6. ÉVFOLYAM, 5. SZÁM – 2010. október
Journal
of
Clinical Oncology
E RE D E TI
K Ö ZLE M É NY
A mismatch repair zavarai: a fluorouracil-alapú adjuváns terápia hatástalanságának prediktív markere vastagbélrákban Daniel J. Sargent, Silvia Marsoni, Genevieve Monges, Stephen N. Thibodeau, Roberto Labianca, Stanley R. Hamilton, Amy J. French, Brian Kabat, Nathan R. Foster, Valter Torri, Christine Ribic, Axel Grothey, Malcolm Moore, Alberto Zaniboni, Jean-Francois Seitz, Frank Sinicrope és Steven Gallinger A cikkhez kapcsolódó szerkesztôségi kommentár lapunk 261. oldalán olvasható. Division of Biomedical Statistics and Informatics; Laboratory Medicine/ Pathology; Departments of Pathology, Medical Oncology, and Gastroenterology, Mayo Clinic, Rochester, MN; University of the Mediterranean; Department of Biopathology, Paoli Calmettes Institute, Marseilles, Franciaország; Department of Pathology and Laboratory Medicine, The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, Houston, TX; SENDO Foundation; Mario Negri Institute, Milánó; Ospedali Riuniti, Bergamo; Fondazione Poliambulanza, Brescia, Olaszország; McMaster University, Hamilton; Princess Margaret Hospital; University Health Network, Toronto, Ontario, Kanada. Közlésre benyújtva: 2009. november 17-én; elfogadva: 2010. február 26-án; az internetes változat a nyomtatott verziót megelôzôen, 2010. május 24-én jelent meg a www.jco.org honlapon. A közlemény elkészítéséhez a North Central Cancer Treatment Group nyújtott anyagi támogatást a National Cancer Institute C25224. számú ösztöndíja segítségével. A National Cancer Institute és a North Central Cancer Treatment Group a vizsgálati terv elfogadásában és a vizsgálat kivitelezésében játszott szerepet, de nem vett részt az adatok gyûjtésében, feldolgozásában, elemzésében vagy értelmezésében, illetve a kézirat elkészítésében, áttekintésében és elfogadásában. Nyilatkozat: Az esetleges anyagi támogatással és a munkamegosztással kapcsolatos szerzôi nyilatkozat a közlemény végén található. Levelezési cím: Daniel Sargent, PhD, Mayo Clinic, 200 First St, SW, Rochester, MN 55905; e-mail:
[email protected]. © 2010 American Society of Clinical Oncology 0732-183X/10/2820-3219/$20.00 DOI: 10.1200/JCO.2009.27.1825
ÖS S ZE FOGLA LÁ S Célkitûzés A korábbi beszámolók alapján jobb a túlélés a vastagbélrák azon eseteiben, ahol nagyfokú mikroszatellita-instabilitás (MSI-H, high-level microsatellite instability) vagy elégtelen DNS mismatch repair (dMMR, defective DNA mismatch repair) mûködés mutatható ki, ugyanakkor számukra nem jár elônnyel a fluorouracil- (FU) alapú adjuváns terápia alkalmazása – szemben azokkal a betegekkel, akiknek daganatában mikroszatellita-stabilitás vagy effektív mismatch repair (pMMR , proficient mismatch repair) igazolható. Vizsgálatunkban azt elemeztük, hogy az MMR-státus alkalmas-e olyan markerként, mely II. és III. stádiumú vastagbélrákban elôre jelzi az adjuváns terápia elônyeit. Módszerek MSI-vizsgálatot vagy az MMR fehérjék immunhisztokémiai kimutatását végeztük 457 olyan betegnél, akiket korábban véletlenszerûen a FU-alapú terápiával (FU + levamisol vagy FU + leucovorin kezelés; n = 229) kezelt csoportba vagy a mûtét után kezelésben nem részesülô csoportba (n = 228) soroltak. A kapott adatokat a korábbi elemzésekbôl származó eredményekkel vetettük össze. A betegségmentes túlélést (DFS, disease-free survival) választottuk elsôdleges végpontnak. Eredmények A 457 beteg közül összesen 70 esetben (15%) mutattunk ki dMMR-t. Effektív mismatch repair mellett adjuváns terápia hatására szignifikánsan meghosszabbodott a DFS (kockázati arány [HR, hazard ratio], 0,67; 95% CI, 0,48–0,93; p = 0,02). A dMMR eseteiben a FU-kezelt betegeknél a DFS nem javult (HR, 1,10; 95% CI, 0,42–2,91; p = 0,85) azokhoz képest, akik véletlen besorolás alapján csak mûtéten estek át. Az 1027 beteg adatát tartalmazó összesített adatbázis (dMMR n = 165 beteg) feldolgozásakor is ezeket az eredményeket kaptuk; a II. stádiumú betegségben szenvedô, dMMR-tumoros betegek esetében kezelés mellett a teljes túlélés csökkent (HR, 2,95; 95% CI, 1,02–8,54; p = 0,04). Következtetés A vastagbélrák adjuváns terápiája során a betegek MMR-státus szerinti besorolása segítheti a személyre szabottabb terápiás megközelítést. A tapasztalatok az MMR-státus vizsgálatát indokolják azoknál a betegeknél, akiknél mérlegelik az önmagában alkalmazott FU-kezelést, illetve azt, hogy figyelembe kell venni az MMR-státust a kezeléssel kapcsolatos döntések meghozatalakor. J Clin Oncol 28:3219-3226 © 2010 American Society of Clinical Oncology BEVEZETÉS
Az Egyesült Államokban évente körülbelül 145 000 embernél diagnosztizálnak colo rectalis carcinomát (CRC, colorectal cancer).
