6. ÉVFOLYAM, 1. SZÁM – 2010. FEBRUÁR
Journal
of
Clinical Oncology
E R E D E TI
K Ö ZLE M É N Y
Elôrehaladott vastagbélrákban a KRAS- és BRAF-mutációk kedvezôtlen prognózissal járnak, ugyanakkor nem befolyásolják az oxaliplatin- vagy irinotecankezelés eredményességét: az MRC FOCUS vizsgálat eredményei Susan D. Richman, Matthew T. Seymour, Philip Chambers, Faye Elliott, Catherine L. Daly, Angela M. Meade, Graham Taylor, Jennifer H. Barrett és Philip Quirke Leeds Institute of Molecular Medicine, St. James’s Institute of Oncology, Cancer Research UK Genomic Services, University of Leeds, Leeds, Egyesült Királyság; Medical Research Council Clinical Trials Unit, London, Egyesült Királyság. Közlésre benyújtva: 2009. február 8-án; elfogadva: 2009. június 25-én; az internetes változat a nyomtatott verziót megelôzôen, 2009. november 2-án jelent meg a www.jco.org honlapon. A közleményt a UK National Cancer Research Institute Colorectal Cancer Clinical Studies Group készítette. A közlemény elkészítéséhez a Yorkshire Cancer Research and the Experimental Cancer Medicine Centre initiative (S.D.R. és P.Q.) és a Cancer Research UK (M. T. S., P. C., F. E. és J. H. B.) nyújtott anyagi támogatást. A FOCUS vizsgálatot a United Kingdom Medical Research Council támogatta. A közleményben ismertetett adatok részben bemutatásra kerültek: European Society for Medical Oncology (ESMO) 33rd Congress (Stockholm, Svédország, 2008. szeptember 12–16.) Nyilatkozat: Az esetleges anyagi támogatással és a munkamegosztással kapcsolatos szerzôi nyilatkozat a közlemény végén található. A klinikai vizsgálatok gyûjtôlinkje a JCO.org internetes oldalon található meg. A klinikai vizsgálatok regiszterének cikkünkre vonatkozó információi a www.jco.org internetes oldalon megtalálhatók. Levelezési cím: Philip Quirke, PhD, Pathology and Tumour Biology, Wellcome Trust Brenner Building, Leeds University, St. James’s University Hospital, Leeds LS9 7TF, United Kingdom; e-mail:
[email protected]. A Köszönetnyilvánítás és a Függelék csak a cikk teljes verziójában található meg, mely a www.jco.org honlapon érhetô el. A pdf verzió nem tartalmazza, melynek olvasásához Adobe® Reader® szükséges. © 2009 American Society of Clinical Oncology 0732-183X/09/2735-5931/$20.00 DOI: 10.1200/JCO.2009.22.4295
50
ÖS S ZEFOGLA LÁ S Célkitûzés Elôrehaladott vastagbélrákban (aCRC, advanced colorectal cancer) a KRAS onkogén aktivált mutációja az epidermális növekedésifaktor-receptor-ellenes (EGFR-ellenes, anti epidermal growth factor receptor) kezelésekkel szembeni rezisztenciával társul, annak széles körben elfogadott prediktív biomarkere. Vizsgálatunkban arra kerestük a választ, hogy a KRAS- és/ vagy BRAF-mutációk az aCRC-ben alkalmazott egyéb terápiás módszerek esetében is pre diktív markernek tekinthetôk-e. Betegek és módszerek A Medical Research Council Fluorouracil, Oxaliplatin and Irinotecan: Use and Seq uencing (MRC FOCUS) az aCRC kezelésében különbözô sorrendiségben alkalmazott kezeléseket – köztük az elsô vonalbeli fluorouracil (FU), FU/irinotecan és FU/oxaliplatin kombinációkat – hasonlította össze. Beleegyezô nyilatkozat birtokában 711 betegbôl nyert tumorblokkokat vizsgáltunk. A DNS extrahálását követôen piroszekvenálásos módszerrel a 12-es,13-as és 61-es KRAS-kodonokat, illetve a 600-as BRAF-kodont elemeztük. A mutációs (mut) státust elôször prognosztikai faktorként elemeztük, majd prediktív biomarkerként vettük számításba annak elôrejelzésében, milyen elônnyel jár a FU kiegészítése irinotecannal vagy oxaliplatinnal. Az MLH1 vesztés és a BRAF-mut közötti összefüggést immunhisztokémiai módszerekkel elemeztük. Eredmények A 711 közül 308 betegnél (43,3%) igazolódott KRAS-mut, 56 betegnél (7,9%) pedig BRAFmut. 711 közül 360 betegnél (50,6%) találtunk KRAS- vagy BRAF-mutációt is. A KRAS- vagy BRAF-mutáció önmagában kedvezôtlen prognózist jelzett elô a teljes túlélés (OS, overall survival) vonatkozásában (kockázati arány [HR, hazard ratio], 140; 95% CI, 1,20–1,65; p < 0,0001), de csak alig módosította a progressziómentes túlélést (PFS, progression free survival) (HR, 1,16; 95%CI, 1,00–1,36; p = 0,05). A mutációsstátus nem befolyásolta az irinotecan vagy oxaliplatin PFS-re vagy OS-re gyakorolt hatását. A BRAF-mut laza kapcsolatot mutatott az MLH1-festôdés eltûnésével (p = 0,012). Következtetések A KRAS/BRAF-mutáció kedvezôtlen kórjóslatú, de nem tekinthetô prediktív biomarkernek az irinotecan vagy az oxaliplatin hatékonysága szempontjából. Vizsgálatunk nem igazolta, hogy a KRAS/BRAF mutációval jellemzett vastagbélrákban szenvedô betegek számára kevésbé lennének hasznosak e szokványos kemoterápiás szerek. J Clin Oncol 27:5931–5937. © 2009 American Society of Clinical Oncology
KRAS- és BRAF-mutációk kedvezôtlen prognózisa elôrehaladott vastagbélrákban
Bevezetés
Az 1990-es években az előrehaladott vastagbélrák kezelésének terápiás palettája az oxaliplatin és irinotecan bevezetésével bővült, ami egyértelműen a betegek hasznára vált.1–3 A közelmúltban újabb előrelépések történtek a vaszkuláris endothelialis növekedésifaktor-receptort,4 illetve az epider mális növekedésifaktor-receptort (EGFR, epidermal growth factor receptor) célzó gyógyszeres kezelés terén.5 Az EGFR egy receptor-tirozin-kináz, amelyet a ligandnak a receptorhoz történő kötődése aktivál. A ligand kötődése a RAS/RAF/MAPK, STAT és PI3K/AKT útvonalakon keresztül intracelluláris jeltovábbító kaszkádot indít be, melynek révén befolyásolja a sejtek osztódását, adhézióját és túlélését, az érújdonképzést és a migrációt.6–7 Két EGFRellenes monoklonális antitest (mAb, monoclonal antibody) kezelést hagytak jóvá az aCRC kezelésében, nevezetesen a cetuximabot és a panitumumabot. Mindkét kezelés