Innovatie in kwaliteit & Stabilisatie van kosten

publicatie

panorama van de zorg

Innovatie in kwaliteit & Stabilisatie van kosten 24 april 2013

Kasteel De Vanenburg

Putten

publicatie panorama van de zorg 2013

1

Innovatie in kwaliteit & Stabilisatie van kosten

2

Publicatie panorama van de zorg 2013

Voorwoord In een zomerse ambiance vond op 24 april 2013 op Kasteel De Vanenburg de 1e editie van het Panorama van de Zorg plaats. Een topontmoeting tussen 40 zorgbestuurders en hun maatschappelijke partners, op initiatief van de Blommestein Groep in exclusieve samenwerking met MSD. Het vertrekpunt van het Panorama van de Zorg vormde de inhoudelijke dialoog over het realiseren van toegevoegde waarde en gezondheidswinst enerzijds, en het beheersbaar maken van kosten, anderzijds. In een gevarieerd programma met inspirerende gastsprekers, interactieve kamergesprekken en een informeel Kasteeldiner, werd alle aanwezige denkkracht benut. Het Panorama van de Zorg liet zien dat er vele mogelijkheden zijn om innovatie in de zorg te stimuleren, zorgkosten te stabiliseren en dat men openstaat voor samenwerking. Of zoals voorzitter Rien Meijerink het verwoordde: “Het is interessant wat er gebeurt als we met elkaar gaan praten. Dit faciliteren, dat is de toekomst”. Wij hopen dat de inhoud van deze publicatie, met een kernachtige impressie van visies en inzichten, daar een bijdrage aan levert. We danken iedereen die heeft meegewerkt aan de totstandkoming van deze publicatie.

Voorwoord

4


Eugénie Blommestein,

Guus van der Vat,

Algemeen Directeur, Blommestein Groep

Managing Director, MSD Nederland


5

Plenair programma

Innovatie in kwaliteit & stabilisatie van kosten Hoe houden we de kwaliteit van de

kwaliteitsverschillen in de curatieve zorg. “Door het

Nederlandse zorg op peil en maken we

gebrek aan transparantie loopt de patiënt daardoor

ruimte voor innovatie tegen stabiele kosten? Professionals en bestuurders uit het brede spectrum van de gezond heidszorg kwamen op 24 april 2013 te Putten bijeen om hierover van gedachten te wisselen. Het werd een

PLenair programma

6


de kans om verkeerd terecht te komen.” De sociaal-economische gezondheidsverschillen noemt Meijerink als derde probleem. “Internatio naal gezien zijn die in ons land erg groot. Ik vind die verschillen onaanvaardbaar en het is vreemd dat je er zo weinig over hoort.” Het vierde probleem heeft te maken met innovatie: “We zijn innovatief, in allerlei gebieden van de zorg, van cure tot ouderenzorg.

open en levendige discussie.

Het probleem is dat het niet lukt om deze innovaties

Rien Meijerink: vier kernproblemen Voorzitter voor de Raad voor Volksgezondheid en

Ab Klink: werkende interventies voor houdbare zorg

Zorg, Rien Meijerink, opent als dagvoorzitter de

Ab Klink, hoogleraar Zorg, Arbeidsmarkt en

discussie. Hij benoemt de vier kernproblemen van

Politieke Sturing aan de VU en strategie-adviseur

de zorg: “Dé thema’s waar we de komende jaren

bij Booz & Co, gaat in zijn betoog in op werkende

aan gaan werken.” Het eerste zijn de almaar stij

interventies voor kostenbesparing in de zorg.

gende zorgkosten. De laatste tien jaar zijn die harder

Diverse actoren kunnen diverse acties ondernemen,

gestegen dan in vergelijkbare landen, deels door de

Klink gaat in op de gevolgen van die acties. Zo kan de

AWBZ. “Ook als alle plannen van de staatssecretaris

overheid de zorgvraag beperken door budgettering,

op het gebied van de AWBZ slagen, en we weten nu

maar “het probleem daarvan is al snel dat het in feite

al dat dat niet gebeurt, dan blijven de kosten stijgen.”

uitgestelde betaling is, met onder meer wachtlijsten

Het belangrijkste gevolg van deze stijgende kos

tot gevolg”. Bij opheffing van het systeem van bud

ten noemt Meijerink “het onder druk komen van de

gettering stijgen de zorgkosten exponentieel, waar

solidariteit”. Tweede kernprobleem zijn de enorme

door eerdere ingetogenheid teniet wordt gedaan.

op te schalen en uit te rollen.”


7

“Samen de zorg beter en doelmatiger maken.”

Dat hebben we in het eerste decennium van deze eeuw gezien. Het eigen risico voor de patiënt verho gen is een ander middel tot kostenbeheersing. Het

Guus van der Vat, managing director MSD

grijpt aan bij de zorgvrager. Het risico is dat er een te

Nederland

hoge drempel komt die leidt tot zorgmijdend gedrag.

De focus van MSD is “de juiste behandeling bij de juiste patiënt op het juiste moment”. Dat betekent onder meer dat een kostbaar medicijn voor diabetes alleen bij die patiënten wordt gebruikt die daar daad werkelijk baat bij hebben. “Targeted medicine heeft

Met hogere zorgkosten tot mogelijk gevolg als men later toch - met complexer geworden klachten –

activiteiten tegen eenzaamheid, keuzehulpen zodat

de toekomst”. Er zijn meer manieren om kosten te

zorg nodig heeft. Bovendien is het risico groot dat

de patiënt een goede afweging kan maken, het

besparen. Van der Vat noemt onder meer het bevor

het aanbod de uitblijvende vraag van patiënten op

organiseren van ketenzorg rond bepaalde aandoe-

deren van therapietrouw en het anders verpakken van

vult. Dan blijven de kosten gelijk, met wellicht over

ningen en integrale zorg voor kwetsbare patiënten.

medicamenten, zodat minder wordt verspild. Bijvoor

behandeling als uiteindelijk effect. Patiëntenvereni

“Bestaande initiatieven op dit gebied tonen aan dat

beeld kleinere doseringen. MSD heeft zelf ervaring

gingen en werkgevers kunnen de zorg beïnvloeden

een goede kwaliteit van zorg leidt tot lagere kosten”,

met het toepassen van Lean en Six Sigma en boekte

door heel kritisch te kijken naar kwaliteit en eisen te

zegt hij, mits e.e.a. terug keert in de zorginkoop

daar goede resultaten mee. “Zorginstellingen kunnen

stellen aan zorgaanbieders, maar zij kunnen dit alleen

strategie van zorgverzekeraars, in alliantie met de

ook baat hebben bij deze methodes, we denken graag

doen als ze voldoende schaal hebben. Dat geldt lang

beste dokters en instellingen. En dat zijn die instel

met ze mee hoe ze dit kunnen toepassen.” Het bedrijf

lingen die voor kwaliteit en niet voor volumes gaan.

onderneemt diverse programma’s om de zorg beter

niet voor elke patiëntenvereniging of werkgever. Een

Zorgaanbieders kunnen een rol spelen in kosten

voorbeeld uit de VS laat zien dat de zorgkosten dalen

beheersing, maar het lastige daaraan is dat zij

bij zo’n expliciete bemoeienis van een werkgever

worden gefinancierd naar hun aanbod. “Daarom

(betreffende werkgever, Quad Graphics, heeft onder

lopen zoveel initiatieven van gedreven individuen in

Guus van der Vat: doelstellingen gevraagd

meer eigen klinieken). Bovendien neemt de arbeids

de zorg op een gegeven moment tegen financiële

Goede zorg vraagt om een integrale benadering,

productiviteit toe. Maar de overall kosten hoeven

grenzen aan.” Zorgverzekeraars hebben de rol om

stelt Guus van der Vat, managing director van

niet te dalen omdat de behaalde besparingen elders

kosten te beteugelen, maar als zij hier te sterk op

MSD Nederland. Drie dingen zijn daarvoor nodig:

kunnen worden opgevuld met nieuw aanbod van de

inzetten dan dreigt reputatieschade. Een interventie

patiënten toegang bieden tot de beste zorg, inno

kant van zorgverleners.

die wel werkt, is het geven van spiegelinformatie

vatie en controle van de zorguitgaven. Investeren in

voor betere kwaliteit. Zorgaanbieders kunnen

de zorg werkt; hij haalt het onderzoek aan dat Marc

vervolgens zelf aan de slag met deze informatie.

Pomp deed en waaruit blijkt dat 1 euro investering

“Samenwerking tussen verzekeraars en zorgaanbieders is heel complex, maar wel het meest kansrijk voor kostenbeheersing.”

8

zorg te verbeteren.”

en doelmatiger te maken. Als voorbeeld noemt Van

1,30 euro oplevert. Van der Vat werkte lang in het Concluderend stelt Klink dat zorgverzekeraars en

buitenland en verbaast zich dat er in Nederland

zorgaanbieders vooral als alliantie het meest

geen doelstellingen zijn voor gezondheid en zorg.

kansrijk kunnen interveniëren. “Complex, maar

“Waarom formuleren we geen doelstellingen voor

kansrijk” noemt hij die samenwerking. Als voorbeel

het naar beneden brengen van het aantal hartaan

Ab Klink, hoogleraar Zorg, Arbeidsmarkt en

den noemt hij het bevorderen van therapietrouw,

vallen, of hoeveel kinderen we willen laten genezen

Politieke Sturing aan de VU

medicatiebeïnvloeding, het organiseren van sociale

van kanker? Dat zou een enorme drive geven om de



9

“Als we elkaar hier spreken, dan zijn we het eens. Maar tussen droom en daad staat nog veel in de weg.”

komen die de zorg beter en niet duurder maken.

