaat huisartsen informeren over de gekozen voorkeursziekenhuizen en de onderliggende benchmarkinformatie met hen bespreken. We willen in gezamenlijk overleg een effectieve en acceptabele manier ontwikkelen om het verwijsbeleid te beïnvloeden.

131

Werken aan de Zorg



9.2

De toekomst – hoe verder met kwaliteit en kosten in de ziekenhuizen? Met het uitwerken van de benchmark ziekenhuiskwaliteit zijn er belangrijke stappen genomen op het gebied van kwaliteit en kosten in de ziekenhuizen. De komende jaren moet aan verdere verbetering gewerkt worden:

Er is behoefte aan zorginkoopinstrumenten om de voordelen voor de betere zorgaanbieders te verruimen, maar ook om de slechtere zorgaanbieders meer nadelen te laten ervaren. We moeten nagaan welke rol de benchmark feitelijk gespeeld heeft in de zorginkoopafspraken. Het aantal aandoeningen waarvoor bij Zichtbare Zorg, ZN en CQ informatie beschikbaar komt, neemt snel toe de komende jaren. Deze gegevens moeten op een passende manier als stuurinformatie beschikbaar komen binnen de zorgverzekeraar. Er is behoefte aan meer uitkomstmetingen en informatie over de (functionele) gezondheidswinst van een behandeling. Bijvoorbeeld: Patiënten die een heup- of knievervanging hebben ondergaan, kunnen vertellen hoe goed het traplopen of fietsen gaat. Als dat naast een meting voor de ingreep gelegd kan worden, ontstaat bruikbare informatie over gewenste zorgresultaten. Kortom, de eerste stap in de goede richting van transparantie van kwaliteit is gezet en de richting voor verbetering is duidelijk. Het is cruciaal om de relatie tussen kosten en kwaliteit beter te leren begrijpen. Met meer effectieve zorgsturingsinstrumenten die breed geaccepteerd worden, kan die betere zorg voor meer patiënten beschikbaar komen. Het is de patiënt die daar uiteindelijk van profiteert: die krijgt per euro premie zorg van hogere kwaliteit.

Samenvatting ziekenhuiszorg: kwaliteit stijgt, kosten stabiel. Lage kosten en hoge kwaliteit kunnen samen gaan De kwaliteit kostenverhouding van ziekenhuiszorg laat een licht stijgende trend zien de laatste jaren. De kosten zijn constant met 2,9% van het BBP in 2004 (€ 14,0 miljard) ten opzichte van 2008 (€ 17,4 miljard, ook 2,9%). De resultaten van verschillende kwaliteitmetingen (prestatie-indicatoren, HSMR44, prevalentie zorgproblemen) laten een verbetering zien. Agis casuïstiek laat zien dat hoge kwaliteit en lage kosten van heupen knievervangingsoperaties samen kunnen gaan.

9.2.1

Kwaliteitsmetingen laten een verbetering zien. Nog veel procesmetingen De verschillende metingen laten een stijging van de kwaliteit van ziekenhuiszorg zien. Zo verbeteren alle prestatie-indicatoren uit de IGZ basisset over de periode 2004-2008. Echter, tot nu wordt in worden in Nederland grotendeels procesuitkomsten van ziekenhuiszorg gemeten. Wel blijkt dat alles wat gemeten wordt, ook daadwerkelijk verbetert. Dit biedt hoop voor de toekomst: indien dit namelijk ook geldt voor uitkomstmetingen (bijvoorbeeld de 5-jaars overleving in de oncologische zorg), dan gaat toenemende transparantie veel kwaliteitsverbeteringen brengen.

9.2.2

Wachttijden B-segment dalen, patiënten tevreden en vertrouwen hoog Een andere indicatie voor betere kwaliteit zijn de dalende de wachttijden in het B-segment. Anderzijds zijn er nog steeds berichten over ziekenhuizen met lange wachttijden en lijkt het probleem dus nog niet volledig opgelost. De patiënttevredenheid is constant: patiënten geven ziekenhuiszorg het cijfer 8 over de verschillende jaren heen. Het vertrouwen van patiënten in ziekenhuizen en in medisch specialisten is licht gedaald, maar blijft hoog met 70% van de patiënten die vertrouwen in ziekenhuizen heeft en bijna 90% dat vertrouwen in medisch specialisten heeft.

9.2.3

Tarieven stijging A-segment stijgen harder dan B-segment Zowel volume- als tariefstijgingen veroorzaken de stijging van macrokosten. Opvallend is de sterkere stijging van de tarieven in het A-segment (1,4% gecorrigeerd voor budgetkortingen in de periode 2005-2009, 2,7% ongecorrigeerd), dan die van het B-segment (1,2% in de periode 2005-2009). Concurrentie tussen ziekenhuizen in het B-segment lijkt dus te leiden tot een daling van de kosten van ziekenhuiszorg.

44 } 132

Werken aan de Zorg

133

HSMR staat voor Hospital Standardised Mortality Ratio Werken aan de Zorg


9.2.4


9.3

Mogelijk extra volume door introductie B-segment Een mogelijk effect van de introductie van vrije volumes in het B-segment zijn de grote verschillen in zorgconsumptie tussen regio’s in Nederland van specifieke behandelingen, bijvoorbeeld het aantal cataractoperaties per 1.000 inwoners per gemeente. Dit is een aanwijzing voor praktijkvariatie tussen ziekenhuizen. Zonder adequate maatregelen kan deze praktijkvariatie leiden tot aanzienlijke volume- en dus kostenstijgingen, zonder kwaliteitswinst voor patiënten. Uit de focusgroep (zie bijlage III) blijkt dat ook ziekenhuizen voorstander zijn van duidelijk omschreven indicatiestellingen voor behandelingen die gevoelig zijn voor praktijkvariatie. Ook is het van belang dat de eerstelijn zijn ‘filterfunctie’ goed vervult zodat alleen patiënten met een daadwerkelijke indicatie voor behandeling bij de specialist komen.

9.2.5

In lijn met de uitgangspunten van het nieuwe beleid doen we op grond van onze bevindingen de onderstaande aanbevelingen om de kwaliteit en kostenverhouding van ziekenhuiszorg (verder) te verhogen. Aan ziekenhuizen:

Operationele verbeteringen door introductie B-segment De operationele processen in ziekenhuizen zijn verbeterd de laatste jaren. Zo wordt er verhoudingsgewijs veel meer in dagbehandeling geopereerd en is de ligduur van klinische patiënten bekort. Deze innovaties gaan samen met een stijging in de arbeidsproductiviteit van gemiddeld 4,1% in de periode 2004-2008. Ook in vergelijking met het buitenland heeft Nederland efficiënte ziekenhuizen. Op basis van de focusgroepen stellen we dat de invoering van de (B-)DBC-systematiek een van de drijvende prikkels is geweest achter deze innovaties en verhoging van de arbeidsproductiviteit.

9.2.6

Hoge kwaliteit en lage integrale en DBC-kosten gaan samen

Nog beperkte zorgsturingsinstrumenten voor zorgverzekeraars De ziekenhuisbenchmark van Agis en analyse van prestatie-indicatoren maakt duidelijk dat er behoorlijke verschillen in kwaliteit en kosten zijn tussen Nederlandse ziekenhuizen. Het is goed nieuws dat zorgverzekeraars over het risicodragende deel van zorg zijn gestart met de selectieve zorginkoop en analysen op het gebied van kwaliteit en kosten maken. Wel blijkt dat zorgverzekeraars nog beperkte instrumenten hebben om patiënten te bewegen richting zorgaanbieders die hoge kwaliteit en lage kosten van zorg realiseren.

134

Werken aan de Zorg

Start met het werken in teams in plaats van het werken per afdeling/specialisme. Uit de Agis COPD casus blijkt bijvoorbeeld dat patiënten zonder gestructureerde zorg een ruim twee keer zo grote kans om te worden opgenomen met de diagnose COPD als patiënten die gestructureerde zorg krijgen van samenwerkende huisartsen. Ga verder met het meten en publiceren van echte uitkomstmetingen. Bijvoorbeeld met het publiceren van de 5-jaars overleving van de verschillende kankersoorten per tumorstadium. Een ziekenhuis dat erg ver is met het doen en publiceren van goede uitkomstmetingen is de Cleveland Clinic uit de Verenigde Staten. Deze zijn te vinden op: http://my.clevelandclinic.org/about/quality/quality_measures_list.aspx Aan beleidsmakers/zorgverzekeraars:

De heup- knievervangingscasus van Agis laat zien dat hoge kwaliteit van zorg samen gaat met zowel lagere kosten van DBC’s en ook lagere integrale (dus inclusief gerelateerde medicatie en eerstelijnszorg) kosten van zorg. Dit wijst erop dat het gericht inkopen van zorg door zorgverzekeraars aanzienlijke (totale) kostenbesparingen en kwaliteitwinst kan opleveren.