szerény, de egyértelmű klinikai hatékonysággal bír, de jelentős költségek8 és súlyos mellékhatások9 árán. Kezdetben csak immunhisztokémiai szempontból EGFRpozitív vastagbélrákban szenvedő betegek vehettek részt az EGFR-ellenes mAB-k tesztelésében, mára viszont kiderült, hogy ez nem megbízható kiválasztási szempont.10 Éppen ezért más prediktív biomarkereket kezdtek keresni azon betegek azonosítására, akik számára a legtöbb hasznot ígéri a kezelés, melyen belül leginkább a KRAS-t tanulmányozták. A 12-es, 13-as vagy 61-es KRAS-kodonok mutációja gyakran mutatható ki vastagbélrákban, mely a ras protein konstitutív aktiválódása révén a MAPK jeltovábbító rendszer EGFR-től független aktiválódásához vezet.11–13 Mindez egy kézenfekvő „a priori” hipotézishez vezetett, mely szerint az aktiválódó KRAS-mutációk gátolják az EGFR-ellenes mAb-terápiák hatékonyságát, melyet korai klinikai megfigyelések is alátámasztani látszottak.14–16 Hat randomizált klinikai vizsgálat eredménye látott napvilágot 2007-ben és 2008-ban, amelyekben olyan aCRC-betegek tumormintáit elemezték retrospektív módon (rendszerint a primer daganatból), akik véletlen besorolás szerint kapták vagy sem a panitumumabot17–18 vagy a cetuximabot.19–22 Összesen 2960 beteget vontak be a vizsgálatokba, melyből 1184 esetben (40%) igazolódott KRAS-mutáció (KRAS-mut) és 1776 esetben (60%) vad típusú KRAS (KRAS-wild type, KRAS-wt). Három vizsgálat szerint a KRAS-wt tumorok esetében az mAb adása klinikai előnyökkel járt, míg KRAS-mut jelenlétében nem.17,19,22 Két vizsgálatban a KRAS-mut csoportban alkalmazott EGFRellenes mAb-terápia kifejezetten előnytelennek bizonyult, míg a KRAS-wt csoportnál hatás nem jelentkezett20 vagy a kimenetel javult.21 Egy másik vizsgálatban az EGFRellenes mAb-kezelés a KRAS-státustól függetlenül káros volt.18 Az EGFR-ellenes mAb-kezelés szempontjából a hat vizsgálat egyike sem igazolt bármiféle klinikai hatékonyságot a KRAS-mut csoportban.
www.jco.org
Az EGFR-MAPK sejten belüli jeltovábbító rendszer másik alkotórésze a BRAF, melyben ugyancsak gyakoriak az aktiváló mutációk vastagbélrákban. E mutáció (V600E) jellemzően, de nem kizárólagosan sporadikus mikroszatellita-instabilitáshoz (MSI, microsatellite instability) vezet az MLH1 promoter szomatikus hiper metilációját követően),23,24 kivéve az örökletes nonpolyposis vastagbélrák (HNPCC, hereditary nonpolyposis colon cancer) eseteit.25–27 A KRAS-mutáció analógiájára feltételezhető, hogy a BRAF-mutáció az EGFR-ellenes terápiával szembeni rezisztenciához vezethet, ugyanakkor a BRAF-mutáció kisebb prevalenciája igen megnehezítheti ennek klinikai igazolását. Egy újabb retrospektív vizsgálatban az EGFR-ellenes mAb + irinotecan kombinációban nem randomizált módon részesült 113 beteg adatait elemezték. Közülük 24 betegnél (21%) észleltek klinikai választ; a 11 BRAF-mutáns tumor egyike sem reagált a kezelésre, a 34 KRAS-mutáns daganat közül kettő (6%), a mindkét gén szempontjából vad típusú vastagbélrákok (n = 68) közül pedig 22 (32%).28 A KRAS-mut (és valószínűleg a BRAF-mut) tumorok esetében nagyon fontos tisztázni, hogy önmagukban a mutációk, illetve az EGFR-ellenes mAb-terápiákkal szembeni rezisztencia mennyiben befolyásolja az egyéb terápiák hatását vagy a prognózist, a kezeléstől függetlenül. Az így kapott információ nélkülözhetetlen a betegekkel folytatott személyes konzultáció során, illetve azon klinikai vizsgálatok megtervezésében és értékelésében, melyekben a véletlen besorolás és a stratifikálás a KRAS/BRAF státuson alapul. A jelenleg rendelkezésre álló klinikai vizsgálatok nem nyújtanak erre vonatkozó információkat; a randomizált klinikai vizsgálatok kontrollcsoportjainak KRAS-wt és KRAS-mut státus szerinti alcsoportbontása vegyes eredményekhez vezet, a betegszám túl kicsi, és gyakori az EGFR-ellenes mAb-terápiára történő váltás („cross-over”), ami megnehezíti az adatok korrekt elemzését. A fentiekben leírtak fényében retrospektív módon meghatároztuk a Medical Research Council Fluorouracil, Oxaliplatin and Irinotecan: Use and Sequencing (MRC FOCUS) átfogó klinikai vizsgálatban részt vevő betegek KRAS/BRAF mutációs státusát. A FOCUS vizsgálatban nem került sor semmilyen célzott molekuláris terápiára, és a betegek véletlen besorolás alapján különböző sorrendiségű kemoterápiát kaptak (első vonalbeli fluorouracil [FU], FU/oxaliplatin vagy FU/irinotecan).29 A vizsgálat felépítése lehetővé tette számunkra, hogy a KRAS- és BRAF-mutációk prognosztikai értékét az EGFR-ellenes terápiától függetlenül határozzuk meg, illetve elemezzük ezek prediktív értékét az irinotecanés oxaliplatinkezelésre adott válasz szempontjából. Ezen túlmenően összefüggést kerestünk a BRAF-mutációs státus és az MSI között, melyhez immunhisztokémiai módszerrel határoztuk meg az MLH1-vesztést, mely – a laboratóriumunkban elvégzett korábbi validálás szerint – az MSI státus kiegészítő markere.30
51
Richman és mtsai
Betegek és módszerek Betegek és klinikai végpontok