Wim van der Meeren, voorzitter raad

het meestal wel met elkaar eens, maar zodra we

van bestuur CZ

Wim van der Meeren, voorzitter raad van bestuur van CZ, vindt dat het tijd is voor “daden in plaats van woorden”. “Op bijeenkomsten als deze is men in de openbaarheid actie gaan ondernemen, dan is dat heel anders.” Als voorbeeld noemt hij de grote kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen: “Het de

patiëntgerichtheid van ziekenhuizen “sterk te

bat hierover aangaan is heel lastig zonder een harde

verbeteren” en zou graag zien dat “de silo’s van de

confrontatie met zorgaanbieders. De verschillen

vakgroepen worden doorbroken, ten behoeve van op

worden zelfs ontkend. Ik wil dus pleiten voor geen

de patiënt gerichte entiteiten”. Ook met operational

woorden, maar daden. De zorg verbeteren gaat niet

excellence is nog veel winst te behalen, zegt hij, maar

zonder pijn, laten we ons dat goed realiseren.”

dan moet dat wel op de juiste manier gebeuren:

“In operational excellence is nog veel winst te behalen. Iedereen doet nu maar wat.”

hun kansen op harten vaatziekten verkleind, waarbij

Wim van Harten, lid raad van bestuur NKI-AVL

der Vat TNFCARE Infusiezorg, waar patiënten die

“We zijn allemaal patiënt. Laten we die pet bij ons

evidence based. We zouden als sector moeten

houden en ook vanuit dat perspectief handelen”,

investeren in werkende formats voor operational

zegt Michael Rutgers, directeur van het Long

excellence.”

fonds. Hij zou patiëntenverenigingen graag ver sterken met budget voor kwaliteitsbeleid. Anders

gericht wordt gekeken naar het halen van gezond

Jan Kremer, hoogleraar Patiëntgerichte Innovatie,

dan medische beroepsverenigingen krijgen ze hier

heidsdoelen zoals de vastgestelde streefwaarde.

IQ Healthcare UMC St. Radboud, stelt dat we vaak

geen geld voor. Kremer doet een voorstel: “Laat

Hij besluit: “Onze focus is verschoven van het alleen

denken dat betere zorg meestal ook duurdere zorg

dat geld naar patiëntenverenigingen gaan, zodat

ontwikkelen en produceren van medicijnen naar het

is en dat het de uitdaging is om te zoeken naar

zij professionals kunnen inhuren om onderzoek te

oplossen van gezamenlijke gezondheidsvraagstuk

initiatieven die zorg beter maar niet duurder maken.

doen. Dan staat kwaliteit vanuit het perspectief van

ken. Dat vergt een andere manier van werken, van

Hij stelt op dat vlak veel van patiënten te verwach

de patiënt echt centraal.”

vertrouwen en de dialoog aangaan.”

ten: “Hen betrekken bij medische keuzes, ze laten

regelmatig infusies moeten ondergaan in een aparte

10

“Iedereen doet nu maar wat en het gebeurt weinig

meedoen en ons werk uit handen laten nemen.

Rutgers verwijt de zorgverzekeraars uitsluitend op

huiskamersetting terecht kunnen. Minder stressvol

Debat: de pet van de patiënt

Zoals we allemaal met internetbankieren de banken

prijs in te kopen. Van der Meeren reageert: “We

voor de patiënt en doelmatiger voor het zieken

Een vierkoppig panel reageert aansluitend op de

werk uit handen hebben genomen. Patiënten

doen ons best om in te kopen op kwaliteit, mits er

huis want door beter in te plannen wordt verspilling

betogen van deze middag. Wim van Harten, lid raad

kunnen bijvoorbeeld zelf gegevens invullen.” Hij

betrouwbare parameters zijn. Maar natuurlijk gaat

aantoonbaar verminderd. Cardiovasculair risicoma

van bestuur van NKI-AVL, stelt dat hij veel verwacht

stelt ook veel te verwachten van andere, nieuwe

het ook over geld, we hebben allemaal het hoofd

nagement is een ander voorbeeld dat hij noemt: met

van spiegelinformatie, om ziekenhuiszorg op een

partijen die zich met de zorg gaan bemoeien, zoals

lijnenakkoord ondertekend.” Kunnen verzekeraars

een speciaal spreekuur voor risicogroepen worden

hoger niveau te brengen. Hij pleit ervoor om de

IT-bedrijven en zzp’ers die met toepassingen

niet veel meer samenwerken met patiëntenvereni-



11

“De echte verandering komt van patiënten, die ondersteund gaan worden door nieuwe partijen in de zorg: ICT-bedrijven en zzp’ers die slimme oplossingen voor hen gaan ontwikkelen.” Jan Kremer, hoogleraar Patiëntgerichte Innovatie, IQ Healthcare UMC St. Radboud

en voorzitter van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, verzucht dat de regels in de zorg “zo ingewikkeld zijn geworden. Dat leidt tot een immense chaos en duizenden manuren die in dit systeem gestoken moeten worden. Kan dat niet eenvoudiger?” Van der Meeren antwoordt dat het “DBC en DOT-systeem ontstond toen de commissie een paard wilde ontwerpen, maar uitkwam op een gingen, zo vraagt Hans van Laarhoven, adviseur

kameel”. Rutgers pleit ervoor om de patiënt een of

Hart & Vaatgroep. Van der Meeren zegt dat dat

ferte en factuur te sturen, maar Van der Meeren is

gebeurt, maar dat als verzekeraars patiëntenvereni-

daar niet voor: “We worden horendol van dat streven

gingen teveel steunen die het verwijt krijgen “aan de

naar een perfect systeem. Stop ermee en laat ons

leiband van de verzekeraars te lopen”. Dat bedoelt

maar werken met die DOT’s.”

Van Laarhoven echter niet: “We hoeven niet

12

gesponsord te worden. Maar wij ontwikkelden een

Meijerink sluit deze discussie af door te refereren

keurmerk dat is erkend als kwaliteitseis. Verzekeraars

aan het betoog van Van der Vat en een rapport van

zouden dat als inkoopeis kunnen gebruiken.”

zijn RVZ, waarin wordt gepleit voor het opstellen

Goede zorg is vaak goedkoper, maar goedkope zorg

van gezondheidsdoelstellingen. “Een paar jaar

is niet per se goed, stelt Van der Meeren. Van

geleden formuleerde de overheid doelstellingen én

Harten vult aan: “Door technologische innovaties

beleid om het aantal verkeersdoden te doen afnemen.

wordt zorg duurder; er zijn nog nooit zoveel bio

Dat is succesvol geweest. We zouden dat ook voor

medische onderzoeken geweest. Daardoor groeien

gezondheid moeten doen, op voorwaarde dat er

de zorgkosten door.” Jos Werner, toezichthouder

beleid aan die doelstellingen wordt gekoppeld.”


Kamergesprekken

• publicatie panorama van de zorg 2013

13

Kamergesprek 1

Beteugelen van vermijdbare zorg Het zorgstelsel is anno 2013 nog

populatie is anders, het probleem ligt bij de andere

steeds aanbodgericht. Door de aard van

zorgverleners’. We blijven veel te lang in hangen in

de financiering gaat kwantiteit boven kwaliteit. ‘Hoe meer aanbod, hoe meer vraag naar zorg, werd opgemerkt tijdens

Gert Westert, hoogleraar Kwaliteit van Zorg, UMC St Radboud

datageneuzel.” Meer en meer zorgverleners spreken hun ongenoegen uit over het bestaan van onnodige zorg, die geen meerwaarde heeft voor patiënten.

Omdat er zo veel grijstinten zijn bij de keuze van diagnostiek en therapie is de inbreng van de mening

Een oncologe meldde recent voor de TV dat vijftig

van de patiënt heel belangrijk. Anders loop je als

procent van de zorg die wordt geboden onzin is;

dokter een enorme kans om het verkeerde te doen.

we weten echter alleen niet welke vijftig procent.