9.2.7

Aanbevelingen ziekenhuis: ga verder op ingeslagen weg van gereguleerde marktwerking

135

Ga verder met de uitbreiding van het B-segment. Dit stimuleert innovatie en de arbeidsproductiviteit. Daarnaast is de prijsontwikkeling gunstiger in het B-segment dan in het A-segment. De kwaliteitsontwikkeling in het B-segment is gelijkwaardig aan die van het A-segment, voor zover te beoordelen bij de huidige beperkte transparantie. Ontwerp de nieuwe DBC’s meer vraaggericht rondom ziektebeelden. Dit stimuleert ziekenhuizen te werken in multidisciplinaire teams. Bijvoorbeeld: In het huidige DBC-systeem kunnen meerdere specialismen (interne geneeskunde, heelkunde, nefrologie, oogheelkunde) een diabetes gerelateerde DBC openen. Beter is het om hier te werken met één DBC per ziektebeeld. Dit stimuleert het werken in teams en preventie van complicaties. Om innovatie van ziekenhuizen verder te stimuleren is het raadzaam het onderscheid tussen poliklinisch, dagbehandeling en klinisch af te schaffen in de DBC’s. Dit stimuleert innovatie van ziekenhuizen. Voorwaarde is wel dat kwaliteitsmetingen (zoals het percentage heropnamen) bewaken dat ziekenhuizen niet te snel patiënten ontslaan van hun opname. Verschillen in kosten tussen ziekenhuizen ten gevolge van de patiëntenmix kunnen via een ex-ante risicomodel per diagnosegroep verevend worden. Werken aan de Zorg


Stimuleer samenwerking tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen door het uitwisselen van informatie over totale kosten in een zorgketen en kwaliteitsuitkomsten. Uit het bestuurdersonderzoek en de focusgroep komt naar voren dat in de huidige DBC-bekostiging de (financiële) belangen van medisch specialisten en ziekenhuizen niet overeenkomen. Ontschot daarom de financiering van ziekenhuis en specialist. Betaal één DBC-prijs aan het ziekenhuis. Hoe het bedrag ‘achter de voordeur’ verdeeld is dan zaak van het ziekenhuis en specialist. Zo kunnen zorgverzekeraars en ziekenhuizen ook gaan onderhandelen over de honorariumprijs. Deze integrale prijs stimuleert doelmatigheid: Is het bijvoorbeeld nodig dat de radioloog alle foto’s verslaat, of kan de aanvragende specialist ook zonder een deel van deze verslagen? Daarnaast vloeien doelmatigheidswinsten van medisch specialisten op deze manier via de onderhandelingen dan ook (deels) weer terug naar de premiebetaler.


9.4

In het kader van deze inventarisatie hebben we een analyse uitgevoerd op alle DBC’s uit de jaren 2006 tot en met 2009. Binnen deze DBC’s hebben we gekeken naar verschillen tussen A-DBC’s en B-DBC’s op het gebied van kwaliteit en kosten.

9.4.1

Bijvoorbeeld: Meet de ervaren verbetering in lopen door patiënten na een heupvervangingsoperatie. Als de indicatiestelling namelijk te ruim is (er wordt dus te snel geopereerd), dan is waarschijnlijk ook de ervaren verbetering in lopen na een heupvervangingsoperatie beperkt. Deze informatie kunnen zorgverzekeraars dan gebruiken bij de zorginkoop. Tevens moet de professional deze informatie tijdens het spreekuur delen met de patiënt. Door deze informatie-uitwisseling wordt ‘shared decision making’ van patiënt en professional mogelijk. Hierdoor kan ook de patiënt de ongemakken van de ingreep rationeel afwegen tegen de kans op functieverbetering. Een mooi voorbeeld van shared decision making is te vinden op: http:// www.informedmedicaldecisions.org/vid1.htm.

Werken aan de Zorg

A-DBC’s: DBC’s die gedurende de gehele periode 2006-2009 A-DBC zijn geweest; B-2006: DBC’s die in het jaar 2006 B-DBC zijn geworden en dus de gehele periode 2006-2009 B-DBC zijn geweest; B-2008: DBC’s die in het jaar 2008 B-DBC zijn geworden en dus de periode 2006-2007 A-DBC zijn geweest en de periode 2008-2009 B-DBC zijn geweest; B-2008: DBC’s die in het jaar 2008 B-DBC zijn geworden en dus de periode 2006-2007 A-DBC zijn geweest en de periode 2008-2009 B-DBC zijn geweest. De belangrijkste criteria bij het selecteren van DBC’s die overgeheveld zijn vanuit het A- naar het B-segment zijn:

45 } 46 }

136

Groepen DBC’s Gedurende de periode 2006 – 2009 is het B-segment geleidelijk uitgebreid. In 2006 viel 10% van DBC’s in het B-segment, in 2008 is het B-segment uitgebreid naar 20% en in 2009 bestond het B-segment uit 34% van de DBC’s.45 Deze geleidelijke overgang van A- naar B-DBC’s biedt de mogelijkheid om deze kwaliteit en kostenontwikkeling te analyseren in de volgende vier groepen DBC’s:

Om de positieve effecten van het B-segment ook in de toekomst te behouden is het verstandig instrumenten te ontwikkelen om praktijkvariatie te beperken. Hieronder doen we een aantal aanbevelingen hoe dit kan: Start met het verder onderzoeken van praktijkvariatie om het (verder) te objectiveren. Normeer met beroepsgroepen wat het te verwachten aantal interventies per regio is, gegeven demografische en andere kernmerken. Ontwikkel hierbij ook harde indicatoren voor indicatiestelling. Ontwikkel in samenwerking met professionals richtlijnen over de indicatiestelling van behandelingen die gevoelig zijn voor praktijkvariatie. Stimuleer de filterfunctie van de eerstelijn: breng de hoeveelheid verwijzingen naar de tweedelijn per huisarts in kaart. Meet de functionele gezondheidswinst die patiënten behalen.

Kwaliteit en kosten: analyse DBC gegevens 2006-2009

137

Voldoende omzet; Voldoende (kosten)homogeen product; Planbare zorg: geen acute levensbedreigende aandoeningen.46

Voor meer informatie over welke DBC’s in de loop der jaren B-DBC zijn geworden zie www.dbconderhoud.nl. Voor een volledig overzicht van criteria kijk bijvoorbeeld op: http://orde.artsennet.nl/ belangenbehartiging/vrijberoep/DBCs/Uitbreiding-Bsegment-van-10-naar-20.htm Werken aan de Zorg


9.4.2

Inhoud verschillende groepen B-DBC’s


Figuur 51

groep B-2009, percentage van de kosten van het segment (volume x prijs), bron: Vektis zorgthermometer B-segment 2009

In de figuren hieronder geven we weer welke diagnosen er in de verschillende groepen DBC’s zitten. Figuur 49


9.4.3 Figuur 50

Voordat we de resultaten van onze analysen bespreken is het goed om de verschillende economische prikkels tussen het A-47 en B-segment uiteen te zetten. Dit helpt bij de interpretatie van de resultaten.


47 }

138

Werken aan de Zorg

Prikkels in de verschillende groepen DBC’s

139

In het A-segment wordt het ziekenhuis gebudgetteerd: dit houdt in dat de totale kosten voor het A-segment vaststaan: meer productie levert geen extra omzet op. Echter, als het ziekenhuis de zorg efficiënter levert dan blijft er wel meer geld over, dus in die zin heeft het ziekenhuis een prikkel om doelmatig te produceren. De specialisten krijgen wel betaald per DBC in het A-segment, dus zij zien extra productie wel degelijk terug in extra omzet. In het B-segment zijn ziekenhuisprijzen en volume vrij onderhandelbaar. Over het honorarium van de specialist wordt niet onderhandeld. Dit houdt in dat zowel het ziekenhuis als de specialist een prikkel hebben om doelmatig te werken. Daarnaast kunnen zij deze doelmatigheidswinst vertalen in extra omzet.

Prijzen in het A-segment komen tot stand via kostprijsberekeningen van DBConderhoud en de NZa. Werken aan de Zorg


9.4.4


9.4.6

Gebruikte data Voor deze analyse gebruiken we de DIS48 data van alle aanbieders van ziekenhuiszorg (ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra (ZBC’s)) uit december 2009. In het jaar 2009 beschikken we over een incomplete set aangezien nog niet alle DBC’s die in dat jaar gestart zijn, al zijn afgesloten. Daarom is het jaar 2009 in een aantal grafieken niet zichtbaar.

9.4.5

In de loop der jaren hebben er veranderingen plaatsgevonden in de DIS-registratie. Hieronder sommen wij de belangrijkste registratie-effecten op en hoe we hiermee omgaan. Introductie nieuwe zorgactiviteiten codes. In de loop der jaren zijn naast de oude FB-parameters meer zorgactiviteiten codes geïntroduceerd. Het gaat voornamelijk om zorgactiviteiten die niet heel frequent voorkomen. Daarnaast worden de nieuwe codes (deels) gebruikt voor activiteiten die eerst geregistreerd werden onder andere codes, en worden er daarmee voor die codes geen ‘extra’ activiteiten geregistreerd. We corrigeren in onze analyse niet voor dit effect. Mogelijkerwijs heeft dit een (lichte) overschatting van het activiteitenniveau en daarmee een onderschatting van de doelmatigheidswinst tot gevolg.49

Analysen uitgevoerd Voor de verschillende groepen DBC’s hebben we gekeken naar trends van de volgende parameters over de periode 2006-2009:

Registratie-effecten en demografische effecten

Het gemiddelde activiteitenniveau; Het activiteitenniveau bestaat uit de verrichtingen (voorbeelden van verrichtingen zijn: een ligdag, een echografie, een operatie, etc.) die gekoppeld zijn aan de DBC’s. Deze verrichtingen hebben een weging in euro’s gekregen aan de hand van de oude tarieven die het toenmalige College Tarieven Gezondheidheidszorg (CTG) daaraan gegeven heeft. Daarmee is het activiteitenniveau een benadering van de totale waarde van activiteiten (in euro’s) geleverd door het ziekenhuis voor een bepaalde DBC. De gemiddelde ligduur; Aantallen DBC’s en aantallen DBC’s per patiënt; Het percentage heropnamen binnen 90 dagen na de initiële opname; De verdeling van het activiteitenniveau over de verschillende leeftijdsgroepen heen.