Az 1990-es évek elejétől a fluorouracillal (FU) és levamisollal, később leucovorinnal végzett adjuváns terápia a standard kezelés részévé vált III. stádiumú CRC-ben, illetve a II. stádiumú betegek válogatott csoport
277
Sargent és mtsai
jában.1–4 A FU-alapú kezelés oxaliplatinnal való kiegészítése tovább növelte a betegségmentes és teljes túlélést III. stá diumú betegségben szenvedő betegeknél5,6; az oxaliplatin bevezetése azonban nem szelektált II. stádiumú betegségben szenvedő betegeknél nem javította a teljes túlélést.7 A CRC prognózisát és kezelését továbbra is elsődlegesen a daganat kórszövettani stádiumbeosztása határozza meg. Mindazonáltal azt figyelték meg, hogy a kezelési eredmé nyek a stádiumtól függetlenül kifejezetten változnak, ami valószínűleg a betegség molekuláris heterogenitását tük rözi. Ez hangsúlyozza, hogy nagy szükség lenne jól használ ható prognosztikai és prediktív markerek alkalmazására. Bár a CRC az esetek többségében kromoszómainstabilitás révén alakul ki, 15%-ban a DNS mismatch repair (MMR) mechanizmus szenved zavart.8 Az MMR zavarát (dMMR) gyakran a mikroszatellita-instabilitás (MSI) alapján9 vagy a DNS mismatch repair mechanizmusban szerepet játszó gének termékeinek – leggyakrabban az MLH1-, MSH2-, MSH6- és PMS2-fehérje – hiánya alapján mutatják ki. A dMMR-vel járó CRC karakterisztikája is eltérő, így jellemző rá a vastagbél proximalis szakaszát érintő domi nancia, a gyengén differenciált jelleg és/vagy a mucinosus hisztológiai kép, az intra- és peritumoralis lymphocytainfiltráció, valamint a diploid DNS-tartalom.9–11 Szoros kapcsolat van a nagyfokú MSI-expresszió (MSI-H), illetve az MLHl- és MSH2-fehérje expressziójának csökkenése között;12–14 az MLH1 és MSH2 prognosztikai értéke az MSIéhez hasonló.15 Számos retrospektív vizsgálat, köztük egy metaanalízis is azt mutatta ki, hogy a dMMR-CRC eseteiben javul a stádiumtól független túlélés azokhoz a betegekhez képest, akiknél jól működik a mismatch repair (pMMR) mecha nizmus.9,10,16–19 Ezen túlmenően a FU-alapú terápiával is kezelt betegeket, illetve a csak műtéten átesett kontroll csoportokat összehasonlító véletlen besorolásos klinikai vizsgálatok adatai alapján kimutatták az MMR prediktív jelentőségét.20 E vizsgálatokban a kezeléssel járó kedvező hatás az MSI-státustól függően eltérő volt (p = 0,01): azoknál az MSI-H-betegeknél, akiket FU-alapú terápiával kezeltek, kedvezőtlenebbnek tűntek az eredmények a csak a műtéttel kezelt kontrollokhoz képest. Ezzel szemben más vizsgálatok során arról számoltak be, hogy MSI-H-daganatok esetében kemoterápia mellett hasonlóak voltak az eredmények,21 illetve ilyen esetekben előnyösebbnek tűnik a FU-alapú adjuváns kezelés.22,23 Az ellentmondásos eredmények olyan vizsgálatokon alapulnak, melyeknél a betegeket nem sorol ták véletlenszerűen FU-alapú kezelésben részesülő, illetve kontrollcsoportba, emiatt fennállt a szelekciós torzítás vagy a betegpopulációk vándorlásának a lehetősége, illetve több olyan buktatóval kellett számolni, ami a nem randomizált összehasonlítások velejárója. Annak érdekében, hogy Ribic és munkatársa20 eredmé nyeit független módon validáljuk, nemzetközi együttmű ködést hoztunk létre annak a hipotézisnek a vizsgálatára,
278
miszerint a dMMR-daganatban szenvedő betegek számára nem jelent előnyt a FU-alapú kemoterápia. Mivel ez egy specifikusan egy prediktív faktorral kapcsolatos hipotézis, olyan adatokra volt szükség, melyeket véletlen besorolásos, a FU-alapú kezelést a nem kezelt kontrollal összehasonlító klinikai vizsgálatok során gyűjtöttek.24 A kérdés klinikai jelentősége miatt a jelen együttműködést használtuk fel arra, hogy az összes rendelkezésre álló betegtől származó mintát megvizsgáljuk, miközben tisztában voltunk vele, hogy a dMMR csekély prevalenciája miatt a statisztikai erő nem elegendő statisztikailag szignifikáns interakciós hatás kimutatására.25 MÓDSZEREK Betegek
A patológiailag igazolt, II. vagy III. stádiumú vastagbél rákban szenvedő betegek előzőleg öt olyan randomizált, már lezárt klinikai vizsgálatban vettek részt (Federation Francophone de la Cancerologie Digestive [FFCD] 8802, North Central Cancer Treatment Group [NCCTG] 78-4852, NCCTG 87-46-51, Intergroup [INT] 0035 és Gruppo Italiano Valutazione Interventi in Oncologia [GIVIO]), melyek a műtét utáni FU + levamisol vagy FU + leucovorin kombinációt hasonlították össze az önmagában alkalma zott műtéti kezeléssel.1,26–28 Elemzésünkbe az összes olyan beteget bevontuk, akitől rendelkezésre állt szövetminta, és akiktől azt nem használták fel a korábbi MSI-alapú elem zés során.20 Az életben lévő betegeknél az utánkövetési idő középértéke 6,1 év volt. Az eredeti klinikai vizsgálatokat az egyes részt vevő intézetek etikai bizottságai hagyták jóvá. Az összesített adatok elemzése során alkalmazott protokollt a Mayo Klinikán az intézeti etikai bizottság engedélyezte. Ezen 507 beteg eredményeit azoknak a betegeknek a már korábbi elemzésekben szereplő adataival mutatjuk be együt tesen, akik az ugyanolyan jellegű öt klinikai vizsgálat közül négyben szerepeltek,20 illetve azoknak az adataival, akik egy további, már befejezett vizsgálatban (National Cancer Institute Clinical Trials Groupstudy NCI-CTGC-03) vettek részt, és akiknek az adatait egy korábbi elemzés során már felhasználták.27 Ezt az adatösszesítést azért ítéltük megfelelő nek, mert az összes klinikai vizsgálat során a betegeket vélet lenszerűen sorolták a csak a műtéttel kezelt kontrollcsoport, illetve a műtét után levamisollal vagy leucovorinnal kezelt csoport egyikébe. Az MMR-státus meghatározása
Az MMR-státust a GIVIO vizsgálatban az MSI teszte lésével határoztuk meg (n = 183), míg az új betegkohorsz esetében az összes többi vizsgálatban immunhisztokémiai vizsgálattal állapítottuk meg. A dMMR-t vagy a nagy fokú MSI-expresszió (MSI-H), vagy az MLH1- vagy MSH2-fehérje-expresszió csökkenése alapján definiáltuk.