Shared decision making is zeer belangrijk; opties

“Professionele autonomie is goed, maar er moet

voorleggen en samen kiezen. “De mate waarin dat

ook professionele verantwoordelijkheid worden

gebeurt beschrijft m.i. de essentie van wat kwalita

genomen. Veel medische beslissingen worden in

tief goede zorg is. Pas dan kan je de goede dingen

isolatie van de eigen spreekkamer genomen en dat

goed doen.”

leidt tot verschillen tussen professionals. Er zijn

Het opsporen van praktijkvariatie is geen sinecure,

vele tinten grijs rond de indicatiestelling en er is

maar kan het best worden vormgegeven in goede

veel ruimte voor verschil in beslissingen in de zorg”,

gesprekken tussen aanbieders en verzekeraars, in de

zegt Westert. Als voorbeeld noemt hij heup

lokale context. Verzekeraars kunnen dan de bewijs

Het opsporen van onnodige zorg

fractuuroperaties: deze moeten snel geopereerd

last omdraaien; laat dokters maar uitleggen waarom

het ermee eens dat de volumeprikkels te hoog zijn,

Gert Westert, hoogleraar Kwaliteit van Zorg

worden. Hiervoor gelden standaardprotocollen,

het volume van X zo hoog (of laag) is.

maar prestatieprikkels zijn wel nodig! En beloon

aan het UMC St Radboud, onderzoekt al lange tijd

van praktijkvariatie is dan ook nauwelijks tot geen

waarom er verschillen in kwaliteit van zorg bestaan

sprake. Bij een heupvervangende operatie doet de

Kamergesprek

is ook onderbehandeling.” Westert vult aan dat in

en waarom medische praktijken zo sterk verschillen

indicatiestelling er wel toe en lijkt de vraag zich te

Wim van Harten, lid raad van bestuur NKI-AVL,

veel onderzoek niet goed te bepalen is wat gepast

van plaats tot plaats. “Beter wat onnodig is wegsnij

vormen naar het aanbod; zijn er bijvoorbeeld veel

erkent dat het aanpakken van praktijkvariatie een

en wat ongepast is. Frank Visseren, internist en

den, dan onnodig snijden”, is zijn motto, zeker nu,

orthopeden werkzaam in een ziekenhuis, dan wordt

krachtig instrument is ter bestrijding van vermijd

hoogleraar Vasculaire Geneeskunde bij het UMCU,

nu er geen geld meer is voor nog meer zorg. Het is

eerder tot operatie overgegaan. Professionele vrij

bare zorg: “Dit vergt wel een lange investering van

reageert: “Mijn eerste emotie was inderdaad ook

begrijpelijk dat er weerstand is tegen dit type on

heid speelt een rol bij praktijkvariatie en het voor

de verzekeraar.” Hij is het gedeeltelijk oneens met

dat dit bij mij niet gebeurt en dat het achteraf altijd

derzoek. De boodschapper vertelt immers een “in

komen van vermijdbare zorg, maar belangrijk is ook

Westert: “Aanbod is slechts één van de factoren.

lekker makkelijk is om vast te stellen wat onnodig

convenient truth”. “Eerst wordt bijna altijd gezegd

dat medisch specialisten onderling van elkaar maar

De praktijkvariatie van een arts is gelijk, of hij nu

was.” Hij vraagt zich af hoe je van tevoren weet

dat de data niet kloppen. Daarna: ‘mijn patiënten

zeer beperkt weten hoe men te werk gaat.

in loondienst van een ziekenhuis is of niet. Ik ben

wat onnodige of vermijdbare zorg is. “Een goede

dit Kamergesprek. Niet alle zorg is nodig, maar het blijkt niet gemakkelijk om aan te wijzen welke zorg precies onnodig is. Tijdens dit gesprek werden een aantal aanbevelingen geformuleerd om de vermijdbare zorg in beeld te brengen en te beteugelen.

14

“Professionele autonomie is verleden tijd; het gaat nu om professionele verantwoordelijkheid nemen en afleggen.


“Volumeprikkels zijn inderdaad te hoog, maar prestatieprikkels zijn wel nodig.” Wim van Harten, lid RvB NKI-AVL

efficiëntie, dus niet belonen op niets doen. Want er


15

“De vraag groeit, het ziekenhuis wordt een soort expansievat. Hoe krijgen we de vermijdbare zorg ons ziekenhuis uit, zodat er ruimte blijft voor specialistische zorg?”

lijkheid: “De benodigde productieprikkels neutrali seren en gezamenlijke afspraken maken en borgen.”

Rust en tijd Jos Werner, voorzitter Nederlandse federatie van Kankerpatiëntenverenigingen deed onderzoek naar

Dirk Jan Verbeek, voorzitter van de raad van bestuur

de bekostiging van de medische zorg in de diverse

van het Groene Hart Ziekenhuis

Europese landen. “Er zijn zeer grote verschillen in beleid, systemen en beheersstructuren. Toch is er een constante, overal zegt men de arts-patiënt

Het Huisartsenteam, vindt de coördinatie en relatie

relatie centraal te stellen. Overbodige zorg kan dan

tussen de eerste en tweede lijn het vertrekpunt voor

ook het best bestreden worden met goede dok

vermijdbare zorg. Verstappen noemt ‘de dappere

ters op te leiden want goede dokters zij goedkope

dokters’, een samenwerking met het AMC: “Huis

dokters.”

artsen en specialisten erkenden dat een teveel aan zorg werd geleverd. Patiënten hebben geen idee dat ze zelf iets kunnen doen.” In Amsterdam wordt

“Hoe meer dokters, hoe meer kosten.”

definitie ontbreekt en wat mij betreft is vermijdbare

gisteren: “Je mag hopen dat jouw arts een beetje

gedacht aan een transmuraal platform: wel een indi

Jos Werner, voorzitter Nederlandse Federatie

zorg die zorg welke niet conform richtlijnen wordt

voorligt op de vigerende richtlijnen.” Johan van

catie/diagnose geven, maar niet zelf de behandeling

Kankerpatiëntenverenigingen

geleverd. Een patiënt, maar ook verzekeraar, mag

der Heide, voorzitter raad van bestuur Zieken

doen. Van der Gaag vraagt zich af of je bij terug

verwachten dat zorg conform vigerende richtlijnen

huis Bernhoven, noemt het Taxol-voorbeeld: een

verwijzen niet de vraag krijgt van de maatschappen

plaats vindt. Er zal aanzienlijke praktijkvariatie zijn

oncologiecongres in Amerika waar de eerste poging

of hun inkomens in gevaar komen. Oftewel: wordt

Hij maakt een uitgebreide anamnese en die kost niet

in zorg wat toch binnen richtlijnen geleverd wordt.

werd gedaan om professionele normen in te voeren.

het gebouw een schuldenlast en worden artsen die

veel, doet zo min mogelijk interventies omdat hij

Die ruimte is er. Maar is dat dan overbodige zorg?

Dat dat is doodgebloed verbaast hem, zegt hij.

voor kwaliteit gaan afgerekend?

weet dat iedere ingreep een risico en belasting van de patiënt met zich mee brengt, hij werkt dus

Er moet wel eenduidigheid zijn over de definitie van

16

vermijdbare zorg anders krijg je de beroepsgroepen

Blinde vlekken

Dirk Jan Verbeek, voorzitter van de raad van

evidence based. Een goede dokter maakt weinig

niet mee.” Westert vult aan “Laat het Kwaliteits

Is een definitie van vermijdbare zorg nodig, vraagt

bestuur van het Groene Hart Ziekenhuis: “Ons

fouten en een fout herstellen is erg duur. Loon

instituut maar een lijst opstellen van wat gepast en

Marjolein Verstappen, directeur Zorginkoop bij

probleem is meer hoe we de groeiende vraag kun

dienst met een uitgekiende prestatie beloning is te

wat onnodig is.”

Achmea. “Ja, anders krijg je de professional niet

nen opvangen. Hoe krijgen we vermijdbare zorg het

verkiezen boven alle andere mogelijkheden tot

mee”, antwoordt Visseren. “Elke professional

ziekenhuis uit? Het ziekenhuis wordt een soort

bekostiging. Gewaakt moet worden voor een over

Rien Meijerink, voorzitter van de RVZ en voor

heeft last van ‘blinde vlekken’ en spiegelen is nodig”,

expansievat, er is dan geen ruimte meer voor de echte

aanbod van dokters want dat werkt onnodige zorg

zitter van dit Kamergesprek, meent dat de huidige

reageert Rutger Jan van der Gaag, voorzitter van

specialistische zorg.” Tijdens bezuinigingen bij Van

in de hand. Dokters bepalen in hoge mate de vraag.

richtlijnen gericht zijn op de kennis van vandaag en

de KNMG. Jan Frans Mutsaerts, directeur van

der Heide namen de artsen ook hun verantwoorde

Hoe meer dokters hoe meer kosten.



17

“We moeten samen met de zorgverzeker aar uit de kwantiteitskramp stappen.”

maken. En de bredere groep waaraan later wordt voorgeschreven, volgen we niet.” Hij is het eens

Memo to the board

met Westert dat daar veel meer tijd voor genomen

De deelnemers aan dit Kamergesprek zijn het

moet worden. Westert: “Een oncologe vertelde

erover eens dat vermijdbare zorg moet worden

me dat ze in twee uur tijd vijf patiënten moest

beteugeld. Zodat ziekenhuizen ruimte houden

zien. Omdat ze in tijdnood kwam, heeft ze er twee

voor echt specialistische hulp, zodat patiënten niet

op een vervolgkuur gezet. Dit gebeurt vaker, er is

onnodig worden behandeld en zodat zorgkosten

Van der Heide is van mening dat als er meer

geen tijd om het goed te doen.” Lindelauf vraagt

in de hand worden gehouden. Dat wordt vooral

rust en tijd is, de patiënt een bewuste keuze voor

aan Van der Heide of er sprake is van een gefixeerd

bereikt door dokters met elkaar in dialoog te laten

kwalitatieve zorg maakt. Mutsaerts vindt dat de

budget. Van der Heide: “Daarover zijn we in

gaan, zodat zij van elkaar kunnen leren.

patiënt in de eerste lijn moet blijven ‘en nog liever

gesprek. Dat gaat een aantal jaren goed. Maar we

thuis’. Stuur bijvoorbeeld minder kinderen naar

zijn een maatschappelijke organisatie, geen bank.”