In 2008 zijn de spoed-DBC’s afgeschaft. Dit houdt in dat activiteiten die in 2006 en 2007 aan de spoed-DBC’s gekoppeld waren, vanaf 2008 gekoppeld zijn aan merendeels poliklinische DBC’s, maar deels ook aan (dag)klinische DBC’s. Hiervoor is gecorrigeerd door van wegvallen het aantal (7%)50 spoed DBC’s met een (dag)klinische vervolg in het jaar 2007 te evenredig verdisconteren in de jaren 2008 en 2009 over de verschillende DBCgroepen. In de loop der jaren is de DBC-registratie verbeterd. De totale groei in het activiteitenniveau is zeer aanzienlijk, mede veroorzaakt door een verbetering van de registratie. We hebben hiervoor gecorrigeerd door het aantal verrichtingen (ligdagen klinisch en dagklinisch) te vergelijken met verrichtingen (ligdagen klinisch en dagklinisch) bekend uit de registraties van Dutch Hospital Data (DHD). Aan de hand van de verhouding ligdagen DIS versus DHD hebben we zicht gekregen op de omvang van de onderregistratie en hiervoor is gecorrigeerd. De analyse heeft plaatsgevonden op dagklinische en klinische DBC’s om te corrigeren voor eventuele effecten van het ‘opknippen’ van poliklinische DBC’s. Immers, als er meer poliklinische DBC’s plaatsvinden, dan daalt het gemiddeld gewogen activiteitenniveau per DBC. Daarnaast is er natuurlijk ook sprake van een veranderende demografie. Correctie voor demografie is gebeurd aan de hand CBS bevolkingsdata.

49 } 48 } 140

DIS staat voor DBC-informatiesysteem. Werken aan de Zorg

50 } 141

Voor details over deze codes zie: http://www.dbconderhoud.nl/Rechts/Documenten/DBC%27s-ziekenhuizen-en-zelfstandige-klinieken/Zorgactiviteiten. Vektis onderzoek, schadelast Medisch specialisten 2009. Werken aan de Zorg

9.4.7

9.4.7.1

Figuur 52



In deze paragraaf presenteren we de resultaten van de analyse van de DIS-data. We beginnen met het beschrijven van de ontwikkelingen van het gemiddelde gewogen activiteitenniveau en de gemiddeld gewogen ligduur per DBC-groep. Vervolgens brengen we zowel de absolute als relatieve volumeontwikkeling in kaart. Tot slot relateren we de volumeontwikkeling aan de demografische ontwikkeling op basis van een koppeling tussen DIS en CBS data.

Verder is het opvallend dat in 2008 bij alle groepen de dalende trend in het activiteitniveau lijkt af te zwakken, het sterkst in B-08. Uit een subanalyse blijkt dat de stijging lijkt voort te komen uit een stijging van de activiteiten in de dagverpleging en kliniek (zie figuur 53), terwijl het aantal operatieve verrichtingen daalt.51 Mogelijkerwijs wordt het uitblijven van een dalende activiteitenniveau in 2008 in alle groepen verklaard door het afschaffen van de spoed-DBC’s (zie ook paragraaf 9.4.6), aangezien voor alle groepen evenredig gecorrigeerd is. Terwijl veel zorg in het B-08 segment spoedzorg is (bijvoorbeeld zwangerschap, verloskunde, borstkanker).

Resultaten analyse

Gewogen activiteitenniveau DBC’s klinisch en dagverpleging daalt

Figuur 53

Gewogen gemiddelde geïndexeerde (2006=100) activiteitenniveau (dag)klinische DBC’s 2006-2009

Vanaf 2006 daalt het gewogen gemiddeld activiteitenniveau voor alle groepen DBC’s. Het snelst gaat de daling bij de A-DBC’s: in 2009 bevat een A-DBC gemiddeld 17% minder activiteiten dan in 2006. Dit is een indicatie voor doelmatigheidswinst. Gemiddeld over alle groepen is in de periode 2006-2009 sprake van een doelmatigheidswinst van 13%. Het valt op dat juist het A-segment de sterkste daling laat zien; we verklaren dit door de selectie van diagnosen in de verschillende segmenten. In B-06 was (ook in 2006) al sprake van relatief veel zorg met strakke organisatie door middel van zorgpaden, etc. Waarschijnlijk was bij deze zorg dus relatief ten opzichte van het A-segment minder daling van het activiteitenniveau mogelijk.

9.4.7.2

Werken aan de Zorg

Ligduur daalt in alle DBC groepen, relatief het sterkst in B-06 In alle groepen is de ligduur afgenomen in de periode 2006-2009. Uit figuur 54 blijkt dat A-DBC’s een relatief lange ligduur hebben ten opzichte van de andere groepen, hetgeen logisch is gezien de gehanteerde criteria voor het overgaan van DBC’s naar het B-segment.

51 }

Opvallend is hierbij dat de prijsontwikkeling van A-DBC’s ongunstiger is dan die van B-DBC’s (zie figuur 72). Dit is een indicatie dat de marge van A-DBC’s voor ziekenhuizen groeit ten opzichte van de marge van B-DBC’s.

142

ontwikkeling gewogen gemiddelde activiteitniveau groep B-08 2006-2009

143

We hebben onderzocht in hoeverre het effect van gelijkblijvende kliniek zorgactiviteiten te verklaren is aan de hand van de introductie van nieuwe zorgactiviteiten codes specifiek voor het B-08 segment, door het bekijken van de nieuwe (relevante) zorgactiviteiten codes in 2008. Uit deze analyse kwamen geen verklarende factoren naar voren voor de ‘knik’ in de trend in 2008 voor de groep B-08. Werken aan de Zorg


Figuur 54

gewogen gemiddelde ligduur (dag)klinische DBC’s 2006-2009

In onderstaande figuur 55 is de daling in ligduur afgezet tegen het theoretisch minimum van 1 ligdag. Immers, patiënten liggen minimaal een dag opgenomen volgens de administratie. Dan blijkt dat in de B-06 groep de ligduur met 39% het snelste is gedaald. Daarna volgt de groep B-09, met een afname van 29%, dan de A-DBC’s met 18% en tot slot de groep B-08 met 6%.

Figuur 55


9.4.7.3

Figuur 56

Kwaliteit: aantal heropnamen 90 dagen na opname neemt toe in alle groepen

geïndexeerd aantal heropnamen 90 dagen na opname

Uit bovenstaande figuur komt naar voren dat in de periode 2006-2008 in alle groepen het percentage heropnamen stijgt en dat deze trend lijkt af te vlakken. Opvallend is de sterkere stijging van de groep B-06 ten opzichte van de andere groepen. Waarschijnlijk wordt deze trend veroorzaakt door de verkorte ligduur in de verschillende groepen, die het sterkst optreedt in het B-06 segment (zie figuur 55). Ziekenhuizen zijn aan het zoeken naar de juiste balans tussen een korte(re) ligduur versus het aantal heropnamen. Het is interessant om te onderzoeken of deze trend constant wordt; dat zou een belangrijke aanwijzing zijn dat het juiste evenwicht gevonden is, alhoewel met de introductie van nieuwe technologieën en andere werkwijzen dit evenwicht weer kan verschuiven.

gewogen geïndexeerde (2006=100) gemiddelde ligduur (dag)klinisch 2006-2009 ten opzicht van theoretisch minimum van 1 dag ligduur

Anderzijds wordt deze trend mogelijk veroorzaakt door een betere registratie van de (her)opnamen, alhoewel deze verbetering in de registratie dan waarschijnlijk in alle groepen evenredig heeft plaatsgevonden.

144

Werken aan de Zorg

145

Werken aan de Zorg


9.4.7.4

Volume: percentage aantal (dag)klinische DBC’s per leeftijd: grootste aantal na 50 jaar


9.4.7.5

In onderstaande figuur is zichtbaar dat de meeste activiteiten worden gepleegd vanaf het 50ste levensjaar. Opvallend is dat in de periode 2006-2008 het totale activiteitenniveau (de oppervlakte onder de lijnen in de grafiek) toeneemt, ook na correctie voor onderregistratie en demografische ontwikkelingen. Vooral vanaf het 50ste levensjaar wordt deze groei goed zichtbaar (zie figuur 59). In totaal groeit het volume in de periode 2006-2008 met 1,2% per jaar (3,2% over periode 2006-2008) dat niet te verklaren is door registratie-effecten (exclusief nieuwe zorgactiviteiten codes) of demografie. Mogelijkerwijs wordt deze groei (deels) verklaard door de nieuwe zorgactiviteiten codes.

In de hierna volgende grafieken is op een andere manier naar de data gekeken. Nu staat op de x-as de leeftijd van de bevolking die gebruik maakt van ziekenhuiszorg. De verschillende lijnen staan voor de zorgconsumptie van dat cohort als totaal (figuur 57) of per inwoner van dat cohort (figuren 58,59 en 60 waarbij is gecorrigeerd voor demografie) per jaar. Er is dus niet uitgesplitst naar DBC-groep, zoals dat het geval is in de eerdere grafieken.

Figuur 58

Figuur 57

verdeling totaal activiteitenniveau (dag)klinische DBC’s per leeftijd per jaar per inwoner, gecorrigeerd voor een registratie-effecten en demografie

verdeling aantal (dag)klinische DBC’s per leeftijdcategorie (ieder jaar telt op tot 100%)

In bovenstaande figuur is zichtbaar hoe het totaal aantal DBC’s verdeeld is over de verschillende leeftijden. Dit is een afspiegeling van enerzijds de demografie van Nederland: in een vergrijzende samenleving zijn meer DBC’s te verwachten in de oudere levensjaren. Anderzijds is het ook een afspiegeling van de zorgconsumptie per leeftijdsgroep. Zo maken baby’s/kinderen en moeders relatief veel gebruik van ziekenhuiszorg wat zichtbaar wordt in pieken in het aantal DBC’s rondom 0-5 jaar en 25-35 jaar.