A FOCUS vizsgálat részletes leírása más forrásban megtalálható.29 Etikai engedély birtokában 2000 és 2003 között 60 különböző onkológiai központban 2135 aCRC-beteg került véletlen besorolásra, beleegyező nyilatkozat aláírását követően. Külön hozzájárulást kértünk ahhoz, hogy a patológiai archívumból kikérhessük a szövetmintákat. A vizsgálatot irányító MRC MRC Clinical Trials Unit munkáját egy független bizottság felügyelte, mely prospektív módon engedélyezte az összes molekuláris vizsgálatot. A FOCUS vizsgálatban különböző sorrendiségű kemoterápiás kezeléseket elemeztünk az 1. ábrán vázolt séma szerint. A betegeket három, azonos létszámú csoportba osztottuk random módon. Az A és B stratégia szerint kizárólag FU-t adtunk első vonalban, melyet progres�szió észlelésekor irinotecan-monoterápia (A csoport) vagy kombinációs kezelés (B csoport) követett. A C csoportban a kombinációs kezelést már rögtön az első vonalban alkalmaztuk. A B és C csoportban a kombinációs kezelés véletlenszerűn FU/oxaliplatin vagy FU/irinotecan lehetett, így két azonos létszámú csoportot alakítottunk ki. Nem alkalmaztunk EGFR-ellenes mAb-kezelést, és a csoportok csupán 0,5–1,5%-a részesült a későbbiekben EGFR-ellenes mAb-kezelésben. E molekuláris vizsgálatban a B és a C csoport betegei nek összes beszerezhető szövetmintáit elemeztük (az A csoportét azonban nem), így a betegek fele-fele arányban kerültek első vonalbeli kombinációs terápiára, illetve az elsőként adott FU-t követően második vonalban alkalmazott kombinációs kezelésre, és ugyancsak 50:50 volt az arány a tekintetben is, hogy a kombináció FU/oxaliplatin vagy FU/irinotecan adását jelentette-e (1. ábra). Két klinikai végpontot határoztunk meg. Progressziómentes túlélés (PFS, progression-free survival) alatt a véletlenszerű besorolástól a progresszió jelentkezéséig vagy a halál bekövetkeztéig eltelt periódust értettük; a teljes túlélést (OS, overall survival) a randomizálástól a bármilyen ok miatti elhalálozásig számoltuk. Laboratóriumi módszerek
Formalinban fixált, paraffinba ágyazott tumorszöveteket gyűjtöttünk, majd a beteg nevének feltüntetése nélkül laboratóriumi vizsgálatra küldtünk, ahol a daganatos területeket hematoxilin-eozin festéssel azonosítottunk. Az összes laboratóriumi vizsgálatot vak elrendezésben, a kezelés és a klinikai kimenetel ismerete nélkül vittünk végig. A DNS-extrakcióhoz a tumorszövetből makrodisszekciót végeztünk, és 10 teljes blokk 5 µm-es metszeteit Proteinase K emésztőpufferben (4 mg/ml) 5 napig, 37 °C-on inkubáltuk. A kapott mintákat kétszer fenol-kloroform-izoamilalkohololdatban (25:24:1), majd kétszer kloroform-izoamilalkohololdatban (24:1) extraháltuk. A DNS-t egy éjszakán át,
52
FOCUS vizsgálat – 2135 beteg
Korábban nem kezelt elôrehaladott colorectalis rák
A stratégia
B stratégia
C stratégia
712 pts
713 beteg
Nem kerültek be a vizsgálatba
361 beteg tumormintája
350 beteg tumormintája
710 beteg
A Elsô vonalbeli FU-monoterápia
Második vonalbeli irinotecan
B-ir
B-ox
Elsô vonalbeli FU-monoterápia
Második vonalbeli IrFU
C-ir Elsô vonalbeli IrFU
C-ox Elsô vonalbeli OxFU
Második vonalbeli OxFU
1. ábra. A Medical Research Council Fluorouracil, Oxaliplatin and Irinotecan: Use and Sequencing (MRC FOCUS) klinikai vizsgálat CONSORT diagramja. Elôrehaladott vastagbélrákban szenvedô, korábban nem kezelt betegeket véletlenszerûen három egyforma létszámú csoportba (A, B és C csoport) soroltunk. A B és C csoportok tagjai újabb randomizáció alapján irinotecan (B-ir és C-ir) vagy oxaliplatin (B-ox és C-ox) tartalmú kombinációs kezelésben részesülhettek. Ez végül egy 2:1:1:1:1 arányú ötcsoportos randomizált elrendezést eredményezett. A B és C csoportból 789 beteg tumormintája állt rendelkezésre további molekuláris analízis céljából. FU-fluorouracil; IrFU, irinotecan és fluorouracil; OxFU, oxaliplatin és fluorouracil. Az irodalomjegyzék 29. számú hivatkozása részletes információt nyújt a különbözô kezelési kombinációkat illetôen
100%-os etanolban, –20 °C-on kicsapattuk, ultracentrifugálással granuláltuk, 50 µl vízben újraszuszpendáltuk és 4 °C hőmérsékleten tároltuk. Az amplifikálásra szolgáló primereket és a piroszekvenálást a Ryrosequencing Assay Design Software (Biotage AB, Upp sala, Svédország) alkalmazásával terveztük meg. A 12–13-as KRAS-kodonokat egy polimeráz láncreakcióban (PCR, polymerase chain reaction) amplifikáltuk; a 61-es KRASkodont és a 600-as BRAF-kodont külön amplifikáltuk (1. táblázat). A PCR körülményeit az 1. táblázatban tüntettük fel. A PCR termékeket PyroMark ID rendszeren (Biotage AB) piroszekvenáltuk, a gyártó utasításai szerint eljárva. A deléció-inszerció mutációk nem vad típusú (non-wildtype) pirogramokat eredményeznek, de ezeket lehetetlen csak piroszekvenálással teljességében jellemezni, ennek megfelelően a deléció-inszerció mutációkat Sanger-szekvenálással ellenőriztük. Mivel egyetlen egypontú mutáció (BRAF c.1799T>A) képes megváltoztatni a V600E proteint, a BRAF elemzéséhez a PyroMark ID szoftvert (Biotage AB) egyszeres nukleotidpolimorfizmus allél kvantifikáció módba helyeztük. Mivel mindkét vizsgált KRAS-régió teljes kodonokat alkot, az ezekből a vizsgálatokból kapott adatokat a pirogramok vizuális vizsgálatával és a csúcsok magasságának statisztikai elemzésével állapítottuk meg.
Journal of Clinical Oncology
KRAS- és BRAF-mutációk kedvezôtlen prognózisa elôrehaladott vastagbélrákban
1. táblázat. A KRAS- és BRAF-amplifikációban és -elemzésben alkalmazott primer szekvenálás és PCR körülményei
Vizsgált szakasz
KRAS-kodonok 12–13* KRAS-kodon 61 BRAF-kodon 600
PCR primerek
(5’→3’) Piroszekvenáló primer
Elôremenô: GGCCTGCTGAAAATGACTGA AAACTTGTGGTAGTTGGA Reverz: AGCTGTATCGTCAAGGCACTCT Elôremenô: AATTGATGGAGAAACCTGTCTCTT GGATATTCTCGACACAGC Reverz: TCCTCATGTACTGGTCCCTCATT Elôremenô: TGAAGACCTCACAGTAAAAATAGG TGATTTTGGTCTAGCTACA Reverz: TCCAGACAACTGTTCAAACTGAT
PCR-amplikon hossza (bp) 80 86 91
FIGYELEM. A mindhárom amplikon esetében alkalmazott hôciklus körülményei: 95 °C hômérséklet 12 percen át, majd ezt követôen 40 ciklus 95 °C-on 10 másodpercig, 55 °C-on 20 másodpercig és 72 °C-on 20 másodpercig. A mindhárom amplikon esetében alkalmazott polimeráz láncreakció (PCR) körülményei: primer koncentráció 200 nmol/l; MgCl2-koncentráció 2 mmol/l; 20 ng genom DNS; és 12,5 µl Qiagen HotStar maszterelegy 25 µl végsô reakciótérfogatban. Rövidítés: bp, bázispárok. *A 12-es és 13-as KRAS-kodonok egyetlen amplikonként együtt amplifikálódnak.