Gespreksleider Meijerink vat samen wat nodig

de KNO om amandelen te laten knippen.” Frans

Werner vraagt: “Als mensen naar een poli komen

is voor het beteugelen van vermijdbare zorg:

Lindelauf, voorzitter NVZA, sluit aan bij Van der

om te laten vaststellen dat er niets aan de hand is,

Heide: “Wat weet de patiënt bijvoorbeeld van de

is dat dan overbodig? Ze maken zich toch zorgen.”

Gert Westert, hoogleraar Kwaliteit van Zorg, UMC St Radboud

• Er is meer onderzoek nodig naar met name de grote praktijkvariatie tussen ziekenhuizen en specialisten,

nieuwste oncologische ontwikkelingen? Ze doen mee aan trials van medicijnen, waarbij niet wordt

Westert: “Wat zijn we aan het doen? Wereld

verteld dat ze jarenlang bij het ziekenhuis moeten

wijd onderzoek toont aan dat 35 procent van de

terugkomen, of geen reis van drie maanden kunnen

galblazen ten onrechte wordt verwijderd. Wij doen nu samen met CZ en ZonMw onderzoek om dit terug te brengen naar 15-20 procent door middel van PROMs: patient reported outcomes. De patiënt vult van tevoren lijsten in over wat de klacht/sta tus is en na drie tot zes maanden doet hij dat nog een keer. Zo krijgen we de mensen in beeld en dat koppelen we aan klinische variabelen om een preciezere indicatie te stellen. Een lang traject dat je met de zorgverzekeraar moet doen, want je

• Laat meer tijd voor besluitvorming in de spreek kamer en voor het gesprek tussen arts en patiënt,

• Meer communicatie tussen artsen onderling, ook tussen de eerste en de tweede lijn,

• Neem vermijdbare zorg op in de richtlijnen, • Neutraliseer productieprikkels in de tweede lijn, • Evalueer de second opinion in het basispakket, deze maakt het nu heel gemakkelijk voor een arts om door te verwijzen naar een ander,

• Trek zo nodig diagnostiek en behandeling uit elkaar.

wilt en moet gezamenlijk uit die kwantiteitskramp stappen.” Visseren oppert dat het een idee is om diagnostiek en behandeling uit elkaar te trekken. Meijerink reageert dat dat botst met het systeem van DBC’s.

18


•


19

Kamergesprek 2

Belonen van gezondheidswinst In het Kamergesprek over belonen

een middel tegen diabetes dat heel effectief is, maar

van gezondheidswinst zitten alle

dat de kans op een hypo groter maakt. Niet elke pa

perspectieven aan tafel: zorgaanbieder,

tiënt zal dat middel als kwalitatief beter aanmerken.

verzekeraar, onderzoek, toezicht

Soms is kwaliteit wel goed te duiden en zijn er

en industrie. Marc Pomp, adviseur

daardoor afspraken te maken, zegt Pomp. In de VS

Gezondheidseconomie, vertelt in zijn betoog dat pay-for-performance “niet kan, maar wel moet”. In de aansluitende discussie ligt de nadruk op kwaliteit en alle aspecten van het meten daarvan.

bijvoorbeeld is een middel tegen osteoporose op de markt dat de kans op botbreuken verkleint. Belandt de patiënt toch met een botbreuk in het ziekenhuis, dan betaalt de producent van het middel de opname. Pomp constateert dat verzekeraars risico’s steeds meer verleggen naar zorgaanbieders, omdat aan bieders immers beter kunnen inschatten of patiën ten bepaalde (dure) zorg nodig hebben. “Een risico

Marc Pomp: “Pay-for-performance kan niet, maar moet wel”

daarvan is echter dat patiënten verstoken kunnen

“Ab Klink zei het goed: als je zorg beloont, dan neemt

soort afspraken voldoende checks & balances in de

die zorg toe. In die zin zou het niet moeilijk moe

zorgcontracten in te bouwen.” Hij wijst ook op de

ten zijn om de gezondheidszorg te sturen”, betoogt

ontwikkeling in de VS waarin een deel van de winst

adviseur en onderzoeker Gezondheidseconomie

van zorgaanbieders is gebaseerd op kwaliteitsindica

Marc Pomp in zijn inleiding. Is gezondheidswinst te

toren. Beloning wordt aan kwaliteit gekoppeld.

belonen? Meestal niet, stelt hij. Dat heeft een aantal

“Dat zie ik in Nederlandse zorgcontracten niet.”

Rob Tollenaar, hoofd Heelkunde LUMC en voorzitter DICA

Deze audit, waarvan de indicatoren door specialisten zelf zijn vastgesteld, is inmiddels in tien ziekenhuizen in gebruik. De kwaliteit van de behandelingen neemt erdoor toe en de kosten namen tussen 2009 en 2011 met 23% af, onder meer doordat het aantal complicaties wordt teruggedrongen. Doorgerekend voor de hele zorg komt dat uit op een besparing van 26 miljoen euro per jaar. De registratie zelf kost

redenen: gezondheidswinst is heel lastig te meten,

Het kamergesprek

280.000 euro per jaar. Uitkomstregistraties voor

ook na correctie voor onder meer patiëntenpopu

Rob Tollenaar, hoofd Heelkunde LUMC en

meer ziektes zijn in de maak, vertelt hij.

latie. Kwaliteit kent bovendien meerdere dimensies.

meerdere eicellen worden geplaatst, net als het aan

“Kwaliteit kent meerdere dimensies, dat maakt het belonen van gezondheidswinst lastig.”

voorzitter van DICA, vertelt in zijn inleiding over

tal meerlingen. Is dat kwaliteit? Een ander voorbeeld:

Marc Pomp, gezondheidseconoom

Pomp geeft een aantal voorbeelden. Onder meer van de kans op zwangerschap na IVF: die neemt toe als

20

blijven van bepaalde zorg. Het is dus zaak om bij dit

“Er gaat 23 miljard euro om in de curatieve zorg en we kennen de productiepara meters niet. Dat is toch gek.”


het kwaliteitssysteem dat de orde ontwikkelde.

Na drie jaar werken met de uitkomstregistratie voor

“We vonden de oliebollenlijstjes uit het Algemeen

darmkanker, worden de resultaten van de specialis

Dagblad maar niks en bouwden onze eigen uitkomst

ten in de diverse ziekenhuizen dit jaar openbaar. Dat

registratie, om te beginnen voor darmkanker.”

brengt een andere dynamiek met zich mee, vertelt


21

mance mogelijk, maar het is volgens Tollenaar de vraag of dat ook wenselijk is. Hij ziet meer in het sturen op kwaliteit, dat met deze registratie mogelijk wordt gemaakt.

Transparantie door kwaliteitsregistraties

“Het is aan de medisch specialisten om kwaliteitsindicatoren op te stellen en te meten. Anders bedenken wij ze. Dat moet je niet willen.”

maar ze kunnen nu vaak niet anders.” “Ik wil goed

Ria Stegehuis, directeur Zorg bij Menzis

de kwaliteit te meten, anders bedenken wij als ver

Met name het openbaar maken van de resultaten uit

Heelkunde durft echt zijn nek uit te steken met DICA, sommige andere verenigingen leggen de lat op de grond. Het is een taak van medisch specialisten om zekeraars de indicatoren. Dat moet je toch echt niet

deze registraties is een heikel punt, zo blijkt in de

willen”, zegt Stegehuis.

hierop volgende discussie.

les “binnen de eigen groep” te houden, omdat “goed

Een oplossing kan zijn dat verzekeraars en ziekenhui

Peter Hoppener, directievoorzitter zorg bij

meten buitengewoon complex is”. Tim Jansen,

zen samen afspreken waarmee ze naar buiten komen

Coöperatie VGZ en daarvoor voorzitter raad van

reumatoloog UMC St. Radboud, is het met hem eens

én samen een tijdpad afspreken voor verbeteringen,

bestuur van de Sint Maartenskliniek, uit zijn zorg

en meent dat dergelijke indicatoren “de eerste vijf

oppert Willem Jan Meerding, senior adviseur bij

dat openbaarheid van de uitkomsten het goed

tot tien jaar” binnen de eigen groep zouden moeten

de RVZ. Carla Vos, director External Affairs MSD

werken met de registraties kan frustreren. “De media

blijven. Delnoij vraagt of een tussenweg mogelijk

Nederland, voegt toe dat het ook belangrijk is om

kent geen nuance in haar berichtgeving.” De druk om

is: “Zodat we het debat over de uitkomsten in de

dan gezamenlijk doelstellingen af te spreken: “Zodat

Tollenaar. “Specialisten vragen om een ‘doping

met de resultaten “te rommelen” wordt dan groot,

wetenschap kunnen voeren en tussen ziekenhuizen

we weten wat we willen bereiken. Anders wordt

controle’, want als het publiek straks uitkomsten

wat de noodzaak van een ‘dopingcontrole’ groot

kunnen vergelijken, met een disclaimer dat niet op de

het wiel steeds opnieuw uitgevonden, met nieuwe

met elkaar kan vergelijken, dan moet iedereen de

maakt. Openbaarheid is echter in meerdere opzich

resultaten mag worden ingekocht? Het Kwaliteits

meetmethoden en initiatieven.” Tollenaar conclu

registratie wel netjes hebben ingevuld.” DICA gaat

ten gewenst, antwoordt Tollenaar: “Ook omdat de

instituut wil dergelijke debatten graag faciliteren.”