Maar gelet op de doelmatigheidswinst per DBC (13% gemiddeld over alle DBCgroepen in de periode 2006-2008, dat is 4,1% per jaar uitgaande van 3 jaar, zie figuur 52), had men juist een daling van het activiteitenniveau per inwoner verwacht. Dit is dus een indicatie voor een volumegroei van het zorgactiviteitenniveau per inwoner met 6,4%52 per jaar, die we niet kunnen verklaren aan de hand van demografie en de registratie-effecten (exclusief zorgactiviteiten codes). Dit duidt op een stijging van het aantal DBC’s per inwoner (zie ook figuur 60).

52 }

146

DBC’s doelmatiger, maar wel meer DBC’s per inwoner waardoor volume activiteitenniveau per inwoner stijgt

Werken aan de Zorg

147

Berekening: Doelmatigheidswinst = 13%^1/3= 4,1% per jaar, volume groei 1,2% per jaar: (1,012/0,951)= 1,031 = 6,4% groei per inwoner gecorrigeerd voor demografie en registratie-effecten (exclusief zorgactiviteitencodes). Werken aan de Zorg


Uit onderstaande figuur is de verdeling van het activiteitenniveau per inwoner zichtbaar. Het blijkt dat per inwoner de zorgactiviteiten dalen na het 84ste levensjaar in de ziekenhuizen. Figuur 59


9.4.8

Samenvattend: doelmatigheidswinst in alle groepen, aanwijzingen voor volume groei niet veroorzaakt door demografische ontwikkelingen Samenvattend blijkt uit de analyse van de DBC-data dat er in de periode 2006-2009 doelmatiger gewerkt wordt voor de DBC’s in alle groepen. Opvallend hierbij is dat het A-segment de sterkste doelmatigheidswinst laat zien (figuur 52), terwijl de prijsontwikkeling ongunstiger is dan de prijsontwikkeling in het B-segment (zie figuur 72). Onder de aanname dat alle overige omstandigheden (loonkosten, inkoopkosten, etc.) vergelijkbaar zijn gebleven in het A- en B-segment, blijkt dat de marge in het A-segment is toegenomen voor ziekenhuizen ten opzichte van het B-segment.

verdeling totaal activiteitenniveau (dag)klinische DBC’s per leeftijd per jaar per inwoner, gecorrigeerd voor registratie-effecten en demografie, vanaf 50 jaar

Het lijkt alsof ziekenhuizen aan het zoeken zijn naar het juiste evenwicht tussen kortere ligduren en het % heropnamen, blijkt uit een analyse van het percentage heropnamen na 90 dagen. Opvallen hierbij is dat in het B-06 het percentage heropnamen in eerste instantie harder is gestegen. Wel moet hierbij aangetekend worden dat deze analyse slechts een proxy is van de daadwerkelijke geleverde kwaliteit. In paragraaf 9.6.2 maken we gebruik van prestatie-indicatoren om het A- en B-segment te vergelijken. In deze analyse komen we echter tot dezelfde conclusie: de kwaliteitontwikkeling lijkt gelijkwaardig te zijn tussen het A- en B-segment. In de jaren 2006-2008 is er sprake van volumegroei van het activiteitenniveau die niet (volledig) verklaard lijkt te kunnen worden door demografische ontwikkelingen en/of registratie-effecten. Mogelijkerwijs wordt dit verklaard door het bestaan van praktijkvariatie en daarmee groei van het aantal DBC’s per inwoner. Dit is punt van aandacht waar wij in paragraaf 9.7.3 op terugkomen.

Wel lijkt de geconstateerde volumegroei af te nemen; na het jaar 2006 is het aantal DBC’s klinisch en dagklinisch stabiel per inwoner per leeftijdsgroep (zie figuur 60).

Figuur 60

148

aantal DBC’s klinisch en dagklinisch per inwoner per jaar (DIS en CBS data)

Werken aan de Zorg

149

Werken aan de Zorg


9.5


Verhouding kwaliteit en kosten wisselt per instelling

C

Voor vier B-DBC’s (cataract, heup- knievervanging en liesbreuk) hebben we de kwaliteit en kosten verhouding bepaald over het jaar 2008 door de gewogen gemiddelde DBC-prijs (uit DIS gegevens) te koppelen aan Zichtbare Zorg uitkomst indicatoren. Opvallend zijn de verschillen in kwaliteit en kosten verhouding tussen ziekenhuizen, welke ook naar voren komen in de Agis Benchmark (zie eerder dit hoofdstuk). Ook blijkt uit deze analyse dat de aanlevering van kwaliteitsinformatie nog kan verbeteren: een groot aantal van de ziekenhuizen geeft aan 0% complicaties te hebben; het is onwaarschijnlijk dat een dergelijk groot aantal ziekenhuizen daadwerkelijk 0% complicaties heeft. Figuur 61

Verhouding kosten/kwaliteit voor vier verschillende aandoeningen (DIS, 20062007; ZiZo, 2008) – analyse Plexus

D

A

9.6

Kwaliteit ziekenhuiszorg stijgt De kwaliteitsontwikkelingen voor de ziekenhuiszorg brengen we in kaart aan de hand van: de medische kwaliteit, wachttijden, patiëntervaringen en patiëntvertrouwen.

9.6.1

B

Medische kwaliteit: minder sterfte in ziekenhuizen Tussen 2003 en 2007 is de HSMR in Nederland met ruim 28% afgenomen van 100,48 tot 71,89 (zie figuur 62). Dit betekent dat er in Nederland steeds minder patiënten in het ziekenhuis sterven dan op basis van het risicoprofiel van patiëntkenmerken te verwachten is.53 In hoeverre dit samenhangt met het Nederlandse nieuwe beleid in de ziekenhuiszorg is onduidelijk aangezien een daling van de HSMR bijvoorbeeld ook optreedt in regio’s in Engeland54, terwijl die in Canada55 constant blijft.

53 } 54 } 55 }

150

Werken aan de Zorg

151

HSMR zet de werkelijke sterfte in een ziekenhuis af tegen de verwachte sterfte op basis van casemix. http://www.parliament.uk/deposits/depositedpapers/2010/DEP2010-0614.pdf http://secure.cihi.ca/cihiweb/products/HSMR_hospital_mortality_trends_in_ canada.pdf Werken aan de Zorg


Figuur 62


B

Hospital Standardized Mortality Ratio (Boer&Croon, 2009)

9.6.3 9.6.2

De prevalentie van zorgproblemen daalt in de ziekenhuiszorg (zie figuur 64). Met name decubitus en urine-incontinentie zijn de afgelopen jaren flink gedaald. De waarden voor decubitus kunnen nog verder dalen als vaker aan wisselingen (de patiënt omdraaien in bed) wordt gedaan. Meer aandacht voor de diagnosestelling van urine-incontinentie kan mogelijk meer mensen van dit probleem afhelpen of tenminste het ongemak verminderen (Halfens et al., 2009).

Medische kwaliteit: transparantie leidt tot hogere kwaliteit Uit figuur 63 blijkt dat alle relevante proces- en uitkomstindicatoren van zowel het A- als B-segment verbetering laten zien.56 Een uitzondering hierop vormt diabetes, de gemiddelde HbA1c-waarde is de afgelopen jaren ongeveer gelijk gebleven. Er zijn geen grote verschillen waar te nemen tussen het A- en B-segment. Figuur 64

Figuur 63

Medische kwaliteit: prevalentie zorgproblemen daalt

Prevalentie zorgproblemen in algemene ziekenhuizen (Halfens et al., 2006, 2007, 2008, 2009)57

Ontwikkelingen indicatoren bij aandoeningen in A- en B-segment (IGZ, 2004-2008) - analyse Plexus

A

57 }

56 } 152

Gebaseerd op aangeleverde data van gemiddeld 83 ziekenhuizen per jaar. Werken aan de Zorg

153

Resultaten op basis van vrijwillige deelname aan de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen. Aantal deelnemende (academische en algemene) ziekenhuizen varieerde in onderzochte periode tussen de 56 en 68, waarbij ook de samenstelling over de jaren kan wisselen. Werken aan de Zorg


9.6.4

Geen verband tussen patiëntervaringen en medische kwaliteit


9.6.5

Patiëntervaringen en medische kwaliteit houden voor de ziektebeelden cataract en heup- knievervanging geen verband blijkt uit figuur 65. In deze figuur is het aantal sterren van de CQ-index uitgezet tegen het percentage complicaties uit de Zichtbare Zorg dataset.

Figuur 65

Wachttijden B-segment dalen, maar blijven aanwezig De gemiddelde wachttijden lijken de afgelopen jaren te zijn afgenomen. De gemiddelde wachttijd voor bijvoorbeeld een meerdaagse opname totale knie is gedaald van 13,1 weken in 2005 naar 10 weken in 2007 (NZa, 2008). Dit is een goede ontwikkeling alhoewel dit nog steeds aanzienlijke wachttijden zijn. Recent onderzoek van de Volkskrant laat een lichte verbetering zien en concludeert dat patiënten gemiddeld 60 dagen (8,6 weken) op behandeling moeten wachten (Uffelen et al., 2009)

Verband patiëntervaring en medische kwaliteit (Stichting Miletus , CQ-metingen cataract en heupen knievervanging 2009, jaartal; ZiZo, 2008) – analyse Plexus58 Figuur 66

9.6.6

Gemiddelde wachttijd meerdaagse opname59 (NZa, 2008)

Patiënttevredenheid constant in periode 2004-2008 Patiënten zijn over het algemeen tevreden over het ziekenhuis waarin zij behandeld zijn. Gemiddeld geven zij een 7,9 en dit cijfer is de afgelopen jaren constant. Opvallend is de spreiding in 2006 veroorzaakt door een opvallend laag cijfer voor één specifiek ziekenhuis. Dit minimum lijkt een eenmalige uitschieter (zie figuur 67).