Az MLH1-expressziót immunhisztokémiai módszerekkel határoztuk meg. Szöveti mikroarray-ket (TMA, tissue microarray) készítettünk, minden beteg esetében egy ép és három daganatos mintából (ha nem állt rendelkezésünkre elegendő sejt a TMA-hoz, teljes metszeteket használtunk). A TMA-kat vagy teljes metszeteket Superfrost Plus lemezekre (VWRI, Leicestershire, Egyesült Királyság) fixáltuk, és egy éjszakán át 37 °C hőmérsékleten inkubáltuk. Viaszmentesítés és rehidratálás után az endogén peroxidázaktivitást 2,5%-os hidrogén-peroxid metanolos oldattal, 20 percen keresztül gátoltuk. Az antigén kivonásához a mintákat nyomás alatti főzőedényben (kemencében) 2 percen keresztül 13 antigén maszkmentesítő oldattal (Vector Laboratories, Peterborough, Egyesült Királyság) kezeltük. A lemezeket egy éjszakán át, 4 °C hőmérsékleten 1:70 arányban inkubáltuk MLH1 monoklonális antitesttel (Becton Dickinson, Oxford, Egyesült Királyság). Az antitesteket Envision kit (DAKO, Ely, Egyesült Királyság) alkalmazásával mutattuk ki, 3’-diaminobenzidint használva megjelenítésre. A metszeteket Harris-hematoxilinnel kontrasztszíneztük, dehidratáltuk és értékeltük. A tumort negatívnak tekintettük, ha a három tumorminta egyike sem mutatott expressziót, ugyanakkor a megfelelő ép vastagbélszövet pozitívnak bizonyult. Statisztikai módszerek
A statisztikai elemzéseket a STATA 10 verziójával (STATA, College Station, TX) végeztük. A mintaméretet a klinikai vizsgálat és a mintavétel hatékonysága határozta meg. Minden p-érték kétmintás volt. A prognosztikai és prediktív hatások vizsgálatánál két klinikai végpontot (PFS és OS) használtunk. A markereket egyenként (KRAS-mut vs. KRAS-wt; BRAF-mut vs. BRAF-wt) és együtt (KRAS-mut vagy BRAF-mut vs. KRAS-wt és BRAF-wt együtt) határoztuk meg. A prognosztikai elemzés során minden beteg esetében figyelembe vettük a mutációs állapot hatását. Egyváltozós Cox-féle regressziós modellt alkalmaztunk a jelen lévő mutációk PFS-re és OS-re kifejtett hatásának kockázati modellezé-
www.jco.org
sére, és többváltozós modellekben korrigáltuk azokat a tényezőket, melyekről korábban bebizonyosodott, hogy befolyásolják a túlélést (timidilát-szintáz és dezoxiuridin-trifoszfatáz immunhisztokémia, májáttétek jelenléte, tumor szövettani stádiuma [grade], alkalikus foszfatáz kiindulási szintje és életkor).31 Megszerkesztettük a Kaplan–Meier-görbéket. A prediktív elemzésben Cox-féle regressziós modellt alkalmaztunk a kockázati arányok meghatározására az első vonalbeli kezelések vonatkozásában (FU-monoterápia vs. FU/irinotecan vs. FU/oxaliplatin) 95%-os CI-értéket megadva és a mutációs állapot szerint osztályozva. A kezelés hatása és a mutációstátus közötti kölcsönhatásokat a valószínűségi hányados segítségével értékeltük (mindenfajta kezelés/biomarker kombinációban fellépő kölcsönhatásokat figyelembe vevő modellt, illetve csak a fő hatásokat figyelembe vevő modellt hasonlítottuk össze). A BRAF-mut és az MLH1-expresszió eltűnése közötti kapcsolatot x2-teszt segítségével elemeztük. Eredmények
A FOCUS vizsgálat B vagy C stratégiájában részesülő 1425 beteg közül 711 esetben (50%) állt rendelkezésre az elemzéshez használható tumorminta és teljes végpontra vonatkozó adat. E betegek kezdeti jellemzőit és túlélési eredményeit a teljes vizsgált populációéval összevetve hasonló eloszlást kaptunk (Függelék A1 táblázata, melyet csak az internetes verzió tartalmaz).29 PFS- és OS-adatokkal 693 betegnél (97,5%) rendelkeztünk. Közülük 674 esetben (97,3%) jelentkezett progresszió az utánkövetés alatt, és 608 beteget (87,7%) veszítettünk el, az esetek 90%-ában az alapbetegség következtében. KRAS/BRAF mutációs arányok
A 12-es vagy 13-as KRAS-kodonokban 288 betegnél (40,5%) észleltünk mutációkat (2. táblázat); 422 betegnél (59,4%) a KRAS vad típusú volt, egy beteg (0,1%) esetében pedig nem álltak rendelkezésünkre erre vonatkozó adatok.
53
Richman és mtsai
A 61-es KRAS-kodonban 23 betegnél (3,2%) igazolódott mutáció, beleértve két dupla mutációt a c.180/181 pozíció ban; 684 betegnél (96,2%) a KRAS vad típusú volt, négy beteg (0,6%) esetében pedig nem álltak rendelkezésünkre erre vonatkozó adatok. Három beteg esetében úgy a 12/13as, mint a 61-es kodon is rendelkezett mutációval. Összesen 308 minta (43,3%) volt KRAS-mut és 399 minta (55,1%) KRAS-wt. A 2. táblázatban az észlelt mutációkat mutatjuk be; mindezen esetekben az aminosavcserék aktiváló mutációkat eredményeztek. Ötvenhat minta BRAF-mut, míg 654 minta BRAF-wt volt, és egy beteg esetében nem álltak adatok a rendelkezésünkre, így a BRAF-mut arány 7,9%-nak (95% CI, 6,0–10,1%) adódott. Csupán négy tumor (0,6%) tartalmazott mutációkat a BRAF-ban és a KRAS-ban is. Összegezve az eredményeket, a KRAS és BRAF szempontjából 360 minta (50,6%) mutatott legalább egy mutációt. Prognosztikai elemzés
A prognosztikai elemzés eredményeit a 3. táblázatban, illetve a 2. ábrán mutatjuk be. Amikor a KRAS-t egyedüli markerként értékeltük egyváltozós vagy többváltozós elemzésben, nem mutatkozott PFS-re gyakorolt hatás (HR, 1,14; 95% CI, 0,98–1,33; p = 0,09 korrekció nélkül), ugyanakkor a KRAS-mut tumorban szenvedő betegek OS-értékei elmaradtak a KRAS-wt daganatban szenvedő betegekétől (HR, 1,24; 95% CI 1,06–1,46-ig; p = 0,008). Ugyancsak nem igazolódott be, hogy önmagában a BRAF-mut a PFS prognosztikai tényezője lenne (HR, 1,14; 95% CI, 0,86–1,52; p = 0,37), de egyértelműen bizonyítást nyert, hogy negatív prognosztikai marker az OS-re nézve (HR, 1,82; 95% CI, 1,36–2,43; p < 0,0001). A KRAS- és BRAF-mutációra vonatkozó adatokat együtt értékelve (bármelyik mutációja vs. mutáció hiánya), a PFS-re gyakorolt hatásra alig van bizonyíték (HR, 1,16; 95% CI, 1,00– 1,36; p = 0,05 az egyváltozós elemzések esetében és HR, 1,20; 95% CI, 1,01–1,41; p = 0,03 a korrigált elemzések esetében).