Journal of Clinical Oncology
Adjuváns terápia hatástalanságának prediktív markere vastagbélrákban
A megfelelő MMR (pMMR) definíció szerint vagy stabil mikroszatellita jelenlétét/alacsony szintű mikroszatellitainstabilitást vagy normális szintű MLHI- és MSH2-fehérjeexpressziót jelentett. Immunhisztokémiai vizsgálat
A 784852, 874651 és INT0035 protokollok szerint vizsgá latba vont betegek esetében a formalinnal fixált, paraffinba ágyazott, 5 µm-es metszeteket Tech Mate 500 (Ventana) immunhisztokémiai automatán a gyártó utasításai szerint Biotek Solutions pufferrel és Biotek Solutions DAB detekciós kittel (Ventana Medical Systems, Tucson, AZ) festették. A festés MLH1 elleni antitestekkel (klón: G168-728, 1/250; Pharmingen, San Diego, CA) és MSH2 elleni antitestekkel (klón: FE11, 1/50; Oncogene Research Products, Cambridge, MA) történt. Az FFCD 8802 vizsgálatban részt vevő betegek nél az MLH1 esetében ugyanilyen festést alkalmaztunk, míg az MSH2 esetében a G219-1129 1/200 jelű BD Pharmingen antitestet használtuk. A fehérjeexpressziót akkor tartottuk kórosnak (vagy hiányzónak), ha a környező sejtek pozitív festődése mellett a daganatsejteknél nem festődött meg a sejtmag. Az MSI vizsgálata
A GIVIO vizsgálatból, valamint a Ribic és munkatársai20 közleményében szereplő összes betegtől származó min tákból kivont DNS-polimeráz láncreakcióval, a korábban leírt módon 11 mikroszatellita markerből kettő felhaszná lásával amplifikáltuk.16 A daganatmintákat aszerint osztá lyoztuk, hogy nagy frekvenciájú MSI-t (a vizsgált helyek > 30%-ánál kimutatott instabilitás), kis frekvenciájú MSI-t (a vizsgált helyek < 30%-ánál kimutatott instabilitás), vagy mikroszatellita-stabilitást (az összes vizsgált helyen stabili tást) mutattunk ki. Mivel számos adat utal arra, hogy a kis frekvenciájú daganatok biológiailag hasonlóak az MSS-t mutató daganatokhoz, e két molekuláris fenotípust egy közös MSS-csoportba soroltuk.17 A GIVIO vizsgálatból származó 53 mintának nem volt megfelelő normális szövete. E mintákat a korábban leírt módon BAT25 és BAT26 markerekkel elemeztük.17 Egyetlen minta esetében sem találtunk a két mononukleotid marker csupán egyikénél instabilitást. Statisztikai módszerek
A vizsgálat elsődleges végpontja a betegségmentes túlélés (DFS) volt, melyet a véletlen besorolástól az elhalálozásig vagy a betegség kiújulásáig eltelt idő alapján definiáltunk (attól függően, hogy melyik következett be előbb). A tel jes túlélést (OS, overall survival) választottuk másodlagos végpontnak. A statisztikai erő meghatározására nem végez tünk számításokat, mivel az együttműködés célja az összes rendelkezésre álló minta vizsgálata volt – miközben tisztá ban voltunk azzal, hogy a szövetek korlátozott mennyisége és a dMMR viszonylag csekély előfordulási gyakorisága
www.jco.org
1. táblázat. A betegek kiindulási adatai és klinikai jellemzôi
Betegcsoport (n = 457)
pMMR (n = 387) Változó
No.
%
dMMR (n = 70) No.
%
Vizsgálat 784852 46 90,2 5 9,8 874651 28 87,5 4 12,5 FFCD 8802 96 80,7 23 19,3 GIVIO 153 83,6 30 16,4 INT 0035 64 88,9 8 11,1 Életkor, évek < 50 52 88,1 7 11,9 50–60 95 81,2 22 18,8 60–70 167 85,6 28 14,4 > 70 73 84,9 13 15,1 Stádium II 174 79,8 44 20,2 III 213 89,1 26 10,9 Szövettani stádium (grade) Hiányzik 7 3 Alacsony 340 87,2 50 12,8 Magas 40 70,2 17 29,8 Terápiás státus Kontroll 191 83,8 37 16,2 Kezelt 196 85,6 33 14,4
p-érték 0,4499
0,6415
0,0063
0,0022
0,6058
Rövidítések: dMMR, hibás DNS mismatch repair; pMMR, effektív DNS mismatch repair; FFCD, Federation Francophone de la Cancerologie Digestive;GIVIO, Gruppo Italiano Valutazione Interventi in Oncologia; INT, Intergroup.
behatárolja az elemzés statisztikai erejét. A vizsgálatok ese tében nem volt egységes a hosszú távú utánkövetés, ezért azokat a betegeket, akiknél nem következett be esemény, az utánkövetés utolsó időpontjában, illetve DFS esetében 5 évnél, OS esetében 8 évnél cenzoráltuk. A p-értékek, a kockázati arányok (HR) és a 95%-os megbízhatósági tar tomány (CI, confidence interval) kiszámítására a Cox-féle arányos kockázati regressziómodellt használtunk, melyet az eredeti protokoll szerint stratifikáltunk; az elemzéseket a betegség stádiumára, a daganat szövettani stádiumára és a beteg életkorára korrigáltuk. A dMMR-tumorban szen vedő betegek között nem volt elegendő az eseményszám ahhoz, hogy kiterjedt többváltozós vagy stratifikált model leket alkalmazzunk; ezért e modelleket nem stratifikáltuk, illetve csak a betegség stádiumára korrigáltuk. A kétoldalú tesztek során a p < 0,05 értéket tekintettük statisztikailag szignifikánsnak; mivel az elemzések célja a korábban Ribic és munkatársai20 által felállított hipotézisek megerősítése volt, ezeket az eredményeket nem korrigáltuk a többszöri összehasonlításra. Az elsődleges elemzéseket a korábbi elemzésekben nem szereplő betegek körében végeztük; a stádiumra korrigált, illetve az egyesített adatbázisban vég zett analízisek voltak a másodlagos elemzések.
279
Sargent és mtsai
2. táblázat. A DFS és OS értékei MMR és kezelési státus alapján, stádiumra, nemre és életkorra korrigált egyváltozós és többváltozós modellekben MMR és terápiás státus Nem kezelt dMMR pMMR Kezelt dMMR pMMR dMMR Nem kezelt Kezelt pMMR Nem kezelt Kezelt
DFS
OS
Egyváltozós Többváltozós Betegek Ötéves Ötéves száma arány arány (n = 457) (%) HR 95% CI p-érték HR 95% CI p-érték (%) HR
Egyváltozós 95% CI
p-érték
Többváltozós HR
95% CI p-érték
228 37 76 0,46 0,22–0,95 0,03 0,58 0,26–1,28 0,17 81 0,51 0,24–1,10 0,06 0,62 0,28–1,37 191 53 62 229 33 71 0,90 0,44–1,82 0,77 0,76 0,36–1,63 0,48 75 0,73 0,35–1,54 0,41 0,58 0,26–1,30 196 64 71 70 37 76 1,44 0,55–3,81 0,46 1,39 0,46–4,15 0,56 81 1,19 0,43–3,27 0,74 1,04 0,32–3,35 33 72 75 387 191 53 0,67 0,49–0,93 0,02 0,67 0,48–0,93 0,02 62 0,75 0,54–1,05 0,09 0,76 0,54–1,06 196 64 71
0,24
0,19
0,95
0,11
Rövidítések: DFS, betegségmentes túlélés; OS, teljes túlélés; MMR, DNS mismatch repair; HR, kockázati arány; dMMR, hibás DNS mismatch repair; pMMR, effektív DNS mismatch repair.