58 }

154

Gebaseerd op ziekenhuizen met beschikbare data voor beide datasets (cataract n=55, heupknie n=45, niet noodzakelijkerwijs dezelfde ziekenhuizen), totaal aantal sterren is gebaseerd op de som van het aantal sterren op aantal thema’s. Bij cataract is score gebaseerd op drie thema’s (communicatie oogarts, communicatie Werken aan de Zorg

59 }

155

Uitgezet is de wachttijd voor een meerdaagse opname, gedefinieerd als het aantal dagen tussen het moment dat de patiënt de indicatie voor een operatie krijgt van de behandelend arts tot het moment van opname of operatie. Werken aan de Zorg


Figuur 67


9.7

Resultaten patiënt tevredenheids onderzoek NVZ – analyse Plexus60

Kosten ziekenhuiszorg constant De kostenontwikkeling van de ziekenhuiszorg brengen we in kaart aan de hand van de macrokosten, het volume, de DBC-tarieven, de arbeidsproductiviteit en de operationele verbeteringen.

9.7.1

Macrokosten constant op 2,9% van het BBP De macrokosten van de ziekenhuiszorg zijn in 2004 constant ten opzichte van 2008, namelijk 2,9% van het BBP (zie figuur 69). In absolute zin zijn de kosten van de ziekenhuiszorg de afgelopen jaren gestegen van € 14,3 miljard in 2004 naar € 17,4 miljard in 2008.

9.6.7

Patiëntvertrouwen neemt iets af

Figuur 69

Overzicht totale ziekenhuiskosten (incl. opleidingsfonds en academische component) (VWS, 2009)

Zowel het vertrouwen dat Nederlanders hebben in ziekenhuizen als in specialisten is de afgelopen jaren afgenomen (zie figuur 68). In 2000 had nog ruim 73% van de Nederlanders veel tot heel veel vertrouwen in de ziekenhuizen, in 2008 was dit vertrouwen gedaald naar 68%. Het percentage Nederlanders met veel tot heel veel vertrouwen in specialisten was in de eerste helft van dit decennium meer dan 90%, maar is in 2008 gedaald tot 87,5%. Figuur 68

Percentage Nederlanders dat (heel) veel vertrouwen heeft in ziekenhuizen en specialisten (Schee et al., 2009)

9.7.2

Volumeontwikkelingen: aantal dagopnamen flink gestegen Figuur 70 laat zien dat het aantal dagopnamen flink gestegen is en het aantal verpleegdagen is gedaald. Ook het aantal opnamen en het aantal eerste polikliniekbezoeken is de afgelopen jaren gestegen.

60 }

156

Figuur laat spreiding van de data zien over alle klinieken en poliklinieken van ziekenhuizen. Weergegeven is het minimum (min) en maximum (max) en de box waarbinnen de middelste 50% van de data valt (tussen het eerste en derde kwartiel). Werken aan de Zorg

157

Werken aan de Zorg


Figuur 70

Overzicht volumeontwikkelingen (DHD, 2009; NVZ, 2009)


9.7.4

Tarieven A-segment stijgen harder dan tarieven B-segment De tarieven van het A-segment zijn de afgelopen jaren gemiddeld met 2,7% gestegen (zie figuur 72). Gecorrigeerd voor budgetkortinge.61 levert dit nog steeds een stijging op van gemiddeld 1,4%. De prijzen van het B-segment stegen in dezelfde periode met 1,2%.

Figuur 72

9.7.3

Nominale prijsontwikkeling A- en B-segment (NZa, 2009b)

Volumeontwikkeling: grote regionale verschillen Uit eerder onderzoek van Plexus (Beek et al., 2009) blijkt dat er grote regionale verschillen zijn in het volume van zorggebruik, zogenaamde praktijkvariatie, welke niet verklaard worden door leeftijd of sociaal economische status.

Figuur 71

Praktijkvariatie Cataract (Beek et al., 2009)

9.7.5

Arbeidsproductiviteit stijgt Verschillende rapporten geven een verschillend beeld over de ontwikkeling van de arbeidsproductiviteit in ziekenhuizen, vooral door verschil in definitie. Hier beschouwen we arbeidsproductiviteit als volume per FTE. Gupta (2008) geeft aan dat het volume per FTE62 in de ziekenhuissector sinds 2002 gestaag is verbeterd. In 2008 nam de productiviteit toe met 1,5 %. De Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen stelt dat het volume per FTE van (algemene) ziekenhuizen tussen 2004 en 2008 jaarlijks met gemiddeld 4,1% is gestegen, waarvan in 2008 de stijging 1,7% was (zie figuur 73)

61 } In figuur 71 zijn deze verschillen voor cataractoperaties in 2006 en 2007 bij patiënten van 60 jaar en ouder per postcode gebied uitgezet. Hieruit blijkt dat in ‘witte’ delen van het land aanmerkelijk minder (tot een factor 4) cataractoperaties plaatsvinden per 1.000 inwoners. 158

Werken aan de Zorg

62 } 159

Budgetkortingen zijn kortingen in het kader van Prestatiecontract ‘Groei door Doelmatigheid’, 6 juli 2004. Dit is een overeenkomst tussen VWS, NVZ en ZN waarin vastgelegd is dat ziekenhuizen in de periode 2005–2007 een productiegroei realiseren die groter is dan de groei van de beschikbare middelen. De budgetkortingen komen neer op een prijsverlaging in het A-segment (NZa, 2008). Door hen overigens geen arbeidsproductiviteit genoemd. Werken aan de Zorg


De groei wordt vooral gedreven door de arbeidsproductiviteitsgroei van het patiëntgebonden personeel dat per jaar 5,2% productiever werd ingezet. Dit heeft waarschijnlijk te maken met een kortere ligduur en meer dagbehandelingen. Veel van de werkzaamheden van bijvoorbeeld de verpleging wordt hierdoor in steeds kortere tijd uitgevoerd (NVZ, 2009).

Figuur 73


Figuur 74

Arbeidsproductiviteit ziekenhuizen (NVZ, 2009)

9.7.8

9.7.6

Operationele ontwikkelingen: ligduur daalt De gemiddelde ligduur van een opname in een ziekenhuis is de afgelopen jaren afgenomen (zie figuur 75). Een patiënt die in 2004 werd opgenomen lag nog gemiddeld 6,6 dagen in het ziekenhuis. In 2008 was dat nog maar 5,7 dagen. Voor het B-segment is de ligduur gemiddeld 4,2 dagen, voor het A-segment is dat 6,1 dagen (NVZ, 2009). Dit is te verklaren doordat het B-segment relatief lichtere ingrepen bevat. Omdat steeds meer in dagbehandeling wordt gedaan, deels als substituut voor een klinische opname, zou men juist verwachten dat klinische patiënten die ‘overblijven’ gemiddeld steeds complexer worden en de ligduur dus toeneemt. Dit is echter niet het geval en is dus een indicatie voor operationele verbeteringen en innovaties in ziekenhuizen. (NVZ, 2009).

Operationele ontwikkelingen: Nederland heeft efficiënte ziekenhuizen In 2005 bedraagt het aantal opnamen in Nederlandse ziekenhuizen 10.000 per 100.000 inwoners. Dat is aanmerkelijk lager dan in andere Europese landen. Alleen Cyprus, Malta en Portugal scoren lager dan 10.000 opnamen. Een mogelijke verklaring van het lage Nederlandse aantal is dat hier meer dagopnamen dan elders in Europa plaatsvinden (CBS, 2009b).

9.7.7

Verhouding opnamen en dagbehandelingen (NVZ, 2009)

Figuur 75

Gemiddelde ligduur per opname (NVZ, 2009)

Operationele ontwikkelingen: meer dagbehandelingen in ziekenhuis Steeds meer ziekenhuiszorg wordt in dagbehandeling gegeven (zie figuur 74). Waarschijnlijk wordt het aantal dagbehandelingen in 2009 voor het eerst hoger dan het aantal opnamen. (NVZ, 2009).

160

Werken aan de Zorg

161

Werken aan de Zorg


9.8

Referenties

Schee, E. van der & Delnoij, D. (2009) Barometer Vertrouwen in de gezondheidszorg, Consumentenpanel Gezondheidszorg.

Agis kiest voor kwaliteit. Een artikelenreeks over zorginkoop onder redactie van A. Poll en J. Deinum, maart 2010, ISBN 978-90815291-1-2. Beek, E. van & Boon, L. & Vlieger, E.J. (2009). Voorstudie naar Praktijkvariatie in Nederland, Plexus. Boer & Croon (2009). Zorgverzekeringswet, Een oriënterend onderzoek naar de stand van zaken. Bruijne, M.C. de & Zegers, M. & Hoonhout, L.H.F. & Wagner, C. (2007). Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen, Dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004, EMGO Instituut en Nivel. CBS (2009a). Statline, Centraal Bureau voor de Statistiek. CBS (2009b). Gezondheid en zorg in cijfers 2009, Centraal Bureau voor de Statistiek. DIS (2006-7). DIS Rapportagebestanden voor risicoverevening VWS 2006-2007, DBC Informatie Systeem. DIS (2009). Wachttijden administratie 20052008, DBC Informatie Systeem. DHD (2009). Kengetallen Nederlandse Ziekenhuizen 2008, Dutch Hospital Data. Douven, R. & Ligthart, M. & Mannaerts, H. & Woittiez, I. (2006). Een scenario voor de zorguitgaven 2008-2011, Centraal Planbureau. Gupta (2008). Zen and the Art of Hospital Maintenance, Onderzoek naar Nederlandse ziekenhuizen 2008, Gupta Strategists. 162


Halfens, R.J.G. & Janssen, M.A.P. & Meijers, J.M.M. (2006). Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen, Rapportage resultaten. Universiteit Maastricht, Zorgwetenschappen, sectie Verplegingswetenschap.