2. táblázat. Mutációs gyakoriságok (n = 711)
Kodon
12-13-as KRAS-kodonok 61-es KRAS-kodon 600-as BRAF-kodon
Mutáció c,34_35delinsAT c,34_35delinsCT c,34 G>A* c,34 G>C* c,34 G>T* c,35 G>A* c,35 G>C* c,35 G>T* c,37 G>C c,37 G>T c,38 G>A* Összes 12–13-as kodon c,181 C>A c,182 A>T c,182 A>G c,183 A>C c,183 A>T Összes 61-es kodon c,1799T>A Összes 600-as kodon
Szám 1 1 16 4 37 87 26 64 1 2 49 288 3† 3 1 9 7 23‡ 56 56§
Rövidítés: delins, deléció-inszerció. * E mutációk polimeráz láncreakción alapuló TheraScreen KRAS mutációs teszt kittel azonosíthatók. † Háromból két 61 c,181 C>A kodont hordozó tumor ugyancsak hordozott 60 c,180 T>A kodont. ‡ A 61-es KRAS-kodon-mutációval rendelkezô 23 tumor közül 3 daganat 12/13-as KRAS-kodon-mutációval is rendelkezett. § Az 56 BRAF-mutációval rendelkezô tumorok közül 4 daganat KRASmutációval is rendelkezett.
Egyértelműen úgy látszik, hogy a mutációval rendelkező betegek teljes túlélése rövidebb, mint a mutációmentes betegeké (HR, 1,40; 95% CI, 1,20–1,65; p < 0,0001). A nem korrigált és korrigált adatokkal elvégzett elemzések minden egyéb tényezőre vonatkozóan azonos eredményeket adtak.
3. táblázat. A KRAS- és BRAF-mutációk prognosztikai biomarkerként történô meghatározása
Gén
Kimeneteli paraméter
KRAS PFS OS BRAF PFS OS KRAS és/vagy BRAF PFS OS
Csoport KRAS vad típus KRAS mutáció KRAS vad típus KRAS mutáció BRAF vad típus BRAF mutáció BRAF vad típus BRAF mutáció Mindkettô vad típus Egyikben mutáció† mindkettô vad típus Egyikben mutáció†
Betegek száma 387 298 389 300 634 54 638 54 341 348 343 350
Kockázati arány*
95% CI
1,0 (referencia) 0,98–1,33 1,14 1,0 (referencia) 1,06–1,46 1,24 1,0 (referencia) 0,86–1,52 1,14 1,0 (referencia) 1,36–2,43 1,82 1,0 (referencia) 1,00–1,36 1,16 1,0 (referencia) 1,20–1,65 1,40
p-érték 0,09 0,008 0,37 0,0002 0,05 < 0,0001
Rövidítések: PFS, progressziómentes túlélés; OS, teljes túlélés. *Egyváltozós Cox-féle arányos kockázati elemzés. †Beleértve azt a 4 beteget, akiknél KRAS- és BRAF-mutáció egyaránt fennállt.
54
Journal of Clinical Oncology
KRAS- és BRAF-mutációk kedvezôtlen prognózisa elôrehaladott vastagbélrákban
4. táblázat. A KRAS- és BRAF-mutációk prediktív biomarkerként történô meghatározása Gén
Kimeneteli paraméter Csoport
KRAS PFS OS BRAF PFS OS KRAS és/vagy BRAF PFS OS
KRAS vad típus KRAS-mutáció KRAS-vad típus KRAS-mutáció BRAF vad típus BRAF-mutáció BRAF vad típus BRAF-mutáció Mindkettô vad típus Egyikben mutáció‡ Mindkettô vad típus Egyikben mutáció‡
Irinotecan/FU Oxaliplatin/FU Betegek FU száma (referencia) HR* 95% CI HR* 95% CI 387 298 389 300 634 54 638 54 341 348 343 350
1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
0,73 0,77 1,01 0,92 0,73 0,87 0,95 1,03 0,69 0,79 0,98 0,93
0,57–0,94 0,58–1,02 0,77–1,32 0,69–1,21 0,60–0,89 0,45–1,70 0,77–1,17 0,53–1,99 0,53–0,91 0,61–1,02 0,73–1,31 0,72–1,22
0,67 0,63 0,86 0,82 0,68 0,43 0,86 0,54 0,70 0,61 0,89 0,80
0,52–0,86 0,48–0,86 0,66–1,12 0,61–1,11 0,56–0,83 0,22–0,85 0,70–1,06 0,26–1,10 0,54–0,91 0,47–0,80 0,73–1,31 0,60–1,05
Interakciós p-érték† 0,92 0,87 0,16 0,30 0,47 0,87
Rövidítések: FU, fluorouracil; HR, kockázati arány; PFS, progressziómentes túlélés; OS, teljes túlélés. *Egyváltozós Cox-féle arányos kockázati elemzés. †A valószínûségi arány vizsgálatából származó p-érték, ahol a modellt hasonlítottuk össze a fô hatásokkal, valamint a kölcsönhatási tényezôket a csak fô hatásokkal rendelkezô modellel (2 df). ‡Beleértve azt a 4 beteget, akiknél KRAS- és BRAF-mutáció egyaránt fennállt.