EREDMÉNYEK A betegek jellemzôi és ezek összefüggése az MMR-státussal
Daganatszövet 507 betegtől állt rendelkezésre; közülük 457 betegnél (90%) bizonyult sikeresnek az MMR-státus meghatározása. A dMMR-arány az öt vizsgálatban állandó volt; összesen 70 beteg (15%) esetében állt fenn dMMRtumor (1. táblázat). A dMMR-daganatban szenvedő bete geknél a betegség nagyobb arányban volt II. stádiumú (p = 0,006) vagy gyengén differenciált (p = 0,002). Az ada tot szolgáltató klinikai vizsgálatra való korrekciót követően az MMR-eredményekkel rendelkező 457 beteg esetében a betegség stádiuma, a DFS és az OS nem különbözött az ere deti klinikai vizsgálatba sorolt teljes betegkohorsz adataitól. Az MMR-státus mint prognosztikai marker
Az egyváltozós modellekben a csak műtéttel kezelt bete geknél a dMMR-státus jobb DFS-sel (HR, 0,46; 95% CI, 0,22–0,95; p = 0,03), illetve trendszinten hosszabb OS-sel járt (HR, 0,51;95% CI, 0,24–1,10; p = 0,06). A fenti összefüggések a többváltozós modellekben is fennmaradtak, de nem voltak szignifikánsak (DFS többváltozós modell: HR, 0,58; 95% CI, 0,26–1,28; p = 0,17; OS többváltozós modell: HR, 0,62; 95% CI, 0,28–1,37; p = 0,24; 2. táblázat). A FU-alapú kemoterápiá val kezelt csoportban nem mutatkozott összefüggés az MMRstátus és a kimenetel között (DFS: HR, 0,90; 95% CI, 0,44–1,82; p = 0,77; OS: HR, 0,73; 95% CI, 0,35–1,54; p = 0,41). Az MMR-státus mint prediktív marker
A dMMR-státusú betegeknél a DFS tekintetében nem figyeltük meg a FU-alapú kezelés kedvező hatását (több változós DFS: HR, 1,39;95%CI, 0,46–4,15; p = 0,56), míg
280
pMMR-tumorok esetében előnyösnek mutatkozott a terápia (többváltozós DFS: HR, 0,67; 95% CI, 0,48–0,93; p = 0,02; 2. táblázat). A nem megfelelő mintaszám miatt nem lehetett a dMMR-betegeket stádium szerint elemezni. A kezelés egyértelmű előnyét figyelték meg a III. stádiumú pMMRtumoroknál a DFS vonatkozásában (HR, 0,56; 95% CI, 0,37–0,83; p = 0,004). A II. stádiumú esetekben és pMMRdaganatok esetében a kezelés nem befolyásolta kedvezően a DFS-t (HR, 1,01; 95% CI, 0,56–1,83; p = 0,98). Többváltozós stratifikált Cox-modellel vizsgálva az MMR-státus és a keze lés hatékonysága közötti interakció a DFS tekintetében nem volt szignifikáns (p = 0,18). Az összefüggések irányát és az OS végpont statisztikai jelentőségét tekintve minden ered mény egységes volt (az adatokat nem tüntettük fel). Összegzett adatok
A 457 beteg esetében kapott eredmények megfeleltek korábbi közleményünk eredményeinek;20 a stádium szerinti és a többváltozós elemzések megkönnyítése érdekében a két adatbázist kombináltuk. A betegek demográfiai jellemzői és az összes kimenetel a két adatbázisban hasonló volt (3. táblázat). Az MMR-státus mint prognosztikus marker az összesített adatbázisban
Az összesített adatbázisban az MMR szignifikáns prognosz tikai markernek bizonyult (4. táblázat, 1. ábra). A FU-alapú kezelésben nem részesült betegeknél a dMMR-státus nem kapcsolódott jobb DFS-sel (HR, 0,51; 95% CI, 0,29–0,89; p = 0,009) és OS-sel (HR, 0,47; 95% CI, 0,26–0,83; p = 0,004; 1A ábra). Nem figyeltünk meg összefüggést az MMR-státus és a kimenetel között a FU-kezelt betegeknél (DFS: HR, 0,79; 95% CI, 0,49–1,25; p = 0,30; OS: HR, 0,78; 95% CI, 0,49–1,24; p = 0,28; 1B ábra).
Journal of Clinical Oncology
Adjuváns terápia hatástalanságának prediktív markere vastagbélrákban
Az MMR-státus mint prediktív marker az összesített adatbázisban
Az egyesített adatbázisban nem figyeltük meg a kezelés kedvező hatását sem II. stádiumú betegségben (2A ábra; HR, 2,30; 95% CI, 0,85–6,24; p = 0,09), sem III. stádiumú dMMR-betegségben (2B ábra; HR, 1,01; 95% CI, 0,41–2,51; p = 0,98) (4. táblázat). A II. stádiumú pMMR-betegségben szenvedők számára a kezelés nem volt előnyös (HR, 0,84; 95% CI, 0,57–1,24; p = 0,38; 2C ábra). AIII. stádiumú pMMR-daganatos betegeknél (2D ábra) a kezelés kedvező hatását figyeltük meg (HR, 0,64; p = 0,001). Az MMR-státus és a kezelés hatékonysága szignifikáns mértékű interakciót gyakorolt a DFS-re (p = 0,04), ami arra utal, hogy a kezelés hatása az MMR-státustól függően különböző. Az OS végpont tekintetében kivétel nélkül az összes eredmény következetes volt. Az OS végpont statisztikailag szignifikánsan nagyobb mértékben csökkent azoknál a II. stádiumú dMMR-tumoros betegeknél, akik adjuváns kezelésben is részesültek, mint a csak műtéttel kezelt kontrollcsoportban (HR, 2,95; 95% CI, 1,02–8,54; p = 0,04). MEGBESZÉLÉS
A III. stádiumú vastagbélrák adjuváns fluoropirimidinalapú terápiája világszerte a standard kezelés részének szá mít; mindazonáltal II. stádiumú betegségben alkalmazása továbbra is ellentmondásos. Az American Society of Clinical Oncology (ASCO) egyik szakértői bizottsága 2004-ben azt a következtetést vonta le, hogy II. stádiumú betegségben az adjuváns kezelés rutinszerű alkalmazása nem javasolt.29 Az összesített adatbázisok elemzése az 5 éves DFS esetében mér sékelt, 2–4%-os javulást mutatott ki a II. stádiumú vastagbél
3. táblázat. Demográfiai jellemzôk és összegzett kimenetel a két adatbázisban
Adatbázis (n = 1027)
Ribic20 (n = 570)
Jelen (n = 457) Változó
No.
%
No.