Shell (2004), Hier werk je veilig, of je werkt hier niet. Sneller Beter – de veiligheid in zorg, 2004. STZ (2008). Zesentwintig Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen.

Halfens, R.J.G. & Meijers, J.M.M. & Neyens, J.C.L. & Offermans, M.P.W. (2007 & 2008). Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen, Rapportage resultaten. Universiteit Maastricht, Onderzoeksinstituut Caphri, Department of Health Care and Nursing Science.

Uffelen, X. & Vos, C. (2006). Wachttijd zorg is langer dan officiële norm, persbericht Volkskrant, verkregen december 2009 van http://www.volkskrant.nl/economie/ article1329007.ece/Wachttijd_zorg_is_ langer_dan_officiele_norm.

Halfens, R.J.G. & Meijers, J.M.M. & Neyens, J.C.L. & Schols, J.M.G.A. (2009). Rapportage resultaten Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen. Universiteit Maastricht, Onderzoeksinstituut Caphri, Department of Health Care and Nursing Science.

Vektis Zorgthermometer B-segment 2009. VMS (2009). Alle feiten op een rij, veiligheidsprogramma VMS, verkregen december 2009 van http://www.vmszorg.nl/ Over-het-programma/alle-feiten-op-een-rij.

IGZ (2004-2008). Data indicatoren voor ‘Het resultaat telt’, Inspectie voor de Gezondheidszorg.

VWS (2006). Kamerstuk Publieke functies van de UMC’s in een marktomgeving, CZ/ IZ/2737337, Ministerie van VWS.

NVZ (2009). Vizier op vertrouwen, Brancherapport algemene ziekenhuizen 2009. Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen.

VWS (2007). Kamerstuk uurtarief CZ/ TSZ/2743788, Ministerie van VWS. VWS (2009). Begrotingcijfers Gezondheidszorg, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

NZa (2008). Monitor ziekenhuiszorg 2008, een analyse van de marktontwikkelingen in het B-segment 2008, Nederlandse Zorgautoriteit.

Wieren, S. van (2008). Ziekenhuiszorg en medisch-specialistische zorg samengevat, Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid, RIVM.

NZa (2009a). Monitor Ziekenhuiszorg 2009, tijd voor reguleringszekerheid, Nederlandse Zorgautoriteit.

WMO (2009). Cijfers patiënttevredenheidsonderzoek PTO en ziekenhuizentransparant, WMO.

NZa (2009b). Tabel 1 Gemiddelde prijsontwikkeling 2005-2009 B-segment, Uitvoeringstoets prestatiebekostiging en advies uitbreiding B-segment. Nederlandse Zorgautoriteit.

Werken aan de Zorg

ZiZo (2008). Dataset Zichtbare Zorg Ziekenhuizen 2008. 163

Werken aan de Zorg



Bijlage I korte geschiedenis zorgstelsel

In 1997 wordt de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) van kracht. Het is een kaderwet die regels bevat over zorgverlening door beroepsbeoefenaren en als doel heeft het bevorderen van de kwaliteit van de beroepsbeoefening en de bescherming van de patiënt.

Deze bijlage beschrijft kort de geschiedenis van het Nederlandse zorgstelsel.

De ontwikkeling van het Nederlandse zorgstelsel

De invulling van de Zorgverzekeringswet

De Ziekenfondswet (ZFW) wordt in 1964 ingevoerd. Deze wet regelt dat er ziekenfondsen zijn, die werknemers, met een inkomen beneden de door de overheid vastgestelde loongrens, verzekeren tegen de kosten van geneeskundige hulp. In 1968 wordt de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) van kracht. De wet is oorspronkelijk bedoeld als een volksverzekering tegen zware geneeskundige risico’s en voorziet in langdurige intramurale zorg, zoals verpleeghuiszorg en instellingen voor verstandelijk gehandicapten.

In de ZVW is geregeld dat iedereen die in Nederland woont en/of loonbelasting betaalt, verplicht een basisverzekering moet afsluiten. Elke zorgverzekeraar biedt een basispolis aan en zorgverzekeraars zijn verplicht verzekerden hiervoor te accepteren. Voor aanvullende verzekeringen geldt geen acceptatieplicht. Doel van de nieuwe rol van zorgverzekeraars is hen te laten concurreren op de prijs van de zorgpremie en de kwaliteit van de zorginkoop. Het effect van deze maatregel is duidelijk zichtbaar. In het eerste jaar stapt 25,2% van de verzekerden over naar een andere zorgverzekeraar (De Jong et al., 2007).

Invoering wetgeving die tarieven reguleren

Met ingang van 2006 wordt de zorginkoopmarkt gereguleerd door de wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) en de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi). De WMG moet zorgen voor meer concurrentie in de zorg en zo een betere kwaliteit kostenverhouding bewerkstelligen. Volgens de WMG hebben zorgaanbieders en zorgverzekeraars een informatieverplichting. Daarnaast regelt de WMG het toezicht op alle zorgmarkten (zorgverzekering, zorginkoop en zorgverlening) op de ontwikkeling van deze markten en op formulieren en procedures in de zorg (VWS, 2009a).

Om de stijgingen van tarieven in de zorg in bedwang te houden wordt in 1982 de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) ingevoerd. Hierin staat dat gezondheidsinstellingen en individuele beroepsbeoefenaren alleen goedgekeurde tarieven in rekening mogen brengen. Tot 1992 hebben de ziekenfondsen per regio een wettelijk monopolie. Ook nadat het wettelijke monopolie wordt afgeschaft ontstaat weinig concurrentie tussen de voormalige regiomonopolisten. Particuliere zorgverzekeraars concurreren wel met elkaar, maar als schadelastverzekeraar. Zij concurreren met elkaar op de prijs van de premie, maar niet op de kwaliteit van de ingekochte zorg.

Wetgeving om kwaliteit van zorg te verbeteren In 1995 treedt de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) in werking. In de WGBO zijn de algemene rechten van de patiënt vastgelegd. Het doel van de WGBO is juridische voorwaarden voor een goede samenwerking tussen patiënt en arts te creëren. In 1996 treedt de Kwaliteitswet Zorginstellingen in werking, van toepassing op alle instellingen in de zorgsector. Deze wet stelt globale eisen aan de zorg. De instelling zelf heeft binnen de kwaliteitswet de ruimte om een kwaliteitsbeleid te ontwikkelingen dat aansluit op de eigen situatie. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt toezicht op de naleving van de Kwaliteitswet Zorginstellingen.

164

Werken aan de Zorg

165

Werken aan de Zorg



Bijlage II bestuurdersonderzoek

Deelnemers bestuurdersonderzoek Wij ontvingen van 52 GGZ bestuurders uit verschillende instellingen een compleet ingevulde vragenlijst. De antwoorden hebben betrekking op de periode 2006-2009. De uitkomsten van deze vragenlijst zijn in de volgende paragrafen samengevat.

In deze bijlage zijn de resultaten van het bestuurdersonderzoek opgenomen voor de sectoren: GGZ, Verpleging en Verzorging, Thuiszorg en de ziekenhuizen.

Zowel doelmatigheid als de kwaliteit van zorg op de agenda van GGZ-instellingen Bestuurders geven aan hun inspanningen gelijkmatig te verdelen over het verbeteren kwaliteit en kosten van de zorg. Bestuurders geven aan de laatste jaren hun inspanningen gelijkmatig verdeeld te hebben over de aandachtsgebieden patiëntervaringen, kwaliteit en doelmatigheid van zorg (zie figuur 77).

Achtergrond bestuurdersonderzoek In het kader van dit onderzoek hebben alle Raden van Bestuur van de GGZ, VV&T en Ziekenhuizen een online vragenlijst ontvangen over de kwaliteiten kostenontwikkeling in hun sector. Per deelgebied van kwaliteit en kosten is hen gevraagd om de belangrijkste prioriteiten, motieven en barrières aan te geven om te verbeteren.

Figuur 76

Bestuurders hadden in deze vragenlijst de mogelijkheid om best practices en zorghelden aan te dragen. Aan de hand van de inzendingen heeft een selectie plaatsgevonden van best practices, zorghelden en focusgroepen. In deze bijlage staan de resultaten beschreven van de vragenlijst over de kwaliteiten kostenontwikkeling per sector. De resultaten in deze bijlage dienen als achtergrondinformatie, aangezien dit als input gebruikt is voor de verschillende focusgroepen van instellingen met geselecteerde best practices. De uitkomsten van deze focusgroepen staan opgenomen in de verschillende hoofdstukken.

Prioriteiten GGZ instellingen

Motieven om te verbeteren per deelgebied Bestuurders geven aan dat intrinsieke motivatie (46%, 40% en 27% respectievelijk) van bestuurders en professionals de belangrijkste drijfveer voor verbeteringen is hun organisatie op het gebied van patiëntervaringen, kwaliteit en doelmatigheid van zorg. De zorgverzekeraar blijkt een belangrijke rol (18%) te hebben in het stimuleren van doelmatige zorg.