Prediktív analízis
BRAF-mut és MLH1-expresszió
Hatszáznyolcvanhat beteg esetében állt rendelkezésre mind a BRAF-piroszekvenálás, mind az MLH1-immun hisztok émia adatai (5. táblázat). A mostani aCRC-popu lációból 686 betegből 19-nél (2,8%) láttunk az MLH1expresszió eltűnését, ami azt jelzi, hogy MSI primer vastagbélrákban viszonylag csekély az áttétképződés kockázata. Összefüggés látszik a BRAF-mut és az MLH1vesztés között: az MHL1-vesztéssel jellemezhető 19 eset közül 5-ben (26,3%), míg MLH1-expresszió mellett 667 esetből 49-ben (7,3%) volt látható BRAF-mut (p = 0,012, Fisher-féle egzakt próba).
www.jco.org
Progressziómentes túlélés (arány)
A
Nincs mutáció (n = 336)
1,00
BRAF-mutáció (n = 54) KRAS-mutáció (n = 294)
0,75 0,50 0,25
10
0
20
30
Idô (hónapok)
B
Nincs mutáció (n = 338)
1,00
BRAF-mutáció (n = 54)
Teljes túlélés (arány)
A prediktív elemzés eredményeit a 4. táblázatban mutatjuk be. A FOCUS eredményeinek fő klinikai értékelése során a B és a C stratégiák összehasonlítása azt mutatta, hogy az első vonalbeli FU irinotecannal vagy oxaliplatinnal való kiegészítése nagyban befolyásolta az első vonalbeli PFS-t (HR, 0,77 és 0,75), az OS-re ugyanakkor nem hatott (HR, 0,93 és 0,96). 29 Ugyanezt tapasztaltuk a jelen molekuláris vizsgálat alcsoportjaiban is. Ahogyan azonban a 4. táblázatból látható, nem volt szignifikáns különbség a terápiára vonatkozó HR tekintetében a különböző KRAS- vagy BRAF-mutációstátusú betegek között (a kölcsönhatások legkisebb p-értéke 0,16). Ennek megfelelően nem igazolódott be, hogy a KRAS vagy a BRAF prediktív biomarker lenne az irinotecanra vagy az oxaliplatinra: a betegek a KRAS/BRAF státustól függetlenül profitálnak a terápiából.
KRAS-mutáció (n = 296)
0,75 0,50 0,25
0
10
20
30
40
Idô (hónapok) 2. ábra. A KRAS- és BRAF-mutációk prognosztikai értéke. A KRASmutációval, BRAF-mutációval vagy egyikkel sem rendelkezô betegek Kaplan–Meier szerinti túlélési görbéi. (A) Progressziómentes túlélés bár mely kezelési csoportban; (B) teljes túlélés bármely kezelési csoportb an (3. táblázat).
55
Richman és mtsai
Megbeszélés
Eredményeink alapján megállapíthatjuk, hogy célzott molekuláris terápiák alkalmazásától függetlenül a KRAS és BRAF onkogének mutációja rövidebb túléléssel társul; ugyanakkor a KRAS/BRAF aktivációs mutációt mutató betegek is profitálhatnak a citotoxikus kezelésből. Pontosabban fogalmazva, vizsgálatunkkal igazoltuk, hogy KRAS/BRAF-mutált vagy vad típusú daganatok esetében egyaránt megmutatkozik az oxaliplatin és az irinotecan kedvező hatása (4. táblázat). Igazoltuk, hogy habár e gének mutációja kedvezőtlenül befolyásolja az OS-t, az első vonalbeli citotoxikus kezelés kapcsán regisztrált PFS nem romlott szignifikáns mértékben (3. táblázat és 2. ábra). A BRAF-mutációk viszonylag ritka előfordulása miatt a vizsgálat nem rendelkezett elegendő bizonyító erővel a BRAF-specifikus hatás igazolására. A BRAF-mut betegcsoportban kifejezettebb terápiás hatékonyságot észleltünk, ha a kezelést oxaliplatinnal egészítettük ki, de az interakció nem volt statisztikailag szignifikáns (4. táblázat); ugyanakkor mindössze 15%-os bizonyító erővel mérsékelt kölcsönhatás igazolódott 5%-os szignifikanciaszinten. Az előbbiekben leírtakhoz hasonlóan, mivel 16 különböző aktiváló KRASmutációt mutattunk ki (2. táblázat), nem voltunk képesek a különböző mutációkhoz társuló eltérő terápiás hatékonyság elemzésére. A Kirsten Ras in Colorectal Cancer Collaborative Group Study II (RASCAL-II) metaanalízise 3439 beteg adatai alapján a 12-es kodon glicinről valinra mutációjának fontosságára vetett fényt, habár ez a betegek alig 10%-ánál mutatható ki.32 Megerősítettük a korábbi vizsgálatok eredményét, melyek szerint a BRAF-mutáció MLH1-vesztéssel jár; ugyanakkor ebben a nagy vizsgálatban az 54 igazolt BRAF-mutáció közül 49 (90,7%) normális MLH1-expresszióval társult. Samowitz és munkatársai33 911 primer operábilis vastagbélrákos esetet elemezve 10%-ban igazoltak mikroszatellita-instabilitást (MSI). Eredményeik alapján az MSI a relapszus és a halálozás csökkent kockázatával jár. A mikroszatellita-stabil rákok 5%-ában volt jelen BRAF-mut, ami kedvezőtlen kilátásokat vetített előre. Ezzel szemben az MSI-daganatok 52%-ában igazolódott BRAF-mut, és ilyenkor a prognózis nem volt rossz. Vizsgálatunk eredménye alátámasztja a fentieket: az előrehaladott áttétes vastagbéldaganatok csupán 3,7%-ánál igazolódott MSI és 2,8%-ánál MLH1-vesztés, ami egyértelműen csekély relapszusveszélyt jelez MSI-tumorok esetén. Éppen ezért vizsgálati anyagunkban a BRAF-mut rosszabb prognózist jelez, mint az elsődleges betegség, ahol a BRAFmut esetek nagy része MSI-t is mutat. Az elmúlt évben álomból valósággá vált a colorectalis rák egyénre szabott gyógyszeres kezelése. A bevezetőben kiemelt vizsgálati adatok alapján17,19,21 a különböző gyógyszerengedélyeket módosították, így a KRAS vad típusú variánssal rendelkező betegek nagy része EGFR-ellenes mAb-kezelésben részesülhet. Fontos megjegyezni, hogy a KRAS-mutáns
56
5. táblázat. A BRAF-mutáció és az MLH1-vesztés közötti kapcsolat Mutáció
MLH1-megtartás
LMLH1-vesztés
Betegek száma
%
Betegek száma
%
618 49
92,7 7,4
14 5
73,7 26,3
BRAF vad típus BRAF-mutáció FIGYELEM. p = 0,012