Stádium II 218 47,7 312 III 239 52,3 258 Kezelés Csak mûtét 228 49,9 287 FU 229 50,1 283 MMR-státus pMMR 387 84,7 475 dMMR 70 15,3 95 5 éves OS, % 68
% 54,7 45,3 50,4 49,6 83,3 16,7 73
Rövidítések: FU, fluorouracil; MMR, DNS mismatch repair; pMMR, effektív DNS mismatch repair; dMMR, hibás DNS mismatch repair; OS, teljes túlélés.
rák FU-alapú adjuváns kezelése során;29,30 ezeket az eredmé nyeket a közelmúltban a QUASAR (Quick and Simple and Reliable) vizsgálat is igazolta (5 éves OS, 80,3% kemoterápia, 77,4% obszerváció esetén; HR, 0,83; p = 0,02).31 A QUASAR adatok és a MOSAIC (Multicenter International Study of Oxaliplation/5FU-LV in the Adjuvant Treatment of Colon Cancer) vizsgálat aktualizált adatai együttesen sem igazol ták, hogy a FU + leucovorin kombináció oxaliplatinnal való kiegészítése nem szelektált, II. stádiumú betegségben szen vedő betegeknél7 vagy akár még nagy kockázatú II. stádiumú betegségben szenvedőknél is előnyös lenne.32 Ez felveti, hogy a fluoropirimidin-alapú monoterápiát kell előnyben részesí
4. táblázat. A DFS és OS értékei MMR és kezelési státus alapján, stádiumra, nemre és életkorra korrigált egyváltozós és többváltozós modellekben az egyesített adatbázisban MMR és terápiás státus Nem kezelt dMMR pMMR Kezelt dMMR pMMR dMMR Nem kezelt Kezelt pMMR Nem kezelt Kezelt
DFS Egyváltozós Többváltozós Betegek Ötéves Ötéves száma arány arány (n = 1027) (%) HR 95% CI p-érték HR 95% CI p-érték (%) HR
OS Egyváltozós 95% CI
p-érték
Többváltozós HR
95% CI p-érték
515 79 80 0,41 0,24–0,70 0,001 0,51 0,29–0,89 0,009 85 0,42 0,24–0,72 0,001 0,47 0,26–0,83 436 56 66 512 86 70 0,98 0,64–1,51 0,93 0,79 0,49–1,25 0,30 73 0,95 0,62–1,48 0,83 0,78 0,49–1,24 426 67 74 165 79 80 1,61 0,84–3,10 0,15 1,53 0,78–3,04 0,22 85 1,58 0,81–3,09 0,18 1,56 0,77–3,16 86 70 73 862 436 56 0,69 0,55–0,86 0,001 0,70 0,56–0,88 0,002 66 0,73 0,58–0,91 0,006 0,74 0,59–0,94 426 67 74
0,004
0,28
0,21
0,01
Rövidítések: DFS, betegségmentes túlélés; OS, teljes túlélés; MMR, DNS mismatch repair; HR, kockázati arány; dMMR, hibás DNS mismatch repair; pMMR, effektív DNS mismatch repair.
www.jco.org
281
B
100 80 60 40 20 dMMR (n = 79) pMMR (n = 436)
0
1
HR, 0,51; 95% CI, 0,29–0,89; p = 0,009
2
3
4
5
Idô (év)
Életben lévô és progressziómentes betegek aránya
A
Életben lévô és progressziómentes betegek aránya
Sargent és mtsai
100 80 60 40 20 dMMR (n = 86) pMMR (n = 426)
0
1
HR, 0,79; 95% CI, 0,49–1,25; p = 0,30
2
3
4
5
Idô (év)
1. ábra. (A) Betegségmentes túlélés (DFS) adjuváns terápiával nem kezelt betegeknél DNS mismatch repair (MMR) státus szerint. (B) DFS adjuváns terápiával kezelt betegeknél MMR szerint. dMMR, hibás DNS mismatch repair; pMMR, effektív DNS mismatch repair.
teni azoknál a II. stádiumú betegeknél, akiket alkalmasnak ítélnek kemoterápiára. A II. stádiumú betegségben szenvedőknél a FU-alapú terápiával kapcsolatban észlelt mérsékelt terápiás előny felhívja a figyelmet arra, hogy a betegek kockázati beso rolása érdekében szükség van prognosztikai és prediktív markerekre. A klinikai vizsgálatok alapelvei megkövetelik, hogy a prediktív markerek validálása olyan vizsgálatok alap ján történjen, melyek során a betegeknél véletlenszerűen jelöljék ki azokat a kezelési módszereket, melyekkel kapcso latban a markert a különböző fokú hatékonyság előrejelzé sére kívánják használni. Tudomásunk szerint csak Ribic és munkatársai vizsgálata,20 valamint a jelen elemzés éri el ezt az evidenciaszintet. Az e kutatásra kialakított független adatbázisban kapott eredményeink megegyeznek Ribic és munkatársai eredmé nyeivel és alátámasztják azokat.20 Az egyváltozós elemzésben az MMR-státus szignifikáns prognosztikai tényező volt a nem kezelt betegeknél. Bár a prognosztikai hatás nem maradt fenn a többváltozós modellekben, a becsült HR-értékek erős protektív hatásra utalnak. A dMMR prognosztikai jelentő ségét a közelmúltban II. stádiumú betegségben szenvedő betegek bevonásával végzett két nagy vizsgálat is megerő sítette.33,34 A dMMR-t prediktív faktornak tekintve, a több változós modellekben a kezelés nem bizonyult előnyösnek a dMMR-daganatok esetében (HR, 1,39; p = 0,56). Az itt bemutatott új adatok alátámasztják, hogy az MMRstátus klinikailag hasznos marker lehet azoknál a betegeknél, akiknél mérlegelik a fluoropirimidin-alapú terápiát, különö sen azoknál, akik sporadikus, II. stádiumú vastagbélrákban szenvednek. Először is a dMMR- (vs. pMMR) esetekben a kedvező prognózis alátámasztja az adjuváns kezelés nélküli megközelítést – azt a stratégiát, melyet már a jelenleg zajló US Intergroup E5202 vizsgálatban is alkalmaznak. Az, hogy a dMMR-tumorok esetében a FU-alapú kemoterápia nem jár
282
előnnyel, arra utal, hogy ezeknek a betegeknek nem szabad FU-alapú adjuváns kemoterápiában részesülnie. Ha születik ajánlás arra vonatkozóan, hogy mikor kell csak obszerválni a beteget, megelőzhetővé válik a kezeléssel kapcsolatos toxi citás, csökkenthetők a költségek, illetve kivédhető az életmi nőség kemoterápia kapcsán bekövetkező romlása. Adataink nem igazolják, hogy II. stádiumú betegségben kizárólag a pMMR-t kellene figyelembe venni az adjuváns kezelés során. Az összes stádiumban az MSS és az MSI-L daganatok a felelősek a CRC-esetek többségéért (80–85%). A pMMR daganatos betegeknél az adjuváns terápiára vonat kozó döntést az alapján kell meghozni, hogy az illető a nagy kockázati csoportba tartozik-e vagy sem – nagy kockázatot jelez például a T4 stádiumú daganat, a daganatperforáció, a bélelzáródás, a gyengén differenciált jelleg, a vénába törő betegség, illetve azok az esetek, amikor 12-nél kevesebb nyi rokcsomó kerül vizsgálatra.5 Bár a dMMR jelenléte fontos prediktív markernek tűnik II. stádiumú vastagbélrákban, ezzel kapcsolatban több dol got is meg kell jegyezni. Az ebben az elemzésben sze replő betegek többféle klinikai vizsgálatban vettek részt, melyeket 20–30 évvel ezelőtt több országban folytattak le. Mindazonáltal szükségét éreztük annak, hogy abból a néhány véletlen besorolásos klinikai vizsgálatból gyűjtsünk adatokat, amelyekben csak műtéttel kezelt csoport szerepelt, ami fontos korlátozó tényező. Másodszor, bár a jelenlegi és más kutatások35,36 is fontos bizonyítékot szolgáltattak arra, hogy dMMR-vastagbélrákban nem jár előnnyel az adjuváns FU + leucovorin kezelés, a III. stádiumú betegség jelen legi standard adjuváns kezelése fluorouracil, leucovorin és oxaliplatin infúzió adását jelenti. Előzetes adatok arra utal nak, hogy a FU + leucovorin kombináció akár oxaliplatinnal, akár az irinotecannal való kiegészítése áttörheti a dMMRtumorok FU + leucovorin kombinációval szembeni rezisz tenciáját37,38; mindazonáltal ezt véletlen besorolásos vizsgá