deert dat Scandinavië hét grote voorbeeld is voor

onder meer arts-onderzoekers uitvaardigen om deze

registratie met publiek geld is gefinancierd. Verder

Ria Stegehuis, directeur Zorg bij Menzis: “Deze

uitkomstregistraties. “De veertig registraties daar zijn

controles te doen. Diana Delnoij, hoofd Kwaliteits

geeft het een sterke prikkel tot verbetering, mits het

discussie voeren we ook binnen Zorgverzekeraars

openbaar en de media is er niet in geïnteresseerd.

instituut CVZ, geeft aan dat het Kwaliteitsinstituut

een betrouwbaar meetsysteem is.”

Nederland. We betaalden fors aan de opzet van

Dat is hier vast niet hetzelfde, maar hoe moeilijker je

DICA en willen de uitkomsten daarom ook gebrui

hierover doet, des te spannender het wordt.”

hierin een rol kan spelen via het Toetsingskader. Naast deze controle is financiering een ander knelpunt. De eerste fase, de ontwikkeling van de registratie, werd betaald door de verzekeraars. Nu financieren zorgaanbieders het systeem. Logisch, volgens Tollenaar, “omdat de besparingen daar vallen”. Overigens is het “geen dankbare taak” om

“De patiënt is uiteindelijk de enige die bepaalt of een operatie geslaagd is.” Peter Hoppener, directievoorzitter zorg, Coöperatie VGZ

ken.” Ze wijst erop dat de ‘spiegelinfo’ die ze krijgen geen actueel beeld vormt.

Besparingen behaald, maar waar blijft het geld?

Registraties als die van DICA kunnen er toe leiden

De uitkomstregistratie voor darmkanker levert een

dat verzekeraars eindelijk echt op kwaliteit kunnen

aanzienlijke besparing op. Hetzelfde gaat ongetwij

inkopen, zegt ook Delnoij: “Dat geldt niet alleen

feld gelden voor andere registraties. De vraag is

voor de curatieve zorg, maar ook voor de AWBZ. Ik

alleen waar dat geld blijft, merken diverse aanwezi

ook. “We moeten ze uitdagen dat de zorgverze

Gert Jan van der Wilt, hoogleraar Health Tech

hoor dat zorgkantoren moeten kijken op Kiesbeter.nl

gen op. “In ons aanbodgestuurde systeem wordt dat

keraars niet meer uitbetalen als ze niet meedoen.”

nology Assessment aan het UMC St. Radboud, stelt

om erachter te komen welke beoordeling instellingen

gat vanzelf opgevuld. De overheid kan daar iets aan

Deze uitkomstregistratie maakt pay-for-perfor

dat het beter zou zijn om dit soort kwaliteitscontro

krijgen. Er is veel kritiek op hoe verzekeraars inkopen,

doen, door dat aanbod fysiek te regelen. Bijvoorbeeld

de financiering bij ziekenhuizen te regelen, zegt hij

22

inkopen, maar heb vaak geen keuze. De vereniging



23

door geen failliete ziekenhuizen meer te redden”,

Pomp concludeert dat hij in het Kamergesprek

in het brede zorgaanbod. Debatleider Kim Putters,

zegt Delnoij. Ze vervolgt: “Je zou niet alleen de

“geen sterke pleidooien hoorde voor het belonen

hoogleraar Management van Zorginstellingen aan de

uitkomsten moeten meten, maar ook de indicatie

van gezondheidswinst”. De discussie werd ge

Erasmus Universiteit, concludeert dat het benoemen

stelling. Wat was er gebeurd als je niet had behan

domineerd door de vraag in hoeverre kwaliteits

van een gezamenlijke agenda van zorgaanbieders en

deld? Dat meten staat nog in de kinderschoenen en

informatie transparant moet zijn. “Tollenaar bracht

verzekeraars over kwaliteitsdoelstellingen belang

daar moeten we aan werken.” Tollenaar haakt

terecht in dat preventie een belangrijke rol moet

rijk is in het behalen van meer kwaliteit en - daar

daarbij aan: “We hebben hier tot nu toe vooral

spelen in het beheersen van de zorgkosten. Dat

door – gezondheidswinst. Hij haakt ook aan bij een

gepraat over het oplossen van de eerste twee

is een interessant thema, dat verdere uitdieping

opmerking van Tollenaar, dat er een autoriteit zou

vraagstukken die Rien Meijerink noemde. Als je het

vraagt.” Tollenaar voegt daar aan toe dat ook het

moeten komen voor een tegengeluid in ongenuan

echt over pay-for-performance wilt hebben, dan

kapitaliseren van de behaalde winst verdere

ceerde mediadiscussies. Het Kwaliteitsinstituut zou

moet je echter voorkomen dat iemand ziek wordt.

uitwerking vraagt. Die winst lijkt nu te verdwijnen

een dergelijke rol kunnen vervullen, zegt Putters.

Zorg blijft alleen maar betaalbaar als we daar veel

•

meer aandacht aan gaan besteden.” “Als je gezond heidswinst echt gaat belonen, wat ga je dan anders

Memo to the board

tie gewenst, zodat resultaten vergeleken kunnen

doen en wie financier je dan niet meer?” vult

In dit Kamergesprek stond het meten en sturen op

worden. Er is ook dan echter behoefte aan een

Stegehuis aan. Tollenaar wijst op het belang van

kwaliteit centraal, vanuit registraties op kwaliteit en

zekere veiligheid, zodat men kan blijven focussen

de familie in het zorgtraject, bij complexe zorg is dat

uitkomst. De financiering van dergelijke uitkomst

op het verbeteren van de kwaliteit en geen speelbal

de enige partij die het hele overzicht heeft. Familie

registraties en in hoeverre de resultaten openbaar

wordt van belangen en ongenuanceerde media-

en/of andere naasten zouden veel gerichter ingezet

moeten zijn waren de belangrijkste gespreksonder

aandacht.

werpen.

kunnen worden, al dan niet ondersteund met sociale media. Hij noemt het voorbeeld van een medisch

voor de zorg.” Eigenlijk is het vreemd dat deze

logboek dat de familie bijhoudt en waar artsen bij

financiering zo moeizaam van de grond komt, gezien

aanhaken.

de besparingen. Jansen zegt dat de proefstudie naar het stoppen met TNF-blokkers bijvoorbeeld al

24

• Het belonen van gezondheidswinst vraagt ook om veel aandacht voor preventie. Het is echter lastig

De volgende conclusies werden getrokken:

•

om dit in het huidige zorglandschap een plek te

Pay-for-performance is wenselijk, maar niet altijd

geven, wat ook blijkt uit de kleine rol die preventie

mogelijk. Mede doordat kwaliteit meerdere dimen

in dit Kamergesprek speelde.

• Doelstellingen in gezondheidswinst zijn wenselijk.

Lastige financiering

heeft geleid tot een besparing van vijf miljoen euro.

sies kent. Waar het kan, kunnen afspraken worden

Jansen vertelt over de drie registraties die zijn

“De studie loopt heel goed, we kunnen over een half

gemaakt over resultaten. Kwaliteit- of uitkomst

vakgroep opzette. Het blijkt heel lastig om collega’s

jaar een richtlijn opstellen voor het toepassen van

registraties kunnen hierbij een goede leidraad zijn.

in andere ziekenhuizen zover te krijgen dat ze deze

TNF-blokkers.” Dat gaat een besparing opleveren,

gebruiken. Ook financiering blijkt een barrière.

maar verzekeraars willen het niet financieren.

Herkenbaar, zegt Tollenaar: “Wij zijn zes jaar lang

Stegehuis reageert: “We krijgen heel veel verzoeken

het beste door medisch specialisten zelf worden

alle potentiële financiers langsgegaan. De NZa

voor dit soort onderzoeken. Maar wij financieren

vastgesteld. Het is belangrijk om deze

kan plaatsen en de dialoog over zinnige zorg kan

zei dat er maar één manier is om deze registraties

zorg, geen onderzoek. Overigens wordt dit wel

registraties aanvankelijk in rust en veiligheid te

voeren. Het in oprichting zijnde Kwaliteitsinstituut

structureel te financieren: als deel van het tarief

vanuit het Innovatiefonds gefinancierd.”

ontwikkelen en te gebruiken. Daarna is transparan

kan deze rol mogelijk vervullen.