Figuur 77

Motieven GGZ instellingen

Bestuurdersonderzoek GGZ Alle Raad van Bestuur leden van GGZ-instellingen zijn gevraagd een online vragenlijst in te vullen over hun ervaringen en meningen over de kwaliteit en kosten van de geestelijke gezondheidszorg. Onder andere de volgende vragen zijn gesteld:

166

Waar is de laatste jaren prioriteit aan gegeven: aan kosten of aan kwaliteitsverbeteringen van zorg? Wat zijn de belangrijkste redenen c.q. prikkels in het huidige systeem om de kwaliteit en kosten verhouding te verbeteren? En, tegen welke barrières lopen de bestuursleden en de professionals aan als zij (proberen) verbeteringen te realiseren? Werken aan de Zorg

167

Werken aan de Zorg



Barrières om verbeteringen te realiseren

Deelnemers bestuurdersonderzoek

Bestuurders geven aan dat gebrek aan tijd en financiën de belangrijkste barrière extern van hun instelling is om de kwaliteit en kosten verhouding van zorg te verbeteren. Een opvallende bevinding is dat veel bestuurders aangeven dat de cultuur c.q. historie in hun instelling de belangrijkste interne barrière is voor het realiseren van verbeteringen. Onderstaand citaat uit het bestuurdersonderzoek illustreert deze bevinding.

Wij ontvingen van 108 V&V en VV&T bestuurders uit verschillende instellingen een compleet ingevulde vragenlijst. De antwoorden hebben betrekking op de periode 2006-2009. De uitkomsten van deze vragenlijst zijn in de volgende paragrafen samengevat.

Zowel doelmatigheid als de kwaliteit van zorg op de agenda van V&V-instellingen

Bestuurder GGZ-instelling: De boodschap dat doelmatigheid hand in hand kan gaan met kwaliteitsverbetering wordt nog niet door alle zorgprofessionals (h)erkend. Ik wijs in deze op de eerder ingezette ontwikkelingen binnen de ziekenhuiszorg, maar de weerstand is hoog. Het adagium is: kwaliteitsverbetering kost geld. Inmiddels zijn er jaarlijks projecten die we laten doorlopen die succesvol zijn. Belangrijk daarbij is dat zorgprofessionals zelf in tijd worden vrijgemaakt voor de ontwikkeling van meer doelmatige zorg.

Bestuurders geven aan hun inspanningen gelijkmatig te verdelen over het verbeteren kwaliteit en kosten van de zorg. Bestuurders geven aan de laatste jaren hun inspanningen gelijkmatig verdeeld te hebben over de aandachtsgebieden patiëntervaringen, kwaliteit en doelmatigheid van zorg (zie figuur 78).

Motieven om te verbeteren per deelgebied Bestuurders geven aan dat intrinsieke motivatie (42%, 42% en 30% respectievelijk) van bestuurders en professionals de belangrijkste drijfveer voor verbeteringen is hun organisatie op het gebied van patiëntervaringen, kwaliteit en doelmatigheid van zorg.

Bestuurdersonderzoek V&V Alle Raad van Bestuur leden van V&V en VV&T-instellingen zijn gevraagd een online vragenlijst in te vullen over hun ervaringen en meningen over de kwaliteit en kosten van de V&V-zorg. Onder andere de volgende vragen zijn gesteld:

Figuur 78

168

Waar is de laatste jaren prioriteit aan gegeven: aan kosten of aan kwaliteitsverbeteringen van zorg? Wat zijn de belangrijkste redenen c.q. prikkels in het huidige systeem om de kwaliteit en kosten verhouding te verbeteren? En, tegen welke barrières lopen de bestuursleden en de professionals aan als zij (proberen) verbeteringen te realiseren?

De noodzaak om financieel gezond te worden c.q. blijven is een belangrijk motief om doelmatige zorg te realiseren. Het zorgkantoor blijkt een belangrijke rol (18%) te hebben in het stimuleren van doelmatige zorg. Verbeterprogramma’s blijken een positieve impuls te geven aan zowel de kwaliteit als doelmatigheid van V&V zorg.

Figuur 79

Motieven V&V instellingen

Prioriteiten V&V

Werken aan de Zorg

169

Werken aan de Zorg





Bestuurders geven aan dat gebrek aan tijd en financiën de belangrijkste barrière extern van hun instelling is om de kwaliteit en kosten verhouding van zorg te verbeteren. Ook administratieve lasten scoren hoog. Een opvallende bevinding is dat een aantal bestuurders aangeven dat er eigenlijk geen barrières zijn voor het verbeteren van de kwaliteit en kosten verhouding. Onderstaand citaat illustreert deze bevinding.

Wij ontvingen van 20 bestuurders uit verschillende instellingen een compleet ingevulde vragenlijst. De antwoorden hebben betrekking op de periode 2006-2009. De uitkomsten van deze vragenlijst zijn in de volgende paragrafen samengevat. Zowel doelmatigheid als de kwaliteit van zorg op de agenda van V&V-instellingen Bestuurders geven aan hun inspanningen gelijkmatig te verdelen over het verbeteren kwaliteit en kosten van de zorg. Bestuurders geven aan de laatste jaren hun inspanningen gelijkmatig verdeeld te hebben over de aandachtsgebieden patiëntervaringen, kwaliteit en doelmatigheid van zorg (zie figuur 80). In vergelijking met bestuurders met andere sectoren leggen bestuurders in de thuiszorg wel meer nadruk op doelmatige zorg (41% versus bijvoorbeeld. 36% in de GGZ-sector).

Bestuurder VV&T instelling: Kwaliteit maakt integraal onderdeel uit van onze bedrijfsvoering. Wij ervaren geen barrières om een betere kwaliteit en kosten verhouding te realiseren.

Motieven om te verbeteren per deelgebied

Bestuurdersonderzoek thuiszorg

Bestuurders geven aan dat intrinsieke motivatie (36%, 41% en 38% respectievelijk) van bestuurders en professionals de belangrijkste drijfveer voor verbeteringen is hun organisatie op het gebied van patiëntervaringen, kwaliteit en doelmatigheid van zorg.

Alle Raad van Bestuur leden van Thuiszorg instellingen zijn gevraagd een online vragenlijst in te vullen over hun ervaringen en meningen over de kwaliteit en kosten van de thuiszorg (de antwoorden van de VV&T bestuurders zijn verwerkt in het hoofdstuk Verpleging en verzorging). Onder andere de volgende vragen zijn gesteld:

Figuur 80

170

Waar is de laatste jaren prioriteit aan gegeven: aan kosten of aan kwaliteitsverbeteringen van zorg? Wat zijn de belangrijkste redenen c.q. prikkels in het huidige systeem om de kwaliteit en kosten verhouding te verbeteren? En, tegen welke barrières lopen de bestuursleden en de professionals aan als zij (proberen) verbeteringen te realiseren?

De noodzaak om financieel gezond te worden c.q. blijven (31%) is een belangrijk motief om doelmatige zorg te realiseren. Het zorgkantoor blijkt een rol (11%) te hebben in het stimuleren van doelmatige zorg. Verbeterprogramma’s blijken een positieve impuls te geven aan zowel de kwaliteit als doelmatigheid van V&V zorg.

Figuur 81

Motieven thuiszorg

Prioriteiten thuiszorg

Werken aan de Zorg

171

Werken aan de Zorg





Bestuurders geven aan dat gebrek aan tijd en financiën de belangrijkste barrière extern van hun instelling is om de kwaliteit en kosten verhouding van zorg te verbeteren. Ook administratieve lasten scoren hoog. Een opvallende bevinding is dat een aantal bestuurders aangeven dat er eigenlijk geen barrières zijn voor het verbeteren van de kwaliteit en kosten verhouding. Verder geven een aantal bestuurders aan dat de fragmentatie van financiën en verkeerde prikkels een belangrijke barrière is bij het verbeteren van de kwaliteit en kosten verhouding. Onderstaand citaat illustreert deze bevinding.

Wij ontvingen van 43 bestuurders uit verschillende instellingen een compleet ingevulde vragenlijst. De antwoorden hebben betrekking op de periode 2006-2009. De uitkomsten van deze vragenlijst zijn in de volgende paragrafen samengevat. Zowel doelmatigheid als de kwaliteit van zorg op de agenda van ziekenhuizen Bestuurders geven aan hun inspanningen gelijkmatig te verdelen over het verbeteren kwaliteit en kosten van de zorg. Bestuurders geven aan de laatste jaren hun inspanningen gelijkmatig verdeeld te hebben over de aandachtsgebieden patiëntervaringen, kwaliteit en doelmatigheid van zorg (zie figuur 82).

Bestuurder Thuiszorginstelling over barrières:

Motieven om te verbeteren per deelgebied

Dat de doelmatigheid alleen vanuit productie wordt gestimuleerd, niet in het efficiënte werken tussen organisaties onderling.

Bestuurders geven aan dat intrinsieke motivatie (37%, 46% en 29% respectievelijk) van bestuurders en professionals de belangrijkste drijfveer voor verbeteringen is hun organisatie op het gebied van patiëntervaringen, kwaliteit en doelmatigheid van zorg.

Bestuurdersonderzoek ziekenhuiszorg

De noodzaak om financieel gezond te worden c.q. blijven (39%) is een belangrijk motief om doelmatige zorg te realiseren. De zorgverzekeraar blijkt een rol (11%) te hebben in het stimuleren van doelmatige zorg.