Journal of Clinical Oncology
B
100 80 60 40 20 Csak mûtét (n = 55) FU (n = 47)
0
1
2
HR, 2,30; 95% CI, 0,84–6,24; p = 0,09
3
4
5
Életben lévô és progressziómentes betegek aránya
A
Életben lévô és progressziómentes betegek aránya
Adjuváns terápia hatástalanságának prediktív markere vastagbélrákban
100 80 60 40 20 Csak mûtét (n = 24) FU (n = 39)
0
1
2
D
100 80 60 40 20 Csak mûtét (n = 214) FU (n = 214)
0
1
2
HR, 0,84; 95% CI, 0,57–1,24; p = 0,38
3
3
4
5
Idô (év)
4
5
Idô (év)
Életben lévô és progressziómentes betegek aránya
C
Életben lévô és progressziómentes betegek aránya
Idô (év)
HR, 1,01; 95% CI, 0,41–2,51; p = 0,98
100 80 60 40 20 Csak mûtét (n = 222) FU (n = 212)
0
1
2
HR, 0,64; 95% CI, 0,48–0,84; p = 0,001
3
4
5
Idô (év)
2. ábra. (A) Betegségmentes túlélés (DFS) II. stádiumú, hibás DNS mismatch repairrel (dMMR) jellemezhetô daganatban szenvedô betegeknél a kezelési státus alapján. (B) DFS III. stádiumú, dMMR-rel jellemezhetô daganatban szenvedô betegeknél a kezelési státus alapján. (C) DFS II. stádiumú, effektív MMR-rel (pMMR) jellemezhetô daganatban szenvedô betegeknél a kezelési státus alapján. (D) DFS III. stádiumú, pMMR-rel jellemezhetô daganatban szenvedô betegeknél a kezelési státus alapján. HR, kockázati arány; FU, fluorouracil.
latokból származó minták alapján még meg kell erősíteni. Ennél fogva a rendelkezésre álló adatok nem igazolják, hogy a III. stádiumú dMMR-daganatos betegségben szenvedőket kizárják a fluorouracillal, leucovorinnal és oxaliplatinnal végzett kemoterápiából. A daganatok – köztük a dMMR-tumorok – molekulá ris etiológiája heterogén, több különböző gén és számos, géninaktivációhoz vezető mechanizmus (pl. epigenetikai, szomatikus és csírasejt-elváltozás) vesz benne részt. A spo radikus vastagbélrák esetei között a dMMR-daganatok túlnyomó részének (körülbelül 95%-nak) jelentkezése az MLH1 inaktivációjával függ össze; az MSH2 és MSH6 inaktivációja csak jóval kisebb hányadért felelős (körülbelül 5%-ért, illetve kevesebb, mint 1%-ért).39 Az MLH1 eseté ben a gén inaktivációjához vezető leggyakoribb mechaniz mus (körülbelül 90%-ban) a promoter hipermetilációja.40 Vizsgálatunkban a szövetek nem voltak alkalmasak a hipermetiláció és/vagy a BRAF vizsgálatára. Mivel azonban a klinikai vizsgálatok túlnyomó többségében nem sze lektált betegek vettek rész, a dMMR-daganatok többsége
www.jco.org
közel biztosan a promoter-hipermetiláció miatt bekövetkező MLH1-vesztés következménye. Ennélfogva az e vizsgála tokból származó eredmények elsősorban a sporadikusan jelentkező MLH1 biológiai viselkedését tükrözik. Mivel az egyéb mechanizmusok miatt jelentkező dMMR-daganatok csak a betegek kis alcsoportját jelentik, e betegeknél nem tudtuk meghatározni az MMR-státus prognosztikai és/vagy prediktív értékét. Végül azt is fontos megjegyezni, hogy bár a mostani összesített elemzés számára több mint 1000 ese tet gyűjtöttünk össze, a dMMR-daganatok abszolút száma továbbra is viszonylag csekély. Tudomásunk szerint egy egyszeri, nagy vizsgálat (QUASAR31) áll továbbra is poten ciálisan rendelkezésre az eredmények30 megerősítéséhez; e vizsgálat különösen érdekes eleme lesz a dMMR prediktív értékének analízise. Több hipotézist állítottak fel arra/azokra a biológiai mechanizmus(ok)ra, amely(ek) miatt a FU-alapú adjuváns kemoterápia nem kedvező dMMR-daganatok esetében. A lehetőségek közé tartozik a daganatellenes immunvá lasz, melyre jellemző a dMMR-tumorokra karakteriszti
283
Sargent és mtsai
kus lymphocyta-infiltráció,41 melyet talán a kemoterápia immunszuppresszív hatásai zavarnak meg. In vitro vizsgála tok előre jelezték, hogy a FU dMMR- és pMMR-daganatokkal szembeni hatásossága eltérő lesz.42,43 Végül egy hipotézis az MMR-rendszereknek a FU DNS-ből való eltávolításában ját szott szerepére vonatkozik, melynek révén az MMR hiánya csökkentheti a javított DNS szintézisét, ezáltal gátolhatja a FU hatását.44 Ez a vizsgálat nem ad egyértelmű választ arra a biológiai kérdésre, hogy a FU-alapú adjuváns kemoterápia egyszerűen csak nem jár haszonnal vagy kifejezetten káros a dMMR-daganatban szenvedő betegek számára; mindazon által egyik lehetőség sem támogatja az adjuváns kezelést ezeknél a betegeknél. Jelenleg is intenzív kutatások folynak, melyek célja olyan több génből álló panelek azonosítása, melyek prognosztikai és/vagy prediktív értékűek II. stádiumú és III. stádiumú vastagbélrákban.34,45–48 A több génből álló panelekhez viszo nyítva a dMMR önmagában való alkalmassága erre célra továbbra sem ismert; egy adott panellel kapcsolatos közle mény szerint a két módszer prognosztikai értéke egymástól független.34 Valószínűnek tűnik, hogy az MMR-státus végül egy sokgénes panel integrált része lesz. Összefoglalásként elmondhatjuk, hogy a prospektív módon végzett, véletlen besorolásos klinikai vizsgálatok ból származó, specifikált adatokon végzett elemzés füg getlen bizonyítékul szolgál az alábbiak alátámasztására: a dMMR-vastagbélrákok esetében a stádiumra korrigált prognózis kedvezőbb az esetek többségéhez képest; illetve dMMR-vastagbélrákok esetében nem rejt terápiás hasznot a FU-alapú adjuváns terápia. A fenti eredmények azt a követ keztetést támasztják alá, hogy FU-alapú adjuváns terápia szempontjából szóba jövő, átlagos kockázatú betegeknél meg kell állapítani a daganat MMR-státusát, hogy így tájékozód janak arról, mekkora előnnyel jár a beteg számára a kemote rápia. Következtetéseink