• Er is behoefte aan kwaliteitsmodellen, in het bij

zonder uitkomstregistraties, waarvan de indicatoren

Dan kunnen zorgverzekeraars en zorgaanbieders

een gezamenlijke agenda opstellen om samen die doelstellingen te realiseren.

• Er is behoefte aan een gezaghebbend instituut, dat discussies over kwaliteit in de zorg in perspectief


25

Kamergesprek 3

Shared decision making Shared decision making in de zorg is wenselijk, daarover zijn de aanwezigen bij dit Kamergesprek het eens. Alleen: hoe organiseer je het? Het vraagt een andere rol van artsen én patiënten en het is een kwestie van de juiste attitude en communicatie. Diverse hulpmiddelen en voorwaarden voor shared decision making worden besproken.

Verbinding en preventie zijn wezenlijk. Tachtig

nen, in verband met preventie. De vraag komt ter

procent van hun leven zijn mensen gezond, het is de

tafel welke actor nu eigenlijk de verhoging van de

kunst die toestand te verlengen. Naast de patiënt

kosten veroorzaakt, de patiënt of de zorgaanbieder?

hebben ook mensen uit de omgeving een rol, zoals

Michael Rutgers, directeur van het Longfonds,

naasten en werkgever. Verder moeten we in circulaire

stelt dat patiënten niet vragen om een pacemaker of

processen gaan denken, niet meer in lineaire, zegt

CT-scan. “De druk om in te grijpen en behandelen

ze. Zo maakt de arts de patiënt beter, maar maakt de

komt juist vanuit de zorgaanbieders die verdienen aan

patiënt ook de arts beter.

een pacemaker.” Michel Galjee, voorzitter raad van

Het is bewezen dat shared decision making leidt tot

bestuur van het Waterland Ziekenhuis, heeft andere

betere therapietrouw. Mogelijk leidt het ook tot het

ervaringen. Veel patiënten vrezen volgens Galjee

afzien van diagnose en behandeling en daardoor

onderbehandeld te worden. Als ze binnenkomen met

uiteindelijk tot lagere kosten. “Het financiële kader

een bepaald verzoek, bijvoorbeeld een bodyscan, is

zit nu echter in de weg. Consulten zouden vergoed

het lastig ze te overtuigen dat dat niet nodig is.

moeten worden los van diagnose of behandeling.” Ze

Alle aanwezigen zijn het er over eens dat meer

pleit daarom voor een soort kijken luistergeld voor

shared decision making wenselijk is. Peter Kapitein,

de zorg.

ambassadeur Alpe d’HuZes, benadrukt dat het geen doel is maar een middel om de kwaliteit van leven

Nieuwe manier van kwaliteit en waarde bepalen

Kamergesprek: willen we shared decision making?

Carina Hilders, gynaecoloog Reinier de Graaf

“Kwaliteit van de zorg moet ook refereren naar de kwaliteit van de besluitvorming.”

Groep en voorzitter van ‘De Medisch Specialist

Health Care is value of life. In lean management en

wenselijkheid en de grenzen van shared decision

2015’ leidt het gesprek in met een pleidooi voor

operational excellence valt heel veel te halen. Daarbij

making. Gespreksleider Jan Kremer, hoogleraar

vernieuwing: “Deze tijd schreeuwt om innovatie.”

is de uitdaging het bereiken van een objectieve

Patiëntgerichte Innovatie in Nijmegen, noemt het

Nu we voor de opgave staan de zorguitgaven te

waardemeting, waarin de patiënt centraal staat.”

opmerkelijk dat de term kwaliteit van de zorg altijd

beteugelen moeten we volgens de gynaecoloog niet

Nederland is in gezondheidszorg in veel opzichten

refereert aan de kwaliteit van verrichting, terwijl de

snijden, maar innoveren. Het paradigma was trans-

een voorbeeld voor de wereld, maar hierin zijn

term ook zou moeten verwijzen naar de kwaliteit

parantie en controle, maar dat verandert. Met een

andere landen verder, stelt ze.

van de besluitvorming. Veel vragen komen op. Hans

Bevorderen shared decision making

voorbeeld uit haar medische praktijk, een operatie

van Laarhoven, adviseur van de Hart en Vaatgroep,

‘Geen woorden maar daden’ is volgens Wim van

die ingewikkelder was dan voorzien, toont Hilders

vraagt of alle artsen wel de attitude en de commu

der Meeren, voorzitter raad van bestuur van CZ, de

nicatieve vaardigheden bezitten die nodig zijn voor

uitweg uit vele dilemma’s. “De vraag is niet meer óf

Jan Kremer, Hoogleraar Patiëntgerichte Innovatie IQ Healthcare, UMC St. Radboud

shared decision making. Maayke Fluitman,

we het willen, maar hóe.” Van der Meeren beschrijft

Daarom moeten we toe naar een nieuwe manier

“We moeten toe naar ‘kijken luister geld’ voor de zorg, zodat ook nietbehandelen wordt gefinancierd.”

lid hoofdbestuur van KNMP, vraagt zich af in welk

een actuele pilot in het St. Elisabeth Ziekenhuis

van kwaliteit en waarde bepalen, zegt ze. “Value in

Carina Hilders, gynaecoloog Reinier de Graaf Groep

stadium de gezamenlijke besluitvorming kan begin

rond prostaatkanker. Deze behelst onder andere

aan dat controle niet altijd mogelijk is. Niet alles is meetbaar en zichtbaar.

26

Na Hilders’ inleiding volgt een discussie over de

voor patiënten te verhogen.



27

een vragenlijst voor verpleegkundigen en een

Hester de Voogd, director Communications, MSD

IT-tool voor patiënten thuis. Patiënten blijken heel

Nederland merkt op dat er weerstand bij artsen kan

goed in staat om een beslissing te nemen, al is de

zijn. Zo blijkt in de praktijk dat invoering van het Indi

“Als je in een onderzoek vraagt wie de beslissing nam, zegt de arts: ‘de patiënt’. De patiënt zegt: ‘de arts’.”

klassieke eerste vraag, zoals Van der Meeren hem

viduele Zorgplan op obstakels stuit. “ Artsen zeggen:

duidt: “Dokter, wa zoude gij nou doen?” De dokter

‘ Deze patiënt is niet geïnteresseerd’ of ‘ We kunnen

Jan Kremer, Hoogleraar Patiëntgerichte Innovatie IQ

wordt meer een hoogopgeleide gids van de patiënt

het nergens vastleggen’.

Healthcare, UMC St. Radboud

maatschappij is een fabeltje. Ze sterven jonger en maken juist daardoor ook per saldo minder zorgkos ten. Rutgers roemt Wanda de Kanter, een longarts die zich verzet tegen de tabakslobby, als lichtend voorbeeld van een arts die haar maatschappelijke verantwoordelijkheid neemt. Kapitein noemt een ander dilemma. Niet alle spe

dan een beslisser, verwacht Van der Meeren. Alleen het verbeteren van de kwaliteit van leven van de

Wat wil de arts?

patiënt mag een criterium zijn voor een behandeling.

Daarmee komt het gesprek op de rol van artsen.

professionele waarden in moet gaan. Marcel Bouvy,

kosten. “Als we echt willen, is preventie van gezond

Willen en durven artsen patiënten wel te laten beslis

hoogleraar Farmaceutische Patiëntenzorg in Utrecht,

heidsproblemen simpel: alle kinderen vijf uur in de

sen? En wat moeten artsen wel en niet laten mee

ondersteunt deze stelling met een voorbeeld. Een

week laten sporten en voorlichting door patiënten.”

wegen bij hun advies?

patiënt vertelde hem eens dat hij na diverse negatieve

De shareholders van alle ondernemingen in de zorg

Alle aanwezigen delen de opvatting dat de patiënt nu

ervaringen eindelijk een arts had waar hij tevreden

zijn volgens hem echter gebaat bij hoge kosten. Ook

zelden de regie heeft. Kremer haalt een onderzoek

over was. Van deze arts mocht hij gewoon doorroken

de arts werkt binnen dit systeem.

aan waarin artsen zeiden dat de patiënt de beslissing

en drinken.