betegek számára továbbra is előnyös lehet a szokványos kemoterápia. Még nem lezárt klinikai vizsgálatokat módosítottak és újakat is indítottak, melyekben a KRAS-státustól függően különböző kezeléseket és randomizációt ajánlanak fel a betegeknek. E vizsgálatok tervezését és az eredmények interpretálását messzemenőkig befolyásolja, hogy a KRASstátus miként hat a prognózisra vagy az egyéb kezelési módszerek hatásosságára. Vizsgálati eredményeink alapként szolgálhatnak faktorális vizsgálatok megtervezéséhez, melyek keretében különböző citotoxikus sémákat tesztelnek a KRAS/BRAF státus szerint besorolt vagy kiválasztott betegek részvételével. Adataink ugyanakkor segítenek majd olyan vizsgálatok túlélési adatainak értelmezésében, ahol akaratlagosan vagy véletlenszerűen besorolt, KRAS/BRAFmutáció rendelkező vagy vad típusú tumorban szenvedő betegeket vonnak be. A 12-es, 13-as és 61-es KRAS- és a 600-as BRAF-kodon piroszekvenálásával igazoltuk az aktiváló mutációk viszonylagosan nagy prevalenciáját aCRC-ben. A korábbi kutatásokban PCR-alapú teszteket használtak (pl. TheraScreen; DXS, Manchester, Egyesült Királyság), amelyek a hét leggyakoribb 12/13-as KRAS-kodon-mutációt azonosítják állandó 40%-os KRAS-mutációs rátával.17–21 Ehhez hasonlóan, saját vizsgálati anyagunkban 711 beteg közül 283-nál (39,8%) igazoltunk mutációkat a ThearScreen módszerrel; ugyanakkor 360 betegnél (50,6%) állt fenn aktiváló KRAS- vagy BRAFmutáció (95% CI, 47–54%). E fejlemények arra irányítják a figyelmet, hogy mielőbb tisztázni kell a 61-es KRAS-kodon és a BRAF-mutációk prediktív értékét az EGFR-ellenes mAB-terápiák kapcsán. Vizsgálatunkban a TheraScreen módszer segítségével 428 beteg részesülhet potenciálisan EGFR-ellenes mAb-kezelésben, ugyanakkor közülük 77 betegnél (18%) fennállt az esély arra, hogy olyan KRAS- vagy BRAF-mutáció van jelen, melyek e módszerrel nem mutathatók ki (2. táblázat). Egyértelművé vált, hogy anyagi és szervezési szempontból is kivitelezhető a colorectalis rákban szenvedő betegeket gondozó központok átalakítása, melynek nyomán a mutációs státus már a kezelés megkezdése előtt tesztelhető lesz. Az is világos, hogy a KRAS-státus meghatározása csak az első lépés a colorectalis rák személyre szabott gyógyszeres terápiája felé. A RAS/RAF/MEK/ERK jeltovábbító rendszer aktiválásán túl egyéb mechanizmusok is közrehathatnak az EGFR-ellenes mAb-terápiákkal szembeni rezisztencia
Journal of Clinical Oncology
KRAS- és BRAF-mutációk kedvezôtlen prognózisa elôrehaladott vastagbélrákban
kialakulásában, melyek a PI3K/PTEN/Akt/mTOR jeltovábbító rendszerben PIK3CA- (a PI3K katalitikus alegysége)34,35 mutáció vagy PTEN-mutáció-vesztés36 révén fejtik ki hatásukat. Az említett negatív prediktorokon kívül számos, az EGFR-ellenes terápiás hatékonyság szempontjából pozitív prediktív tényező is megfigyelhető, így az EGFR-ligandok amfiregulin- és epiregulin-túltermelése.37 A személyre szabott kezelés nem szorítkozik az EGFRellenes mAb-terápiára. A FOCUS vizsgálattal kapcsolatos egyik korábbi közlemény38 összefüggést talált az immunhisz tokémiai módszerrel meghatározott topoizomeráz-I protein expressziója, illetve az irinotecan- vagy oxaliplatinkezelésre adott válasz között. Számos egyéb potenciálisan prediktív marker és génmintázat áll kivizsgálás alatt a fluoropirimidin, bevacizumab és számos más új vegyületre adott válasz szempontjából. A mostani vizsgálathoz hasonlóan azonban minden esetben meg kell vizsgálnunk e markerek prognosztikai és prediktív szerepét azokban a betegcsoportokban, ahol nem alkalmazunk specifikus kezelést. Az előrelépés kulcstényezője a specifikus vérminták és tumorminták biobankba történő szállítását jóváhagyó beleegyező nyilatkozatok általános bevezetése a nagy randomizált klinikai vizsgálatokban. Mindezek nyomán el kell jutnunk oda, hogy a személyre szabott terápia valósággá válik. Hivatkozások 1. de Gramont A, Figer A, Seymour M, et al: Leucovorin and fluorouracil with or without oxali platin as first-line treatment in advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 18:2938-2947, 2000 2. Douillard JY, Cunningham D, Roth AD, et al: Irinotecan combined with fluorouracil compared with fluorouracil alone as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: A multicentre randomised trial. Lancet 355:1041-1047, 2000 3. Saltz LB, Cox JV, Blanke C, et al: Irinotecan plus fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer. Irinotecan Study Group. N Engl J Med 343:905-914, 2000 4. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, et al: Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 350:2335-2342, 2004 5. Cunningham D, Humblet Y, Siena S, et al: Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colo rectal cancer. N Engl J Med 351:337-345, 2004 6. Mendelsohn J, Baselga J: Epidermal growth factor receptor targeting in cancer. Semin Oncol 33:369-385, 2006 7. Scaltriti M, Baselga J: The epidermal growth factor receptor pathway: A model for targeted therapy. Clin Cancer Res 12:5268-5272, 2006 8. Adams RA, Meade AM, Madi A, et al: Toxicity associated with combination oxaliplatin plus fluoropyrimidine with or without cetuximab in the MRC COIN trial experience. Br J Cancer 100:251-258, 2009 9. Tappenden P, Jones R, Paisley S, et al: Systematic review and economic evaluation of bevacizumab and cetuximab for the treatment of metastatic colorectal cancer. Health Technol Assess 11:1-128, 2007
www.jco.org
NYILATKOZAT
A szerzők kijelentik, hogy nem állnak pénzügyi kapcsolatban a cikkben lényeges szerepet játszó termékek gyártóival, sem olyan céggel, amelyik konkurens terméket forgalmaz. A SZERZôK HOZZÁJÁRULÁSA A KÉZIRAT ELKÉSZÍTÉSÉHEZ
A vizsgálat ötlete és megtervezése: Matthew T. Seymour, Philip Quirke A vizsgálati anyagokról, illetve a betegekről gondoskodott: Matthew T. Seymour, Angela M. Meade Adatgyűjtés és -rendszerezés: Susan D. Richman, Philip Chambers, Catherine L. Daly, Angela M. Meade, Graham Taylor Adatelemzés és az eredmények értékelése: Susan D. Richman, Matthew T. Seymour, Faye Elliott, Jennifer H. Barrett A kéziratot elkészítette: Susan D. Richman, Matthew T. Seymour, Faye Elliott, Angela M. Meade, Jennifer H. Barrett, Philip Quirke A kézirat végső jóváhagyása: Susan D. Richman, Matthew T. Seymour, Philip Chambers, Faye Elliott, Catherine L. Daly, Angela M. Meade, Graham Taylor, Jennifer H. Barrett, Philip Quirke