azokra a betegekre korlátozódnak, akiknél a fluoropirimidin-alapú monoterápia alkalmazását mérlegelik (azaz a II. stádiumú betegségben szenvedőkre). A következtetések annak eldöntésében segítenek, kiket nem szabad kezelni (tehát a dMMR alcsoportot). Véleményünk szerint II. stádiumú betegség esetén mérlegelni kell a dMMRHIVATKOZÁSOK 1. Moertel CG, Fleming TR, Macdonald JS, et al: Levamisole and fluorouracil for adjuvant therapy of resected colon carcinoma. N Engl J Med 322:352-358, 1990 2. Wolmark N, Rockette H, Mamounas EP, et al: Clinical trial to assess the relative efficacy of fluorouracil and leucovorin, fluorouracil and levamisole, and fluorouracil, leucovorin, and levamisole in patients with Dukes’ B and C carcinoma of the colon: Results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project C-04. J Clin Oncol 17:3553-3559, 1999 3. Wolmark N, Rockette H, Fisher B, et al: The benefit of leucovorin-modulated fluorouracil as postoperative adjuvant therapy for primary colon cancer: Results from National Surgical
284
státusnak mint egy klinikailag hasznos biológiai markernek meghatározását, ami további lépést jelent az egyénre szabott kezelés módok kialakítása felé. NYILATKOZAT
A szerzők kijelentik, hogy nem állnak pénzügyi kapcsolatban a cikkben lényeges szerepet játszó termékek gyártóival, sem olyan céggel, amelyik konkurens terméket forgalmaz. A SZERZôK HOZZÁJÁRULÁSA A KÉZIRAT ELKÉSZÍTÉSÉHEZ
A vizsgálat ötlete és megtervezése: Daniel J. Sargent, Stephen N. Thibodeau, Roberto Labianca, Steven Gallinger Anyagi támogatás: Daniel J. Sargent, Steven Gallinger Adminisztratív segítség: Daniel J. Sargent, Stephen N. Thibodeau, Axel Grothey, Steven Gallinger A vizsgálati anyagokról, illetve a betegekről gondoskodott: Silvia Marsoni, Genevieve Monges, Roberto Labianca, Stanley R. Hamilton, Malcolm Moore, Alberto Zaniboni, Jean-Francois Seitz Adatgyűjtés és -rendszerezés: Daniel J. Sargent, Silvia Marsoni, Genevieve Monges, Stephen N. Thibodeau, Amy J. French, Christine Ribic, Steven Gallinger Adatelemzés és az eredmények értékelése: Daniel J. Sargent, Stephen N. Thibodeau, Stanley R. Hamilton, Brian Kabat, Nathan R. Foster, Valter Torri, Frank Sinicrope, Steven Gallinger A kéziratot elkészítette: Daniel J. Sargent, Silvia Marsoni, Genevieve Monges, Stephen N. Thibodeau, Roberto Labianca, Stanley R. Hamilton, Amy J. French, Brian Kabat, Nathan R. Foster, Valter Torri, Christine Ribic, Axel Grothey, Malcolm Moore, Alberto Zaniboni, Jean-Francois Seitz, Frank Sinicrope, Steven Gallinger A kézirat végső jóváhagyása: Daniel J. Sargent, Silvia Marsoni, Genevieve Monges, Stephen N. Thibodeau, Roberto Labianca, Stanley R. Hamilton, Amy J. French, Brian Kabat, Nathan R. Foster, Valter Torri, Christine Ribic, Axel Grothey, Malcolm Moore, Alberto Zaniboni, JeanFrancois Seitz, Frank Sinicrope, Steven Gallinger
Adjuvant Breast and Bowel Project protocol C-03. J Clin Oncol 11:1879-1887, 1993 4. O’Connell MJ, Laurie JA, Kahn M, et al: Prospectively randomized trial of postoperative adjuvant chemotherapy in patients with high-risk colon cancer. J Clin Oncol 16:295-300, 1998 5. André T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al: Oxaliplatin, 5-fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med 350:2343-2351, 2004 6. Kuebler JP, Wieand HS, O’Connell MJ, et al: Oxaliplatin combined with weekly bolus fluorouracil and leucovorin as surgical adjuvant chemothe rapy for stage II and III colon cancer: Results from NSABP C-07. J Clin Oncol 25:2198-2204, 2007 7. André T, Boni C, Navarro M: Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment in stage II/III
colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol 27:3109-3116, 2009 8. Ionov Y, Peinado MA, Malkhosyan S, et al: Ubiquitous somatic mutations in simple repeated sequences reveal a new mechanism for colonic carcinogenesis. Nature 363:558-561, 1993 9. Thibodeau SN, Bren G, Schaid D: Micro satellite instability in cancer of the proximal colon. Science 260:816-819, 1993 10. Lothe RA, Peltomaki P, Meling GI, et al: Genomic instability in colorectal cancer: Relationship to clinicopathological variables and family history. Cancer Res 53:5849-5852, 1993 11. Kim H, Jen J, Vogelstein B, et al: Clinical and pathological characteristics of sporadic colorectal carcinomas with DNA replication errors in microsatellite sequences. Am J Pathol 145:148156, 1994
Journal of Clinical Oncology
Adjuváns terápia hatástalanságának prediktív markere vastagbélrákban 12. Rodríguez-Moranta F, Castells A, Andreu M, et al: Clinical performance of original and revised Bethesda guidelines for the identification of MSH2/ MLH1 gene carriers in patients with newly diagnosed colorectal cancer: Proposal of a new and simpler set of recommendations. Am J Gastroenterol 101:1104-1111, 2006 13. Piñol V, Castells A, Andreu M, et al: Accuracy of revised Bethesda guidelines, microsatellite instability, and immunohistochemistry for the identification of patients with hereditary nonpolyposis colorectal cancer. JAMA 293:19861994, 2005 14. Lindor NM, Burgart LJ, Leontovich O, et al: Immunohistochemistry versus microsatellite instability testing in phenotyping colorectal tumors. J Clin Oncol 20:1043-1048, 2002 15. Lanza G, Gafa R, Santini A, et al: Immunohistochemical test for MLH1 and MSH2 expression predicts clinical outcome in stage II and III colorectal cancer patients. J Clin Oncol 24:2359-2367, 2006 16. Gryfe R, Kim H, Hsieh ET, et al: Tumor microsatellite instability and clinical outcome in young patients with colorectal cancer. N Engl J Med 342: 69-77, 2000 17. Halling KC, French AJ, McDonnell SK, et al: Microsatellite instability and 8p allelic imbalance in stage B2 and C colorectal cancers. J Natl Cancer Inst 91:1295-1303, 1999 18. Kakar S, Aksoy S, Burgart LJ, et al: Mucinous carcinoma of the colon: Correlation of loss of mismatch repair enzymes with clinicopathologic features and survival. Mod Pathol 17:696-700, 2004 19. Popat S, Hubner R, Houlston RS: Systematic