“De dokter wordt gids.” Wim van der Meeren, voorzitter, raad van bestuur CZ

lers in de gezondheidszorg hebben belang bij lagere

Hoe die omslag gestalte te geven? Deelnemers be

had genomen, terwijl patiënten vonden dat de arts

spreken opties, waaronder ‘kijken luistergeld’. Van

dat had gedaan. Dat zelfs een patiënt met kennis over

Wat zijn dan de professionele waarden van een arts?

der Meeren is hier voorstander van, maar zegt “niet

het werkveld overdonderd kan zijn, ervoer Kremer

Wat moet hij meewegen? Tellen ook de gevolgen

aan de knoppen van het systeem te staan”. Andere

zelf toen hij een hernia had. Vanwege pijn ging hij

voor de maatschappij? Volgens Kremer moet de arts

vernieuwingen kunnen zijn: verpleegkundigen meer

‘s ochtends vroeg naar zijn arts om een sterke pijn

de patiënt helpen met een probleem. Volgens Ineke

buiten het ziekenhuis laten werken en meer verrich

stiller te halen. Daar overviel deze hem met allerlei

Smalbraak, lid raad van bestuur Lievensberg Zie

tingen door streekziekenhuizen laten doen, in plaats

vragen. Daarna deelde de arts opgewekt mee ‘goed

kenhuis, noemt de opdracht van een arts “proberen

van door academische ziekenhuizen.

nieuws, geen operatie nodig’ en stond Kremer zonder

een ziekte te genezen”. Hilders vindt dat de maat

Tineke Markus, directeur van CCUVN, vraagt aan

pijnstiller weer buiten. Kremer oppert dat de arts

schappelijke verantwoordelijkheid van de arts meer

dacht voor de grote verschillen tussen patiënten. Een

ook goede redenen heeft om huiverig te zijn. Hij kan

aandacht moet krijgen. De arts moet bijvoorbeeld ook

chronisch zieke weet meestal meer van zijn ziekte

voor de vraag komen te staan of hij tegen zijn eigen

kijken of er behoefte is aan mantelzorg of hulpverle ning, en hoe iemand functioneert op zijn werk.

dan zijn arts, in tegenstelling tot iemand die plot seling wat mankeert. Een patiënt waar het relatief goed mee gaat kan IT-tools gebruiken, in tegenstel ling tot iemand die zich ziek voelt. Het belangrijkste is volgens Van Laarhoven een duidelijke uitspraak van een arts tijdens het consult. De patiënt moet van de arts horen dat hij of zij wil dat de patiënt beslist.

28


“Het belangrijkste is dat de arts tijdens het consult zegt dat hij wil komen tot shared decision making.”

De verstokte roker wordt meermalen opgevoerd als

Hans van Laarhoven, adviseur, Hart en Vaatgroep

Van der Meeren op. Dat rokers duur zijn voor de

voorbeeld van bron van dilemma’s voor arts en maat schappij. De kosten van roken voor de maatschappij hoeven in ieder geval geen argument te zijn, merkt


29

Guus van der Vat, managing director bij MSD,

Therapietrouw is in ieder geval zeer gebaat bij een

antwoordt dat MSD de patiënt vooropstelt en dat dit

proces waarin de patiënt zelf beslist, stelt Bouvy.

voor het bedrijf ook leidt tot goede resultaten: “Pa

Hij vertelt over zijn schoonvader die nooit medicijnen

tients first, profits will follow. Het klinkt Amerikaans,

had gebruikt en na een dotterbehandeling schrok van

maar het werkt.”

de vijf medicijnen die hij voorgeschreven kreeg. “Patiënten worden in de spreekkamer vaak overdon

“Als we echt willen, is preventie simpel: alle kinderen van acht tot twaalf jaar vijf uur in de week laten sporten. En patiënten kinderen laten vertellen hoe je ziekten kunt voorkomen.” Peter Kapitein, ambassadeur Alpe D’HuZes

derd. Eenmaal thuis met hun medicijnen komt pas ruimte voor bezinning en zelfbeschikking. ‘Ik ga die troep niet slikken’ is dan vaak de reactie.” Verschillende aanwezigen benadrukken dat shared decision making vraagt om tijd en rust. Anderen stel len dat het vooral gaat om een attitudeverandering bij arts en patiënt. Kremer vertelt dat een geïnter viewde patiënt zei dat hij pas durfde te gaan denken en beslissen toen hij voelde dat hij het vertrouwen

hoe ze kunnen omgaan met diabetes en adhd.

Ineke Smalbraak, lid Raad van Bestuur, Lievensberg

vertelt over videofilms over medische problemen.

Ziekenhuis

Dik Hermans, lid raad van bestuur van VitaValley,

Power to the patient

kreeg van de arts. Rutgers suggereert dat de praktijk

Mag de patiënt beslissen, of moet hij dat zelfs?

dat patiënten in ziekenhuizen voor de ronde van de

de behandelingen zijn die het protocol voorschrijft.

Van der Meeren vraagt de aanwezigen of de patiënt

specialisten in bed moeten gaan liggen niet bijdraagt

Die films zijn gekoppeld aan een community, die

zich aan deze verantwoordelijkheid mag onttrekken.

aan gelijkwaardigheid. Waarom gaat niet een groep

De patiënt leest dan eerst over werking en bijwerking

erover discussieert. Een ander nieuw initiatief, be

“Mag hij zeggen: ik wil niets weten, beslist u maar?”

patiënten bij de arts op bezoek, vraagt hij zich af.

en besluit dan om al of niet te gebruiken. Daarna pas

kend bij VitaValley, is dat een jong bedrijf mensen

De meningen zijn verdeeld. Fluitman benadrukt de

gaat hij het medicijn werkelijk halen. Ook zou bij een

wil opleiden als co-patiënt om met patiënten mee te

grote verschillen tussen patiënten. Van de ene kun

vervolgafspraak gesproken moeten worden over de

gaan en de juiste vragen te stellen. De patiënt is vaak

ervaringen van de patiënt met het medicijn.

niet in de omstandigheid waarin je kunt verwachten

In de praktijk vragen artsen en apothekers hier zelden

dat hij alles begrijpt. De business case van al deze

naar, blijkt uit onderzoek. Galjee beschrijft een casus

initiatieven is echter nog niet uitgekristalliseerd.

je meer verwachten dan van de andere. De patiënt van de toekomst zal hoe dan ook veel mondiger zijn, voorspelt Galjee. “Zelfs als we niet zouden willen is vernieuwing onontkoombaar. Jongeren zijn kritisch,

“Patiënten worden vaak overdonderd.” Marcel Bouvy, hoogleraar Farmaceutische Patiëntenzorg, Universiteit Utrecht

Ze tonen wat patiënten kunnen verwachten en wat

van een afdeling waar het niet zo soepel liep. Artsen kregen toen de opdracht een patiënt te zoeken die

Rol verzekeraars en zorgaanbieders

door online met elkaar te overleggen. We zitten niet

Smalbraak benadrukt dat shared decision making

ze vertrouwden en die te vragen om suggesties ter

Wat kunnen verzekeraars en zorgaanbieders doen

in een tijd van verandering, maar in een verandering

georganiseerd moet worden. Diverse voorstellen en

verbetering.

om invloed van patiënten op hun behandeling te

van tijdperk.”

praktijkvoorbeelden daaromtrent komen ter tafel.

handig met digitale middelen en vormen hun mening

30

“Tijd nemen schept vertrouwen.”


vergroten? Veel concrete voorstellen worden

Bouvy stelt voor om patiënten bij de apotheek eerst

Technologie biedt een scala aan mogelijkheden.

aangedragen in dit laatste deel van het gesprek.

alleen een medicijn-voorschrift mee te geven.

Fluitman beschrijft games voor kinderen over

Verzekeraars kunnen afspraken maken met aan


31

“Het is goed als artsen zich realiseren dat ze zelf ook ooit patiënt worden en hun patiënten benaderen zoals ze zelf benaderd zouden willen worden.”

Memo to the board Shared decision making is wenselijk, vinden alle aanwezigen. Zelf beslissen of meebeslissen doet recht aan de patiënt. Het is een manier om de

Michael Rutgers, directeur Longfonds

kwaliteit van leven van de patiënt leidend te maken in de gezondheidszorg. Mogelijk zal het ook leiden tot lagere zorgkosten. In elk geval bevordert het de

bieders en desnoods bij andere aanbieders inkopen.

therapietrouw.

Ook kijken luistergeld is een optie, vindt Van der Meeren. Patiënten zouden in de raden van bestuur

Het bevorderen van shared decision making vraagt

van zorginstellingen moeten zitten, vindt Kapitein.

om:

• andere prikkels in het systeem, zeker ook financieel,

Ook artsenopleidingen bieden mogelijkheden. In het curriculum van bacheloropleidingen kunnen de ervaringen van patiënten onderdeel zijn. Kremer vertelt dat in de nieuwe Nijmeegse geneeskunde opleiding iedere student een patiënt als coach krijgt.

• attitudeverandering bij artsen en patiënten, • een sfeer van vertrouwen en partnerschap, • voldoende rust en tijd in de spreekkamer.

De prikkels moeten minder gericht zijn op productie,

Daarnaast zijn er vele (technologische en andere)

betoogt Rutgers. Hoeveel tijd een arts neemt voor

hulpmiddelen voorhanden om beslissingen te nemen.

een consult ziet hij als een keuze. Korte consults zijn

Ook zijn er in dit Kamergesprek concrete suggesties

het gevolg van een verdienkeuze, ze zijn niet inge

gedaan over manieren om de invloed van de patiënt

geven door zorg om de patiënt. Een individuele arts

te vergroten.

kan volgens Rutgers echter weinig veranderen, de opstelling van verzekeraars is doorslaggevend. Rutgers bepleit verder dat artsen zich realiseren dat ze zelf ook ooit patiënt worden. Ze zouden patiënten moeten behandelen zoals ze zelf behandeld willen worden. Vanuit vertrouwen en partnership moeten arts en patiënt opereren. Zelfs schijnbare details ma

De uitkomsten

ken verschil, zoals de opstelling van een bureau. Zit de patiënt bij het consult naast of tegenover de arts?

