AZ ELŐADÁS VÁZLATA Neurológiai katasztrófák Prof. Dr. Komoly Sámuel MTA doktora
Ischaemiás (80%) és vérzéses (20%) stroke Subarachnoidalis vérzés (700-1500 beteg/év) Status epilepticus Wernicke-(Korsakoff) encephalopatia Ritka szituációk
PTE Neurológiai Klinika Klinikai Idegtudományi Központ
http://neurology.pote.hu
Az akut stroke kezelésének alapvető stratégiája
kórházba (SBO) kerülés idejének lerövidítése
myastheniás krízis-botulizmus, Guillain-Barré szindróma, hipokalémiás bénulás
Cincinnati Prehospital Stroke Scale Ann Emerg Med. 1999 Apr;33(4):373-8
Facialis aszimmetria Felső végtag gyengeség / bénulás Beszéd zavar (motoros afázia) Ha fentiek közül egy tünet észlelhető, a stroke valószínűsége 72%! http://neurology.pote.hu
http://neurology.pote.hu
Az akut stroke kezelésének alapvető stratégiája
Hány beteget kell kezelni egy előre maghatározott eredmény eléréséhez (NNT)
•kórházba kerülés idejének lerövidítése • életfontos funkciók támogatása •
stroke-altípus megállapítása (CT), etiológiai diagnózis i.v. rtPA thrombolysis (3 órán belül)
•Az akut fázisban csak az extrém magas (> 220/120 Hgmm) vérnyomást javasolt kezelni – kivéve thrombolysis: 180/110 •Testhőmérséklet és vércukorszint ellenőrzése •Figyelni és kezelni az elektrolit zavarokat
http://neurology.pote.hu
1
Thrombolysis előtt Szapáry L- Kövér F
Thrombolysis előtt (MR AG) teljes a. cer. media occlusio
recanalisatio (thrombolysis után 6 órával) készült)
Dr. Szapáry László és Dr. Kövér Ferenc esete
Thrombolysis után 2 nappal
Vérzéses stroke (apoplexia cerebri) 1033 beteget magában foglaló, 27 ország 83 centruma részvételével lezajlott összehasonlító vizsgálat (503 beteg esetében a haematoma műtéti eltávolítása történ 530 beteget konzervatívan kezeltek) azt igazolta, hogy supratentoriális vérzések esetében a haematoma műtéti kezelésének nincs előnye a konzervatív kezeléssel szemben (Lancet 2005:365:387-397)]
Carotis zörej: myocardiális infarctus és szívhalál rizikója kétszeres Carotid bruits detected by auscultation might serve as markers for heart disease, rather than detect carotid lesions could help select patients who would benefit from an aggressive treatment strategy for cardiovascular risk patients with carotid bruits have twice the risk of myocardial infarctionand cardiovascular death (Pickett CA, Jackson JL, Hemann BA, et al. Carotid bruit as a prognostic indicator of cardiovascular death and myocardial infarction: a meta-analysis. Lancet. 2008;371:1587-1594. )
Subarachnoidealis vérzés (SAV) „Életem legerősebb (legrosszabb fejfájása” Alapos klinikai gyanú esetén CT, ha negatív, lumbalpunkció! Arteficiális vérzés: „3 kémcső próba”, megalvad-e a levett liqorban a vér? –ha igen arteficiális vérzésről van szó Idegsebészetre küldeni a (jó állapotú) beteget – endovascularis ellátás http://neurology.pote.hu
2
Status epilepticus és kezelése Definíció:
amennyiben a rohamok ismétlődnek a beteg a rohamok közötti időszakban nem tisztul fel vagy a rohamok több, mint 30 percig tartanak
Status epilepticus Status epilepticus bármely epilepsziás rohamformából kifejlődhet:
Status epilepticus Különösen veszélyes a grand mal status epilepticus és a kiterjedt clonisatioval járó status epilepticus, melyek adekvát kezelés nélkül potenciálisan életveszélyes állapotok:
(súlyos) aspirációhoz aspirációhoz kapcsolt infekcióhoz cardiopulmonalis elégtelenséghez
vezethetnek.
simplex partiális status epilepticus (epilepsia partialis continua - Kozsevnyikov), complex partialis status epileptic absence status grand mal status
Status epilepticus és kezelése ismert epilepsziás beteg egyszeri rohama esetén (amennyiben a beteg nem sérül meg) semmilyen kórházi kezelés vagy akut medikáció nem szükséges (gyógyszer vérszint meghatározás!) status epilepticus már a helyszínen kezelendő állapot, melyet követően a beteget sürgősséggel neurológiai, (neuro)-intenzív osztályra kell szállítani.