Alle Raad van Bestuur leden van ziekenhuizen zijn gevraagd een online vragenlijst in te vullen over hun ervaringen en meningen over de kwaliteit en kosten van de ziekenhuiszorg. Onder andere de volgende vragen zijn gesteld: Figuur 83

Figuur 82

172

Motieven ziekenhuizen

Waar is de laatste jaren prioriteit aan gegeven: aan kosten of aan kwaliteitsverbeteringen van zorg? Wat zijn de belangrijkste redenen c.q. prikkels in het huidige systeem om de kwaliteit en kosten verhouding te verbeteren? En, tegen welke barrières lopen de bestuursleden en de professionals aan als zij (proberen) verbeteringen te realiseren? Prioriteiten ziekenhuizen

Werken aan de Zorg

173

Werken aan de Zorg



Bijlage III samenvattingen focusgroepen

Barrières om te verbeteren Bestuurders geven aan dat gebrek aan tijd en financiën de belangrijkste barrière extern van hun instelling is om de kwaliteit en kosten verhouding van zorg te verbeteren. Ook administratieve lasten scoren hoog. Een opvallende bevinding is dat een aantal bestuurders aangeven dat er eigenlijk geen barrières zijn voor het verbeteren van de kwaliteit en kosten verhouding. Verder geven een aantal bestuurders aan dat de fragmentatie van financiën en verkeerde prikkels een belangrijke barrière is bij het verbeteren van de kwaliteit en kosten verhouding. Tot slot blijkt de separate positie van de medische staf een barrière te zijn in het verbeteren van de kwaliteit en kosten verhouding. Onderstaand citaat illustreert deze bevinding.

In deze bijlage staan de belangrijkste bevindingen en aanbevelingen van de focusgroepen GGZ, VV&T en ziekenhuis opgenomen. Deelnemers aan de focusgroepen waren de bestuurders en betrokken professionals van instellingen die geselecteerd zijn vanwege hun best practice. Deelnemers aan de focusgroepen waren betrokken bestuurders en professionals van de volgende instellingen. GGZ: Eleos Interapy Meerkanten Stichting de Praktijk Stichting Noeneshave Stichting Terwille

Bestuurder ziekenhuis: Governance! Maakt dat belangentegenstelling tussen ziekenhuis en specialist intern groot zijn. En veranderingen heel prudent en langzaam kunnen worden doorgevoerd. En vaak ook leiden tot bestuurscrisis, discontinuïteit in bestuur wat uiteindelijk weer slecht is voor een organisatie koersvast te houden.

VV&T: Buurtzorg Nederland Swinhove Groep VVT Zorgverleners Vrijwaard De Zorgzaak

Ziekenhuizen: Antonius ziekenhuis Sneek in samenwerking met de Friesland Zorgverzekeraar Sint Maartenskliniek Reinier de Graaf ziekenhuis Tergooi ziekenhuizen

174

Werken aan de Zorg

175

Werken aan de Zorg



Samenvatting bevindingen/aanbevelingen focusgroep GGZ

Samenvatting bevindingen/aanbevelingen focusgroep VV&T

De beginnende martkwerking in de GGZ is goed nieuws. Dat schudt organisaties wakker en goede initiatieven worden beloond.

Uitgangspunt van het financiering systeem moet zijn dat goed gedrag beloond wordt. Meer marktwerking in de VV&T is een goed middel om dit doel te realiseren. In het huidige systeem zijn er een aantal barrières waardoor dit nog niet voldoende van grond komt:

Wel moet er meer ruimte komen voor het belonen van goede initiatieven. Nu is het vaak zo dat overproductie van goed presterende instellingen gekort wordt, terwijl ‘mindere’ zorg gewoon geleverd wordt. Kortom het herverdeling van gelden is prima. Als de een het goedkoper en beter kan, laat die dan groeien. Verder moet de zorgverzekeraar nog groeien in zijn rol: zorgverzekeraars stellen eisen die niet altijd in overeenstemming zijn met eisen die patiënten stellen. Om de marktwerking echt van de grond te laten komen moeten we stoppen met de oude financiering en starten met DBC-bekostiging.

Het zorgkantoor werkt momenteel belemmerend om goed gedrag te belonen. Instellingen die meer produceren door stijgende vraag naar goede zorg worden nu gekort. De indicatiestelling kan wellicht beter geregeld worden via een (online) vragenlijst dan de huidige vorm van indicatiestelling door het CIZ. Slecht presterende instellingen worden via kapitaalinjecties financieel in de lucht gehouden, terwijl het voor de cliënt beter is als deze instellingen failliet gaan. Dan kunnen goed presterende instellingen deze zorg gaan leveren. De transparantie over de uitkomsten van zorg kan beter. Dit hoeft niet per se centraal via de overheid georganiseerd te worden. Instellingen kunnen dit zelf ook organiseren. Deze uitkomsten van zorg moeten dan wel duidelijk ‘in de etalage’ liggen bij het zorgkantoor. Dan is het voor cliënten ook duidelijk wat er te kiezen valt.

Transparantie in de vorm van indicatoren en ROM instrumenten is zeer welkom. Dit stimuleert de kwaliteit van zorg. Momenteel worden patiënten echter nog weinig betrokken bij het opstellen van deze transparantie. Een nadeel van de transparantie is de ‘vragenlijstmoeheid’ die onstaat bij patienten. Een oplossing hiervoor lijken meer gerichte vragenlijsten en vragenlijsten online afnemen. Verder moet er haast gemaakt worden met de nieuwe wet voor patiënten . Dit stimuleert de transparantie en verbetert de positie van de client zodat die richting kan geven aan die transparantie. Ook blijkt de de patiëntenraad een belangrijke rol te kunnen spelen in het verbeteren van de de kwaliteit van zorg. De patiëntenraad kan meepraten over verbeteringen in de zorg en onderzoek doen. Dit leidt tot verbeteringen, die goed aansluiten bij de wensen van de patiënt.

In de verpleging en verzorging is het opvallend dat verregaande extramuralisering mogelijk is. Door meer zorg thuis te leveren kunnen mensen (veel) langer thuiswonen. Dit leidt tot een betere kwaliteit van leven en lagere zorgkosten. Deze ontwikkeling wordt nu langzamerhand ingezet. De vastgoedimplicaties van deze ontwikkeling zijn echter enorm. Wat gaan we doen met de leegstaande gebouwen? De huidige instellingen hebben nu een prikkel om deze verzorgingshuizen vol te houden. Hier moet een oplossing voor komen, want alleen dan kan de extramuralisering echt van de grond komen.

Kleinschaligheid blijkt een succesfactor te zijn in het leveren van hoge kwaliteit en lage kosten van zorg. Dit wordt gerealiseerd door persoonlijke aandacht en niet de 9-5 mentaliteit die sommige GGZ-medewerkers hebben. Een mooi voorbeeld van goede zorg uit een kleine instelling:

Ethisch ondernemerschap blijkt een cruciale succesfactor te zijn in het leveren van hoogwaardige zorg. Door een cultuur te bouwen waarin de echt patient centraal staat en de medewerker zelf beslissingen te laten nemen wordt topzorg mogelijk!

‘Een demente bejaarde stapt steeds in de auto maar is dan een gevaar voor zichzelf en anderen. Kleinschalige oplossing: bougies uit de auto halen waardoor die niet meer start, in plaats van het direct (langdurig) opnemen van deze patiënt.’

176

Werken aan de Zorg

177

Werken aan de Zorg



Colofon

Samenvatting bevindingen/aanbevelingen focusgroep ziekenhuizen

Er moet een duidelijk keuze komen voor één systeem en die keuze moet een tijdje meegaan. Het is te moeilijk om elk jaar weer een andere stip op de horizon te moeten volgen.

Deze rapportage is een gezamenlijke productie van Plexus en BKB. De volgende personen hebben deze rapportage tot stand gebracht.

In dat ene systeem moet het wel mogelijk zijn om wat geld te verdienen om de kosten van investeringen terug te verdienen. Bijvoorbeeld investeringen in EPD’s die enorm helpen om procesverbeteringen door te voeren. Dat systeem is het liefste gewoon een vorm van outputfinanciering via DBC’s. Dat werkt het allerbeste. Patiënten stemmen dan met de voeten en de concurrentiedruk die dat veroorzaakt leidt tot een betere kwaliteit kostenverhouding. Outputfinanciering kent het risico van ongewenste volumetoename. Dat is te voorkomen via een objectief systeem voor indicatiestelling. De professional kan dat aanleveren en wil daar aan meewerken.

Plexus

Vanuit procesverbeteringen is er enorm veel winst te halen. Daar zit echt heel veel in. Kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid. Minder infecties, kortere ligduren, minder medicatiefouten, daar zit echt heel veel verbeterpotentieel in.

Melchior Bussink Maarten van Heems Marjolein Kampschreur Bram Wits

David Ikkersheim Gwendy van Schooten Wencke van der Meyden Erik-Jan Vlieger

BKB

De Minister kan die procesverbetering afdwingen door meer transparantie te eisen. Maar dan wel met indicatoren die door de professionals zelf worden opgesteld, zodat ze echt gaan over de medische inhoud. Procesverbeteringen zijn ondere andere mogelijke door:

178

Verdere specialisatie van ziekenhuizen. Dit leidt tot schaalvoordelen en leereffecten. Het mes snijdt aan twee kanten: al het geld dat je uit het proces haalt, staat synoniem voor verspillingen en dus betere ervaringen voor de patiënt zoals kortere wachttijden. Verder is procesoptimalisatie voor ziekenhuizen alleen interessant op basis van financiële druk. De introductie van DBC’s heeft ons geholpen om naar de samenhang van kwaliteit en kosten te kijken. Het effect van je eigen handelen zie je nu veel beter en dat helpt om naar die samenhang te kijken.

Werken aan de Zorg

179

Werken aan de Zorg

Kosten & Kwaliteit. Kosten & Kwaliteit. Werken aan de Zorg

Recommend Documents