10. Chung KY, Shia J, Kemeny NE, et al: Cetuximab shows activity in colorectal cancer patients with tumors that do not express the epidermal growth factor receptor by immuno histochemistry. J Clin Oncol 23:1803-1810, 2005 11. Bamford S, Dawson E, Forbes S, et al: The COSMIC (Catalogue of Somatic Mutations in Cancer) database and website. Br J Cancer 91:355-358, 2004 12. Bos JL, Fearon ER, Hamilton SR, et al: Prevalence of ras gene mutations in human colorectal cancers. Nature 327:293-297, 1987 13. Finkelstein SD, Sayegh R, Christensen S, et al: Genotypic classification of colorectal adenocarcinoma. Biologic behavior correlates with K-ras-2 mutation type. Cancer 71:3827-3838, 1993 14. Benvenuti S, Sartore-Bianchi A, Di Nicolan tonio F, et al: Oncogenic activation of the RAS/ RAF signaling pathway impairs the response of metastatic colorectal cancers to anti-epidermal growth factor receptor antibody therapies. Cancer Res 67: 2643-2648, 2007 15. Di Fiore F, Blanchard F, Charbonnier F, et al: Clinical relevance of KRAS mutation detection in metastatic colorectal cancer treated by Cetuximab plus chemotherapy. Br J Cancer 96:1166-1169, 2007 16. Lièvre A, Bachet JB, Le Corre D, et al: KRAS mutation status is predictive of response to cetuximab therapy in colorectal cancer. Cancer Res 66: 3992-3995, 2006 17. Amado RG, Wolf M, Peeters M, et al: Wildtype KRAS is required for panitumumab efficacy in patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 26:1626-1634, 2008 18. Hecht JR, Mitchell E, Chidiac T, et al: A randomized phase IIIB trial of chemotherapy, bevacizumab, and panitumumab compared with chemo therapy and bevacizumab alone for metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 27:655-658, 2009
19. Van Cutsem E, Lang I, D’Haens G, et al: KRAS status and efficacy in the first-line treatment of patients with metastatic colorectal cancer (mCRC) treated with FOLFIRI with or without cetuximab: The CRYSTAL experience. J Clin Oncol 26:5s, 2008 (suppl; abstr 2) 20. Punt CJ, Tol J, Rodenburg CJ, et al: Randomized phase III study of capecitabine, oxaliplatin, and bevacizumab with or without cetuximab in advanced colorectal cancer (ACC), the CAIRO2 study of the Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG). J Clin Oncol 26:180s, 2008 (suppl; abstr LBA4011) 21. Bokemeyer C, Bondarenko I, Hartmann JT, et al: KRAS status and efficacy of first-line treatment of patients with metastatic colorectal cancer (mCRC) with FOLFOX with or without cetuximab: The OPUS experience. J Clin Oncol 26:178s, 2008 (suppl; abstr 4000) 22. Karapetis CS, Khambata-Ford S, Jonker DJ, et al: K-ras mutations and benefit from cetuxi mab in advanced colorectal cancer. N Engl J Med 359:1757-1765, 2008 23. Kane MF, Loda M, Gaida GM, et al: Methylation of the hMLH1 promoter correlates with lack of expression of hMLH1 in sporadic colon tumors and mismatch repair-defective human tumor cell lines. Cancer Res 57:808-811, 1997 24. Peltomäki P, Vasen HF: Mutations predisposing to hereditary nonpolyposis colorectal cancer: Database and results of a collaborative study. The International Collaborative Group on Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer. Gastroenterology 113: 1146-1158, 1997 25. Deng G, Bell I, Crawley S, et al: BRAF mutation is frequently present in sporadic colo rectal cancer with methylated hMLH1, but not in hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Clin Cancer Res 10:191-195, 2004
57
Richman és mtsai
26. Domingo E, Niessen RC, Oliveira C, et al: BRAF-V600E is not involved in the colorectal tumorigenesis of HNPCC in patients with functional MLH1 and MSH2 genes. Oncogene 24: 3995-3998, 2005 27. McGivern A, Wynter CV, Whitehall VL, et al: Promoter hypermethylation frequency and BRAF mutations distinguish hereditary non-polyposis colon cancer from sporadic MSI-H colon cancer. Fam Cancer 3:101-107, 2004 28. Di Nicolantonio F, Martini M, Molinari F, et al: Wild-Type BRAF is required for response to panitumumab or cetuximab in metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 26:5705-5712, 2008 29. Seymour MT, Maughan TS, Ledermann JA, et al: Different strategies of sequential and combination chemotherapy for patients with poor prognosis advanced colorectal cancer (MRC FOCUS): a randomised controlled trial. Lancet 370:143-152, 2007
30. Cawkwell L, Gray S, Murgatroyd H, et al: Choice of management strategy for colorectal cancer based on a diagnostic immunohistochemical test for defective mismatch repair. Gut 45:409-415, 1999 31. Richman SD, Braun MS, Adlard JW, et al: Prognostic value of thymidylate synthase expression on failure-free survival of fluorouraciltreated metastatic colorectal cancer patients. J Clin Oncol 24:541s, 2006 (suppl; abstr 10011) 32. Andreyev HJ, Norman AR, Cunningham D, et al: Kirsten ras mutations in patients with colorectal cancer: The ‘RASCAL II’ study. Br J Cancer 85:692- 696, 2001 33. Samowitz WS, Sweeney C, Herrick J, et al: Poor survival associated with the BRAF V600E mutation in microsatellite-stable colon cancers. Cancer Res 65:6063-6069, 2005 34. Barault L, Veyrie N, Jooste V, et al: Mutations in the RAS-MAPK, PI(3)K (phosphatidylinositol-3-OH kinase) signaling network cor-
relate with poor survival in a population-based series of colon cancers. Int J Cancer 122:22552259, 2008 35. Sartore-Bianchi A, Martini M, Molinari F, et al: PIK3CA mutations in colorectal cancer are associated with clinical resistance to EGFRtargeted monoclonal antibodies. Cancer Res 69:1851-1857, 2009 36. Perrone F, Lampis A, Orsenigo M, et al: PI3KCA/PTEN deregulation contributes to impaired responses to cetuximab in metastatic colorectal cancer patients. Ann Oncol 20:84-90, 2009 37. Khambata-Ford S, Garrett CR, Meropol NJ, et al: Expression of epiregulin and amphiregulin and K-ras mutation status predict disease control in metastatic colorectal cancer patients treated with cetuximab. J Clin Oncol 25:3230-3237, 2007 38. Braun MS, Richman SD, Quirke P, et al: Predictive biomarkers of chemotherapy efficacy in colorectal cancer: Results from the UK MRC FOCUS trial. J Clin Oncol 26:2690-2698, 2008
nnn
Helyreigazítás
Előző számunk 331. oldalán sajnálatos módon tévesen jelent meg az összefoglaló egyik mondata, mely helyesen így hangzik: A daganat progressziójáig eltelt idő mediánértéke a placebocsoportban 6 hónapnak, az octreotid LAR-csoportban 14,3 hónapnak adódott (kockázati arány [HR, hazard ratio] = 0,34; 95% CI, 0,20–0,59; p = 0,000072). Olvasóink szíves elnézését kérjük.
58
Journal of Clinical Oncology