Status epilepticus ellátási algoritmusa
Status epilepticus ellátási algoritmusa: akut rohamgátlás iv. benzodiazepinnel
1. akut rohamgátlás iv. benzodiazepinnel 2. refracter status epilepticus
a szabad, átjárható légutak és vénák biztosítása után
iv. valproát vagy phenytoin
3. 1-2 lépésre refracter status: teljes aneastesia
a gyógyszeres kezelést minden esetben intravénás benzodiazepinnel (20 mg diazepam vagy 2-3 mg clonazepam iv.) kell kezdeni, többször lehet ismételni.
3
Status epilepticus ellátási algoritmusa: akut rohamgátlás iv. benzodiazepinnel
Status epilepticus ellátási algoritmusa: refracter status I. szint
Benzodiazepint csak nagyon lassan ajánlott iv. adni, mivel légzésdepressziót okozhat (mindenképpen tanácsos felkészülni az asszisztált lélegeztetésre). Az intramuszkulárisan adott benzodiazepin status epilepticus kezelésére inadequat!!! amennyiben véna nem áll rendelkezésre, akkor 2030 mg rectalis diazepam oldat is jó terápiás effektust biztosít (ilyenkor a légzésdepresszió veszélye is alacsony).
Ha az első benzodiazepin bólusra a rohamok nem állnak le
Status epilepticus ellátási algoritmusa: refracter status epilepticus II. szint Refrakter status epilepticust neurológiai intenzív osztályon, teljes narkózissal kezelendő
rövid hatású barbituráttal, midazolammal vagy propofollal kell kezelni.
Megfelelő kezelés mellett a status epilepticus mortalitása csak akkor magas, ha súlyos alapbetegség áll mögötte.
Myastheniás krízis 70-80%-ban oculopharingeális tünetekkel kezdődik a myasthenia gravis Előfordul, hogy az első tünet CO2 kóma…. Fel nem ismert myastheniás beteg műtét után „nem vehető le a gépről” Ha a beteg 20-ig el tud számolni vitál-kapacitása rendben Ha a myastheniás beteg már gépen van akkor nem kell izgulni….
akkor a benzodiazepin ismétlésével párhuzamosan intravénás fenitoin (cave ritmuszavar, hypotensio, nem szabad infuzióban hígítani) Vagy i.v. valproát jön szóba ezek hatása azonban jóval később (15-60 perc), jelentkezik, mint a benzodiapzepineké.
Wernicke-(Korsakoff) encephalopatia Akutan kialakuló (akármilyen) szemmozgás-zavar: nystagmus (lehet monucularis, és/vagy disszociált, m. rectus lateralis, ill. nem igazán kategorizálható szemmozgató-izom parézisek Zavartság, (pre)delírium OKA: B1 vitamin hiány (malnutríció) és nem az alkohol toxikus hatása!!! Terápia és dg.: B1 vitamin adása, ezt követően a tünetek 12-24 óra alatt drámai javulnak Ha nem kezeljük, a beteg meghal (a „homo canaliculus is ember”
Botulizmus Oculopharingealis tünetekkel kezdődhet DE abszolút merev pupillák (sem fényre, sem convergenciára, sem accomodatióra nem reagálnak) Gyógyítás: „türelem rózsát terem….” – (axonal resprouting)
4
Guillain-Barré szindróma A perifériás idegrendszer spontán gyógyuló betegsége (~90-95%) Az autonóm (vegetatív) idegrendszer is érintett (szívritmus-zavar, vérnyomás ingadozás): ezek okozhatják az akut fázisban a beteg halálát!!
hipokalémiás bénulás Jellegzetesen fizikai terhelés után néhány óra alatt kialakuló proximális túlsúlyú, néha a légzőizmokat is érintő bénulás Kálium szint alacsony, akkor ennek korrigálása után megszűnik a bénulás (nem azonnal) Néha tisztázhatók korábbi (kevésbé súlyos, spontán megoldódott hasonló esemény(ek), vagy hasonló esetek a családban
Összefoglalás Ischaemiás stroke (80%): 3 órán belül thrombolysis (supratentoriális) vérzéses stroke: műtét nem „evidence based” Subarachnoidalis vérzés: életem legrosszabb fejfájása, megalvad-e a véres liquor? Status epilepticus: iv. benzodiazepin Wernicke-(Korsakoff) encephalopátia: szemmozgászavar, B1 Ritka szituációk
myastheniás krízis-botulizmus: időben kerüljön gépre a beteg Guillain-Barré szindróma: monitorozás hipokalémiás bénulás: kálium adása
5