review of microsatellite instability and colorectal cancer prognosis. J Clin Oncol 23:609618, 2005 20. Ribic CM, Sargent DJ, Moore MJ, et al: Tumor microsatellite-instability status as a predictor of benefit from fluorouracil-based adjuvant chemotherapy for colon cancer. N Engl J Med 349:247-257, 2003 21. Kim GP, Colangelo LH, Wieand HS, et al: Prognostic and predictive roles of highdegree microsatellite instability in colon cancer: A National Cancer Institute-National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Collaborative Study. J Clin Oncol 25:767-772, 2007 22. Hemminki A, Mecklin JP, Jarvinen H, et al: Microsatellite instability is a favorable prognostic indicator in patients with colorectal cancer receiving chemotherapy. Gastroenterology 119:921928, 2000 23. Elsaleh H, Joseph D, Grieu F, et al: Asso ciation of tumour site and sex with survival benefit from adjuvant chemotherapy in colorectal cancer. Lancet 355:1745-1750, 2000
24. Schrag D, Garewal HS, Burstein HJ, et al: American society of clinical oncology technology assessment: Chemotherapy sensitivity and resistance assays. J Clin Oncol 22:3631-3638, 2004 25. Peterson B, George SL: Sample size requirements and length of study for testing interaction in a 2 x k factorial design when timeto-failure is the outcome. Control Clin Trials 14:511-522, 1993 26. O’Connell MJ, Mailliard JA, Kahn MJ, et al: Controlled trial of Fluorouracil and low-dose leucovorin given for 6 months as postoperative adjuvant therapy for colon cancer. J Clin Oncol 15:246-250, 1997 27. IMPACT Investigators: Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in colon cancer. Lancet 345:939-944, 1995 28. Laurie JA, Moertel CG, Fleming TR, et al: Surgical adjuvant therapy of large-bowel carcinoma: An evaluation of levamisole and the combination of levamisole and fluorouracil. J Clin Oncol 7:1447-1456, 1989 29. Benson AB 3rd, Schrag D, Somerfield MR, et al: American Society of Clinical Oncology recommendations on adjuvant chemotherapy for stage II colon cancer. J Clin Oncol 22:3408-3419, 2004 30. Gill S, Loprinzi CL, Sargent DJ, et al: Pooled analysis of fluorouracil-based adjuvant therapy for stage II and III colon cancer: Who benefits and by how much? J Clin Oncol 22:1797-1806, 2004 31. QUASAR Collaborative Group, Gray R, Barnwell J, et al: Adjuvant chemotherapy versus observation in patients with colorectal cancer: A randomised study. Lancet 370:2020-2029, 2007 32. de Gramont A, Boni C, Navarro J, et al: Oxaliplatin/5FU/LV in adjuvant colon cancer: Updated efficacy results of the MOSAIC trial, including survival, with a median follow-up of six years. J Clin Oncol 25:165s, 2007 (suppl, abstr 4007) 33. Roth AD, Tejpar S, Yan P, et al: Correlation of molecular markers in colon cancer with stagespecific prognosis: Results of the translational study on the PETACC3–EORTC 40993–SAKK 60-00 trial. ASCO Gastrointestinal Cancers Sym posium, January 15-17, 2009 (abstr 288) 34. Kerr D, Gray R, Quirke P, et al: A quantitative multigene RT-PCR assay for prediction of recurrence in stage II colon cancer: Selection of the genes in four large studies and results of the independent, prospectively designed QUASAR validation study. J Clin Oncol 27:15s, 2009 (suppl; abstr 4000) 35. Jover R, Zapater P, Castells A, et al: Mis match repair status in the prediction of benefit from adjuvant fluorouracil chemotherapy in colo rectal cancer. Gut 55:848-855, 2006 36. Carethers JM, Smith EJ, Behling CA, et al: Use of 5-fluorouracil and survival in patients
with microsatellite-unstable colorectal cancer. Gastroenterology 126:394-401, 2004 37. Bertagnolli MM, Niedzwiecki D, Compton CC, et al: Microsatellite instability predicts improves response to adjuvant therapy with irinotecan, fluorouracil, and leucovorin in stage III colon cancer: Cancer and leukemia Group B protocol 89803. J Clin Oncol 27:1814-1821, 2009 38. Zaanan A, Cuilliere-Dartigues P, Parc Y, et al: Impact of microsatellite instability and p53 expression on stage III colon cancer disease-free survival in patients treated by fluorouracil and leucovorin with or without oxaliplatin. J Clin Oncol 26, 2008 (suppl; abstr 15017) 39. Cunningham JM, Kim CY, Christensen ER, et al: The frequency of hereditary defective mismatch repair in a prospective series of unselected colorectal carcinomas. Am J Hum Genet 69:780790, 2001 40. Cunningham JM, Christensen ER, Tester DJ, et al: Hypermethylation of the hMLH1 promoter in colon cancer with microsatellite instability. Cancer Res 58:3455-3460, 1998 41. Morris M, Platell C, Iacopetta B: Tumor infiltrating lymphocytes and perforation in colon cancer predict positive response to 5-fluorouracil chemotherapy. Clin Cancer Res 14:1413-1417, 2008 42. Carethers JM, Chauhan DP, Fink D, et al: Mismatch repair proficiency and in vitro response to 5-fluorouracil. Gastroenterology 117:123-131, 1999 43. Arnold CN, Goel A, Boland CR: Role of hMLH1 promoter hypermethylation in drug resistance to 5-fluorouracil in colorectal cancer cell lines. Int J Cancer 106:66-73, 2003 44. Fischer F, Baerenfaller K, Jiricny J: 5-Fluo rouracil is efficiently removed from DNAby the base excision and mismatch repair systems. Gastroenterology 133: 1858-1868, 2007 45. Jiang Y, Casey G, Lavery IC, et al: Development of a clinically feasible molecular assay to predict recurrence of stage II colon cancer. J Mol Diagn 10:346-354, 2008 46. Wang Y, Jatkoe T, Zhang Y, et al: Gene expression profiles and molecular markers to predict recurrence of Dukes’ B colon cancer. J Clin Oncol 22:1564-1571, 2004 47. Johnston PG, Mulligan K, Kay E, et al: A genetic signature of relapse in stage II colorectal cancer derived from formalin fixed paraffin embedded tissue (FFPE) tissue using a unique disease specific colorectal array. J Clin Oncol 24:18S, 2006 (suppl; abstr 3519) 48. Arango D, Laiho P, Kokko A, et al: Gene expression profiling predicts recurrence in Dukes’ C colorectal cancer. Gastroenterology 129:874884, 2005
nnn
www.jco.org
285