32


•


33

Panorama van de Zorg: punten op de horizon

Uitkomsten Kamergesprekken

Gezondheidswinst belonen Kim Putters, hoogleraar Management van Zorg instellingen aan de Erasmus Universiteit, was de voorzitter bij het Kamergesprek over het belonen

Na een korte pauze gaan de deelnemers

Want wat als de uitkomst van het proces niet-

van gezondheidswinst. “In de inleiding van Marc

in drie Kamergesprekken verder in

behandelen is? In dat kader werd gepleit voor een

Pomp werd gesteld dat het belonen van gezond

andere financiering, met het belonen van goede

heidswinst niet kan, maar wel moet.” Tijdens de

besluitvorming, zodat niet-behandelen ook wordt

discussie, die zich toespitste op uitkomstregistra

beloond.

ties, bleek dat dit soort registraties nodig zijn om

op een strategisch instrumentarium voor innovatie en kostenbeheersing. Aan het eind van de middag worden de belangrijkste conclusies uit deze gesprekken plenair teruggekoppeld.

te kunnen sturen op kwaliteit, maar dat deze in ‘rust en veiligheid’ moeten worden ontwikkeld. Dat schuurt, omdat ook behoefte is aan transparantie, zo bleek tijdens de discussie. “Een ander punt dat we bespraken ging over kostenbesparing, want

Shared decision making

waar blijft het bespaarde geld? Dat is vaak niet

Shared decision making vraagt om participatie van

duidelijk.” Preventie is belangrijk bij het belonen van

de patiënt in het zorgproces. Tijdens de discussie

gezondheidswinst, “maar dat is nauwelijks bespro

gesprek. Dat vertelt Marjolein Verstappen,

in dit Kamergesprek vroegen de deelnemers zich af

ken, wat tekenend is. Het blijkt lastig om dit een

directeur Zorg bij Achmea. Tijdens de discussie

of zorgprofessionals dit moeten stimuleren, of dat

plek te geven”. Een “scherpe agenda met gezond

werden diverse maatregelen besproken. Zoals het

patiënten het zelf wel organiseren, zo vat voor

heidsdoelstellingen” is nodig, net als het opstellen

schrappen van de second opinion uit het basispak

zitter van dit Kamergesprek Jan Kremer samen.

van proces- en kwaliteitsindicatoren.

ket, de noodzaak van goed onderzoek naar de grote

De meeste deelnemers waren het erover eens dat

praktijkvariatie om potentieel vermijdbare zorg op

shared decision making wenselijk is. Een aantal

Tot slot concludeerde men dat er behoefte is aan

te sporen als dit zorg betreft wat niet conform

voorwaarden werd gesteld; zo vraagt het een open

een gezaghebbend instituut dat een zinvol tegen

richtlijnen wordt uitgevoerd.

houding bij dokters en vertrouwen bij patiënten,

geluid kan bieden in ongenuanceerde discussies

waarbij duidelijk moet zijn dat de patiënt rechten en

over de zorg in de media. Het Kwaliteitsinstituut

Tot slot

plichten heeft. Er zijn diverse (technologische)

kan deze rol vervullen.

Er zijn vele mogelijkheden om de innovatie in de zorg te stimuleren en de zorgkosten te stabiliseren,

middelen die shared decision making mogelijk

34

maken, onder meer websites die de patiënt helpen

Vermijdbare zorg beteugelen

zo liet dit Panorama van de Zorg zien. Die mogelijk

bij het maken van een keuze.

Het belangrijkste voor het beteugelen van vermijd

heden daadwerkelijk benutten is een fikse uitda

Het huidige zorgsysteem is ingericht op behandelen

bare zorg is het stimuleren van gesprekken tussen

ging, maar de toon van het debat was overwegend

en dat maakt shared decision making niet gemak

artsen. Zowel tussen specialisten als tussen eerste

positief. Misschien mede dankzij de aanwezigheid

kelijker.

en tweede lijn, zo was een conclusie in dit Kamer

van zoveel verschillende partijen uit alle hoeken



35

van het zorgspectrum. Uit het debat bleek dat men

voorzitter MSD Oss, het debat afsluit: “Toen MSD

openstaat voor samenwerking; een goed teken,

Organon in Oss overnam, was snel duidelijk dat het

want samenwerking zal nodig zijn om de gewenste

volume omhoog moest en de kosten omlaag.

doelstellingen te realiseren. “Het is interessant

Dat deden we, net zoals u daar mee bezig bent.

wat er gebeurt als we met elkaar gaan praten. Dit

Inmiddels produceren we met 30 procent minder

faciliteren, dat is de toekomst”, zo vat dagvoor

resources 25 meer volume, door de processen

zitter Meijerink het samen. Inspiratie kan worden

anders in te richten. Net als u is veranderen voor

geput uit het grote en het kleine, wat blijkt uit het

ons van levensbelang, want anders kun je niet meer

voorbeeld waarmee Mirjam Mol-Arts, bestuurs

doen wat je wilt doen.”

•

Gesprekspartners

36



37

Gesprekspartners

38

Eugénie Blommestein Algemeen Directeur Blommestein Groep

Rutger Jan van der Gaag Voorzitter KNMG

Peter Hoppener Directievoorzitter Zorg VGZ Coöperatie

Hans van Laarhoven Adviseur Hart & Vaatgroep

Marcel Bouvy Hoogleraar Farmaceutische Patiëntenzorg Universiteit Utrecht

Michel Galjee Voorzitter Raad van Bestuur Waterland Ziekenhuis

Tim Jansen Reumatoloog en Commissaris Kwaliteit NVR UMC St. Radboud

Frans Lindelauf Voorzitter NVZA

Jolanda Crombach Sr. Market Access Manager MSD Nederland

Wim van Harten Lid Raad van Bestuur Nederlands Kanker Instituut Antoni van Leeuwenhoek (NKI-AVL)

Peter Kapitein Ambassadeur Alpe d’HuZes Foundation

Jaap Maljers Zorgondernemer Bergman Clinics

Diana Delnoij Hoofd Kwaliteitsinstituut CVZ

Johan van der Heide Voorzitter Raad van Bestuur ziekenhuis Bernhoven

Ab Klink Strategie Adviseur Booz & Co

Tineke Markus Directeur CCUVN

Einte Elsinga Manager Health Insurance & Policy MSD Nederland

Dik Hermans Lid Raad van Bestuur VitaValley

Ernst van Koesveld Directeur Algemene Financiële en Economische Politiek Ministerie van Financiën

Willem Jan Meerding Senior Adviseur Raad voor Volksgezondheid en Zorg

Maayke Fluitman Lid Hoofdbestuur KNMP

Carina Hilders Gynaecoloog en Voorzitter ‘De Medisch Specialist 2015’ Reinier de Graaf Groep

Jan Kremer Hoogleraar Patiëntgerichte Innovatie IQ Healthcare UCM St. Radboud

Wim van der Meeren Bestuursvoorzitter CZ



39

40

Rien Meijerink Voorzitter Raad voor Volksgezondheid en Zorg

Kim Putters Hoogleraar management van zorginstellingen Erasmus Universiteit Rotterdam (EUR)

Dirk Jan Verbeek Voorzitter Raad van Bestuur Groene Hart ziekenhuis

Gert Westert Hoogleraar Kwaliteit van Zorg Radboud Universiteit

Mirjam Mol-Arts Bestuursvoorzitter MSD Oss

Michael Rutgers Algemeen Directeur Longfonds

Marjolein Verstappen Directeur Zorginkoop Achmea

Gert Jan van der Wilt Hoogleraar Health Technology Assessment UMC St. Radboud

Jan Frans Mutsaerts Directeur Het Huisartsenteam

Ineke Smalbraak Bestuurslid Lievensberg Ziekenhuis

Frank Visseren Hoogleraar Vasculaire Geneeskunde UMCU

Kees Wolse Lid Raad van Bestuur Elkerliek Ziekenhuis

Lard Ortjens Programma Directeur Blommestein Groep

Ria Stegehuis Directeur Zorg Menzis

Hester de Voogd Director Communications MSD Nederland

Maarten Ploeg Directeur Diabetes Vereniging Nederland

Rob Tollenaar Hoofd Heelkunde LUMC Voorzitter DICA

Carla Vos Director External Affairs MSD Nederland

Marc Pomp Adviseur Gezondheidseconomie Economische Beleidsanalyse

Guus van der Vat Managing Director MSD Nederland

Jos Werner Voorzitter NFK



41

Colofon Deze publicatie geeft een impressie van het Panorama van de Zorg dat plaatsvond op

MSD Nederland

24 april 2013.

Waarderweg 39, 2031 BN Haarlem Postbus 581, 2003 PC Haarlem

Initiatief

T 023-5153153

Blommestein Groep en MSD Nederland

E [email protected] I www.msd.nl

Blommestein Groep Bosscheweg 1, 5275 HD Den Dungen

CARLA VOS, Director External Affairs

Postbus 130, 5260 AC Vught T 073-5947050

Fotografie

E [email protected]

Thomas Fasting Fotografie

I www.blommesteingroep.nl

Eindredactie LARD ORTJENS, Programma Directeur

42


Marieke Vos

Innovatie in kwaliteit & Stabilisatie van kosten


43

Een activiteit van:

44


Innovatie in kwaliteit & Stabilisatie van kosten

Recommend Documents